Ensayo a cerca de los errores médicos, que es, cuales son factores que propician un error médico, sus consecuencias, estrategias para evitar cometer errores medicos... etc.

1. EL ERROR MÁS GRANDE DE UN MÉDICO
Resumen:
A lo largo de la practica medica, exiten eventos adversos, implicados principalmente en la salud
del paciente y a esto se le ha denominado "error médico"
El error médico es un tema muy complejo, al cual en los ultimos años se le ha dado mucha
importancia por la alta incidencia que ha tenido. Asi que es muy importante que tanto médicos
como estudiantes, sepan que esto es un problema grave, ya que puede poner en riesgo la vida del
paciente y afectar al médico quien el segundo perjudicado, gracias a una erronea creencia del
médico perfecto. Sería ideal que un médico no cometiera un error, lamentablemente aveces no
solo depende de éste, sino de los sistemas de atencion y organizacion poco eficacez que hay en
los hopitales. En este trabajo se presentaran ideas claras de que consiste el error medico, factores
de error y como podemos disminuir estos eventos.
Introducción:
¿Un error médico? Mucha gente cree que esto es imposible, sé piensa desde tiempos remotos que
el medico no tiene derecho al error, que debe ser un hombre sumamente preparado, Galeno
menciona que aquel hombre que practica la medicina debe ser culto en todas las materias. Es por
ideas de este tipo que hoy se cree imperdonable que un medico cometa un error, aunque la
realidad es que esto es una historia de todos los dias en diferentes hospitales del mundo.
Existen un sin fin de errores intrahospitalarios, los cuales no simpre son cien porciento culpa del
médico, pero es preocupante como ha aumentado su frecuencia, es por ello que llego el momento
de internarnos en este tema, y la unica forma en la que como futuros profesionales podemos
evitar cometer una falta de este tipo es aprendiendo de errores pasados, por lo que necesitamos
indagar en el tema.
El objetivo de este texto, es que como futuros medicos comprendamos lo que es esta
problematica, lo que interviene en cometer un error y las concecuencias que esto puede tener en
proxima vida profesional. Conocer sobre esta problematica es tambien de suma importancia, no
solo para el médico y estudiante, sino para todo aque que labora profesionamente en el area de la

2. salud, desde los administrativos hasta los jefes de pisos y es que como tal es un problema
sistematico que existe en la mayoria de los hospitales.
Desarrollo
Un error según la Real Academia Española de la Lengua es “concepto equivocado o juicio falso,
acción desacertada”. El Institute of Medicine lo refiere como: “La falla de una acción planeada
para ser completada como fue concebida, o el uso de un plan erróneo para lograr un fin”.
Un error en la medicina es una falta cometida por el profesional médico que traiga como
consecuensia ocasionar un daño o agravio a la vida. Siempre es importante tener en cuenta que
este tipo de falta pueden presentarse hasta en las mejores circunstancias. Como futuros
profesionales de la salud debemos tener siempre presente que no existen casos "Faciles" y que
por ende debemos tener siempre la mayor de las precausiones en nuestro ejercico profesional de
cada dia.
Otro concepto que debemos entender es el de Iatrogenia palabara que viene del griego iatros
(medico) y geno (producido), esto se refiera a todo alteracion que sufre un paciente producto del
ejercicio medico. Este termino es muchas veces mal utilizado para referirse a un error, pero a
diferencia del error medico la iatrogenia puede abarcar cosas como reacciones alergicas, efectos
secundarios…etc, es importante comprender la difirecia que existe en estos concepatos para
entender de manera corrercta nuestra tema que es el error médico.
Existen un sin fin de formas de errar y para los tipos de erros tambien existen sus calsificaciones
pero, antes que nada, es importante que conoscamos los tipos de causas que estan tras estos
errores. En primer lugar se encuentra la impercia, esto es la falta de conocimiento de parte de un
profesional ante una situación, esta causa es injustificable debido a que debemso estudiar una
carrera de mas de 5 años con el fin de siempre estar preparados para enferentar cualquier
problematica, la manera que nosotros como estudiantes tenemos para erradicar esta causa es el
entregarnos completamente al estudio de nuestra carrera. La siguiente causa de error medico es
la imprudencia, esta causa muchas veces va más allá del profesional médico, aunque este no
queda exento de ella, en algunos casos el no tener un buen trabajo en equipo o el carecer de una
buena convivencia con el personal hospitalario o simplemente por una mala relacion medico-

