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Ipotermia terapeutica
 

Ipotermia terapeutica

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Ipotermia terapeutica; indicazioni; meccanismo d'azione; fase preospedaliera e intraospedaliera

Ipotermia terapeutica; indicazioni; meccanismo d'azione; fase preospedaliera e intraospedaliera

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  • l’anello finale della catena della sopravviveza è ricnosciuto il trattamento post rianimatorio mirato al ritorno del paziente ad una funzione cerebrale normale.\n
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  • meccanismo no si riduce alla semplice riduzione del metabolismo cerebrale,ma garantisce una maggiore resistenza al danno da riperfusione riducendo il rilascio di neurotrasmettitori eccittatori e radicali liberi, mitiga la disfunzione mitocondriale, effetto stabilizzante le membrane lipoproteiche ed ha una azione anti apoptotica. (sitema gaspasi enzimi proteolitici-ridusione espressione genica che codificano per l’apoptosi)ma agisce\n
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  • dispositivi dedicati all’ipotermia,si basano tutti su uno stesso principio: centrale termica, dove viene raffreddato un liquido o aria ed un sistema che interfaccia con il paziente in cui circola il mezzo refrigerante. raggiunta la t. target la macchina mantiene la t. prfissata e garanetisce un riscaldamento graduale.\n
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  • la centrale termica raffredda o riscalda acqua. \n
  • sistema di interfaccia con il paziente costutuito da placche di tasferimento calore-energia: starto di idrogel adesivo a contatto con la cute, film sottile con una bassa R. termica, zona incui circola il liquidi, strato isolante esterno.\n
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  • brevettato università di Vienna;stesso principio dei raccoglitori ghiccio frigo. conservato in frigo, applicato al pz; contiene tra due superfici palstiche ghiaccio e cubi di grafite. molto efficace per l’induzione.\n
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  • Attività che devono andare in contemporanea,senza ritardi;trattare le condizioni che caratterizzano la sindrome post arresto cardiaco: ipotermia per il danno neurologico post anossico,disfunzione miocardica post arresto cardiaco, ottimizzazione dei parametri fisiologici per il trattamento della reazione infiammatoria sistemica da ischemia e riperfusione.\n
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  • 72 ORE PRECEDENTE CHIARO SPARTIACQUE PER UNA PROGNOSI NEGATIVA.\n
  • 72 ORE PRECEDENTE CHIARO SPARTIACQUE PER UNA PROGNOSI NEGATIVA.\n
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Ipotermia terapeutica Ipotermia terapeutica Presentation Transcript

  • IPOTERMIA TERAPEUTICA NELTRATTAMENTO DELLA SINDROME POST ARRESTO CARDIACO Dott.ssa Lavinia Fattorini U.O.C. Anestesia Terapia Intensiva Analgesia Area Vasta 2 - ospedale Jesi
  • Unici 3 trattamenti che migliorano outcome nellarresto cardiaco (evidenza I)• Basic Life Support: ✴ Timing (prima possibile) ✴ Qualità• DEFIBRILLAZIONE PRECOCE ✴ Timing (prima possibile) ✴ Qualità (defibrillazione bifasica interrompe quasi tutte FV per 4-5 sec.)• IPOTERMIA LIEVE (32°-34°C)
  • Obiettivo dello studio:•sopravvivenza alla dimissione•sopravvivenza ad 1 anno•sopravvivenza con buon outcome neurologico851 pazienti✴418 ACLS con farmaci✴433 ACLS senza farmaci
  • • DANNO NEUROLOGICO POST ANOSSICO• DISFUNZIONE MIOCARDICA POST ARRESTO CARDIACO• REAZIONE INFIAMMATORIA SISTEMICA AL DANNO DA ISCHEMIA/ RIPERFUSIONE ED L’EVENTUALE PERSISTERE DELLA CAUSA CHE HA PROVOCATO L’ARRESTO CARDIACO.
