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  • 1. Seminario N° 10 URGENCIAS Y EMERGENCIAS ENODONTOLOGÍAEn nuestra profesión existen diversas situaciones que corresponden a urgencias odontológicas, enla cuales el principal componente que las caracteriza es el dolor. Es por esto que el tratamiento deestas urgencias debe ir enfocado a la resolución del dolor, identificando y tratando las causas quelo provocan. No perder de vista que la experiencia dolorosa, es una sensación subjetivadesagradable que afecta la emocionalidad y personalidad del paciente, y por lo tanto nosotrosdebemos además, otorgar apoyo emocional en el proceso.Dentro de las urgencias odontológicas más comunes se encuentran:Guna/ Puna y Abscesos periodontales:Estas 3 entidades corresponden a urgencias periodontales.La Gingivitis Úlcero-Necrotizante Aguda es una infección de rápida destrucción del tejido gingival yde etiología compleja.En caso de ausencia de tratamiento (sucesivas recidivas), esta infecciónpuede extenderse lateral y apicalmente destruyendo los tejidos de soporte óseo periodontal,transformándose en una Periodontitis Úlcero-Necrotizante Aguda. Ambas patologías tienen lacaracterística diferencial de producirse en un huésped que presenta comprometida su situacióninmunitaria de resistencia a entidades bacterianas patogénicas.Los abscesos periodontales en cambio, son procesos inflamatorios agudos purulentos localizadosen la pared blanda del saco periodontal. Son los microrganismos piógenos existentes en el saco losque, debido a un momento de susceptibilidad del paciente, producen el absceso.Durante la anamnesiscomenzaría indagando en la historia de dolor. Mediante ILIDICEF consignardesde cuándo comenzó la sintomatología, dónde siente el dolor, cómo es el dolor y cómo havariado la intensidad. Además debemos preguntar por el estado sistémico del paciente, si haestado tomando medicamentos, si ha estado sometido a situaciones de estrés, si sufre de algunaenfermedad que comprometa su estado inmunológico.GUNA PUNA Absceso periodontalCuándo? Inicio Súbito Inicio Súbito Inicio súbitoDónde? Generalizado Generalizado LocalizadoIntensidad En aumento En aumentoEn disminución (puedecomenzar a drenar)CompromisosistémicoCon compromiso Con compromisoNo necesariamentecomprometidoDentro de los signos y síntomasque podemos observar:- GUNA: El signo patognomónico es la ulceración y necrosis de las papilas interdentales ,con aparición de cráteres gingivales. Es frecuente encontrar cobre la superficie ulceradauna pseudomembrana de color gris o gris-amarillento que al ser retirada deja unasuperficie sangrante. Se caracteriza además, por sangrado espontáneo, dolor, halitosis,mal sabor o sabor metálico y excesiva salivación.
  • 2. - PUNA: Ulceraciones gingivales con posterior necrosis y exposición del téjido óseosubyacente. Presencia de secuestros óseos debido a la rápida destrucción de huesoalvelolar. Sangrado espontáneo, dolor intenso y profundo.- Absceso periodontal: El signo patognomónico es la presencia de un saco periodontalprofundo y tortuoso. Elevación redondeada u ovoide de la encía, de aspecto edematoso oamarillento según si se trasparenta el pus. Una suave presión digital podría provocar lasalida del pus por la luz del saco periodontal. Suele ir acompañado de dolor a la palpacióny a la percusión, pulsátil, irradiado y movilidad dentaria.Para un mayor estudio de la urgencia, es recomendable pedir como exámenes complementarios:- Radiografía periapical total: Nos indicará el estado de reabsorción ósea marginal quetenga el paciente, que en pacientes con PUNA se verá evidentemente marcado. Tambiénen el caso de abscesos nos permite evaluar el tamaño de la lesión y su relación con elsoporte óseo.- Hemograma: En pacientes inmunodeprimidos se evidencia una desviación a la izquierdade la serie blanca.