Urologia fundamental

UrologiaFundamentalArchimedes Nardozza JúniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos Reis

UrologiaFundamentalEditoresArchimedes Nardozza JúniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos Reis São Paulo 2010

© 2010 Planmark Editora Ltda. Urologia Fundamental Archimedes Nardozza Júnior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis ISBN: 978-85-60566-17-4 Proibida a reprodução total ou parcial deste livro sem a permissão escrita da Planmark Editora Ltda. ou da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU. Diretora executiva: Marielza Ribeiro Gerente administrativa: Lilian Romão Executivo de contas: Mário de Andrade Gerente editorial: Karina Ribeiro Coordenadora editorial: Sonnini Ruiz Preparação de originais: Amandina Mordeck Capa: Maurício Domingues Projeto Gráfico: Carlos Alberto Martins Diagramação: Josi Guimarães e Yuri Fernandes © Copyright 2010 by Sociedade Brasileira de Urologia – Secção São Paulo DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)Urologia fundamental / editor Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Júnior,Rodolfo Borges dos Reis.São Paulo : Planmark, 2010.Vários colaboradores.ISBN 978-85-60566-17-41. Urologia I. Zerati Filho, Miguel. II. Nardozza Júnior, Archimedes. III. Reis, RodolfoBorges dos. CDD-616.6110-07813 NLM-WJ 100 Índice para catálogo sistemático 1. Urologia : Medicina 616.61 1. PROTEUS: Palestras e Reuniões Organizadas para Preparação ao Título de Especialista em Urologia SBU: Medicina 616.6 Rua Basílio da Cunha, 891 - V. Mariana - São Paulo - SP - CEP 01544-001 Tel.: (11) 2061-2797 - E-mail: atendimento@editoraplanmark.com.br © 2010 Planmark Editora Ltda. Todos os direitos reservados. www.editoraplanmark.com.br

EditoresArchimedes Nardozza JúniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos ReisEditores AssociadosFabiano André SimõesHudson de LimaJosé Carlos Souza Trindade FilhoRiberto Luiz de Siqueira LiguoriRodrigo Souza Madeira CamposDiretoria da SBU-SP – Gestão 2010-2011PresidenteArchimedes Nardozza JúniorVice-presidenteRodolfo Borges dos Reis1º SecretárioRogério Simonetti Alves2º SecretárioRenato Falci Júnior1º TesoureiroFabiano André Simões2º TesoureiroRodrigo Sousa Madeira CamposDelegadosCarlos Alberto Ricetto SacomaniHudson de LimaJosé Carlos Souza Trindade FilhoMiguel Zerati FilhoRoni de Carvalho FernandesWalter Antônio Melarato JuniorSuplentes DelegadosAndré Pereira VanniHamilton de Campos ZampolliLeonardo Eiras MessinaMarcelo Langer WroclawskiRiberto Luiz de Siqueira LiguoriRodrigo Ribeiro CortezEditor do BiuWagner Eduardo Matheus 3

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PrefácioPrezado(a) colega, A Sociedade Brasileira de Urologia – Secção São Paulo sente-se hon-rada em poder lhe oferecer nosso novo livro texto, o Urologia Fundamental. Há dois anos, já sentíamos a necessidade de nos aprimorar e aperfei-çoar, quando então produzimos o PRoTEUS, livro que complementava ocurso PRoTEUS Intensivão, visando a atualização e preparo dos colegasà prova do título de especialista. Porém, o tempo nos mostrou que nãosomente candidatos ao título, mas profissionais de todas as idades, busca-vam atualizações e reciclagens contínuas. Com os crescentes conhecimentos, novas informações e tecnologias,achamos necessário uma nova publicação; mais ampla e completa, comtemas tradicionais e outros atuais, objetivando abranger toda a urologiacontemporânea, sobretudo os tópicos exigidos no concurso para a obten-ção do TiSBU. Convidamos autores com profundo conhecimento em suas áreas deatuação, para que este livro fosse uma obra completa, abrangente, rica,objetiva e de fácil leitura. Desejamos que o Urologia Fundamental lhe ajude a permaneceratualizado(a), motivado(a), e a praticar uma urologia de excelência. Um agradecimento especial à Bayer, pelo apoio e incentivo na realiza-ção desta obra. Esperamos que vocês aproveitem. Archimedes Nardozza Junior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis

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ColaboradoresAdilson Prando Antonio Corrêa Lopes NetoChefe do Departamento de Radiologia do Responsável pelo Setor de Litíase Urinária e EndourologiaHospital Vera Cruz, Campinas (SP) da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABCAdriano Almeida Calado Antônio Macedo JúniorChefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Professor Livre-docente. Chefe do Setor deCiências Médicas da Universidade de Pernambuco. Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia daLivre-docente em Urologia pela Universidade Escola Paulista de Medicinade São Paulo (USP) Antonio Marmo LuconAdriano Fregonesi Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia daAssistente Doutor da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloUniversidade Estadual de Campinas (Unicamp) Archimedes Nardozza JúniorAlexandre Crippa Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp.Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina. Chefe do Setor de Disfunções Sexuais da DisciplinaMédico Assistente da Divisão de Clínica Urológica da de Urologia da Unifesp. Chefe do Departamento deFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia – 2008-do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) 2009. Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia- seccional São Paulo – 2010-2011Alexandre Den JulioPreceptor de Ensino da Disciplina de Urologia Ary Serpa Netoda Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)Amilcar Martins GironProfessor Livre-docente. Divisão de Urologia da Beatriz de Camargo Oncologista Pediátrica. Livre-docente pela FaculdadeFaculdade de Medicina da Universidade de de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).São Paulo (FMUSP) Pesquisadora Visitante do Programa de Hematologia e Oncologia Pediátricas do Instituto Nacional do Câncer (Inca)Antônio Antunes Rodrigues JúniorTiSBU. Médico Assistente do Hospital das Clínicas Bruna Schmitz Serpada Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP). Radiologista do Hospital Israelita Albert EinsteinDoutor em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgiae de Anatomia da Faculdade de Medicina de Carlos Alberto BuchpiguelRibeirão Preto (USP) Diretor do Centro de Medicina Nuclear. Professor Associado Livre-docente do Departamento de RadiologiaAntonio Cardoso Pinto da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloTiSBU. Professor Assistente Doutor do (FMUSP). Médico Assessor do Grupo FleuryDepartamento de Morfologia da Faculdade deCiências Médicas da Santa Casa de São Paulo Carlos Alberto Ricetto Sacomani Doutor em Urologia pela Faculdade deAntonio Carlos Lima Pompeo Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).Professor Livre-docente de Urologia pela Faculdade Médico Assistente do Departamento dede Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Cirurgia Pélvica do Hospital A. C. Camargo.Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Responsável pelo Laboratório de UrodinâmicaUrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) do Hospital A. C. Camargo 7

Carlos Márcio Nóbrega de Jesus Fabio Lorenzetti Professor Assistente Doutor da Unesp TiSBU. Médico Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp/EPM. Membro do NUGEP da Unifesp. Celso Heitor de Freitas Júnior Doutor em Urologia pela Unifesp/EPM Membro da Equipe de Uro-oncologia do Hospital de Câncer de Barretos. Membro Titular da Sociedade Fernando Almeida Brasileira de Urologia (SBU) Professor Livre-docente e Chefe dos Setores de Disfunção Miccional e Urologia Feminina da Cláudio Ambrogini Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista Médico do Grupo de Litíase da Disciplina de Medicina (Unifesp/EPM). Pós-doutorado pela de Urologia da Universidade Federal de Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA) São Paulo (Unifesp-EPM) Flávio Eduardo Trigo Rocha Cristiano Mendes Gomes Professor Livre-docente de Cirurgia (Urologia) da Doutor em Medicina pela Faculdade de Faculdade de Medicina da Universidade de São Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Paulo (FMUSP) Urologista do Setor de Disfunções Miccionais do Hospital das Clínicas da FMUSP Francisco Tibor Dénes Professor Livre-docente. Chefe da Unidade de Daniel Lahan Martins Uropediatria do HC-FMUSP, Divisão de Clínica Radiologista do Hospital Vera Cruz e do Urológica Hospital das Clínicas da Universidade de Campinas (HC-Unicamp) Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina David Jacques Cohen da Universidade de São Paulo (FMUSP) Médico Urologista do Hospital Israelita Albert Einstein Gilmar de Oliveira Garrone Douglas Otto Verndl Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica TiSBU. Coordenador do Setor de Uro-oncologia da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de do Hospital Ipiranga Medicina Eliney Ferreira Faria Giuliano B. Guglielmetti Responsável pelo Serviço de Uro-Oncologia e de Residente do 5º ano de Urologia da Divisão de Urologia do HC-FMUSP Laparoscopia do Hospital de Câncer de Barretos. Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade Herval Penalva Gomes de São Paulo (USP). Membro Titular da SBU Médico Residente do Serviço de Urologia do HSPE-FMO Emerson Luis Zani Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Homero Gustavo de Campos Guidi Pós-graduando da Unicamp Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Médico da Fundação Faculdade de Fabiano André Simões Medicina Assistente Doutor do Serviço de Urologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Hudson de Lima Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP). TiSBU. Médico Assistente da Disciplina de Urologia Doutor pela Faculdade de Medicina da da Universidade Federal de São Paulo/Escola Universidade de São Paulo (FMUSP) Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Membro do Núcleo de Urologia Geriátrica (NUGEP) da Unifesp Fábio José Nascimento Chefe do Grupo de Uropediatria da Disciplina João Leão e Souza Neto de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC Médico Urologista Estagiário do Setor de Cirurgia (FMABC). Urologista Assistente da Disciplina Uretral da Unifesp/EPM. Médico Urologista do Serviço de Urologia da FMABC de Urologia do Hospital Universitário de Taubaté8

