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Enfermedad Diverticular 2009 2
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Enfermedad Diverticular 2009 2

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  • 1. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON Prof. Luis C. Capitán Morales Prof. Capitán Morales
  • 2. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
    • 8% de la población adulta.
    • clara prevalencia por pacientes de edad avanzada
    • ligero predominio en mujeres (2:3).
    • El colon sigmoides es el más afectado.
    • Está muy condicionada por el efecto de la dieta, por el aumento de la presión intraluminal y por la resistencia de la pared del colon a ese nivel.
    Prof. Capitán Morales
  • 3. CONCEPTOS
    • Diverticulosis : Presencia de herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular circular del colon. Los divertículos son asintomáticos en su mayoría o bien dan síntomas leves de dolor cólico abdominal.
    • Diverticulitis : Inflamación de la pared de los divertículos, con microperforaciones localizadas peridiverticulares o formación de abscesos que pueden extenderse al resto de la cavidad.
    • Enfermedad diverticular : Engloba cualquiera de las fases del proceso en el que los divertículos están presentes.
    Prof. Capitán Morales
  • 4. Prof. Capitán Morales
  • 5. Prof. Capitán Morales
  • 6. Prof. Capitán Morales
  • 7. Prof. Capitán Morales
  • 8. Prof. Capitán Morales
  • 9. Prof. Capitán Morales
  • 10. CLÍNICA
    • La mayor parte de los pacientes con diverticulosis no presenta ninguna molestia o síntoma.
    • Los síntomas que se pueden presentar incluyen:
      • Sensación de calambre no muy intenso,
      • Distensión
      • Estreñimiento
      • Síndrome de Intestino Irritable (SII) y la Úlcera Gástrica, causan similares molestias,
    Prof. Capitán Morales
  • 11. DIAGNÓSTICO Prof. Capitán Morales
  • 12. Colonoscopia Prof. Capitán Morales
  • 13. Colonoscopia Prof. Capitán Morales
  • 14. Colonoscopia Prof. Capitán Morales
  • 15. Prof. Capitán Morales
  • 16. Enema de bario Prof. Capitán Morales
  • 17. Prof. Capitán Morales
  • 18.
    • Enema de doble contraste bario/agua
    Prof. Capitán Morales
  • 19. Complicaciones de la enfermedad diverticular
    • Hemorragia
      • Oculta:Síndrome anémico
      • Masiva: Hemorragia digestiva baja.
    • Inflamatorias
      • Diverticulitis aguda simple o no complicada.
      • Diverticulitis aguda complicada:
        • Perrforación localizada: absceso
        • Perforación libre: Peritonitis aguda
        • Fistulización a órganos cercanos
        • Obstrucción Intestinal
    Prof. Capitán Morales
  • 20. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA Prof. Capitán Morales
  • 21. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
    • La perforación de un divertículo de colon es rara.
      • Entre el 12 y el 27%.
    • La diverticulitis aguda ocurre a consecuencia de una perforación.
      • El evento inicial consiste en una microperforación, debida a la impactación de material fecal en el interior de un divertículo, con formación de un fecalito.
      • El contacto del fecalito con la mucosa diverticular causa: hiperemia, edema y abrasión de la mucosa, produciendo una inflamación crónica de bajo grado.
      • Algún autor sostiene que la perforación es consecuencia de la presión intraluminal.
      • La infección es esencialmente intramural y periserosa (peridiverticular), no luminal o mucosa.
    Prof. Capitán Morales
  • 22. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
    • Adherencias pericólicas:
      • obstrucción parcial o completa.
      • fístula
        • a la vejiga urinaria.
        • a otras asas.
        • a la vagina.
        • a la piel.
    Prof. Capitán Morales
  • 23. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
      • CLINICA
    • Dolor, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.
    • Fiebre, malestar general y leucocitosis con desviación a la izquierda.
    • Cuando la localización no es en sigmoides, el dolor se puede presentar en cualquier lugar del abdomen.
      • La diverticulítis derecha = apendicitis aguda.