3. paciente puede conllevar a una improdencia que afecte o dañe a nuestro paciente, nosotros
tenemos la facilitad de evitarla con el buen uso de las competencias en equipo y fomentando una
buena relacion con nuestros pacientes. La ultima causa es la más grave y repudiada por la
sociedad es la negligencia por parte de un medico, esta causa es injustificlabe, debido a que
como profesionales dedicados al cuidado de la vida y la buena salud, no podemos descuidar o
desatender en ningun momento a una persona que necesite de nuestros servicios.
Aclarado en punto anterior debemos, de igual forma, conocer cual es la clasificacion de los
errores médicos.
Un estudio realizado por la facultad de medicina de la universidad de Harvard presenta las
formas de errar en las diferentes etapas de la atención al paciente la cual puede adaptarse a todas
las especialidades médicas:
I. Diagnósticos (errores o retraso en el diagnóstico). a) Falla para ordenar los estudios adecuados.
b) Uso de un estudio o tratamiento fuera de uso. c) Falla para actuar de acuerdo a los resultados
de estudios o de monitoreo
II. Tratamiento (error en la realización de una cirugía, procedimiento o estudio). a) Error al
administrar el tratamiento. b) Error en dosis o método para administrar un medicamento. c)
Retraso prevenible en el tratamiento o en respuesta a un estudio anormal. d) Cuidado
inapropiado.
III. Preventivos (falla para otorgar tratamiento profiláctico). a) Monitoreo inadecuado o falla en
el seguimiento del tratamiento.
IV. Otros a) Falla de comunicación. b) Falla de equipo.
Una clasificacion sencilla ,pero muy impotante para tomar en cuenta, es la que da la comision
nacional de Arbitraje Medico de México, la cual, clasifica a los erros como excusales e
inexcusables. Siendo excusables aquellos que se derivan de la equivocacion en el juicio, es decir,
que se comenten con una logica de pensamiento correcta pero que parten de una interpretacion

4. inadecuada. Por otro lado los errores que son consecuencia de una mala practica de la medicina
son los categorizados como inexcusables.
En 1999 el Institute of Medicine (IOM) de los Estados Unidos publicó «Errar es humano», dado
que la sociedad actual da al medico muchas cualidades humanistas como compasión, empatia,
paciencia, solidaridad, humildad, entre muchas otras, pero no nos concede la cualidad humana
del errar o cometer algun imperfecto. Durante nuestra preparacion profesional se nos ha
recalcado que no debemos involucarnos en las historias de nuestros enfermos, lo que a generado
que muchos profecionales vean a los pacientes solo como intrumento u objeto de trabajo. Es una
equivocacion grave el despojar a los futuros médicos de sus cualidades humanas, de manera
principal la de cometer errores, si bien es cierto que un error en el area de la salud tiene
concecuencias mayores que un erros en el area industrial, es importante que como la sociedad se
dé cuenta que en ambos casos los personajes que comenten el error son humanos con una
preparacion profesional.
Sin embargo debemos recalcar que como futuros medicos debemos, claremante, ser mucho mas
cuidadosos en el memonto del ejercicio de nuestra profesión.
Como ya sabemos entonces, el error médico consiste no solo en los descuidos de una persona,
sino en un descuidado sistemático que va desde el personal administrativo del hospital, hasta los
médicos jefes de pisos de las diferentes áreas del hospital, incluso el director del hospital. Se
dice que mientras más compleja es una actividad, mayor es la oportunidad de cometer errores
graves. Según Kizer, expresidente del National Quality Forum, el sistema moderno de salud es la
actividad más compleja a la que se ha dedicado el ser humano, ya que se trabaja con tecnología
complicada, drogas poderosas, infinidad de escenarios clínicos y combinaciones únicas de
paciente-enfermedad siempre bajo presión. Es así que existen demasiados factores de riesgo que
pueden propiciar efectos adversos, complicaciones, cosas que no han sido anticipadas. Aquí se
presentan algunos factores generales de riesgos que puedes contribuyen a propiciar eventos
adversos conocidos como errores médicos:
- Desorden administrativo
- Insuficiencia de recursos

5. - Relación médico-paciente inadecuada
- Inexperiencia de los médicos o el personal
- Introducción de procedimientos nuevos
- Pacientes en los extremos de la vida
- Cuidados complejos
- Atención de urgencia
- Estancia prolongada
- Procedimientos mal sistematizados
- Presiones laborales, económicas, psicológicas y familiares de los médicos.
- Cansancio de los médicos
- Deficiencias en la coordinación del personal.
- Deficiencias en la comunicación entre el personal.
- Deficiente comunicación con la familia.
- Deficiente comunicación con el paciente.
- Falta de supervisión.
- Vigilancia no profesional o insuficiente.
Ya que la frecuencia de que existan estos eventos advesos, ultimamente se la ha estado tomando
mucha importancia a desarrollar estrategias para prevenirlos. Se han propuesto las siguientes
recomendaciones generales para generar una reducción de los errores y así mejorar la calidad en
la atención médica:
- Promover la mejoría en la calidad de la enseñanza tanto en pregrado como en post postgrado.
- Mejorar la supervisión y entrenamiento de los médicos en formación para dotarlos de
sensibilidad ante este tipo de problemas y con el propósito de que aprendan a reportarlos,
analizarlos y discutirlos en una atmósfera profesional.
- Estar constantemente actualizado y cumplir las normas y procedimientos establecidos.
- Seguimiento del proceso enseñanza-aprendizaje, impartiendo ética médica, comunicación
humana.
- Crear una cultura del reporte, que permita reconocer las condiciones de error.
- Aplicar al estudio del error médico la concepción multicausal del proceso salud-enfermedad, en
el que este es resultado de múltiples factores y muy rara vez de falta de cuidado o incorrecta
conducta de un individuo.