João Paulo Zambon Luiz Figueiredo MelloMédico Assistente do Grupo de Disfunções Miccionais Urologista do Hospital Municipal Infantile Urologia Feminina da Unifesp/EPM. Doutorando do Menino Jesus - São Paulo (SP). Urologista doGrupo de Disfunções Miccionais e Urologia Feminina Hospital Ipiranga - São Paulo (SP)da Unifesp/EPM Marcelo Ferreira CassiniJosé Alaor de Figueiredo Professor Assistente Mestre da Disciplina deDoutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Urologia da Faculdade de Medicina deUniversidade de São Paulo (FMUSP) Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Pós-graduando da Faculdade de Medicina deJosé Carlos Souza Trindade Filho Ribeirão Preto da Universidade deProfessor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina São Paulo (USP)de Botucatu (Unesp) Marcelo HisanoJosé Cury Médico formado pela FM-USP. ResidênciaProfessor Doutor Assistente da Divisão de Urologia do Médica em Urologia no HC-FMUSP e HôpitalHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Henri-Mondor - Créteil, França MédicoUniversidade de São Paulo (HC-FMUSP) Assistente do Setor de Disfunção Miccional e CEPEC “Vicky Safra” do HC–FMUSPJosé Rafael MacéaTEGO/1974. Professor Adjunto do Departamento Marcelo Langer Wroclawskide Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade deda Santa Casa de São Paulo Medicina do ABC. Urologista da Equipe de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert EinsteinJulio José Máximo de CarvalhoMestre, Doutor e Professor Assistente pela Faculdade Marcelo Tatit Sapienzade Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médico Coordenador do Centro de Medicina NuclearCoordenador do NUPES - Núcleo de ProgramasEstratégicos e do Programa Urologia Paulistana no do Instituto de Radiologia doGabinete da Secretaria Municipal de Saúde do Município Hospital das Clínicas da FMUSPde São Paulo. Pesquisador do Instituto do HPV - InstitutoNacional de Ciências e Tecnologia do HPV Marcelo Vieira Mestrado em Cirurgia pela Santa Casa de São Paulo.Leonardo Oliveira Reis Andrologista dos projetos ALFA e BETA.TiSBU. Doutorando e Mestre em Urologia pela Andrologista do Centro de Referência da Saúde daFaculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Mulher - Hospital Pérola Byington, São Paulo (SP)Colaborador na Área de Laparoscopia Urológicada Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Marcos Francisco Dall’Oglio Professor Livre-docente da Divisão de ClínicaLísias Nogueira Castilho Urológica da Faculdade de Medicina daChefe do Serviço de Urologia do Hospital e Maternidade Universidade de São Paulo. Chefe do SetorCelso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de de Uro-oncologia do Instituto do Câncer doCampinas (PUCCAMP). Professor Livre-docente da FMUSP Estado de São Paulo (ICESP) e da Divisão de Clínica Urológica da Faculdade de Medicina daLuciana Clark Universidade de São PauloMédica Oncologista. Mestranda em JornalismoCientífico. Diretora do Departamento de Comunicação Marcos LuconCientífica da Medinsight-Evidências Consultoria Médico Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da UniversidadeLuis Augusto Seabra Rios de São PauloTiSBU. Doutor em Urologia pela UniversidadeFederal de São Paulo/Escola Paulista de Marcus Vinícius SadiMedicina (Unifesp/EPM). Responsável pelo Setor Professor Adjunto e Livre-docente de Urologia.de Urologia Feminina e Disfunções Miccionais Disciplina de Urologia - Departamento dedo Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Cirurgia da Escola Paulista de Medicina -Morato de Oliveira (HSPE-FMO) Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp) 9

Maria Lúcia de Pinho Apezzato Roni de Carvalho Fernandes Cirurgiã Pediátrica. Médica Assistente do Instituto da TiSBU. Professor Assistente da FCMSCSP. Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP Chefe da . Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Equipe de Cirurgia Pediátrica do Hospital A. C. Camargo Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Mário Henrique Bueno Bavaresco Médico Assistente do Setor de Urologia do HSPE Samuel Saiovici de São Paulo Chefe do Serviço de Urologia Pediátrica do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – São Paulo (SP). Miguel Zerati Filho Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos Chefe do Serviço de Urologia do Instituto de - São Paulo (SP) Urologia e de Nefrologia de São José do Rio Preto (SP). Doutor em Cirurgia pela Universidade Sérgio Leite Ottoni Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP) Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina Otávio Clark Sérgio Félix Ximenes Médico Oncologista. Doutor em Medicina. Médico Assistente da Disciplina de Urologia da Vice-presidente da Medinsight-Evidências Consultoria Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Chefe do Setor de Cirurgia Renato Panhoca Uretral da Unifesp/EPM Chefe da Enfermaria de Urologia do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) de São Paulo Sidney Glina TiSBU. Chefe da Clínica Urológica do Hospital Riberto Liguori Ipiranga. Livre-docente pela Faculdade de Medicina Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica da do ABC (FMABC). Andrologista do Projeto Alfa-SP Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina Stênio de Cássio Zequi Ricardo Jordão Duarte TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Assistente Doutor. Hospital das Clínicas da Faculdade Doutor e Mestre em Ciências pela Fundação de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), Antônio Prudente-SP. Orientador de Pós-graduação Divisão de Clínica Urológica pela Fundação Antônio Prudente-SP Rodolfo Borges dos Reis Tiago Moura Rodrigues TiSBU. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Urologista do Serviço de Urologia da Pontifícia Urologia - São Paulo (SBU-SP). Professor Doutor da Universidade Católica de Campinas (PUCAMP) Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Ubirajara Ferreira Fellow in Urology - Columbia University - Estados Unidos Professor Titular de Urologia Oncológica da Universidade de Campinas (Unicamp) Rodrigo Sousa Madeira Campos Valdemar Ortiz TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Mestre Professor Titular da Disciplina de Urologia da em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM) Rogério Simonetti Alves Wagner Eduardo Matheus Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Escola Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Paulista de Medicina (Unifesp). Chefe do Setor de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Urodinâmica do Hospital do Rim e Hipertensão (Unicamp). Mestre e Doutor em Cirurgia pela Unicamp Ronaldo Hueb Baroni Wagner José Fávaro Assistente Doutor do Instituto de Radiologia do Hospital Mestre e Doutor em Anatomia pela Universidade das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Professor Assistente de São Paulo (HC-FMUSP). Responsável pelo Setor de Doutor e Pesquisador Colaborador do Departamento Urorradiologia do HCFMUSP e do Hospital Israelita de Anatomia, de Biologia Celular, de Fisiologia e de Albert Einstein Biofísica da Unicamp10

Sumário SEÇÃO i – Anatomia, Fisiologia e Semiologia Capítulo 1 Anatomia Cirúrgica dos Tratos Urinário e Genital.....17 Antonio Cardoso Pinto, José Rafael Macéa Capítulo 2 Anatomia e Fisiologia da Micção ................................29 Cristiano Mendes Gomes, Marcelo Hisano Capítulo 3 Semiologia Urológica ..................................................37 Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva, Fabiano André Simões Capítulo 4 Avaliação de Hematúrias.............................................47 José Carlos Souza Trindade Filho, Carlos Márcio Nóbrega de Jesus SEÇÃO ii – imagens do Trato urinário Capítulo 5 Imagens em Urologia: Trato Urinário Superior e Adrenal ..............................55 Adilson Prando, Daniel Lahan Martins Capítulo 6 Imagens em Urologia: Urologia Trato Urinário Inferior e Órgãos Genitais ..................65 Bruna Schmitz Serpa, Ronaldo Hueb Baroni Fundamental Capítulo 7 Princípios e Aplicações da Medicina Nuclear em Urologia ...................................................73 Carlos Alberto Buchpiegel, Marcelo Tatit Sapienza SEÇÃO iii – Função Sexual e Reprodutora Capítulo 8 Infertilidade Masculina...............................................81 Marcelo Vieira, Sidney Glina Capítulo 9 Disfunções Sexuais......................................................87 Archimedes Nardozza Júnior12

SEÇÃO iV – Fisiopatologia Renal e TransplanteCapítulo 10Hipertensão Renovascular ........................................101Antonio Marmo Lucon, Marcos LuconCapítulo 11Transplante Renal......................................................107Roni de Carvalho FernandesSEÇÃO V – Litíase e EndourologiaCapítulo 12Fisiopatologia e Tratamento Clínicoda Litíase Urinária .....................................................119Valdemar Ortiz, Cláudio AmbroginiCapítulo 13Litotripsia Extracorpórea e TratamentoCirúrgico da Litíase Urinária .....................................127Antonio Corrêa Lopes NetoSEÇÃO Vi – Neoplasias do Trato urinárioSuperior e AdrenalCapítulo 14Patologias Cirúrgicas da Adrenal ..............................135Fabiano André Simões, Lísias Nogueira CastilhoCapítulo 15Câncer de Rim ...........................................................141Ubirajara Ferreira, Emerson Luis ZaniCapítulo 16Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter......................151Antônio Antunes Rodrigues Júnior, Rodolfo Borges dos ReisSEÇÃO Vii – Neoplasias do Trato urinárioinferior e GenitalCapítulo 17Câncer de Bexiga – Pta, Ptis e Pt1 ............................157Wagner Eduardo MatheusCapítulo 18Câncer Invasivo de Bexiga ........................................163Marcus Vinícius Sadi, David Jacques Cohen 13

Capítulo 19 Câncer de Pênis .........................................................171 Antonio Carlos Lima Pompeo Capítulo 20 Câncer de Testículo ....................................................179 Eliney Ferreira Faria, Celso Heitor de Freitas Júnior SEÇÃO Viii – Próstata Capítulo 21 Antígeno Prostático Específico (PSA) ......................189 Rodolfo Borges dos Reis, Marcelo Ferreira Cassini Capítulo 22 Hiperplasia Prostática Benigna .................................195 Hudson de Lima, Fabio Lorenzetti Capítulo 23 Câncer de Próstata Localizado ..................................205 Stênio de Cássio Zequi, Rodrigo Sousa Madeira Campos Capítulo 24 Câncer de Próstata Localmente Avançado ...............215 Marcos Francisco Dall’Oglio, Alexandre Crippa Capítulo 25 Câncer de Próstata Avançado....................................221 Renato Panhoca, Mário Henrique Bueno Bavaresco SEÇÃO iX – Armazenamento e Esvaziamento urinário Capítulo 26 Avaliação Urodinâmica .............................................229 Carlos Alberto Ricetto Sacomani Capítulo 27 Bexiga Neurogênica ..................................................239 Flávio Eduardo Trigo Rocha, Cristiano Mendes Gomes Capítulo 28 Bexiga Hiperativa ......................................................251 Rogério Simonetti Alves Capítulo 29 Incontinência Urinária de Esforço............................259 Luis Augusto Seabra Rios, Herval Penalva Gomes14