- Cultivo microbiano: Con presencia de Fusiobacterimnucleatum, T. Denticola y P.Intermedia. De gran utilidad para orientar la terapia antibiótica.En cuanto al diagnóstico diferencialde estas urgencias cabe destacar que la GUNA tienepresentaciones clínicas semejantes a la gingivo-estomatitis herpética, la estomatitis aftosa, lagingivo-estomatitis gonocócica o estreptocócica, la gingivitis descamativa, lesiones oralesasociadas a sífilis, difteria o tuberculosis, pénfigo, líquen plano, eritema multiforme. La principaldiferencia con gingivo-estomatitis herpética (que es la que causa más dudas) es que ésta sepresenta primordialmente en niños y que las úlceras también se localizan en paladar, lengua,mucosas y labios.También podemos hacer el diagnóstico diferencial entre estas tres entidades, que se diferencianporque en GUNA no hay presencia de periodontitis pre-existente, como se da en el caso de PUNAy absceso periodontal; este último debe diferenciarse entre absceso periodontal, gingival yperiapical.La conducta a seguir y el tratamientode estas urgencias se diferencia en que:- GUNA: Realizar terapia periodontal exhaustiva, con la intención de disminuir la cargabacteriana de los tejidos periodontales. Destartraje supra y subgingival con ayuda deanestesia local de ser necesario, control de placa bacteriana mediante una correctahigiene oral (recomendar cepillo ultra suave), enjuague de clorhexidina al 0,12% una vez aldía con 15 ml de líquido por 2 semanas, eliminación de factores retenedores de placa paramejorar la higiene y disminuir el riesgo, antibióticoterapiasi el paciente presentacompromiso del estado general con metronidazol 250 mg c/6 hrs por 5 días,farmacoterapia con analgésicos y antiinflamatorios, cirugía en el caso de que el pacientedesee corregir los cráteres interdentales, y prevención de recidivas con un programa eficazde soporte y mantenimiento. Además recomendar terapia para el manejo del estrés,eliminación del hábito de fumar por 3 días mínimo- PUNA: Destartraje supra y subgingival, además de raspado y alisado radicular de los sitioscomprometidos con anestesia local de la zona, control de placa bacteriana, enjuague de
  • 3. clorhexidina, eliminación de factores retenedores de placa, antibióticoterapia conmetronizadol, farmacoterapia de analgésicos y antiinflamatorios, cirugía de ser necesariopara solucionar defectos óseos, y prevención de recidivas con programa de soporte ymantenimiento.- Absceso periodontal: El tratamiento conservador consiste en anestesia, drenaje crevicular,irrigación con antisépticos y alivio oclusal de ser necesario. Además podemos prescribiranalgésicos, antiinflamatorios, colutorios y antibióticoterapia al comprometerse el estadogeneral del paciente. Importante sería derivar al periodoncista, para el control de la placabacteriana y una buen programa de soporte y mantención periodontal. El tratamientoradical, si es que las condiciones de soporte periodontal no permiten un buen pronósticodel diente, consiste en anestesia y exodoncia con las correspondientes indicaciones postexodoncia.Pulpitis AgudaLa pulpitis puede presentarse en 3 variantes diferentes: Pulpitis Reversible, Pulpitis IrreversibleSintomática y Pulpitis Irreversible Asintomática. La primera se caracteriza por ser un estadío mediode inflamación pulpar, en el cual la pulpa es capaz de sanar con la remoción del irritante (caries,trauma, restauraciones defectuosas). Las pulpitis irreversibles, en cambio, implican un procesodegenerativo más severo, que no va a sanar y que, en ausencia de tratamiento, resultará en lanecrosis pulpar y consecuente periodontitis apical.El paciente que acuda a la consulta por una pulpitis, presentará un cuadro doloroso o relataráhaber sufrido uno. Por lo tanto, la anamnesis que debemos realizar debe ir enfocada al análisis deeste dolor: ILIDICEF (cuándo comenzó, dónde le duele, con qué intensidad, de que tipo es el dolor,dolor actual, con qué cede o se acentúa el dolor). También es bueno consignar si el paciente hatomado medicamentos para aliviar el dolor.Estas 3 variantes presentan signos y síntomascaracterísticos que nos permiten diferenciarlasclaramente:PULPITIS REVERSIBLEPULPITIS IRREVERSIBLESINTOMÁTICAPULPITIS IRREVERSIBLEASINTOMÁTICA- Dolor mediano a severo enrespuesta a estímulos- Dolor se resuelve ensegundos luego de eliminadoel estímulo- No hay respuesta a lapercusión- No hay respuesta a lapalpación del alvéolo- La radiografía se ve normal- Dolor medio a severo enrespuesta a estímulos oespontáneo, de tipo agudo osordo, y localizado o referido.- Dolor permanece luego deretirar el estímulo- El diente puede o no estarsensible a la percusión o testde mordida.- La radiografía se puede vernormal, excepto por el agenteetiológico.- Ausencia de síntomas clínicoso dolor.- Se produce por la exposiciónde caries, cavitación cariosa otrauma y necesita terapia delos canales radiculares- Evidencia de necesidad detratamiento endodóntico apesar de ser “indolora” ya quese espera que progrese anecrosis pulpar.
