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Costo de la anestesia general con flujos altos, medios, bajos y minimos. estudio comparativo. hospital nacional guillermo almenara irigoyen

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Es el trabajo ganador del premio Kaelin 2004 del seguro social del Perú donde se detallan los resultados de un estudio prospectivo sobre las características del mantenimiento anestésico con flujos de …

Es el trabajo ganador del premio Kaelin 2004 del seguro social del Perú donde se detallan los resultados de un estudio prospectivo sobre las características del mantenimiento anestésico con flujos de gas fresco de 0.5 a 4 litros por minuto, utilizando sevoflurano e isoflurano. Se estudio la variación de los consumos de gases, los cambios de temperatura de loa gases inspirados, la variación de la contaminación ambiental con el cambio de flujos, las características hemodinámicas, ventilatorias, etc. Es un trabajo sumamente importante, desarrollado con gran rigor metodológico. Es un paso inicial al desarrollo de la anestesia inhalatoria cuantitativa.


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  • 1. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela RESUMEN.En nuestro país las instituciones de salud como otras refieren presupuestos deficitarios, los recursos económicossiempre son escasos. Una pregunta que siempre se plantea es: ¿usan las instituciones adecuadamente losescasos recursos que disponen? Este tema debe ser adecuadamente analizado. En salud unos de los rubros demayor egreso son los medicamentos, esto está relacionado con la prescripción medica o la utilización indirecta por elmedico, es en este panorama que se realizó el presente trabajo con la intención de contribuir con un trabajo medicoeficiente y específicamente relacionado con la administración de una anestesia de calidad.El estudio fue longitudinal, prospectivo, comparativo, observacional. Se realizó en el Centro Quirúrgico del HospitalNacional Guillermo Almenara Irigoyen desde Enero del 2,001 a Junio del 2,005. Se estudiaron 330 pacientesdistribuidos en 6 muestras de 55 cada una, a la primera se le administró Isoflurano a 4 litros/minuto, a la segundaSevoflurano a 4 litros/minuto, a la tercera Isoflurano a 1 litro/minuto, a la cuarta Sevoflurano a 1 litro/minuto, a laquinta Isoflurano a 0.5 litros/minuto y a la sexta Sevoflurano a 0.5 litros/minuto.Los objetivos fueron: establecer los consumos y costos del Oxígeno, Isoflurano y Sevoflurano; medir la disminuciónde la contaminación ambiental; medir la temperatura de los gases inspirados; medir el tiempo del despertar yestablecer el perfil oxigenatorio y hemodinámico.Se monitorizó: presión arterial media invasiva, electrocardiograma de 5 derivadas, oximetría de pulso, capnografía,concentración de Isoflurano eliminado por la máquina de anestesia, temperatura de los gases inspirados, tiempo dedespertar, controles horarios de gases y electrolitos.Se trabajó en todos los casos con las máquinas de anestesia Datex Ohmeda AS/3, circuitos de anestesiasemicerrados, y con el monitor de gases arteriales Hewlett Packard. Todos los pacientes fueron ventiladosmecánicamente con un volumen tidal de 8-12 ml/kgr. la frecuencia respiratoria se reguló según la cifras de CO2arterial que osciló entre 35 – 45 mmHg.Los criterios de inclusión fueron: Edades entre 15-75 años, peso entre 40-120 kilos, ambos sexos, riesgoanestesiológico según la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) I y II, riesgo cardiovascular según criterios deGoldman I y II, cirugías mayores de 1 hora, todas las especialidades quirúrgicas, cirugías electivas.Los criterios de exclusión: Intoxicación por humo o gas, hipertermia maligna, septicemia, broncoespasmo agudodurante la anestesia, anestesias de corta duración (<1 hora), diabetes mellitus descompensada, estados crónicos dedesnutrición, hipoxemia severa (pO2< 50 mmHg.), desnutrición crónica, politransfundidos, anemia severa (Hb. < 7grs. /ml.), alcohólicos crónicos o intoxicación alcohólica aguda, fumadores crónicos, cirugías de emergencia.Los datos fueron recogidos en fichas diseñadas para tal fin, en el análisis estadístico se utilizó para las variablescualitativas la prueba del Chi cuadrado con un nivel de confianza del 95%, y para las variables cuantitativas elanálisis de varianza (ANOVA) complementado con la prueba de Scheffe con un nivel de confianza del 95%.Se constituyeron muestras homogéneas en las variables de edad, sexo, peso, riesgo quirúrgico y anestesiológicocon la finalidad de poder analizar posteriormente las diferencias y semejanzas entre las 6 técnicas aplicadas. Las 6técnicas anestésicas se aplicaron en pacientes de 7 especialidades quirúrgicas: cirugía de cabeza y cuello, cirugíageneral, neurocirugía, otorrinolaringología, cirugía de tórax, traumatología y trasplante renal.Se administraron un total de 1,493 horas de anestesia, con isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto se administró 283,262 y 275 horas, con Sevoflurano 220, 225 y 229 horas respectivamente. El tiempo promedio de duración de losactos anestésicos fue de 4.54 horas.Los consumos de O2 con 4, 1 y 0.5 litros/minuto fueron 241.1; 73.1 y 43.6 litros respectivamente, el de Isoflurano21.6 ml, 7.1 ml y 5.6 ml respectivamente y el de Sevoflurano de 32.8 ml, 12.6 ml y 8.8 ml respectivamente.Los consumos totales de O2 disminuyeron de 120,984 litros (con 4 litros/minuto) a 35,510 litros (con 1 litro/minuto) y21,910 litros (con 0.5 litros/minuto). Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 y de 4 a 0.5 litros/minuto se ahorraron 85,384y 97,984 litros respectivamente.Los costos de la hora de anestesia con Isoflurano disminuyeron del 100% (con 4 litros/minuto) a 32.9% (con 1litro/minuto) y a 26.8% (con 0.5 litros/minuto) con porcentajes de ahorro de 0%, 67.1% y 73.2% respectivamente.Con Sevoflurano disminuyeron del 100% (con 4 litros/minuto) a 38.4% (con 1 litro/minuto) y a 25.9% (con 0.5litros/minuto) con porcentajes de ahorro del 0%, 61.6% y 74.1% respectivamente.La cantidad de isoflurano eliminado al quirófano disminuyó, de 1.26 MAC (con 4 litros/minuto) a 0.72 MAC (con 1litro/minuto) y a 0.46 MAC (con 0.5 litros/minuto). Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 y de 4 a 0.5 litros/minuto, laeliminación cayó a un 56.7% y 36.2%, con una disminución de la contaminación del 43.3% y 63.8%respectivamente.El despertar fue independiente del flujo pero dependiente del tipo de agente anestésico, con Isoflurano fue de 11.63minutos y con Sevoflurano 8.57 minutos. 1
  • 2. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaCon flujos de O2 de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvo una buena oxigenación del paciente, con presiones parcialesde O2 y saturación arterial de O2 iguales, condición que se mantuvo durante todo el acto anestésico.Con flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvieron presiones arteriales medias iguales con Isoflurano y Sevofluranocondición que también se mantuvo durante todo el acto anestésico. Las frecuencias cardiacas tampoco variaron enrelación al flujo de O2 pero fueron diferentes según el agente anestésico, con Isoflurano fueron entre 5 a 7.5%mayores que con Sevoflurano, diferencia que se mantuvo durante las 8 horas de mantenimiento anestésico peroestas diferencias muchas veces no fueron perceptibles y pudieron ser manejadas fácilmente.Se concluyó: El flujo de O2 de elección para el mantenimiento anestésico oscila entre 0.5 a 1 litro/minuto por que eneste rango se obtienen los mayores beneficios de la reinhalación anestésica. El Isoflurano debe ser el inhalatorio deelección para el mantenimiento anestésico a menos que halla alguna contraindicación para su uso.El flujo de O2 durante el mantenimiento anestésico es una variable que debe ser dosificada de acuerdo a losrequerimientos del paciente y a las facilidades tecnológicas que se dispongan para la administración de anestesia.Con la reducción del flujo de O2 de 4 a 1 litro/minuto se disminuyeron los consumos de Oxígeno, de Isoflurano y deSevoflurano, se disminuyó la contaminación ambiental, los gases inspirados administrados fueron más cálidos, no semodificó el tiempo del despertar y se mantuvo una buena oxigenación y hemodinamia; todas estas ventajas fueronmayores cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto.Los costos de la hora de anestesia pueden ser reducidos del 100% a un 3.4% con un incremento del ahorro de 0% a96.6% con solo sustituir el uso del Sevoflurano a 4 litros/minuto por el del Isoflurano a 0.5 litros/minuto.La importancia del flujo de O2 en el consumo de los agentes anestésicos se manifiesta claramente cuando se avalúala duración de un frasco de inhalatorio:• Un frasco de Isoflurano de 100 ml con flujos de 4 litros/minuto durará 4.6 horas, con 1 litro/minuto 14.1 horas y con 0.5 litros/minuto 17.9 horas.• Uno de Sevoflurano de 250 ml con flujos de 4 litros/minuto durará 7.6 horas, con 1 litro/minuto 19.8 horas y con 0.5 litros/minuto 28.4 horas. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA.Uno de los grandes retos que se les presenta a los dispensadores de servicios de salud es el de incrementar losesfuerzos para mejorar la eficiencia y disminuir los costos, los anestesiólogos no están liberados de estaresponsabilidad, nuestros cuidados clínicos deben estar basados en elementos científicos, pero también debemosser responsables de la parte financiera para asegurar que nuestros pacientes reciban el cuidado que merecen sinocasionar excesivos gastos al sistema de salud. Actualmente cuando estamos inmersos en el proceso deglobalización, el rol del anestesiólogo debe ser el de un gran planificador, utilizando estrategias en la toma dedecisiones para así disminuir costos, lo cual no debe ser una limitante para las indicaciones terapéuticas a menosque exista un mayor beneficio. El problema de la cuantificación del costo-beneficio es inevitable, la estimación de loscostos es fácil, pero la de los beneficios suele ser más difícil y como consecuencia, existe la tendencia a sopesar loscostos con mayor fuerza que los beneficios (1). Respecto a los análisis de costo-efectividad, costo-utilidad, costo-beneficio, la conclusión es que tales métodos deben ser apreciados como herramientas útiles y relevantes en laoptimización de la eficiencia técnica, pudiendo calificar a tales procedimientos como sistemáticos, comprensibles yexplícitos en la evaluación de los costos y de las consecuencias que siguen al empleo de fármacos (2). Lasdirecciones actuales indican que la calidad de cuidado se está convirtiendo en un objetivo. La mejoría de la calidadimplica el diseño de un sistema más eficaz para convertir necesidades específicas en resultados clínicos másefectivos. Los médicos en la actualidad confrontan dos responsabilidades conflictivas (3) como son: Proveer el cuidado óptimo a los pacientes. Conservar los recursos de la sociedad.Estas responsabilidades conllevan varios dilemas:1. Podría sufrir la calidad del cuidado suministrado, para el médico a veces es difícil distinguir entre cuidados útiles, marginales o innecesarios, ya que los datos de la eficacia del cuidado pueden ser controversiales, de limitada aplicación o simplemente inútiles.2. El control de los costos puede mermar la relación médico-paciente, así cuando se elimine un servicio por los programas del contenido de costos, el paciente puede sentir que está recibiendo un cuidado inferior.3. Esta presión del contenido de los costos tiende a agravar el temor del médico por las demandas, en algunas prácticas suelen solicitarse servicios deliberadamente para evitar los problemas legales y aunque estos programas de ahorro prohíben dichas solicitudes, no protegen contra demandas de mala práctica. Por esto debe tomarse en cuenta “el riesgo” en anestesia, definiéndose éste como toda actividad predecible que puede llevar a una pérdida.De todo esto nace la Farmacoeconomía como ciencia que intenta describir y analizar los costos de las drogas en lossistemas de salud y la sociedad. Esta nueva rama es utilizada para identificar, medir y comparar los costos, riesgos y 2
  • 3. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuelabeneficios de programas, servicios o terapias y determinar qué estrategias producen el mejor resultado con losrecursos asignados. La terminología utilizada para discutir las estrategias de los costos en anestesia, incluyetérminos que describen los tipos de costos y su análisis (4).En un estudio realizado por Jhonstone y col. (5) donde se evalúa el conocimiento de los anestesiólogos sobre costosde un servicio de anestesia, se encontraron como resultados que:• El 93% reconocía que los costos son importantes.• Sólo un 42% tenía una idea razonable de los costos.• El 54% estaba de acuerdo con que la mejor droga debía ser suministrada independientemente del costo.• 50% consideraba los costos de drogas anestésicas cuando se formulaba un plan anestésico.Además el mismo autor evaluó el mercado anestésico norteamericano (6) encontrando un incremento de los costosde 1,1 billones de dólares en 1992 a 2,1 billones en 1999, con una tasa de crecimiento anual de 9,2%; el costocorrespondiente a drogas o equipos era responsable del mayor incremento. En estudios realizados, el costo de loscuidados en la anestesia en relación a los costos totales en la asistencia medica, es pequeño (5.6% de los costostotales de hospitalización) y el porcentaje de los costos farmacéuticos es casi el mismo, pero los agentesanestésicos han recibido notable atención en la política de disminución de gastos (1). Macario y col. (7)determinaron que dentro de los costos hospitalarios: COSTOS HOSPITALARIOS. Cirugía 40% Sala operatoria 33% Cuidado del paciente 31% COSTOS POR ANESTESIA 5% Unidad Cuidados Post-Anestésicos. 3,7%Del 5% que corresponde a anestesia 2% son costos fijos y el 3% variables (8), es decir, sólo un aproximado del 3%está sujeto a las decisiones de los anestesiólogos. ¿Cuánto entonces puede ser ahorrado? Jhonstone (6) haestudiado que la sustitución de las diez drogas más costosas por alternativas de menor costo produciría un ahorrode 23%.La clasificación de las drogas anestésicas en alternativas de alto costo y de bajo costo fue realizada por Lubarsky ensu trabajo de 1997 (9). DROGA CONSIDERADA. ALTERNATIVA ALTO COSTO. ALTERNATIVA BAJO COSTO. Inductores. Propofol, etomidato. Tiopental sódico. Hetarstarch, albúmina, proteínas Fluidos. Ringer lactato. plasmáticas. Succinilcolina, pancuronio. Relajantes musculares. Atracurio, mivacurio, rocuronio vecuronio. Benzodiacepinas. Midazolam. Diazepam preoperatorio. Opiodes. Sufentanil, alfentanil. Fentanil. Agentes inhalatorios. Desflurano/Sevoflurano. Isoflurano. Flujo de gases frescos. Alto. Bajo/Mínimo.Hay cuatro factores que determinan el costo del mantenimiento de la anestesia con agentes inhalatorios (10): 1. Cantidad de vapor que se produce por cada mililitro de agente inhalatorio. 2. Potencia efectiva del agente (concentración a la cual debe colocarse el vaporizador para alcanzar un nivel anestésico clínicamente adecuado). 3. Tasa de flujo de gases frescos seleccionada. 4. Costo por mililitro de agente inhalatorio.Debido a que el primer y segundo factor son predeterminados, el verdadero costo va a estar determinado por la tasade flujo de gases frescos seleccionada por el anestesiólogo y el costo por mililitro del agente anestésico.Actualmente la Seguridad Social en el Perú está comprando Isoflurano y Sevoflurano, el frasco de Isoflurano de 100ml. está costando 50 soles (15.4 dólares) y el Sevoflurano de 250 ml. 633 soles (194.8 dólares): 3
  • 4. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela PRECIO DE LOS AGENTES INHALATORIOS. PRECIO PRECIO INHALATORIO M.A.C. PRECIO ML. PRECIO MAC FRASCO. COMPARATIVO ISOFLURANO 1.15% 15.4 dólares. 0.154 dólares. 0.177 dólares. 1 SEVOFLURANO 2.05% 194.8 dólares. 0.78 dólares. 1.599 dólares. 9.03 veces.Una baja solubilidad del agente inhalatorio permite la utilización de menores tasas de flujo de gases frescos; así labaja solubilidad representa una ventaja fundamental cuando se reduce el flujo de oxígeno porque permite una mayorfacilidad de aplicación, una mayor precisión y mayor economía (porque la captación de un inhalatorio de bajasolubilidad es mucho menor al de mayor solubilidad). Así los agentes que actualmente presentan una mayorutilización son el Isoflurano, Sevoflurano y el Desflurano.En la anestesia general podemos reducir costos y aumentar la calidad: 1. Reducción del flujo de gas fresco: las técnicas de bajos flujos proveen una anestesia de menor costo y de mayor calidad, este es un caso típico de eficacia en la cual aumentamos la calidad del acto anestésico y reduciendo considerablemente los costos. 2. Uso racional de los agentes inhalatorios, debemos establecer la utilidad real de cada anestésico, evaluando las características clínicas y el costo, no siempre las drogas caras son mejores. 3. Mejor administración de los relajantes musculares.Finalmente en cuanto a costos se refiere podemos establecer que: 1. La seguridad del paciente debe predominar siempre sobre las consideraciones económicas. 2. El uso de nuevas drogas sólo se justifica cuando ofrezcan un mejor perfil de seguridad, mejoren el confort del paciente y faciliten el proceso de recuperación. 3. La técnica anestésica dependerá de la preferencia del paciente, del tipo de paciente y procedimiento quirúrgico y de la preferencia y experiencia del anestesiólogo. CONSUMO DE OXIGENO.Los procesos vitales se mantienen gracias a un continuo gasto de energía, esto se consigue mediante el transportede nutrientes (substratos de energía) y oxígeno por la corriente sanguínea hacia las células. Una parte de la energíacontenida en dichos substratos (glucosa, lípidos y aminoácidos) es utilizada por las células cuando éstos sedegradan y reaccionan con el oxígeno (O2) formando dióxido de carbono (CO2) y agua (H2O). A este proceso seconoce como metabolismo, es decir, los cambios químicos producidos en las células vivas, mediante los cuales seproduce energía y se consumen otros elementos. En el metabolismo aeróbico se consume O2 y se produce CO2.La causa más rápida de muerte de un paciente lesionado es su incapacidad para proporcionar sangre oxigenada alcerebro y a otras estructuras vitales, la cual se utiliza como fuente de energía creadora de procesos consumidoresde energía (11). La presión parcial de O2 tisular depende de la actividad metabólica es decir del consumo de oxígeno(VO2) del tejido y no es afectada por la altitud dentro de los límites fisiológicos. El suministro de oxígeno a las célulasestá garantizado por las reservas implícitas en la fisiología respiratoria.Todos estos factores actualmente los podemos monitorear, están en función del metabolismo celular y este último lopodemos obtener de forma no invasiva con el VO2 transoperatorio (12). La tasa metabólica puede medirseprincipalmente por medio del consumo de oxígeno (VO2).Durante la cirugía realizada bajo anestesia general, con relajación muscular y ventilación mecánica el consumo deoxígeno es bajo, desciende casi a niveles metabólicos. El oxígeno es tomado continuamente por el paciente delcircuito anestésico, en cantidades que equivalen a su respectivo consumo metabólico (13) pudiéndose considerarprácticamente constante, y se mantiene aproximadamente dentro de unos valores que pueden calcularse con lafórmula de Brody (14) de la masa metabólicamente activa: VO2 = 10 x Peso corporal¾ (Kg.) (ml/min.).En términos prácticos, el consumo de O2 es de 3.5 ml./Kg./min. Pablo Luís Fernández Daza et al (15) midieron enforma no invasiva el consumo de oxígeno durante el acto anestésico en dos grupos de 22 pacientes cada uno, unosometido a anestesia general balanceada y el otro a anestesia general endovenosa, el VO2 fue: 4
  • 5. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela CONSUMO DE OXIGENO SEGÚN TECNICA ANESTESICA. MOMENTOS INHALATORIA ENDOVENOSA INTUBACION. 112 ± 103 145 ± 126.4 INICIO DE CIRUGIA 89 ± 39.5 95 ± 74.8 MOMENTO A 110 ± 157.3 100.5 ± 21.7 DURANTE MOMENTO B 95.2 ± 48.2 110 ± 40.2 CIRUGIA MOMENTO C 100 ± 145.6 130 ± 135.3 MOMENTO D 140 ± 132.8 113 ± 80.2 Para ambos grupos p< 0.01Vemos así que el requerimiento de oxígeno por minuto durante la anestesia (inhalatoria y endovenosa) oscila entre89 a 145 ml. /min. El trauma quirúrgico produce cambios tanto en las variables metabólicas como cardiovasculares,produciendo cambios en las concentraciones de varias hormonas relacionadas con la respuesta metabólica altrauma como ha descrito Nunn (16). Actualmente el comportamiento metabólico puede medirse en los sereshumanos mediante la obtención del VO2. La respuesta cardiovascular a la laringoscopia, la intubación, el traumaquirúrgico y la anestesia han sido extensamente estudiados y se han descrito varias técnicas de anestesia paralograr atenuar estos cambios (17).Una buena anestesia tiene como objetivo mantener el equilibrio hemodinámico al garantizar una adecuadaperfusión, previniendo la isquemia de los órganos más sensibles (miocardio, encéfalo, riñones); al reducirlos requerimientos regionales de O2 para alcanzar este propósito, se seleccionan combinaciones deanestésicos, sedantes, relajantes musculares y fármacos vasoactivos. HISTORIA DE LA REINHALACION.En 1880 John Show reconoció que una cantidad considerable de los anestésicos inhalados eran exhalados sincambio alguno en el aire espirado de los pacientes anestesiados. El probó y concluyó que el efecto anestésico podíaser marcadamente prolongado reinhalando los gases no usados (18). Alrededor de 75 años después, en 1,924,sistemas de reinhalación equipados con absorbedores de dióxido de carbono fueron introducidos en la prácticaanestésica. Mientras tanto Ralph Water usó sistemas to-and-fro (19), un ginecólogo Alemán, Carl J. gauss y unquímico, Herman D. Wieland, apoyaron el uso de sistemas circulares para la aplicación de acetileno purificado comoanestésico inhalatorio (20). La introducción de gases anestésicos altamente explosivos como el ciclopropano en1,933, obligó a los anestesiólogos a usar flujos de gas fresco tan bajos como era posible con la finalidad de reducirla contaminación de sala de operaciones minimizando el riesgo de explosión (21). En 1,954 el Halotano fueintroducido, este nuevo agente anestésico caracterizado por una alta potencia anestésica necesitaba, paragarantizar una adecuada concentración de vapor , el uso de flujos de gases fresco altos, en el orden de 4-6litros/minuto, con estos flujos la reinhalación de gases espirados era prácticamente nula. Esta fue la razón principalpor la que se dejó de usar flujos de 0.5 a 1 litro/minuto. Así aunque todas las máquinas de anestesia fueronequipadas con sofisticados sistemas circulares de reinhalación, paradójicamente se impuso el uso de flujos altos,excluyendo completamente la reinhalación significativa (21). En muchos países persiste aun la costumbre de usarflujos altos durante la administración de anestesia inhalada (22). Sin embargo debido al desarrollo de modernasmáquinas de anestesia, sofisticados sistemas de monitoreo de los gases anestésicos administrados, con la crecienteconciencia del cuidado del medio ambiente, con la introducción de modernos agentes anestésicos de mayor costo,y la restricción mundial de los recursos económicos en la práctica medica, hacen que en los 15 años se hallaobservado una fuerte tendencia hacia el uso de las técnicas de reinhalación (23). LAS TECNICAS ANESTESICAS DE REINHALACION.El flujo de gas fresco es la cantidad gas por minuto que se programa en la máquina de anestesia para seradministrada al paciente durante el acto anestésico, puede estar constituida por: 1. Oxígeno. 2. Gas anestésico (Halotano, Isoflurano, Sevoflurano, Desflurano, etc.). 3. Oxido nitroso. 4. Aire comprimido.Cualquier mezcla siempre tiene oxígeno y gas anestésico, el oxido nitroso y el aire comprimido son opcionales. En elflujo de gas fresco hay que distinguir dos características fundamentales: 5
  • 6. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela 1. El Flujo de gas fresco es el volumen de gas (litros) administrado en la unidad de tiempo (minutos). 2. La fracción de oxígeno: es el porcentaje de oxígeno que se va a administrar al paciente.Estas 2 características van a ser determinantes durante la administración de anestesia, con gran significanciaclínica, económica y ecológica. El flujo de gas fresco durante la anestesia general tradicionalmente a sidoconsiderado como una constante, un factor importante de la anestesia pero que no cambiaba, a estado asociado atoda una serie de ideas, creencias que por muchos años fue un dogma y nunca nadie objetó o intentó razonar el porque de tales creencias. La educación tradicional en anestesiología enseñaba a usar flujos de gas fresco de 3-4 litrospor minuto durante la anestesia general como un elemento de seguridad para el paciente.En los inicios de la anestesia inhalatoria con los primeros vaporizadores se hacía necesario trabajar con flujos altosdebido a que de la cámara de vaporización salían altas concentraciones de vapor anestésico incompatibles con eluso clínico que hacía necesario el uso de flujos altos para diluirlas y lograr la concentración requerida acorde con lasnecesidades de la anestesia clínica. Esta situación es la única explicación lógica para el empleo de flujos altos degas fresco.Estos conceptos tradicionales y dogmáticos han cambiando y las bases de la anestesia general se hanreplanteado, los cambios fundamentales se han debido a:1. La aparición de nuevos agentes inhalatorios más potentes y de menor solubilidad pero de mayor costo (18).2. Los avances tecnológicos registrados en la construcción de las máquinas de anestesia, vaporizadores, nuevos sistemas de monitoreo (23).3. Las políticas de las instituciones de salud en reducir costo y maximizar los beneficios (6).4. Nuevos programas de formación de Anestesiólogos (9).Actualmente se dispone de todos los medios que facilitan el uso seguro de los flujos bajos (1 litro/minuto), flujosmínimos (0.5 litros/minuto) y de los flujos metabólicos (que consiste en admistrar el O2 que el paciente consume enla unidad de tiempo) dado que los requerimientos de O2 durante el mantenimiento anestésico es muy bajo, casimetabólico. La reinhalación es el fenómeno común a todas estas técnicas de reducción del flujo de gas fresco,cuanto mayor sea la disminución de flujo mayor será la reinhalación. La reinhalación consiste en la inspiración hastael espacio alveolar de una fracción del gas alveolar anteriormente espirado al que previamente se la ha extraído eldióxido de carbono, los efectos sobre el paciente, dependerán de la composición de la mezcla gaseosa reinhalada ydel grado de penetración hasta los alvéolos funcionalmente activos. Así la fracción reinhalada puede hacersesignificativa solo cuando se administra juiciosamente la tasa de flujo de gas fresco optimizándose así la utilidad delas técnicas de reinhalación (50). Los márgenes de manejo del flujo de gas fresco oscilan entre un máximoequivalente o mayor al volumen minuto (donde la fracción reinhalada sería cercana a 0%) y un mínimo equivalenteal volumen de gases captados por el paciente (donde la reinhalación sería casi el 100%). La fracción reinhalada va adepender de la tasa de flujo de gas fresco que se use:• Si se usa una cantidad igual o mayor al volumen minuto del paciente entonces la reinhalación será insignificante siendo eliminado del sistema casi en su totalidad el gas expirado por la válvula APL como excedente y en la inspiración siguiente se administra gas fresco casi en el 100% sin componente de gas espirado.• Si administramos un flujo de 4 litros/minuto el porcentaje de reinhalación se incrementa al 20% (23).• Con 2 litros/minuto las reinhalación se incrementa al 50% (50).• Con 1 litro/minuto la reinhalación llegaría al 60%.• El 100% se lograría al administrar la cantidad de oxigeno y de agente anestésico que el paciente consume en un determinado momento (50).Entonces cuando se reduce el flujo de gas fresco se incrementa la reinhalación de gases espirados para compensarla disminución de los flujos y por lo tanto el gas excedente en el circuito de anestesia es menor, este es elfundamento teórico de las técnicas anestésicas de reinhalación que tienen un profundo impacto económico, clínico yecológico en la practica de la anestesia general.La reinhalación presenta las siguientes ventajas si se ha eliminado el CO2, se ha enriquecido con O2 y conanestésicos inhalatorios: 1. Ahorro en el consumo de gases anestésicos 2. Recuperación de las perdidas de calor y humedad 3. Reducción de la polución en el área quirúrgica.Factores que modifican la reinhalación: • Caudal de gases frescos inyectado al sistema, morfología del sistema y modos de ventilación. • Espacio muerto de la estación de trabajo. • Disposición de los elementos componentes del sistema.Asumiendo como constante la composición de los gases circulantes dentro del circuito anestésico, el total de gasescaptados es la suma de la captación de O2, N2O y anestésico. Inicialmente la captación es alta y declina luegodurante los primeros 30 minutos, luego la captación es baja durante el curso de la anestesia. El carácter exponencialde la captación de gases resulta de la diferencia entre la presiones parciales del anestésico entre el gas alveolar y la 6
