tecnica ecg guidata inserzione PICC

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  • ecografia esofagea gold standard per la valutazione punta catetere, ma post procedurale invasiva e richiede competenze specifiche.\necografia trantoracica post procedurale, richiede competenza specifiche, non sempre ottima finestra ecografica (scansioni sottocostale ascendente,parasternale, apicale a 4 camere)\ntracking elettromagnetico catetere armato con materiale magnetico localizzabile da un sensore(detector) di superficie proiezione in superficie della posizione della punta, affidabile per malposizionamenti grossolani,no informazioni dirette sui rapporti della punta con l’atrio.TC -RMN costose, affidabili e post procedurali\n
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  • tecnica ecg guidata inserzione PICC

    1. 1. TECNICA ECG per laverifica del correttoposizionamento della punta del PICC
    2. 2. POSIZIONE IDEALE DELLA PUNTA DELCATETERE VENOSO CENTRALE (PICC-CVC)FDA 1989 “.. the catheter tip should not beplaced in or allowed to migrate into theheart..”
    3. 3. POSIZIONE PUNTA DI QUALSIASI CATETERE VENOSO CENTRALE POSITION STATEMENT OF NATIONAL ASSOCIATION OF VASCULAR ACCESS NETWORK (NAVAN-attualmente AVA-1998) “...the most appropiate location for the tip ..of PICCS is the lower 1/3 of the SVC, close to the junction of SVC to RA”
    4. 4. POSIZIONE IDEALE PUNTA PICC CVCCATETERI DA EMODIALISI punta a livellodella giunzione cavo-atriale o porzioneprossimale atrio per garantire flusso ottimaleattraverso il catetere.CATETERI NON DA EMODIALISI punta alivello della giunzione cavo atriale o 1/3distale SCV
    5. 5. ...Indicano che nessuncatetere venoso centraledeve avere la punta al disopra del 1/3 sup. SVC oal di sotto della porzione mediale dell’atrio dx
    6. 6. NB: riferimenti scheletrici per individuare limitiprossimali e distali della SVC comportano errori di valutazione
    7. 7. POSIZIONE IDEALE PUNTA PICC-CVCFletcher SJ - BJA 2000;85(2)
    8. 8. CORRETTA POSIZIONE PUNTA DEL CATETERE VENOSO CENTRALECarena - angolo trabronco dx e tracheariferiemnto radiologicoper individuare la venacava superiore.Origine cava sup. 1,5 cmal di sopra angolotracheo-bronchiale dx.
    9. 9. POSIZIONE IDEALE PUNTA PICC-CVCDistanza media traangolo tracheo-bronchiale dx egiunzione cavo atrialeè 4,9 cm.Punta catetere 2 max3 cm al di sottoangolo tracheo-bronchiale dx =porzione distale SVC
    10. 10. CORRETTA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE: 1/3 DISTALE SVC ZONA A
    11. 11. POSIZIONE IDEALE PUNTA CATETEREla giunzione tra V.anonima di sin e cavasup. presenta unangolo acuto.la punta del cateterese rimane prossimaleè in contatto con laparete del vaso =rischio di dannointimale = erosione
    12. 12. POSIZIONE IDEALE PUNTA CVCCONDIZIONI ESSENZIALI:CATETERE PARALLELO ALL’ASSE DEL VASONON ADIACENTE ALLA PARETE ATRIALEAL DI SOPRA DEL PIANO VALVOLARECATETERE (PICC) HA UNA CERTAMOBILITA’ (2-3cm)
    13. 13. POSIZIONE INAPPROPRIATA DELLA PUNTA DEL CATETERE CATETERE IN VENA CAVA SUP. TROPPO CORTO (porzione prossimale della cava sup) CATETERE TROPPO LUNGO (in atrio o ventricolo dx) MALPOSIZIONI (catetere non in vena cava sup- v. innominata, succlavia, azygos, mammaria int.)
