Auditoria Compartida

No constituye un fin en si mismo, no es un arte ni una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional, identidad, espacio propio y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud .-

Es un moderno y eficaz medio de contralor , del proceso de atención médica y sus costos . Involucra la calidad de la atención medica y para ello debemos tener presente sus nuevos paradigmas .

Auditoria Medica

Concepto y Finalidad . Lugar y desarrollo Conclusión y acuerdo Acta de Auditoria Conjunta Motivos de débitos más frecuentes. Sin criterio de internación. Demora en pase a piso Sin criterio de UTI Alta Postergada Auditoria Compartida

de acuerdo a modalidad de contratación:

Pensión y derecho sanatorial

Honorarios Profesionales (médicos e interconsultas) clínicos o quirúrgicos.

Gastos quirúrgicos.

Medicamentos y descartables en cirugías.

Estudios y prácticas complementarios

Evaluación de los distintos rubros en Auditoria Compartida

Retraso en solicitud y realización de estudios de diagnósticos o tratamientos, prótesis, etc.

Retraso en la realización de interconsultas , prácticas, cirugías , etc

Módulo facturado no correspondiente a la patología.

Motivos de débitos más frecuentes:

De índole médica: se efectuarán sobre la misma documentación y son de carácter puramente médico las cuales se debitarán en el proceso de liquidación.

Ejemplo:

Días no justificados médicamente en HC ni Auditoria de Terreno.

Estudios no justificados en la HC ni Auditoria de Terreno.

Días no evolucionados , ausencias de indicaciones médicas, ilegilibilidad de las mismas, etc.

Causas de Observaciones

Los debitos se notifican a la Prestadora, por “Nota de Debito” y se abre la posibilidad de la Auditoria

Compartida.

Se analizan los débitos refacturables y los no refacturables , dando la posibilidad de incorporar la documentación faltante o corregir las observaciones

Desde el punto de vista de la calidad , veremos las herramientas de identificación, y que permiten medir la eficiencia.

Procedimientos

Permiten identificar el porcentaje y número de internaciones

evitables , y de días de estadas o días evitables , p/ prestador.

Auditor en Terreno y Auditor de Facturación analizan y controlan y comunican a auditoria compartida:

Cirugías ambulatorias en internacion .

No contar con el prestador apropiado .

Demora en las Altas.

Estudios ambulatorios en internación

Demora interconsultas especializadas.

Fallas de Enfermería, de servicios domiciliarios cuando el cuadro no justifica internación.

Auditoria en Terreno y de Facturacion

Auditoria de Terreno y Auditoria Posterior trasladan sus informes a Auditoria Compartida

Dosificación : pautas de administración, duración del tratamiento.

U so inapropiado de medicamentos : minimización Efectos colaterales adversos: reducción costo/ efectiva.

Opciones sub optimas:

Dosificación equivocada - Duplicación terapéutica

Administración (pautas o duración inapropiada del Tratamiento).

Interacciones potenciales peligrosas

Ausencia de prescripciones aceptables.

Medicamentos de alto costos , con similares en efectividad terapéutica y menor costo.

Revision de la Utilizacion de medicamentos

“ La disponibilidad de los perfiles de prácticas ajustados por gravedad de casos, es fundamental en los contratos de una red de prestadores, para comparar costos, calidad y utilización” .

Ejemplo:

Tasas de admisión y readmisión .

Número y calidad de prescripciones farmacéuticas por consultas externas.

Porcentajes de genéricos : consultas externas

por 1000 afiliados; etc.

Perfiles de Practicas

que pueden indicar calidad inadecuada en la Internación:

Procedencia del Alta.

Estabilidad médica al momento del Alta.

Muerte inesperada , 24 horas de transferido a habitación común

procedente de UTI.

Infección hospitalaria luego de un proceso invasivo.

Regreso a cirugía no programada dentro de una misma internación

para corregir una complicación (anestesia, reacción severa a

drogas o errores en la medicación).

Perfiles de Practicas

por atención ambulatoria inadecuada :

Reinternación por la misma afección dentro de los 14 días.

Peritonitis por rotura de apéndice.

Septicemia como diagnóstico de internación.

Crisis asmática que debe ser internando .

Infección urinaria que da lugar a internación.

Diagnosticos en Internacion

Reunidos los auditores representantes de ambas organizaciones , en el lugar y el horario dispuesto, con toda la documentación medica y contable de la internación, objeto de la reunión, se procederá:

Analizar las observaciones sobre la documentación e informe de MA en terreno, para cumplir los siguientes objetivos:

Allanar las diferencias que constan en la facturación oportunamente presentadas, dentro del marco legal, normativo y contractual que vincula a ambas Entidades.

Esta tarea plasma imagen de control , que debe realizar la Entidad pagadora previo la liquidación de las facturas a sus prestadores, favoreciendo una fluida comunicación entre ambas.

Metodologia en Auditoria Compartida

Cumple función docente , para no reincidir en errores futuros.

Labrar Acta: conclusiones de la AC. agregar a las normas. Convalida los débitos

Las Facturas, “deben ser el fiel reflejo de lo actuado y dentro de las Normas Contractuales”

Queda firme por “Acta de Auditoria Médica Compartida ”, y Planillas” en las cuales se vuelcan cada unas de las observaciones efectuadas y el resultado de la Auditoria Compartida .

Autoriza refacturación con documentación de apoyo motivo de la observación.

Las observaciones de una facturación son, médicas y técnico- administrativas.

1. El Auditor de Facturación realiza control en la factura y documentación de apoyo, normativa, reglamentaria y legal , teniendo en cuenta informes estadísticos de desvíos sistemáticos por parte de algún prestador.