Capítulo 30Fístulas Urogenitais ..................................................267Fernando Gonçalves de Almeida, João Paulo ZambonSEÇÃO X – infecção, Traumas e urgênciasCapítulo 31Infecção Urinária .......................................................273José Alaor de FigueiredoCapítulo 32Doenças Sexualmente Transmissíveis ......................281Julio José Máximo de Carvalho, Homero Gustavo de Campos GuidiCapítulo 33Tuberculose Geniturinária.........................................291Douglas Otto Verndl, Sidney GlinaCapítulo 34Trauma Geniturinário ...............................................297José Cury, Giuliano B. GuglielmettiCapítulo 35Urgências Urológicas: Escroto Agudo e Priapismo ..309Adriano Fregonesi, Leonardo Oliveira ReisCapítulo 36Reconstrução Urogenital ...........................................319Sérgio Félix Ximenes, João Leão e Souza NetoSEÇÃO Xi – PediatriaCapítulo 37organogênese Normal e Patológicado Trato Urogenital ...................................................327Wagner José Fávaro, Leonardo Oliveira ReisCapítulo 38obstrução da Junção Ureteropiélica .........................341Fábio José Nascimento, Alexandre Den JulioCapítulo 39Megaureter ................................................................347Ricardo Jordão Duarte, Francisco Tibor Dénes 15

Capítulo 40 Válvula de Uretra Posterior .......................................353 Samuel Saiovici, Luiz Figueiredo Mello Capítulo 41 Refluxo Vesicureteral .................................................359 Miguel Zerati Filho, Adriano Almeida Calado Capítulo 42 Complexo Extrofia e Epispádia .................................367 Amilcar Martins Giron Capítulo 43 Hipospádia .................................................................375 Antônio Macedo Júnior, Sérgio Leite Ottoni Capítulo 44 Distopias Testiculares e Malformações Genitais .............................................383 Gilmar de Oliveira Garrone, Riberto Liguori Capítulo 45 Tumores Geniturinários da Criança ..........................391 Beatriz de Camargo, Maria Lúcia de Pinho Apezzato SEÇÃO Xii – Laparoscopia, Biologia Molecular e Medicina Baseada em Evidências Capítulo 46 Laparoscopia Urológica .............................................401 Tiago Moura Rodrigues, Lísias Nogueira Castilho Capítulo 47 Biologia Molecular em Uro-oncologia ......................409 Marcelo Langer Wroclawski, Ary Serpa Neto Capítulo 48 Medicina Baseada em Evidências.............................415 Otávio Clark, Luciana Clark16

UrologiaFundamental anatomia Cirúrgica CaPítUlo dos tratos Urinário 1 e Genital antonio Cardoso Pinto José Rafael Macéa

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO RELAçãO DOS RINS Rins são órgãos pares situados no espaço retrope- Os rins repousam sobre os músculos psoas maior ritoneal e repousam na parede posterior do abdome. e quadrado lombar. Geralmente, o rim esquerdo é O rim esquerdo é maior que o direito – comprimento um pouco mais alto em relação ao direito; a superfície médio de 11,21 cm e 10,97 cm, respectivamente. O posterior do rim direito é cruzada pela 12ª costela e a direito tem espessura média de 3,21 cm na região do do rim esquerdo, pelas 11ª e 12ª costelas. A superfície hilo, enquanto o esquerdo tem 3,37 cm. Num mesmo posterior do diafragma arqueia-se como uma cúpula rim, em geral o polo superior é mais largo (média de sobre o polo superior de ambos os rins. 6,48 cm) que o inferior (média de 5,39 cm). Seus eixos Fígado e baço podem estar posicionados póstero- longitudinais são paralelos à direção oblíqua do músculo lateralmente em nível da região supra-hilar do rim. A psoas maior e os polos superiores são mais mediais e mais flexura hepática do cólon (ângulo hepático) repousa posteriores que os inferiores. Os hilos renais voltam-se anteriormente à porção inferior do rim direito, enquanto anteriormente sobre o músculo psoas maior, ao passo a flexura esplênica repousa ântero-lateralmente ao rim que as bordas laterais posicionam-se dorsalmente. Isso esquerdo. É importante considerar a posição dos cólons significa que os rins têm angulação entre 30° e 50° ascendente e descendente, tendo-se observado que posterior ao plano frontal. ambos repousam em posição póstero-lateral ou mesmo póstero-renais. ENVOLTÓRIOS RENAIS Cada rim é envolvido por uma massa de teci- ANATOMIA INTRARRENAL BÁSICA do adiposo (gordura perirrenal), que por sua vez é Uma secção mediana renal mostra três regiões envolvida pela fáscia renal (fáscia renal de Gerota). distintas (de dentro para fora): pelve renal, medula e Posteriormente, a fáscia renal é circundada por outra córtex renal. camada de tecido adiposo, muito variável em espessura, Pelve renal é uma ampla estrutura coletora de urina chamada gordura pararrenal. Inferiormente, as camadas formada pela porção superior expandida do ureter, que da fáscia renal fusionam-se fracamente ao redor do comunica-se com a medula renal. Na face medial de cada ureter. Superiormente, as duas camadas da fáscia renal rim há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, fundem-se acima da glândula suprarrenal e unem-se à que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior fáscia diafragmática (Figura 1). do rim, onde estão a pelve renal com o tecido adiposo perirrenal, os vasos e os nervos. A pelve renal ramifica-se Figura 1 – Visão superior dos envoltórios renais em secção transversal (Netter FH, 1996). em direção à medula renal em cálices maiores, em nú- mero de dois ou três, que por sua vez ramificam-se em cálices menores – em número variável de oito a dezoito. Hilo renal Rim A medula renal é a porção média do rim e tem de Seio renal oito a dezoito pirâmides renais, estruturas longitudinal- mente dispostas em formato de cone. A base de cada Gordura perirrenal pirâmide volta-se para o córtex renal, colocado mais externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta estruturas filiformes (denominadas raios medulares) Fáscia renal no interior do córtex renal. O ápice de cada pirâmide termina numa papila renal, que está na direção do seio renal, abrindo-se num cálice menor. As pirâmides renais Gordura são formadas, essencialmente, por ductos coletores e pararrenal túbulos dos néfrons, estruturas relacionadas com reab- sorção do material filtrado. A urina que poreja através de pequenas aberturas localizadas na papila renal vai,18

anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genitalsequencialmente, para o cálice menor, cálice maior, A artéria segmentar superior, em geral oriundapelve renal e ureter, de onde é transportada até a bexiga. da divisão anterior da artéria renal, passa distante do Sua porção mais externa é córtex renal, que divide-se infundíbulo superior. Em 87% dos indivíduos, o supri-em duas porções: região cortical externa ou subcapsular mento arterial do grupo calicinal superior é oriundo dee região cortical justamedular. O córtex tem aparência duas artérias: da divisão anterior e da divisão posteriorgranulosa, ocasionada pelos capilares glomerulares e da artéria renal. Em 65% dos casos, a artéria da regiãopelas estruturas associadas, estendendo-se da região sub- média renal é oriunda da divisão anterior e cursa,capsular até a base das pirâmides renais. A cortical renal horizontalmente, na porção média da pelve renal.envia projeções que se colocam entre as pirâmides renais, O suprimento arterial do polo inferior é oriundo daas colunas renais e têm, portanto, a mesma constituição divisão anterior da artéria renal e esse vaso passa ven-histológica que o córtex renal. tralmente na junção ureteropiélica e, após penetrar no polo inferior, divide-se em ramo ventral (relacionado à superfície anterior do infundíbulo inferior) e ramoANATOMIA VASCULAR DO RIM dorsal. Em 57% dos indivíduos existe íntima relação Geralmente, a artéria renal principal divide-se em anatômica entre a divisão posterior da artéria renal eramos anterior e posterior, após dar origem à artéria o infundíbulo superior; nos outros 47% a artéria seg-suprarrenal inferior. Enquanto o ramo posterior pros- mentar posterior cruza a porção média da pelve renalsegue como artéria segmentar posterior para suprir o ou próximo da face posterior da junção ureteropiélica.segmento homônimo, sem ramificações significantes, o Quando essa artéria cruza próximo da junção uretro-anterior da artéria renal fornece três ou quatro artérias piélica, existe risco de lesão durante endopielotomiassegmentares. Antes de entrar no parênquima renal, as ar- se a incisão for realizada posteriormente (Figura 2).térias segmentares dividem-se em artérias interlobares ou Anatomia das veias renais e sua disposição intrarre-infundibulares, que cursam adjacentes aos infundíbulos nal não tem recebido muita atenção, pois não apresentacalicinais e aos cálices menores, penetrando nas colunas um modelo segmentar, existindo anastomoses livresrenais entre as pirâmides. À medida que as artérias inter- entre as veias. Há arcos horizontais cruzando sobre oslobares progridem, próximo da base das pirâmides dão cálices para anastomosar veias anteriores e posteriores.origem às artérias arqueadas, que por vez originam as Essas arcadas venosas juntam-se para originar veiasinterlobulares, que se dirigem à periferia, fornecendo as calibrosas que se unem, formando troncos de grandearteríolas aferentes dos glomérulos. Variações da artéria calibre, sendo a veia renal formada por essa união. Emrenal principal são muito frequentes. Multiplicidade estudo realizado no Departamento de Morfologia dadas artérias renais é mais comum que multiplicidade Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Sãode veias (Figura 2). Paulo, observamos que a veia renal é formada por dois Figura 2 – Vista anterior mostra os ramos da artéria renal com seus territórios de irrigação (Netter FH, 1996). Ramo segmentar superior Ramo anterior Artéria renal Ramos segmentares mesorrenais Ramo posterior Ramo segmentar inferior 19

