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Medicina alternativa en el tratamiento de la osteoartrosis

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Medicina alternativa en el tratamiento de la Medicina alternativa en el tratamiento de la Document Transcript

  • REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAVOL. 9 No. 1 - 2002 MEDICINA ALTERNATIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOARTRITIS DE CADERA, RODILLA Y MANOVOL. 9 No. 1, Marzo 2002, pp. 51-55© 2002, Asociación Colombiana de Reumatología Medicina alternativa en el tratamiento de la osteoartritis de cadera, rodilla y mano GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gerardo Ramírez Quintero1 Se consideran Medicinas complementarias (MC) La mayoría de los usuarios utiliza las medicinaso alternativas las diferentes prácticas y modalidades complementarias como un complemento a la medi-terapéuticas que no hacen parte del sistema médico cina convencional. Sólo un pequeño número de lostradicional o dominante 1. Existen en la actualidad pacientes, el 4,4%, hace uso exclusivo de las medi-más de 300 diferentes tratamientos o intervenciones cinas complementarias para el tratamiento de susque pueden cobijarse bajo este nombre, los cuales dolencias 3. Las modalidades de medicinas comple-se han dividido en siete categorías principales (Ta- mentarias más frecuentemente utilizadas varían debla 1). país a país, e incluyen la acupuntura, la homeopatía, la quiropraxia, la dieta, el masaje, las plantas medi- En los últimos años se ha apreciado un aumento cinales y la curación espiritual, entre otras2-3. Estu-en la utilización de las medicinas complementarias dios recientes han revelado que factores como elen todos los países del mundo. En los Estados Uni- diagnóstico de osteoartritis, la intensidad del dolor,dos, por ejemplo, su uso aumentó del 33.8% en 1990 la severidad de la enfermedad, la creencia de la im-al 42.1% en 1997 2. Estudios realizados en diversos portancia de la relación entre mente-cuerpo-espíritupaíses del mundo revelan que del 30 al 50% de las y la pertenencia a grupos “creativos” predisponen apersonas utilizan medicinas complementarias en for- un mayor uso de las medicina complementarias3, 5.ma regular u ocasional2- 4. En contraste con lo que ocurre en países desarrolla- El empleo de las medicinas complementarias para dos en los cuales hay más utilización de medicinasel tratamiento de las enfermedades reumáticas es aún complementarias en individuos con mayor escolari-mayor. Hasta el 90-94% de los pacientes reumáticos dad 3, 5; en Méjico, y posiblemente en otros paísesutilizan estas modalidades de tratamiento, siendo la latinoamericanos, su uso es mayor en personas deartritis reumatoidea, la osteoartritis y la fibromialgia menor educación 8.las enfermedades en las cuales se hace un mayor El costo de las medicinas complementarias esuso de ellas; es frecuente el empleo de dos o más importante. Un estudio realizado en Méjico revelótipos de medicina complementaria simultáneamen- que el costo para los usuarios de las medicinas com-te5- 7. Menos del 50% de estos pacientes le informan plementarias representa el equivalente a 28 días dea su médico del uso de estos tratamientos 2, siendo un salario mínimo mensual en consultas y a 15 díaseste porcentaje aún menor en los países latinoameri- de salario en la compra de medicamentos8. No obs-canos 8. tante su aura de ser “naturales” y no tener efectos1. Médico Internista – Reumatólogo. Profesor de Medicina -Universidad indeseables hay preocupación acerca de algunos Industrial de Santander – Bucaramanga. preparados utilizados. Por ejemplo, se ha demos- 51
