Auditoria Médica No constituye un fin en si mismo, no es un arte ni una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional, identidad, espacio propio y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud.- Es un moderno y eficaz medio de contralor, del proceso de atención médica y sus costos. Involucra la calidad de la atención medica y para ello debemos tener presente sus nuevos paradigmas.

No constituye un fin en si mismo, no es un arte ni una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional, identidad, espacio propio y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud.-

Es un moderno y eficaz medio de contralor, del proceso de atención médica y sus costos. Involucra la calidad de la atención medica y para ello debemos tener presente sus nuevos paradigmas.

Auditoria Posterior o Auditoria de Facturación: Definición: “Comprende la investigacion analítica del total de los componentes de la facturación de cada prestador y de la documentación de apoyo avalatoria de las prestaciones brindadas, en base a los contratos vinculantes”. Misión : “Mejorar la eficiencia y la calidad global de la atención médica. Contribuir a incrementar su rendimiento”. Auditoria de Facturacion

Auditoria Posterior o Auditoria de Facturación:

Definición: “Comprende la investigacion analítica del total de los componentes de la facturación de cada prestador y de la documentación de apoyo avalatoria de las prestaciones brindadas, en base a los contratos vinculantes”.

Misión : “Mejorar la eficiencia y la calidad global de la atención médica. Contribuir a incrementar su rendimiento”.

Recepción de facturas por triplicado en el área Control técnico administrativo. Hoja de ruta Médico Auditor - Funciones específicas Planillas de observaciones . Registros en facturas . Firma al dorso. Control técnico administrativo. Planilla de ajuste sobre aspectos administrativos de la documentación. Desglose de facturas a devolver total o parcial. Conformación de débitos según criterio médico y administrativo Informe al prestador de los débitos a realizar. Funciones

Recepción de facturas por triplicado en el área Control técnico administrativo. Hoja de ruta

Médico Auditor - Funciones específicas

Planillas de observaciones . Registros en facturas . Firma al dorso.

Control técnico administrativo. Planilla de ajuste sobre aspectos administrativos de la documentación.

Desglose de facturas a devolver total o parcial.

Conformación de débitos según criterio médico y administrativo

Informe al prestador de los débitos a realizar.

Analizar los resultados de las prestaciones en término de salud. Realizar auditorias compartidas. Evaluar el costo prestacional y detección de desvíos. Herramientas – Vías de Abordajes – Contratos y Anexos. Normas generales y particulares (Res. 196/98). Nomencladores, uso y tipos. Documentación Respaldatoria. Funciones

Analizar los resultados de las prestaciones en término de salud.

Realizar auditorias compartidas.

Evaluar el costo prestacional y detección de desvíos.

Herramientas – Vías de Abordajes –

Contratos y Anexos. Normas generales y particulares (Res. 196/98).

Nomencladores, uso y tipos.

Documentación Respaldatoria.

Contratos : D el Prestador - De las prestaciones Fiscalización y Penalización Situación por mora en los servicios Nomencladores : NN /PMO- No Nomencladas – Hospitales – Globalizado – Anestesia – Traumatología – Documentación de Respaldo : D ocumentación médica y a dministrativa de aval - consultas - prácticas procedimientos realizados. Informe de Auditoria Medica

Contratos :

D el Prestador - De las prestaciones

Fiscalización y Penalización

Situación por mora en los servicios

Nomencladores :

NN /PMO- No Nomencladas – Hospitales – Globalizado – Anestesia – Traumatología –

Documentación de Respaldo :

D ocumentación médica y a dministrativa de aval - consultas - prácticas procedimientos realizados.

Imprescindible, ausencia u observaciones, “ causas de no conformidad”. Naturaleza y extensión de los desvíos: debito total o parcial desglose y devolución de las facturas. Se compone de: Ordenes de consultas (consultorio, internación, domicilio). Ordenes de prácticas con informes avalatorios Ordenes de cirugías ambulatorias, Ídem de internación. Protocolos de procedimientos. Historias clínicas de internación, ordenadas. Debidamente autorizada, permite analizar la racionalidad de los costos . Posibilita la detección y prevención de fraudes en la facturación de prestaciones. Documentacion de Respaldo

Imprescindible, ausencia u observaciones, “ causas de no conformidad”.

Naturaleza y extensión de los desvíos: debito total o parcial desglose y devolución de las facturas.

Se compone de:

Ordenes de consultas (consultorio, internación, domicilio).

Ordenes de prácticas con informes avalatorios

Ordenes de cirugías ambulatorias, Ídem de internación.

Protocolos de procedimientos.

Historias clínicas de internación, ordenadas.

Debidamente autorizada, permite analizar la racionalidad de los costos .

Posibilita la detección y prevención de fraudes en la facturación de prestaciones.