URoloGia FUndaMental troncos em 25% dos rins estudados, por três troncos ANATOMIA DO URETER, em 58% e por quatro troncos em 17%. Em 75% dos DA BEXIGA URINÁRIA E DO moldes estudados, todos estavam em posição anterior TRÍGONO VESICAL à pelve; em 25%, um dos troncos encontrava-se em Ao longo de seu trajeto abdominal, ureteres posição posterior à pelve renal. correm lateralmente às veias gonadais. Antes de penetrarem na pelve óssea, cruzam anteriormente os vasos ilíacos. Na porção pélvica, são acompanha- ANATOMIA ESPACIAL DOS dos pela artéria ilíaca interna durante seu trajeto CÁLICES RENAIS INFERIORES inicial. Ao penetrarem na pelve menor, dirigem-se Após estudarem 146 moldes tridimensionais ao espaço retrovesical. No homem, são cruzados de resina do sistema coletor, Sampaio e Rodrigues pelos ductos deferentes ântero-superiores antes de descobriram que 74% dos moldes apresentavam alcançarem a bexiga, lateral às vesículas seminais; ângulos – entre o infundíbulo inferior e a pelve na mulher, essa porção dos ureteres penetra no renal – maiores que 90° e que 60,3% dos diâmetros ligamento cervical lateral e situa-se numa pinça dos infundíbulos inferiores eram superior ou igual vascular constituída, acima, pela artéria uterina e a 4 mm. A essa variação anatômica, creditaram o abaixo, pela artéria vaginal. fato de cálculos localizados nos grupamentos calicinais inferiores terem menor taxa de eliminação após litotripsia extracorpórea por ondas de choque, independentementes do seu tamanho. Vascularização A porção superior do ureter é irrigada por ramos da artéria renal que emergem próximos do seio renal, enquanto a porção inferior é irrigada por ramos da Drenagem linfática artéria ilíaca interna. Todos os vasos que chegam ao Drenagem linfática renal é abundante e segue os vasos sanguíneos através das colunas renais para sair do ureter vêm através de sua camada adventícia. parênquima renal e formar grandes troncos linfáticos no seio renal. Vasos linfáticos vindos da cápsula renal e dos tecidos perirrenais juntam-se a esses troncos no Bexiga seio renal, em associação a vasos linfáticos da pelve e da Tem função de armazenar e de eliminar a urina. porção superior do ureter. Frequentemente, há dois ou Seu aspecto é tetraédrico – tem teto, duas paredes mais linfonodos, no hilo renal, associados com a veia laterais e a base ou o assoalho – e é recoberta por renal e, quando presentes, tornam-se o primeiro local peritônio na parte superior, que continua como de disseminação de doença maligna renal. lâmina parietal anterior na face ventral. O tronco linfático do rim esquerdo drena pri- A camada muscular lisa geralmente divide-se em mariamente para linfonodos para-aórticos laterais longitudinal interna, circular média e longitudinal esquerdos, incluindo linfonodos anteriores e posterio- externa. Na região superior, essas três camadas res da aorta abaixo da artéria mesentérica inferior até misturam-se e suas fibras podem mudar de direção a parte inferior do diafragma. Em geral, não ocorre e de plano. Esse arranjo é importante para permitir drenagem para linfonodos periaorticocavais, exceto boa complacência e bom esvaziamento vesical. Na em estádio avançado de doença metastática. região do colo vesical, as três camadas são bem O tronco linfático direito drena primariamente definidas e formadas por fibras mais finas que o para linfonodos interaortocavais e linfonodos ante- restante da bexiga. A camada média no homem riores e posteriores à veia cava inferior, estendendo-se continua na direção da uretra prostática até o nível dos vasos ilíacos comuns direitos até o diafragma. do colículo seminal (verumontano) para formar Embora infrequente, linfáticos oriundos do rim o esfíncter pré-prostático, muito rico em fibras direito podem drenar para linfonodos próximos ao adrenérgicas, em nível do colo vesical. Em sua hilo renal esquerdo. base, a região de forma triangular formada pelos20

anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genitaldois óstios ureterais e orifício interno da uretra é túnica espermática externa, derivada da aponeurosechamada de trígono vesical. do músculo oblíquo externo do abdome. Mais internamente, localiza-se a túnica cremastérica, derivada do músculo oblíquo interno do abdome. Mais in-Inervação ternamente ainda, encontra-se a túnica espermática Sabe-se que a musculatura lisa vesical e uretral é interna, derivada da fascia transversalis; a camada maisinervada pelas divisões simpática e parassimpática profunda, derivada do peritônio, é a túnica vaginal,do sistema nervoso autônomo, enquanto o músculo dividida em dois folhetos, parietal e visceral.esfíncter estriado da uretra é inervado somaticamente Cada testículo apresenta dois polos (superior epelo ramo perineal do nervo pudendo. inferior), duas margens (lateral e medial) e duas faces, Músculos do diafragma pélvico são inervados por uma anterior e uma posterior, coberta pelo epidídimo.nervos oriundos dos ramos primários ventrais de S2 aS4, mais exatamente pelo ramo perineal do nervo pu-dendo e pelo ramo perineal de S4. Músculos perineais Vascularização e drenagem linfática– transverso profundo do períneo, bulbo-esponjosos, Cada testículo é irrigado por três artérias: testicu-isquiocavernosos, transversos superficiais do períneo lar, ramo direto da aorta, deferencial e cremastérica,e esfíncter estriado da uretra – também são inervados ramos da artéria ilíaca interna. O testículo é drenadoatravés do ramo perineal do nervo pudendo. pelo plexo pampiniforme, que na região do anel ingui- Neurônios pré-ganglionares parassimpáticos para nal interno origina a veia testicular. A veia testicularinervação da bexiga urinária originam-se na coluna esquerda desemboca na veia renal esquerda e a direitaintermédio-lateral do segundo, terceiro e quarto desemboca na veia cava inferior. As veias testicularessegmentos da medula sacral. Seus axônios constituem têm válvulas em toda a sua extensão. Na região daos nervos esplâncnicos pélvicos, fazendo sinapses quarta vértebra lombar, dividem-se em dois troncos,em gânglios localizados próximos ou no interior da lateral e medial.parede vesical. Drenagem linfática do escroto é feita para linfo- Neurônios pré-ganglionares simpáticos originam- nodos inguinais superficiais. O testículo direito drenase na coluna intermédio-lateral da medula espinhal, para linfonodos retroperitoneais situados ao longo dolocalizada entre o décimo-segundo segmento torácico pedículo renal e da veia cava inferior e entre a veia cavae o segundo segmento lombar. Através dos nervos inferior e a aorta; o esquerdo drena para linfonodosesplâncnicos lombares, seus axônios chegam ao ple- situados ao longo do hilo renal esquerdo e da aorta.xo hipogástrico superior após fazerem sinapses nosgânglios mesentéricos superior e inferior, em nívelda terceira vértebra lombar. Nervos hipogástricos, EPIDÍDIMOScom neurônios pós-ganglionares, chegam à parede Órgãos responsáveis pela maturação, reservavesical, onde inervam especialmente a musculatura e transporte dos espermatozoides, são localizadoslisa dos vasos vesicais. na face póstero-lateral do testículo homolateral. Cada um deles apresenta uma porção superior di- latada (cabeça), uma porção central (corpo) e umaTESTÍCULOS E ESCROTO extremidade inferior afilada (cauda). Existem três Escroto é uma bolsa de pele, de fáscias e de ligamentos principais no testículo que unem, res-músculos, na região genital, que abriga testículos, pectivamente, o polo superior do testículo à cabeçaepidídimos e elementos do funículo espermático e é do epidídimo, o polo inferior e o ducto deferente àdividido em dois compartimentos independentes por cauda do epidídimo. Tais ligamentos são dobras dauma rafe mediana. Abaixo de sua pele encontra-se a porção visceral da túnica vaginal, sendo importantestúnica dartos, formada por fibras musculares lisas, que para fixação do testículo e do epidídimo.é contínua com as fáscias perineal superficial e super- A cabeça e o corpo do epidídimo são supridosficial do abdome. Internamente a ela, encontra-se a pela artéria epididimária, originada da artéria tes- 21