  • 7. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuelasangre, el cual es inicialmente alta y decrece continuamente con el incremento de la saturación de la sangre y lostejidos. La reinhalación también va a depender del tipo de circuito anestésico que se utilice: semicerrado o cerrado,en nuestro medio no disponemos de circuitos cerrados y trabajamos con circuitos semicerrados por lo que nuestromargen de manejo del flujo de gas fresco se encuentra entre 0.5 a más de 4 litros por minuto en forma segura. Sihablamos solo de flujos altos (4 litros/minuto), bajos (1 litro/minuto) o mínimos (0.5 litros/minuto) estaríamoscometiendo el error clásico de considerar al flujo de gas fresco como una constante, tenemos que replantear esteconcepto, el flujo de gas fresco es una variable, debe ser ajustada a los requerimientos del paciente paragarantizar su seguridad y poder obtener los máximos beneficios de el.“Debe procurarse administrar el flujo de gas fresco más bajo con la finalidad de optimizar al máximo lafracción de reinhalación y reducir al mínimo la cantidad de gases eliminados como desperdicio”. TECNICA ANESTESICA.INDUCCION: La premedicación y la inducción se realizan de acuerdo al esquema habitual. Luego de lapreoxigenación con O2 puro a través de la mascara facial, se administra el hipnótico por vía endovenosa, despuésde la relajación muscular e intubación endotraqueal, el paciente es conectado al sistema respiratorio o circuitoanestésico (24, 50). No hay requerimientos específicos para la premedicación y la inducción.FASE INICIAL DE FLUJO ALTO: De acuerdo al protocolo dado por Foldes y Virtud, hay una fase inicial que duraentre 10 a 15 minutos en un individuo de contextura normal y hasta 20 minutos en una persona con sobre peso, enlos cuales es necesario usar flujos altos. J.A. Baum (50) recomienda el uso de 4 litros/minuto, debe procurarsegarantizar en esta fase una concentración inspirada de O2 no menor del 30% (26, 27). Las concentraciones deapertura del dial del vaporizador para uso rutinario, recomendadas en esta fase son: • Enflurano 2.5 Vol.% • Isoflurano 1.5 Vol.% • Sevoflurano 2.5 Vol.% • Desflurano 4-6 Vol.%Con estas concentraciones se busca lograr que la concentración espirada sea alrededor del 0.7 a 0.8 veces el MAC(minimum alveolar concentration) del agente usado.La fase inicial de flujos altos tiene las siguientes finalidades:• Garantizar una buena desnitrogenización.• Procurar una saturación adecuada de anestésico en los compartimientos titulares que garantizaran el buen plano anestesico en fases posteriores.• Garantizar el adecuado equilibrio de volúmenes que aseguren una buena ventilación (25, 50).FASE DE REDUCCION DEL FLUJO: Una vez transcurrido 10 minutos el flujo de gas fresco puede ser reducido a 1litro/minuto o después de 15 minutos a 0.5 litros/minutos. La reducción del flujo conlleva un incremento significativode la reinhalación. El gas inspirado contiene una mayor proporción de gas exhalado el cual ya pasó por lospulmones del paciente y contiene menos O2. Todo esto resulta en una disminución del contenido de O2 del gasinspirado que resulta de la mezcla del gas reinhalado (con menor O2) y el gas fresco (rico en O2). Para mantener unaconcentración inspirada de O2 segura de alrededor del 30%, la concentración de O2 del gas fresco debe mantenerseentre 40 y 50%. Cuando se reduce el flujo de gas fresco la cantidad de vapor anestésico liberado al circuito sereduce marcadamente. Esta reducción tiene que ser compensada con un incremento significativo en laconcentración del agente en el gas fresco, solo así se puede mantener una adecuada concentración de inhalatorioinspirado en el circuito anestésico. En esta etapa la apertura del dial del vaporizador debe aumentarse en: (25, 28,50)Cuando se reduce el flujo de gas fresco a 1 litro/minuto: • Enflurano 3 Vol.% • Isoflurano 2 Vol.% • Sevoflurano 3 vol.% • Debido a sus características farmacocinéticas el desflurano puede mantenerse sin cambios (29).Cuando se reduce el flujo de gas fresco a 0.5 litros/minuto: • Enflurano 3.5 Vol.% • Isoflurano 2.5 Vol.% • Sevoflurano 3.5 vol.% • Desflurano aumentar en 1 Vol.%Cuando este esquema estandarizado es ejecutado, la concentración espirada del inhalatorio usado debemantenerse en 0.7 a 0.8 veces el MAC respectivo. La suficiente duración de la fase de flujos altos previene el déficitaccidental de volumen dentro del circuito anestésico producido por una mayor captación individual o por fugas queson mayores que el volumen de gas liberado al sistema. Para mantener una concentración inspirada de O2 segurapor encima de 30%, la concentración de O2 en el gas fresco debe estar entre 50 y 60% (25, 28, 29, 50). 7
  • 8. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaCONCENTRACION DE LOS AGENTES INHALADOS: La concentración de los anestésicos volátiles debeincrementarse cuando se reduce el flujo de gas fresco de acuerdo al esquema estándar, una pequeña disminuciónen la concentración inspirada y espirada del anestesico puede ser observada. Así, la reducción del flujo resulta enun descenso significativo de la cantidad de vapor anestesico liberado al sistema. En todas las máquinas deanestesia, el volumen total del circuito anestésico, el ventilador, las mangueras de conexión y las mangueras haciael paciente suman un volumen de gas de alrededor 5 a 6 litro. Adicionalmente a esto el pulmón de un adulto decontextura media contiene aproximadamente 2.5 litros de gas. El vapor anestésico liberado al sistema tiene quedistribuirse dentro de estos espacios (50). Cuando se reduce el flujo de gas fresco hay una marcada diferencia entrela concentración de anestésico del gas fresco y la concentración del sistema, pero esta diferencia es menor cuandodisminuye la solubilidad del agente (28, 29, 30), por estas razones cuando se disminuye el flujo de gas fresco el dialdel vaporizador tiene que abrirse más.CONSTANTE DE TIEMPO: La constante de tiempo es la medida del tiempo que demora en expresarse un cambioen la composición de los gases frescos en la composición de los gases del circuito anestésico. De acuerdo a lafórmula dada por Conway (31), la constante de tiempo (T) puede ser calculada dividiendo el volumen del sistema(VS) entre la diferencia del volumen de agente liberado dentro del sistema (VD) y el volumen de captación individual(VU). VS T= VD - VULa constante de tiempo es inversamente proporcional al flujo de gas fresco, disminuye cuando se usan flujos altos yaumenta cuando se reduce el flujo de gas fresco.Cuando se usan los nuevos agentes anestésicos caracterizados por su baja solubilidad y potencia anestésica comoel sevoflurano y Desflurano, la constante de tiempo disminuye significativamente (28, 29, 30, 31, 32).FASE DE RECUPERACION: De acuerdo a la constante de tiempo, el vaporizador puede cerrarse 15 ó 20 minutosantes del término del procedimiento quirúrgico. Si el flujo bajo es mantenido, las concentraciones de anestésico en elsistema disminuyen lentamente, durante este periodo puede recuperarse la ventilación espontánea. Alrededor de 5minutos antes de la extubación, los gases anestésicos del circuito deben ser lavados con flujos altos de O2 puro. Larecuperación del, paciente es de la manera usual (25, 50). También puede en esta etapa usarse flujos altos yproceder a la extubación del paciente con la técnica habitual. FARMACOCINETICA DE LOS AGENTES ANESTESICOS INHALATORIOS.Se refiere de manera cuantitativa a la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los gases anestésicos, osea a la relación entre la dosis del fármaco, la concentración en los tejidos y el tiempo que transcurre por una parte,y por otra a los cambios bioquímicas que pueda hacer al organismo a los gases inhalados y también su dinámica deexcreción. Debemos tener en cuenta los siguientes conceptos:a. Fracción Inspirada de Anestésico (FIan): Es la cantidad de anestésico inhalatorio que se administra al paciente durante la anestesia. Muchas características particulares de los agentes anestésicos, limitan la concentración a la cual puede ser inspirado, por ejemplo ser irritantes para las vías aéreas (Isoflurano), ser depresor de la contractilidad cardiaca (Halotano). La concentración inhalada de un gas puede ser expresada en: • Porcentajes: como sucede comúnmente en vol%. Ejemplo Sevoflurano al 5%. • Presión parcial del agente inspirado: puede convertirse a milímetros de mercurio mediante la fórmula: [Concentración %] x 760 (1 atm.) / 100, quiere decir que cuando se administra en una inducción inhalatoria Sevoflurano al 5%, la presión parcial inspiratoria será: 5 x 760 / 100 = 38 mmHg. A nivel del mar.b. Fracción Alveolar (FA): El anestésico llega al alveolo de donde pasa a la sangre (captación), quedando en el alveolo una concentración de agente inhalatorio (FA). La velocidad con que aumenta la concentración alveolar del anestésico (FA) con respecto a la concentración inspirada (FI) durante la inducción se relaciona de manera inversa con la solubilidad en sangre de los agentes anestésicos potentes (coeficiente de partición λ de cada anestésico inhalatorio). El Sevoflurano y el Desflurano presentan un incremento rápido de la relación FA/ FIan por que tienen un coeficiente de partición muy bajo, similar al óxido nitroso. Solamente la concentración del óxido nitroso aumenta más rápidamente por efecto concentración.c. Fracción Espirada de Anestésico (FEesp): es la cantidad de anestésico que el paciente exhala y que no a utilizado, este anestésico espirado puede seguir dos caminos: ser reutilizado previa extracción del dióxido de carbono o ser eliminado del circuito de anestesia como gas excedente al medio ambiente.d. Captación Alveolar: es el pasaje del anestésico del alveolo a la sangre arterial, va a depender de: • Coeficiente de solubilidad (λ) del agente usado: cuanto menos soluble sea un anestésico más rápidamente saturará la sangre arterial e igualará la presión parcial del agente entre sangre arterial y el alveolo. 8
  • 9. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela Coeficientes de partición λ de los anestésicos inhalatorios. λ Isoflurano Desflurano Sevoflurano N2O Sangre/gas. 1.4 0.42 0.69 0.46 Cerebro/sangre. 1.6 1.3 1.7 1.1 Músculo/sangre. 2.9 2 3.1 1.2 Grasa/sangre. 45 27 48 2.3 Aceite/sangre. 91 18.7 53.4 1.4 MAC 1.15 7.25 2.05 105% • Gradiente de presión del anestésico del alveolo y arterial: el pasaje del anestésico del alveolo a la sangre arterial depende fundamentalmente de la diferencia de presiones parciales ejercidas por el agente entre el especio alveolar y el sanguíneo, a mayor gradiente mayor pasaje de anestésico al lado arterial, al disminuir la gradiente este pasaje disminuye. • Gasto cardiaco (GC): al incrementarse el gasto cardiaco aumentará el flujo sanguíneo pulmonar que llevará a una mayor captación de anestésico, de forma inversa con la disminución del gasto menor será la captación.e. Concentración arterial y Venosa de anestésico: se refieren al contenido de anestésico en la sangre arterial que trasporta al agente a los tejidos y venosa que lleva el agente no captado por los tejidos, se expresan en presión parcial arterial y venosa.f. Captación Tisular: es la concentración de anestésico contenido en los diferentes tejidos y que puede se expresada como la presión parcial tisular de anestésico.Al inicio de la anestesia a nivel alveolar, arterial, tisular y venoso no hay anestésico, cuando se administra el agentea una concentración determinada (FIan) llega el gas a nivel alveolar (FA), del espacio alveolar el gas pasarápidamente al lado arterial (Concentración arterial), la sangre arterial lleva el anestésico a nivel tisular donde escaptado por los diferentes compartimentos tisulares (Captación tisular), luego el gas que no es captado por lostejidos es eliminado a través de la sangre venosa (Concentración venosa) hacia los pulmones de donde esexhalada (FEan ) .Inicialmente hay un gran movimiento de entrada de anestésico hacia los tejidos, este movimiento es dadoprincipalmente por las gradientes de presiones entre el espacio alveolar (FA), arterial (Presión parcial arterial) ytisular (Presión parcial tisular), a medida que el espacio tisular se satura e incrementa su presión parcial estemovimiento disminuye, hasta que en un determinado tiempo llega el equilibrio entre la presión tisular, presiónarterial, presión alveolar, en este momento el movimiento de gases es mínimo, solo el necesario para mantener lapresión tisular constante.La profundidad anestésica está en relación directa con la presión parcial cerebral del anestésico, esta Pp cerebral seaproxima a la que tiene en sangre arterial y ésta, en estado de equilibrio, equivale a la alveolar.Por lo que nuestra obligación durante el mantenimiento de la anestesia es el de mantener una adecuadapresión parcial cerebral del anestésico proveyendo la dosis suficiente para mantener la profundidadanestésica.Cuando termina el acto anestesico y se suspende la administración de inhalatorio, el movimiento de los gases seinvierte, del espacio tisular el anestésico es eliminado al exterior, la eliminación se diferencia de la captación en 3hechos importantes:• No se puede acelerar la eliminación de un anestésico inhalatorio porque su fracción inspiratoria no puede ser inferior a 0• Existe redistribución del anestésico entre los diferentes compartimentos tisulares (GRV, GM, GG, GPV)).• El tiempo anestésico influye en la recuperación y eliminación del anestésico: una mayor duración implica el depósito de más anestésico en los depósitos de llenado lento (GM y GG). Estos reservorios pueden aportar más anestésico a la sangre de retorno prolongando la recuperación y la eliminación. 9
  • 10. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela GASES ANESTESICOS.Actualmente en nuestro medio se usan el Halotano, Isoflurano, Sevoflurano y desflurano. En la seguridad social seusan el Isoflurano y el sevoflurano, el uso de Sevoflurano se ha extendido ampliamente desplazando al Isoflurano, elDesflurano pugna por ingresar al petitorio por lo que no hay mucha experiencia en su uso. El desarrollo eintroducción de nuevos agentes anestésicos suele obedecer a una de dos motivaciones: • La necesidad de eliminar los efectos indeseables de un agente ya disponible. • Como respuesta a un cambio que demanda el mercado (33).La pregunta es ¿son mejores los nuevos anestésicos (Sevoflurano y Desflurano) que los viejos (Halotano eIsoflurano)? En parte sí, si estos nuevos agentes se comparan con Halotano, pero probablemente no existangrandes diferencias si se comparan con el Isoflurano. Las propiedades fisicoquímicas de los agentes mencionadosson: PROPIEDADES FISICOQUIMICAS DE LOS ANESTESICOS HALOGENADOS. Coeficiente Presión de Punto de CAM Pungencia. sangre/gas vapor (20°C) ebullición HALOTANO 2.4 240 50.2 0.77 Mínima. ISOFLURANO 1.41 238 48.5 1.15 Moderada. SEVOFLURANO 0.69 170 58.5 2.05 Mínima. DESFLURANO 0.42 669 6 FuerteLos bajos coeficientes de solubilidad sangre/gas del Desflurano (0.42) y del Sevoflurano (0.69) permiten unacaptación y eliminación más rápida que resulta en un tiempo de inducción, emersión y recuperación más rápido queel registrado para el Halotano y el Isoflurano. Entre los anestésicos halogenados actualmente disponibles, eldesflurano tiene la solubilidad más baja en la sangre y, por lo tanto, ofrece ventajas farmacocinéticas sobre losdemás agentes. El Halotano, el Isoflurano y el Sevoflurano pueden vaporizarse convencionalmente, en tanto que elDesflurano, que tiene un bajo punto de ebullición y una alta presión de vapor, requiere un proceso de vaporizaciónde alta precisión a través de calentamiento electrónico a 39°C.El perfil cardiovascular del Desflurano y del Sevoflurano es similar al observado con el Isoflurano. Ambos agentescausan una disminución dosis-dependiente de la tensión arterial media (PAM) y mantienen el gasto cardíaco aldisminuir la resistencia vascular sistémica. El Desflurano y el Isoflurano pueden causar un aumento no significativode la frecuencia cardiaca, principalmente cuando se incrementa bruscamente su concentración. El desflurano y elSevoflurano, a diferencia del Halotano, no muestran un grado significativo de depresión miocárdica y tienen unmargen de sensibilidad mayor a las catecolaminas.En el sistema nervioso central (SNC) los efectos del Desflurano y del Sevoflurano sobre el flujo sanguíneo cerebral(FSC) y la presión intracraneana (PIC) son similares al Isoflurano. Ambos agentes mantienen intacta la respuesta alCO2, suprimen la actividad electroencefalográfica a una concentración de 1.25 CAM y no desencadenan actividadconvulsiva. Se requiere mayor información en neuroanestesia que demuestre si el Desflurano y el Sevofluranopresentan ventajas sobre el Isoflurano (34).Los efectos respiratorios del Desflurano y el Sevoflurano incluyen depresión de la respiración y de la ventilación enforma dosis-dependiente a la observada con Isoflurano. La menor pungencia observada con Halotano y Sevofluranopermite una tolerancia más adecuada para la inducción inhalatoria que con Desflurano e Isoflurano (35).Otros aspectos importantes a considerar entre los nuevos y los viejos anestésicos son las consecuencias derivadasde su metabolismo, liberación de fluoruro inorgánico y formación de bioproductos potencialmente nefrotóxicos. Laeliminación se realiza prácticamente en su totalidad por el pulmón. 10
  • 11. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela METABOLISMO DE LOS INHALATORIOS. % de Producción Fluor Producción de Agente metabolismo. Inorgánico Compuesto A ISOFLURANO 0.2% Menos de 30 No SEVOFLURANO 3-7% 30 a más de 50 Sí DESFLURANO 0.02% Menos 5 NoSobre este punto se conoce bien el perfil de toxicidad hepática del Halotano. El Sevoflurano experimenta unmetabolismo de 5 a 7% tras su administración. La producción de fluoruro inorgánico es una desventaja delSevoflurano si se compara con el Desflurano y el Isoflurano, que son más resistentes al metabolismo y producen unamínima liberación de fluoruro inorgánico. El Sevoflurano es el único anestésico que reacciona con los absorbentesdel CO2 (cal sodada y baritada) en el circuito de anestesia y produce compuesto A. El compuesto A es unfluoroalkeno que causa nefrotoxicidad en ratas. Se requiere información adicional con Sevoflurano acerca de lainteracción y sus consecuencias entre el compuesto A y fluoruro inorgánico en humanos con insuficiencia renal. Losdatos actualmente disponibles sugieren que el Desflurano y el Isoflurano son anestésicos más seguros para lafunción renal que el Sevoflurano y el enflurano, debido a su escaso metabolismo, baja producción de fluoruro y aque no reaccionan con la cal sodada formando compuesto A (36).Otro factor muy importante de analizar entre los nuevos y los viejos anestésicos es el que considera la relacióncosto-beneficio. La pregunta es: ¿ofrecen el Desflurano y el Sevoflurano ventajas en el costo-beneficio querecomienden su aceptación sobre el Isoflurano? Si bien podemos decir que los nuevos anestésicos ofrecen elbeneficio de una inducción y recuperación más rápida de la anestesia, la investigación realizada sobre este aspectono ha demostrado claramente una reducción de costos como consecuencia de una recuperación breve o un periodode hospitalización más corto (37).En relación con el costo, existen diferencias importantes entre los agentes nuevos y los actualmente disponibles.Así, tenemos que en el mercado de anestésicos halogenados el Halotano tiene el costo más bajo, seguido por elIsoflurano luego el Sevoflurano y el Desflurano es el anestésico con el costo más alto. De esta manera el costo deadquisición del agente, si no se asocia con beneficios importantes (ahorro por procedimiento, ausencia de toxicidad,menos efectos indeseables, etcétera), limita la aceptación del anestésico. REQUERIMIENTOS TECNOLOGICOS.1. Estanqueidad: se requieren sistema sin fugas, que permitan mantener constante el volumen, la presión y la composición de los gases dentro del circuito de anestesia y eviten la entrada del aire del ambiente en el mismo.2. Resistencias a los Flujos Gaseosos: sistemas con mínima resistencia para facilitar su manejo y la adaptación del paciente.3. Capacidad del sistema: está determinada por el volumen del gas que contiene, cuanto mayor sea la capacidad del sistema, mayor será la inercia a las variaciones en la composición de la mezcla de gases que estamos utilizando, cuanto menor sea, más resistencia ofrecerá a los flujos gaseosos.4. Complianza: está en función de la capacidad y estructura del sistema y características del mismo, se define como el volumen de gas que debe inyectarse en un circuito estanco para aumentar la presión en 1 cm. de H2O.5. Conservación del calor y la humedad: los gases secos agreden las mucosas de la vía aérea. Intercalamos filtros especiales en el circuito para retener el calor y la humedad de los gases exhalados y ser usados para calentar y humidificar el gas de la siguiente inspiración.6. Fuente de gas fresco: en todos los sistemas, la mezcla predeterminada de gas fresco se va modificando desde el punto de la mezcla en el aparato hasta llegar al paciente, a medida que atraviesa los distintos componentes del sistema. La composición de la mezcla de gases que recibe el paciente, depende: • Composición y caudal del aporte de gas fresco al sistema 11
  • 12. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela • Presencia y grado de reinhalación de los gases espirados y cambios en la captación o liberación a nivel alvéolo capilar. • Grado de adsorción/absorción del anestésico inhalatorio por los componentes del sistema. • Presencia de fugas y eventual entrada de aire ambiente al sistema para compensar las perdidas. • La ubicación de la boca de entrada del gas fresco en el sistema. de ella depende su dilución entre los gases presentes en el sistema y la constante de tiempo y coeficiente de utilización de gases frescos.7. Constante de tiempo: representa la cantidad de tiempo necesario para que las variaciones en la composición del gas fresco se traduzcan en las correspondientes variaciones de la composición de los gases en el circuito anestésico. La constante de tiempo, como valor numérico, representa la velocidad del proceso de impregnación y de lavado de gases del circuito.la fórmula que expresa en minutos la velocidad del cambio para llegar desde un estado inicial hasta un estado final o de equilibrio. Por convenio, se define como el tiempo necesario para alcanzar el 63% del estado final. Esta constante depende: • Del volumen de distribución de la mezcla gaseosa. • Flujo de gas fresco (FGF). • De la captación/reemisión de gas por los componentes del sistema y por los pulmones del paciente. Una constante de tiempo baja nos permite controlar mejor la composición de los gases contenidos en el sistema.8. Coeficiente de utilización de gas fresco (CUGF): Si el sistema no está cerrado completamente, una parte de los gases frescos puede perderse por la válvula de salida sin llegar al paciente, por ello se introduce el concepto de coeficiente de utilización de gas fresco (CUGF). Es la relación entre el volumen de gas fresco que llega a los alvéolos y el volumen de gas fresco que entra en el sistema. CUGF = Gas fresco que llega a los alvéolos. Gas fresco que entra en el sistema. Si todo el gas fresco llega a los alvéolos del paciente el CUCF será 1. Con flujos altos el CUGF es menor de 1, cuando se reduce el flujo el CUGF tiende a 1, con flujos metabólicos el CUFG sería 1.9. Absorbentes: se utilizan para eliminar el CO2 y evitar su reinhalación, funcionan bajo el principio de la neutralización de un ácido por una base, formando una sal estable, como resultado de esta reacción química tenemos un carbonato, agua y calor. Se presentan los absorbentes como gránulos de forma irregular, de un tamaño entre 3 y 6 mm. de diámetro. Mantienen un buen equilibrio entre la capacidad de absorber CO2 y la resistencia al flujo aéreo. Existen dos tipos de absorbedores de CO2: cal sodada y cal baritada. Tipos de absorbedores Cal sodada Cal baritada 80% Hidróxido cálcico 80 % Hidróxido cálcico 4 % Hidróxido sódico 20 % Hidróxido de bario 1 % Hidróxido potásico 15 % H2O La cal sodada requiere de la a presencia de agua porque las reacciones se desarrollan en fase acuosa, la capacidad de absorción es de 15 a 20 litros de CO2 por 100 g de cal sodada, precisa de endurecedores de los gránulos para evitar la formación de polvo. La cal sodada es muy alcalina y corrosiva para las mucosas por lo que ha de evitarse su paso a la vía aérea. La cal baritada es más estable que la cal sodada, no precisa endurecedores, el agua necesaria está incluida en el hidróxido de bario, funciona correctamente incluso seca, su capacidad de absorción es de 27 litros de CO2 por 100 g de cal baritada. Los anestésicos halogenados pueden reaccionar o combinarse con las substancias absorbedoras dando lugar a compuestos tóxicos para el organismo humano, el Sevoflurano es degradado, produciendo difluorovinilos (fluoruros), altamente nefrotóxicos en ratas, no se ha demostrado que produzcan el mismo efecto en humanos; el desflurano es degradado, produciéndose monóxido de carbono (CO), que si alcanza concentraciones suficientes puede causar efectos clínicos significativos. Se debe: • Controlar con frecuencia el aspecto de la cal sodada, distribución del color y temperatura del canister (contenedor del absorbente). • Colocarlo y manejarlo siempre verticalmente. • Llenarlo completamente y batearlo. • Disponer de varios canister por aparato, colocar dos en serie, y sustituirlos ante las primeras señales de agotamiento. 12
