ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON Prof. Luis C. Capitán Morales Prof. Capitán Morales
ENFERMEDAD DIVERTICULAR <ul><li>8% de la población adulta.  </li></ul><ul><li>clara prevalencia por pacientes de edad avan...
CONCEPTOS <ul><li>Diverticulosis :  Presencia de herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular circul...
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CLÍNICA <ul><li>La mayor parte de los pacientes con diverticulosis no presenta ninguna molestia o síntoma.  </li></ul><ul>...
DIAGNÓSTICO Prof. Capitán Morales
Colonoscopia Prof. Capitán Morales
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Enema de bario Prof. Capitán Morales
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<ul><li>Enema de doble contraste bario/agua </li></ul>Prof. Capitán Morales
Complicaciones de la enfermedad diverticular <ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><ul><li>Oculta:Síndrome anémico </li></ul></...
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA Prof. Capitán Morales
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>La perforación de un divertículo de colon es rara. </li></ul><ul><ul><li>Entre el 12 ...
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Adherencias pericólicas: </li></ul><ul><ul><li>obstrucción parcial o completa. </li><...
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DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Analítica completa. </li></ul><ul><li>Sedimento urinario. </li></ul><ul><li>Radiologí...
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DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Hallazgos del TC abdominal: </li></ul><ul><ul><li>Divertículos. </li></ul></ul><ul><u...
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DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Ecografia : Es un medio útil e inocuo para visualizar abscesos y puede servir como ef...
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DIVERTICULITIS CECAL Prof. Capitán Morales
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Enema de bario: </li></ul><ul><ul><li>Debe evitarse por riesgos de extravasación de b...
Diverticulitis complicada Prof. Capitán Morales
DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>PERFORACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>La diverticulitis es la causa más frecuente d...
DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>PERFORACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>Microscópicamente: </li></ul></ul><ul><ul><ul...
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DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>CLASIFICACIÓN DE HINCHEY </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado I: Flemón-absceso pericóli...
DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>ABSCESO </li></ul></ul><ul><li>Dolor más severo y se puede palpar en ocasiones una m...
DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>PERITONITIS GENERALIZADA </li></ul></ul><ul><li>La perforación libre desencadena una...
DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>PERFORACIÓN RETROPERITONEAL </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuentemente se localiza en...
DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>FISTULIZACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidencia variable: 5-33%. </li></ul></ul>...
FISTULA COLO-VESICAL <ul><li>La vejiga urinaria (10%) debido a la  localización de la parte inferior de la vejiga en pelvi...
DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><li>ESTENOSIS </li></ul><ul><li>20% de los pacientes operados por diverticulítis complicada....
DIVERTICULITIS AGUDA <ul><li>OBSTRUCCIÓN </li></ul><ul><li>La obstrucción completa requiere intervención quirúrgica urgent...
DIVERTICULITIS AGUDA Prof. Capitán Morales
TRATAMIENTO <ul><li>DIVERTICULOSIS: </li></ul><ul><li>Factor protector de la fibra: </li></ul><ul><ul><li>En el desarrollo...
TRATAMIENTO <ul><li>DIVERTICULOSIS: </li></ul><ul><li>Rifaximina asociada a fibra: prevención de recurrencia de episodios ...
TRATAMIENTO <ul><li>DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA </li></ul><ul><li>Falta de estrategia general para pacientes con di...
CIRUGÍA ELECTIVA <ul><li>La Sociedad Americana de Cirujanos Colorrectales (ASCRS) recomienda: </li></ul><ul><ul><li>Cirugí...
CIRUGÍA ELECTIVA <ul><li>La morbimortalidad de la cirugía electiva aumenta con la edad. </li></ul><ul><li>La cirugía a vec...
TRATAMIETNO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON ABSCESO LOCALIZADO <ul><li>Los abscesos de tamaño inferior a 3 cm no requieren dre...
TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA <ul><li>La valoración preoperatoria del riesgo de mortali...
TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA <ul><li>La resección con anastomosis primaria del colon e...
TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA <ul><li>La laparoscopia en el tratamiento de la patología...
HEMORRAGIA <ul><li>50% de los pacientes con cuadro de sangrado atribuible a esta enfermedad presentan también angiodisplas...