  • GERARDO RAMÍREZ QUINTERO REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAtrado que ciertos compuestos utilizados en la me- ratura una gran controversia sobre el uso de ladicina tradicional china son adulterados o no tie- acupuntura simulada en el grupo control cuando senen las concentraciones señaladas en el empaque evalúa dolor, pues la aplicación de una aguja en cual-o están contaminados con sustancias potencialmen- quier posición genera una respuesta analgésica quete tóxicas 7. complica la interpretación de los estudios9. En el estudio clínico controlado más grande realizado has- En contraste con la diversidad de sistemas y prác- ta la fecha, la acupuntura mostró ser una terapia se-ticas utilizados por las medicinas complementarias, gura y ofrecer una mejoría adicional significativalos estudios adecuadamente diseñados y/o con un sobre el dolor y la actividad funcional en lanúmero suficiente de pacientes no es muy grande y osteoartritis de rodilla cuando se agrega al tratamientoestán agrupados alrededor de unos cuantos procedi- médico convencional16. Nivel de Evidencia II, Gra-mientos de la medicina complementaria. do de Recomendación B, como coadyuvante al tra- La acupuntura es un antiguo sistema médico chi- tamiento convencional.no basado en la estimulación de puntos anatómicos La homeopatía es un sistema médico desarrolla-específicos, que se ha utilizado para el control o la do por Samuel Christian Hahnemann a finales delprevención del dolor y para un amplio espectro de siglo XVIII y su uso se ha extendido a todos loscondiciones médicas 9. En las dos últimas décadas países del mundo para el tratamiento de una ampliase han realizado un mayor número de estudios clíni- constelación de síntomas físicos y emocionales. Unocos controlados, comparados con cualquier otra in- de los principios básicos de la homeopatía es el co-tervención de medicina complementaria, para evaluar nocido como “Ley de los similares”, el cual estable-el efecto de la acupuntura en el control del dolor y la ce que cualquier enfermedad puede ser curada condisminución de la discapacidad en la osteoartrosis, la ayuda de una sustancia que produzca el mismoy aun cuando los resultados han sido variables, su- patrón de síntomas y signos de la enfermedad cuan-gieren un efecto benéfico9-16. En un estudio clínico do se administra a una persona sana. El segundocontrolado en una serie de pacientes con osteoartritis principio de la homeopatía es que los remedios man-severa de rodillas en lista de espera para cirugía, la tienen su actividad biológica si son agitados cuandoaplicación de acupuntura produjo una disminución se realizan diluciones seriadas de los mismos.significativa del dolor, un menor consumo deanalgésicos y una mejoría de la función, comparada Sin embargo, ya que algunas medicacionescon el grupo que no recibió tratamiento con homeopáticas se diluyen a concentraciones tan ba-acupuntura. En un 24% de los pacientes la mejoría jas como 10-30 que teóricamente no deben conte-fue de tal magnitud que manifestaron su deseo de ner ninguna molécula del ingrediente activo, esteser retirados de la lista de espera para cirugía 11. En principio ha sido rechazado en círculos científicosotros estudios a corto plazo, la acupuntura mostró sin esperar evidencia empírica proveniente de ensa-ser tan efectiva como un AINE (piroxicam) para el yos clínicos. En el único estudio clínico, doble cie-control del dolor en la osteoartritis de grandes arti- go, controlado con placebo, realizado hasta la fechaculaciones12 y con mayor efecto que la estimulación para el control del dolor en pacientes con osteoartritisnerviosa transcutánea simulada en el manejo de un de rodilla y cadera, un medicamento homeopático,pequeño número de pacientes con osteoartritis de la el Rhus tox, no mostró diferencias significativas res-articulación trapezio-metacarpiana 13. Sin embargo, pecto al placebo. En contraste, un AINE, elen dos estudios clínicos controlados, doble ciego, fenoprofeno, produjo una mejoría significativa delen los cuales se comparó el efecto de la acupuntura dolor comparado con el Rhus tox y el placebo17. Areal con la acupuntura simulada (sham acupuncture) este estudio se le critica su corta duración, dos se-en la osteoartritis, hubo una reducción significativa manas, y una formulación homeopática inadecua-del dolor y disminución de la discapacidad en am- da. No hay evidencia para su utilización obos grupos, pero no se observaron diferencias sig- aplicación.nificativas entre ellos, sugiriendo un efecto placebo El Yoga es uno de los grandes sistemas filosófi-en relación con la intervención14,-15. Existe en la lite- cos originados en la India que conduce a la purifica-52
