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Auditoria En Terreno - Dra. Laura Cartuccia
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Auditoria En Terreno - Dra. Laura Cartuccia

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El Control Concurrente es la auditoria en Terreno. Se realiza verificando especialmente la situación del paciente en internación durante la asistencia médica. http://auditoriamedica.wordpress.com

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  • 1. Auditoria Medica en Terreno
  • 2. Auditoria Médica <ul><li>No constituye un fin en si mismo, no es un arte ni una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional, identidad, espacio propio y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud.- </li></ul><ul><li>Es un moderno y eficaz medio de contralor, del proceso de atención médica y sus costos. Involucra la calidad de la atención medica y para ello debemos tener presente sus nuevos paradigmas. </li></ul>
  • 3. <ul><li>Diferencia conceptual de Control y Auditoria </li></ul><ul><li>Control: compulsa o confrontación, comparación o cotejo de datos, o elementos de juicio como simple comprobación o verificación de hechos o resultados. </li></ul><ul><li>La tarea de control tiene por objeto la verifición de hechos o resultados. </li></ul><ul><li>Auditoria: utiliza los mismos instrumentos del control con otra finalidad. Examina y analiza y extrae conclusiones. </li></ul><ul><li>La tarea de la auditoria es a través del análisis de datos extraer conclusiones, formula recomendaciones y propuestas. </li></ul>
  • 4. <ul><li>AUDITORIA EN TERRENO </li></ul><ul><li>La auditoria médica puede efectuarse mediante un: </li></ul><ul><li>Control anticipado por medio de la autorización previa y reglada por normas </li></ul><ul><li>Control concurrente es la auditoria en Terreno. Se realiza verificando especialmente la situación del paciente en internación durante la asistencia médica. </li></ul><ul><li>Control a posteriori es auditoria de facturación, compartida. </li></ul>
  • 5. <ul><li>Características del Control en Terreno: </li></ul><ul><li>El control, lo efectúa el Médico Auditor en Terreno . </li></ul><ul><li>Registra sus observaciones en una Ficha de Auditoria, siguiendo el formato de una historia clínica o bien en modalidades más breves, registrando los aspectos principales que merezcan observación. </li></ul><ul><li>Esta información será de valor para el Médico Auditor de facturación, al momento de examinar la misma. </li></ul>
  • 6. Informe de Auditoria de Terreno: En el informe, se debe consignar datos que son imprescindibles a los fines de la evaluación posterior. Las conclusiones del informe , cobran singular importancia al determinar observaciones y procedencias, en el análisis de facturación. Deberá especificarse correctamente: Fecha de inicio de la supervisión. Lugar y tipo de internación: domicilio del prestador (UTI, UCO, PISO, ETC.)
  • 7. <ul><li>Datos del beneficiario : nombres, apellido, número de afiliado, edad, sexo y plan. </li></ul><ul><li>Fecha de internación y de alta , horarios, características del alta: medica, voluntaria, derivación u óbito. </li></ul><ul><li>Diagnóstico de ingreso , con diagnósticos presuntivos, probables y definitivos . </li></ul><ul><li>Datos de la enfermedad y estado actual , importantes y fundamentales, a los fines de evaluación. </li></ul><ul><li>Estudios complementarios: con fecha de solicitud y realización. Se consignará mediana y alta complejidad , control de los estudios de rutina (sub y sobre prestación). </li></ul>
  • 8. <ul><li>Cirugías, urgencias o programadas: con fechas y horas, protocolos quirúrgicos, anestésicos, obstétricos, de prácticas. </li></ul><ul><li>Evolución del paciente, comentarios de valor. </li></ul><ul><li>Diagnóstico de Egreso : el confirmado. </li></ul><ul><li>Comentario final : observaciones y opiniones, cantidad y calidad prestación, opinión sobre débitos. </li></ul><ul><li>Firma, aclaración de la firma, nº de matrícula. </li></ul><ul><li>Fecha de entrega del informe en Auditoria Central en tiempo real. </li></ul>