DIAGNÓSTICO <ul><li>Clínicamente: oculta o masiva.  </li></ul><ul><li>Colon proximal: melenas, hematoquecia (vino de Burde...
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Indicaciones de Cía  urgente en la Hemorragia diverticular. <ul><li>Necesidades de transfusión > 1.500 c.c. de sangre.  </...
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Enfermedad diverticular del colon derecho <ul><li>Clínica superponible a la apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>Si se dia...
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Enfermedad Diverticular 2009 2

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Enfermedad Diverticular 2009 2

  1. 1. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON Prof. Luis C. Capitán Morales Prof. Capitán Morales
  2. 2. ENFERMEDAD DIVERTICULAR <ul><li>8% de la población adulta. </li></ul><ul><li>clara prevalencia por pacientes de edad avanzada </li></ul><ul><li>ligero predominio en mujeres (2:3). </li></ul><ul><li>El colon sigmoides es el más afectado. </li></ul><ul><li>Está muy condicionada por el efecto de la dieta, por el aumento de la presión intraluminal y por la resistencia de la pared del colon a ese nivel. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  3. 3. CONCEPTOS <ul><li>Diverticulosis : Presencia de herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular circular del colon. Los divertículos son asintomáticos en su mayoría o bien dan síntomas leves de dolor cólico abdominal. </li></ul><ul><li>Diverticulitis : Inflamación de la pared de los divertículos, con microperforaciones localizadas peridiverticulares o formación de abscesos que pueden extenderse al resto de la cavidad. </li></ul><ul><li>Enfermedad diverticular : Engloba cualquiera de las fases del proceso en el que los divertículos están presentes. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  4. 4. Prof. Capitán Morales
  5. 5. Prof. Capitán Morales
  6. 6. Prof. Capitán Morales
  7. 7. Prof. Capitán Morales
  8. 8. Prof. Capitán Morales
  9. 9. Prof. Capitán Morales
  10. 10. CLÍNICA <ul><li>La mayor parte de los pacientes con diverticulosis no presenta ninguna molestia o síntoma. </li></ul><ul><li>Los síntomas que se pueden presentar incluyen: </li></ul><ul><ul><li>Sensación de calambre no muy intenso, </li></ul></ul><ul><ul><li>Distensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Estreñimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de Intestino Irritable (SII) y la Úlcera Gástrica, causan similares molestias, </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  11. 11. DIAGNÓSTICO Prof. Capitán Morales
  12. 12. Colonoscopia Prof. Capitán Morales
  13. 13. Colonoscopia Prof. Capitán Morales
  14. 14. Colonoscopia Prof. Capitán Morales
  15. 15. Prof. Capitán Morales
  16. 16. Enema de bario Prof. Capitán Morales
  17. 17. Prof. Capitán Morales
  18. 18. <ul><li>Enema de doble contraste bario/agua </li></ul>Prof. Capitán Morales
  19. 19. Complicaciones de la enfermedad diverticular <ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><ul><li>Oculta:Síndrome anémico </li></ul></ul><ul><ul><li>Masiva: Hemorragia digestiva baja. </li></ul></ul><ul><li>Inflamatorias </li></ul><ul><ul><li>Diverticulitis aguda simple o no complicada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diverticulitis aguda complicada: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perrforación localizada: absceso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perforación libre: Peritonitis aguda </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fistulización a órganos cercanos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obstrucción Intestinal </li></ul></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  20. 20. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA Prof. Capitán Morales
  21. 21. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>La perforación de un divertículo de colon es rara. </li></ul><ul><ul><li>Entre el 12 y el 27%. </li></ul></ul><ul><li>La diverticulitis aguda ocurre a consecuencia de una perforación. </li></ul><ul><ul><li>El evento inicial consiste en una microperforación, debida a la impactación de material fecal en el interior de un divertículo, con formación de un fecalito. </li></ul></ul><ul><ul><li>El contacto del fecalito con la mucosa diverticular causa: hiperemia, edema y abrasión de la mucosa, produciendo una inflamación crónica de bajo grado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Algún autor sostiene que la perforación es consecuencia de la presión intraluminal. </li></ul></ul><ul><ul><li>La infección es esencialmente intramural y periserosa (peridiverticular), no luminal o mucosa. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  22. 22. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Adherencias pericólicas: </li></ul><ul><ul><li>obstrucción parcial o completa. </li></ul></ul><ul><ul><li>fístula </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>a la vejiga urinaria. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>a otras asas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>a la vagina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>a la piel. </li></ul></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  23. 23. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><ul><li>CLINICA </li></ul></ul><ul><li>Dolor, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. </li></ul><ul><li>Fiebre, malestar general y leucocitosis con desviación a la izquierda. </li></ul><ul><li>Cuando la localización no es en sigmoides, el dolor se puede presentar en cualquier lugar del abdomen. </li></ul><ul><ul><li>La diverticulítis derecha = apendicitis aguda. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  24. 24. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><ul><li>CLINICA </li></ul></ul><ul><li>Masa dolorosa a la palpación abdominal. </li></ul><ul><li>En casos graves: distensión abdominal secundaria a íleo u obstrucción parcial. </li></ul><ul><li>Tacto rectal: doloroso en la pelvis y, en ocasiones, masa palpable. </li></ul><ul><li>Disfunción gastrointestinal: </li></ul><ul><ul><li>Alteración hábito intestinal, anorexia, , náuseas y vómitos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estreñimiento aislado o alternando con períodos de diarrea. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  25. 25. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><ul><li>CLINICA </li></ul></ul><ul><li>Minoría de casos: clínica urinaria. </li></ul><ul><li>Signos clínicos de shock séptico, de existir, no siempre se relacionan con el grado de peritonitis. </li></ul><ul><li>La clínica puede ser menos clara en pacientes ancianos o inmunocomprometidos. </li></ul><ul><li>Enmascaramiento de signos por corticoides. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  26. 26. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><ul><li>Síndrome de intestino irritable. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastroenteritis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Colitis isquémica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad inflamatoria intestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer de colon. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oclusión intestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Litiasis renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad inflamatoria pélvica. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  27. 27. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Analítica completa. </li></ul><ul><li>Sedimento urinario. </li></ul><ul><li>Radiología de abdomen. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  28. 28. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Correcta estadificación del proceso: </li></ul><ul><ul><li>TC en las primeras 24 h. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociada a doble contraste (IV y oral) y, mejor, el enema-TAC: gold-standard. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad: 97% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Especificidad: 98%. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permite: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diagnóstico. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Afectación intraluminal. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Drenaje por punción. </li></ul></ul></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  29. 29. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Hallazgos del TC abdominal: </li></ul><ul><ul><li>Divertículos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflamación de la grasa pericólica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento de la pared. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrechamiento de la luz. </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento de la fascia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Extravasación de contraste. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aire libre </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de abscesos o peritonitis difusa. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  30. 30. Prof. Capitán Morales
  31. 31. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Ecografia : Es un medio útil e inocuo para visualizar abscesos y puede servir como eficaz guía para la punción percutánea de los mismos. </li></ul><ul><li>Signos ecográficos: </li></ul><ul><ul><li>Engrosamiento de la pared. </li></ul></ul><ul><ul><li>Absceso o hiperecogenicidad rígida del colon. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  32. 32. Prof. Capitán Morales
  33. 33. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Colonoscopia: </li></ul><ul><ul><li>Contraindicada en la fase aguda: potencialidad de perforaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicaciones ante: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sospecha de enfermedad inflamatoria. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colitis isquémica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mala respuesta a tratamiento médico con sospecha de carcinoma. </li></ul></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  34. 34. Prof. Capitán Morales
  35. 35. Prof. Capitán Morales
  36. 36. Prof. Capitán Morales
  37. 37. Prof. Capitán Morales
  38. 38. Prof. Capitán Morales
  39. 39. DIVERTICULITIS CECAL Prof. Capitán Morales