  • Come agisce l’ipotermia
  • PROSPETTIVA TEMPORALE DELL’INSULTO IPOSSICO-DANNO DA RIPERFUSIONE
  • PROTOCOLLO OPERATIVO IPOTERMIA TERAPEUTICANEL TRATTAMENTO DELLA SINDROME POST ARRESTO CARDIACO• RACCHIUDERE UN INSIEME DI INTERVENTI-RACCOMANDAZIONI (BUNDLE) CHE SE APPLICATI TUTTE INSIEME GARANTISCONO IL MIGLIOR RISULTATO CLINICO POSSIBILE.• BUNDLE COSTITUITO: • NUMERO LIMITATO DI RACCOMANDAZIONI. • SEMPLICE DA RICORDARE E APPLICARE.
  • PUNTO 1 : INDICAZIONI• L’IPOTERMIA SI APPLICA IN TUTTI I PAZIENTI RIANIMATI DA ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO (ACC), INDIPENDENTEMENTE DAL RITMO DI PRESENTAZIONE, CHE DOPO LA RIPRESA DEL CIRCOLO SPONTANEO (ROSC) MANTENGONO UNO STATO DI INCOSCIENZA (non eseguono comandi semplici)
  • PUNTO 2 : CRITERI DI ESCLUSIONE• PZ CON COMPROMISSIONE NEUROLOGICA PREESISTENTE (ES. DEMENZE, PARKINSON ETC.)• PZ AFFETTI DA PATOLOGIA TERMINALE (ASPETTATIVA DI VITA INFERIORE A 6 MESI)
  • PUNTO 2: CONTROINDICAZIONI RELATIVE• Tempo trascorso dal ROSC > 6 ore• Lesione emorragica cerebrale• Trauma / ustioni• Coagulopatia primaria
  • PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET , TEMPISTICA E MODALITÀ DI RAFFREDDAMENTO
  • PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET , TEMPISTICA E MODALITÀ DI RAFFREDDAMENTO• INDUZIONE:• LA TEMPERATURA TARGET È DI 33° C.• VA INDOTTA IL PRIMA POSSIBILE E NEL MINOR TEMPO.
  • PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET E TEMPISTICA E MODALITÀ DI RAFFREDDAMENTO• MANTENIMENTO:• DAL MOMENTO DEL RAGGIUNGIMENTO DELLA TEMPERATURA TARGET VA MANTENUTA 24 H.
  • PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET E TEMPISTICA E MODALITÀ DI RAFFREDDAMENTO• RISCALDAMENTO:• IL RIPRISTINO DELLA NORMOTERMIA ( 37° C) DEVE AVVENIRE IN NON MENO DI 8 ORE CON UNA VELOCITÁ DI RISCALDAMENTO 0,4°C/h.
  • PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET E TEMPISTICA E MODALITÀ DI RAFFREDDAMENTO• MIGLIOR RISULTATO IN TERMINI DI TEMPISTICA, SOPRATTUTTO NELLA FASE DI INDUZIONE, È DATO DALLA COMBINAZIONE DI PIÙ METODI DI RAFFREDDAMENTO (tecniche di superficie + metodi invasivi).
  • PUNTO 3 : TEMPERATURA TARGET E TEMPISTICA E MODALITÀ DI RAFFREDDAMENTO• I DEVICE DEDICATI AL CONTROLLO DELLA TEMPERATURA CHE INTEGRANO DIRETTAMENTE LA TEMPERATURA DEL PAZIENTE SONO SICURI, AFFIDABILI E RIDUCONO IL CARICO DI LAVORO INFERMIERISTICO.
  • TECNICHE DI RAFFREDDAMENTO
  • TECNICHE DI RAFFREDDAMENTO• LO SCOPO É IL RAGGIUNGIMENTO NEL PIÚ BREVE TEMPO POSSIBILE DELLA T. TARGET DI 33°C.• LA TECNICA MIGLIORE É QUELLA CHE , A PARITÁ DI SICUREZZA PER IL PAZIENTE, MEGLIO SI ADATTA ALLE NECESSITÁ LOCALI E DEL PERSONALE.
  • MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA SISTEMI NON INVASIVI:• IMPACCHI GHIACCIATI: VELOCITÁ DI RAFFREDDAMENTO 0,9 C°/h Dipartimento di emergenza, Osp. Morgagni Pierantoni, Azienda USL Forlì. Therapeutic Hypothermia after cardiac arrest : The mediteranean-diet Italian style. Resuscitation 82(2011)637.
  • MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA• SISTEMI INVASIVI• INFUSIONE EV. DI LIQUIDI FREDDI.• RINGER LATTATO A 4°C 30 ML/KG (VEL.DI INFUSIONE 100 ML/ MIN)
  • MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA• SISTEMI INVASIVI• Infusione endovenosa di cristalloidi a 4°C ,Ringer lattato, 30 ml/kg in 30 min (vel di infusione 100 ml/ min); velocità di raffreddamento 3.2°C/h.• Tecnica efficace,sicura, semplice, basso costo; applicabile in fase extraospedaliera, in Pronto Soccorso e dal personale infermieristico.• Utile nella fase di induzione.• Poco efficace nella fase di mantenimento. Resuscitation 2203;56:9-13; Resuscitation 2008;79:205-211; Circulation 2007;115;3064-3070; Circulation2005;112:715-719
  • MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA• Arctic Sun (raffreddamento di superficie)• Simula il principio dell’immersione in acqua.• velocità di raffreddamento 1 °C/h• Riscaldamento controllato (0,05 a 0,5°C/h)
  • MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA• Arctic Sun (raffreddamento di superficie)• Simula il principio dell’immersione in acqua.• velocità di raffreddamento 1 °C/h• Riscaldamento controllato (0,05 a 0,5°C/h)
  • ARCTIC SUN®• Centrale termica dove viene raffreddata l’acqua.• Placche che rivestono per il 40 % la superficie del paziente.• Garantito l’accesso ad aree critiche (collo,torace ,inguine)• Placche radiotrasparenti e latex free
  • ARCTIC SUN®Le placche vanno posizionate su cute integra; l’acqua scorre nelle placche ad alta velocità e a Pressione negativa
  • ARCTIC SUN®Ogni 8 ore (ogni cambio turno), le placche debbono essere staccate per controllare la cute.
  • ARCTIC SUN® Connessione sonda T. esofagea eT. vescicale alla macchina
  • MODALITÁ INDUZIONE IPOTERMIA• Sistema invasivo• Gastrolusi con liquidi freddi;somministrare tramite sonda nasogastrica acqua a 4°C 500 ml ogni 15 min.• utile in associazione ad altre tecniche per abbreviare il tempo di induzione in pazienti resistenti al raffreddamento (giovani, obesi)
  • PUNTO 4 : INIZIARE FASE DIINDUZIONE, OVE POSSIBILE, INAMBIENTE EXTRAOSPEDALIERO
  • EXTRAOSPEDALIERO :RAFFREDDARE- RISCALDARE??? A. O. Santa Maria degli Angeli, Pordenone
  • A VOLTE È SCONTATO...
  • ALTRE VOLTE NON È COSÌ SCONTATO......
  • SELEZIONE DEL PAZIENTE, EXTRAOSPEDALIERO• NO ACR traumatico RICORDATE LA TRIADE MORTALE DEL TRAUMA: ACIDOSI, SHOCK, IPOTERMIA• SI ACR cardiogeno ACR asfittico
  • CHI ESCLUDERE SICURAMENTE....• DEMENZE• MALATTIE STADIO TERMINALE (aspettativa di vita < 6 mesi)
  • SELEZIONE DEL PAZIENTE, EXTRAOSPEDALIERO• Scelta netta, radicale. Ci sono segni di sofferenza cerebrale si o no?• Se si procedi con il raffreddamento…comunque non è un processo irreversibile• Non sono necessari farmaci nell’immediato post-ROSC…se necessario procedere a sedazione, secondo: Autorizzazioni ad uso farmaci Esperienza Dotazione
  • QUANDO INIZIARE RAFFREDDAMENTO.....• Come sempre D (Disability), ma solo dopo:• A airway gestione avanzata delle vie aeree IOT, LMA, TL• B breathing VAM Goal : SaO2 > 95%; EtCO2 35 mmHg•C circulation Stabilizzazione Goal: PAM > 70 mmHg
  • NON RITARDIAMO L’INGRESSO IN OSPEDALETREAT AND RUN........