  • 13. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela • Nunca sobrepasar el límite de horas de utilización, recordar que la capacidad de regeneración de la cal es relativamente escasa y muy lenta. En cuanto al canister, cuanto más largo y estrecho sea, mas eficaz resulta, aunque las resistencias aumentarán notablemente y a la inversa, los canister son recipientes colocados en la rama espiratoria con paredes transparentes que permitan valorar el cambio de color de la cal sodada depositada en su interior, el volumen y numero de canister depende del objetivo del constructor. Una mayor cantidad de cal sodada, prolonga el tiempo necesario para cambiar la cal sodada. Sin embargo, tiene el inconveniente que aumenta el volumen total del circuito, aumentando así la constante de tiempo. Los canister se pueden montar de diversas formas: • 1 canister de 1 litro • 2 canister de 1 litro en serie. • 1 canister de 2 litros o "Jumbo". El periodo de utilización de 1 litro de cal sodada es variable dependiendo de varios factores: 1. El factor más importante es el flujo de gas fresco utilizado. Al disminuir el flujo de gas fresco disminuye el periodo de utilización: • Circuito cerrado: 1 litro de cal sodada dura 5 horas. • Flujo mínimo (500 mL/m) 1 litro de cal dura 10 a 15 horas. • Flujo de 4 L/minuto, 1 litro de cal dura 60 horas. 2. El uso intermitente prolonga el periodo de utilización, debido a que existe un pequeño grado de regeneración de la cal sodada. 3. La humidificación de la cal sodada alarga su periodo de utilización 4. La utilización de sistemas de bypass, que permiten prescindir de] canister cuando se trabaja con flujos altos y prolongar así el periodo de utilización. En resumen, un buen sistema anestésico se caracterizará por: • Mínimo espacio muerto. • Débiles resistencias a los flujos inspiratorio y espiratorio. • Baja complianza. • Ausencia de reinhalación de gases espirados que contengan CO2. • Alto coeficiente de utilización de los gases frescos. • Posibilidad de ventilación espontánea, asistida y controlada.10. Máquinas de anestesia: para que la estación de trabajo sea apta para realizar las técnicas de reinhalación, los sistemas de control del flujo deben cumplir las siguientes condiciones: • La medición del flujo debe ser individualizada y por separado para el oxígeno y para el óxido nitroso. • La calibración de los medidores de flujo deben permitir diferenciar cambios hasta de 10 ml. (ello implica que deben haber cuatro rotámetros. dos para el oxígeno y dos para el óxido nitroso). • Deben estar colocados antes de la entrada al mezclador de gas fresco. • El error entre el flujo medido y el real debe ser menor del 10 %, cuando se ha producido la mezcla de gas fresco. • El error entre la concentración de oxígeno medida y la real debe ser inferior del 5 %. La medición del flujo de oxígeno puede ser de dos tipos, Electrónicos. Rotámetros. Se debe disponer de una máquina de anestesia que permita el monitoreo de: Vía aérea: • Presión de la vía aérea con alarma de desconexión y estenosis (detección de fugas). • Volumen tidal. • Presiones de vías aéreas. • Concentración inspira y espirada de oxigeno. • Concentración inspirada y espirada de anestésicos volátiles. • Capnografía (dióxido de carbono teleespirado). • Pulsioximetría. Paciente: • Electrocardiograma. • Presión arterial. • Control de la temperatura corporal. • Pulsioximetría.11. Vaporizadores: Todos los anestésicos generales que se utilizan por vía inhalatoria se absorben a nivel alveolar en forma gaseosa. La mayoría son líquidos volátiles a temperatura ambiente y presión atmosférica y por lo tanto para su uso clínico deben cambiar su estado físico pasando de líquido a vapor. Un vaporizador es un instrumento diseñado para facilitar el cambio de un anestésico líquido a su fase de vapor y agregar una cantidad controlada de este vapor al flujo de gases que llega al paciente. Para comprender el funcionamiento de los 13
  • 14. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuelavaporizadores es imprescindible el conocimiento de las leyes físicas que gobiernan el comportamiento de loslíquidos volátiles.Requisitos básicos de un vaporizador: la concentración del anestésico a la salida del vaporizador debe serindependiente de: • Flujo del gas transportador. • Temperatura y presión ambientales. • Disminuciones de la temperatura inducidas por la vaporización. • Fluctuaciones de la presión a la salida del vaporizador.Clasificación: la estructura y función de los vaporizadores que se han empleado y se emplean en anestesia estan variada que es imposible clasificarlos en base a una sola característica. La clasificación propuesta porDorsch y Dorsch agrupa los diferentes vaporizadores según cinco caracterísiticas funcionales:Clasificación de los vaporizadores: Según Dorsch y Dorsch (1994) (Modificada) A. Método para regular la concentración: a. Cortocircuito variable (“bypass" variable). b. De flujo cuantificado. B. Método de vaporización: a. De arrastre (Flow-over). b. De burbujeo. c. Inyección. C. Compensación de temperatura: a. Por modificación del flujo. b. Aporte de calor. D. Especificidad: a. Agente específico. b. Agentes múltiples. E. Resistencia a. Plenum. b. Baja resistencia.Los vaporizadores más usados actualmente son los Tec 4 y Tec5 que según esta clasificación serían: De bypass variable. De arrastre con mecha. Con compensación de temperatura por modificación de flujo. Específicos para un agente determinado (halothano, enflurano, isoflurano). Plenum (la presión del gas dentro del vaporizador es mayor que fuera).Y los Tec 6 diseñados para la administración de Desflurano son: Flujo cuantificado. De inyección. Con compensación de temperatura por aporte de calor. Específicos para Desflurano. Baja resistencia.El mecanismo de funcionamiento de los vaporizadores es que el gas transportador se hace fluir sobre el líquidoanestésico y arrastra el vapor anestésico al exterior. Para aumentar el contacto con el vapor se dispone demechas o pantallas que aumentan la superficie de exposición y a su vez el gas se hace pasar lo más cercaposible de la superficie líquida. De esta forma el gas vector arrastra el vapor anestésico prácticamente a supresión de vapor y por lo tanto con una concentración muy superior a la necesaria en anestesia clínica. (ElIsoflurano tiene una presión de vapor saturada a 20º de 238 mmHg por lo que a una presión atmosférica de760 mmHg representa una concentración del 31%). Se hace entonces necesario diluir esta concentración paralo cual se hace pasar por fuera de la cámara de vaporización una corriente de gas que lleva la mayor parte delgas transportador (Flujo de gas derivado o de bypass). La relación entre las dos corrientes, la que va a lacámara de vaporización y el Flujo de la cámara de bypass depende de: el agente anestésico, la temperatura, yla concentración elegida del agente anestésico a la salida del vaporizador.En los vaporizadores a inyección hay dos circuitos independientes de gas: 14
  • 15. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela • El circuito de gas fresco (gris). • El circuito del vapor anestésico (blanco). El gas fresco que procede de los caudalímetros, entra al vaporizador y pasa por una zona de resistencia fija abandonando el vaporizador por el orificio de salida. El circuito del vapor se origina en el recipiente del anestésico que está calentado eléctricamente y controlado termostáticamente a 39ºC. El recipiente calentado sirve como reservorio de vapor de desflurane. A 39ºC la presión de vapor en el recipiente es de 1460 mmHg (aproximadamente 2 atmósferas). Por medio de transductores de presión y control electrónico se mantiene la presión en el circuito del vapor de desflurane al mismo nivel que la presión en el circuito del gas fresco. Cualquier aumento o disminución en el flujo de gas fresco producirá una cambio lineal en la presión del circuito lo que mediante la actividad de los transductores y del circuito electrónico conducirá a una modificación paralela de la presión del circuito de vapor anestésico para lo cual la válvula reguladora de flujo modificará en el sentido necesario el flujo de salida del vapor anestésico.12. Concertinas (ventiladores): Las hay ascendentes y descendentes, se recomiendan las ascendentes porque son más seguras. La concertina descendente utiliza un sistema de flujo continuo de gas fresco con reservorio intrínseco. La concertina ascendente y con bolsa de ventilación manual utiliza un sistema de flujo discontinuo de gas fresco con bolsa reservorio, la entrada del flujo de gas fresco no es continua durante todo el ciclo ventilatorio, y sólo se produce durante la espiración, la inspiración se produce por el ascenso de la concertina, y durante la espiración la concertina desciende generalmente debido al peso de una pieza metálica, mientras se va llenando de gas procedente de la bolsa reservorio y del gas exhalado del paciente. Unidad de ventilación debe reunir los siguientes requisitos: estanqueidad del circuito. (ausencia de fugas), permitir ventilar en todos los modos posibles, absorbedor de CO2. Modificación de la Ventilación con Flujos Bajos: el volumen inspiratorio de cada embolada del ventilador se compone del volumen corriente seleccionado en el aparato y del aporte de volumen del gas fresco que es introducido en el circuito durante la inspiración. Por lo tanto, una reducción del volumen de gas fresco originará una disminución del volumen minuto respiratorio, esta disminución es directamente proporcional a la magnitud de la reducción del flujo. Cuando se produce una falta de volumen de gas, es decir, cuando el volumen de gas fresco es inferior a la suma de los volúmenes de gases captados por el paciente y los que se pierden por fugas, el patrón ventilatorio se modifica la presión pico, la presión meseta, el volumen minuto, disminuyen, y la ventilación con presión positiva intermitente da paso a una ventilación con presiones negativas. Los aparatos de anestesia de nueva generación cuentan con entrada discontinua de gas fresco en el ventilador (desconexión del gas fresco) y reservorio de gases anestésicos. Las modificaciones del flujo de gas fresco en estos aparatos no repercuten sobre el volumen ventilatorio, porque durante la inspiración solamente es insuflado al paciente el volumen de gas de la concertina, mientras que el gas fresco es almacenado temporalmente en un reservorio de gases anestésicos (bolsa de ventilación manual). El reservorio se abre al circuito respiratorio únicamente cuando comienza la siguiente espiración. Mientras el reservorio de gases anestésicos esté lleno, las diferencias de volumen se compensan con el contenido del reservorio. La disminución del volumen respiratorio se manifestará únicamente cuando el reservorio de gases anestésicos se vacíe completamente. TECNICA ANESTESICA.Con la reducción de flujos de oxígeno durante la anestesia general se administran flujos de gas fresco netamenteinferiores al volumen minuto respiratorio, estos oscilan entre 500 ml. a 1,000 ml. por minuto. Cuando se seleccionanflujos tan bajos, éstos deben de ser administrados al paciente a través de circuitos anestésicos semicerrados ocerrados. Al reducirse el flujo aumenta el volumen espiratorio y, por el contrario, el volumen de gas excedentedisminuye proporcionalmente. Teniendo en cuenta que en un circuito anestésico completamente estanco se puedereducir progresivamente el aporte de gas fresco hasta alcanzar un volumen de gas equivalente al que capta elpaciente en un momento dado de la anestesia general, se pueden distinguir entre 2 técnicas de anestesia generalcon flujos bajos: • Flujos bajos (Foldes, 1954): el FGF se reduce hasta 1 l/min. • Flujos mínimos (Virtue, 1974): el FGF se reduce hasta 0.5 l/min.1. La PREMEDICACIÓN puede ser del tipo utilizado habitualmente.2. PREOXIGENACIÓN por 5 minutos con flujos de oxígeno de 5 litros/min. 15
  • 16. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela3. La INDUCCIÓN con agentes anestésicos inhalatorios o con agentes de inducción endovenosos también se llevará a cabo siguiendo las pautas habituales adaptadas a cada caso en particular. Tras la intubación o la inserción de una mascarilla laríngea, conectaremos al paciente al circuito anestésico.4. INICIALMENTE, se usa flujos altos (4 litros/min.) durante aproximadamente 10-20 minutos, porque durante este tiempo debe completarse el lavado de nitrógeno, debe impregnarse totalmente el interior del circuito con la mezcla de gases deseada y debe alcanzarse la profundidad anestésica deseada. Además, con la selección de un volumen relativamente alto se garantiza un llenado suficiente del circuito. Si reducimos demasiado pronto el FGF durante la fase inicial de una anestesia general, en un momento en que la captación de gases es todavía relativamente alta, podrían producirse desajustes de volumen de manera que el volumen de gas fresco aportado sería inferior al de las pérdidas de gas producidas por la captación individual de los gases y por las fugas, dando como resultado una falta de volumen de gas en el circuito. En términos generales y para una completa seguridad, la fase inicial previa a la reducción del flujo debe de durar: • 10 min. para anestesias generales con flujos de 1 litro/minuto. • 15 min. para anestesias generales con flujos de 0.5 litros/minuto. • 20 min. para pacientes muy voluminosos con elevadas captaciones de gases.5. Después de 10-20 minutos con flujos altos, se disminuye el flujo de gas fresco a 1000 ml ó 500 ml de oxígeno según se halla decidido usar.6. Manejo de los halogenados: La diferencia entre la concentración de anestésico del FGF y la del circuito aumenta a medida que reducimos el flujo. Por lo tanto, cuando se reduce el flujo se debe de abrir más el vaporizador para poder mantener en el circuito la concentración deseada del agente anestésico. La concentración del agente anestésico, al aumentar la proporción del componente espiratorio, se verá influenciada por la captación individual, al contrario de lo que sucede con la anestesia general con flujos altos. Por lo tanto, para aumentar o disminuir la concentración del anestésico volátil manteniendo constante el FGF, deberemos modificar la apertura del dial del vaporizador significativamente por encima o por debajo de la cifra teórica que queremos alcanzar.7. El objetivo de la de la reducción de flujos durante la anestesia general es mantener una concentración alveolar (y por tanto cerebral) constante y óptima durante todo el transcurso de la anestesia. En la anestesia con flujos altos, la concentración del anestésico inhalatorio en vol% procedente del vaporizador (FV) y la concentración inspiratoria (FI) son iguales, siendo únicamente la solubilidad del anestésico la que determina su captación por los tejidos y la que influencia el cociente entre la FA/FI. Con un agente poco soluble como el Sevoflurano o el Desflurano, transcurridos los primeros 5-10 min. de anestesia con flujos altos, la FV es prácticamente igual a la FA y, no habiendo fallos en el vaporizador, en cada momento de la anestesia sabemos qué concentración alveolar tenemos sin necesidad de monitorizar el agente anestésico. Es por esto por lo que la relación entre la FV/FA (FV=FI) puede ser utilizada para definir el grado de control del nivel de anestesia. Una relación FV/FA que se aproxime a 1 indica un control preciso y cualquier desviación de 1, menor control. Otro factor que influye en esta relación FV/FA, además de la solubilidad del anestésico, es el volumen de gas fresco. Un flujo reducido de gas fresco aumenta la proporción de aire espirado dentro del circuito con menor proporción de gas anestésico (debido a la captación del mismo por los tejidos) que diluye y, por tanto, disminuye la concentración de anestésico en el circuito.8. Los analizadores de gases del circuito son fundamentales para la realización de las técnicas de reducción de flujos, las concentraciones inspiradas y espiradas están continuamente expuestas en el monitor asegurando al anestesiólogo que la concentración alveolar administrada es la requerida para el nivel de anestesia deseado. Con todas estas técnicas disponibles ¿está el anestesiólogo excluido de ser un buen clínico? Por supuesto que no. Simplemente tiene la oportunidad de poseer más datos para el buen hacer anestésico.9. Modificación de la profundidad anestésica: el objetivo de la reducción de flujos es mantener una concentración alveolar (y por tanto cerebral) constante y óptima durante todo el transcurso de la anestesia. Para regular la profundidad anestésica se puede proceder: • Aumentar el FGF y elevar la concentración del agente anestésico en el FGF hasta el valor teórico deseado para conseguir que el circuito anestésico se impregne en un corto espacio de tiempo con la nueva concentración elegida del agente. • Sin variar el FGF. hay que aumentar la concentración del vaporizador varios puntos por encima de la concentración deseada en el paciente (y por tanto en el circuito anestésico): es la denominada sobrepresión. Como regla general, aumentaremos 3 puntos por encima de la concentración deseada, valorando por los signos clínicos la profundidad anestésica. • Uso de agentes endovenosos sin necesidad de aumentar el FGF ni elevar la concentración del agente en el vaporizador.10. Si surgen dudas, simplemente se vuelven a flujos altos durante unos minutos 16
  • 17. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela11. Se recomienda la VENTILACIÓN CONTROLADA en todos los casos con circuito anestésico cerrado. Esto proporciona una estimación sencilla de la captación dado que la ventilación alveolar se mantiene constante y con la estabilidad de la concentración de anestésico inspirado, la captación se mantendrá casi constante respiración tras respiración.12. El gasto cardiaco y su distribución tienen implicaciones importantes y requiere ajuste de la velocidad de infusión del anestésico en jeringa o en vaporizador: • Cuando el gasto cardiaco aumenta, la captación tisular aumenta. La velocidad de captación pulmonar aumenta y la concentración del circuito anestésico disminuye. Por lo que para mantener constante la concentración alveolar FA debemos aumentar la velocidad de infusión del anestésico (así aumentamos la FI) o bien aumentar la ventilación alveolar. • En casos de bajo gasto cardiaco, la fracción de captación disminuirá significativamente (FA se elevará más rápidamente de lo normal indicando que 1-FA/FI se acerca a cero). La ventilación afectará a la relación FA/FI pero mucho menos que un cambio en el gasto cardiaco. La captación, sin embargo, puede alterarse considerablemente con los cambios ventilatorios, pues la ventilación alveolar la afecta directamente. ( Captación = concentración inspirada × fracción de captación (1- FA/FI ) × ventilación alveolar ) • La distribución del gasto cardiaco y el tiempo juegan un papel importante en la necesidad de ajuste de la velocidad de infusión del anestésico. El comportamiento de los grupos ricamente vascularizados se satura en 10-20 min. momento a partir del cual la captación de las vísceras es despreciable. El segundo compartimento de músculos y piel afecta a la captación pulmonar entre los 10 min. y las 2 horas de anestesia. Posteriormente, la captación es mínima. Sin embargo, cualquier cambio en la perfusión periférica en este tiempo es crítica. Por Ej. un shock hemorrágico en este periodo con la consiguiente disminución del GC y vasoconstricción periférica disminuyen la captación tisular. Como resultado, la concentración alveolar aumenta y se hace necesaria una reducción de la velocidad de infusión. Si el mismo evento ocurre a partir de las 2 horas, no sería necesario realizar ajustes ya que el compartimento muscular está saturado y su captación por el grupo de grasa es despreciable (excepto en pacientes obesos). INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. Contraindicaciones relativas: En anestesias inhalatorias de corta duración (inferiores a 15 minutos) la reducción de FGF no es practicable debido a un riesgo elevado de: desnitrogenización insuficiente, insuficiente profundidad anestésica, volumen de gas deficitario. Si no es posible mantener el sistema sin fugas, la reducción del FGF puede resultar imposible (broncoscopía rígida, tubos endotraqueales sin globo, sistemas abiertos, anestesias con mascarilla). En caso que el equipo no cumpla los requerimientos esenciales para garantizar la seguridad del paciente el FGF no debe reducirse, (agotamiento de la cal sodada, fallo del monitor de la concentración de O2, control impreciso del flujo de gas fresco. Diabetes mellitus descompensado (acetona) Estado prolongado de desnutrición. Alcohólicos crónicos o intoxicación aguda de alcohol. Fumadores importantes padeciendo trastornos circulatorios regionales o generalizados. Anemia severa, transfusiones masivas de sangre. Contraindicaciones absolutas• Intoxicación por humo o gas.• Hipertermia maligna.• Septicemia.• Broncoespasmo agudo durante la anestesia (el FGF debe ser superior a 1 L/min.) INCONVENIENTES DE LA REDUCCION DEL FLUJO DE GAS FRESCO.Los mayores inconvenientes se presentan cuando se usan circuitos cerrados y consisten en la contaminación delcircuito con sustancias no deseadas. Diversos investigadores han demostrado que producimos una pequeñacantidad de hidrógeno, nitrógeno y metano.Nitrógeno (N2): El aumento del nitrógeno en el sistema a lo largo del tiempo podría contaminar la mezcla y producirhipoxia. Un sujeto de 70 Kg. contiene aproximadamente 1300 ml de N2 disuelto en el cuerpo (450 ml disuelto en la 17
  • 18. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuelasangre, plasma y agua corporal y 850 ml en la grasa). Inmediatamente antes de la inducción de la anestesia estepaciente tendrá aproximadamente 3,000 ml de aire en los pulmones (CRF) de los cuales unos 2,400 ml serán de N2.Con una mascarilla facial bien ajustada y utilizando un FGF de 10 l/min., más del 95% del N2 es eliminado en 5 min.Si el lavado de N2 se hace antes de cerrar el circuito, la mayor parte se elimina. Incluso después de lapreoxigenación y desnitrogenización, algo de N2 quedará dentro del sistema ya que el N2 está físicamente disueltoen los fluidos y tejidos corporales. Después de 3-4 horas de anestesia con bajos flujos, un 6-10% de N2 puede estarpresente en el sistema. Como la concentración de O2 la mantenemos constante por medio del analizador de gasesel resultado será una disminución del 10% en la concentración de N2O. Normalmente esto nunca interferirá en elcurso normal de una anestesia. Además, la ausencia completa de un gas insoluble podría provocar la formación demicroatelectasias (38). Los factores que pueden causar una acumulación elevada de N2 que tenga repercusiónclínica son: • Lavado de N2 insuficiente, causado por una reducción prematura del FGF. • Entrada de aire ambiente en el circuito anestésico a través de los puntos de fuga o cuando se producen presiones negativas al expandirse la concertina automáticamente y no haber suficiente gas fresco, siendo aspirado aire al interior del circuito. • Obtención de muestras de gas: durante la administración de anestesia con bajos flujos, cuando utilizamos analizadores de gases con aspiración de muestras de gases en paralelo, es muy importante volver a introducir en el circuito el gas tomado del mismo (hasta 200 ml/min.). El gas que se devuelve al circuito - según el aparato utilizado - puede mezclarse con aire ambiente, que servirá como gas de referencia o de calibración.Acumulación de metano: El metano es un gas que se produce por la fermentación microbiana de los carbohidratosen el cuerpo y se elimina a través de los pulmones, puede a veces interferir en la medición de la concentración deagente anestésico sobre todo si el monitor de agentes ha sido diseñado para detectar agentes anestésicos en unalongitud de onda de infrarrojos de 3,3 micrómetros. En este supuesto puede afectar las medidas del Isoflurano y delenflurano, pero sobre todo afecta a las medidas del halotano. La acumulación de metano se elimina fácilmentemediante el incremento temporal del flujo. Versishelen (39) encontró niveles de metano de 941 ppm a los 105minutos de anestesia con circuito cerrado con Halotano, en forma simultánea los niveles de monóxido y acetona nose elevaron significativamente. Se recomienda evitar la anestesia cuantitativa en pacientes con elevada producciónde metano como en presencia de obstrucción intestinal.Etanol (40): Si no queremos limitar la eliminación pulmonar de esta sustancia durante la anestesia general de unpaciente alcoholizado, el FGF no deberá ser inferior a 1 l/min. De esta forma obtendremos un efecto de lavadosuficiente.Acetona: en pacientes con niveles preoperatorios mayores de 10 mg/l, al recibir anestesias prolongadas conIsoflurano alcanzan niveles mayores a 50 mg/l en sangre, los cuales se asocian con náuseas y vómitopostoperatorio. Se encuentran elevados niveles de acetona en pacientes deshidratados o diabéticosdescompensados, durante la anestesia general de un paciente diabético descompensado en fase cetoacidótica,deberíamos actuar de manera que logremos evitar una acumulación no deseable de acetona en el circuito. En elcaso de gases muy solubles, la aplicación intermitente de cortos periodos de lavado solamente permite eliminar laspequeñas cantidades que se encuentran en interior de los compartimentos conductores de gases. A causa de lasdiferencias persistentemente elevadas que existen entre las presiones parciales del tejido y la fase gaseosa, volveráa producirse una rápida acumulación de gases extraños al final de cada fase de lavado.El metil-metacrilato, liberado por el disolvente volátil del cemento durante la cirugía de cadera, puede pasar a lasangre y ser eliminado por el pulmón. Se ha demostrado que aunque el monómero de metil-metacrilato es muysoluble en sangre, la concentración alveolar del mismo es mínima y consecuentemente, muy poca cantidad entra enel circuito.Monóxido de Carbono (CO): Entre 1990 y 1992, Moon et al publicaron tres abstracts reportando 28 pacientes quetuvieron aumentos inexplicados de carboxihemoglobina (COHb) durante el periodo intraoperatorio, con cifras pico dehasta el 27-30% de COHb. La causa de este aumento fue atribuida por estos autores a los absorbedores de CO2previamente contaminados con anestésicos volátiles y utilizados durante un largo periodo de tiempo. Fang y Eger,en 1994, estudiaron las condiciones para la producción de CO en los absorbedores de CO2: Los absorbedorescompletamente secos (0% de contenido de agua) producen CO cuando se exponen a los agentes halogenadosDesflurano, enflurano e Isoflurano, poseedores de radicales CMF2 en su molécula, mientras la producción de CO enlas mismas condiciones con Halotano y Sevoflurano es insignificante. • La producción de CO aumenta con el aumento de la temperatura del absorbedor. • La producción de CO es mayor con absorbentes de cal baritada que de cal sodada. • La humidificación del absorbedor reduce drásticamente la producción de CO.Los FGF altos disminuirán la cantidad de agua generada por el proceso químico de absorción de CO2 y secarán lacal sodada o baritada debido a un considerable aumento de la cantidad de gas fresco frío y seco que atravesará elabsorbente. Ambos mecanismos pueden favorecer la producción de CO en los absorbedores de CO2. Por lo tanto,cuando se utilicen absorbedores de CO2, se recomienda usar FGF mayores de 5 L/min. sólamente en casosnecesarios, cambiando con frecuencia la cal aunque esté mínimamente cargada de CO2 exhalado. Baum et al hacomunicado su experiencia con 1,001pacientes sometidos a anestesia con flujos mínimos (0.5 l/min.) con Isoflurano 18
