Anestesia trasplante pulmonar Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
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Anestesia trasplante pulmonar Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

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  • 1. 30/03/2013 ANESTESIA PARATRASPLANTE PULMONAR.LEONARDO AUGUSTO VELA ORIHUELA. ANESTESIOLOGO DEL H.N.G.A.I. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI DEFINICION.El trasplante de pulmón en cualquiera desus variedades, es un tratamientomundialmente aceptado para aquellospacientes portadores de afeccionespulmonares graves, tanto parenquimatosacomo vasculares, que no tienen respuesta aotra terapeútica y cuya evolución lleva auna insuficiencia respiratoria irreversible ymuerte del paciente. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 1
  • 2. 30/03/2013 SELECION DEL DONANTE. Menor de 55 años de edad, Ausencia de enfermedad pulmonar previa, Radiografía torácica normal PaO2 mayor de 300 mmHg con una fracción inspirada de 02 1.0 y 5 cm. H2O de PEEP. El examen endoscópico de las vías aéreas debe ser normal y no debe encontrarse secreciones pulmonares ni evidencia de broncoaspiración (comida, cuerpos extraños, partículas dentales). Compatibilidad de tamaño y grupo sanguíneo. VIH y hepatitis B deben ser negativas. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI SELECCION DEL RECEPTOR:  Edad mayor de 60 años.  Expectativa de vida menor a 24 meses.  Ausencia de enfermedad sistémica, especialmente renal y hepática.  Función cardiaca adecuada, ausencia de enfermedad coronaria y buena función ventricular derecha.  Baja dosis de corticoides. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 2
  • 3. 30/03/2013 Criterios de selección del receptor. Tratamiento médico inefectivo o no disponible Limitación severa de las actividades diarias Ambulatorio con potencial de rehabilitación. Perfil psicosocial adecuado. Buen estado nutricional. No contraindicaciones para la inmunosupresión. Ausencia de enfermedades siquiátricas. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI FACTORES DE RIESGO.  Deformidades toráxicas.  Gérmenes resistentes.  Corticoides en altas dosis.  Cirugías previas.  Paquipleuritis.  Desnutrición intensa.  Ventilación mecánica. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 3
  • 4. 30/03/2013 PREPARACION PREOPERATORIA.  Mejorar el estado nutricional.  Control de infecciones.  Preparación sicológica.  Mejoramiento de la situación funcional:  Física.  Respiratoria. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI TIPOS DE TRASPLANTES. UNIPULMONAR: toracotomía 5° espacio intercostal. BIPULMONAR SECUENCIAL: bitoracoesternotomía transversa en 4° espacio intercostal. BLOCK CARDIOPULMONAR: esternotomía. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 4
  • 5. 30/03/2013 INDICACIONES DE UNIPULMONAR. Enfermedad pulmonar restrictiva (fibrosis pulmonar) de múltiples etiologías, la poca distensibilidad del pulmón nativo hace que la mayor parte de la ventilación y de la perfusión se dirija hacia el pulmón trasplantado. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfisema), en pacientes de mayor edad y en aquellos para quienes la cirugía bilateral entraña un elevado riesgo quirúrgico. Está contraindicado en pacientes con enfisema buloso por el riesgo de sobredistensión del pulmón contralateral, desviación del mediastino y compresión del pulmón trasplantado. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI INDICACIONES DEL BIPULMONAR. Enfermedad pulmonar séptica (fibrosis quística y bronquiectasias) la remoción de ambos pulmones evita la infección persistente e incontrolable en un paciente inmunosuprimido. Los pacientes con enfisema buloso también requieren trasplante de ambos pulmones. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 5
  • 6. 30/03/2013 Trasplante de corazón-pulmón (TCP):  Enfermedades vasculares: hipertensión pulmonar y síndrome de Eisenmenger,  Otros lo reservan para aquellos casos con daño cardíaco irreversible asociado a la enfermedad pulmonar terminal.  La mayoría de autores considera que esta última constituye la indicación fundamental del TCP. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI PRESERVACION PULMONAR: El nuevo pulmón debe tener una función suficientemente buena para mantener la vida y permitir un intercambio gaseoso adecuado. El tiempo de isquemia de 6-8 horas. El trauma isquémico y la reperfusión afectan independientemente la función pulmonar. Para el enfriamiento de los pulmones se ha utilizado la hipotermia tópica y la perfusión de la arteria pulmonar con una solución a 4° C. Se puede usar la bomba de circulación extracorpórea para el enfriamiento del bloque pulmonar antes de su extracción. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 6
