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Anestesia cirugia torax nacional Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
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Anestesia cirugia torax nacional Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

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  • 1. ANESTESIA EN CIRUGIA DE TORAX. Leonardo A. Vela Orihuela. Medico Anestesiólogo.Asistente del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – EsSalud. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 2. HISTORIA.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 3. A. Sonda endotraqueal de Maguill y bloqueador bronquial con globo de Magill (1936): Oclusión del bronquio principal del pulmón enfermo con un tapón o un bloqueador de globo inflable. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 4. B. Sondas endobronquiales de una luz: Oclusión del bronquio principal del pulmón enfermo mediante una sonda endotraqueal larga, doble manguillo y luz única insertada en el bronquio del pulmón sano. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 5. 1. Gales Waters (1932).2. Sonda endobronquial de Magill con manguillo bronquial y sin manguillo traqueal (1936). Sonda endotraqueal de doble manguillo de Rovenstine (1936):un manguillo traqueal, un manguillo endobronquial.3. Sonda izquierda de Macintosh-Leatherdale para toracotomía derecha (1955).4. De Macintosh-Leatherdale con vía de entrada derecha y bloqueador bronquial izquierdo para toracotomía izquierda (1956).5. Sonda derecha de Gordon-Green (1957) con manguillo modificado.6. Uso de la técnica con sonda endotraqueal larga (1952). •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 6. C.Sondas endobronquiales de doble luz 1. Sonda de Carlens para intubación izquierda (1949), utilizada principalmente para toracotomía derecha. 2. Sonda de White, derecha (1960). 3. Tipo Robertshaw derecha e izquierda (1962). 4. Brocho-Cath (1983). •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 7. CARLENS: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 8. WHITE: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 9. ROBERTSHAW DERECHO: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 10. ROBERTSHAW IZQUIERDO: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 11. VENTILACION, PERFUSION DELPACIENTE EN CIRUGIA TORACICA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 12. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 13. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 14. DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO,RELAJADO, TORAX ABIERTO. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 15. OBJETIVOS:1. SEPARAR EL PULMON ENFERMO DEL SANO.2. VENTILACION DE UN PULMON PARA FINES QUIRURGICOS.3. EVITAR LA DISEMINACION TRANS BRON- QUIAL DE UNA AFECCION O SECRESIONES.4. SELLAR ESCAPES PULMONARES.5. ASEGURAR EL ACCESO SEGURO E INDEPENDIENTE A CADA PULMÓN. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 16. INDICACIONES: 1. ABSOLUTAS. 2. RELATIVAS. 3. DIVERSAS.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 17. ABSOLUTAS:1.-Prevención de escapes o contaminación del pulmón enfermo al sano: a.-Infecciones: abscesos, bronquiectasias, quiste hidatídico. b.-Hemorragia masiva. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 18. 2.-Control de la distribución de la ventilación: a.-Fístula broncopleural. b.-Fístula cutáneo-broncopleural. c.-Quiste pulmonar unilateral gigante, enfisema buloso. d.-Traumatismo traquebronquial, rotura, desgarro. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 19. 3.-Lavado bronco pulmonar unilateral. Proteinosis alveolar pulmonar.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 20. RELATIVAS:1. Exposición Quirúrgica: prioridad alta • Aneurisma de la aorta torácica. • Neumonectomía.2. Exposición Quirúrgica: prioridad baja • Resección esofágica. • Lobectomía superior. • Resección segmentaria. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 21. DIVERSAS:Tratamiento de atelectasia resistente. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 22. MONITORIZACION:1. ELECTROCARDIOGRAMA.2. CAPNOGRAFIA.3. OXIMETRIA.4. TEMPERATURA.5. CATETER ARTERIAL: a. MEDICION DE PRESION ARTERIAL. b. GASES Y ELECTROLITOS.6. CATETER VENOSO CENTRAL.7. CATETER EN ARTERIA PULMONAR.8. ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 23. TECNICAS DE SEPARACIONPULMONAR. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 24. 