    14. 14. COMPLICANZE CATETERE TROPPO CORTO AUMENTO DEL RISCHIO DI TROMBOSI CATETERE CORRELATA DAL 10 FINO AL 50% AUMENTO RISCHIO DI MALFUNZIONAMENTO, AUMENTO RISCHIO DI FORMAZIONE FIBRINE SLEEVE WITHDRAWAL OCCLUSION AUMENTO DEL RISCHIO DI MIGRAZIONE DEL CATETERE (improvviso e sostenuto aumento PVC) AUMENTO DEL RISCHIO DI DANNO INTIMALE(punta contro parete venosa)
    15. 15. CATETERE TROPPO LUNGOAUMENTO DEL RISCHIO DI ARITMIEDISFUNZIONI A CARICO DELLA VALVOLATRICUSPIDETROMBOSI ATRIALETAMPONAMENTO CARDIACO
    16. 16. MALPOSIZIONAMENTO - CATETERE NON IN SVC (azygos, mammaria int) DOLORE DURANTE L’INFUSIONE PRECOCE MALFUNZIONAMENTO PER OCCLUSIONE AUMENTATO RISCHIO DI TROMBOSI
    17. 17. INCIDENZA DI T.V. CATETERE CORRELATA EMALFUNZIONAMENTO CATETERE IN FUNZIONEDELLA POSIZIONE DELLA PUNTA (Caers et al, Support Care cancer 2005) NUM. POSIZIONE PUNTA TROMBOSI MALFUNZIONAMENTO CASI VENA 31 45.2% 6.5% BRACHIOCEFALICA 1/3 SUP. SVC 42 19% 16.7% 1/3 MEDIO SVC 142 4.2% 1.4% 1/3 INF. SVC 66 1.5% 0% ATRIO DX-V.DX 18 5.6% 5.6%
    18. 18. CATETERE VENOSO CENTRALE DEFINIZIONESonda di materialebiocompatibile cheintrodotta attraverouna vena tributaria,(diretta o indiretta)raggiunge:1/3 distale cava supgiunzione cavo atriale
    19. 19. CONTROLLO PUNTA CATETERE PICCLOGISTICAALTI VOLUMI /BASSO IMPIANTATORI:COSTO: DAY HOSPITAL Medici conAMBULATORIO, BED specialitàSIDE, DOMICILIO eterogenee (chirurghi,SETTING OPERATIVO A oncologi,BASSO TASSO DI ematologi,TECNOLOGIZZAZIONE anestesisti etc) INFERMIERI
    20. 20. METODO ECG PRINCIPI DI BASEIL CATETERE STESSO , ripieno di soluzionesalina (COLONNA DI LIQUIDO ), funge daelettrodo intracavitario per la registrazionedel ECG in II derivazione .Il catetere rimpiazza l’elettrodo standard(rosso) normalmente posizionato a livellodella spalla dx.Viene scelta la II derivazione poichèparallela all’asse del vettore di attivazioneatriale (migliore registrazione dell’onda P)
    21. 21. METODO ECGcatetere in SVC ondaP come ECG disuperficie.onda P aumenta inampiezza massimaampiezza (1/2 o =QRS) giunzione cavoatriale.P con inizialedeflessione negativaporzione prox atriodx, bifasica atrio dx,negativa V.dx
    22. 22. METODO ECG Materiale : Monitor ECG Elettrodi Commutatore Elettrodo adimmersione concavo derivativo
    23. 23. ELETTRODO AD IMMERSIONE CON CAVO COMMUTATIVO, COMMUTATORE
    24. 24. ECG DI SUPERFICIE
    25. 25. PUNTA CATERE IN CAVA SUP ECG SUPERFICIE ELETTRODOESPLORANTE IN SVC
    26. 26. PUNTA CATETERE 1/3 DISTALE SVC ONDA PMASSIMALE
    27. 27. PUNTA CATETERE IN ATRIO PROSSIMALEONDA P BIFASICA
    28. 28. PUNTA CATETERE 1/3 DISTALE SVC ONDA PMASSIMALE
    29. 29. MATERIALI VYGOCARD2
    30. 30. MATERIALI
    31. 31. MATERIALI
    32. 32. LIMITI DEL METODO ECGSe non si registrano variazioni dell’onda Pnon è possibili stabilire DOVE SIA LAPUNTA.In questo caso si deduce che la puntaVEROSIMILMENTE non è in prossimitàdell’atrio.Non applicabile in pz con ritmo indotto daPMK
    33. 33. LIMITI DEL METODO ECG MALPOSIZIONAMENTO IN ARTERIA COLLOCAMENTO EXTRALUMINALE (contatto con pericardio attraverso percorso extravascolare) CONTATTO ELETTRODO ESPOLARANTE CON PARETI VASCOLARI RIVESTITE DA PERICARDIO (IMPINGEMENT) MODIFICAZIONI ONDA P INDISTINGUIBILI DALPOSIZIONAMENTO INTRAVENOSO 1/3 DISTALE SVC
    34. 34. METODO ECG E F.A.