    Prof. Capitán Morales
  • 24. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
      • CLINICA
    • Masa dolorosa a la palpación abdominal.
    • En casos graves: distensión abdominal secundaria a íleo u obstrucción parcial.
    • Tacto rectal: doloroso en la pelvis y, en ocasiones, masa palpable.
    • Disfunción gastrointestinal:
      • Alteración hábito intestinal, anorexia, , náuseas y vómitos.
      • Estreñimiento aislado o alternando con períodos de diarrea.
    Prof. Capitán Morales
  • 25. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
      • CLINICA
    • Minoría de casos: clínica urinaria.
    • Signos clínicos de shock séptico, de existir, no siempre se relacionan con el grado de peritonitis.
    • La clínica puede ser menos clara en pacientes ancianos o inmunocomprometidos.
    • Enmascaramiento de signos por corticoides.
    Prof. Capitán Morales
  • 26. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
    • Diagnóstico diferencial:
      • Síndrome de intestino irritable.
      • Gastroenteritis.
      • Colitis isquémica.
      • Enfermedad inflamatoria intestinal.
      • Cáncer de colon.
      • Oclusión intestinal.
      • Litiasis renal.
      • Enfermedad inflamatoria pélvica.
    Prof. Capitán Morales
  • 27. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
    • Analítica completa.
    • Sedimento urinario.
    • Radiología de abdomen.
    Prof. Capitán Morales
  • 28. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
    • Correcta estadificación del proceso:
      • TC en las primeras 24 h.
      • Asociada a doble contraste (IV y oral) y, mejor, el enema-TAC: gold-standard.
        • Sensibilidad: 97%
        • Especificidad: 98%.
        • Permite:
          • Diagnóstico.
          • Afectación intraluminal.
          • Drenaje por punción.
    Prof. Capitán Morales
  • 29. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
    • Hallazgos del TC abdominal:
      • Divertículos.
      • Inflamación de la grasa pericólica.
      • Engrosamiento de la pared.
      • Estrechamiento de la luz.
      • Engrosamiento de la fascia.
      • Extravasación de contraste.
      • Aire libre
      • Presencia de abscesos o peritonitis difusa.
    Prof. Capitán Morales
  • 30. Prof. Capitán Morales
  • 31. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
    • Ecografia : Es un medio útil e inocuo para visualizar abscesos y puede servir como eficaz guía para la punción percutánea de los mismos.
    • Signos ecográficos:
      • Engrosamiento de la pared.
      • Absceso o hiperecogenicidad rígida del colon.
    Prof. Capitán Morales
  • 32. Prof. Capitán Morales
  • 33. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
    • Colonoscopia:
      • Contraindicada en la fase aguda: potencialidad de perforaciones.
      • Indicaciones ante:
        • Sospecha de enfermedad inflamatoria.
        • Colitis isquémica.
        • Mala respuesta a tratamiento médico con sospecha de carcinoma.
    Prof. Capitán Morales
  • 34. Prof. Capitán Morales
  • 35. Prof. Capitán Morales
  • 36. Prof. Capitán Morales
  • 37. Prof. Capitán Morales
  • 38. Prof. Capitán Morales
  • 39. DIVERTICULITIS CECAL Prof. Capitán Morales
  • 40. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
    • Enema de bario:
      • Debe evitarse por riesgos de extravasación de bario.
    • Enema con contraste hidrosoluble a baja presión ha sido usado (hoy TC).
    Prof. Capitán Morales
  • 41. Diverticulitis complicada Prof. Capitán Morales
  • 42. DIVERTICULITIS COMPLICADA
      • PERFORACIÓN
      • La diverticulitis es la causa más frecuente de perforación en el colon izquierdo (60%).
      • Entre un 10-20% requiere cirugía urgente.
      • La prevalencia de diverticulitis perforada ha aumentado en elos últimos veinte años en los países occidentales.
      • En Finlandia los casos han aumentado un 50% (del 1.4% en 1993 al 3.8 % en el 2000).
      • También ha aumentado la prevalencia en pacientes de edad inferior a 50 años.