  • 7. 30/03/2013 EUROCOLLINS.  Sodio ……………... 10 mmol/L  Potasio ……………. 115 mmol/L  Cloro ……………… 15 mmol/L  Fosfato …………… 58 mmol/L  Glucosa …………... 53 g/L  Sulfato de Magnesio 1 amp por litro. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI PERFADEX Coloide con una solución electrolítica con bajo contenido de Potasio. Produce menor lesión de preservación. Permite un mayor tiempo de isquemia.  Con menor edema de reperfusión.  Con menor edema post CEC.  Menos días en UCI.  Menor morbimortalidad operatoria. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 7
  • 8. 30/03/2013 PRESERVACION PULMONAR: Se perfunde la arteria pulmonar con 3 litros de solución de Euro-Collins modificada, a la cual se han agregado 1.000 mcg de prostaglandina E1 (PGE1) y 300 mg de sulfato de magnesio. El bloque pulmonar es extraído en insuflación y transportado en solución de Euro-Collins a 4° C. Durante la isquemia y reperfusión varios mediadores parecen actuar, los radicales libres de O2, los metabolitos del ácido araquidónico y el calcio. No obstante, no ha sido posible determinar el papel de cada uno de ellos durante la isquemia y la reperfusión. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI ELECCION DEL PULMON A TRASPLANTAR: Del pulmón que se disponga. Contralateral al de cirugías previas. El de menor contribución al intercambio al intercambio gaseoso (gammagrafía). El pulmón más enfisematoso. El pulmón izquierdo por que técnicamente es más fácil. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 8
  • 9. 30/03/2013 ESTUDIO PREOPERATORIO DEL PACIENTE. Visitar al paciente antes del acto anestésico. Exploración física dar importancia a: • Tono y desarrollo muscular. • Movilidad costodiafragmática y frecuencia respiratoria (FR). • Test de Allen y observación de la red venosa superficial. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI ESTUDIO PREOPERATORIO DEL PACIENTE. Analítica general. GSA, GSV, EAB. Radiografía de tórax, EKG. Pruebas funcionales respiratorias. Gammagrafía pulmonar, la relación ventilación/perfusión (V/Q) de cada pulmón indica cual es el pulmón a trasplantar y por cual se a de comenzar el trasplante bipulmonar. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 9
  • 10. 30/03/2013 ESTUDIO PREOPERATORIO DEL PACIENTE. Ecocardiografía, fracción de eyección del ventrículo derecho e izquierdo (FEVD, FEVI), PAP. PREMEDICACION: si el estado hemodinámico y respiratorio nos permite administrar midazolam o diazepam, control de pulsioximetría y presión arterial. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI MONITORIZACION HEMODINAMICA. Frecuencia cardiaca (FC). Electrocardiograma (EKG) Presión arterial sistólica, diastólica y media (PAS, PAD, PAM). Presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y media (PAPS, PAPD, PAPM). Saturación venosa mixta (SvO2) Debito cardiaco (DC). Indice cardiaco (IC) Fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD). Presión venosa central (PVC). Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 10
  • 11. 30/03/2013 MONITORIZACION VENTILATORIA. Presión positiva inspiratoria (PIP), presión meseta. Espirometría: volumen corriente (VC), volumen minuto (VM), frecuencia respiratoria (FR), relación inspiración-espiración (I/E). Capnografía. FiO2. Pulsioximetría. TEMPERATURA: rectal y esofágica. DIURESIS HORARIA. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI PREPARACION. Dos vías venosas periféricas gruesas. Cateterización de la arterial radial y femoral (derecha). Cateterización de la arteria pulmonar con catéter Swan-Ganz fibra óptica, preferentemente por yugular interna. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 11
  • 12. 30/03/2013 TECNICA ANESTESICA.  Menor efecto sobre la ventilación.  Menor efecto sobre la circulación.  La menor depresión miocárdica.  Inhibición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica.  Mayor efecto broncodilatador.  Mayor efecto vasodilatador pulmonar. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI TECNICA ANESTESICA. Opiáceos:  Rigidez de la pared toráxica.  Estabilidad hemodinámica.  Disminución del MAC de los inhalatorios. Isoflurano y Sevoflurano:  Deprimen el miocardio.  Inhiben la vasoconstricción pulmonar hipóxica.  Pueden empeorar la injuria por repefusión.  Se pueden usar a dosis bajas. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 12
