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Estudo de caso: Legacy [Design de Interação PUC/MG]
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Estudo de caso: Legacy [Design de Interação PUC/MG]

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Apresentação para disciplina de fundamentos do design de interação, do curso de design de interação da PUC Minas. É uma análise do acidente entre legacy e boeing da gol (vôo 1907), do ponto de vista …

Apresentação para disciplina de fundamentos do design de interação, do curso de design de interação da PUC Minas. É uma análise do acidente entre legacy e boeing da gol (vôo 1907), do ponto de vista do design de interação.

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  • 1.  
  • 2.
    • Usuários
    • Lepore (esquerda):
      • Mais contido;
      • 20 anos de experiência;
      • 20 horas no simulador e voa bastante em aeronaves similares.
    • Paladino (direita):
      • Mais veemente;
      • 16 anos de experiência;
      • Voou na aeronave Embraer 145 – “cópia exata do Legacy”.
    • Ambos:
      • Língua nativa é o inglês: dificuldades em compreender o inglês falado pelos controladores
      • de vôo brasileiros;
      • Dificuldade com a aparelhagem que gerencia todos os dados do vôo, inclusive rota e altitude;
      •  Dificuldade também na comunicação com os operadores e com o mapa aéreo brasileiros
      • (dúvidas entre os pilotos sobre a localização da aeronave).
  • 3.
      • T ransponder;
      • Rádio;
      • Painel de instrumentos;
      • DVD/notebook;
      • Avião Legacy.
    Artefatos
  • 4.
    • Artefatos
    • Transponder:
      • Durante a colis ão estava desligado (pode ter sido desligado de propósito ou inadvertidamente, ou houve alguma falha de instalação do aparelho no Legacy).
      • Houve recall de alguns transponders do mesmo fabricante, mas o envolvido no acidente não estava na lista. O motivo do recall foi o fato do aparelho entrar em stand-by inesperadamente.
  • 5.
    • Artefatos
    • Rádio:
      • Comunicação dificultada pela interferência e cortes de sinal (vide anotações da caixa preta).
    • Painel de instrumentos:
      • Controles replicados;
      • Informações visuais.
  • 6.
    • Artefatos
    • DVD/Notebook:
      • Hipótese de que um dos dois, Joseph Lepore ou Jan Paladino, estava com um laptop aberto no colo, com a tampa escondendo a parte do painel onde se localiza o transponder.
      • Dispositivo que causa distração.
    • Avião Legacy:
      • Modelo novo;
      • Perfeito estado de conservação.
  • 7.
    • Ambiente
    • Social
    • Momentos de descontração;
    • Sentimento de abandono pelo controladores de v ôo ;
    • 7 pessoas presentes no vôo: 5 passageiros e 2 pilotos.
  • 8. Ambiente Físico “ Buraco negro” Essa área conhecida como "buraco negro" pelos controladores est á exatamente em cima da região da serra do Cachimbo, local da colisão. Pilotos relatam que nessa área contam apenas com os equipamentos dos aviões.
  • 9.
    • Lista de tarefas
    • Definiç ã o do plano de v ô o
    • Inspeção pré-vôo
    • Manutenção vôo
    • Programação do computador de bordo *
    • Checklist antes da partida
    • Procedimentos de partida
    • Pedido de taxiamento
    • Taxiamento
    • Procedimentos pré-decolagem *
    • Confirmação do plano de vôo *
    • Decolagem
    • Observaç ão do tráfego
    • Checagem de instrumentos *
    • Checagem da navegação
    • Manutenç ão de contato com a torre *
    • Verificaç ão do plano de vôo com a torre *
    • Pedido de autorização para mudar de altitude *
    • Verificaç ão dos instrumentos *
    • Confirmaç ão da mudança de altitude *
    • *Tarefa em que houve dificuldade para sua realização, ou não foi realizada.
  • 10. Poss íveis falhas “ Tudo est á uma bagunça porque (…) nós precisamos, eu acho, limpar esse avião e o configurar.” 4. Programação do computador de bordo *
  • 11.
    • Poss íveis falhas
    • (...) Os dois reclamam do inglês do controlador de vôo de São José dos Campos, de onde o Legacy decolou. Citam especificamente as dificuldades para estabelecer a altitude, a questão-chave no choque com o Boeing da Gol.
      • 9. Procedimentos pré-decolagem *
      • 15. Manter contato com a torre *
      • 17. Pedir autorização para mudar de altitude *
  • 12.
    • Poss íveis falhas
    • (...) "Nós estávamos tentando pegar uma altitude antes de partirmos e houve isso", diz Hot 1 . O outro, Hot 2 , também reclama: "Ah. Ele [o controlador] apenas ficou dizendo voe partida Oren [um perfil de subida]". Em seguida, o piloto diz que perguntou duas vezes pela altitude. Na verdade, foram três. "Odeio ter a Força Aérea Brasileira no nosso rabo", acrescenta, enfim.
      • 16. Verificar plano de vôo com a torre *
      • 19. Confirmar mudança de altitude *
  • 13.
    • Poss íveis falhas
    • (...)Só depois, um piloto pergunta para o outro: "Cara, você está com o TCAS ligado?" O outro responde: "É. O TCAS está desligado".
      • 13. Checar instrumentos *
      • 18. Verificar os instrumentos *
  • 14.
    • Poss íveis falhas
    • (...) As transcrições confirmam a informação publicada pelo jornal Folha de S ão Paulo em 2 de novembro de que o controlador de São José, de onde decolou o jato, liberou o vôo citando 37 mil pés, sem detalhar as três altitudes previstas no plano de vôo original.
    • (...) Vistas no conjunto, as transcrições deixam evidente que os pilotos e o controlador de São José, suboficial João Batista da Silva, cujo nome não é citado, tiveram dificuldades de comunicação. Ele falou em 37 mil pés e os pilotos tentaram três vezes esclarecer suas d úvidas , sem sucesso.
      • 9. Procedimentos pré-decolagem *
      • 10. Confirmação do plano de vôo *
  • 15.
    • Erros e recomendações
    • Possíveis erros na programação do computador de bordo, procedimentos pré-decolagem, checagem e verificação dos instrumentos:
    • Treinamento intensivo e obrigatório para os pilotos que vão comandar a aeronave;
    • Conscientização dos pilotos sobre o comportamento a ser adotado, mesmo quando a aeronave estiver sob comando do piloto-automático.
    • Dispositivo sonoro e visual no TCAS (transponder) para alertar os pilotos sobre a sua inoperância ou desligamento acidental. Este alerta só cessaria quando o piloto ou o co-piloto tomassem uma ação direta para interrompê-lo;
    • Registro dos procedimentos realizados na cabine, por meio de câmera no cockpit.
  • 16.
    • Erros e recomendações
    • Falha na confirmação do plano de vôo, contato com a torre, pedido de autorização e confirmação da mudança de altitude:
    • Sistema de comunicação auxiliar textual/visual, com tradução automática, para facilitar a comunicação entre piloto e operadores da torre de controle;
  • 17.
    • Dificuldades Encontradas
    • Dados poucos confi á veis.
    • Indisponibilidade do artefato para an á lise.
    • Pontos de vista tendenciosos.
    • Falta de conhecimento t é cnico.
    • Falta de informac õ es.

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