    Prof. Capitán Morales
  • 43. DIVERTICULITIS COMPLICADA
      • PERFORACIÓN
      • Microscópicamente:
        • Primeros signos: Hiperplasia del tejido linfoide en la capa mucosa.
        • Ante inflamación crónica: formación de agregados linfoides entre subserosa y muscularis propria.
        • Este proceso inflamatorio que afecta a un solo divertículo puede ocasionar macro o microperforaciones.
        • La microperforación origina una inflamación peridiverticular que queda limitada al tejido adiposo pericólico, al mesenterio u órganos adyacentes.
        • Un absceso localizado es el resultado de un perforación contenida dentro del espacio pericólico o en la vertiente mesentérica o en el retroperitoneo.
        • Una macroperforación puede culminar en una peritonitis generalizada purulenta o fecaloidea.
    Prof. Capitán Morales
  • 44. DIVERTICULITIS COMPLICADA
      • PERFORACIÓN
      • Tras repetidos episodios, la reacción flemonosa se hace más extensa.
      • Aparecen fenómenso fibróticos: rigidez de la pared colónica:
        • Estrechamiento endoluminal, engrosamiento parietal u obstrucción.
      • La fibrosis parietal y la inflamación pericolónica pueden ser responsables de la formación de una lesión seudotumoral indistinguible de una neoplasia.
    Prof. Capitán Morales
  • 45. DIVERTICULITIS COMPLICADA
      • CLASIFICACIÓN DE HINCHEY
      • Grado I: Flemón-absceso pericólico o mensetérico.
      • Grado II: absceso pélvico.
      • Grado III: peritonitis generalizada purulenta.
      • Grado IV: peritonitis generalizada fecal.
      • - Clasificación operatoria que se ha extrapolado a los hallazgos radiológicos en la TC.
    Prof. Capitán Morales
  • 46. DIVERTICULITIS COMPLICADA
      • ABSCESO
    • Dolor más severo y se puede palpar en ocasiones una masa abdominal.
    • Signos de irritación peritoneal.
    • Tacto rectal: dolor en el fondo de saco.
    • Las manifestaciones sistémicas de la enfermedad como fiebre, malestar y leucocitosis comienzan a hacerse más pronunciadas.
    Prof. Capitán Morales
  • 47. DIVERTICULITIS COMPLICADA
      • PERITONITIS GENERALIZADA
    • La perforación libre desencadena una peritonitis generalizada agravándose los síntomas anteriores.
    • Alteración del tránsito intestinal con retención de heces y gases y, a veces, diarrea.
    • Muchos pacientes tienen sintomatología urinaria, presentando quemazón y tenesmo.
      • Causados por englobamiento de la vejiga en el proceso inflamatorio.
    Prof. Capitán Morales
  • 48. DIVERTICULITIS COMPLICADA
      • PERFORACIÓN RETROPERITONEAL
      • Frecuentemente se localiza en el psoas izquierdo.
      • Cuadro clínico:
        • Insidioso.
        • Sintomatología atípica.
        • Síndrome febril.
        • Dolor abdominal o lumbar a la movilización del miembro inferior.
    Prof. Capitán Morales
  • 49. DIVERTICULITIS COMPLICADA
      • FISTULIZACIÓN
      • Incidencia variable: 5-33%.
    • Las posibilidades fistulosas son a :
    • Intestino: .............................. fístula enterocólica o colocólica.
    • Vejiga urinaria:...................... fístula vesicocólica.
    • Piel adyacente: ...................... fístula colocutánea.
    • Vagina: ............................... fístula rectovaginal.
    • Suelo de la pelvis.
    Prof. Capitán Morales
  • 50. FISTULA COLO-VESICAL
    • La vejiga urinaria (10%) debido a la localización de la parte inferior de la vejiga en pelvis junto al colon sigmoideo.
    • La rareza de esta fístula en la mujer (8,5V:1M) se atribuye a la protección que proporciona el útero y las trompas .
    • Los síntomas:
      • Neumaturia, fecaluria, piuria y hematuria.