  • IPOTERMIANELL’EXTRAOSPEDALIERO.....COME???• Rimozione indumenti• Impacchi ghiacciati su testa,collo,corpo,arti (vel. di raffreddamento 0,9°C)• Spegnere riscaldamento,aprire i finestrini• Somministrare liquidi freddi (cristalloidi a 4°C 30 ml/kg)
  • IPOTERMIA NELL’EXTRAOSPEDALIERO.....COME???Emcools Pad® velocità di raffreddamento 3,4 °C/h
  • MISURAZIONE TEMPERATURA EXTRAOSPEDALIERO• Probabilmente la timpanica è la più utilizzata poco attendibile però in assenza di flusso arterioso timpanico• Esofagea• Tracheale il futuro?? TET con sonda una buona soluzione…… ma…..
  • ....IL MODULO DELLA TEMPERATURA DOV’È????• SpO2• NIBP• ECG• FC
  • IPOTERMIA NELLA FASE EXTRAOSPEDALIERA• Non abbiamo strumenti affidabili PER LA VALUTAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA• Valutazione soggettiva della Temp. Corp.• Difficile incorrere in iper-trattamento• Non è un processo irreversibile• L’ipotermia è sicura sopra in 30°C
  • HA SENSO INTRAPRENDERE L’IPOTERMIA ANCHE SE I TEMPI PER L’OSPEDALE SONO CONTENUTI?• Effetto lampadina: ★una volta accesa… basta continuare ★In PS troppi medici (= poche decisioni) ★Non è un processo irreversibile• I colleghi del 118 Sono entusiasti!•Sentono la necessità di offrire di più a questi pazienti
  • PUNTO 5: IN AMBIENTE INTRAOSPEDALIEROTRATTAMENTO ATTIVO E STANDARDIZZATODELLA SINDROME POST ARRESTO CARDIACO• TRATTAMENTO DELLA CAUSA DELL’ ARRESTO CARDIACO (trombolisi, rivascolarizzazione)• OTTIMIZZAZIONE DEI PARAMETRI FISIOLOGICI (scambi gassosi, emodinamica, omeostasi metabolica, equilibrio idroelettrolitico) NEL PIÙ BREVE TEMPO POSSIBILE .• IPOTERMIA MODERATA PER 24 H.