  • 19. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuelay Enflurano, midiendo niveles de carboxihemoglobina en sangre a los 30 min. de reducir el FGF a 500 ml/min. Elnivel medio de carboxihemoglobina en sangre fue de 0.9%, con un rango de 0% - 7.6%. No hubieron diferenciassignificativas entre Isoflurano y Enflurano, entre distintos tamaño del absorbedor (1L / 1.5L) ni en la duración de loscanister de cal sodada (hasta 8 días). Sí existieron diferencias significativas entre fumadores y no fumadores, siendolos niveles de carboxihemoglobina de 2.1% +/- 1.3% para los primeros y de 0.81% +/- 0.45% para los segundos.Únicamente en pacientes de alto riesgo con anemia, tabaquismo y alteraciones clínicamente significativas de lacirculación (regional o general) deberíamos de garantizar un efecto de lavado suficiente empleando FGF de 1 l/min.Compuesto A: El Sevoflurano reacciona con los absorbedores de CO2 (cal sodada o baritada), originando laformación de varios productos, siendo el más importante el Compuesto A. La concentración del Compuesto Aviene determinada por: La temperatura de la cal. El flujo de gas fresco. Concentración de Sevoflurano dentro del circuito. Tipo de cal utilizada. Tipo de circuito usado.El Halotano y Sevoflurano son degradados a difluorvinil, productos de los cuales el compuesto A ha demostradoser nefrotóxico en ratas. La importancia clínica del compuesto A en humanos no es clara. Bito e Ikeda (41) realizaron el primer trabajo que evaluó los productos de la reacción de la cal sodada con el Sevoflurano en circuito cerrado (FGF de 0.2 lt de Oxígeno), con duración de 3,8 a 11,6 horas. Analizaron 10 pacientes ASA. 1 y 2, la medición de Compuesto A, alcanzó 19.5±5.4 ppm una hora después de iniciada la anestesia, y disminuyó a 14,7±3 a las siete horas; a las 11 horas fue de 11,4 ppm en la anestesia más prolongada; inyectaron el líquido en bolos en la rama inspiratoria lo cual disminuye la interacción directa sobre la soda al evitar la inyección en la rama espiratoria. Munday y colaboradores, evaluaron la producción de compuesto A tanto en la rama inspiratoria y espiratoria encontrando niveles de 10 a 32 ppm y de 7 a 27 ppm respectivamente. Hay correlación dependiente entre la concentración de Sevoflurano, la temperatura del canister y la producción de compuesto A. Posteriormente Moriwaki evalúa la relación entre la producción de compuesto A y el estado de humedad o sequedad de la cal sodada reportando los siguientes resultados: Condición de la Cal Sodada Compuesto A (ppm) Humedecida con 60 ml de agua 1.4 ± 1.0 Parcialmente agotada 4.0 ± 1.8 Fresca seca (grupo control) 16.0 ± 5.0 La diferencia fue significativa logrando disminuir la cantidad medida de compuesto A en el circuito de anestesia con FGF de 1 litro por minuto. Yamakage y colegas han señalado los componentes de la soda implicados en la alta producción de compuesto A.En la búsqueda de tipificar la nefrotoxicidad del compuesto A, los estudios iniciales son contradictorios; al noevidenciar alteración de las pruebas de mayor uso clínico, se ha recurrido al empleo de marcadores mássensibles y específicos, pero no ampliamente aceptados ni fáciles de reproducir. Uno de estos trabajos es el de Karasch (42), realizado con 36 pacientes con Sevoflurano y 37 con Isoflurano, FGF de 1 lt. y empleo de Baralime y duración promedio de 2 a 4 horas, se obtuvo en promedio una concentración de 27 ± 13 ppm de comp. A. Se determinó los niveles de albuminuria, glucosuria, alfa GST y NAßG (n acetil beta D glucosaminidasa), excretada en la luz del túbulo cuando hay necrosis tubular. Los hallazgos de niveles similares de estos marcadores, sugieren para el autor que la anestesia con bajos flujos de gas con Sevoflurano e Isoflurano producen alteraciones funcionales transitorias similares, no hay trastornos específicos del Sevoflurano. Bito, Hiromichi MD; Ikeuchi, Yukako MD; Ikeda, Kazuyuki MD, (43) encontraron con pruebas convencionales de función renal y pruebas altamente sensibles para detectar injuria celular que los resultados fueron similares entre anestesia con flujos altos y flujos bajos con Sevoflurano y flujos bajos con Isoflurano. El nitrógeno ureico en sangre y las concentraciones de creatinina no se incrementaron, la depuración de creatinina no se incremento respecto de los valores previos a la anestesia, pero los valores de NAG y AAP se incrementaron, sin embargo este incremento fue similar en todos los grupos y no tuvo 19
  • 20. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela significancia clínica. Demostraron que la anestesia con Sevoflurano a flujos bajos no tuvo evidencia de injuria renal comparada con la anestesia con Sevoflurano a flujos altos e Isoflurano a flujos bajos. Igarashi y colaboradores en un estudio ciego controlado con 60 pacientes pediátricos y con FGF de 0.6 l/min., evaluaron la producción de compuesto A, encontrando una concentración media de 12.2 +/- 3.8 ppm. Kharasch, Frink (44) y colaboradores concluyen en un estudio controlado la no nefrotoxicidad de niveles altos de compuesto A 162 ± 94 (28-413) ppm, obtenidos en anestesias de 9 horas con Sevoflurano con bajos flujos empleando Baralime y grupo control con Isoflurano. No hubo alteración del BUN y la creatinina a las 24 y 72 horas, tampoco de la depuración de creatinina de 0 a 24 h y de 48 a 72 h. La proteinuria y la glucosuria fueron transitorias en ambos grupos con flujos bajos de oxígeno y duración prolongada. La nefrotoxidad del compuesto A ha sido evaluada recientemente por el grupo de Conzen (45) en Alemania en 61 pacientes ASA II a IV con falla renal estable (creatinina por encima de 1,5 mg/dl) sometidos a anestesias con Sevoflurano o Isoflurano, con FGF de 0,8 l/min. y duración de 2 horas, sin encontrar alteraciones en los marcadores renales sensibles como A1- y b2-Micro Globulinas o a- y p-Glutation S Tranferasa y N-Acetil—b-d Glucosaminidasa a las 24 y 72 horas. La no nefrotoxicidad del compuesto A en humanos y con deterioro de la función renal fue corroborada por el estudio multicéntrico y aleatorizado del grupo de Czerner, Kharasch y colaboradores con 116 pacientes: Sevoflurano Isoflurano MAC 3.1 ± 0.3 3.8 ± 0.3 Duración Anestesia (min.) 191 ± 18 215 ± 19 No hubo alteración significativa de las pruebas clínicas de función renal en ambos grupos.El dilema del compuesto A parece llegar a su fin con el desarrollo en Europa de nuevas sodas libres dehidróxidos de sodio y potasio como: Amsorb (Armstrong Medical Ltd., Coleraine, United Kingdom) es un nuevo absorbedor de CO2 que no degrada a los anestesicos inhalatorios y no produce compuesto A ni monóxido de carbono. Los niveles de compuesto A son inferiores a 2 ppm. Spherasorb. Soda Lime. Medisorb. Dragersorb. Murray et al (46) han evaluado experimentalmente la “Amsorb” en circuitos cerrados con FGF de O2 de 200mls/min. y duración de 4 horas, demostrando su seguridad por la casi ausencia de compuesto A en el circuito. Cuando Baralime (47) es usada como absorbedor de dióxido de carbono la concentración de compuesto A es más alta que la obtenida con soda Lime. VENTAJAS DE LAS TECNICAS DE REDUCCION DE FLUJOS.REDUCCION DEL CONSUMO DE HALOGENADOS:Una observación minuciosa de la práctica tradicional de altos flujos ha revelado que hacemos un derrocheimportante de gases y vapores, y esto no se puede sostener más tiempo. Los avances en la tecnología han dadoprecisión al suministro de anestésicos, a la vigilancia de signos vitales y al desarrollo de nuevos aparatosanestésicos basados en la experiencia y pericia de muchos anestesiólogos; (48) con estos equipos o con la máquinade anestesia básica, los flujos de gases anestésicos se están reduciendo y esta tendencia continuará en el futuro. Lareducción del consumo de gases anestésicos es uno de los aspectos fundamentales de las técnicas de reduccióndel flujo de Oxígeno; durante la anestesia, el aporte continuo de gases y vapores al circuito circular, se realiza através del flujo de gas fresco, con el transcurso de la misma, en cada inspiración, la captación alveolar de gases yvapores anestésicos por el paciente disminuye (a excepción de el oxígeno que es el único gas que el organismometaboliza durante la anestesia para los procesos propios de la vida), y por tanto, aumenta la concentración de losmismos en la rama espiratoria del circuito circular, que podrán ser reinspirados por el paciente a través de la ramainspiratoria. 20
  • 21. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaLa reinhalación de los gases espirados es el fenómeno central en el que se fundamenta la reducción del consumode gases anestésicos, después de la extracción de dióxido de carbono los gases anestésicos exhalados sonadministrados nuevamente con los gases inspirados permitiendo esto la disminución del consumo de gasesanestésicos optimizando así su uso.El grado de reinhalación es una función de la reducción del flujo, cuanto más se disminuye más se reinhala; conflujos de 8 litros/min. la reinhalación es del 5%, con flujos de 1 litro/min. es del 40% y con flujos metabólicos lareinhalación es total. En 1991 en Inglaterra durante la implementación de los flujos de gas fresco bajos, se logró reducir en un 50% los costos de los agentes inhalatorios (49). Aproximadamente el 80% de los gases anestésicos se pierden cuando se utiliza un flujo de gas fresco de 5 l/m. varios estudios también prueban que el uso de flujos de 1 litro o 0.5 litros/min. reducen dramáticamente el gasto anual en agentes anestésicos (50). Normalmente, la reducción del flujo de gas fresco de 3 a 1 litro/min. conlleva como resultado un ahorro del 50% del consumo total de cualquier agente anestésico volátil, al disminuir el flujo de gas fresco a 1 L/min. se disminuye el consumo del agente inhalatorio disminuyendo los costos en un 55-65% en cirugías cortas y 75% cirugías de larga duración (4). J. A. Aldrete demostró que al descender el flujo de oxígeno de 5 litros/min. A 0.5 litros/min. disminuía el consumo horario de Isoflurano de 16 ml. /hora a 3 ml. /hora, con una disminución de los costos de 9.85 dólares/hora a 1.67 dólares hora (51).La reducción del consumo de gases anestésicos comprende al agente halogenado, oxígeno, óxido nitroso.La disminución del consumo de gases anestésicos y por lo tanto la disminución de costos depende de: • La duración de la anestesia. • El precio del agente anestésico elegido. • La proporción de anestesias de larga duración es elevada. • La cuantía de reducción del FGF.Cuando los costos se ponen al día (52) con las técnicas de reducción del flujo de oxígeno se ahorran cientos demillones de dólares con lo que se podría liberar una importante porción de ellos para la adquisición de equipos demonitoreo y la modernización de los equipos de anestesia y ventiladores.MINIMA POLUCION AMBIENTAL:La reducción del flujo de oxígeno por minuto hace que por un lado se incremente la reinhalación y por el otrodisminuya el excedente de gases dentro del circuito anestésico el producto de estos dos hechos resulta en unadisminución de la eliminación de gases anestésicos no usados al medio ambiente.Utilizando correctamente los circuitos semicerrados, podemos hacer descender de manera importante laconcentración de gases anestésicos residuales en nuestros quirófanos sobre todo en aquellos que no disponen desistemas centralizados de eliminación de gases anestésicos residuales procurando así un ambiente de trabajomenos peligroso para todos los que laboran en sala de operaciones, recuperación post-anestésica, ambiente dondese realizan procedimientos quirúrgicos usando gases anestésicos disminuyendo así los riesgos a la salud por laexposición contínua a los gases residuales.Una serie de estudios han demostrado que las técnicas anestésicas de reducción del flujo de oxigeno se asociancon la disminución de la exposición laboral a anestésicos inhalatorios, tanto en sistemas circulares (53) como encircuitos anestésicos no especificados (54). Debemos tener en cuenta que:1) El Halotano, el enflurano, el Isoflurano (clorofluorocarbonos parcialmente halogenados) pueden contribuir a la perdida de la capa de ozono y junto al óxido nitroso, aumentar el efecto invernadero, la disminución de la liberación de gases al ambiente que se asocia a las técnicas de reducción de flujos resultan más respetuosa del entorno (55).2) Las moléculas de Halotano (CF3CHBrCI). Enflurano (CCHF2-O-CF2CHFCI). Isoflurano (CHF2-O-CHCICF3). Son estructuralmente parecidas al grupo de los hidroclorocarbonados (HCFCS), por lo que pueden reaccionar con las radiaciones ultravioletas formando iones cloruro y bromuro, con gran poder destructor sobre la capa de ozono, Poseen una vida media en la atmósfera entre 2 y 6 años.3) El Desflurano y el Sevoflurano, halogenados sólo con flúor, se considera que carecen de potencial para degradar la capa de ozono.4) Las moléculas de óxido nitroso a diferencia de los anestésicos volátiles son más estables, con una vida media de 150 años por lo que pueden ascender a capas superiores de la atmósfera, donde reaccionan con el oxígeno de la atmósfera para formar óxido nítrico que contribuye a la destrucción de la capa de ozono. El óxido nitroso también contribuye al continuo calentamiento de la superficie terrestre (efecto invernadero) (56). Si reducimos el 21
  • 22. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela caudal de N2O a 0.5 l/min. la concentración de N2O en el quirófano puede descender hasta 29 ppm, e incluso hasta 15 ppm si utilizamos caudales con N2O a 200 ml/min. (flujos mínimos).Cuando utilizamos flujos altos, los gases anestésicos se eliminan a la atmósfera a través de los sistemasantipolución (SAP), que recogen la mezcla gaseosa que sale del circuito anestésico. Además, la emisión de gasesanestésicos a la atmósfera desde las instalaciones centralizadas de eliminación de gases, está siendo consideradacada más como ecológicamente peligrosa, principalmente cuando se trata básicamente de una emisión de gasesanestésicos inútiles y en grandes cantidades.De esta manera podríamos pronosticar que la exigencia de una mayor reducción de las emisiones de gasesanestésicos no utilizados va a tener como consecuencia, no solamente una utilización racional de los circuitossemicerrados o cerrados, sino también el desarrollo de técnicas de reciclaje para estas sustancias.MENOR EXPOSICION OCUPACIONAL:Los AAI más empleados en la actualidad son: óxido nitroso, Halotano, Isoflurano, Sevoflurano y Desflurano. Elhecho de que se usen cada vez con mayor frecuencia los agentes intravenosos permite que las concentracionesutilizadas sean progresivamente más bajas.Trabajador expuesto: Se considera a aquellos trabajadores que desempeñan su trabajo en lugares donde esténpresentes agentes anestésicos inhalatorios (A.A.I.). La exposición profesional a AAI depende cuantitativamente de lautilización de sistemas adecuados de extracción de gases junto con sistemas de ventilación que produzcan unnúmero suficiente de renovaciones, que se cifra en un mínimo de 10 intercambios de aire por hora en la sala deoperaciones (57, 58, 59). Por este motivo, debe considerarse como personal expuesto a AAI al personal que realizasu trabajo en dependencias cercanas a aquellas en las que se utilizan dichas sustancias, siempre que no hayasistemas adecuados de extracción de gases o ventilación.Control biológico: constituye un medio de estimar la exposición de los trabajadores a contaminantes químicos. Lavigilancia biológica proporciona una evaluación de la exposición global a las sustancias químicas presentes en elpuesto de trabajo, y se lleva a cabo mediante la medición de los determinantes adecuados en las muestrasbiológicas tomadas de los trabajadores en el momento indicado. El determinante medido puede ser la mismasustancia química o sus metabolitos, o una modificación bioquímica característica de la acción de la sustancia sobreel organismo. La muestra tomada puede ser aire espirado, orina, sangre u otros medios biológicos extraídos de lostrabajadores expuestos. Dependiendo de la sustancia química de la que se trate, del determinante obtenido, elmedio biológico elegido y el momento de su extracción, esta medida puede reflejar bien la intensidad de unaexposición reciente, bien una exposición media cotidiana o una exposición crónica acumulativa.Valores límite ambientales (VLA) (60) Son valores límite de referencia para las concentraciones de los agentesquímicos en la zona de respiración de un trabajador. Se distinguen dos tipos de valoras límites ambientales:• Valor límite ambiental para exposición diaria (VLA-ED), es el valor límite de la concentración media, medida o calculada de forma ponderada con respecto al tiempo, para la jornada laboral real y referida a una jornada estándar de 8 horas diarias.• Valor límite ambiental para exposición de corta duración (VLA-EC), es el valor límite de la concentración media, medida o calculada para cualquier período de 15 minutos a lo largo de la jornada laboral, excepto para aquellos agentes químicos para los que se especifique un período de referencia inferior.Grupos expuestos: (61) considerarán que están expuestos los grupos o categorías profesionales contenidos en lasiguiente relación: • Médicos anestesistas. • Médicos cirujanos. • Enfermeras y auxiliares de enfermería de quirófano. • Personal sanitario que trabaja en salas de reanimación. • Personal sanitario de salas de exploración donde se trabaja con anestesia general (endoscopias, determinadas exploraciones radiológicas) • Personal sanitario que trabaja en salas de partos donde se utiliza anestesia general • Cirujanos veterinarios. • Auxiliares de quirófano veterinario. • Odontólogos y estomatólogos. • Personal sanitario auxiliar de cirugía odontológica. • Personal que trabaja en laboratorios de investigación que utilizan animales vivos • Personal sanitario y no sanitario que trabaja en centros quirúrgicos de cualquier tipo o en laboratorios de investigación que utilizan animales vivos y en las dependencias cercanas a las salas anteriormente descritas en los que se usan anestésicos inhalatorios y no se aplican sistemas de extracción de gases o de ventilación adecuados 22
  • 23. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela • Fabricantes y/o manipuladores industriales de anestésicos inhalatorios • Trabajadores de otros usos como: el uso del óxido nitroso en la industria alimentaria, como espumante de la nata, y como oxidante para compuestos orgánicos, como nitratante para los metales alcalinos e incluso como componente de algunos combustibles de cohetesLugares de exposición: se consideran: • Quirófanos, incluyendo veterinarios y dentales. • Salas de reanimación. • Salas de partos. • Salas de exploraciones en las que se aplica anestesia general. • Laboratorios de investigación con animales vivos. • Dependencias próximas a quirófanos o laboratorios de investigación con animales vivos en los que se usan anestésicos inhalatorios y no se aplican sistemas de extracción de gases. • Instalaciones industriales en las que se fabrican y/o manipulan anestésicos inhalatoriosSi bien no existe evidencia de que las concentraciones subanestésicas de gases anestésicos tengan una influenciaperjudicial significativa en el personal de quirófano, se están imponiendo normas oficiales estrictas que regulan lasconcentraciones máximas aceptables de todos los gases anestésicos en el ambiente de trabajo. En Francia, unacircular ministerial de 1985 recomienda no sobrepasar el límite de 25 ppm (partículas por millón=mL/m3), para elóxido nitroso y de 2 ppm para los anestésicos halogenados y en EE.UU. el National Institute of Occupational Safetyand Health (NIOSH) sigue los mismos criterios. Estos objetivos se pueden conseguir disminuyendo los flujos deoxígeno durante la anestesia. La ausencia de contaminación en el puesto de trabajo es un factor muy importante siconsideramos los posibles efectos tóxicos, abortivos y cancerígenos, la capacidad de inducción enzimática y laposibilidad de producir alteraciones intelectuales y psíquicas de los diferentes agentes anestésicos inhalatorios,aunque hoy en día solamente se ha podido atribuir a los gases anestésico el nacimiento de niños de bajo peso enmujeres que trabajan en quirófano (anestesiólogas, cirujanas y enfermeras).CALENTAMIENTO Y HUMIDIFICACION DE GASES:Una de las ventajas de las técnicas de de reducción de flujos es la conservación es la mejor conservación del calor yla humedad en las vías respiratorias (62), se ha demostrado que cuanto mayor sea la reducción del flujo mayor es lahumedad y temperatura de los gases anestésicos inspirados y reduciéndose de manera significativa la perdida decalor en comparación con la anestesia de flujo alto (62), estos efectos pueden contribuir a conservar la función eintegridad del epitelio ciliado en el seno de las vías respiratorias (63).Cuando el gas inspirado se encuentra a temperatura ambiente con una humedad relativa del 50%, puedeobservarse el cese del movimiento ciliar en las vías respiratorias a los 10 minutos, mientras se produce lesiónmorfológica después de 3 horas de ventilación (64), se ha demostrado que la reducción del flujo de gas fresco en unsistema semicerrado o cerrado tiene como resultado el mantenimiento de la temperatura corporal (13).Durante la anestesia general debería garantizarse una humedad absoluta de 17 a 30 mg H2O/L, junto con unatemperatura de los gases anestésicos de 28 a 32°C (64).Por otro lado, gracias a una mejora en el calentamiento y la humidificación de los gases anestésicos, se reduce lapérdida de energía por vías respiratorias, debemos considerar que una mejora del acondicionamiento de los gasesrespiratorios contribuye al mantenimiento de la temperatura corporal, al vapor de agua emitido por el paciente y latemperatura de los gases exhalados, se le suma el calor de la reacción exotérmica y la producción de agua de lareacción entre la cal sodada y el CO2. Esto resulta en una mejor atmósfera traqueobronquial y una reducción de lapérdida de calor.DOCENTES:La práctica de la anestesia general con reducción del flujo de oxígeno convierte cada anestesia en una experiencianueva llevando a la realización de la anestesia personalizada, es decir darle al paciente lo que necesita, se deja delado el concepto dogmático de que la anestesia general es constante y que nunca varía y se convierte en unaexperiencia nueva y fascinante cada vez que se administra, y permite la enseñanza a nosotros mismos y a nuestrosresidentes de los problemas de captación, metabolismo y eliminación de los gases anestésicos con claridad yrapidez.MONITOREO INTENSIVO:La práctica de las técnicas de reducción del flujo plantea la necesidad del uso intensivo del monitoreointraoperatorio, estos conviene al paciente por que va a estar mejor vigilado en el transoperatorio y exige alanestesiólogo permanecer al lado de su paciente mientras dure el acto anestésico. 23
  • 24. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela MATERIAL Y METODOS.El objetivo fundamental del trabajo fue determinar las variaciones producidas durante el mantenimiento anestésicocuando se reduce el flujo de O2 de 4 a 0.5 litros minuto usando Isoflurano y Sevoflurano.El estudio fue longitudinal, prospectivo, observacional y comparativo, realizado en 330 pacientes de todas lasespecialidades quirúrgicas programadas para cirugía electiva, desde Enero del 2,001 a Junio del 2,005 en el centroquirúrgico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.Las variaciones se evaluaron en 3 momentos: a. Reducción del flujo de 4 a 1 litro/minuto (4-1). b. Reducción del flujo de 1 a 0.5 litros/minuto (1-0.5). c. Reducción del flujo de 4 a 0.5 litros/minuto (4-0.5).El flujo de oxígeno que la mayoría de anestesiólogos usa a nivel nacional es de 3-4 litros/minuto, esta fue la razónpor la que se eligió 4 litros/minuto como el flujo de comparación para evaluar las variaciones de la reducción a 1 y0.5 litros/minuto durante el mantenimiento anestésico.Se seleccionaron 330 pacientes, de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 15 y 75 años, peso entre los40 y 120 kilos, clasificados como ASA I y ASA II según los criterios de la Asociación Americana de Anestesiólogos,riesgo cardiovascular I y II según los criterios de Goldman.Se monitorizó a todos los pacientes con:1. Presión arterial invasiva: se canuló la arteria radial previa test de Allen y se usó el transductor de la máquina de anestesia.2. Electrocardiografía de 5 derivadas.3. Oximetría de pulso.4. Capnografía.5. Fracción inspirada y espirada de O2 medidas durante todo el acto anestésico.6. Consumo horario de Isoflurano y Sevoflurano medidos por software de la máquina de anestesia.7. La temperatura de los gases inspirados medida en la unión del tubo endotraqueal con la Y del circuito anestésico con el termómetro de la máquina de anestesia.8. Tiempo de despertar medido desde el cierre de la administración del agente anestésico hasta cuando el paciente dice su nombre y obedece órdenes simples (Ej. Abra la boca, levante la mano, etc.).9. Eliminación de Isoflurano al quirófano por la máquina de anestesia medido a través del MAC de Isoflurano eliminado por la válvula de sobrepresión de la máquina de anestesia, se adaptó el caudalímetro para tal fin.En todos los casos se usó la máquina de anestesia Datex Ohmeda AS/3, con circuitos anestésicos semicerrados,todos los pacientes fueron relajados y ventilados mecánicamente durante el acto quirúrgico a razón de 8-12 ml. /min.con una frecuencia respiratoria de acuerdo a cifras de pCO2 (entre 35-45 mmHg.).Se incluyeron: • Edades entre 15-75 años. • Peso entre 40-120 kilos. • Ambos sexos. • Riesgo anestesiológico según la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) I y II. • Riesgo cardiovascular según criterios de Goldman I y II. • Cirugías mayores de 1 hora. • Todas las especialidades quirúrgicas. • Cirugías electivas.Se excluyeron: • Intoxicación por humo o gas. • Hipertermia maligna. • Septicemia. 24
  • 25. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela • Broncoespasmo agudo durante la anestesia. • Anestesias de corta duración (<1 hora). • Diabetes mellitus descompensada. • Estados crónicos de desnutrición. • Hipoxemia severa (pO2< 50 mmHg.) • Desnutrición crónica. • Politransfundidos. • Anemia severa (Hb. < 7 grs. /ml.) • Alcohólicos crónicos o intoxicación alcohólica aguda. • Fumadores crónicos. • Cirugías de emergencia.El esquema de anestesia general usado en todos los pacientes fue: A. Premedicación: • Atropina 0.1 mgrs/Kg. EV. • Midazolam 0.1-0.2 mgrs/Kg. EV. B. Inducción: • Preoxigenación: con 5 litros de oxígeno al 100% por 5 minutos. • Hipnótico: según disponibilidad o preferencia del anestesiólogo. Propofol 1-2 mgrs. /Kg. Tiopental sódico 3-5 mgrs. /Kg. • Relajación: según disponibilidad o preferencia del anestesiólogo. Vecuronio 0.1-0.2 mgrs. /Kg. Atracurio 0.6 mgrs./Kg. Rocuronio 0.6 mgrs. /Kg. • Intubación endotraqueal con técnica habitual y conexión al circuito respiratorio. • Fentanilo 3 - 5 ugrs/Kg. EV. C. Fase Inicial: • En el primer grupo se usó siempre un flujo de 4 litros/min. con Isoflurano y Sevoflurano a demanda. • En el segundo grupo se usó un flujo de 4 litros/minuto por 20 minutos, después de los cuales se redujo a 1 litro/minuto con Isoflurano y Sevoflurano a demanda. • En el tercer grupo se usó al igual que en el anterior 4 litros/minuto por 20 minutos luego se redujo a 0.5 litros/minuto con Isoflurano y Sevoflurano a demanda. Todas las dosificaciones indicadas se adaptaron a la reactividad individual del paciente, y a los requerimientos de cada intervención. D. Mantenimiento: • En el primer grupo se usó 4 litros/minuto. • En el segundo grupo 1 litro/minuto. • Y en el tercer grupo 0.5 litros/minuto. E. Finalización de la anestesia: se suspendió la administración del agente anestésico cuando el cirujano dio el último punto de piel, en todos los casos se usó flujos de O2 de 5 litros/minuto, procediendo a la extubación en los casos en los que estaba indicada. Se siguió los siguientes pasos: 25