    • La introducción de bario o la cistografía no siempre demuestran el trayecto fistuloso.
    • El diagnóstico debe establecerse por cistoscopia, aunque el orificio fistuloso no siempre es visible.
    • Colonoscopia.
    • TC abdominal con contraste IV o TC-enema.
    Prof. Capitán Morales
  • 51. DIVERTICULITIS COMPLICADA
    • ESTENOSIS
    • 20% de los pacientes operados por diverticulítis complicada.
    • Episodios repetidos predisponen a un incremento de la obstrucción como resultado de fibrosis o constricción.
    • Raramente se encuentra obstrucción en otros segmentos exceptuando el sigmoides.
    • Colonosocopia.
    • Enema opaco ante estenosis infranqueable.
    • Obstrucción agud: TC-enema.
    Prof. Capitán Morales
  • 52. DIVERTICULITIS AGUDA
    • OBSTRUCCIÓN
    • La obstrucción completa requiere intervención quirúrgica urgente.
    • Preparación previa como en cualquier obstrucción.
    Prof. Capitán Morales
  • 53. DIVERTICULITIS AGUDA Prof. Capitán Morales
  • 54. TRATAMIENTO
    • DIVERTICULOSIS:
    • Factor protector de la fibra:
      • En el desarrollo de diverticulosis.
      • Prevención de la recidiva sintomática.
    • Se conoce que la microflora es distinta en pacientes con baja ingesta de fibras.
      • Se especula que la inflamación crónica se debe a una alteración en la microflora normal.
      • Fármacos antiinfeccioso, antiinflamatorios y probióiticos.
    Prof. Capitán Morales
  • 55. TRATAMIENTO
    • DIVERTICULOSIS:
    • Rifaximina asociada a fibra: prevención de recurrencia de episodios de diverticulitis agudas.
    • Fármacos antiinflamatorios: mesalazina: actúan en la interacción de las bacterias intestinales con las células epiteliales.
    • Agentes probiíticos, como el Lactobacillus cassei , junto con mesalazina, en la prevención de ataques recurrentes de diverticulitis.
    Prof. Capitán Morales
  • 56. TRATAMIENTO
    • DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA
    • Falta de estrategia general para pacientes con diverticulitis leve (diagnosticada por TC).
    • No sabemos si tratamiento ambulatorio u hospitalario.
    • Antibióticos orales: gram – y gram +.
    • Deben ser ingresados para antibioterapia IV, pacientes de riesgo como:
      • Empleo de AINE’s.
      • Inmunosupresión por enfermedad (diabetes, fallo renal, enfermedades malignas hematológicas, supresión de médula ósea, VIH).
      • Inmunosupresión inducida: quimioterapia, esteroides, transplantados.
      • Pacientes varones jóvenes y obesos.
    Prof. Capitán Morales
  • 57. CIRUGÍA ELECTIVA
    • La Sociedad Americana de Cirujanos Colorrectales (ASCRS) recomienda:
      • Cirugía electiva en función de cada caso, teniendo en cuenta:
        • Número de episodios previos ( ¿2 de no complicada, 1 de complicada?).
        • Edad del paciente.
        • Patología asociada.
        • Tiempo transcurrido entre los episodios.
        • Gravedad de los episodios.
    Prof. Capitán Morales
  • 58. CIRUGÍA ELECTIVA
    • La morbimortalidad de la cirugía electiva aumenta con la edad.
    • La cirugía a veces no es el final de la enfermedad.
      • 27 a 33% tienen síntomas persistentes.
      • 1-10% nuevos episodios de diverticulitis, requiriendo nueva resección un 1%.
    • Resección a realizar: segmento de colon engrosado y enfermo.
      • Es aceptable conservar el colon proximal con divertículos siempre y cuando no se encuentren alteraciones macroscóplica patológicas.
    Prof. Capitán Morales
  • 59. TRATAMIETNO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON ABSCESO LOCALIZADO
    • Los abscesos de tamaño inferior a 3 cm no requieren drenaje percutáneo, ya que la gran mayoría de los pacientes responde al tratamiento con antibióticos endovenosos.