URoloGia FUndaMental ticular. Três artérias contribuem para irrigação da drena para linfonodos ilíacos internos e a inervação cauda do epidídimo: epididimária, deferencial e é feita por nervos do plexo hipogástrico inferior. testicular. As principais veias testiculares juntam-se e formam o plexo pampiniforme. Drenagem linfá- tica dos epidídimos é feita por duas vias: linfáticos DUCTOS EJACULATÓRIOS da cabeça e do corpo, que drenam para linfáticos Ductos ejaculatórios desembocam na uretra prostá- testiculares, e linfáticos da cauda, que drenam para tica, em pequenos óstios situados na parte anterior do linfonodos ilíacos externos. colículo seminal (veromontano), um em cada lado do óstio do utrículo prostático. DUCTOS DEFERENTES Ductos deferentes são a continuação dos ductos PRÓSTATA epididimários, ascendendo medialmente aos epidí- A próstata tem base, ápice, face anterior e duas faces dimos, onde são circundados pelo plexo pampini- ínfero-laterais. Na parte superior, sua base é contínua com forme, elemento mais posterior e de consistência o colo vesical; na inferior, o ápice da próstata repousa sobre endurecida no funículo espermático. Ao passar pelos a fáscia superior do diafragma urogenital; e na anterior, sua canais inguinais, curvam-se em torno das artérias superfície relaciona-se com a sínfise púbica, separada dela epigástricas inferiores e cruzam anteriormente as pela gordura extraperitoneal no espaço retropúbico. Pos- artérias ilíacas externas, voltando-se posterior e teriormente, relaciona-se intimamente com a superfície inferiormente, cruzando os vasos ilíacos externos anterior do reto, separada dele pelo septo retoprostático. e penetrando na pelve. Cruzam a face medial dos Nos últimos anos, foi descrito que o tecido glandular ureteres, atingindo a face posterior da bexiga, e da próstata representa duas glândulas fusionadas numa continuam em direção inferior sobre a face medial única estrutura. Essas duas porções foram denominadas das vesículas seminais. Nessa região, ficam dilata- zona central e zona periférica. dos e tortuosos, sendo denominados ampolas do A zona central consiste de uma porção de tecido deferente. A irrigação arterial desses ductos é feita glandular circundando os ductos ejaculatórios e repre- pelas artérias deferenciais, que são ramos das artérias senta 20% da massa total de tecido glandular prostático; ilíacas internas e a drenagem venosa é feita por plexo a periférica é a maior região da próstata e sua massa localizado ao redor deles. constitui cerca de 70% do total da massa glandular. É representada por uma fileira dupla de ductos que origi- VESÍCULAS SEMINAIS nam-se no recesso póstero-lateral da parede da uretra, Vesículas seminais têm formato alongado, pirifor- irradiando-se lateralmente. São laterais e posteriores e me, com uma extremidade superior alargada e uma não mantêm relação anatômica com o colículo seminal. extremidade inferior ou colo que se unem aos ductos A principal característica anatômica da uretra, deferentes. Apresentam várias cavidades em seu in- situada cranialmente à base do colículo seminal, é a terior e grande parte de sua parede (80%) é formada presença de esfíncter muscular cilíndrico que circunda por musculatura lisa. Anteriormente, relacionam-se à a submucosa da uretra até a região do colo vesical. porção da bexiga correspondente ao trígono vesical, Assim, o desenvolvimento pleno dessas glândulas pe- e posteriormente são separadas do reto pelo septo riuretrais é abortado por seu confinamento e representa, retoprostático. Lateralmente, relacionam-se ao plexo em conjunto, menos de 1% do tecido glandular. Essa venoso periprostático. região é conhecida como zona de transição da próstata Sua vascularização arterial é feita por ramos da e representa entre 5 a 10% do tecido glandular normal. artéria ilíaca interna, principalmente pela artéria do Finalmente, uma região considerável da próstata, ducto deferente e pelas artérias vesical inferior e retal denominada anterior, é inteiramente não glandular, média, enquanto a drenagem venosa é feita ao plexo formada principalmente por fibras musculares lisas. A venoso periprostático. A linfa da vesícula seminal irrigação prostática (artérias prostáticas) origina-se da22

anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genitalartéria vesical inferior, através de dois ramos principais: Artérias do pênisas artérias uretrais penetram póstero-lateralmente na O pênis é irrigado pelas duas artérias pudendas internas,junção prostatovesical perpendicular à uretra, virando- ramos da artéria ilíaca interna. Depois de enviar váriosse em seguida de maneira a posicionarem-se paralelas à ramos perineais, passa a ser chamada de artéria comum douretra, suprindo principalmente as glândulas periuretrais pênis, que envia três ramos: artéria dorsal do pênis, artériae a zona de transição, sendo, portanto, responsáveis pela bulbo-uretral e a artéria cavernosa – a cavernosa fica noirrigação do adenoma na hiperplasia prostática benigna. interior do corpo cavernoso, a bulbo-uretral é responsávelAs artérias capsulares emitem pequenos ramos para a pela irrigação do corpo esponjoso e da uretra e a dorsal docápsula prostática, penetrando-a em ângulo reto para su- pênis fica entre a fáscia de Buck e a túnica albugínea.prir o tecido glandular. Elas correm póstero-lateralmenteà próstata, com os nervos cavernosos (Figura 3). A linfadrena para linfonodos ilíacos internos, incluindo os Veias do pênisobturatórios. A drenagem venosa dos corpos eréteis penianos origina- se em pequenas vênulas oriundas dos espaços perissinusoi- Figura 3 – Irrigação prostática (Netter FH, 1996). dais situados abaixo da túnica albugínea, que desembocam nas veias circunflexas e drenam para a veia dorsal profunda do pênis, que desemboca no plexo periprostático. Artéria vesical inferior Ramo prostático Drenagem linfática Ramos uretrais Pele e prepúcio drenam para linfonodos superficiais Ramos capsulares da região inguinal, situados acima da fáscia lata. Glande e restante do pênis drenam para linfonodos inguinais profundos, situados profundamente na fáscia lata, e para linfonodos ilíacos externos.PÊNIS O pênis é formado anatomicamente por três cor-pos eréteis: esponjoso; mediano, dentro do qual se Nervos do pênisencontra a uretra; e cavernosos, principais estruturas Nervos dorsais do pênis, que são ramos do nervoeréteis penianas. pudendo, inervam a pele e principalmente a glande. Sua raiz é formada por uma extremidade central Ramos profundos dos nervos perineais entram no bulbodilatada, bulbo (do corpo esponjoso), e duas porções e inervam principalmente a uretra. Nervos cavernosos dolaterais, ramos ou pilares do pênis (dos corpos caverno- pênis são ramos do plexo hipogástrico inferior, respon-sos). O bulbo do pênis, localizado no intervalo entre os sáveis pela inervação autonômica do pênis, e inervam osdois ramos, fixa-se na face inferior do diafragma uroge- corpos eréteis penianos.nital, continua anteriormente pelo corpo esponjoso e éenvolvido pelos músculos bulbo-esponjosos. Os ramosdo pênis são formações alongadas, intimamente aderidas ANATOMIA PÉLVICA FEMININAà porção inferior do ísquio e do púbis, e revestidos pelos A pelve, formada pelo sacro, em forma de cunha,músculos isquiocavernosos. interposto entre os ossos dos quadris, é um forte arco Abaixo da pele, observa-se a tela subcutânea, chamada ósseo que suporta o peso do corpo e o transmite da basede fáscia superficial do pênis. Inferior a ela encontra-se do sacro às fossas acetabulares e às cabeças femorais ouuma continuação da fáscia perineal profunda, fáscia tuberosidades isquiáticas nas posições ereta ou sentada,profunda do pênis ou fáscia de Buck, que é forte e respectivamente. Em seu ápice articula-se o sacro commembranácea e envolve os corpos cavernosos e o corpo pequeno osso piramidal, o cóccix. As amplas asas dosesponjoso de pênis. Abaixo da fáscia profunda encontra-se ílios são paredes da pelve maior ou falsa, que é, aliás, aum envoltório fibroso denso, a túnica albugínea do pênis. parte inferior da cavidade abdominal. A cavidade pélvica 23

URoloGia FUndaMental situa-se toda na pelve menor ou verdadeira, isto é, a parte Músculos coccígeos (isquiococcígeos) estendem-se em inferior da pelve óssea, que compreende o resto do ílio, o leque da face medial da espinha isquiática e do ligamento ísquio e o púbis, a cada lado do sacro e do cóccix. sacrospinhal até o sacro e o cóccix, constituindo a parte O ligamento sacrotuberal, espessa faixa alargada nos posterior do diafragma pélvico (10% do total). A maior dois extremos, fixa-se no ílio, entre as espinhas ilíacas pos- parte desse diafragma constitui-se pelas divisões posterior teriores, no dorso e no lado do sacro inferior e do cóccix, e anterior do músculo levantador do ânus, denominadas de onde salta ao lado medial da tuberosidade isquiática músculos ileococcígeo e pubococcígeo, respectivamente. e, como processo falciforme, segue pelo ramo do ísquio. Músculo pubococcígeo, por sua vez, divide-se em porções O ligamento sacrospinhal, triangular, espalha-se da pubovaginal, puborretal e o pubococcígeo propriamente espinha isquiática à margem do sacro e do cóccix, diante dito. Diafragma pélvico é importante elemento consti- do ligamento sacrotuberal e por trás do músculo coccígeo. tuinte do sistema de sustentação dos genitais internos Esses ligamentos transformam as incisuras isquiá- femininos. Em especial, o músculo pubococcígeo, com ticas em forames isquiático maior e menor, separados seu envoltório fascial, desempenha papel importante na pela espinha isquiática e pelo ligamento sacrospinhal. sustentação das vísceras pélvicas, pois apresenta suas fibras O forame isquiático maior é quase preenchido pelo em formato de U ao redor da uretra, da vagina, do útero músculo piriforme, pelo hiato superior passam nervos e do reto, atuando como apoio quando há aumento na e vasos glúteos superiores e pelo hiato inferior cursam pressão intra-abdominal. Inferior ao diafragma pélvico, nervo isquiático, nervo e vasos glúteos inferiores, nervo em sua porção anterior, localiza-se o diafragma urogenital, cutâneo posterior da coxa e nervo quadrado femoral. que também sustenta os órgãos intrapélvicos, no local Nervos e vasos pudendos internos e nervo do obturatório em que o músculo levantador do ânus é relativamente interno saem pelo forame isquiático maior, cruzam a face deficiente. O diafragma urogenital é constituído pelo glútea da espinha e entram pelo forame isquiático menor, músculo transverso profundo do períneo, com suas fáscias superior ao tendão do obturatório interno. superior e inferior, essa última denominada membrana A abertura inferior da cavidade pélvica é fechada pelo perineal. Outros músculos perineais, bulbo-esponjosos, diafragma pélvico, constituído principalmente pelo mús- isquiocavernosos e transversos superficiais do períneo en- culo levantador do ânus e pelas fáscias que o envolvem. contram-se no espaço perineal superficial, sob o diafragma Na cavidade pélvica, os músculos piriformes situam-se urogenital. O diafragma urogenital fecha o espaço entre póstero-lateralmente, fechando os forames isquiáticos as margens mediais dos ramos isquiopúbicos, reforçando maiores, e os músculos obturadores internos localizam-se a sustentação dos órgãos pélvicos (Figura 4). ântero-lateralmente, fechando os forames obturados sem, Os órgãos genitais externos são coletivamente cha- entretanto, fazer parte do diafragma pélvico. mados de vulva, limitada anteriormente pela sínfise Figura 4 – Visão inferior dos diafragmas pélvico e urogenital (modificado de Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am 1995;22(3):496). Músculo Músculo bulboesponjoso isquiocavernoso Músculo transverso Uretra profundo do períneo Vagina Músculo transverso superficial do períneo Centro tendíneo Ânus do períneo Músculo levantador do ânus24

anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genitalpúbica, posteriormente pelo esfíncter externo do ânus e to, podendo facilmente dilatar-se durante o ato sexuallateralmente pelas tuberosidades isquiáticas e constituída e no parto. Posteriormente, a cérvice uterina projeta-sepelos lábios maiores, pelos lábios menores, pelo vestíbulo para seu interior, delimitando o espaço conhecido comoda vagina, pelo clitóris e pelos bulbos do vestíbulo. Os fórnix. Anteriormente, duas pregas de tecido, os lábiosórgãos genitais internos são o útero, a vagina, as tubas menores, cercam a abertura da vagina e protegem o largouterinas e os ovários. vestíbulo que contém o clitóris, o meato uretral externo Vagina é um órgão cilíndrico mediano, que conecta e a abertura vaginal. A porção dos lábios menores, queo útero com a genitália externa. Dependendo da posição recobre o clitóris, é conhecida como prepúcio do clitórisdo útero, geralmente mede de 5 a 15 cm de comprimen- (Figura 5). Figura 5 – Visão dos genitais externos femininos (Netter FH, 1996). Prepúcio do clitóris Frênulo do clitóris Glande do clitóris Lábio maior Meato ureteral externo Lábio menor Vestíbulo da vagina Em textos de anatomia, os bulbos do vestíbulo, ternamente pela túnica adventícia. Ela possui uma árvoreformados por tecido erétil que se assemelha ao corpo extensa de vasos sanguíneos que se dilatam durante aesponjoso do pênis e recobertos pelos músculos bul- estimulação sexual. O suprimento arterial principal daboesponjosos, localizam-se posteriormente aos lábios vagina são os ramos vaginais provenientes das artériasmenores. Recentes dissecações de cadáver revelam que uterinas, eventuais ramos das artérias pudendas internas.os bulbos relacionam-se mais intimamente com o clitóris Além delas, existem artérias vaginais, ramos diretos dase com a uretra, sem relação consistente com o vestíbulo. artérias ilíacas internas.Esses estudos também mostraram considerável variação Inervação autonômica da vagina decorre de dois ple-relacionada com idade nas dimensões de tecido erétil xos separados. Fibras simpáticas originam-se na colunaentre mulheres jovens pré-menopausadas e idosas me- intermédio-lateral localizada entre o décimo-primeironopausadas, nas quais o tecido erétil é menor. segmento torácico e o segundo lombar, chegando ao A parede da vagina tem três camadas: mucosa, ca- plexo hipogástrico inferior (plexo pélvico) após sinapsemada muscular e túnica adventícia. A mucosa, camada no gânglio mesentérico inferior ou nos gânglios aces-mais interna, é constituída por epitélio estratificado sórios. Neurônios pré-ganglionares parassimpáticosplano não queratinizado que sofre alterações relacionadas localizam-se na coluna intermédio-lateral dos segundo,com o ciclo hormonal feminino. A camada muscular, terceiro e quarto segmentos da medula sacral. Seusintermediária, é ricamente vascularizada e revestida ex- axônios constituem os nervos esplâncnicos pélvicos, 25

URoloGia FUndaMental fazendo sinapses em gânglios localizados próximos interna, último ramo da artéria ilíaca interna que, ou no interior da vagina. Fibras simpáticas e pa- após passar pelo forame isquiático menor e emitir rassimpáticas partem do plexo pélvico e caminham os ramos perineais e retal inferior, bifurca-se em pelos ligamentos uterossacrais e cervicais laterais, artéria dorsal do clitóris e duas artérias cavernosas. acompanhando os vasos para os dois terços proximais Inervação somatossensorial e autonômica do da vagina e do clitóris. clitóris tem papel importante na resposta ao es- Fibras nervosas somáticas motoras, que se ori- tímulo sexual. Largos ramos do nervo dorsal do ginam na coluna anterior da medula espinhal, em clitóris, ramo terminal do nervo pudendo, correm níveis dos segundo, terceiro e quarto segmentos da ao longo dos corpos cavernosos, com maior densi- medula sacral, transitam pelos nervos pudendos e dade na face dorsal e próximo da glande. Nenhum inervam os músculos bulboesponjosos e isquioca- nervo foi encontrado na posição dorsal (12 horas), vernosos. Fibras sensitivas dos nervos pudendos embora alguns ramos nervosos envolvam comple- inervam a região perineal, bem como as paredes do tamente a túnica albugínea de modo semelhante introito vaginal. a um pênis fetal. Inervação da glande origina-se A descrição do clitóris, feita por Kaplan, como um de ramos perfurantes, em posição dorsal, entre o pequeno botão de tecido localizado abaixo da sínfise corpo e a glande. Há baixa concentração nervosa púbica, reflete negligência da literatura anatômica. na face ventral. Ele não é exibido como estrutura tridimensional, mas como se fosse achatada contra a sínfise púbi- ca. O clitóris é um órgão erétil, similar ao pênis, e GLÂNDULAS SUPRARRENAIS origina-se embrionariamente da mesma estrutura, o Glândulas suprarrenais situam-se sobre os polos tubérculo genital. É composto por três partes: glande superiores dos rins. Anteriormente à glândula direita ou cabeça (que se situa na porção externa), corpo ou está o segmento do lobo direito do fígado e a veia porção média e pilares ou ramos, sua porção interna. cava inferior, enquanto anteriormente à esquerda Estudos recentes mostram que a glande e o corpo do encontram-se porção do estômago, pâncreas e, clitóris possuem de 2 a 4 cm de comprimento e os ocasionalmente, baço. Partes do diafragma ficam ramos, de 9 a 11 cm. O clitóris consiste de dois corpos posterior a ambas. cavernosos fundidos medialmente, que se originam Essas glândulas são envolvidas pela gordura peri- bilateralmente dos pilares. A glande do clitóris é a nefrética e separadas dos respectivos rins pela fáscia porção visível e emerge aparentemente dos lábios renal, que se delamina para envolvê-la. A glândula menores, que se bifurcam para formar o prepúcio, direita, com formato piramidal, em geral é um pouco na parte superior, e o frênulo, na inferior (Figura 5). menor que a esquerda que, com frequência, atinge Cada corpo cavernoso é envolvido por espessa o hilo renal e tem formato mais alongado. estrutura de tecido conjuntivo (túnica albugínea), A suprarrenal direita normalmente entra em que cobre os sinusoides lacunares, envolvidos por contato com a veia cava inferior, mas a esquerda trabéculas de músculo liso e de fibras colágenas. A não há contiguidade com a parte abdominal da túnica albugínea é unilaminar na mulher, diferente- aorta (Figura 6). mente da estrutura bilaminar encontrada no pênis. O suprimento arterial é extenso e provém das ar- Desse modo, nenhum mecanismo de resistência térias suprarrenal superior, média e inferior, que são, venosa existe e, durante a excitação sexual, ocorre respectivamente, ramos da artéria frênica inferior, turgescência clitoriana em vez de ereção. Os dois pi- aorta abdominal e da renal. Em contraste ao múltiplo lares do clitóris originam-se da separação das porções suprimento arterial, a drenagem venosa compreende proximais do seu corpo, no períneo, e fixam-se na apenas uma veia, sendo que do lado direito é curta e porção medial dos ramos isquiopúbicos. quase imediatamente penetra na veia cava inferior, O principal suprimento arterial do clitóris advém enquanto à esquerda caminha inferiormente para dos ramos clitorianos comuns da artéria pudenda entrar na veia renal esquerda (Figuras 6 e 7).26

anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genital Figura 6 – Visão anterior da glândula suprarenal direita, sua Figura 7 – Visão anterior da glândula suprarrenal esquerda, irrigação e drenagem venosa (Netter FH, 1996). sua irrigação e drenagem venosa (Netter FH, 1996). Glândula suprarrenal Glândula suprarrenal direita Artéria frênica inferior esquerda Aréria suprarrenal média (ramo da aorta) Veia cava inferior Veia suprarrenal esquerda Artéria suprarrenal superior Veia suprarrenal direita Artéria suprarrenal inferior (ramo da artéria renal) Veia renal esquerdaLEITURA RECOMENDADA1. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do sis- 6. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do trato tema urinário aplicada à urologia. In: Barata HS, Carvalhal genital no homem. In: Carvalhal GF, Barata HS. (eds.). GF. (eds.). Urologia: princípios e prática. Porto Alegre: Urologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 1999. Artmed; 1999. p.21-35. p.36-44.2. Drake LR, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s anatomia para 7. Macéa JR. Diafragma pélvico. Femina. 1995;23(8):695-7. estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. 8. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 8. ed. Porto Alegre:3. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomia do corpo Artes Médicas; 1996. humano. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 9. O’Connell HE, Hutson JM, Anderson CR, Plenter RJ. Ana- 1983. tomical relationship between urethra and clitoris. J Urol.4. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan Jr ED. Campbell’s 1998;159(6):1892-7. urology. 8. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. 10. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K.5. Pinto AC. Aspectos anatômicos da pelve feminina. Urol Prometheus atlas de anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Contemp. 2006;12:218-22. Koogan; 2007. 27

UrologiaFundamental CaPítUlo anatomia e 2 Fisiologia da Micção Cristiano Mendes Gomes Marcelo Hisano