  • 9. <ul><li>Objetivos de la Auditoria Médica en Terreno: </li></ul><ul><li>VERIFICAR la identidad del afiliado </li></ul><ul><li>CORROBORAR las prácticas efectuadas en relación con las prácticas requeridas y autorizadas </li></ul><ul><li>ASESORAR al Afiliado y familiares sobre sus derechos </li></ul><ul><li>ESCUCHAR al afiliado sobre dudas o disconformidades, </li></ul><ul><li>SOLUCIONAR en tiempo real los problemas en el sanatorio. </li></ul><ul><li>EVALUAR la atención médica y sanatorial proporcionada </li></ul>
  • 10. <ul><li>OBSERVAR el cumplimiento de normas contractuales </li></ul><ul><ul><li>DIALOGAR con directivos, auditores, prestadores, enfermería y administración de la Entidad. </li></ul></ul><ul><li>UTILIZAR experiencia y conocimiento técnico científico del MA respecto a: </li></ul><ul><li>CRITERIOS de admisión, normas de atención, pruebas auxiliares, pautas terapéuticas, evolución, estadía aproximada por patologías, complicaciones previsibles e imprevisibles y criterio de alta. Es uno de los controles más importantes para asegurar al paciente calidad, eficacia y oportunidad en el servicio médico. </li></ul>
  • 11. <ul><li>La Auditoria en Terreno Eficaz tiene que ser diaria . </li></ul><ul><li>CONTROLAR diariamente todos los pacientes internados. </li></ul><ul><li>EFECTUAR el seguimiento diario de los registros médicos </li></ul><ul><li>INTERCONSULTAR con Auditores de la Obra Social , especializados en caso de dudas o disparidad de criterios de los prestadores o auditores de la Entidad. </li></ul><ul><li>AUTORIZAR en Sanatorio prácticas diagnósticas y terapéuticas de Alta Complejidad, cirugías eventuales que no se hubieren planteado al ingreso y prórrogas. </li></ul><ul><li>Las prestaciones de urgencias, se brindan sin autorización previa. </li></ul>
  • 12. <ul><li>El Auditor en Terreno, no debe firmar ni escribir, en la documentación sanatorial. </li></ul><ul><li>La Historia Clínica Sanatorial, y la evaluación e informe de Auditoria, deben permitir responder a las siguientes preguntas: </li></ul><ul><li>Fue necesaria la Internación? </li></ul><ul><li>Los días y tipo de internación fueron adecuados? </li></ul><ul><li>Los exámenes, prácticas y medicamentos fueron procedentes? </li></ul><ul><li>El tratamiento fue el correspondiente? </li></ul><ul><li>La atención médica fue eficiente? </li></ul><ul><li>Se cumplieron normas contractuales? </li></ul><ul><li>Qué grado de satisfacción manifestó el afiliado? </li></ul><ul><li>El dictamen final de AT manifiesta sobre o subprestación? </li></ul>
  • 13. <ul><li>Primera Medida de Control: </li></ul><ul><li>Historia Clínica con ordenamiento administrativo y técnico, lógico y completo. </li></ul><ul><li>Ordenamiento Administrativo : control área admisión </li></ul><ul><li>Ordenamiento Técnico : médico auditor sanatorial, profesional actuante. </li></ul><ul><li>Auditoria de Terreno Eficaz: auditores con diferentes especialidades. </li></ul>
  • 14. <ul><li>“ La sensación o imagen de control mejora por sí misma la calidad”. </li></ul><ul><li>Cómo se consigue? </li></ul><ul><li>Confirmando la necesidad de la internación. </li></ul><ul><li>Corroborando la calidad de los servicios dentro de estándares aceptables. </li></ul><ul><li>Comprobando oportunidad, adecuación, menor costo para lograr la eficiencia del tratamiento. </li></ul><ul><li>Registro de Satisfacción del Afiliado, post alta, adjunto al informe de AT. </li></ul><ul><li>Se completa : </li></ul><ul><li>A través de la evaluación constante de servicios. </li></ul>
  • 15. <ul><li>Estrategia de Evaluación: </li></ul><ul><li>Calidad de Medios : análisis de la calidad Estructuras. </li></ul><ul><li>Calidad de Métodos: análisis de la calidad Proceso . </li></ul><ul><li>Calidad del Producto : análisis de la calidad Resultado . </li></ul><ul><li>A continuación del tema tratado, este eslabón de la auditoria médica, se une al que le sigue que es Auditoria Posterior o de Facturación, para finalizar con Auditoria Compartida, eventual o sistemática. </li></ul>