  40. 40. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA <ul><li>Enema de bario: </li></ul><ul><ul><li>Debe evitarse por riesgos de extravasación de bario. </li></ul></ul><ul><li>Enema con contraste hidrosoluble a baja presión ha sido usado (hoy TC). </li></ul>Prof. Capitán Morales
  41. 41. Diverticulitis complicada Prof. Capitán Morales
  42. 42. DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>PERFORACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>La diverticulitis es la causa más frecuente de perforación en el colon izquierdo (60%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Entre un 10-20% requiere cirugía urgente. </li></ul></ul><ul><ul><li>La prevalencia de diverticulitis perforada ha aumentado en elos últimos veinte años en los países occidentales. </li></ul></ul><ul><ul><li>En Finlandia los casos han aumentado un 50% (del 1.4% en 1993 al 3.8 % en el 2000). </li></ul></ul><ul><ul><li>También ha aumentado la prevalencia en pacientes de edad inferior a 50 años. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  43. 43. DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>PERFORACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>Microscópicamente: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Primeros signos: Hiperplasia del tejido linfoide en la capa mucosa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ante inflamación crónica: formación de agregados linfoides entre subserosa y muscularis propria. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Este proceso inflamatorio que afecta a un solo divertículo puede ocasionar macro o microperforaciones. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La microperforación origina una inflamación peridiverticular que queda limitada al tejido adiposo pericólico, al mesenterio u órganos adyacentes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un absceso localizado es el resultado de un perforación contenida dentro del espacio pericólico o en la vertiente mesentérica o en el retroperitoneo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Una macroperforación puede culminar en una peritonitis generalizada purulenta o fecaloidea. </li></ul></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  44. 44. DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>PERFORACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>Tras repetidos episodios, la reacción flemonosa se hace más extensa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aparecen fenómenso fibróticos: rigidez de la pared colónica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrechamiento endoluminal, engrosamiento parietal u obstrucción. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>La fibrosis parietal y la inflamación pericolónica pueden ser responsables de la formación de una lesión seudotumoral indistinguible de una neoplasia. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  45. 45. DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>CLASIFICACIÓN DE HINCHEY </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado I: Flemón-absceso pericólico o mensetérico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado II: absceso pélvico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado III: peritonitis generalizada purulenta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado IV: peritonitis generalizada fecal. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Clasificación operatoria que se ha extrapolado a los hallazgos radiológicos en la TC. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  46. 46. DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>ABSCESO </li></ul></ul><ul><li>Dolor más severo y se puede palpar en ocasiones una masa abdominal. </li></ul><ul><li>Signos de irritación peritoneal. </li></ul><ul><li>Tacto rectal: dolor en el fondo de saco. </li></ul><ul><li>Las manifestaciones sistémicas de la enfermedad como fiebre, malestar y leucocitosis comienzan a hacerse más pronunciadas. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  47. 47. DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>PERITONITIS GENERALIZADA </li></ul></ul><ul><li>La perforación libre desencadena una peritonitis generalizada agravándose los síntomas anteriores. </li></ul><ul><li>Alteración del tránsito intestinal con retención de heces y gases y, a veces, diarrea. </li></ul><ul><li>Muchos pacientes tienen sintomatología urinaria, presentando quemazón y tenesmo. </li></ul><ul><ul><li>Causados por englobamiento de la vejiga en el proceso inflamatorio. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  48. 48. DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>PERFORACIÓN RETROPERITONEAL </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuentemente se localiza en el psoas izquierdo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuadro clínico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insidioso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sintomatología atípica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome febril. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor abdominal o lumbar a la movilización del miembro inferior. </li></ul></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  49. 49. DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><ul><li>FISTULIZACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidencia variable: 5-33%. </li></ul></ul><ul><li>Las posibilidades fistulosas son a : </li></ul><ul><li>Intestino: .............................. fístula enterocólica o colocólica. </li></ul><ul><li>Vejiga urinaria:...................... fístula vesicocólica. </li></ul><ul><li>Piel adyacente: ...................... fístula colocutánea. </li></ul><ul><li>Vagina: ............................... fístula rectovaginal. </li></ul><ul><li>Suelo de la pelvis. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  50. 50. FISTULA COLO-VESICAL <ul><li>La vejiga urinaria (10%) debido a la localización de la parte inferior de la vejiga en pelvis junto al colon sigmoideo. </li></ul><ul><li>La rareza de esta fístula en la mujer (8,5V:1M) se atribuye a la protección que proporciona el útero y las trompas . </li></ul><ul><li>Los síntomas: </li></ul><ul><ul><li>Neumaturia, fecaluria, piuria y hematuria. </li></ul></ul><ul><li>La introducción de bario o la cistografía no siempre demuestran el trayecto fistuloso. </li></ul><ul><li>El diagnóstico debe establecerse por cistoscopia, aunque el orificio fistuloso no siempre es visible. </li></ul><ul><li>Colonoscopia. </li></ul><ul><li>TC abdominal con contraste IV o TC-enema. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  51. 51. DIVERTICULITIS COMPLICADA <ul><li>ESTENOSIS </li></ul><ul><li>20% de los pacientes operados por diverticulítis complicada. </li></ul><ul><li>Episodios repetidos predisponen a un incremento de la obstrucción como resultado de fibrosis o constricción. </li></ul><ul><li>Raramente se encuentra obstrucción en otros segmentos exceptuando el sigmoides. </li></ul><ul><li>Colonosocopia. </li></ul><ul><li>Enema opaco ante estenosis infranqueable. </li></ul><ul><li>Obstrucción agud: TC-enema. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  52. 52. DIVERTICULITIS AGUDA <ul><li>OBSTRUCCIÓN </li></ul><ul><li>La obstrucción completa requiere intervención quirúrgica urgente. </li></ul><ul><li>Preparación previa como en cualquier obstrucción. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  53. 53. DIVERTICULITIS AGUDA Prof. Capitán Morales
  54. 54. TRATAMIENTO <ul><li>DIVERTICULOSIS: </li></ul><ul><li>Factor protector de la fibra: </li></ul><ul><ul><li>En el desarrollo de diverticulosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevención de la recidiva sintomática. </li></ul></ul><ul><li>Se conoce que la microflora es distinta en pacientes con baja ingesta de fibras. </li></ul><ul><ul><li>Se especula que la inflamación crónica se debe a una alteración en la microflora normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos antiinfeccioso, antiinflamatorios y probióiticos. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  55. 55. TRATAMIENTO <ul><li>DIVERTICULOSIS: </li></ul><ul><li>Rifaximina asociada a fibra: prevención de recurrencia de episodios de diverticulitis agudas. </li></ul><ul><li>Fármacos antiinflamatorios: mesalazina: actúan en la interacción de las bacterias intestinales con las células epiteliales. </li></ul><ul><li>Agentes probiíticos, como el Lactobacillus cassei , junto con mesalazina, en la prevención de ataques recurrentes de diverticulitis. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  56. 56. TRATAMIENTO <ul><li>DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA </li></ul><ul><li>Falta de estrategia general para pacientes con diverticulitis leve (diagnosticada por TC). </li></ul><ul><li>No sabemos si tratamiento ambulatorio u hospitalario. </li></ul><ul><li>Antibióticos orales: gram – y gram +. </li></ul><ul><li>Deben ser ingresados para antibioterapia IV, pacientes de riesgo como: </li></ul><ul><ul><li>Empleo de AINE’s. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunosupresión por enfermedad (diabetes, fallo renal, enfermedades malignas hematológicas, supresión de médula ósea, VIH). </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunosupresión inducida: quimioterapia, esteroides, transplantados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes varones jóvenes y obesos. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  57. 57. CIRUGÍA ELECTIVA <ul><li>La Sociedad Americana de Cirujanos Colorrectales (ASCRS) recomienda: </li></ul><ul><ul><li>Cirugía electiva en función de cada caso, teniendo en cuenta: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Número de episodios previos ( ¿2 de no complicada, 1 de complicada?). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edad del paciente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Patología asociada. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiempo transcurrido entre los episodios. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gravedad de los episodios. </li></ul></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  58. 