  • 4. Los exámenes complementariosa solicitar deben ser radiografías periapicales de los dientesafectados. En esta radiografía deberíamos poder evidenciar caries próxima a la cámara orestauración penetrante. Además las pulpitis irreversibles podrían presentar línea periodontalensanchada.El diagnóstico diferencialde la pulpitis reversible es la Hipersensibilidad dentinaria, en la cual laetiología de la sintomatología es la exposición radicular. En el caso de las pulpitis irreversiblessintomáticas se pueden diferenciar de un absceso dentoalveolar agudo, pero éste presenta dolorlocalizado y respuesta negativa a los test de sensibilidad. La pulpitis irreversible asintomática debeser diferenciada de una periodontitis apical, pero ésta presenta respuesta positiva a la percusión.La conducta a seguir y el tratamientode estas 3 patologías consiste en:- PULPITIS REVERSIBLE: eliminación de la caries y protección pulpodentinaria.- PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA: diagnosticar la pieza afectada realizando test desensibilidad. Luego eliminar la caries, realizar biopulpectomía, obturar con doble sellado eindicar AINES. Control a las 24-48 horas.- PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA: diagnosticar pieza afectada con test desensibilidad. Luego eliminar la caries, realizar biopulpectomía, obturar con doble sellado eindicar IANES. Control a las 24-48 horas.También existe la posibilidad de un tratamiento radical que consistiría en la exodonciay lascorrespondientes indicaciones post-exodoncia.Gingivo-estomatitis herpéticaEs una infección primaria de la boca y las encías que se caracteriza por la presencia de hinchazón yúlceras. En racién nacidos y menores de 6 años es originada por el virus VHS-1 y comúnmente esasintomática, y en adolescentes y adultos se da principalmente por el virus VHS-2 y se asocia apacientes inmunodeprimidos asociados a infección por VIH.En la anamnesis de un paciente con esta sintomatología debemos considerar que unacaracterística común es el padecimiento de una infección aguda reciente como episodios deenfermedades febriles, o neumonía, meningitis, influenza y fiebre tifoidea, también puedepresentarse en el trascurso de períodos de ansiedad, agotamiento o durante la menstruación.También es importante considerar que es una infección altamente contagiosa y que el pacientepudo haber estado expuesto al virus en el contacto con otra persona.El diagnóstico diferencialse realiza con las siguientes enfermedades: Eritema multiforme,Síndrome de Stevens-Johnson, liquen plano buloso, gingivitis descamativa, ulceraciones de laestomatitis aftosa recurrente (EAR, gingivitis necrotizante aguda.Los exámenes complementarios deben ir enfocados al aislamiento del virus, para lo cualactualmente se realiza el examen de inmunofluorescencia o inmunoperoxidasas para VHS-1,también podemos realizar frotis, biopsias, cultivos virales, pruebas inmunitarias o técnicas dehibridación de ADN. Un resultado con una elevación de 4 veces la concentración normal indica lapresencia de lesión reciente.La conducta a seguir y el tratamientose resume en el siguiente cuadro:
  • 5. En cuanto al tratamiento antiviral se elige de preferencia Aciclovir, dentro de las 24 a 48 h deiniciado el cuadro. El tratamiento es principalmente oral o endovenoso (en casos extensos y/oseveros). Se afirma que su aplicación tópica es útil para reducir la diseminación y la gravedad de lainfección.- Tratamiento para las infecciones de herpes simplex moderadas: Aciclovir 400mg TID oValaciclovir 1 gramo vía oral cada 12 horas por 7 días
  • 6. - En los casos del tipo recurrente: Aciclovir 400 mg vía oral TID o 800 mg BID por 5 días- En los casos severos o refractarios: Aciclovir 15 a 30 mg/ kg/día endovenoso cada 12 por 3días, Valaciclovir 1 gramo vía oral BID.- Si es resistente al Aciclovir,Foscarnet 60 mg/Kg endovenoso cada 12 horas por 3 días.- En los casos recurrentes se recomienda Acyclovir dosis de 200 mg ante la primeraevidencia de prodromos y continuar con dosis de 200 mg 5 veces al día mientras persistala lesión.BIBLIOGRAFÍAhttp://www.periodoncia.com.ar/guna.htmlhttp://www.ecured.cu/index.php/Absceso_periodontalhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001052.htmClase de Endodoncia año 2012: Patología Pulpar del Dr. Garrido.