  • 16. <ul><li>¿Qué es una Historia Clínica? “Es un verdadero instrumento” </li></ul><ul><li>Académico o Científico: para el análisis y estudio retrospectivo </li></ul><ul><li>Asistencial: documenta la atención brindada. </li></ul><ul><li>Legal : constancia de la conducta y diligencia médica. </li></ul><ul><li>Económico : soporte de la facturación. </li></ul><ul><li>Historia Clínica de Carácter Administrativo: </li></ul><ul><li>Es el detalle ordenado de datos filiatorios y sociales. </li></ul><ul><li>Registro de solicitud y resultados de todas las prestaciones: indicaciones, evolución, enfermería, practicas, protocolos. </li></ul><ul><li>Válida para facturar. </li></ul><ul><li>Orden cronológico, foliado, Firma auditor sanatorial, médico intervinientes y director. </li></ul>
  • 17. <ul><li>Historia Clínica de Carácter Docente: </li></ul><ul><li>Registro esencial para docencia e investigación. </li></ul><ul><li>Útil para dilucidar planteos orientativos en ateneos anatomo clínicos. </li></ul><ul><ul><li>Base de trabajos científicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Modelos paradigmáticos para capacitación de profesionales. </li></ul></ul><ul><li>Historia Clínica modelo nacional: </li></ul><ul><li>Requiere registrar todos los datos de una HC Administrativa y de atención medica. </li></ul>
  • 18. <ul><li>Historia Clínica de Carácter Legal: </li></ul><ul><li>Es un documento legal. </li></ul><ul><li>Es evidencia objetiva responsabilidad Medica. </li></ul><ul><li>Carácter de única prueba, para dilucidaciones y juzgamientos. Toda persona que participe en la Historia Clínica debe guardar recaudos éticos y legales de Secreto Profesional Importancia de legibilidad en los registros. La ausencia de registros constituye figura de omisión . “Puede ser la tabla de salvación o no de un litigio”. </li></ul>
  • 19. <ul><li>Consideraciones legales al confeccionar la Historia Clínica: </li></ul><ul><li>Condiciones de ingreso y de egreso del paciente. </li></ul><ul><li>Indicaciones terapéuticas (dosis, frecuencia, horarios, y fecha). </li></ul><ul><li>Con grandes letras, “ intervenciones policiales o judiciales” </li></ul><ul><li>Con grandes letras, “antecedentes alérgicos o de hipersensibilidad” </li></ul><ul><li>Consentimiento informado : información al paciente. </li></ul>
  • 20. <ul><li>Recomendaciones al Grupo Profesional: </li></ul><ul><li>No emitir juicio sobre la conducta del colega en la Historia Clínica. </li></ul><ul><li>Evitar extravío parcial o total de la Historia Clínica (custodiar registros) </li></ul><ul><li>Denuncia ante la autoridad competente la ausencia total o parcial de la Historia Clínica. </li></ul><ul><li>No retirar la Historia Clínica del servicio u hospital. </li></ul><ul><li>No entregar la Historia Clínica a personas ajenas al circuito del hospital. </li></ul><ul><li>No registrar mensajes entre profesionales en la Historia Clínica </li></ul>
  • 21. <ul><li>Acciones de Prevención sobre Grupos de Profesionales: </li></ul><ul><li>Mejorar la legibilidad de los registros </li></ul><ul><li>Mejorar la relación medico - paciente . </li></ul><ul><li>Mejorar relación entre los actores de prestador y prestataria. </li></ul><ul><li>Optimizar Historias Clínicas </li></ul><ul><li>Aumentar la confidencialidad médico -paciente </li></ul><ul><li>Establecer el consentimiento informado en todas las internaciones </li></ul>
  • 22. <ul><li>Como Pueden ser desde el punto de vista de Auditoria en Terreno las Historias Clínicas? </li></ul><ul><li>De Calidad : carentes de conflictos. Rentables, no tiene débitos. </li></ul><ul><li>Sin Calidad : originan conflictos. No son rentables. Tiene débitos. </li></ul><ul><li>Que debe corroborar el Auditor Médico sobre la Historia Clínica que Audita? </li></ul><ul><li>Admisión: necesaria o nó . Emergencia. Programada. </li></ul><ul><li>Estadía : adecuada. Insuficiente. Excesiva. </li></ul><ul><li>Estudios Complementarios : adecuados. Inadecuados: insuficientes, excesivos, inapropiados. </li></ul>
  • 23. <ul><li>Tratamiento : Adecuado. Inadecuado: excesivo, insuficiente, contraindicado. </li></ul><ul><li>Complicaciones : Ninguna. Alguna: previsible o no. Evitable o no </li></ul><ul><li>Infecciones: Intercurrentes. / No. - Iatrogénicas/ no. </li></ul><ul><li>Cirugías : necesaria, justificada, injustificada. </li></ul><ul><li>Evolución Diaria : Estabilidad, mejoría, recuperación, empeoramiento. </li></ul><ul><li>Diagnóstico Final : De acuerdo a la Historia Clínica / No </li></ul><ul><li>Óbito : Previsible o No </li></ul><ul><li>Epicrisis: Con los datos positivos corroborados por la Auditoria en Terreno. </li></ul>