  • 26. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela • Llevar al paciente a ventilación espontánea. • Cerrar el vaporizador cuando el cirujano da la última puntada. • Elevar el flujo de O2 a 5 litros/minuto. • Lavado del circuito anestésico con 5 litros/minuto. • Proceder a la extubación cuando está indicada.Regulación de la profundidad anestésica: Para el mantenimiento del plano anestésico fueron tomadas en cuenta3 variables:1) La primera el flujo de oxígeno: cuando se usa 1 ó 0.5 litros/minuto se aumenta a 4 litros/minuto.2) La segunda los fármacos endovenosos, pueden administrarse hipnóticos o narcóticos: Propofol: 1 – 2 mgrs. /kgr. Fentanilo: 1 – 2 ugrs. /kgr.3) Y tercero la concentración de los inhalatorios se incrementan o disminuyen según el objetivo a alcanzar.Del correcto manejo de estas variables depende el éxito de mantener un adecuado plano anestésico durante elmantenimiento anestésico, los esquemas seguidos fueron:1. Manteniendo el flujo de oxígeno y sin administrar fármacos endovenosos: a. Sobrepresión: Mantener el flujo de gas fresco en 1 ó 0.5 litros/minuto, elevar en 1 a 2% por sobre el valor deseado la apertura del vaporizador, una vez alcanzada la profundidad anestésica deseada, cerrar el vaporizador colocándolo 0,5% por encima del valor inicial. b. Infrapresión: Mantener el flujo de gas fresco en 1 ó 0.5 litros/minuto, reducir la apertura del vaporizador 1 a 3,5% por debajo del valor deseado, una vez alcanzada la profundidad anestésica deseada, mantener el vaporizador entre 1 a 2%2. Aumentando el flujo a 4 litros/minuto sin usar fármacos endovenosos: para aumentar o reducir rápidamente la profundidad anestésica abrir o cerrar el vaporizador hasta la concentración teórica deseada, elevar el flujo de gas fresco hasta 4 litros/minuto una vez alcanzada la profundidad anestésica deseada reducir el flujo de O2 a 1 ó 0.5 litros/minuto según el flujo con el que se este trabajando.3. Uso de hipnóticos o narcóticos endovenosos sin aumentar el flujo: alternativa para una rápida profundización de la anestesia con la inyección endovenosa de un hipnótico o narcótico.UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA DEL ESTUDIO:1. UNIVERSO: Todos los pacientes que ingresaron al Hospital Nacional Guillermo Almenara que iban a ser sometidos a intervención quirúrgica electiva entre los meses de enero del 2,001 y Junio del 2,005.2. POBLACIÓN: Todos los pacientes que reunieron los criterios de inclusión y que eran candidatos a formar parte del estudio.3. MUESTRA: el tamaño de la muestra se estimó con un estudio piloto con 30 pacientes que recibieron anestesia general con flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto con Isoflurano y Sevoflurano, con un nivel de confianza del 95% con una potencia de prueba del 80% y con los datos hallados se determinó que el tamaño de muestra requerido para el presente estudio era de 330 pacientes distribuidos en 6 grupos de 55 cada uno. TAMAÑOS MUESTRALES. 1.- Con Isoflurano 55 4 litros/minuto 2.- Con Sevoflurano 55 3.- Con Isoflurano 55 1 litro/minuto 4.- Con Sevoflurano 55 5.- Con Isoflurano 55 0.5 litros/minuto 6.- Con Sevoflurano 55 TOTAL 330 Pacientes.UBICACIÓN: El estudio se realizó en el Centro quirúrgico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, en 330pacientes acuciosamente seleccionados, programados para cirugías electivas de todas las especialidades entreEnero del 2,001 y Junio del 2,005.VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN: Se consideraron:1. VARIABLE INDEPENDIENTE: Es el flujo de oxígeno por minuto y el agente anestésico usado (Isoflurano y Sevoflurano) que son las que definen las muestras del estudio: 26
  • 27. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela Muestra 1 → 4 litros por minuto con Isoflurano. Muestra 2 → 4 litros por minuto con Sevoflurano. Muestra 3 → 1 litro por minuto con Isoflurano. Muestra 4 → 1 litro por minuto con Sevoflurano. Muestra 5 → 0.5 litros por minuto con Isoflurano. Muestra 6 → 0.5 litros por minuto con Sevoflurano.2. VARIABLES DEPENDIENTES: Son las que van a expresar las semejanzas o diferencias establecidas por las variables independientes: • Presión Arterial Media (P.A.M.). • Frecuencia Cardiaca (F.C.). • Frecuencia Respiratoria (F.R.). • Presión Parcial de Oxígeno Arterial (pO2). • Saturación Arterial de Oxígeno (Sat.O2). • Consumo Horario de Isoflurano y Sevoflurano. • Tiempo de despertar. • Temperatura horaria de los gases inspirados (T). • Concentración horaria de Isoflurano eliminado al medio ambiente.3. VARIABLES DE CONTROL: Se estableció que la muestras debían ser homogéneas en: • Edad (entre 15-75 años), • Sexo (masculino, femenino). • ASA (I, II), • Riesgo quirúrgico (I, II), • Peso (entre 40 y 120 kilos).4. EJECUCIÓN DEL ESTUDIO: Se decidió arbitrariamente la secuencia de administración como sigue: Al primer paciente 4 litros/minuto con Isoflurano. Al segundo 4 litros/minuto con Sevoflurano. Al tercero 1 litro/minuto con Isoflurano. Al cuarto 1 litro/minuto con Sevoflurano. Al quinto 0.5 litros/minuto con Isoflurano. Y al sexto 0.5 litros/minuto con Sevoflurano.Esta fue la secuencia de administración y se siguió hasta completar la muestra requerida.ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN:Los datos fueron recogidos en las fichas confeccionadas para tal fin (ver anexos). El análisis estadístico tuvo comoobjetivos inicialmente demostrar la homogeneidad de las muestras en las variables edad, sexo, peso, riesgoanestésico (A.S.A.) según flujo y agente anestésico para asegurar la comparabilidad de las muestras, luego elcontrastes de las diferentes variables que permitan establecer las diferencias o semejanzas entre las técnicasanestésicas estudiadas. Para el contraste estadístico de las variables cualitativas se usó la prueba del Chi-Cuadrado con un nivel de confianza del 95%. Para las variables cuantitativas como había que compararsimultáneamente 6 medias se usó el Análisis de Varianza con un nivel de confianza del 95%, esta prueba nos indicaque por lo menos 2 medias difieren entre sí, pero no nos dice cuales. Para completar el análisis y establecerespecíficamente cuales medias son la que difieren se usó la prueba de Scheffe con un nivel de confianza del 95%.Con la prueba de Scheffe se halla el factor F, cuando este factor es mayor de 7.96 indica que las medias evaluadastienen diferencias estadísticamente significativas y cuando es menor no hay diferencia. 27
  • 28. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela RESULTADOS.Desde Abril 2,001 a Junio del 2,005, se estudiaron 330 pacientes en total, distribuidos en 6 muestras de 55pacientes cada una: Grupo 1 (Alto Isoflurano) Flujos altos (4 litros/min.) con Isoflurano. Grupo 2 (Alto Sevoflurano) Flujos altos (4 litros/min.) con Sevoflurano. Grupo 3 (Bajo Isoflurano) Flujos bajos (1 litro/min.) con Isoflurano. Grupo 4 (Bajo Sevoflurano) Flujos bajos (1litro/min.) con Sevoflurano. Grupo 5 (Mínimo Isoflurano) Flujos mínimos (0.5 litros/min.) con Isoflurano. Grupo 6 (Mínimo Sevoflurano) Flujos mínimos (0.5 litros/min.) con Sevoflurano.En la 6 muestras se evaluaron los cambios producidos durante el mantenimiento anestésico atribuibles a lareducción del flujo de O2 de 4 a 0.5 litros./minuto y al tipo de agente anestésico usado. Se evaluaron 9 aspectos:1. Generales: Se evaluó la homogeneidad de las 6 muestras.2. Consumo de Oxígeno: Se midió el consumo total de O2 durante el trabajo según flujos.3. Consumo de gases anestésicos: Se midió los consumos de Isoflurano y Sevoflurano según flujos y tiempo de anestesia.4. Costos de los consumos de gases anestésicos: En base a los resultados de consumo se calcularon los costos.5. Eliminación de Isoflurano al quirófano: Se midió las concentraciones de Isoflurano eliminadas al quirófano por la máquina de anestesia según flujos y tiempo de anestesia.6. Temperatura de los gases inspirados: Se midió la temperatura de los gases inspirados según flujos y tiempo de anestesia.7. Despertar: Se evaluó el tiempo del despertar de los pacientes según flujos y agente anestésico usado.8. Ventilación y Oxigenación: Se evaluó las características ventilatorias y oxigenatorias según flujos, agente anestésico usado y tiempo de anestesia.9. Perfil hemodinámico: Se evaluó las variaciones hemodinámicas según flujo, agente anestésico y tiempo de anestesia. GENERALES:Entre las variables que van a influir en el consumo de anestésico se han considerado: la edad, el peso, el sexo, elriesgo anestesiológico y cardiovascular, en el estudio se conformaron muestras de estudio que fueran homogéneasentre estas variables y así evaluar las diferencias y semejanzas entre el Isoflurano y Sevoflurano con flujos de O2entre 0.5 a 4 litros/minuto durante el mantenimiento anestésico.Las edades promedio entre los grupos evaluados no tuvieron diferencias estadísticamente significativas, las 6muestras fueron homogéneas en la edad (Tabla Nº 1). Tabla Nº 1: EDADES PROMEDIOS SEGÚN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO 4 l/min. 46,5±15,6 49.3 ± 16.8 F Iso-Sevo 0.837 1 l/min. 49,7±13,7 43.1 ± 15.7 F Iso-Sevo 4.652 0.5 l/min. 49,9±16,6 50.6 ± 17.6 F Iso-Sevo 0.052 p 0.135 F 4-1 1.094 4.105 F 1 - 0.5 0.004 6.007 F 4 – 0.5 1.235 0.181 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe. 28
  • 29. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaLos pesos promedios de las muestras estudiadas tampoco tuvieron diferencias entre sí, fueron iguales entre los 6grupos estudiados (Tabla Nº 2). Tabla Nº 2: PESOS PROMEDIOS SEGÚN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO 4 l/min. 67.5 ± 12.1 65.4 ± 11.5 F Iso-Sevo 0.882 1 l/min. 65.8 ± 14.0 65.91 ± 12.9 F Iso-Sevo 0.0003 0.5 l/min. 66.5 ± 8.1 64.6 ± 10.7 F Iso-Sevo 0.512 p 0.863 F 4-1 0.533 0.0502 F 1 - 0.5 0.080 0.339 F 4 – 0.5 0.201 0.128 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.La distribución por sexo fue homogénea entre las 6 muestras, no existiendo diferencias estadísticas entre sí(Tabla Nº 3). Tabla Nº 3: DISTRIBUCION POR SEXOS SEGÚN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO 4 l/min. 29 26 27 28 1 l/min. 29 26 26 29 0.5 l/min. 28 27 29 26 p 0.989 Se usó la prueba del Chi cuadrado con un nivel de confianza del 95%.Las distribuciones por Riesgo Anestesiológico y Cardiovascular tampoco tuvieron diferencias estadísticamentesignificativas, fueron iguales en las 6 muestras (Tabla Nº 4 y Tabla Nº 5). Tabla Nº 4: DISTRIBUCION POR RIESGO ANESTESIOLOGICO SEGÚN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO I II I II 4 l/min. 10 45 12 43 1 l/min. 9 46 13 42 0.5 l/min. 9 46 16 39 p 0.532 Se usó la prueba del Chi cuadrado con un nivel de confianza del 95%. Tabla Nº 5: DISTRIBUCION POR RIESGO CARDIOVASCULAR SEGÚN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO I II I II 4 l/min. 16 39 12 43 1 l/min. 9 46 13 42 0.5 l/min. 10 45 16 39 p 0.502 Se usó la prueba del Chi cuadrado con un nivel de confianza del 95%.De esta manera las muestras en estudio tuvieron una distribución homogénea en las variables edad, peso,sexo, riesgo anestesiológico y riesgo quirúrgico cardiovascular, no existiendo diferencias estadísticas en ladistribución de las muestras estudiadas según las variables enumeradas. 29
  • 30. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaLa homogeneidad de las muestras según estas variables hace posible el análisis de las diferencias osemejanzas halladas sean atribuidas a la reducción del flujo de gas fresco, a los agentes anestésicosutilizados y al tiempo de anestesia transcurrido.Fueron 7 las especialidades quirúrgicas estudiadas con el fin de demostrar que estas técnicas anestésicas puedenaplicarse en todo tipo de pacientes, cabe señalar que en todos los pacientes de tórax se utilizó tubos de doble lumen(Tabla Nº 6). Tabla Nº 6: DISTRIBUCION POR ESPECIALIDADES QUIRURGICAS Y SEGUN FLUJOS. ESPECIALIDAD ALTO BAJO MINIMO TOTAL 1. CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO 5 2 10 17 2. CIRUGIA GENERAL 36 37 34 107 3. NEUROCIRUGIA 56 48 48 152 4. OTORRINOLARINGOLOGIA 2 3 2 7 5. TÓRAX 9 17 14 40 6. TRAUMATOLOGIA 1 2 1 4 7. TRASPLANTE RENAL 1 1 1 3 Total 110 110 110 330Nuestro hospital se caracteriza por realizar procedimientos quirúrgicos de alta complejidad y laboriosidad, esto se vereflejado en los tiempos promedios de duración de los actos anestésicos que en los 330 pacientes fue de: 4.54 ± 1.7 horas.Los tiempos promedios de anestesia según flujos y agente anestésico fueron (Tabla Nº 7): Tabla Nº 7: TIEMPOS PROMEDIOS DE ANESTESIA SEGÚN FLUJO Y ANESTESICO. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO 4 l/min. 5.1 ± 1.8 4.0 ± 1.7 1 l/min. 4.8 ± 1.6 4.1 ± 1.6 0.5 l/min. 5.0 ± 1.6 4.2 ± 1.5En el estudio se administraron un total de 1 , 4 9 3 h o r a s de anestesia en 330 pacientes durante todo el trabajo,distribuidos de la siguiente forma (Tabla Nº 8): Tabla Nº 8: TIEMPOS TOTALES DE ANESTESIA SEGÚN FLUJO Y AGENTE ANESTESICO. ISOFLURANO SEVOFLURANO TOTALES 4 l/min. 282 220 502 1 l/min. 262 225 487 0.5 l/min. 275 229 504 TOTALES 819 674 1,493 CONSUMO DE OXIGENO.Uno de los aspectos importantes es el consumo de O2, como era de esperarse el mayor consumo se observó con 4litros/minuto seguido por 1 y 0.5 litros/minuto (Grafica Nº 1).• Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1 litro/minuto el consumo total de O2 descendió a un 29.4% con un ahorro del 70.6%.• De 1 a 0.5 litros/minuto el consumo bajó a 61.7% con un ahorro del 38.5%.• Y de 4 a 0.5 litros/minuto, el consumo cayó al 18.1% con un ahorro del 81.2%.El mayor ahorro y menor consumo se logró cuando se disminuyó el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto. 30
  • 31. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela GRAFICO Nº 1: CONSUMO TOTAL DE OXIGENO SEGUN FLUJOS (litros) 140.000 120,894 120.000 100.000 80.000 60.000 35,510 40.000 21,910 20.000 0 0.5 l/min. 1 l/min. 4 l/min. Los consumos de O2 en tiempos de anestesia equivalentes fueron totalmente diferentes.El consumo horario teórico es fácilmente calculable cuando se usa un flujo constante, con 4 litros/minuto en unahora se consumirán 240 litros, con 1 litro/minuto 60 litros y con 0.5 litros/minuto 30 litros, estas referencias teóricasfueron corroboradas con los datos medidos por la máquina de anestesia.Los consumos promedios medidos estuvieron cerca de los valores teóricos con 4 litros/minuto pero con 1 y 0.5litros/minuto los consumos medidos fueron mayores por que con estos flujos hubo un periodo de 20 minutos en laprimera hora de anestesia en la que se utilizó 4 litros/minuto.Cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto los consumos horarios promediosdisminuyeron grandemente, las diferencias observadas tuvieron significancia estadística (F>7.96), cuando se redujoel flujo de 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso (Tabla Nº 9). TABLA Nº 9: CONSUMO HORARIO DE O2 SEGÚN FLUJOS. FLUJO CONSUMO (ml). 4 l/min. 241.1±23.1 1 l/min. 73.1±24.0 0.5 l/min. 43.6±26.3 p 0.0001 F 4-1 573.8 F 1 - 0.5 17.8 F 4 – 0.5 807.3 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Se midió el consumo de O2 hasta la octava hora del mantenimiento anestésico: • Con 4 litros/minutos los consumos oscilaron entre 239.6 a 241.8 litros. • Con 1 litro/minuto entre 60.1 a 112.3 litros. • Y con 0.5 litros/minuto entre 30.4 a 89.6 litros.En la primera hora los consumos con 1 y 0,5 litros/minutos fueron mayores al estimado teórico (60 y 30 litros) porque hubo un periodo de 20 minutos, establecido en el protocolo de trabajo, en los que se usó 4 litros/minuto, todaslas demás observaciones se mantuvieron muy cerca del valor teórico estimado.Los consumos horarios disminuyeron drásticamente, durante las horas 8 de observación, cuando se redujo el flujode 4 a 1; de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto, las diferencias observadas tuvieron una alta significación estadística(F>7.96), obteniéndose el mayor descenso cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto (Tabla Nº 10). 31
  • 32. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela TABLA Nº 10: CONSUMO HORARIO DE OXIGENO SEGÚN FLUJOS. FLUJO 1ª Hra. 2ª Hra. 3ª Hra. 4ª Hra. 5ª Hra. 6ª Hra. 7ª Hra. 8ª Hra. 4 l/min. 241.1±23.1 241.0±5.9 240.7±5.2 240.0±4.8 241.2±4.6 241.8±4.6 239.6±4.7 241.3±5.4 1 l/min. 112.3±22.3 61.8±5.1 61.9±5.3 61.2±2.8 61.7±2.9 60.1±3.3 61.9±3.2 60.2±0.4 0.5 l/min. 89.6±21.1 31.1±3.2 30.6±1.6 30.4±0.6 30.5±0.7 30.6±0.6 30.7±0.8 30.4±0.5 p 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 F 4-1 1853 73828 84372 112809 89302 38979 13392 8101 F 1 - 0.5 59.1 2166.8 2540.7 3392.3 2517.7 1027.5 467.8 229.1 F 4 – 0.5 2574 101291 114266 156040 119096 63436 27822 15122 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe. CONSUMO DE GASES ANESTESICOS.Una de las características más importantes de las técnicas de reinhalación es la de los consumos de agentesanestésicos y de sus costos.CONSUMO DE ISOFLURANO.Los consumos horarios promedios de Isoflurano con 4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0.5 litros/minuto ycon 1 litro/minuto mayor que con 0.5 litros/minuto.Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto los consumos horarios promediosdisminuyeron dramáticamente, las diferencias observadas tuvieron significancia estadística (F> 7.96), cuando seredujo de 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso (Tabla Nº 11). Tabla Nº 11: CONSUMO HORARIO DE ISOFLURANO SEGUN FLUJO. FLUJO ISOFLURANO (ml. /min.) 4 l/min. 21.6 ± 6.0. 1 l/min. 7.1 ± 2.9 0.5 l/min. 5.6 ± 2.9 p 0.0001 F 4-1 1,685.6 F 1 - 0.5 13.02 F 4 – 0.5 2,015.6 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de ScheffeSe demostró que el consumo horario de Isoflurano dependió del flujo de O2 usado, cuando se redujo el flujo de O2por minuto el consumo horario de Isoflurano disminuyó (Gráfico Nº 2).1. El consumo con 4 litros/minuto fue 3.04 veces más que con 1 litro/minuto.2. El consumo con 1 litro/minuto fue 1.27 veces más que con 0.5 litros/minuto.3. El consumo con 4 litros/minuto fue 3.86 veces más que con 0.5 litros/minuto. 32
  • 33. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela Gráfico Nº 2: CONSUMO HORARIO PROMEDIO DE ISOFLURANO SEGUN FLUJOS. 25 21,6 ml/min. 20 15 10 7,1 ml/min. 5,6 ml/min. 5 0 0,5 l/min. 1 l/min. 2 l/min. 3 l/min. 4 l/min. Se observo claramente que la disminución del consumo horario de Isoflurano dependio de la intensidad de la reducción del flujo de O2, a mayor reduccion menor consumo.Cuando se redujo el flujo de:• 4 a 1 litro/minuto el consumo de Isoflurano disminuyó a un 32.9% con un ahorro del 74.1%.• 1 a 0.5 litros/minuto el consumo disminuyó a 78.9% con un ahorro del 21.1%.• 4 a 0.5 litro/minuto el consumo descendió a un 25.9% con un ahorro de 74.1%.La intensidad de la disminución del consumo y el grado de ahorro va depender de la cuantía de la reducción del flujode O2 durante el mantenimiento anestésico, cuando se redujo de 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descensoen el consumo y el mayor incremento en el consumo (Gráfico N° 3). Gráfico Nº 3: PORCENTAJES DE CONSUMO Y AHORRO DE ISOFLURANO SEGUN FLUJOS. AHORRO; 0,0% 100% 80% AHORRO; 67,1% 60% AHORRO: 74,1% CONSUMO; 100,0% 40% 20% CONSUMO: CONSUMO; 32,9% 25,9% 0% 0,5 l/min. 1 l/min. 4 l/min. Con la reducción del flujo de O2 de 4 a 0,5 litros/minuto el consumo de Isoflurano disminuyó y el ahorro se incrementó de manera signifivcativa.CONSUMO DE SEVOFLURANO:Al igual que con el Isoflurano, los consumos horarios promedios de Sevoflurano con 4 litros/minuto fueron mayoresque con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 litro/minuto mayor que con 0.5 litros/minuto y también dependieron del flujo deO2 . 33
  • 34. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaCuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto los consumos horarios promediosdisminuyeron drásticamente, las diferencias observadas tuvieron significancia estadística (F> 7.96), cuando seredujo de 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso (Tabla Nº 12). Tabla Nº 12: CONSUMO HORARIO DE SEVOFLURANO SEGUN FLUJO. FLUJO SEVOFLURANO (ml. /min.) 4 l/min. 32.8 ± 8.8 1 l/min. 12.6 ± 5.9 0.5 l/min. 8.8 ± 6.0 p 0.0001 F 4-1 959.1 F 4 – 0.5 1,365.7 F 1 - 0.5 34.63 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de ScheffeAl igual que con el Isoflurano, se demostró que el consumo horario de Sevoflurano dependió también del flujo de O2usado, cuando se redujo el flujo de O2 por minuto el consumo horario de Sevoflurano disminuyó (Gráfico Nº 4).1. El consumo con 4 litros/minuto fue 2.6 veces más que con 1 litro/minuto.2. El consumo con 1 litro/minuto fue 1.4 veces más que con 0.5 litros/minuto.3. El consumo con 4 litros/minuto fue 3.7 veces más que con 0.5 litros/minuto. Gráfico Nº 4: CONSUMO HORARIO PROMEDIO DE SEVOFLURANO SEGUN FLUJOS. 35 32,8 ml/min. 30 25 20 15 12,6 ml/min. 8,8 ml/min. 10 5 0 0,5 l/min. 1 l/min. 2 l/min. 3 l/min. 4 l/min. Se observa claramente que la disminución del consumo horario de Sevoflurano depende de la intensidad de la reducción del flujo de O2, a mayor reduccion menor consumo.Cuando se redujo el flujo de:• 4 a 1 litro/minuto el consumo de Sevoflurano disminuyó a un 38.4% con un ahorro del 61.5%• 1 a 0.5 litros/minuto el consumo disminuyó a un 69.8% con un ahorro del 30.2%.• 4 a 0.5 litros/minuto el consumo cayó a un 26.8% con un ahorro del 73.2%.Al igual que con Isoflurano, la intensidad de la reducción del consumo de Sevoflurano y el grado de ahorrodependieron de la cuantía de la reducción del flujo de O2 por minuto, cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5 litros/minutose obtuvo el mayor descenso en el consumo y el mayor incremento en el ahorro (Gráfico Nº 5). 34
  • 35. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela Gráfico Nº 5: PORCENTAJES DE CONSUMO Y AHORRO DE SEVOFLURANO SEGUN FLUJOS. AHORRO; 0,0% 100% 80% AHORRO; 61,5% AHORRO; 73,2% 60% CONSUMO; 100,0% 40% 20% CONSUMO; 38,4% CONSUMO; 26,8% 0% 0,5 l/min. 1 l/min. 4 l/min. Con la reducción del flujo de O2 de 4 l/min. a 0,5 l/min. el consumo de Sevoflurano disminuye y el ahorro se incrementa de manera signifivcativa.CONSUMO DE ISOFLURANO Y SEVOFLURANO SEGÚN EL TIEMPO DE ANESTESIA.Otra variable evaluada fue el tiempo de anestesia, se midieron los consumos horarios durante 8 horas demantenimiento anestésico con Isoflurano y Sevoflurano.CON ISOFLURANO: Los consumos horarios promedios siempre fueron mayores con 4 que con 1 y 0.5 litros/minuto,con 1 fueron mayores que con 0.5 litros/minuto (Tabla 13).Cuando se redujo el flujo de:• 4 a 1 litro/minuto los promedios horarios disminuyeron y tuvieron diferencias estadísticamente (F>7.96)• 1 a 0.5 litros/minuto los promedios descendieron pero no tuvieron diferencias estadísticamente significativas entre sí durante las 8 horas de observación (F<7.96).• 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso en los consumos, los promedios tuvieron diferencias estadísticamente significativas (F>7.96) Tabla Nº 13: CONSUMO HORARIO PROMEDIO DE ISOFLURANO DURANTE EL MANTENIMIENTO ANESTESICO SEGÚN FLUJOS. FLUJO 1ª Hra. 2ª Hra. 3ª Hra. 4ª Hra. 5ª Hra. 6ª Hra. 7ª Hra. 8ª Hra. 4 l/min. 24.6±4.8 21.9±4.8 19.8±4.0 18.3±4.2 17.3±4.4 15.2±3.9 15.0±3.9 13.3±2.6 1 l/min. 10.9±3.2 7.2±2.7 5.9±1.9 5.5±1.5 5.4±1.3 5.2±0.7 5.4±1.0 5.8±1.4 0.5 l/min. 9.7±3.1 5.6±1.9 4.6±1.2 4.3±1.5 4.0±1.2 3.6±1.2 3.7±1.3 3.6±1.3 p 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 F 4-1 428.1 637.7 797.3 439 283.3 106.1 61.13 30.3 F 1 - 0.5 0.809 5.27 5.55 2.73 3.23 2.05 1.08 2.74 F 4 – 0.5 462.1 758.9 933.9 506.9 366 172.9 80.4 82 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Con 4, 1 y 0.5 litros/minuto los consumos horarios promedios durante el mantenimiento disminuyeron hora a horaconforme pasó el tiempo de anestesia, fueron mayores en la primera hora disminuyendo en la segunda y asísucesivamente hasta la octava hora de observación. A mayor tiempo de anestesia los consumos horarios deIsoflurano disminuyeron (Gráfico Nº 6). 35
  • 36. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela GráficoNº 6: CONSUMO HORARIO DE ISOFLURANO SEGUN FLUJOS DURANTE EL MANTENIMIENTO ANESTESICO. 30 26,5 4 l/min. 23,6 1 l/min. 25 21,7 20,2 0,5 l/min. 18,9 20 16,4 16,1 13,3 15 10,4 10 7,1 5,9 5,5 5,4 5,2 5,4 5,8 9,7 5 5,6 4,6 4,3 4 3,6 3,7 3,6 0 PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA QUINTA SEXTA SEPTIMA OCTAVA Con 4, 1 y 0,5 litros/minuto los consumos horarios de Isoflurano disminuyeron con el tiempo de anestesia, a mayor tiempo menor consumo, con 4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0,5 litros/minuto y con 1 mayores que con 0,5 litros/minuto.Con SEVOFLURANO: Al igual que con el Isoflurano, os consumos horarios promedios siempre fueron mayores con4 que con 1 y 0.5 litros/minuto, con 1 fueron mayores que con 0.5 litros/minuto (Tabla Nº 14).Cuando se redujo el flujo de:• 4 a 1 litro/minuto los consumos horarios disminuyeron y tuvieron diferencias estadísticamente significativas y fueron diferentes entre sí durante las 8 horas de observación (F>7.96).• 1 a 0.5 litros/minuto los promedios descendieron y tuvieron diferencias estadísticamente significativas en la segunda, tercera y cuarta hora (F>7.96), en las demás no las hubo (F<7.96).• Y de 4 a 0.5 litros/minuto se obtuvo el mayor descenso en los consumos, los promedios tuvieron diferencias estadísticamente significativas y fueron diferentes entre sí durante la 8 horas de observación (F> 7.96) TABLA N° 14: CONSUMO HORARIO PROMEDIO DE SEVOFLURANO SEGÚN FLUJO. 1ª Hra. 2ª Hra. 3ª Hra. 4ª Hra. 5ª Hra. 6ª Hra. 7ª Hra. 8ª Hra. 4 l/min. 37.7±8.7 33.3±8.3 31.2±6.9 30.5±7.9 28.4±7.9 31.7±7.9 26.7±6.1 23.3±2.9 1 l/min. 17.7±5.6 13.6±5.6 10.7±4.0 9.3±3.9 9.5±4.0 8.3±3.5 6.3±2.5 7.5±3.5 0.5 l/min. 16.2±7.0 7.7±3.7 6.7±3.0 5.4±1.8 5.5±2.1 5.0±0.0 5.0±0.0 5.0 p 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.017 F 4-1 215.1 280 398.4 283 120.5 110.9 59.3 37.6 F 1 - 0.5 1.21 25.12 15.5 10.36 5.9 2.52 0.223 0.122 F 4 – 0.5 248.6 472.9 575 402 176.9 165 76.3 27.2 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Al igual que con el Isoflurano, con 4, 1 y 0.5 litros/minuto los consumos horarios promedios de Sevoflurano duranteel mantenimiento disminuyeron hora a hora conforme pasó el tiempo de anestesia, fueron mayores en la primerahora disminuyendo en la segunda y así sucesivamente hasta la octava hora de observación. A mayor tiempo deanestesia los consumos horarios disminuyeron (Gráfico Nº 7). 36
  • 37. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela GRAFICA N° 7: CONSUMO HORARIO DE SEVOFLURANO SEGUN FLUJOS DURANTE EL MANTENIMIENTO ANESTESICO. 40 A LT O 35 37,7 B A JO 30 33,3 M IN IM O 31,2 30,5 31,7 25 28,4 26,7 20 17,7 23,3 13,6 15 10,7 16,2 9,3 9,5 8,3 7,5 10 6,3 5 7,7 6,7 5,4 5,5 5 5 5 0 PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA QUINTA SEXTA SEPTIMA OCTAVA El consum o de Sevoflurano esta determ inado por 2 factores: el tiem po de anestesia y la cuantía de la reducción del flujo dega fresco. COSTOS DE LOS CONSUMOS DE AGENTE ANESTESICO.En nuestro medio el costo de los inhalatorios es: 1. El ml. de Isoflurano cuesta 0.15 dólares. 2. El ml. de Sevoflurano 0.78 dólares.Con los datos de consumo hallados y sabiendo el precio de los agentes inhalatorios se calcularon los costos de losconsumos según: 1. El flujo usado: 4, 1, 0.5 litros/minuto. 2. El tipo de agente anestésico utilizado: Isoflurano y Sevoflurano. 3. El tiempo de anestesia: evaluadas hasta la octava hora.EL COSTO SEGÚN EL FLUJO USADO:Se observó que la hora de anestesia con O2 a 4 litros/minuto con Isoflurano y Sevoflurano costó más que con 1 y 0.5litros/minuto y que con 1 litro/minuto más que con 0.5 litros/minuto (Gráfica Nº 8) GRAFICA N° 8: COSTO PROMEDIO DE LA HORA DE ANESTESIA CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO SEGÚN FLUJO DE O2. (dólares) 30 25,58 25 SEVOFLURANO ISOFLURANO 20 15 9,83 10 6,86 5 3,24 0,84 1,07 0 0,5 l/min. 1 l/min. 4 l/min. El costo promedio de la hora de anestesia está en función a: 1.-Flujo de O2 usado: a menor flujo menor costo y 2.- Precio del agente: el ml de Isoflurano cuesta 0,15 y el de Sevoflurano 0,78 dólares.El costo de la hora de anestesia con Isoflurano: 37