    35. 35. CASO CLINICO ECG DI SUPERFICIE ECG CATETERE ESPLORANTE
    36. 36. CASO CLINICO
    37. 37. METODO IDEALE PER IL MONITORAGGIO DELLA PUNTA DEL CATETERE valutazione della punta del catetere sia durante la procedura che dopo l’impianto semplice da eseguire, attuabile in maniera autonoma sia da medici che infermieri accurato nel valutare che il catetere vada nella GIUSTA DIREZIONE (v. ascellare v.succlavia v.cava sup) accurato nel valutare la PROFONDITA’ della punta.
    38. 38. METODO IDEALE PER IL MONITORAGGIO DELLA PUNTA DEL CATETERE METODO FACILE DA INSEGNARE E DA APPRENDERE ECONOMICO deve avere la possibilità di produrre una DOCUMENTAZIONE STAMPABILE da allegare alla scheda del paziente. APPLICABILE BED SIDE E DOMICILIO APPLICABILE CATETERI VALVOLATI E PUNTA APERTA
    39. 39. METODI A DISPOSIZIONERx Torace ecografia tranesofageaFluoroscopia ecocardiografiareperi anatomici di trans-toracicasuperficie eantroprometria tracking elettromagneticoMETODO ECG TC- RMNecografia venetributaria
    40. 40. RX TORACECONTROLLO POST PROCEDURALETEMPO DI ESECUZIONENECESSARIE DUE PROIEZIONI AP ELATERALEUTILIZZARE I NUOVI PUNTI DI REPEREPER EVITARE GLI ERRORI DI PARALLASSE
    41. 41. RX TORACE
    42. 42. FLUOROSCOPIA INTRAOPERATORIAPOSSIBILITA’ DI CONTROLLO DURANTE LAPROCEDURAPossibilità di localizzare e documentare laPOSIZIONE FINALE DELLA PUNTALa visione antero post può ingannareCosto elevatonon applicabile bed side o a domicilio
    43. 43. FLUOROSCOPIA INTRAOPERATORIA per legge l’apparecchio deve essere gestito in presenza di un tecnico radiologo o di radiologo medico sala dedicata o specificatamente attrezzata esposizione radiologica paziente ed operatore interpretazione immagine richiede training (RUOLO DELL’INFERMIERE IMPIANTATORE?)
    44. 44. LA LETTERATURA A SOSTEGNO DEL METODO ECG E’ FORTEMENTE SUGGESTIVA
    45. 45. Gebhard- studio prospettico randomizzato
    46. 46. IL CONTROLLO RADIOLOGICO A TUTT’OGGI E’ OBBLIGATORIO
    47. 47. IN GERMANIA la società di anestesia già dal1998 conclude che è lecito utilizzare il metodoECG in sostituzione del controllo radiologico:metodo consolidato ed efficace al pari dellaradiologiaminor dispendio di risorseminor esposizione a radiazioni ionizzanti
    48. 48. Recent FDA statement (2010)
    49. 49. Definitivavalidazione del metodo ECG
    50. 50. PROPOSTA BUNDLE RX FREE UCSC STUDIOMULTICENTRICO INIZIATO 2009 ECG-guida CICC E PICC PUNTURA ECOGUIDATA METODO ANTROPOMETRICO + REPERI ANATOMICI CONTROLLO ECO NELLE VENE TRIBUTARIE GUIDA ECG (colonna di liquido)
    51. 51. “…things are getting better and better, but very very slowly, so that sometimes wedo not realize that they are really getting better…” John Cage (1912-1992)

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