  • TRATTAMENTO DELLA CAUSA DELL’ARRESTO CARDIACO• Collaborazione con il consulente Cardiologo.• ECOCARDIO + ECG• Se indicata trombolisi (RCP non controindica la trombolisi), TC encefalo a 36 h.• Terapia cardiologica “ad hoc” (cardioasa,eparina ecc)
  • EFFETTI SISTEMICI INDOTTI DALL’IPOTERMIAAPPARATO/SISTEMA T°C EFFETTIRISPOSTA FISIOLOGICA 30-35°C BRIVIDO,VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA ALL’IPOTERMIA ↓METABOLISMO,↓CONSUMO O2,↑METABOLISMO METABOLISMO 30-35°C LIPIDICO ↓SECREZIONE INSULINA,↑INSULINO- NEUROENDOCRINO 30-35°C RESISTENZA,↑AMINE ENDOGENE (NORA -ADR.) 35-36°C TACHICARDIA - AUMENTO P. ARTERIOSA <35°C BRADICARDIA < 34°C RIDUZIONE DELLA GITTATA (20-25%), ↑PVC,↑R. CARDIOVASCOLARE VASC. PERIFERICHE E POLMONARI <33°C Modificazione ECG: ↑PR E PQ, allargamento QRS <28-30°C ↑ RISCHIO DI ARITMIE
  • EFFETTI SISTEMICI INDOTTI DALL’IPOTERMIAAPPARATO/SISTEMA T°C EFFETTI “DIURESI IPOTERMIA-INDOTTA”, RENALE <35°C ↑ritorno venoso ➯↑fattore natriuretico atriale, ↓ADH, disfunzione tubulare EQUILIBRIO <35°C ↓K+,CA++, Mg++, P IDROELETTRICO <35°C ↓CONTA PLT, disfunzione piastrinica alterazione dei fatt. della cascata EMATOLOGICO <33°C coagulativa, ↓conta WBC ↓funzionalità Neutrofili e Macrofagi <35°C ↓motilità intestinale, ↑amilasi, ↑enzimiGASTROINTESTINALE <35°C epatici RIDOTTA CLEARANCE DI VARI FARMACI (bloccanti FARMACOCINETICA <35°C neuromuscolari,propofol, fentanyl, fenitoina, verapamil,Vapori anestetici)
  • PUNTO 6: DURANTE L’IPOTERMIA TERAPEUTICAGARANTIRE UNA EFFICACE ANALGO-SEDAZIONE• SEDAZIONE :EVITARE IL BRIVIDO Midazolam ev : 5 mg in bolo infusione continua 0,125 mg/Kg/h• ± utilizzo fentanil ≤ 2mcg/Kg/h o remifentanil 0,075- 0,2 mcg/Kg/min .• CURARIZZAZIONE: cis-atracurio ev.: bolo 0,2 mg/kg infusione continua 0,06-0,12 mg/Kg/h
  • MANTENIMENTO T. TARGET 33°C PER 24 H• Rimuovere i presidi di raffreddamento eccetto ArcticSun.• Mantenere Sedazione + curarizzazione• Mantenere impostata T. Target 33°C
  • FASE DI RISCALDAMENTO T. TARGET 37°C Dopo 24 h dal raggiungimento della t. target di 33°C:• Menù impostazioni “raggiungimento graduale t. target”.• Menù principale reimpostare la v. di riscaldamento da “caldo massimo” a “0,4 °C/ h”.• Raggiunta la normotermia sospendere sedazione e curarizzazione.
  • PUNTO 7 : RIPRISTINATA LANORMOTERMIA EVITARE REBOUND TERMICO• Se il paziente non da segni di ripresa neurologica:• Mantenere in funzione per altri due gg. ArcticSun con T. Target di 37°C.• Continuare trattamento INTENSIVO• PROFILASSI Paracetamolo 1 gr x4/die
  • PUNTO 8: I PRINCIPALI INDICATORI CLINICI DI UN RECUPERONEUROLOGICO SFAVOREVOLE NONSONO ATTENDIBILI NE VALIDATI NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD IPOTERMIA TERAPEUTICA.
  • PUNTO 8: I PRINCIPALI INDICATORI CLINICI DI UN RECUPERONEUROLOGICO SFAVOREVOLE NONSONO ATTENDIBILI NE VALIDATI NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD IPOTERMIA TERAPEUTICA.CONCLUSA L’IPOTERMIA NON DEVE VENIRE MENO IL TRATTAMENTO INTENSIVO CHE DEVE ESSERE PROTRATTO OLTRE LE 72 ORE
  • PROGNOSI POST RIANIMAZIONE• Clinica (obbiettività neurologica- comorbidità-omeostasi d’organo)• Neuroimmagini (TC-RMN encefalo)• EEG• Potenziali evocati somato sensoriali arto sup .( valutati in 4° giornata)• Biomarker = enolasi neurono-specifica NSE (24-48-72 ore)
  • GRAZIE PER L’ATTENZIONE