  • 38. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela • A 4 litros/minuto fue 3.01 veces mayor que con 1 litro/minuto y 3.86 veces más que con 0.5 litros/minuto. • Y con 1 litro/minuto fue 1.27 veces mayor que con 0.5 litros/minuto.Con Sevoflurano: • A 4 litros/minuto fue 2.6 veces mayor que con 1 litro/minuto y 3.73 veces más que con 0.5 litros/minuto. • Y con 1 litro/minuto fue 1.43 veces mayor que con 0.5 litros/minuto.Generalizando de los costos referidos con Isoflurano y Sevoflurano se demostró que:“La hora de anestesia con Isoflurano y Sevoflurano con flujos de O2 de 4 litros/minuto fue de 2.6 a 2.9 vecesmás costosa que con 1 litro/minuto y de 3.5 a 3.6 veces más que con 0.5 litros/minuto. Y con 1 litro/minutode 1.3 a 1.4 veces más que con 0.5 litros/minuto.”COSTO SEGÚN EL TIPO DE AGENTE UTILIZADO:Se partió del hecho de que el mililitro de Sevoflurano líquido es 5.2 veces más caro que el de Isoflurano, secompararon los costos de la hora de consumo entre ambos agentes con los flujos de O2 evaluados.La hora de anestesia con Sevoflurano fue más cara que con Isoflurano (Gráfico Nº 9): 1. Con 4 litros/minuto costó 7.90 veces más. 2. Con 1 litro/minuto 9.20 veces más. 3. Con 0.5 litros/minuto costó 8.20 veces más.Se demostró que el costo de la hora de anestesia con Sevoflurano fué de 7.9 a 9.2 veces mayor que con elIsoflurano con flujos de O2 entre 0.5 a 4 litros/minuto. GRAFICA N° 9: COSTO COMPARATIVO ENTRE SEVOFLURANO E ISOFLURANO 10 9 8 7 6 5 9,20 4 8,20 7,90 3 2 1 0 0,5 l/min. 1 l/min. 4 l/min. Se dividió el costo promedios de la hora de anestesia con Sevoflurano en tre el costo promedio con Isoflurano con 4, 1 y o.5 litros/minuto.COSTOS SEGÚN EL TIEMPO DE ANESTESIA:Se calculó el costo del tiempo de anestesia según flujos (4,1 y 0.5 litros/minuto) y agente inhalatorio (Isoflurano ySevoflurano) utilizado hasta la 8° hora de mantenimiento anestésico.CON ISOFLURANO:Con 4, 1 y 0.5 litros/minuto se observó que los costos horarios disminuyeron conforme pasó el tiempo de anestesia,a mayor tiempo menor es el costo horario (Gráfico N° 10). La primera hora de anestesia costó con: • 4 litros/minuto 3.98 dólares. • 1 litro/minuto 1.56 dólares. • 0.5 litros/minuto 1.46 dólares. La segunda hora: 38
  • 39. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela • 4 litros/minuto 3.54 dólares. • 1 litro/minuto 1.07 dólares. • 0.5 litros/minuto 0.84 dólares. Y así sucesivamente, la octava hora costó: • 4 litros/minuto 2.0 dólares. • 1 litro/minuto 0.87 dólares. • 0.5 litros/minuto 0.54 dólares. Gráfica Nº 10 : COSTO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGÚN FLUJOS CON ISOFLURANO 4,5 (dólares). 3,98 4 4 l/min 3,54 1 l/min 3,26 0.5 l/min 3,5 3,03 2,73 3 2,46 2,24 2,5 2 2 1,56 1,5 1,07 1,46 0,89 0,83 0,81 0,81 0,87 0,78 1 0,5 0,84 0,69 0,65 0,6 0,54 0,56 0,54 0 Prim era segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Septim a Octava Con 4, 1 y 0,5 litros/minuto el costo horario promedio de la hora de anestesia con Isoflurano disminuyó con el tiempo de anestesia.En base a lo anterior se calculó los costos acumulativos del tiempo de anestesia según flujos, con 4 litros/minutofueron mayores que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 litro/minuto fue mayor que con 0.5 litros/minuto (Gráfica Nº 11). Una hora de anestesia con Isoflurano costó con. • 4 litros/minuto 3.98 dólares. • 1 litro/minuto 1.56 dólares. • 0.5 litros/minuto 1.46 dólares. Dos horas de anestesia con: • 4 litros/minuto 7.52 dólares. • 1 litro/minuto 2.63 dólares. • 0.5 litros/minuto 2.30 dólares. Y así sucesivamente, Ocho horas de anestesia costó: • 4 litros/minuto 23.40 dólares. • 1 litro/minuto 7.61 dólares. • 0.5 litros/minuto 5.87 dólares. 39
  • 40. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela Gráfica Nº 11 : COSTO ACUMULADO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGÚN FLUJOS 28 CON ISOFLURANO. 23,4 23 21,41 4 l/min 18,99 1 l/min 0.5 l/min 16,53 18 13,8 13 10,77 7,52 7,61 6,74 8 5,93 5,15 3,98 4,34 3,51 2,63 3 1,56 5,33 5,87 4,23 4,77 2,99 3,63 1,46 2,3 -2 1 hora 2 horas 3horas 4 horas 5 horas 6 horas 7 horas 8 horas El tiempo de anestesia con Isoflurano a 4 litros/minuto es mayor que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 es mayor que con 0,5 litros/minutoCON SEVOFLURANO:A igual que con Isoflurano, se calculó el costo del tiempo de anestesia según flujos, con 4, 1 y 0.5 litros/minuto loscostos disminuyeron con el paso del tiempo de anestesia, a mayor tiempo menor fue el costo (Gráfico N° 12): Una hora de anestesia con Sevoflurano costó con. • 4 litros/minuto 29.41 dólares. • 1 litro/minuto 13.81 dólares. • 0.5 litros/minuto 16.64 dólares. La segunda hora: • 4 litros/minuto 25.97 dólares. • 1 litro/minuto 10.61 dólares. • 0.5 litros/minuto 6.01 dólares. Y así sucesivamente, la octava hora costó: • 4 litros/minuto 18.77 dólares. • 1 litro/minuto 5.85 dólares. • 0.5 litros/minuto 3.90 dólares. 40
  • 41. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela Gráfica Nº 12 : COSTO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGÚN FLUJOS CON 35 SEVOFLURANO (dólares). 29,41 4 l/min 1 l/min 30 25,97 0.5 l/min 24,34 24,73 23,79 25 22,15 20,83 18,77 20 13,81 15 10,61 8,35 10 12,64 7,25 7,41 6,47 5,85 4,91 5 6,01 5,23 4,21 4,29 3,9 3,9 3,9 0 Primera segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Septima Octava Con 4, 1 y 0,5 litros/minuto el costo horario promedio de la hora de anestesia con Sevoflurano disminuye conforme discurre el tiempo de anestesia.En base a los costos horarios simples, se calculó los costos acumulativos del tiempo de anestesia según flujos, con4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 litro/minuto fue mayor que con 0.5 litros/minuto(Gráfico Nº 13) Una hora de anestesia con Isoflurano costó con. • 4 litros/minuto 3.98 dólares. • 1 litro/minuto 1.56 dólares. • 0.5 litros/minuto 1.46 dólares. Dos horas de anestesia con: • 4 litros/minuto 55.38 dólares. • 1 litro/minuto 24.41 dólares. • 0.5 litros/minuto 18.64 dólares. Y así sucesivamente, Ocho horas de anestesia costó: • 4 litros/minuto 189.38 dólares. • 1 litro/minuto 64.66 dólares. • 0.5 litros/minuto 44.07 dólares. Gráfica Nº 13 : COSTO ACUMULADO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGÚN FLUJOS 248 CON SEVOFLURANO. 189,38 198 4 l/min 171,21 1 l/min 0.5 l/min 150,38 148 125,66 103,51 98 79,72 64,66 55,38 53,9 58,81 47,42 29,41 40,01 48 32,76 24,41 40,17 44,07 13,81 32,37 36,27 23,87 28,08 12,64 18,64 -2 1 hora 2 horas 3horas 4 horas 5 horas 6 horas 7 horas 8 horas El tiempo de anestesia con Sevoflurano a 4 litros/minuto es mayor que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1 es mayor que con 0,5 litros/minuto 41
  • 42. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaCOSTOS COMPARATIVOS CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO:Se tomó como punto de comparación el costo de la hora de anestesia con Sevoflurano administrado con 4litros/minutos y se calcularon los porcentajes de reducción de costos y de ahorro de las demás alternativas demanejo anestesico.La alternativa de mayor costo fue el uso del Sevoflurano a un flujo de O2 de 4 litros/minuto y la de menor costo fue elIsoflurano administrado a 0.5 litros/minuto. Debemos tener en cuenta que en los 6 casos evaluados se obtuvo elmismo resultado clínico, con las 6 alternativas se logró el mismo objetivo en el paciente, el costo del 100% obtenidocon Sevoflurano a 4 litros/minuto puede ser reducido al 3.4% administrando Isoflurano a 0.5 litros/minuto sinponer en riesgo al paciente y logrando el mismo efecto en el (Gráfico Nº 14). Gráfico Nº 14: REDUCION DEL COSTO DE LA HORA DE ANESTESIA SEGUN LAS TECNICAS USADAS. 120% 100,0% Sevoflurano a 4 litros/minuto 100% Sevoflurano a 1 litro/minuto Sevoflurano a 0.5 litros/minuto Isoflurano a 4 litros/minuto 80% Isoflurano a 1 litro/minuto Isoflurano a 0.5 litros/minuto 60% 38,4% 40% 26,8% 20% 12,7% 4,2% 3,4% 0% Sevoflurano a 4 Sevoflurano a 1 Sevoflurano a 0.5 Isoflurano a 4 Isoflurano a 1 Isoflurano a 0.5 litros/minuto litro/minuto litros/minuto litros/minuto litro/minuto litros/minutoCon las diferentes alternativas de manejo del mantenimiento anestesico se logró diferentes porcentajes de ahorro enlos costos del tiempo de anestesia, al pasar de la administración de Sevoflurano a 4 litros/minuto a laadministración de Isoflurano a 0.5 litros/minuto se logró el máximo ahorro del 96.6% (Gráfico Nº 15). Gráfico Nº 15: PORCENTAJES DE AHORRO DE LA HORA DE ANESTESIA SEGUN LAS TECNICAS USADAS. Sevoflurano a 4 litros/minuto 120% Sevoflurano a 1 litro/minuto Sevoflurano a 0.5 litros/minuto Isoflurano a 4 litros/minuto 95,80% 96,60% 100% Isoflurano a 1 litro/minuto 87,30% Isoflurano a 0.5 litros/minuto 80% 73,20% 61,60% 60% 40% 20% 0,00% 0% Sevoflurano a 4 Sevoflurano a 1 Sevoflurano a 0.5 Isoflurano a 4 Isoflurano a 1 Isoflurano a 0.5 litros/minuto litro/minuto litros/minuto litros/minuto litro/minuto litros/minutoSe demostró que los costos disminuyeron con:1. El flujo administrado: a menor flujo de O2 por minuto los costos fueron menores. 42
  • 43. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela2. El tiempo de anestesia: a mayor tiempo de anestesia el costo de la hora de anestesia disminuyó.3. El tipo de agente anestesico usado: el Sevoflurano fue de 7.9 a 9.2 veces más costos que el Isoflurano.Entonces utilizando juiciosamente estos 3 elementos podemos disminuir de manera importante los costos de la horade anestesia sin afectar la calidad de la anestesia y sin poner en riesgo la vida del paciente. CONTAMINACION AMBIENTAL.Se midió la cantidad de Isoflurano eliminado por la máquina de anestesia al quirófano según flujos, encontrándoseque las concentraciones eliminadas con 4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0.5 litros/minuto y con 1litro/minuto fue mayor que con 0.5 litros/minuto. Los MAC promedios eliminados según flujos tuvieron diferenciasestadísticamente significativas entre sí (F>7.96).Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto la eliminación de Isoflurano disminuyóde manera significativa, la menor contaminación se obtuvo con 0.5 litros/minuto (Tabla N° 15). TABLA N° 15: MAC DE ISOFLURANO ELIMINADO AL QUIROFANO SEGÚN FLUJO. FLUJO MAC ELIMINADO 4 l/min. 1.26 ± 0.29% 1 l/min. 0.72 ± 0.25% 0.5 l/min. 0.46 ± 0.22% p 0.0001 F 4-1 622.6 F 4 – 0.5 1,409 F 1 - 0.5 142.6 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Se demostró que la cantidad anestesico inhalatorio que la máquina de anestesia de anestesia expulsa al ambientedel quirófano depende del flujo de O2, cuanto mayor sea la reducción menor será la eliminación de gases residuales.De análisis de las variaciones en la eliminación de Isoflurano al quirófano se diferenciaron 2 hechos (Tabla N° 16)1. El primero que con la reducción del flujo la cantidad de anestésico eliminado disminuyó. • Al reducir el flujo de 4 a 1 litro/minuto la eliminación descendió a un 56.7%. • De 1 a 0.5 litros/minuto disminuyó a un 63.9%. • Y de 4 a 0.5 litros/minuto descendió a un 36.2%. Entonces cuanto menor sea el flujo de O2 usado durante le mantenimiento menor será la concentración de Isoflurano eliminado por la máquina de anestesia al quirófano.2. Y el segundo inherente al primero es que la contaminación de los quirófanos también disminuyó. • Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1 litro/minuto la contaminación del quirófano disminuyó en 43.3%. • De 1 a 0.5 litros/minuto descendió en 36.1%. • Y de 4 a 0.5 litros/minuto descendió en 63.8%. Cuanto menor sea el flujo de O2 usado menor será la contaminación de los quirófanos por tanto del medio ambiente. TABLA N° 16: DISMINUCION DE LA CONTAMINACION DEL QUIROFANO SEGÚN FLUJOS. FLUJO ELIMINACION DISMINUCION DE LA CONTAMINACION 4 l/min. 100% 0% 1 l/min. 56.7% 43.3% 0.5 l/min. 36.2% 63.8% 43
  • 44. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaSe midieron además las concentraciones promedio eliminadas según los flujos estudiados hasta la octava hora deanestesia y se observó:1. Las concentraciones eliminadas con 4 litros/minuto fueron mayores que con 1 y 0.5 litros/minuto y que con 1 litro/minuto fueron mayores que con 0.5 litros/minuto. Los promedios horarios según flujos fueron: • Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 litro/minutos los promedios eliminados tuvieron diferencias estadísticamente significativas (F>7.96) durante las 8 horas. • De 1 a 0.5 litros/minuto los promedios tuvieron diferencias significativas hasta la quinta hora (F>7.96), luego estas diferencias desaparecieron (F<7.96). • De 4 a 0.5 litros/minuto las disminución en la eliminación fue mayor, registrando los promedios diferencias estadísticamente significativas (F>7.96) durante las 8 horas de observación (Tabla N° 17). TABLA N° 17: MAC DE ISOFLURANO ELIMINADO SEGUN FLUJO DURANTE EL ACTO ANESTESICO. FLUJO PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA QUINTA SEXTA SEPTIMA OCTAVA 4 l/min. 1.50±0.19 1.35±0.23 1.23±0.26 1.20±0.29 1.11±0.25 1.10±0.26 1.01±0.26 0.97±0.19 1 l/min. 0.94±0.20 0.76±0.22 0.69±0.22 0.61±0.18 0.53±0.14 0.55±0.23 0.54±0.33 0.67±0.47 0.5 l/min. 0.64±0.26 0.49±0.19 0.43±0.16 0.37±0.17 0.34±0.15 0.38±0.18 0.39±0.18 0.34±0.17 p 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0002 F 4-1 176 212.7 165.8 160.6 153.4 48.5 12.9 3.0 F 4 – 0.5 415.1 452 364 313.6 282.8 103.6 33.4 21.0 F 1 - 0.5 50.5 44.6 39.6 24.8 17.2 4.4 1.2 3.8 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.2. Las concentraciones eliminadas con los 3 flujos evaluados fueron mayores en la primera hora, descendieron en la segunda y así sucesivamente hasta la octava hora en la que se registraron las menores concentraciones (Gráfica N° 16). Gráfico N° 16: CONCENTRACIONES HORARIAS PROMEDIO DE ISOFLURANO ELIMNADOS AL QUIROFANO SEGÚN FLUJOS. 1,50 1,6 4 l/min 1,35 1 l/min 1,4 0,5 l/min 1,23 1,20 1,2 1,11 1,10 1,01 0,94 0,97 1,0 0,76 0,8 0,69 0,67 0,61 0,53 0,55 0,54 0,6 0,64 0,4 0,49 0,43 0,37 0,38 0,39 0,2 0,34 0,34 0,0 1 hora 2 horas 3horas 4 horas 5 horas 6 horas 7 horas 8 horas Los promedios de Isoflurano eliminados disminuyeron de acuerdo a dos factores: 1,- El flujo de O2 usado y 2,-El tiempo de anestesia transcurrido. TEMPERATURA DE LOS GASES INSPIRADOS.Otra de las variables importantes durante la anestesia fue la medición de la temperatura de los gases inspirados.Para lograr tal fin primero se midieron las temperaturas de los quirófanos o del ambiente. Se trabajó con la misma 44
  • 45. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuelatemperatura en todos los casos. Los promedios según flujos no tuvieron diferencias estadísticamente significativasentre sí (F<7.96), las temperaturas ambientales fueron iguales entre sí (Tabla N° 18). TABLA N° 18: TEMPERATURA AMBIENTAL DE LOS QUIROFANOS. FLUJO TEMPERATURA AMBIENTAL. 4 l/min. 22.1 ± 2.4°C. 1 l/min. 21.8 ± 2.4 °C. 0.5 l/min. 22.3 ± 1.7 °C. p 0.235 F 4-1 1.03 F 4 – 0.5 2.85 F 1 - 0.5 0.46 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.La temperatura promedio de los quirófanos del centro quirúrgico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyenoscilan entre 21.8 a 22.3 ° C.Ya iniciada la anestesia se midió la temperatura de los gases inspirados en la unión del tubo endotraqueal y la Y delcircuito de anestésico. Los promedios de temperatura medidos con 0.5 litros/minuto fueron mayores que con 4 y 1litro/minuto y con 1 litro/minuto fueron mayores que con 4 litros/minuto. Las temperaturas promedio según flujostuvieron diferencias estadísticamente significativas entre sí las 3 temperaturas fueron diferentes.Cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto las temperaturas promedio de los gasesinspirados aumentaron, estos incrementos tuvieron significancia estadística (F>7.96), demostrándose que con lareducción del flujo de O2 la temperatura de los gases inspirados se incrementó (Tabla N° 19). TABLA N° 19: TEMPERATURA DE LOS GASES INSPIRADOS SEGÚN FLUJO. FLUJO TEMPERATURA 4 l/min. 28.4 ± 1.4 °C. 1 l/min. 29.5 ± 0.7 °C. 0.5 l/min. 30.2 ± 1.0 °C. p 0.0001 F 4–1 288.6 F 4 – 0.5 658.4 F 1 – 0.5 79.5 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Las temperaturas fueron tomadas según flujos y agente anestésico y los resultados se analizaron según estos dosfactores:• Se compararon las temperaturas obtenidas con Isoflurano y Sevoflurano administrados con 4, 1 y 0.5 litros/minuto y no tuvieron diferencias estadísticamente significativas (F<7.96), no se encontró diferencias atribuibles al agente anestesico utilizado (Tabla Nº 20).• Cuando se analizaron las variaciones según flujos con cada agente, se encontró variaciones dependientes del flujo utilizado, con Isoflurano y Sevoflurano al reducir el flujo de O2 la temperatura de los gases inspirados se incrementó en la misma intensidad (Tabla Nº 20). 45
  • 46. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela TABLA N° 20: TEMPERATURA DE LOS GASES INSPIRADOS SEGÚN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO COMPARATIVA 4 l/min. 28.47±0.93 28.22±1.08 F Iso-Sevo 5.55 1 l/min. 29.47±0.48 29.63±0.87 F Iso-Sevo 2.53 0.5 l/min. 30.28±1.19 30.11±1.57 F Iso-Sevo 3.28 p 0.0001 F 4-1 103.69 181.24 F 4 – 0.5 386.79 326.49 F 1 - 0.5 95.68 22.41 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Se demostró que la temperatura de los gases inspirados cambió con las variaciones del flujo de O2 y no con el tipode agente anestésico.Las temperaturas fueron medidas en forma horaria durante el acto anestésico hasta la octava hora. Los promediosde la primera hora no tuvieron diferencias estadísticamente significativas con 4, 1 y 0.5 litros/minuto (F<7.96), pero apartir de la segunda hora los promedios se diferenciaron (Tabla Nº 21). Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 litro/minuto las temperaturas promedios tuvieron diferencias estadísticamente significativas entre sí durante las 7 horas siguientes (F>7.96). De 1 a 0.5 litros/minuto hubo diferencias significativas en la tercera, cuarta y quinta hora (F>7.96), a partir de la sexta hasta la octava estas diferencias desaparecieron (F<7.96) pero las temperaturas fueron mayores con 0.5 litros/minuto. De 4 a 0.5 litros/minuto las temperaturas tuvieron diferencias estadísticamente significativas (F>7.96) durante las 7 horas siguientes. TABLA N° 21: TEMPERATURA DE LOS GASES INSPIRADOS SEGÚN FLUJO. FLUJO 1a hora 2a hora 3a hora 4a hora 5a hora 6a hora 7a hora 8a hora 4 l/min. 29.4±0.6 28.8±0.6 28.2±0.6 27.9±1.1 27.8±0.6 27.6±0.5 27.3±0.4 27.1±0.1 1 l/min. 29.1±0.5 29.4±0.6 29.6±0.6 29.7±0.6 30.0±0.7 30.2±0.7 30.5±0.7 30.6±0.8 0.5 l/min. 29.2±1.1 30.1±1.2 30.5±1.2 30.4±1.3 30.5±1.4 30.9±1.7 30.7±1.7 31.3±1.2 p 0.01 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 F 4-1 7.1 23.59 55.64 100.5 115.9 68.59 61.09 58.51 F 4 – 0.5 3.159 110.73 295.6 191.4 179.4 132.3 91.96 111.01 F 1 - 0.5 0.918 37.33 108.5 16.01 6.5 5.11 0.208 2.24 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Con 4 litros/minuto los gases inspirados se enfriaron en el transcurso de las 8 horas y con 1 y 0.5 litros/minuto secalentaron siendo el calentamiento mayor con 0.5 litros/minuto (Gráfico N° 17) 46
  • 47. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela GRAFICO N° 17: VARIACIONES DE LA TEMPERATURA DE LOS GASES INSPIRADOS SEGUN EL TIEMPO DE ANESTESIA. 33 32 31,3 30,9 30,7 31 30,5 30,4 30,5 30,12 30 29,2 30,5 30,6 30,2 30 29,1 29,6 29,7 29 29,4 28 29,4 28,8 28,2 27,9 27,8 27 27,6 27,3 27,1 4 l/min 26 1 l/min 0,5 l/min 25 Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Septima Octava Con 4 litros/minuto los gases inspirados se enfriaron durante el acto anestesico, con 1 y 0.5 litros/minuto los gases se calientaron siendo mayor el calentamiento con 0.5 litros/minuto. DESPERTAR.Otra de las características analizadas fue el tiempo de despertar de los pacientes según flujos y agente anestesicoutilizado, de los 330 pacientes evaluados, se extubaron 245 con la siguiente distribución (Tabla Nº 22): TABLA Nº 22: PACIENTES EXTUBADOS SEGÚN FLUJOS Y AGENTES UTILIZADO. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO 4 l/min. 34 37 1 l/min. 45 44 0.5 l/min. 38 47 TOTAL 117 128Y no se extubaron 85 según la siguiente distribución (Tabla Nº 23): TABLA Nº 23: PACIENTES NO EXTUBADOS SEGÚN FLUJOS Y AGENTES UTILIZADO. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO 4 l/min. 21 18 1 l/min. 10 11 0.5 l/min. 17 8 TOTAL 48 37El tiempo del despertar fue medido en minutos desde el momento en el que suspendió la administración delanestésico inhalatorio hasta cuando el paciente respondía a su nombre y su análisis se realizó de 3 maneras:1. Tiempo de despertar según flujos: Con 4, 1 y 0.5 litros/minutos los tiempos promedios no tuvieron diferencias estadísticamente significativas (F<7.96), fueron iguales entre si. El flujo de O2 utilizado no influyó en el tiempo de despertar (Tabla Nº 24): 47
  • 48. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela TABLA Nº 24: DESPERTAR SEGÚN FLUJOS. FLUJO TIEMPO DE DESPERTAR (minutos) 4 l/min. 10.3 ± 3.22 1 l/min. 10.07 ± 3.57 0.5 l/min. 9.92 ± 3.84 p 0.810 F 4-1 0.151 F 4 – 0.5 0.412 F 1 - 0.5 0.023 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.2. Tiempo de despertar según agente anestésico usado: Los promedios entre Isoflurano y Sevoflurano tuvieron diferencias estadísticamente significativas (F>7.96), fueron diferentes entre sí (Tabla Nº 25): TABLA Nº 25: TIEMPO DE DESPERTAR SEGÚN AGENTE ANESTESICO. AGENTE TIEMPO DE DESPERTAR ISOFLURANO 11.63 ± 3.32 SEVOFLURANO 8.57 ± 3.06 p 0.0001 Se usó para el contraste de las medias la prueba Z con un nivel de confianza del 95%3. Tiempo de despertar según flujo y agente anestésico usado: Con Isoflurano y Sevoflurano, cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1; de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto, los tiempos promedios de despertar no tuvieron diferencias estadísticamente significativas, fueron iguales entre sí (F<7.96). En lo que si hubo diferencias estadísticamente significativas (F>7.96) es entre los tiempos promedios según agente, con Sevoflurano los tiempos fueron menores que con Isoflurano (Tabla Nº 26). TABLA Nº 26: DESPERTAR SEGÚN FLUJOS Y AGENTES ANESTESICOS USADOS. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO COMPARATIVA 4 l/min. 11.65 ± 3.45 8.96 ± 2.34 F Iso-Sevo 11.86 1 l/min. 11.80 ± 3.35 8.35 ± 2.90 F Iso-Sevo 19.50 0.5 l/min. 11.45 ± 3.26 8.40 ± 3.81 F Iso-Sevo 15.240 p 0.130 F 4-1 0.039 0.647 F 4 – 0.5 0.070 0.545 F 1 - 0.5 0.213 0.004 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Se demostró que el despertar es (Gráfica Nº 18): • Independiente del flujo de O2 con 4, 1 y 0.5 litros/minuto los pacientes se demoran en despertar el mismo tiempo y • Dependiente del agente anestésico utilizado, con sevoflurano los pacientes se despiertan más rápido que con Isoflurano. 48
  • 49. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela GRAFICO Nº 18: TIEMPOS DE DESPERTAR CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO SEGUN FLUJOS. 14 12 11,65 11,8 11,45 10 8,96 8,4 8 8,35 6 Isoflurano 4 Sevoflurano 2 0 4 litros/minuto 1 litro/minuto 0.5 litros/minuto Los tiempos de despertar no varían con el flujo de O2 usado, dependen del agente inhalatorio utilizado: con Sevoflurano son menores que con Isoflurano. HOMEOSTASIS VENTILATORIA.Todos los pacientes fueron ventilados mecánicamente con un volumen tidal de 8-12 ml/Kg. Con una frecuenciarespiratoria que se reguló según las cifras de CO2 arterial que osciló entre 30-45 mmHg. La evaluación deoxigenación durante el acto anestésico se realizó con la presión parcial de O2 y la saturación arterial de O2.PRESION PARCIAL DE OXIGENO:Se midió la presión parcial de O2 basal, antes de administrar algún anestésico a todos los pacientes con unafracción inspirada de O2 del 21%, luego se compararon las presiones parciales de O2 basales entre las 6 muestrasestudiadas no encontrándose diferencias estadísticamente significativas (F<7.96), con lo que en los 6 grupos separtió de presiones parciales de O2 iguales (Tabla Nº 27). TABLA Nº 27: PRESION PARCIAL DE OXIGENO PROMEDIO BASAL SEGÚN FLUJOS. FLUJOS. ISOFLURANO SEVOFLURANO COMPARATIVA 4 l/min. 93.5 ± 11.9 94.1 ± 12.4 F Iso-Sevo 0.066 1 l/min. 92.5 ± 11.7 95.6 ± 11.9 F Iso-Sevo 1.618 0.5 l/min. 89.1 ± 12.5 90.6 ± 10.8 F Iso-Sevo 0.417 p 0.090 F 4-1 0.195 0.360 F 4 – 0.5 3.765 2.143 F 1 - 0.5 2.248 4.035 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Se midieron las presiones parciales de O2 durante el intraoperatorio, con una fracción inspirada de O2 del 100%.Cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto las variaciones de las presiones de O2 notuvieron diferencias estadísticamente significativas (F<7.96) en todo momento se mantuvo los mismos niveles de O2en sangre arterial demostrándose que con la reducción del flujo de 4 a 0.5 litros/minuto no se produjo hipoxemia(Tabla Nº 28). 49
  • 50. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela TABLA Nº 28: PRESION PARCIAL DE OXIGENO PROMEDIO EN EL INTRAOPERATORIO SEGÚN FLUJOS. FLUJOS. PRESION PARCIAL DE OXIGENO. 4 l/min. 475.5 ± 71.7 mmHg. 1 l/min. 478.0 ± 75.1 mmHg. 0.5 l/min. 468.1 ± 79.2 mmHg. p 0.108 F 4-1 0.021 F 4 – 0.5 0.183 F 1 - 0.5 0.474 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Las presiones parciales de O2 del intraoperatorio fueron individualizadas según flujo y agente usado, cuando seredujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto las variaciones observadas fueron iguales con Isofluranoy Sevoflurano y no tuvieron diferencias estadísticamente significativas (F<7.96), con Isoflurano y Sevoflurano a flujosde 4, 1 y 0.5 litros/minuto se obtuvieron los mismos niveles de presión de O2 en sangre arterial (Tabla Nº 29). TABLA Nº 29: PRESION PARCIAL DE OXIGENO SEGÚN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJOS. ISOFLURANO SEVOFLURANO COMPARATIVA 4 l/min. 458.9±92.0 465.7±67.68 F ISO-SEVO 0.69 1 l/min. 461.6±97.54 454.6±85.35 F ISO-SEVO 0.67 0.5 l/min. 454.2±96.91 452.2±80.70 F ISO-SEVO 0.06 p 0.593 F 4-1 0.12 1.54 F 4 – 0.5 0.39 2.41 F 1 - 0.5 0.92 0.07 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Las presiones parciales de O2 fueron medidas en forma horaria con una fracción inspirada de O2 del 100% hasta laoctava hora de anestesia según flujos. Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5litros/minuto, las variaciones observadas en las presiones parciales de O2 no tuvieron diferencias estadísticamentesignificativas durante las 8 horas (F<7.96). En todo momento las presiones de O2 arterial se mantuvo constanteindependiente del flujo de O2 usado y del tiempo de anestesia trascurrido (Tabla Nº 30). TABLA Nº 30: PRESIONES PARCIALES DE OXIGENO SEGÚN FLUJO EN EL INTRAOPERATORIO. a a a a a a a a FLUJO 1 hora 2 hora 3 hora 4 hora 5 hora 6 hora 7 hora 8 hora 4 l/min. 474.2±69.8 471.5±76.4 470.8±69.7 484.8±70.6 472.6±77.7 470.9±69.0 483.4±69.9 519.5±47.9 1 l/min. 473.2±87.5 470.4±80.4 475.4±77.4 479.0±62.3 483.4±61.7 490.0±56.1 514.3±54.8 515.3±16.3 0.5 l/min. 463.2±80.0 457.2±94.1 467.4±73.8 472.5±77.5 479.8±62.4 483.5±71.0 491.0±66.1 467.2±84.5 p 0.547 0.400 0.750 0.571 0.723 0.570 0.512 0.191 F 4-1 0.008 0.009 0.182 0.245 0.628 1.042 1.349 0.025 F 4 – 0.5 1.014 1.511 0.102 1.118 0.287 0.562 0.103 4.885 F 1 - 0.5 0.805 1.242 0.573 0.306 0.073 0.115 0.668 2.847 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO: 50