    • Absceso > 5 cm: drenaje percutáneo guiado por TC, asociado a antibióticos.
    Prof. Capitán Morales
  • 60. TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
    • La valoración preoperatoria del riesgo de mortalidad postquirúrgica mediante la aplicación de escalas de puntuación permite planificar la estrategia quirúrgica y modular la agresividad del tratamiento en base al riesgo individual.
    • Los sistemas más usados son: APACHE II, MPI, PSS
    Prof. Capitán Morales
  • 61. TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
    • La resección con anastomosis primaria del colon es adecuada en pacientes seleccionados.
    • Se desaconseja ante:
      • ASA IV.
      • Inmunodepremidos.
      • Inestabilidad hemodinámica.
      • Insuficiencia renal.
      • En estos Hartmann.
    Prof. Capitán Morales
  • 62. TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
    • La laparoscopia en el tratamiento de la patología diverticular complicada tiene un papel limitado .
    Prof. Capitán Morales
  • 63. HEMORRAGIA
    • 50% de los pacientes con cuadro de sangrado atribuible a esta enfermedad presentan también angiodisplasia.
    • Frecuencia entre: 5 y el 27%.
    • Considerando que tres cuartas partes de los divertículos están localizados en el colon izquierdo, sorprende que esta complicación tenga una predilección por el colon derecho (6 de cada 10).
    • La hemorragia se produce debido a la relación anatómica estrecha entre los divertículos y las ramas penetrantes de la arteria marginal del colon. La presencia de sustancias en el divertículo pueden dañar directamente el vaso ocasionando el sangrado.
    Prof. Capitán Morales
  • 64. DIAGNÓSTICO
    • Clínicamente: oculta o masiva.
    • Colon proximal: melenas, hematoquecia (vino de Burdeos).
    • La colonoscopia nos permite visualizar el origen del sangrado si no se trata de una hemorragia vigorosa donde el campo visual suele estar oscurecido.
    • El enema de bario en estos casos suele ser imposible o no revelador. A pesar de ello, la introducción de bario en un colon sangrante ha detenido en ocasiones la hemorragia.
    • La arteriografía selectiva , necesita de una extravasación a un gasto superior a 0,5 ml/min. o 720 ml/día .
    • Cuando el ritmo de sangrado es bajo, la gammagrafía con hematíes marcados con tecnecio radiactivo puede ser empleada.
    Prof. Capitán Morales
  • 65. Prof. Capitán Morales
  • 66. Prof. Capitán Morales
  • 67. Prof. Capitán Morales
  • 68. Prof. Capitán Morales Arteriografía con sustracción digital
  • 69. Prof. Capitán Morales Gammagrafía con hematíes marcados
  • 70. Indicaciones de Cía urgente en la Hemorragia diverticular.
    • Necesidades de transfusión > 1.500 c.c. de sangre.
    • Necesidad de > 2 litros de sangre en 24 horas para mantener las constantes normales.
    • Hemorragia continua y severa
    • Continúa con sangrado significativo después de 72 horas.
    • El sangrado reaparece antes de una semana.
    Prof. Capitán Morales
  • 71. Tratamiento de la hemorragia
    • El procedimiento depende :
      • de la extensión de la enfermedad
      • de la capacidad del cirujano para localizar la fuente del sangrado:
    • Resección segmentaria.
      • Si la enfermedad se localiza en el sigmoides y/o descendente.
      • Punto de hemorragia ha sido demostrado por arteriografía.
    • Si no colectomía total.
    Prof. Capitán Morales
  • 72. Enfermedad diverticular del colon derecho
    • Clínica superponible a la apendicitis aguda.
    • Si se diagnostica preoperatoriamente con TC se puede realizar tratamiento conservador en casos seleccionados.
    • En caso de diverticulitis complicada o simple no diagnosticada preoperatoriamente: resección ileocecal o hemicolectomía derecha, ya que hay que tner en cuenta la duda diagnóstica con el cáncer.
    Prof. Capitán Morales
  • 73. Prof. Capitán Morales

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