Resumen de Facturación Código – Razón Social de Prestador Fecha – Nº Ap.y N. Beneficiario Código – cantidad y valor unitario de prestación Importe parcial por paciente Importe total de facturación Normas Generales de Facturacion

Apellido, Nombre y Nº Beneficiario – OOSS – Diagnóstico - Fecha de prescripción y de realización - Firma y sello del profesional Firma de conformidad del beneficiario aclaración: “Urgencia” - “programada” con hs. de realización . Cirugía ambulatoria con facturación, protocolo quirúrgico y anatomía patológica, por separado de facturación de internación . Prescripcion Medica Original

A través de presentación en forma independiente Separadas de la facturación mensual. En la misma fecha que las del mes correspondiente Dentro de los 30 días para el pago. Adjunta a la documentación faltante. Deberán tener el número de orden de pago al que hacen referencia. Refacturaciones

Facturación de Prestaciones en Internación: Comprende: Pensión y Derechos . Cirugía (honorarios profesionales, gastos, medicamentos y descartables). Medicamentos (nombre genérico, cantidad y presentación). Estudios complementarios (laboratorio, Rx, ecografías, TAC, RNM, eco doppler, etc.). Otras prácticas (fisio kinesiología, espirometría, Holter, Endoscopia, transfusiones, etc.). Facturacion en Internacion

Facturación de Prestaciones en Internación: Comprende:

Pensión y Derechos . Cirugía (honorarios profesionales, gastos, medicamentos y descartables).

Medicamentos (nombre genérico, cantidad y presentación).

Estudios complementarios (laboratorio, Rx, ecografías, TAC, RNM, eco doppler, etc.).

Otras prácticas (fisio kinesiología, espirometría,

Holter, Endoscopia, transfusiones, etc.).

Modalidad de Contratación establecidas con los prestadores Contrato Capitado Por Cartera Fija. Por prestación Contrato modulado Mixto. Características generales de los módulos: Ventajas Desventajas. Inclusiones. Exclusiones Módulos por : día cama, quirúrgico, clínico, UTI, HAB., NN, UTIN Módulo por patología, prácticas complejas Modalidad

Modalidad de Contratación establecidas con los prestadores

Contrato Capitado

Por Cartera Fija.

Por prestación

Contrato modulado

Mixto.

Características generales de los módulos:

Ventajas

Desventajas.

Inclusiones. Exclusiones

Módulos por : día cama, quirúrgico, clínico, UTI, HAB., NN, UTIN

Módulo por patología, prácticas complejas

Historia Clínica Adjunta a la factura de cada paciente : Imprescindible: Informe de hospitalización Historia clínica de ingreso Evolución médica diaria. Interconsultas. Protocolos quirúrgico, anestésico, obstétrico, de prácticas invasivas. Informes de estudios de laboratorio, anatomía patológica y alta complejidad. Indicaciones médicas. Hojas de registros de enfermería Consentimiento informado. Conformidad del afiliado o responsable Historia Clinica

Historia Clínica Adjunta a la factura de cada paciente :

Imprescindible:

Informe de hospitalización

Historia clínica de ingreso

Evolución médica diaria. Interconsultas.

Protocolos quirúrgico, anestésico, obstétrico, de prácticas invasivas.

Informes de estudios de laboratorio, anatomía patológica y alta complejidad.

Indicaciones médicas.

Hojas de registros de enfermería

Consentimiento informado.

Conformidad del afiliado o responsable

Anannesis . Examen físico . Diagnóstico presuntivo. Diag. diferenciales. Algoritmo diagnóstico . Esquema terapéutico diario. Evolución diaria. Evaluación del tratamiento diario. Correlación: diagnóstico presuntivo - terapéutica Indicación médica y registro de enfermería. Factura con indicaciones y enfermería. Procedencia de Internación. Prórrogas - Estadía adecuada. Evaluacion del Medico Auditor de facturacion

Anannesis . Examen físico . Diagnóstico presuntivo. Diag. diferenciales.

Algoritmo diagnóstico . Esquema terapéutico diario.

Evolución diaria. Evaluación del tratamiento diario.

Correlación: diagnóstico presuntivo - terapéutica

Indicación médica y registro de enfermería.

Factura con indicaciones y enfermería.

Procedencia de Internación. Prórrogas - Estadía adecuada.

Verificar correlación entre estudios, diagnóstico presuntivo y diferenciales. Sobreprestación – Subprestación Verificar los informes respaldatorios vinculados con la HC Verificar fecha de solicitud y realización de estudios. Estudios Complementarios

Verificar correlación entre estudios, diagnóstico presuntivo y diferenciales.

Sobreprestación – Subprestación

Verificar los informes respaldatorios vinculados con la HC

Verificar fecha de solicitud y realización de estudios.