  • 51. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaSe midió la saturación arterial de O2 basal antes de administrar algún anestesico a todos los pacientes con unafracción inspirada de O2 del 21%, luego se compararon las saturaciones basales entre los grupos evaluados noencontrándose diferencias estadísticamente significativas (F<7.96) con lo que se partió con los mismo valores desaturación arterial de O2 en las 6 muestras estudiadas (Tabla Nº 31). TABLA Nº 31: SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO PROMEDIO BASAL SEGÚN FLUJOS. FLUJOS. ISOFLURANO SEVOFLURANO COMPARATIVA 4 l/min. 97.21 ± 1.62 96.54± 1.46 F Iso-Sevo 2.758 1 l/min. 97.51± 1.84 96.71± 1.38 F Iso-Sevo 4.279 0.5 l/min. 96.73± 1.33 96.48± 1.25 F Iso-Sevo 0.422 p 0.101 F 4-1 0.639 0.169 F 4 – 0.5 1.635 0.021 F 1 - 0.5 4.317 0.338 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Se midió la saturación arterial basal de O2 durante el mantenimiento anestesico con una fracción inspirada de O2 del100%. Cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto las variaciones observadas en lospromedios de saturación no tuvieron diferencias estadísticamente significativas (F<7.96), en todo momento semantuvo los mismos niveles de saturación arterial de O2 demostrándose que con la reducción del de 4 a 0.5litros/minuto no se produjo desaturación (Tabla Nº 32) TABLA Nº 32: SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO PROMEDIO DEL INTRAOPERATORIO SEGÚN FLUJOS. FLUJOS. SATURACION DE OXIGENO. 4 l/min. 99.87 ± 0.33 1 l/min. 99.83 ± 0.32 0.5 l/min. 99.85 ± 0.17 p 0.109 F 4-1 4.592 F 4 – 0.5 1.195 F 1 - 0.5 1.155 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.La saturación arterial de O2 en el intraoperatorio fue individualizada según el flujo de O2 y el agente usado, cuandose redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto, las variaciones observadas fueron iguales entre elIsoflurano y Sevoflurano y no tuvieron significancia estadística (F<7.96). Con Isoflurano y Sevoflurano a flujos de 4, 1y 0.5 litros/minuto se obtuvieron los mismos niveles de saturación arterial de O2 (Tabla Nº 33). TABLA Nº 33: SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO PROMEDIO BASAL SEGÚN FLUJOS. FLUJOS. ISOFLURANO SEVOFLURANO COMPARATIVA 4 l/min. 99.88 ± 0.42 99.85 ± 0.13 F ALTO Iso-Sevo 1.327 1 l/min. 99.84 ± 0.38 99.82 ± 0.24 F BAJO Iso-Sevo 0.554 0.5 l/min. 99.87 ± 0.19 99.83 ± 0.14 F MINIMO Iso-Sevo 2.436 p 0.233 F 4-1 2.726 1.107 F 4 – 0.5 0.176 0.521 F 1 - 0.5 1.531 0.127 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe. 51
  • 52. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaLa saturación arterial de O2 fue medida en forma horaria durante el mantenimiento anestesico con una fraccióninspirada de 100% hasta la octava hora de anestesia según flujos. Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 1 a0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto, las variaciones observadas en los promedios de saturación arterial no tuvierondiferencias estadísticamente significativas durante las 8 horas (F<7.96).en todo momento la saturación arterial de O2se mantuvo constante e independiente del flujo de O2 usado y del tiempo de anestesia transcurrido (Tabla Nº 34). TABLA Nº 34: SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO SEGÚN FLUJO EN EL INTRAOPERATORIO. FLUJO 1a hora 2a hora 3a hora 4a hora 5a hora 6a hora 7a hora 8a hora 4 l/min. 99.8±0.44 99.9±1.07 99.8±0.41 99.9±0.32 99.9±0.36 99.9±0.25 99.9±0.23 99.8±0.44 1 l/min. 99.9±0.20 99.9±0.21 99.9±0.28 99.9±0.28 99.9±0.21 99.9±0.21 100.0±0.05 99.9±0.20 0.5 l/min. 99.8±0.19 99.8±0.25 99.8±0.14 99.9±0.09 99.9±0.09 99.9±0.11 99.9±0.09 99.8±0.19 p 0.279 0.309 0.699 0.935 0.619 0.825 0.615 0.074 F 4-1 2.008 0.189 0.507 0.230 1.056 0.033 0.566 0.009 F 4 – 0.5 0.058 2.083 0.002 0.058 0.043 0.154 0.257 4.077 F 1 - 0.5 2.745 0.963 0.601 0.057 0.710 0.292 1.261 3.282 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe. ESTABILIDAD HEMODINAMICA.Otro aspecto importante en la avaluación de cualquier técnica anestésica es la estabilidad hemodinámica, esta seevaluó a través de la presión arterial media y de la frecuencia cardiaca.PRESION ARTERIAL MEDIA:Se tomaron controles basales antes de iniciar la administración de medicamentos, no encontrándose diferenciasestadísticamente significativas (F<7.96) entre los promedios basales de las 6 muestras estudiadas. En los 6 gruposse partió de los mismos niveles de presión arterial basal (Tabla Nº 35). TABLA Nº 35: PRESION ARTERIAL MEDIA BASAL SEGÚN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO COMPARATIVA 4 l/min. 92.3 ± 11.3 89.5 ± 11.3 F Iso-Sevo 1.929 1 l/min. 90.6 ± 12.3 89.3 ± 6.8 F Iso-Sevo 0.416 0.5 l/min. 88.9 ± 8.8 92.9 ± 11.8 F Iso-Sevo 3.937 p 0.213 F 4-1 0.711 0.010 F 1 - 0.5 2.844 2.846 F 4 – 0.5 0.711 3.19 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.La presiones arteriales medias según flujos y agente anestésico, registradas en el intraoperatorio tampoco tuvierondiferencias estadísticamente significativas entre sí (F<7.96). Cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 1, de 4 a 0.5 y de1 a 0.5 litros/minuto con Isoflurano y Sevoflurano las presiones promedios no variaron, fueron iguales entre las 6muestras. La presión arterial media durante el acto anestésico fue independiente del flujo de O2 y del agenteinhalatorio utilizado (Tabla Nº 36). 52
  • 53. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela TABLA Nº 36: PRESION ARTERIAL MEDIA PROMEDIO INTRAOPRATORIA SEGÚN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO. ISOFLURANO SEVOFLURANO COMPARATIVA 4 l/min. 78.7 ± 6.8 79.6 ± 6.3 F Iso-Sevo 2.467 1 l/min. 79.4 ± 7.6 78.6 ± 5.8 F Iso-Sevo 1.911 0.5 l/min. 79.7 ± 5.7 79.8 ± 5.5 F Iso-Sevo 0.031 p F 4-1 1.630 2.755 F 1 - 0.5 3.416 0.110 F 4 – 0.5 0.298 4.003 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Las presiones según flujos fueron registradas en forma horaria hasta la octava hora durante el acto anestésico.Cuando se redujo el flujo de 4 a 1; de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minutos las variaciones observadas no tuvieronsignificación estadística (F<7.96) durante la 8 horas de observación. La presión arterial media fue independiente delflujo de O2 usado y del tiempo de anestesia transcurrido (Tabla Nº 37). TABLA Nº 37: PRESION ARTERIAL MEDIA HORARIA SEGUN FLUJO TIEMPO DE ANESTESIA. FLUJO 1a hora 2a hora 3a hora 4a hora 5a hora 6a hora 7a hora 8a hora 4 l/min. 80.5±7.0 79.2±6.6 78.9±6.8 79.0±6.2 78.3±7.1 78.0±5.3 77.9±4.3 75.3±6.5 1 l/min. 79.7±7.1 79.4±7.3 78.6±6.7 78.8±6.1 79.1±7.2 75.9±6.2 76.0±7.1 80.2±0.4 0.5 l/min. 80.8±5.9 80.6±6.1 79.2±5.6 78.5±5.2 79.3±4.9 79.3±4.8 78.3±5.0 78.1±4.2 p 0.398 0.259 0.837 0.877 0.696 0.087 0.572 0.208 F 4-1 0.793 0.050 0.109 0.044 0.379 1.948 0.825 3.284 F 1 - 0.5 0.112 2.427 0.109 0.269 0.610 0.897 0.046 1.385 F 4 – 0.5 1.500 1.783 0.449 0.097 0.025 5.177 1.036 0.593 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Se demostró que la presión arterial media fue independiente:1. Del flujo de O2 (4, 1 y 0.5 litros/minuto).2. Del tipo de agente inhalatorio (Isoflurano y Sevoflurano).3. Del tiempo de anestesia (8 horas de observación).FRECUENCIA CARDIACA:Al igual que con la presión arterial media se tomaron controles basales de la frecuencia cardiaca antes de que alpaciente se le administrara algún medicamento anestésico, las frecuencias promedio no tuvieron diferenciasestadísticamente significativas (F<7.96), las frecuencias basales promedios fueron iguales entre las 6 muestras(Tabla Nº 38). 53
  • 54. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela TABLA Nº 38: FRECUENCIA CARDIACA BASAL SEGÚN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO ISOFLURANO SEVOFLURANO COMPARATIVA 4 l/min. 81.7 ± 15.9 79.6 ± 14.1 F Iso-Sevo 0.636 1 l/min. 75.4 ± 11.4 78.4 ± 16.3 F Iso-Sevo 1.30 0.5 l/min. 79.9 ± 12.7 76.0 ± 11.7 F Iso-Sevo 2.309 p 0.133 F 4-1 5.728 0.208 F 1 - 0.5 0.417 1.870 F 4 – 0.5 3.054 0.831 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Las frecuencias cardiacas promedios en el intraoperatorio con Isoflurano y Sevoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto notuvieron diferencias estadísticamente significativas (F<7.96).Pero al comparar las frecuencias obtenidas con Isoflurano con las obtenidas con Sevoflurano hubo diferenciasestadísticamente significativas (F>7.96), las frecuencias con Isoflurano fueron mayores que con Sevoflurano (TablaNº 39). TABLA Nº 39: FRECUENCIA CARDIACA PROMEDIO INTRAOPRATORIA SEGÚN FLUJOS Y AGENTE ANESTESICO. FLUJO. ISOFLURANO SEVOFLURANO COMPARATIVA 4 l/min. 80.5 ± 13.5 76.5 ± 14.8 F Iso-Sevo 11.40 1 l/min. 80.4 ± 14.2 76.8 ± 12.4 F Iso-Sevo 9.02 0.5 l/min. 81.8 ± 12.6 75.7 ± 11.1 F Iso-Sevo 26.53 p 0.0001 F 4-1 0.01 0.06 F 1 - 0.5 1.35 0.41 F 4 – 0.5 1.51 0.78 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de Scheffe.Al comparar las frecuencias cardiacas observadas con Isoflurano y con Sevoflurano se encontró que con Isofluranose obtuvieron frecuencias cardiacas promedios entre 4.5 y 7.5% mayores que las registradas con Sevoflurano(Tabla Nº 40). TABLA Nº 40: PORCENTAJES DE INCREMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA CON ISOFLURANO. FLUJO. INCREMENTO PORCENTUAL. 4 l/min. 5.0 % 1 l/min. 4.5 % 0.5 l/min. 7.5 %Las frecuencia cardiacas fueron controladas en forma horaria durante el mantenimiento anestésico según flujos yagente anestesico usado. Como se observó diferencias entre las frecuencias con Isoflurano y Sevoflurano, seanalizaron las frecuencias por separado según agente anestesico y según flujo utilizado.SEGÚN AGENTE ANESTESICO: 54
  • 55. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaCon Isoflurano cuando se redujo el flujo de 4 a 1; de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto las variaciones entre lospromedios de frecuencia no tuvieron significancia estadística (F<7.96), se mantuvieron constantes en todo momentoindependientemente del flujo usado (Tabla Nº 41). TABLA Nº 41: FRECUENCIA CARDIACA SEGÚN FLUJOS CON ISOFLURANO. FLUJO. 1a hora 2a hora 3a hora 4a hora 5a hora 6a hora 7a hora 8a hora 4 l/min. 82,2±14,7 81,4±14,0 79,6±13,8 80,7±13,6 79,9±14,1 77,9±9,8 79,6±10,9 78,5±11,2 1 l/min. 80,6±15,1 79,3±14,2 79,1±14,9 80,7±14,6 81,4±12,4 81,9±13,4 82,8±12,5 87,3±14,8 0.5 l/min. 83,1±12,8 80,8±14,4 80,4±13,7 82,8±12,2 81,1±10,5 81,7±10,4 82,7±11,4 85,9±9,8 p 0.046 0.268 0.530 0.015 0.252 0.258 0.312 0.078 F 4-1 0.385 0.674 0.035 0.001 0.213 0.861 0.240 1.317 F 1 - 0.5 0.122 0.055 0.091 0.554 0.145 0.970 0.335 1.504 F 4 – 0.5 0.940 0.344 0.246 0.529 0.009 0.002 0.0002 0.035 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de ScheffeAl igual que con el Isoflurano con el Sevoflurano cuando se redujo el flujo de 4 a 1; de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5litros/minuto las variaciones tampoco tuvieron significancia estadística (F<7.96), la frecuencias promedio semantuvieron constantes e independientes de las variaciones del flujo de O2 (Tabla Nº 42). TABLA Nº 42: FRECUENCIA CARDIACA SEGÚN FLUJOS CON SEVOFLURANO. FLUJO. 1a hora 2a hora 3a hora 4a hora 5a hora 6a hora 7a hora 8a hora 4 l/min. 76,7±14,2 76,4±14,1 76,5±15,3 76,8±15,0 78,8±17,6 75,9±15,7 78,0±18,0 64,7±4,2 1 l/min. 77,1±12,6 78,3±12,7 77,0±12,6 75,2±11,8 75,5±12,3 72,8±14,7 74,0±13,8 81,0±14,1 0.5 l/min. 77,7±11,2 76,7±10,7 76,2±11,7 73,4±10,4 73,7±9,9 73,3±13,5 66,0±9,3 62,0±0.0 p 0.046 0.268 0.530 0.015 0.252 0.258 0.312 0.078 F 4-1 0.024 0.552 0.030 0.239 0.615 0.285 0.244 0.271 F 1 - 0.5 0.150 0.014 0.011 0.066 1.430 0.229 2.197 0.047 F 4 – 0.5 0.054 0.391 0.079 0.318 0.183 0.008 0.814 2.046 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de ScheffeSEGÚN FLUJO DE O2:Con 4 litros/minuto, las frecuencias cardiacas con Isoflurano fueron mayores que las registradas con Sevofluranopero las diferencias registradas no tuvieron significancia estadística (F<7.96) durante la 8 horas de observación(Tabla Nº 43). TABLA Nº 43: FRECUENCIA CARDIACA CON 4 LITROS/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO. FLUJO. 1a hora 2a hora 3a hora 4a hora 5a hora 6a hora 7a hora 8a hora Isoflurano 82,2±14,7 81,4±14,0 79,6±13,8 80,7±13,6 79,9±14,1 77,9±9,8 79,6±10,9 78,5±11,2 Sevoflurano 76,7±14,2 76,4±14,1 76,5±15,3 76,8±15,0 78,8±17,6 75,9±15,7 78,0±18,0 64,7±4,2 p 0.046 0.268 0.530 0.015 0.252 0.258 0.312 0.078 F ISO-SEVO 4.548 3.819 1.213 1.621 0.084 0.168 0.068 3.239 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de ScheffeCon 1 litro/minuto, las frecuencias cardiacas con Isoflurano fueron mayores que las registradas con Sevofluranopero las diferencias no tuvieron significancia estadística (F<7.96) durante la 8 horas de observación (Tabla Nº 44). 55
  • 56. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela TABLA Nº 44: FRECUENCIA CARDIACA CON 1 LITRO/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO. FLUJO. 1a hora 2a hora 3a hora 4a hora 5a hora 6a hora 7a hora 8a hora Isoflurano 80,6±15,1 79,3±14,2 79,1±14,9 80,7±14,6 81,4±12,4 81,9±13,4 82,8±12,5 87,3±14,8 Sevoflurano 77,1±12,6 78,3±12,7 77,0±12,6 75,2±11,8 75,5±12,3 72,8±14,7 74,0±13,8 81,0±14,1 p 0.046 0.268 0.530 0.015 0.252 0.258 0.312 0.078 F ISO-SEVO 1.841 0.153 0.585 3.30 2.505 2.901 1.094 0.405 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de ScheffeCon 0.5 litros/minuto, las frecuencias cardiacas con Isoflurano fueron mayores que las registradas conSevoflurano, hubo diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de la cuarta hora (F>7.96), losdemás promedios hasta la octava hora no tuvieron diferencias estadísticamente significativas (F<7.96). (Tabla Nº45). TABLA Nº 45: FRECUENCIA CARDIACA CON 0.5 LITROS/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO. FLUJO. 1a hora 2a hora 3a hora 4a hora 5a hora 6a hora 7a hora 8a hora Isoflurano 83,1±12,8 80,8±14,4 80,4±13,7 82,8±12,2 81,1±10,5 81,7±10,4 82,7±11,4 85,9±9,8 Sevoflurano 77,7±11,2 76,7±10,7 76,2±11,7 73,4±10,4 73,7±9,9 73,3±13,5 66,0±9,3 62,0±0.0 p 0.046 0.268 0.530 0.015 0.252 0.258 0.312 0.078 F ISO-SEVO 4.384 2.568 2.367 9.377 3.976 3.418 4.908 4.250 Se usó el análisis de varianza (ANOVA) con un nivel de confianza del 95% y la prueba de ScheffeCon 4 litros/minuto las frecuencias cardiacas promedios con isoflurano durante las 8 horas de observación fueronentre 1.4 a 17.6% mayores que las registrada con Sevoflurano (Gráfica Nº 19). Gráfica Nº 19: VARIACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA CON FLUJOS DE 4 LITROS/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO 1,0 0,9 1,4% 2,6% 6,7% 6,1% 3,9% 4,8% 2,0% 0,8 17,6% 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Septima OctavaCon 1 litro/minuto las frecuencias cardiacas promedios con isoflurano durante las 8 horas de observación fueronentre 1.3 a 11.1% mayores que las registrada con Sevoflurano (Gráfica Nº 20). 56
  • 57. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela Gráfica Nº 20: VARIACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA CON FLUJOS DE 1 LITRO/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO 1,0 0,9 4,3% 1,3% 2,7% 7,2% 6,8% 0,8 11,1% 10,6% 7,2% 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Prim era Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Septim a OctavaCon 0.5 litros/minuto las frecuencias cardiacas promedios con isoflurano durante las 8 horas de observación fueronentre 5.2 a 27.8% mayores que las registrada con Sevoflurano (Gráfica Nº 21). Gráfica Nº 21: VARIACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA CON FLUJOS DE 0,5 LITROS/MINUTO CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO 1,0 0,9 6,5% 5,2% 5,2% 0,8 9,1% 10,3% 11,4% 0,7 20,2% 27,8% 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Septima OctavaSe demostró que la frecuencia cardiaca es independiente del:1. Flujo de O2 usado.2. Del tiempo de anestesia transcurrido.Depende del tipo de agente anestesico utilizado, las frecuencias con Isoflurano son entre 1.3 a 27.8% mayores quecon Sevoflurano. 57
  • 58. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela DISCUSION.En nuestro país las instituciones de salud como otras refieren presupuestos deficitarios, los recursos económicossiempre son escasos. Una pregunta que siempre se plantea es: ¿usan las instituciones adecuadamente losescasos recursos que disponen? Este tema debe ser adecuadamente analizado. En salud unos de los rubros demayor egreso son los medicamentos, esto está relacionado con la prescripción medica o la utilización indirecta por elmedico, es en este panorama que se realizó el presente trabajo con la intención de contribuir con un trabajo medicoeficiente y específicamente relacionado con la administración de una anestesia de calidad.Uno de los grandes objetivos del trabajo fue el de establecer los márgenes de variación segura del flujo de O2durante el mantenimiento anestesico, tradicionalmente se a considerado a los flujos altos (3-4 litros/minuto) como unelemento de seguridad que garantizaba una adecuada oxigenación (38) y que flujos menores eran peligrosos parael paciente por que podían llevar a la hipoxemia y desaturación arterial. Actualmente se sabe que el consumo de O2durante la anestesia, en un paciente relajado, en ventilación mecánica y en un adecuado plano anestesico es bajo,cercano a los niveles metabólicos (13, 14). Pablo L. Fernández demostró que el consumo de O2 en paciente querecibieron anestesia general balanceada y endovenosa intubadas oscilaba entre 89 y 145 ml. /minuto (15).Entonces ¿Por qué administramos flujos altos de O2 si el paciente consume tan poco? ¿Hasta cuantopodemos disminuir el flujo de O2 durante el mantenimiento anestesico?Los márgenes que establecen los límites para el flujo de O2 durante el mantenimiento anestesico son: como máximoun volumen igual o mayor a volumen minuto del paciente y como mínimo el volumen de O2 captado por el pacienteen la unidad tiempo (13).Entonces, en nuestro medio ¿podemos disminuir los flujos de O2? Si podemos reducir las tasas de O2 por minuto,actualmente hay una serie de factores que facilitan la reducción:1. La disponibilidad nuevos agentes inhalatorios de mayor potencia y de menor solubilidad pero de mayor costo (18).2. Los avances tecnológicos registrados en la construcción de máquinas de anestesia, vaporizadores y monitores (23).3. La existencias de políticas institucionales que buscan reducir costos y maximizar lo beneficios (6).4. Los nuevos programas de formación de Anestesiólogos (9).Todo esto hace que sea posible la disminución del flujo de O2 en el acto anestesico.El uso de flujos bajos (1 litro/minuto) y flujos mínimos (0.5 litros/minuto) es un tema bastante antiguo que tuvo augecuando se usaban los anestésicos explosivos con la finalidad de disminuir al máximo la fuga de los gases alquirófano (Ej. Ciclopropano); con la aparición del Halotano se impuso las costumbre de usar flujos altos por que elvaporizador para funcionar dentro de límites confiables lo requería así. Actualmente están cobrando vigencias estastécnicas antiguas debido a que las condiciones para la administración de anestesia han cambiado con ladisponibilidad de nuevos agentes anestésicos y de nuevas tecnología. “Nosotros postulamos en el trabajo que el flujo de O2 es una variable, hablar de flujos bajos o mínimosencierran el mismo error que hablar de flujos altos por que en los 3 casos se considera a flujo como unaconstante y eso no es así, el flujo de O2 es una variable que debe ser ajustada a los requerimientos delpaciente y a las facilidades tecnológicas con la que contemos cuando administramos anestesia. Planteamosque debido básicamente a las facilidades tecnológicas disponibles en nuestro medio podemos administrarcon toda seguridad para el paciente y para el anestesiólogo flujos de O2 entre 0.5 y 1 litro/minuto, teniendoun buen intervalo de manejo entre 500 y 1000 ml de O2.”Ahora cuando se pasan de flujos de 4 litros a 1 o 0.5 litro/minuto hay un fenómeno que se intensifica y que explicatodos los cambios que se van a observar, el fenómeno común es la reinhalación, cuanto menor sea el flujo de O2mayor será la reinhalación de gases espirados con la finalidad de compensar la menor entrada de gases al circuitoanestesico.Nuestro estudio estableció los costos y la utilidad clínica cuando el flujo de O2 se redujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a0.5 litros/minuto.Por estas razones se opto por el nombre del trabajo: “Farmacoeconomía de la Reinhalación Anestésica”.Nuestros resultados son categóricos y demuestran con claridad las ventajas de la reducción de flujos de O2 en elmantenimiento anestesico.Los resultados fueron analizados bajo la dirección de 3 ideas principales:1. Evaluación de los efectos producidos por la reducción del flujo de O2. 58
  • 59. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela2. Evaluación del efecto del tiempo de anestesia.3. Establecer las diferencias y semejanzas en el uso del Isoflurano y Sevoflurano.Para lograr estos objetivos se establecieron 3 flujos de referencia: a. 4 litros/minuto. b. 1 litro/minuto. c. 0.5 litros/minuto.En base a estas referencias se fijaron 3 niveles de reducción del flujo de O2: a. De 4 a 1 litro/minuto. b. De 1 a 0.5 litros/minuto. c. De 1 a 0.5 litros/minuto.IMPACTO DE LA REDUCCION DEL FLUJO DE OXIGENO:Consumo de Isoflurano y Sevoflurano:Uno de los aspectos más atractivos de las técnicas de reinhalación es el de los costos, teniendo en cuenta que unade las principales preocupaciones de las administraciones de las instituciones prestadoras de servicios de salud esla de optimizar y racionalizar el uso de los recursos.Nuestro trabajo evaluó la variación según flujos de los consumos y costos de Isoflurano y Sevoflurano.• Cotter (49) en 1991 demostró ahorros de hasta el 85 y 90% en el uso de los agentes halogenados con flujos de O2 de 1 litro/minuto.• Pendersen (67) en 1993, utilizando Isoflurano, reportó consumo horarios de 40.8 ml con flujos altos, de 18.5 ml con flujos medios y de 7.9 ml con flujos bajos.• Jam Baum (63) en 1999 refirió que se debe esperar una reducción de los costos entre un 55-65% con la implementación de flujos de O2 de 1 litro/minuto.• Hargasser (65) en 1995 demostró que el consumo de desflurano disminuía en un 60% cuando se reducía el flujo de O2 de 3 a 1 litro/minuto.• J. Antonio Aldrete (51) en el 2002, encontró consumos horarios de Isoflurano líquido con flujos de O2 de 0.5 litros/minuto de 3 ml y con 5 litros/minuto de 16 ml con un esquema de manejo anestesico en el que administró 10 ugrs./kgr. de fentanilo. Así al disminuir el flujo de O2 de 5 a 0.5 litros/minuto demostró que los consumos disminuyeron al 18.75% con un ahorro de 81.25%.• En nuestro medio,A. Hijar (66) en el 2003, en un trabajo realizado en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, en pacientes neuroquirúrgicos, reportó que el consumo de Sevoflurano de 16.6 ml con 2 litros/minuto y de 7.12 ml con 1 litro/minuto.Nosotros demostramos consumos horarios de Isoflurano con 4 litros/minuto de 21.6 ml, con 1 litro/minuto de 7.1 mly con 0.5 litros/minuto de 5.6 ml.• Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 litro/minuto el consumo bajo a un 32.9% con un ahorro del 67.1%.• Y de 4 a 0.5 litros/minuto disminuyó a un 26.8% con un ahorro de 73.2%.Y con Sevoflurano con 4 litros/minuto de 32.8 ml, con 1 litro/minuto de 12.6 ml y con 0.5 litros/minuto de 8.8 ml.Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 litro/minuto el consumo cayó a un• Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 litro/minuto el consumo bajo a un 38.4% con un ahorro del 61.6%.• Y de 4 a 0.5 litros/minuto disminuyó a un 25.9% con un ahorro de 74.1%.Se demostró que el consumo de inhalatorios esta en función directa al flujo de O2 utilizado, cuanto menor sea el flujomenor será el consumo.Consumo de Oxígeno:Otro de los gases que también se economiza es el O2. En Alemania y el Reino Unido (63) se estimó que cuandolos flujos se reducían de 4.5 a 1 litro/minuto, cada año se podía ahorrar: • 350 millones de litros de Oxígeno. • 1,000 millones de litros de N2O. • 33,000 litros de Isoflurano.Los consumos horarios de O2 pueden ser fácilmente calculados cuando se usan flujos constantes todo el tiempo,con 4 litros/minuto en una hora se consumirían 240 litros, con 1 litro/minuto 60 y con 0.5 litros/minuto 30.Nosotros demostramos consumos de O2 con 4 litros/minuto de 241.1 con 1 litro/minuto de 73.1 y con 0.5litros/minuto de 43.6 litros. Con 1 y 0.5 litros/minuto fueron mayores que el valor teórico por que en la primera horade anestesia se uso 4 litros/minuto por un lapso de 20 minutos.Se observó también que el consumo total de O2 disminuyó considerablemente, al reducir el flujo de: • 4 a 1 litro/minuto se ahorraron 85,384 litros. • 1 a 0.5 litros/minuto se ahorraron 12,600 litros. • 4 a 0.5 litros/minuto se ahorraron 97,984 litros.Contaminación ambiental: 59
  • 60. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaOtra de las características de las técnicas de reinhalación es la menor contaminación ambiental debido a ladisminución de los niveles de anestésicos al quirófano. Es importante tener en cuenta la contaminación de losambientes quirúrgicos debido a que hay estudios sobre la exposición prolongada a atmósferas contaminadas poragentes anestésicos residuales que conllevarían el riesgo sufrir patologías concretas y alteraciones funcionales delorganismo a largo plazo, una serie de estudios han demostrado que las técnicas de reinhalación se asocian con ladisminución de la exposición laboral a anestesicos inhalatorios (53, 54).En EEUU (59) el National Institute of Ocupational safety and Health (NIOSH) estableció los límites referenciales parala concentración ambiental de anestésicos: Para el Halotano, Isolurano y sevoflurano 50 ppm (partículas por millón)y para el N2O de 25 a 50 ppm.Nosotros encontramos con flujos de 4 litros/minuto una eliminación de 1.26 MAC de Isoflurano, con 1 litro/minuto0.72 y con 0.5 litros/minuto 0.46.Cuando se redujo el flujo de O2 de. • 4 a 1 litro/minuto la eliminación de Isoflurano disminuyó a un 56.7% con una reducción de la contaminación del 43.3%. • 4 a 0.5 litros/minuto la eliminación se redujo a un 36.2% con una reducción de la contaminación ambiental del 63.8%.Temperatura de los gases inspirados:La mejor conservación de la temperatura y humedad es otro de los puntos de importancia de las técnicas dereinhalación, pues al vapor de agua emitido por el paciente y la temperatura de los gases exhalados, se le suma elcalor de la reacción exotérmica y la producción de agua de la reacción de la cal sodada y el CO2 (13), esto resulta enuna mejor atmósfera traqueobronquial y una reducción de la perdida de calor (51).Durante la anestesia general se recomienda que la temperatura de los gases inspirados sea de 28 a 32ºC (64) conuna humedad absoluta de 17 a 30 mg H2O/litro.Hay muy pocos trabajos que midan la temperatura de os gases inspirados, la que existe no es muy pococonvincente sobre la importancia de este punto.Nosotros encontramos que cuando se redujo el flujo de O2 de 4 a 0.5 litros/minuto pasando por el flujo intermediode 1 litro/minuto, hubo un calentamiento significativo de los gases, de 28.4ºC (4litros/minuto) aumentó a 29.5ºC (1litro/minuto) llegando a 30.2ºC (0.5 litros/minuto), todos estos cambios se registraron con una temperatura ambientalde 21.8 a 22.3ºC.Despertar:Los pacientes extraen el mismo volumen de gases del circuito anestesico independientemente del flujo de O2 que seeste usando (13). Cuando se reduce el flujo de O2, para mantener el volumen de gases dentro del circuitoanestesico, aumenta la fracción de reinhalación, pero el paciente siempre va extraer del circuito el volumen de O2 yde anestesico que requiere para mantener una adecuada oxigenación y plano anestesico (14).Nosotros encontramos tiempos de despertar con 4 litros/minuto de 10.3 minutos, con 1 litro/minuto 10.07 y con 0.5litros/minuto 9.92. Con la reducción del flujo de 4 a2, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5 litros/minuto los tiempos de despertarfueron iguales. Entonces el tiempo del despertar es independiente del flujo de O2.Oxigenación y hemodinamia:Oxigenación: Si el paciente toma el O2 que requiere del circuito de anestesia la presión parcial de O2 y la saturaciónarterial de O2 no tienen por que afectarse. Uno de los temores de los anestesiólogos es que cuando se reduce elflujo por debajo de 2 litros/minuto el paciente haga hipoxemia y desature por la falta de O2 a consecuencia de lareducción del flujo de O2.Nosotros encontramos que con 4, 1 y 0.5 litros/minuto presiones parciales de O2 entre 468.1 y 478 mmHg ypromedios de saturación arterial de 99.83 a 99.87%. Cuando se redujo el flujo de 4 a 1, de 1 a 0.5 y de 4 a 0.5litros/minuto se mantuvieron los mismos niveles de presión parcial y de saturación arterial de O2, no se observócasos de hipoxemia y desaturación.Hemodinamia: las presiones arteriales medias y las frecuencias cardiacas no tuvieron diferencias significativasatribuibles a la reducción del flujo de O2. Con 4, 1 y 0.5 litros/minuto la presión arterial media fue de 78.6 a 79.8mmHg y las frecuencias cardiacas medias de 80.4 a 81.8 latidos/minuto.IMPACTO DEL TIEMPO DE ANESTESIA:En el trabajo se realizaron mediciones horarias de las diferentes variables hasta la 8ª hora y se estableció sucomportamiento con el tiempo de anestesia.Consumo de gases anestésicos:Durante el mantenimiento anestesico la captación de los inhalatorios inicialmente es alta y luego disminuyeconforme los distintos compartimentos titulares se saturan, sobre todo los mas vascularizados (cerebro), con el paso 60