6. - Aplicar el trabajo en equipo, la amplia participación de los profesionales y establecer políticas
dirigidas a prevenir el error médico para lograr su liderazgo.
- Crear o incorporar las nuevas metodologías para el diagnóstico.
- Desmitificar el error médico, y crear una atmósfera profesional adecuada, fomentando un
ambiente positivo para estudiarlo.
- Realizar un resumen objetivo del caso, asi como ordenar la información, y jerarquizar los
signos y sintomas.
A continuación presentamos 2 casos de errores médicos cometidos en instituciones publicas en
México durante los ultimos años.
El 30 de junio , los padres de un bebé de un año denunciaron penalmente al médico especialista
del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Armando Cisneros Espinosa de Ciudad
Obregón, Sonora, por extraer el ojo derecho de su hijo Fernando Jonathan Valdez Ayala, cuando
los estudios médicos señalaban que éste tenía un tumor, pero en el ojo izquierdo . Aunque al
principio el especialista negó error humano, el IMSS lo suspendió y abrió una investigación
contra el doctor por "no seguir los protocolos del IMSS" y no consultar a los familiares sobre la
cirugía. El especialista se entregó a las autoridades, mientras que el menor fue llevado a
Guadalajara donde será tratado por especialistas de la Unidad Médica de Alta Especialidad
(UMAE) de pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente con sede en Jalisco.
En el mes de julio del 2010 se registró otro caso de negligencia médica en el Instituto Mexicano
del Seguro Social, (IMSS); una ginecóloga de la clínica 89 en Guadalajara Jalisco atendió a una
mujer que ostentaba un embarazo anembriónico, a la que le practicó un legrado, sin embargo le
perforó el útero, por lo que le debió efectuar una cirugía, al practicarla le perforó un intestino; la
lesión se complicó por malas atenciones en la clínica y a la paciente se le habilitó una bolsa de
ileostomía, la misma también provocó infecciones y daños diversos. Los hechos ocurrieron
cuando Sara, nombrada así por cuestiones de seguridad, presentó malestares abdominales y
acudió a su clínica familiar, debido a que no se cuenta con lo necesario para atender casos
mayores; fue derivada al Hospital Regional de Zona número 89 del IMSS. A su llegada al área

7. de urgencias no fue atendida sino hasta tiempo después, cuando el marido de Sara, molesto,
exigió al personal que dieran atención médica a su esposa; fue entonces que la revisaron y se le
detectó que ostentaba un embarazo anembriónico; es decir que el útero de la paciente estaba
ocupado, pero no había feto.
La ginecóloga debió practicar un legrado; pero durante la manipulación le ocasionó una herida, y
le señaló a Sara, “tu útero parece de mantequilla, hubo un accidente, y sin querer te hice una
pequeña perforación, pero no te preocupes, te tengo que hacer una pequeña operación, tipo
cesárea”; según consta en el expediente.
La paciente fue anestesiada y le practicaron la cirugía, al salir le advirtieron de no probar
alimentos en tres días; transcurrido ese tiempo fue dada de alta, al mediodía, sin embargo esa
misma noche regresó, a consecuencia de que vomitaba constantemente y presentaba fuertes
dolores abdominales.
La historia fue la misma en la clínica 89, no la atenderían hasta que le correspondiera su turno,
ya que los malestares que presentaba no ponían en riesgo su vida, a consideración de los
empleados del área de urgencias; no fue hasta que el marido de Sara irrumpió en el área de
personal para exigir que revisaran a su esposa, que enfermeras la pasaron a revisión y el médico
en turno aseguró que presentaba una peritonitis.
El fin de conocer todo esta información es que como futuros profesionales evitemos el cometer
cualquier tipo de error utilizado todas las medidas mencionadas anteriormente. Nosotros estamos
en camino a ser profesionales y podemos hacer mucho por cambiar la forma en que lleba acabo
el ejercicio medico en la actualidad, no nos quedemos de brazos cruzados, agamos la diferencia.
Referencias.

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