Tratamientos Quirúrgicos, fecha y hora de realización Tratamiento quirúrgico indicado, acorde a patología. Correlación de diagnóstico presuntivo e Intraoperatorio, técnica quirúrgica, protocolo quirúrgico y anestésico. Materiales empleados. Prótesis. Pre operatorios y pos operatorios adecuados. Complicaciones. Facturación ajustada a procedimiento realizado. Si se efectuó más de una intervención, normas de facturación NN o convenio vinculante. Estudios Complementarios

Tratamientos Quirúrgicos, fecha y hora de realización

Tratamiento quirúrgico indicado, acorde a patología.

Correlación de diagnóstico presuntivo e Intraoperatorio, técnica quirúrgica, protocolo quirúrgico y anestésico. Materiales empleados. Prótesis.

Pre operatorios y pos operatorios adecuados. Complicaciones.

Facturación ajustada a procedimiento realizado.

Si se efectuó más de una intervención, normas de facturación NN o convenio vinculante.

Correlación entre el diagnóstico clínico quirúrgico y el resultado de la biopsia. Toma de biopsias y material de acuerdo al parte quirúrgico. Protocolo incluido historia clínica. Facturación ajustada a normas del NN o acordadas. Fecha de entrega del protocolo. Estudios Anatomopatologicos

Correlación entre el diagnóstico clínico quirúrgico y el resultado de la biopsia.

Toma de biopsias y material de acuerdo al parte quirúrgico.

Protocolo incluido historia clínica.

Facturación ajustada a normas del NN o acordadas.

Fecha de entrega del protocolo.

Débitos no refacturables: De consulta y práctica sin fecha o vencidas Sin firma de beneficiario, prestador o adulteradas Facturadas por otro profesional Tres consultas sin HC – dos o más por día sin HC (excedente) Vencimiento de plazo Falta de prescripción, orden emitida 10% ordenes con enmiendas No NN sin trámite previo Evaluaciones causales de Debito

Débitos no refacturables:

De consulta y práctica sin fecha o vencidas

Sin firma de beneficiario, prestador o adulteradas

Facturadas por otro profesional

Tres consultas sin HC – dos o más por día sin HC (excedente)

Vencimiento de plazo

Falta de prescripción, orden emitida

10% ordenes con enmiendas

No NN sin trámite previo

Débitos Refacturables: Ausencia firma y sello profesional en consultas y prácticas. Ausencia diagnóstico presuntivo, certeza textua l o codificado legible. Ausencia datos afiliados . Informe textual y gráfico de prácticas Ausencia fecha y firma Afiliado en prácticas por sesión. Ausencia protocolo quirúrgico ambulatorios o internación Evaluaciones causales de Debito

Ausencia de autorización previa prácticas no NN y de informes o registros gráficos. Enmiendas sin salvar Ausencias de registros en bonos preimpresos Módulos ídem exigencias a modalidad acto médico Todas las prestaciones deben ser facturadas con prescripción e informe . Evaluaciones causales de Debito

Aplicar los debitos realizados por auditores médicos en planillas de ajustes. Aplicar códigos de ajustes Sellar cada hoja que componen la documentación / auditoria Verificar el cumplimiento de los plazos Solicitar al Prestador la documentación faltante Desglosar débitos y envío al prestador Archivar la documentación controlada Funciones de Liquidadores en AM posterior

Aplicar los debitos realizados por auditores médicos en planillas de ajustes.

Aplicar códigos de ajustes

Sellar cada hoja que componen la documentación / auditoria

Verificar el cumplimiento de los plazos

Solicitar al Prestador la documentación faltante

Desglosar débitos y envío al prestador

Archivar la documentación controlada

Técnico - Facturista – Liquidador : Registra: Las observaciones médicas. Verifica: Aranceles : pactados entre las partes. Contratos : con prestadores sanatoriales y médicos. Nomencladores – Anexos contractuales Normas de interpretación Con o sin observaciones, se convalida la facturación de cada mes, en la Auditoria Compartida. Control

Técnico - Facturista – Liquidador :

Registra:

Las observaciones médicas.

Verifica:

Aranceles : pactados entre las partes.

Contratos : con prestadores sanatoriales y médicos.

Nomencladores – Anexos contractuales

Normas de interpretación

Con o sin observaciones, se convalida la facturación de cada mes, en la Auditoria Compartida.

Revisión concurrente de Auditoria en Terreno y Posterior Permite analizar y controlar : Cirugías Ambulatorias realizadas en internación Ausencia de especialista en la prestación Demoras en las altas de pacientes Demoras en pase de un tipo de internación a otro investigaciones médicas realizadas en internaciones Fallas de enfermería Porcentaje y número de internaciones, días de estada evitables por prestador Revision Concurrente