  • 61. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihueladel tiempo los requerimientos de anestésicos disminuyen, llegando el paciente a captar solo la cantidad de gasesque necesita para mantener el buen plano anestesico (25), de esta manera el consumo de anestésicos es alto en laprimera hora descendiendo luego en las siguientes, las variaciones en el costo de la hora de anestesia durante elmantenimiento anestesico varía en la misma proporción de los cambios observados en los consumos (52).Los consumos horarios promedios de Isoflurano y Sevoflurano fueron mayores en la primera hora de anestesia,descendiendo luego progresivamente en las horas siguientes, los consumos más bajos se obtuvieron a la 8ª hora(Gráfico 10 y 12). Gráfica Nº 10 : COSTO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGÚN FLUJOS CON ISOFLURANO 4,5 (dólares). 3,98 4 l/min 4 3,54 1 l/min 3,26 0.5 l/min 3,5 3,03 3 2,73 2,46 2,24 2,5 2 2 1,56 1,5 1,07 1,46 0,89 0,83 0,81 0,81 0,87 0,78 1 0,5 0,84 0,69 0,65 0,6 0,54 0,56 0,54 0 Prim era segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Septim a Octava Con 4, 1 y 0,5 litros/minuto el costo horario promedio de la hora de anestesia con Isoflurano disminuyó con el tiempo de anestesia. Gráfica Nº 12 : COSTO DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGÚN FLUJOS CON 35 SEVOFLURANO (dólares). 29,41 4 l/min 1 l/min 30 25,97 0.5 l/min 24,34 24,73 23,79 25 22,15 20,83 18,77 20 13,81 15 10,61 8,35 10 12,64 7,25 7,41 6,47 5,85 4,91 5 6,01 5,23 4,21 4,29 3,9 3,9 3,9 0 Primera segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Septima Octava Con 4, 1 y 0,5 litros/minuto el costo horario promedio de la hora de anestesia con Sevoflurano disminuye conforme discurre el tiempo de anestesia.Los costos tuvieron un comportamiento similar al de los consumos.Contaminación ambiental:Con el tiempo de anestesia la captación de gases disminuye por lo tanto el aporte (se reduce la apertura del dial delvaporizador), entonces la cantidad de vapor anestésico dentro del circuito desciende, reduciéndose el volumen degases excedentes, este es el mecanismo de como la cantidad de anestésicos eliminados por la máquina deanestesia al quirófano disminuye.Nosotros demostramos que el MAC promedio de Isoflurano eliminado al quirófano disminuyó con el tiempo deanestesia, en la primera hora se observaron los mayores niveles de eliminación que luego fue descendiendo hasta la8ª hora en la que se registró las concentraciones más bajas (Gráfico Nº 16). 61
  • 62. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela Gráfico N° 16: CONCENTRACIONES HORARIAS PROMEDIO DE ISOFLURANO ELIMNADOS AL QUIROFANO SEGÚN FLUJOS. 1,50 4 l/min 1,6 1 l/min 1,35 1,4 0,5 l/min 1,23 1,20 1,2 1,11 1,10 1,01 0,94 0,97 1,0 0,76 0,8 0,69 0,67 0,61 0,53 0,55 0,54 0,6 0,64 0,4 0,49 0,43 0,37 0,38 0,39 0,2 0,34 0,34 0,0 1 hora 2 horas 3horas 4 horas 5 horas 6 horas 7 horas 8 horas Los promedios de Isoflurano eliminados disminuyeron de acuerdo a dos factores: 1,- El flujo de O2 usado y 2,-El tiempo de anestesia transcurrido.Temperatura de los gases inspirados:El efecto de lograr una mejor conservación de la temperatura y humedad de los gases inspirados solo se consiguecon anestesia de larga duración, al respecto la bibliografía es muy escasa, la relación entre la temperatura y eltiempo de anestesia no ha sido adecuadamente documentada.Nosotros demostramos que el comportamiento de la temperatura durante el mantenimiento anestesico estábásicamente relacionado con el flujo usado.En la primera hora, con 4, 1 y 0.5 litros/minuto, las temperaturas promedios observadas fueron iguales, a partir de lasegunda hora comenzaron a diferenciarse.Con 4 litros/minuto, los gases inspirados se enfriaron progresivamente, situándose desde la cuarta hora por debajode las temperaturas de referencia hasta la 8ª hora (28-32ºC).Con 1 y 0.5 litros/minuto, los gases inspirados se calentaron progresivamente, situándose dentro los limites ideales(recuadro de color celeste) durante la 8 horas de observación, el calentamiento fue mayor con 0.5 litros/minuto(Gráfico Nº 17). 62
  • 63. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaOxigenación:En el intraoperatorio los niveles de presión parcial de O2 y saturación arterial de O2, con una FiO2 del 100% semantuvieron estables y sin muchas variaciones durante las 8 horas de observación.Se obtuvieron presiones parciales de O2 con: • 4 litros/minuto de 470.8 a 519.5 mmHg. • 1 litro/minuto de 470.4 a 515.3 mmHg. • 0.5 litros/minuto de 457.2 a 491 mmHg.Y los promedios de saturación arterial de O2 en: • 4 litros/minuto de 99.8 a 99.9%. • 1 litro/minuto de 99.9 a 100%. • 0.5 litros/minuto de 99.8 a 99.9%.Con 4, 1 y 0.5 litros/minuto no se registró en ningún momento se episodios de hipoxemia y desaturación, la presiónparcial y la saturación arterial de O2 tuvieron los mismos márgenes de variación.DIFERENCIAS ENTRE EL ISOFLURANO Y SEVOFLURANO:En la seguridad social se usan el Isoflurano y Sevoflurano, el uso del Sevoflurano se ha extendido ampliamentedesplazando al Isoflurano, el desflurano pugna por ingresar a petitorio por lo que no hay mucha experiencia en suuso.La pregunta es ¿son mejores los nuevos anestésicos (Sevoflurano, Desflurano) que los viejos (Halotano,Isoflurano)? En parte sí, si estos nuevos agentes se comparan con el Halotano, pero probablemente no existangrandes diferencias si se comparan con Isoflurano.Dentro de los costos hospitalarios, los costos por anestesia representan el 5%, de este 5% aproximadamente el 2%son costos fijos y el 3% está sujeto a las decisiones del anestesiólogo (7). Jhonstone (6) clasificó las drogasanestésicas de similar efecto en alternativas de alto y bajo costo, promoviendo la sustitución de las de alto costo conlas de bajo costo, esta sustitución produciría un ahorro importante. También se consideró dentro de la clasificacióna los flujos de O2 durante la anestesia, los flujos altos (3 a 4 litros/minuto) fueron considerados como alternativasde alto costo y los flujos bajos (1 litro/minuto) y mínimos (0.5 litros/minuto) como de bajo costo. La principaldiferencia entre el Isoflurano y Sevoflurano es el costo, el Sevoflurano se encuentra clasificado en el grupo dedrogas anestésicas de alto costo y el Isoflurano en las de bajo costo.Nosotros determinamos el costo de la hora de anestesia durante el mantenimiento anestesico, teniendo en cuentaque el ml de Sevoflurano le cuesta actualmente a la Seguridad Social 0.78 dólares y el de Isoflurano 0.15 (Tabla Nº46). TABLA Nº 46: COSTO COMPARATIVO DE LA HORA DE ANESTESIA (dólares). Sevoflurano a 4 litros/minuto. 25.58 Sevoflurano a 1 litro/minuto. 9.83 Sevoflurano a 0.5 litros/minuto. 6.86 Isoflurano a 4 litros/minuto. 3.24 Isoflurano a 1 litro/minuto. 1.07 Isoflurano a 0.5 litros/minuto. 0.84Es importante recalcar que con las 6 alternativas, en una hora de anestesia se logra el mismo efecto clínico. Debenotarse que aparte del impacto en los costos de la reducción de flujos de O2 también se tienen que tomar en cuentael precio de los agentes administrados.La hora de anestesia con Sevoflurano administrado con el flujo de O2 de menor costo (0.5 litros/minuto) es 2.1 vecesmayor que el isoflurano administrado con el flujo de mayor costo (4 litros/minuto), demostrándose así la importanciadel costo de los agentes anestésicos. 63
  • 64. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaPara calcular los porcentajes de reducción de costos y de ahorro se tomó como referencia la alternativa en la que seadministraba el agente anestesico y el flujo de O2 de mayor costo: el Sevoflurano a 4 litros/minuto (Tabla Nº 47). TABLA Nº 47: COSTO Y AHORRO PORCENTUAL SEGÚN ALTERNATIVAS. COSTO AHORRO Sevoflurano a 4 litros/minuto. 100% 0% Sevoflurano a 1 litro/minuto. 38.4% 61.6% Sevoflurano a 0.5 litros/minuto. 26.8% 73.2% Isoflurano a 4 litros/minuto. 12.7% 87.3% Isoflurano a 1 litro/minuto. 4.2% 95.8% Isoflurano a 0.5 litros/minuto. 3.4% 96.6%Los resultados son claros y convincentes, los costos de la hora de anestesia pueden ser reducidos del 100% (conSevoflurano a 4 litros/minuto) a 3.4% (con Isoflurano a 0.5 litros/minuto) y los ahorro pueden ser optimizadossustancialmente de 0% al 96.6% con las mismas alternativas anestésicas comparadas.Otra de las variables analizadas fue el tiempo de anestesia, se calculó el costo del tiempo de anestesia según flujosde O2 y agente utilizado (Tabla Nº 48).Según esta tabla se estableció el costo de la hora de anestesia, por ejemplo:1) 1 hora de anestesia costó: • Con Sevoflurano a 4 litros/minuto 29.41 dólares. • Sevoflurano a 1 litros/minuto 13.81 dólares. • Sevoflurano a 0.5 litros/minuto 12.64 dólares. • Isoflurano a 4 litros/minuto 3.98 dólares. • Isoflurano a 1 litro/minuto 1.56 dólares. • Isoflurano a 0.5 litros/minuto 1.46 dólares.2) 2 horas de anestesia costaron: • Con Sevoflurano a 4 litros/minuto 55.48 dólares. • Sevoflurano a 1 litros/minuto 24.41 dólares. • Sevoflurano a 0.5 litros/minuto 18.64 dólares. • Isoflurano a 4 litros/minuto 7.52 dólares. • Isoflurano a 1 litro/minuto 2.63 dólares. • Isoflurano a 0.5 litros/minuto 2.30 dólares.3) Y así sucesivamente hasta la octava de anestesia. TABLA Nº 48: COSTOS COMPARATIVOS DEL TIEMPO DE ANESTESIA SEGÚN FLUJOS CON ISOFLURANO Y SEVOFLURANO (dólares). ISOFLURANO SEVOFLURANO TIEMPO DE ANESTESIA 4 litros/minuto 1 litro/minuto 0.5 litros/minuto 4 litros/minuto 1 litro/minuto 0.5 litros/minuto 1 Hora 3.98 1.56 1.46 29.41 13.81 12.64 2 Horas 7.52 2.63 2.30 55.38 24.41 18.64 3 Horas 10.77 3.51 2.99 79.72 32.76 23.87 4 Horas 13.8 4.34 3.63 103.51 40.01 28.08 5 Horas 16.53 5.15 4.23 125.66 47.42 32.37 6 Horas 18.90 5.93 4.77 150.38 53.90 36.27 7 Horas 21.41 6.74 5.33 171.21 58.81 40.17 8 Horas 23.40 7.61 5.87 189.38 64.66 44.07 64
  • 65. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela OrihuelaLos bajos coeficientes de solubilidad sangre/gas del Desflurano (0.42) y del sevoflurano (0.69) permiten unacaptación y eliminación más rápida que resulta en un tiempo de inducción, emersión y recuperación más rápido queel registrado para el Halotano (2.4) y el Isoflurano (1.41) (23).El despertar más rápido con Sevoflurano a sido uno de los argumentos que han servido para imponer el uso de estegas sobre e Isoflurano, esto en la teoría y la practica es verdad.Nosotros demostramos que el tiempo de despertar con Sevoflurano fue de 8.57 minutos y con isoflurano 11.63minutos, la diferencia entre estos promedios tuvo significancia estadística.Entonces surge la pregunta ¿estos tiempos tiene significancia en la práctica clínica diaria? Para responder estainterrogante se planteó un ejemplo práctico: Si en una sala se programan 5 operaciones que requieren anestesiageneral ¿En cuánto tiempo se retrasaría la programación quirúrgica si usamos Isoflurano y no Sevoflurano? • Con Isoflurano se necesitaría 58.15 minutos. • Con Sevoflurano 42.85 minutos.Así al usar solo Isoflurano la programación quirúrgica de la sala en mención solo se retrasaría 15.3 minutos.Es cierto que con el Sevoflurano los pacientes se despiertan más rápido que con Isoflurano, pero la utilidad de estacaracterística muchas veces no se nota en el quehacer diario.El perfil cardiovascular del Desflurano y Sevoflurano es similar al observado con el Isoflurano, estos agentes causanuna disminución dosis-dependiente de la presión arterial media y mantienen el gasto cardiaco al disminuir laresistencia vascular sistémica. El desflurano y el isoflurano pueden causar un aumento no significativo de lafrecuencia cardiaca, principalmente cuando se incrementa bruscamente su concentración (33).Nosotros demostramos que las presiones arteriales medias observadas con Isoflurano y Sevoflurano fueronsimilares en todo momento, las variaciones no tuvieron significancia estadística: • Con Isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 78.7 a 79.7 mmHg. • Con Sevoflurano a 4,1 y 0.5 litros/minuto fue de 78.6 a 79.8 mmHg.En cuanto a la frecuencia cardiaca si hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar los promediostotales: • Con Isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 80.4 a 81.8 latidos/minuto. • Con Sevoflurano a 4,1 y 0.5 litros/minuto fue de 75.7 a 76.8 latidos/minuto.Ante estos hallazgos se desglosó el análisis según flujos y tiempos de anestesia, encontrándose:• Con Isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto los promedios de frecuencia no tuvieron diferencias significativas durante las 8 horas de observación (Tabla Nº 41).• Con Sevoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto los promedios de frecuencia no tuvieron diferencias significativas durante las 8 horas de observación (Tabla Nº 42).• Con 4 litros/minuto, las frecuencias con Isoflurano fueron entre 1.4 a 17.6% mayores que con Sevoflurano, pero las diferencias no tuvieron significación estadística (Tabla Nº 43 y Gráfica Nº 19).• Con 1 litro/minuto, las frecuencias con Isoflurano fueron entre 1.3 a 11.1% mayores que con Sevoflurano, pero las diferencias no tuvieron significación estadística (Tabla Nº 44 y Gráfica Nº 20).• Con 0.5 litros/minuto las frecuencias con Isoflurano fueron entre 5.2 a 27.8% mayores que con Sevoflurano y durante las 8 horas de observación solo hubo diferencias significativas en la 4ª hora de anestesia, en las demás no las hubo (Tabla Nº 45 y Gráfica Nº 21).Así se demostró que las frecuencias cardiacas con Isoflurano siempre fueron mayores que con Sevoflurano y quelas diferencias solo tuvieron significancia estadística en un solo caso y en las demás no hubo.En términos prácticos, las mayores frecuencias con Isoflurano son muchas veces imperceptibles y no dificultan laadministración de la anestesia.Además se demostró que los niveles de presión parcial de O2 y saturación arterial de O2 con isoflurano ySevoflurano fueron los mismos.Las presiones parciales de O2 fueron: • Con Isoflurano a flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 454.2 a 461.6 mmHg. • Con Sevoflurano a flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 452.2 a 465.7 mmHg.Las Saturación arterial de O2 fue: • Con Isoflurano a flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 99.84 a 99.88%. • Con Sevoflurano a flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 99.82 a 99.85%.Se observaron con ambos agentes los mismos niveles de pO2 y SatO2 con los flujos evaluados. 65
  • 66. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela CONCLUSIONES.1. El flujo de O2 durante el mantenimiento anestésico es una variable que debe ser dosificada de acuerdo a los requerimientos del paciente y a las facilidades tecnológicas de las que se dispongan para la administración de anestesia.2. Con la reducción del flujo de O2 de 4 a 1 litro/minuto se disminuyeron los consumos de Oxígeno, de Isoflurano y de Sevoflurano, se disminuyó la contaminación ambiental, los gases inspirados administrados fueron más cálidos, no se modificó el tiempo del despertar y se mantuvo una buena oxigenación y hemodinamia; todas estas ventajas fueron mayores cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto.3. Los flujos de O2 de 4 litros/minuto son técnicas anestésicas de alto costo y flujos de 0.5 y 1 litro/minuto son de bajo costo, el Sevoflurano es un agente anestésico de alto costo y el Isoflurano de bajo costo. Se debe buscar reemplazar las alternativas de alto costo por las de bajo costo cuando el efecto clínico es similar.4. Los flujos de elección para el mantenimiento anestésico deben estar comprendidos entre 0.5 y 1 litro/minuto, por que en este rango es donde se obtienen los mayores beneficios de la reinhalación anestésica.5. El agente de elección para el mantenimiento anestésico, sobre todo para anestesias prolongadas es el Isoflurano, a menos que halla alguna contraindicación para su administración. No se justifica el uso predominante del Sevoflurano sobre el Isoflurano, los 2 agentes son buenos anestésicos pero hay que usarlos cuando están indicados. No se plantea desplazar al Sevoflurano para imponer el uso del Isoflurano, ambos agentes deben ser usado diariamente e incluso debería introducirse en el petitorio farmacológico de la institución al Desflurano pero lo que no puede dejarse de hacer es administrar estos agentes juiciosamente cuando estén indicados.6. Con la reducción de flujos de O2 se obtienen importantes descensos en el consumo de los gases anestésicos, los consumos horarios promedios de O2, Isoflurano y Sevoflurano fueron: • El O2 con flujos de 4 litros/minuto fue 241.1 litros, con 1 litro/minuto disminuyó a 73.1 litros y con 0.5 litros/minuto bajó a 43.6 litros. • El de Isoflurano con 4 litros/minuto fue de 21.6 ml, con 1 litros/minuto disminuyó a 7.1 ml y con 0.5 litros/minuto bajó a 5.6 ml. • Con Sevoflurano a 4 litros/minuto fue 32.8 ml, con 1 litro/minuto descendió a 12.6 ml y con 0.5 litros/minuto bajo a 8.8 ml. Con el tiempo de anestesia los consumos horarios de Isoflurano y Sevoflurano descendieron y el de O2 se mantuvo constante a excepción de la primera hora con flujos de 0.5 y 1 litro/minuto que fueron mayores. • El O2 con 4 litros/minuto se mantuvo constante en la 8 horas oscilando entre 239.6 a 241.8 litros, con 1 litro/minuto en la primera hora fue 112.3 litros y en las siguientes se mantuvo constante variando de 60.1 a 61.9 litros y con 0.5 litros/minuto en la primera hora fue 89.6 litros y luego se mantuvo constante variando entre 30.4 a 31.1 litros. • Con Isoflurano a 4 litros/minuto disminuyeron de 24.9 a 13.3 ml, con 1 litro/minuto de 10.9 a 5.8 ml y con 0.5 litros/minuto de 9.7 a 3.6 ml. • Con Sevoflurano a 4 litros/minuto disminuyeron de 37.7 a 23.3 ml, con 1 litro/minuto de 17.7 a 7.5 ml y con 0.5 litros/minuto de 16.5 a 5 ml.7. Los costos también disminuyeron en la misma proporción que los consumos, con flujos de O2 de 0.5 a 1 litro/minuto • Los costos de los consumos horarios con Isoflurano disminuyeron entre 26.8 a 32.9% obteniéndose ahorros del 67.1 a 73.2%. • Con Sevoflurano disminuyeron entre 25.9 a 38.4% con ahorros del 61.6 a 74.1%. Durante el mantenimiento anestésico los costos de los consumos horarios también disminuyeron, a mayor tiempo de anestesia los costos son menores.8. Los costos de la hora de anestesia pueden ser reducidos del 100% a un 3.4% con un incremento del ahorro de 0% a 96.6% con solo sustituir el uso del Sevoflurano a 4 litros/minuto por el del Isoflurano a 0.5 litros/minuto.9. La importancia del flujo de O2 en el consumo de los agentes anestésicos se manifiesta claramente cuando se avalúa la duración de un frasco de anestésico: 66
  • 67. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela • Un frasco de Isoflurano de 100 ml con flujos de 4 litros/minuto durará 4.6 horas, con 1 litro/minuto 14.1 horas y con 0.5 litros/minuto 17.9 horas. • Un frasco de Sevoflurano de 250 ml con flujos de 4 litros/minuto durará 7.6 horas, con 1 litro/minuto 19.8 horas y con 0.5 litros/minuto 28.4 horas.10. Las concentraciones de Isoflurano eliminadas por la máquina de anestesia con 4 litros/minuto fue de 1.26 MAC, con 1 litro/minuto disminuyó a 0.72 MAC y con 0.5 litros/minuto bajó a 0.46 MAC. La eliminación de Isoflurano al quirófano con flujos de 0.5 a 1 litro/minuto disminuyó entre 36.2 a 56.7% con una reducción de la contaminación ambiental del 43.3 a 63.8%. Durante el mantenimiento anestésico, las concentraciones eliminadas también disminuyeron: • Con 4 litros/minuto bajaron de 1.5 a 0.97 MAC. • Con 1 litro/minuto descendieron de 0.94 a 0.67 MAC. • Y con 0.5 litros/minuto disminuyeron de 0.64 a 0.34 MAC. Con el tiempo de anestesia, con flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto, disminuyó la contaminación de los quirófanos.11. La temperatura de los gases inspirados aumenta con la reducción del flujo de O2 y con el tiempo de anestesia. Con 4 litros/minuto fue de 28.4ºC, con 1 litro/minuto aumentó a 29.5ºC y con 0.5 llegó a 30.2ºC. Durante el mantenimiento anestésico a partir de la 2ª hora con 4 litros/minuto se observó un enfriamiento progresivo de los gases inspirados y con 0.5 y 1 litro/minuto un calentamiento sostenido, siendo mayor con 0.5 litros/minuto. Con 0.5 y 1 litro/minuto las temperaturas se mantuvieron dentro de los rangos recomendados (28 a 32ºC) pero con 4 litros/minuto a partir de la 4ª hora fueron menores de 28ºC.12. El tiempo del despertar es independiente del flujo de O2, pero depende del tipo de agente utilizado. Los tiempos usando flujos de O2 de 4, 1 y 0.5 litros/minuto fueron iguales: • Con Isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 11.65, 11.80 y 11.45 minutos respectivamente. • Con Sevoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto fue de 8.96, 8.35 y 8.40 minutos respectivamente. Los tiempos de despertar con Isoflurano fueron mayores que los del Sevoflurano, pero estas diferencias tuvieron poca trascendencia en la práctica diaria de la anestesia clínica.13. Con flujos de O2 de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvo una buena oxigenación del paciente, con presiones parciales de O2 y saturación arterial de O2 iguales, condición que se mantuvo durante todo el acto anestésico.14. Con flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvieron presiones arteriales medias iguales con Isoflurano y Sevoflurano condición que también se mantuvo durante todo el acto anestésico. Las frecuencias cardiacas tampoco variaron en relación al flujo de O2 pero fueron diferentes según el agente anestésico usado, con Isoflurano fueron entre 5 a 7.5% mayores que con Sevoflurano, diferencia que se mantuvo durante las 8 horas de mantenimiento anestésico pero estas diferencias muchas veces no fueron perceptibles y pudieron ser manejadas fácilmente.15. Las diferencias en el uso del Isoflurano y Sevoflurano fueron: • El Sevoflurano es de 7.9 a 9.2 veces más caro que el Isoflurano. • La diferencia entre los tiempos del despertar entre Isoflurano y Sevoflurano fue de 3.06 minutos. • Las frecuencias cardiacas con Isoflurano fueron de 5 a 7.5% mayores que con Sevoflurano. • En las demás características ambos agentes tuvieron un comportamiento similar.16. Siempre se debe tener en cuenta que la seguridad del paciente debe predominar sobre las consideraciones económicas.17. El uso de nuevas drogas solo se justifica cuando ofrecen un mejor perfil de seguridad, cuando mejoran el confort del paciente y cuando facilitan el proceso de recuperación.18. La elección de la técnica anestésica dependerá de la preferencia del paciente, del procedimiento quirúrgico a realizar y de la preferencia y experiencia del anestesiólogo. 67
  • 68. FARMACOECONOMIA DE LA REINHALACION ANESTESICA. Leonardo A. Vela Orihuela BIBLIOGRAFIA.1. H. Tamara Gómez de Díaz. Costo y Anestesia. Farmacoeconomía. Rev. Ven. Anest. 1999; 4: 1: 8-13 Editorial.2. Cohen N. Reforming health care: Efficient cost-effective anesthesia care. Ann Refresh Cour. San Diego. ASA. 1997:132.3. Deutschman J. Evolution of anesthesiology. Anesthesiology 1996; 85:1110-1115.4. Villamarina F. Cost versus quality in an outcomes based approach. Ann Refresh Cour. San Diego. ASA. 1997;25. Johnstone R, Jozefczyk K. Cost of anesthetic drugs experiences with a cost education trial. Anesth Analg 1997; 78:766-771.6. Johnstone R. Studies of cost savings requiere cost measurements. Anesth Analg 1994; 79:816-817.7. Macario Vitez. Where are the costs in preoperative care? Anesthesiology 1995; 83:78-100.8. Fredrick Orkin. Meaningful cost reduction: Penny wise, pound foolish. Anesthesiology. 1995; 83:93-100.9. Lubarsky, et al. The successful implementation of pharmaceutical practice guidelines. Anesthesiology 1997; 86:5-12.10. Weiskopf RB, Eger E. Comparing the costs of inhaled anesthetics. Anesthesiology 1993; 79:1413-1418.11. Henderson AM, Mosse CA, Forrester PC, Halsall D, Amstrong RF. A system for the continuous measurement of oxygen uptake and carbon dioxide output in artificially ventilated patients. British Journal of Anaesthesia 1983; 55: 701.12. Lindahl SGE, Hulse MG, Hatch DJ. Ventilation and gas exchange during anaesthesia and surgery in spontaneously breathing infants and children. British Journal of Anaesthesia 1984; 56: 121.13. Baum, J. Clinical application of low flow and closed circuit anestesia, Acta Anaesth. Beig., 1990, 41, 239-24714. Lowe, H.J, Ernst, E.A., The quantitative practice of anaesthesia. Use of closed circuit Anestesia 27-28, Williams and Wilkins, Baltimore, 198115. Pablo Luis Fernández Daza et al. Vigilancia del consumo de oxígeno durante la anestesia total endovenosa y la anestesia balanceada. Vol. XV, Núm. 1 / Ene.-Feb. 2001. pp 5-10 rd16. Nunn JF. Applied respiratory physiology, 3 ed. Butterworths, London, 1987.17. Fassoulaki et al. Metabolic Responses -(VO2,VCO2 and energy expenditure)-Associated with nasal intubation of the trachea. Anesth Analg 1989; 68: 112-15.18. Snow J (1850) On narcotism by the inhalation of vapours.Part XV. The effects of chloroform and etfer prolonged by causisng the exhaled vapours to be reinspired. London Medical Gazette 11: 749-75419. Waters RM (1924) Clinical scope and utility of carbon dioxide filtration in inhalation anaesthesia. Anesth Analg 3:20-2220. Baum JA (1998) Who introduced the rebreathing system into clinical practice? In: Schulte am Esch J. Goerig (eds) Proceeding of the Fourth International Symposium on the History of Anaesthesia. Drager, Lubeck, Germany, pp 441-45021. Onishchuk JL (1992) The early history of low-flow anaesthesia. In; Fink BR, Morris LE, Stephen CR (eds) The history os anaesthesia . Third International Symposium, Proceeding. Wood Library-Museaum of Anesthesiology, Park Ridge, III ., pp 308-31322. Cravero J, Suida E, Manzi DJ, Rice LJ (1996) Survey of low flow anaesthesia in the United State. Anesthesiology 85: A99523. Baxter A (1997) Low and Minimal flow inhalation anaesthesia. Can J Anaesth 44: 643-65324. Frolich D, Schwall B, Funk W, Hobbhahn J (1997) Laryngeal mask airway and uncuffed tracheal tubes are equally effective for low flow or closed system anaesthesia in children. Br. J Anaesth 79: 289-292 68
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