58. CIRUGÍA ELECTIVA <ul><li>La morbimortalidad de la cirugía electiva aumenta con la edad. </li></ul><ul><li>La cirugía a veces no es el final de la enfermedad. </li></ul><ul><ul><li>27 a 33% tienen síntomas persistentes. </li></ul></ul><ul><ul><li>1-10% nuevos episodios de diverticulitis, requiriendo nueva resección un 1%. </li></ul></ul><ul><li>Resección a realizar: segmento de colon engrosado y enfermo. </li></ul><ul><ul><li>Es aceptable conservar el colon proximal con divertículos siempre y cuando no se encuentren alteraciones macroscóplica patológicas. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  59. 59. TRATAMIETNO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON ABSCESO LOCALIZADO <ul><li>Los abscesos de tamaño inferior a 3 cm no requieren drenaje percutáneo, ya que la gran mayoría de los pacientes responde al tratamiento con antibióticos endovenosos. </li></ul><ul><li>Absceso > 5 cm: drenaje percutáneo guiado por TC, asociado a antibióticos. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  60. 60. TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA <ul><li>La valoración preoperatoria del riesgo de mortalidad postquirúrgica mediante la aplicación de escalas de puntuación permite planificar la estrategia quirúrgica y modular la agresividad del tratamiento en base al riesgo individual. </li></ul><ul><li>Los sistemas más usados son: APACHE II, MPI, PSS </li></ul>Prof. Capitán Morales
  61. 61. TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA <ul><li>La resección con anastomosis primaria del colon es adecuada en pacientes seleccionados. </li></ul><ul><li>Se desaconseja ante: </li></ul><ul><ul><li>ASA IV. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunodepremidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>En estos Hartmann. </li></ul></ul>Prof. Capitán Morales
  62. 62. TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA <ul><li>La laparoscopia en el tratamiento de la patología diverticular complicada tiene un papel limitado . </li></ul>Prof. Capitán Morales
  63. 63. HEMORRAGIA <ul><li>50% de los pacientes con cuadro de sangrado atribuible a esta enfermedad presentan también angiodisplasia. </li></ul><ul><li>Frecuencia entre: 5 y el 27%. </li></ul><ul><li>Considerando que tres cuartas partes de los divertículos están localizados en el colon izquierdo, sorprende que esta complicación tenga una predilección por el colon derecho (6 de cada 10). </li></ul><ul><li>La hemorragia se produce debido a la relación anatómica estrecha entre los divertículos y las ramas penetrantes de la arteria marginal del colon. La presencia de sustancias en el divertículo pueden dañar directamente el vaso ocasionando el sangrado. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  64. 64. DIAGNÓSTICO <ul><li>Clínicamente: oculta o masiva. </li></ul><ul><li>Colon proximal: melenas, hematoquecia (vino de Burdeos). </li></ul><ul><li>La colonoscopia nos permite visualizar el origen del sangrado si no se trata de una hemorragia vigorosa donde el campo visual suele estar oscurecido. </li></ul><ul><li>El enema de bario en estos casos suele ser imposible o no revelador. A pesar de ello, la introducción de bario en un colon sangrante ha detenido en ocasiones la hemorragia. </li></ul><ul><li>La arteriografía selectiva , necesita de una extravasación a un gasto superior a 0,5 ml/min. o 720 ml/día . </li></ul><ul><li>Cuando el ritmo de sangrado es bajo, la gammagrafía con hematíes marcados con tecnecio radiactivo puede ser empleada. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  65. 65. Prof. Capitán Morales
  66. 66. Prof. Capitán Morales
  67. 67. Prof. Capitán Morales
  68. 68. Prof. Capitán Morales Arteriografía con sustracción digital
  69. 69. Prof. Capitán Morales Gammagrafía con hematíes marcados
  70. 70. Indicaciones de Cía urgente en la Hemorragia diverticular. <ul><li>Necesidades de transfusión > 1.500 c.c. de sangre. </li></ul><ul><li>Necesidad de > 2 litros de sangre en 24 horas para mantener las constantes normales. </li></ul><ul><li>Hemorragia continua y severa </li></ul><ul><li>Continúa con sangrado significativo después de 72 horas. </li></ul><ul><li>El sangrado reaparece antes de una semana. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  71. 71. Tratamiento de la hemorragia <ul><li>El procedimiento depende : </li></ul><ul><ul><li>de la extensión de la enfermedad </li></ul></ul><ul><ul><li>de la capacidad del cirujano para localizar la fuente del sangrado: </li></ul></ul><ul><li>Resección segmentaria. </li></ul><ul><ul><li>Si la enfermedad se localiza en el sigmoides y/o descendente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Punto de hemorragia ha sido demostrado por arteriografía. </li></ul></ul><ul><li>Si no colectomía total. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  72. 72. Enfermedad diverticular del colon derecho <ul><li>Clínica superponible a la apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>Si se diagnostica preoperatoriamente con TC se puede realizar tratamiento conservador en casos seleccionados. </li></ul><ul><li>En caso de diverticulitis complicada o simple no diagnosticada preoperatoriamente: resección ileocecal o hemicolectomía derecha, ya que hay que tner en cuenta la duda diagnóstica con el cáncer. </li></ul>Prof. Capitán Morales
  73. 73. Prof. Capitán Morales
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