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO colágenas e raros fibroblastos. Por sua vez, feixes detru- A bexiga funciona como reservatório para armazena- sores são revestidos por fibras elásticas e colágenas, vasos mento e eliminação periódica da urina. Para que essas sanguíneos e terminações nervosas. Acredita-se que a funções ocorram adequadamente, é necessário que a presença de fibras elásticas e colágenas revestindo os fei- musculatura lisa vesical (detrusor) relaxe e haja aumento xes musculares talvez seja responsável pela manutenção coordenado do tônus esfincteriano uretral durante a fase da arquitetura da parede vesical e por suas propriedades de enchimento da bexiga – e o oposto durante a micção. viscoelásticas, permitindo seu enchimento sem elevação A coordenação das atividades da bexiga e do esfíncter da pressão vesical. Em nível celular, cada célula muscular uretral envolve complexa interação entre os sistemas lisa é separada das outras por fibras colágenas. nervosos central e periférico e os fatores regulatórios locais, e é mediada por vários neurotransmissores. As propriedades miogênicas e viscoelásticas da bexiga e da uretra também são muito importantes para manutenção INERVAçãO DA BEXIGA O funcionamento da bexiga é coordenado em da função adequada de reservatório da bexiga. A seguir, diferentes níveis do sistema nervoso central (SNC), descreveremos aspectos fundamentais da anatomia e localizados na medula, na ponte e nos centros superio- fisiologia vesicoesfincterianas. O leitor interessado em res por meio de influências neurológicas excitatórias e detalhes mais aprofundados pode se referir à bibliografia inibitórias que se dirigem aos órgãos do trato urinário recomendada no final do capítulo. inferior (TUI – bexiga, aparelho esfincteriano e uretra) e da aferência sensitiva desses órgãos. Perifericamente, o TUI é inervado por três tipos de fibras: parassimpáticas, ANATOMIA simpáticas e somáticas. A bexiga é um órgão muscular oco, revestido inter- Inervação vesical parassimpática origina-se de neu- namente por epitélio transicional denominado urotélio. rônios localizados na coluna intermediolateral dos seg- Externamente ao urotélio encontram-se a lâmina pró- mentos S2 a S4 da medula, sendo conduzida através de pria e as camadas muscular lisa e adventícia. Lâmina fibras pré-ganglionares pelo nervo pélvico até os gânglios própria é uma camada bem desenvolvida, ricamente no plexo pélvico. Este localiza-se lateralmente ao reto vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo e dá origem às fibras parassimpáticas pós-ganglionares, com abundância de fibras elásticas. A camada muscular que se dirigem à bexiga. Algumas fibras pré-ganglionares própria da bexiga (músculo detrusor) é constituída por passam pelo plexo pélvico diretamente e fazem sinapse fibras musculares lisas que formam feixes sem orien- com gânglios localizados na parede vesical. tação definida, ramificam-se e reúnem-se livremente, Inervação eferente simpática origina-se de núcleos da mudando de orientação e de profundidade na parede da coluna intermediolateral da substância cinzenta da T10 bexiga e entrelaçando-se com outros feixes. Esse arranjo a L2 (segmento tóraco-lombar da medula) e direciona- sob a forma de malha complexa, sem formar camadas se através da cadeia simpática ao plexo hipogástrico distintas, permite que o detrusor possa contrair-se har- superior (pré-aórtico). A subdivisão caudal desse plexo monicamente, comprimindo a urina em direção à uretra forma o nervo hipogástrico, que contém os eferentes proximal durante a micção. O detrusor pode ser dividido pós-ganglionares simpáticos para a bexiga e a uretra. em duas porções com base nas diferenças regionais de Inervação da musculatura estriada do esfíncter sua inervação simpática: 1) a porção localizada acima uretral é predominantemente somática. Origina-se no dos orifícios ureterais, denominada corpo vesical, que núcleo de Onuf, localizado no corno anterior de um compreende sua maior parte e 2) a base, que incorpora ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4). o trígono e o colo vesical. Fibras somatomotoras originadas desse núcleo inervam Feixes musculares do detrusor são formados por o esfíncter uretral através dos nervos pudendos, sem células musculares lisas que se organizam em fascículos conexão com gânglios periféricos. Há evidências de que separados uns dos outros, de forma incompleta, por o esfíncter uretral também receba influência simpática septos de interstício compostos por fibras elásticas e e parassimpática a partir de ramos dos nervos hipogás-30

anatomia e Fisiologia da Micçãotrico e pélvico. Vias aferentes partindo de receptores Figura 1 – Centro pontino da micção, centro medular sacral elocalizados na bexiga e na uretra são responsáveis pela inervação vesical.transmissão de informações vindas dos referidos órgãosao SNC. Dirigem-se ao plexo pélvico, de onde partempara a medula, através dos nervos pélvico, hipogástricoe pudendo. Na medula, fazem sinapse com neurônioslocalizados no corno dorsal. Nervos aferentes são identificados na musculaturadetrusora e na lâmina própria. Abaixo do urotélio osaferentes formam um plexo mais denso no trígono emenos na cúpula vesical, cujos terminais chegam àspartes basais do urotélio, A atividade dos centros medulares é controlada porcentros superiores através de tratos descendentes cefa-loespinais. A micção é coordenada em nível do troncoencefálico, especificamente na substância pontino-mesencefálica, denominado centro pontino da micção(CPM), que é a via final comum para motoneurôniosda bexiga, localizados na medula espinhal (Figura 1).Em circunstâncias normais, a micção depende de umreflexo espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM, querecebe influências, na maior parte inibitórias, do córtexcerebral, do cerebelo, dos gânglios da base, do tálamo edo hipotálamo (influências suprapontinas).FISIOLOGIAContração vesical Como a maior parte das funções do trato urinário e desmina). A função dos filamentos intermediáriosinferior relaciona-se com contração ou relaxamento de parece estar relacionada à formação do citoesqueleto.sua musculatura lisa, é importante rever o mecanismo Actina e miosina, por outro lado, têm sua funçãopelo qual isso ocorre. Várias etapas do metabolismo bem-estudada e constituem a base estrutural quecelular relacionam-se com geração de força na mus- permite a geração de força pelas células muscularesculatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas lisas. Um filamento de miosina é composto de múlti-pode ser alterada em diferentes condições patológicas plas moléculas de miosina, cada qual contendo duase contribuir para causar anormalidades contráteis da cadeias polipeptídicas de 200 KDa, chamadas cadeiasbexiga. Da mesma forma, todas são alvos potenciais de pesadas. Numa de suas extremidades (cabeça), cadatratamento farmacológico. A seguir, uma breve descri- uma das cadeias pesadas tem duas cadeias menores deção sobre os componentes celulares e os mecanismos polipeptídeos (cadeias leves) de 20 KDa e 17 KDa.envolvidos no processo de excitação-contração das Assim, cada molécula de miosina tem duas cabeças ecélulas musculares lisas. uma cauda, que por sua vez é responsável pela habili- Células musculares lisas têm formato de fuso com dade da miosina de se arranjar em filamentos espessos,5 a 50 mm de largura e até 0,5 mm de comprimento enquanto na cabeça residem os sítios para ligação dee três tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos ATP e actina e atividade enzimática. Filamentos de ac-(miosina), finos (actina) e intermediários (vimentina tina são compostos de múltiplos monômeros de actina 31

URoloGia FUndaMental arranjados na forma de uma cadeia de dupla hélice. humana, predominam os subtipos M2 e M3 e os re- A geração de força na célula muscular lisa se faz pela ceptores M3 parecem ser responsáveis pela contração interação entre os filamentos de actina e miosina, que vesical. Portanto, medicamentos que estimulam esses formam pontes entre si e, quando ativados, deslizam receptores seriam mais eficazes em promover contra- de maneira a causar contração celular. ção vesical. Em contrapartida, os que bloqueiam tais A seguir, descreveremos algumas etapas do metabo- receptores seriam mais eficientes em reduzir a hipera- lismo celular durante a contração vesical: tividade detrusora. A contração da musculatura lisa vesical, assim como Receptores M2 parecem atuar bloqueando o sistema a de outros músculos lisos, é iniciada pela elevação da nervoso simpático, dessa forma, liberando o parassimpá- concentração intracitoplasmática de cálcio (Ca2+) no tico para promover contração vesical. Assim, bloqueio citoplasma da célula muscular. Vários estudos mos- dos receptores M2 também pode diminuir a contratili- tram que Ca2+ livre liga-se ao calmodulin e o complexo dade vesical, e medicamentos que atuam em receptores formado ativa a quinase da cadeia leve de miosina, que M2 ou M3 podem apresentar boa eficiência na inibição cataliza a fosforilação da cadeia leve de miosina, causan- vesical. Além da acetilcolina, outros neurotransmissores do alterações conformacionais da molécula de miosina estão envolvidos na inervação parassimpática sobre o provocando contração da fibra muscular e gerando força. TUI. São os neurotransmissores não adrenérgicos e não Ca2+ citoplasmático origina-se principalmente de colinérgicos (NANC), dentre os quais se destacam os pu- um reservatório intracelular, o retículo sarcoplasmá- rinérgicos e, mais especificamente, o ATP. Atuando sobre tico (RS). Ele é armazenado no RS através de uma receptores P2X e P2Y, ATP pode facilitar a contração ou bomba de cálcio ATP-dependente, que transporta Ca2+ o relaxamento da bexiga. Contração detrusora normal contra o gradiente de sua concentração. Mensageiros parece depender quase exclusivamente da estimulação intracelulares são responsáveis pela liberação do Ca2+ colinérgica, ao contrário de alguns mamíferos em que a para o citoplasma através de canais específicos de Ca 2+. contração NANC tem importância significativa em con- Assim, acetilcolina liberada na terminação nervosa dições normais. Entretanto, em condições patológicas, parassimpática atua sobre receptores muscarínicos da a importância da estimulação NANC parece aumentar musculatura lisa vesical, provocando liberação de um significativamente. mensageiro intracelular (inositol-trifosfato [IP3]), que O sistema nervoso simpático exerce sua influência sinaliza ao RS para que libere seus estoques de Ca2+. sobre o TUI por meio de estimulação adrenérgica, atuan- Por sua vez, aumento na concentração intracelular de do principalmente na liberação de noradrenalina em Ca2+ determina liberação ainda maior desse elemento receptores do corpo vesical, da base vesical, da próstata a partir do RS. Outros neurotransmissores liberados e da uretra. No corpo vesical, a influência simpática é nas terminações nervosas da eferência parassimpática inibitória, facilitando o relaxamento vesical durante seu sobre o TUI podem afetar a concentração intracito- enchimento. Tal ação acontece por meio de receptores plasmática de Ca2+ por esse ou por outros mecanismos b2 e b3. Estes são os mais importantes e sua estimulação e promover ou potencializar a contração vesical. Entre aumenta os níveis citoplasmáticos de AMPc, determi- eles, destaca-se o ATP. nando sequestro de Ca2+ ao retículo sarcoplasmático, Declínio na concentração intracitoplasmática de Ca2+ diminuindo a excitabilidade da célula (Figura 2). induz ao relaxamento da fibra muscular, principalmente Outros neurotransmissores potenciais foram pelo retorno ativo do Ca2+ ao RS. identificados em gânglios e em nervos do TUI, O sistema nervoso parassimpático atua princi- mas suas funções fisiológicas ainda não são bem palmente por meio da liberação de acetilcolina, que conhecidas. Entre eles, destacam-se neuropeptídeo estimula os receptores muscarínicos da parede vesical, Y, encefalinas, somatostatina, polipeptídeo intestinal promovendo sua contração. Em condições normais, tal vasoativo e galanina. contração ocorre apenas durante a micção; durante Urotélio também exerce função nas fases de arma- a fase de enchimento, a estimulação parassimpática zenamento e de micção. Em resposta ao estiramento, permanece inibida. Na bexiga, há pelo menos cinco ele libera ATP local, que ativa terminações nervosas subtipos de receptores muscarínicos, M1–M5. Na suburoteliais, agindo em receptores P2X2/3. Estudos32