  • 24. <ul><li>La Historia Clínica como elemento de control de calidad de la atención: </li></ul><ul><li>Datos Administrativos: Del paciente, fecha de nacimiento, DNI, edad, sexo, residencia, fecha de ingreso y alta, médico de cabecera, obra social. </li></ul><ul><li>Datos sobre Diagnóstico : Ingreso presuntivo, principal, secundarios. </li></ul><ul><li>Conclusiones: Epicrisis dentro de las 48 horas del alta. </li></ul><ul><li>Datos de Procedimientos : Diagnósticos terapéuticos, quirúrgicos, obstétricos, clínicos. </li></ul><ul><li>Datos sobre Insumos : Medicamentos, material descartable, prótesis. </li></ul>
  • 25. Auditoria en Terreno y de Facturación: Permiten identificar el porcentaje y número de internaciones evitables, y de días de estadas evitables, p/ prestador. Auditor en Terreno y Auditor de Facturación analizan y controlan y comunican a auditoria compartida: Cirugías ambulatorias en internacion. No contar con el prestador apropiado. Demora en las Altas. Estudios ambulatorios en internación Demora interconsultas especializadas. Fallas de Enfermería, de servicios domiciliarios cuando el cuadro no justifica internación.
  • 26. Revisión de la Utilización de Medicamentos: Auditoria de Terreno y Auditoria Posterior trasladan sus informes a Auditoria Compartida Dosificación : pautas de administración, duración del tratamiento. U so inapropiado de medicamentos: minimización Efectos colaterales adversos: reducción costo/ efectiva. Opciones sub-óptimas: Dosificación equivocada - Duplicación terapéutica Administración ( duración inapropiada del Tratamiento). Interacciones potencialmente peligrosas Ausencia de prescripciones aceptables. Medicamentos de alto costos , con similares en efectividad terapéutica y menor costo.
  • 27. Perfiles de Prácticas: “ La disponibilidad de los perfiles de prácticas ajustados por gravedad de casos, es fundamental en los contratos de una red de prestadores, para comparar costos, calidad y utilización” . Ejemplo: Tasas de admisión y readmisión . Número y calidad de prescripciones farmacéuticas por consultas externas. Porcentajes de genéricos: consultas externas por 1000 afiliados; etc.
  • 28. <ul><li>Perfiles de Prácticas que pueden indicar calidad inadecuada en la Internación: </li></ul><ul><li>Procedencia del Alta. </li></ul><ul><li>Estabilidad médica al momento del Alta. </li></ul><ul><li>Muerte inesperada, 24 horas de transferido a habitación común procedente de UTI. </li></ul><ul><li>Infección hospitalaria luego de un proceso </li></ul><ul><li>invasivo. </li></ul><ul><li>Regreso a cirugía no programada dentro de una </li></ul><ul><li>misma internación para corregir una </li></ul><ul><li>complicación (anestesia, reacción severa a </li></ul><ul><li>drogas o errores en la medicación). </li></ul>
  • 29. <ul><li>Diagnósticos en Internación por atención ambulatoria inadecuada: </li></ul><ul><li>Reinternación por la misma afección dentro </li></ul><ul><li>de los 14 días de alta. </li></ul><ul><li>Peritonitis por rotura de apéndice. </li></ul><ul><li>Septicemia como diagnóstico de internación. </li></ul><ul><li>Crisis asmática que debe ser internando . </li></ul><ul><li>Infección urinaria que da lugar a </li></ul><ul><li>internación. </li></ul>
  • 30. El uso de esta cartilla es de libre distribucion, con la sola condicon de no hacer uso comercial de la misma. La cartilla puede ser utilizada libremente por los particulares. El empleo comercial de la cartilla no está permitido. Cualquier mayor comercio con los contenidos, así como hacer diagramas / plantilla / animaciones disponible en formato cambiado o modificado para descargar en otros sitios web o multiplicación y la venta de soportes de datos de cualquier tipo están prohibidos. En ningún caso Medical Audit será responsable por ningún daño indirecto, especial o consecuencial que surjan de o en conexión con el uso de la cartilla. En caso de preguntas para su uso comercial por favor ponerse en contacto con nosotros. E-Mail: lcartuccia@medicalaudit.com.ar

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