1. Bloqueadores Bronquiales.2. Catéteres de Embolectomía Arterial (Fogarti)3. Tubos Endobronquiales de Luz Única.4. Tubos de Doble Lumen.5. Tubos Univent. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 25. BLOQUEADOR BRONQUIAL. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 26. TUBOS DE DOBLE LUMEN. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 27. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 28. UNIVENTIZQUIERDO. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 29. UNIVENT DERECHO.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 30. TIPOS DE TUBOS DE DOBLELUMEN. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 31. TUBO DE WHITE.Intubación DERECHA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 32. Tubo de CARLENS.Intubación IZQUIERDA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 33. Tubo de Robertshaw. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 34. Broncho-Cath.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 35. Sondas Endotraqueales de Doble Luz. Sonda. Fecha Material y Características. Tamaño. Problemas. 35,37,39, Solo izquierda, manguillo Carlens 1949 Caucho rojo. 41 de adaptabilidad baja. Caucho rojo, manguillo unido Equivalente a la Carlens, moldeado, derecha, manguillo difícil de colocar, el White 1960 37,39,41 con muesca para ventilación del “gancho carinal” o labio lóbulo superior derecho. se desliza. Para intubación derecha Caucho rojo, manguillo unido, Pequeño, e izquierda, manguillo deRobertshaw 1962 salido, muesca derecha en el mediana, adaptabilidad baja, manguillo. grande. relación DE/DI alta (pared gruesa). No hay sondas derechas; Broncho- 35,37,39, 1978 Cloruro de polivinilo. se tuerce (gira) con Cath 41 facilidad. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 36. Dimensiones de los Tubos de Doble lúmen.Tamaño del Circunferencia Diámetro del Uso Clínico. Tubo. (mm) Lúmen ( mm ) 35 38 5 Niños grandes. 37 40 5.5 Adultos pequeños. Adultos medios y la 39 44 6 mayoría de las mujeres. Adultos grandes 41 45 6.5 usualmente hombres. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 37. TAMAÑO DE TUBO DE DOBLE LUMEN Y DIAMETRO BRONQUIAL.Diámetro del Bronquio <10 10 11 12 >12 Izquierdo (mm).Tamaño del DLT (F). 32 35 37 39 41 •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 38. PRINCIPIOSANATOMICOS. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 39. SELECCION DE LA SONDA.1. Se intuba el pulmón no-quirúrgico.2. Cirugía de pulmón derecho sonda endobronquial izquierda.3. Cirugía de pulmón izquierdo sonda endobronquial derecha o izquierda. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 40. PREPARACION PRELIMINAR.A. Probar manguillos inflándolos bajo agua, observar si no tienen escape y a continuación desinflarlos.B. Deben estar a disposición las conexiones y revisarse.C. Disponer de sondas endobronquiales de 2 tamaños. Se recomienda laringoscopio de Macintosh con hojas curvas de 2 tamaños, ya que proporcionar una exposición máxima de la vía bucolaríngea y un espacio más ancho para introducir la sonda.D. Inserta adecuadamente el estilete maleable hasta la punta de la sonda.E. Buena lubricación de las sondas: primero aplicar una capa fina de lubricante con anestésicos, a continuación una jales hidrosoluble. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 41. INTUBACION ENDOBRONQUIAL. Con todas las sondas endobronquiales, la intubación se lleva a cabo en tres etapas: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 42. INTUBACION ENDOBRONQUIAL.a. Inserción a través de las cuerdas vocales. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 43. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 44. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 45. INTUBACIONENDOBRONQUIAL. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 46. INTUBACION ENDOBRONQUIAL. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 47. b. Introducción en traquea hacia la carina. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 48. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 49. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 50. c. Inserción en un bronquio principal: Para el bronquio izquierdo el bisel se dirige a la izquierda cuando la sonda está colocada. Para el bronquio derecho el bisel se dirige a la derecha cuando la sonda está colocada. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 51. INTUBACION DERECHA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 52. INTUBACION IZQUIERDA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 53. Técnica de Colocación de un Tubo Robertshaw Izquierdo. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 54. Métodos para Determinar la Posicióndel Tubo de Doble Lumen:  Ectoscopía.  Auscultación.  Fobrobroncoscopía. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 55. INDUCCION DE LA ANESTESIA: Broncoscopía. Preoxigenación. Fentanyl 3-10 mcg/kg., usar más si se usa tubo de lúmen izquierdo. Dosis de inducción de Tiopental 2-3 mgrs/kg. o Ketamina 1-2 mgrs/kg. o Propofol 1-2 mgrs/kg. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 56. INDUCCION DE LA ANESTESIA: Cuando se produce apnea: ventilación controlada a presión positiva por máscara con Isoflurano 0.5-2.5 vol%. Relajante muscular a dosis habituales de inducción. Si es necesario durante esta fase, infusión de cristaloides a 10 ml/kg. Lidocaina 1 mgr/kg. EV antes de la laringoscopía, spray traqueal con lidocaina. Inserción del tubo de doble lúmen. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 57. ANESTESICOS Y TECNICA ANESTESICA.• TODOS LOS AGENTES INHALATORIOS Y ALGUNOS ENDOVENOSOS DEPRIMEN LA VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPÓXICA, LA MAYORIA DE AGENTES ENDOVENOSOS NO LA AFECTAN.• AGENTES INHALATORIOS: • DISMINUYEN LA IRRITACION DE LA VIA AEREA. • PERMITEN EL USO DE MAYORES CONCENTRACIONES INSPIRADAS DE OXIGENO. • LA RAPIDA ELIMINACION LLEVA UNA MENOR DEPRESION RESPIRATORIA. • BUENA ESTABILIDAD HEMODINAMICA.• NARCOTICOS: • ESTABILIDAD HEMODINAMICA. • NO INHIBEN LA VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPÓXICA. • POST-OPERATORIO CONFORTABLE. • COMBINADOS CON AGENTES INHALATORIOS PERMITENSUMINISTRAR ALTAS CONCENTRACIONES DE OXIGENO. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 58. MANTENIMIENTO :• Una posibilidad son los agentes volátiles 0.5-1.0 MAC con narcóticos y relajantes neuromusculares.• Los agentes inhalatorios son primarios si se considera la posibilidad de extubación temprana, si se planea ventilación mecánica post-operatoria los narcóticos son preferidos. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 59. Manejo de la Ventilación de un soloPulmón.  Mantener la ventilación de los dos pulmones hasta que la pleura este abierta.  Parámetros ventilatorios para el pulmón dependiente: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 60. A. FIO2: 1.0 B. Volumen Tidal : 8-12 ml/Kg. C. Frecuencia Respiratoria: A. de acuerdo a PaCO2(40 torr). D. PEEP: 0-5 cmsH2O. E. CPAP: 10 cmsH2O. F. PO2: 150-220 mmHg. G. PCO2: 35 +/- 3 mmHg.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 61. Si ocurre Hipoxemia severa: Verificar posición de DLT. Verificar Estado Hemodinámico. Pulmón no-dependiente: CPAP. Pulmón dependiente: PEEP. Ventilación Intermitente de ambos pulmones. En neumonectomías: Clampar arteria pulmonar. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 62. CONTRAINDICACIONES. Lesiones de Carina o proximales de bronquios principales. Estómago lleno. Pacientes pequeños. Alteraciones anatómicas de la vía aérea alta. Enfermedad Crítica. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 63. COMPLICACIONES: Arritmias: bradicardia refleja (secundaria a compresión aórtica). Traumatismo de la vía aérea:  Lesiones dentales, faríngeas, laríngeas.  Traumatismo traqueal, bronquial, traqueo-bronquial. Mala posición del DLT. Resistencia de la vía aérea. Hipoxemia. Hipovolemia. Neumotórax a tensión. Compresión traqueal. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 64. COMPLICACIONES: Herniación Cardiaca. Hemorragia. Fistula Bronchopleural. Insuficiencia Respiratoria. Insuficiencia Cardiaca. Injuria Neural.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 65. ANALGESIA POST-OPERATORIA. BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL: LIDOCAINA. BUPIVACAINA. CRIOANALGESIA. EPIDURAL: MORFINA. HIDROMORFINA. FENTANILO. SUFENTANILO. SUBARACNOIDEO: MORFINA. CATETER INTRAPLEURAL: BUPIVACAINA. MORFINA.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 66. POSICIONES Y SUS CORRECCIONES. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 67. Caso1•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 68. Caso2•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 69. Caso3•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 70. Caso4•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 71. Caso5•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 72. Caso6•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  • 73. GRACIAS.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI

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