  • VOL. 9 No. 1 - 2002 MEDICINA ALTERNATIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOARTRITIS DE CADERA, RODILLA Y MANOción del individuo a través de la disciplina, el estu- que no se unen 24 . Se han diseñado aparatos paradio y la observación de ciertos principios morales. aplicar esta tecnología en el tratamiento de laDespojado de su contenido espiritual, la práctica de osteoartritis de rodillas. Estudios clínicos controla-ciertas posturas (Asanas) y técnicas respiratorias dos, doble ciego, han mostrado una discreta mejoría(Pranayama) utilizadas en Yoga, se considera que en la disminución del dolor en pacientes conaumentan la flexibilidad y fortaleza corporal y pro- osteoartritis de rodillas como adyuvante al tratamientomueven la autoconciencia, la estabilidad emocional convencional que incluye AINE y terapia física25- 26.y la paz mental. Se ha usado en el tratamiento de Nivel de evidencia II, Grado de Recomendación B,una amplia gama de problemas como la hiper- como adyuvante al tratamiento convencional.tensión arterial, la jaqueca, trastornos circulato- El uso de plantas medicinales es una de las for-rios y digestivos y el reumatismo y la artritis, pero mas más comunes de medicina complementaria yexisten pocos estudios objetivos al respecto. En un buen número de ellas se utilizan para el controlun estudio a 10 semanas, aleatorizado, sin enmas- de las enfermedades reumáticas. Su uso se ha au-caramiento, un programa específico de yoga más mentado en un 400% en la última década 27. Para latécnicas de relajación y educación al paciente mayoría de las preparaciones se desconoce su me-mostró tener una significativa disminución del canismo de acción. Adicionalmente, algunas de ellasdolor y aumento de la movilidad en un número presentan efectos tóxicos. En una reciente revisiónreducido de pacientes con osteoartrosis de las sistemática de los ensayos clínicos aleatorizados,manos, comparado con un grupo control maneja-do únicamente con medicamentos 18. Nivel de Evi- doble ciego y controlados con placebo sobre el usodencia III1, Grado de recomendación C. de hierbas medicinales, se analizaron 6 estudios en los cuales se evalúa su papel en el tratamiento de la La Balneoterapia es una de las formas de terapia osteoartritis. Excepto uno de ellos, los ensayos tu-más antiguas para el tratamiento de la artritis y el vieron una duración de solo 2-8 semanas. En dosreumatismo. Aún conserva cierta popularidad en los estudios se utilizó un extracto de Harpagophytiumpaíses europeos de la cuenca mediterránea y en Is- procumbens, para un total de 139 pacientes, con unarael. Una revisión del uso de la balneoterapia para el disminución significativa del dolor, siendo la mejo-tratamiento de la artritis reumatoidea y la osteoartritis ría más frecuente en los casos moderados28. Los otrosencontró que no había una evidencia contundente estudios, utilizando diferentes sustancias como elsobre la utilidad de esta modalidad de medicina com- Phytodolor, un preparado comercial compuesto deplementaria debido a deficiencias metodológicas de extractos alcohólicos de Populus trémula, Fraxinuslos ensayos clínicos controlados, si bien la mayoría excélsior, Solidago virgaura que contiene salicina ede los estudios revisados mostraban efectos benéfi- isofrexidina; el Articulin -F una formulación prepa-cos de la balneoterapia. 19 Los estudios clínicos rada de acuerdo al sistema de medicina ayurvédicarandomizados, doble ciego, controlados con aplica- de la india, que contiene extractos de raíces deción de solución salina o agua corriente para el tra- Withamia somminfera, Boswellia serrata, cucurvatamiento de la osteoartritis de rodillas no han longa y suplemento de zinc; el Rheumalex un pre-mostrado una clara superioridad del tratamiento con parado de diversas hierbas de venta libre al públicosales minerales o paquetes con barro medicinal20-22. en varios países europeos para el tratamiento de laEs una forma de tratamiento controversial por las artritis y un extracto de corteza de sauce con el equi-razones anotadas, el conocimiento insuficiente de valente de 240 mgs de salicina mostraron mejoríasus mecanismos de acción y el alto costo del trata- significativa respecto al placebo en el control delmiento 23. dolor y el índice de Ritchie28- 30. La tecnología de las ondas electromagnéticas ha En un estudio prospectivo, randomizado, doblehecho posible el desarrollo del horno microondas, ciego, comparado con placebo, a seis meses, un ex-el teléfono celular y la resonancia magnética. Los tracto de aceites no saponificables de aguacate y soyacampos electromagnéticos pulsados han sido utili- demostró ser útil para el control del dolor, disminu-zados ampliamente en el tratamiento de las fracturas ción de la discapacidad y mejoría en los índices fun- 53