  • 13. 30/03/2013 TECNICA ANESTESICA. Relajantes musculares:  Evitar los que liberan histamina. Uso de la intubación selectiva:  Tubo endotraqueal simple.  Tubo de doble lumen.  Tubo Univent. Los parámetros ventilatorios:  Saturación arterial.  Capnografía.  Presión de la vía aérea. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI TECNICA QUIRURGICA.  Intubación.  Colocación en decúbito lateral.  Colapso pulmonar.  Clampaje de la arteria pulmonar.  Desclampaje (ventilación/perfusión paralelos).  Cambio de tubo. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 13
  • 14. 30/03/2013 INDICACION DE CEC. Para indicar CEC deben cumplirse al menos 4 de los parámetros siguientes:  IC < 1.5 l/min./m2  PAM < 50 mmHg.  SvO2 < 60%.  Sat O2 < 80%.  PAPM > 50 mmHg.  FEVD < 20%. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI MANTENIMIENTO HEMODINAMICO. Medidas que orientan en el tratamiento de los trastornos hemodinámicos, teniendo en cuenta siempre la situación metabólica y respiratoria. Hipotensión con PVC disminuida: posición de Trendelemburg, reposición de volumen. Arritmias. Insuficiencia ventricular izquierda (disminución DC, IC, PAM, SvO2, PVC normal o aumentada). Dobutamina 10-15 mcgrs./Kg./min. Dopamina 5-10 mcgrs./Kg./min. Insuficiencia ventricular derecha (aumento de la PAPM, PVC, disminución FEVD) CEC. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 14
  • 15. 30/03/2013 ARRITMIAS. Corrección de las maniobras quirúrgicas. Bradicardia, atropina 1 mg. Bloqueo A-V: marcapaso ventricular. Taquicardia supraventricular: amiodarona en bolo 1.5 mg/Kg. y/o cardioversión. Extrasistolia ventricular frecuente: amiodarona, lidocaina. Taquicardia ventricular: desfibrilación. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI Insuficiencia ventricular derecha. Variar los parámetros ventilatorios para disminuir la PIP. Furosemida 10-12 mg. en bolo. Amrinona: Bolo inicial de 1.5 mg/Kg. y mantenimiento 10-15 microgr/Kg/min. El anestesiólogo encargado del mantenimiento hemodinámico valorará la administración de drogas y la secuencia, así la conveniencia de asistencia cardio- respiratoria. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 15
  • 16. 30/03/2013 PARAMETROS VENTILATORIOS. FiO2 1 ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA: VC 10 ml/Kg., FR: 10-14 resp/min., I/E 1/5. ENFERMEDAD RESTRICTIVA: VC el máximo posible dependiendo de la PIP, FR altas para obtener un VM adecuado, I/E = 1/2 ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR: Parámetros convencionales, evitar PIP elevadas para no aumentar las resistencias vasculares pulmonares (RVP). Leonardo Vela Orihuela. HNGAI TRASLADO A LA UCI. Cambiar el tubo endobronquial por el endotraqueal. Vigilar el funcionamiento de los drenes toráxicos. Continuar con la administración de drogas vasoactivas. Antes del traslado preveer: Respirador volumétrico con FiO2 de 1, ambú, monitor de EKG, presión arterial media, pulsioximetría, medicamentos de reanimación. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 16
  • 17. 30/03/2013 ESQUEMA DE INMUNOSUPRESION. Drogas Ciclosporina Azatioprina Metil-prednisolona Prednisona Leonardo Vela Orihuela. HNGAI SUPERVIVENCIA.  Trasplante pulmonar simple:  1 año 70%.  2 años 59%.  3 años 50%.  4 años 40%. Leonardo Vela Orihuela. HNGAIThe registry of the International Society for Heart and Lung Transplantatios 17
  • 18. 30/03/2013 SUPERVIVENCIA.  Trasplante pulmonar bilateral secuencial:  1 año 66%.  2 años 58%.  3 años 44%.  4 años 40%. Leonardo Vela Orihuela. HNGAIThe registry of the International Society for Heart and Lung Transplantatios SUPERVIVENCIA.  Trasplante corazón pulmón:  1 año 60%.  5 años 38%.  10 años 20%. Leonardo Vela Orihuela. HNGAIThe registry of the International Society for Heart and Lung Transplantatios 18
  • 19. 30/03/2013COMPLICACIONES TEMPRANAS. Disfunción del pulmón trasplantado.  Injuria de preservación.  Rechazo agudo.  Rechazo hiperagudo. Sangrado.  Coagulopatía.  Colaterales mediastinales. Embolia pulmonar. Infarto de miocardio. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI COMPLICACIONES TARDIAS.  Toxicidad por drogas.  Infecciones:  Viral.  Bacteriana.  Hongos.  Parásitos.  Rechazo. Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 19
  • 20. 30/03/2013Leonardo Vela Orihuela. HNGAI 20