  • GERARDO RAMÍREZ QUINTERO REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍATabla 1. Principales categorías de las medicinas complementarias Categoría Ejemplo Intervenciones sobre la relación mente-cuerpo-espíritu Meditación, yoga Sistemas alternativos de práctica médica Homeopatía, medicina tradicional china Métodos de curación manual Masaje, quiropraxia, toque terapéutico Tratamientos biológicos y farmacológicos Cartílago de tiburón Aplicación de energía bioelectromagnética Campos electromagnéticos pulsados, diatermia Medicina herbolaria Uña de gato, Phytodolor Dieta y nutrición MegavitaminasAdaptado de Chez RA 1cionales en pacientes con osteoartritis de cadera y Agradecimientosrodilla31. En contraste, el aceite de hígado de baca-lao no mostró ventajas como adyuvante en el mane- Agradecemos muy especialmente a los doctoresjo de pacientes con osteoartritis32, así como tampoco Mario Cardiel y Jhon Darío Londoño por la revisiónuna infusión de Petiveria alliacea (Tipi), una planta del manuscrito y sus importantes aportes y a la doc-utilizada como anti-reumática en el Brasil, mostró tora Mary Bermúdez por la asesoría epidemiológicauna mejoría superior a la obtenida con una infusión en la realización de este documento.placebo con Imperata exaltata33. Mirados globalmente los diversos medicamentos Referenciasherbales tiene potencial de disminuir el dolor en en- 1. Chez RA, Jonas WB. The challenge of complementary andfermedades reumáticas, pero los estudios requieren alternative medicine. Am J Obst Gynecol 1997; 177: 1156-confirmación. El creciente interés a nivel mundial 1161.estimulará la investigación en esta área y definirá su 2. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Rompay MV, Kessler RC. Trends in alternative medicineverdadero papel. El efecto analgésico de las hierbas use in the United States, 1990-1997. JAMA 1998; 280:no puede competir con los derivados sintéticos quí- 1569-1575micos pero tienen potencial para el aliviar el dolor 3. Austin JA. Why patients use alternative medicine. JAMAleve a moderado sin necesidad de utilizar AINE, a 1998; 279: 1548-1553. 4. Fisher P, Ward A. Complementary medicine in Europe. BMJun menor costo y con menos efectos colaterales28. 1994; 309: 107-110. El Colegio Americano de Reumatología ha reco- 5. Rao JK, Mihaliak K, Kroenke K, Bradley J, Tierney WM, Weinberger M. Use of complementary therapies for arthritisnocido recientemente el creciente interés por las among patients of rheumatologists. Ann Intern Med 1999 ;terapias complementarias y las razones que han mo- 131: 409-416.tivado un mayor uso de ellas por parte de los pa- 6. Cronan TA, Kaplan RM, Kozin F. Factors affectingcientes. Apoya la incorporación de aquellas terapias unprescribed remedy use among people with self-reported arthritis. Arthritis Care Research 1993; 6: 149-155que muestren ser seguras y efectivas como resulta- 7. Ramos-Remus C, Gutiérrez-Urena S. Epidemiology ofdo de estudios validados científicamente, precaución complementary and alternative practices in Rheumatology.con las no validadas y aboga por una mayor infor- Rheum Dis Clin North Am 1999; 25: 789-804.mación de los médicos sobre las medicinas alterna- 8. Ramos-Remus C, Gamez-Nava JI, González-López L, Skeith KJ, Perla Navarro AV, Galvan-Villegas F, Suárez Almazortivas para que puedan discutir sobre ellas con ME. Use of Alternative therapies by patients with rheumaticconocimiento y ofrecer así una mejor orientación a diseases in Guadalajara, Mexico: Prevalence, beliefs andsus pacientes34. expectations. Arthritis Care Research 1998; 11: 411-418.54
  • VOL. 9 No. 1 - 2002 MEDICINA ALTERNATIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOARTRITIS DE CADERA, RODILLA Y MANO9. NIH Consensus Conference. Acupuncture. JAMA 1998; 23. Sukenik S, Flusser D, Abu-Shakra M. The role of Spa therapy 280: 1518-24. in various rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am10. Berman BM, Swyers JP. The evidence of acupuncture as a 1999, 25: 883-896 treatment of rheumatological conditions. Rheum Dis Clin 24. Trock DH. Electromagnetic fields and magnets. Rheum Dis North Am 2000; 26: 103-115. Clin North Am 2000; 26: 51-62.11. Christensen BV, Iuhl IU, Bulow HH, Dreijer NC, Rasmussen 25. Trock HD, Bollet A J, Markoll R. The effect of pulsed HF. Acupuncture treatment of severe knee osteoarthrosis. A electromagnetic fields in the treatment of osteoarthritis of long-term study. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 519- the knee and cervical spine. Report of randomized, double 525. blind, placebo controlled studies. J Rheumatol 1994; 21:12. Junnila SYT. Acupuncture is superior to piroxicam for the 1903-1911. treatment of osteoarthritis. Am J Acupunct 1982; 10: 341. 26. Zizic TM, Hoffman KC, Holt PA, Hungerford DS, O¨Dell JR, Jacobs MA, Lewis CG, Deal CL, Caldwell JR,13. Dickens W, Lewith GT: A single-blind, controlled and Cholewczynski JG et al. The treatment of osteoarthritis of randomized clinical trial to evaluate the effect of acupuncture the knee with pulsed electrical stimulation. J Rheumatol for the treatment of trapezio-metacarpal osteoarthritis. Compl 1995; 22: 1756-1761. Med Res 1989; 3: 5 27. Muller JL, Clauson KA. Pharmaceutical considerations of14. Gaw AC, Chang LW, Shaw LC. Efficacy of acupuncture on common herbal medicine. Am J Managed Care 1997; 3: osteoarthritic pain: A controlled double-blind study. N Engl 1757-1770. J Med 1975; 293: 375-378. 28. Ernst E, Chrubasik S. Phyto-anti-inflamatories. A Systematic15. Takeda W, Wessel J. Acupuncture for the treatment of pain review of randomized, placebo-controlled, double-blid trials. of osteoarthritic knees. Arthritis Care Res 1994; 7: 118- Rheum Dis Clin North Am 2000; 26: 13-27. 122. 29. Kulkarny RR, Patki PS, Jog VP, Gandage SG, Parwardhan16. Berman BM, Singh BB, Lao L, Langenberg P, Li H, Hadhazy B. Treatment of osteoarthritis with a herbomineral V, Bareta J, Hochberg M. A randomized trial of acupuncture formulation: a double-blind, placebo-controlled, cross-over as an adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee. study. J Etnopharmacol 1991; 33: 91-95. Rheumatology 1999; 38: 346-354. 30. Mills SY, Jacoby RK, Chackfield, Willoughby M. Effecto17. Shipley M, Berry H, Broster G, Jenkins M, Clover A, of a propietary herbal medicine on the relief of chroni arthritic Williams I. Controlled trial of homoeopathic treatment of pain: a double - blind study. Br J Rheumatol 1996; 35: 874- osteoarthritis. Lancet 1983; 1: 97-98. 878.18. Garfinkel MS, Schumacher HR, Husain A, Levy M, 31. Maheu E, Mazieres B, Valat JP, Loyau G, Loet XL, Bourgeois Reshetar RA. Evaluation of a yoga based regimen for P, Grouin JM, Rozenberg S. Symtomatic efficacy of treatment of Osteoarthritis of the hands. J Rheumatol 1994; avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of 21: 2341-2343. osteoarthritis of the knee and hip. Arthritis Rheum 1998;19. Verhagen AP, de Vet HCW, de Bie RA, Kessels AGH, Boers 41: 81-91. M, Knipschild PG. Balneotherapy for rheumatoid arthritis 32. Stammers T, Sibbald B, Freeling P. Efficacy of cod liver oil and osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane as an adjunct to non-steroidal anti-inflammatory drug treatment in the management of osteoarthritis in general Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Sorfware. practice. Ann Rheum Dis 1992; 51: 128-129.20. Wigler I, Elkayam O, Paran D, Yaron M. Spa therapy for 33. Bose Ferraz M, Borges Pereira R, Coelho Andrade LE, Atra gonarthrosis: a prospective study. Rheumatol Int 1995; 15: E. The effectiveness of Tipi in the treatment of hip and knee 65-68. osteoarthritis- A preliminary report. Mem Inst Oswaldo Cruz21. SukeniK S, Mayo A, Neymann L et al. Dead Sea bath salts 1991; 86: 241-243. for osteoarthritis of the knees. Harefuah 1995; 129: 100 34. Panush RS. American College of Rheumatology Position22. Szucs L, I Ratka, Lesko T et al. Double blind trial on the Statement. Complementary and Alternative Therapies for effectiveness of the Puspokladany thermal water on Rheumatic Disease. Rheum Dis Clin North Am 2000; 26: osteoarthritis of the knee joint. J R. Soc Health 1989; 109: 7. 189-191. 55