anatomia e Fisiologia da Micção Figura 2 – Mecanismo de ação dos sistemas simpático e parassimpáticos. NA-noradrenalina; AC-acetilcolina.experimentais mostraram que receptores P2X3 estão vesical, aumentando a sensação vesical que pode serenvolvidos na regulação fisiológica das vias aferen- responsável pela urgência. A micção se daria pelates que controlam os reflexos de volume na bexiga, ativação coordenada de todos os módulos.sendo considerados receptores de volume. Outras De acordo com a interpretação anterior, o plexosubstâncias, como óxido nítrico e capsaicina (através miovesical auxilia também na percepção da repleçãode receptores vaniloides VR1) e taquicininas (através de vesical de duas maneiras: 1) através de nervos quereceptores NK1) e prostanoides podem exercer fun- expressam transmissores típicos de nervos sensitivos eções inibidoras ou estimuladoras da ativação vesical. correm próximos às células intersticiais e 2) pela açãoDessa forma, o urotélio também tem função meca- da acetilcolina. Estudos experimentais mostraramnorreceptora na regulação vesical (Figura 3). que a resposta à acetilcolina em segmentos isolados Recentemente, estudos enfatizaram a importância de bexiga é afetada pelo volume vesical. Com baixodas células intersticiais e dos neurônios periféricos volume, a atividade vesical é mínima, enquanto vo-(gânglios nervosos vesicais), constituindo o plexo lumes elevados acompanham-se de atividade fásicamiovesical em analogia ao plexo mioentérico, com mais pronunciada. Falha no funcionamento do plexopossível função de iniciar a contração e propagá-la. miovesical provocaria contração detrusora ineficiente,O funcionamento vesical pode ser modular e cada com resíduo miccional. Tal fato poderia explicar pormódulo se une para formar um órgão esférico, se- que a contratilidade vesical fica frequentemente com-melhante aos gomos de uma bola de futebol. Dessa prometida em pacientes idosos, nos quais o fenômenoforma, as unidades básicas de funcionamento vesical de denervação vesical é comum.seriam esses módulos, que podem se contrair de ma-neira independente ou coordenada de acordo com ascircunstâncias. Na hiperatividade detrusora existiria Controle esfincterianouma atividade anormal e coordenada dos módulos, Esfíncteres liso e estriado recebem inervação porenquanto uma atividade excessivamente localizada fibras simpáticas e parassimpáticas. Entre elas, somen-e sem coordenação provocaria distorções na parede te a simpática parece ser importante funcionalmente 33

URoloGia FUndaMental Figura 3 – Mecanismo de ação da teoria mecanorreceptora do urotélio. para a continência. Na base vesical predominam os re- distensão vesical fisiológica. Fibras não mielinizadas ceptores a, em especial a1. Sua estimulação promove (tipo C) respondem aos estímulos nociceptivos do contração do colo vesical, aumentando a resistência a urotélio e do detrusor (Figura 4). Podem também esse nível, bem como na uretra prostática. Por outro responder a alterações químicas da composição da lado, seu bloqueio tende a relaxar tais componentes, urina, liberando neuroquininas de terminações ner- resultando em diminuição de resistência ao fluxo vosas centrais e periféricas. urinário. Em situações patológicas, como nos casos Nervos aferentes que apresentam óxido nítrico de obstrução infravesical, parece haver aumento da como neurotransmissor também foram descritos. expressão de receptores a no corpo vesical e sua Inibição de sua atividade parece provocar aumento estimulação poderia ser responsável pelos sintomas da atividade vesical. Assim, acredita-se que seu papel de enchimento apresentados por boa parte dos pa- seja de regular o nível de sensibilidade da bexiga cientes. Esse pode ser um dos mecanismos de ação para sinalização aos centros principais da sensação dos alfabloqueadores para diminuição dos sintomas de enchimento vesical. desses pacientes. Esfíncter estriado tem eferência Prostanoides também são liberados pelas termi- somática vinda do pudendo, que permite seu con- nações nervosas do TUI após alguns estímulos, como trole voluntário. distensão vesical e estimulação do nervo pélvico, e Relaxamento esfincteriano durante a micção é provocam contração de fibras detrusoras isoladas em um processo complexo e não totalmente conhecido. humanos, mas relaxamento de fibras lisas uretrais. Recentemente, estudos mostraram a importância de Como esse efeito é lento, sua função parece relacionar- um mecanismo NANC mediado pelo óxido nítrico, se com modulação local da neurotransmissão aferente que parece ser importante neurotransmissor envolvido e eferente. Inibidores da síntese de prostanoides no relaxamento. também podem aliviar sintomas irritativos vesicais e Além dos receptores eferentes, é relevante men- cionar a transmissão aferente vesical. Em condições melhorar a continência. normais ela é feita por fibras mielinizadas de con- Resumidamente, pode-se descrever o ciclo mic- dução rápida, denominadas Ad, que respondem à cional normal da seguinte forma:34

anatomia e Fisiologia da Micção Figura 4 – Aferência vesical: fibras Ad respondem à distensão vesical; fibras C respondem a estímulos nosciceptivos. 1) Enchimento: distensão da bexiga induz ativação mulação vesical parassimpática) e inibição dos reflexosprogressiva dos nervos aferentes vesicais. Essa ativação de enchimento (inibição da ativação esfincteriana) eé acompanhada pela inibição reflexa da bexiga através as duas fases alternam-se seguidamente.do nervo hipogástrico e simultânea estimulação do es-fíncter externo via nervo pudendo. O CPM é continua-mente monitorado sobre as condições de enchimento LEITURA RECOMENDADAvesical, mantendo sua influência inibitória sobre o 1. Andersson KE, Arner A. Urinary bladder contraction andcentro medular sacral, que inerva a bexiga, e liberando relaxation: physiology and pathophysiology. Physiol Rev. 2004;84(3):935-86.progressivamente a ativação do esfíncter externo; 2. Andersson KE. Treatment-resistant detrusor overactivity- 2) Esvaziamento: após alcançar um nível crítico -underlying pharmacology and potential mechanisms. Int J Clin Pract Suppl. 2006;(151):8-16.de enchimento vesical e sendo a micção desejada 3. Drake MJ. The integrative physiology of the bladder. Annnaquele momento, o CPM interrompe a inibição R Coll Surg Engl. 2007;89(6):580-5.sobre o centro sacral da micção (parassimpático), 4. Francis K. Physiology and management of bladder andque ativa a contração vesical através do nervo pélvi- bowel continence following spinal cord injury. Ostomy Wound Manage. 2007;53(12):18-27.co. Ao mesmo tempo, a influência inibitória sobre a 5. Hanna-Mitchell AT, Birder LA. New insights into the pharma-bexiga, feita pelo sistema simpático através do nervo cology of the bladder. Curr Opin Urol. 2008;18(4):347-52.hipogástrico, é interrompida e ocorre simultânea 6. Anderson KE, Hedlund P. Pharmalogic perspective on the physiology of the lower urinary tract. Urology. 2002;60(Su-inibição da ativação somática do esfíncter, relaxando ppl 5A):13-20.o aparelho esfincteriano e garantindo a coordenação 7. Blok BFM. Central pathways controlling micturation andda micção. Pode-se descrever o ciclo miccional nor- urinary continence. Urology. 2002;59(Suppl 5A):13-7. 8. Yoshimura N, Chancellor MB. Physiology and pharmacologymal como simples processo de liga-desliga, em que, of the bladder and urethra. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novicknum primeiro momento, ocorre inibição dos reflexos AC, Partin AW, Peter CA, editors. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007.da micção (inibição vesical por meio da estimulação 9. Lagou M, Gillespie JI, Hedlund P, Harvey IJ, Andersson KE,simpática e inibição da estimulação parassimpática) Drake MJ. Bladder volume alters cholinergic responses ofe ativação dos reflexos de enchimento vesical (esti- the isolates whole rat bladder. J Urol. 2006;175:771-6.mulação esfincteriana pudenda). Esse mecanismo é 10. Andersson KE, Wein AJ. Pharmacology of the lower urinary tract: Basis for current and future treatments of urinaryalternado para ativação dos reflexos da micção (esti- incontinence. Pharmacol Rev. 2004;56:581-631. 35

UrologiaFundamental CaPítUlo 3 Semiologia Urológica Frederico arnaldo de Queiroz e Silva Fabiano andré Simões

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO Urgência: desejo forte, súbito e irrefreável de urinar A obtenção da história do paciente é a base da ou imperiosidade. Pode ser confundida com incontinência avaliação médica e, portanto, urológica, pois permite urinária, especialmente em crianças; nelas, diferencia-se estabelecer hipóteses diagnósticas, orientando os exames pela presença de intervalo seco entre as micções. a ser requisitados. Anamnese completa e exame clínico Esforço: condição em que se usam recursos auxiliares minucioso permitem direcionar a investigação para se para urinar. Como a micção é ato realizado de forma estabelecer o diagnóstico preciso e com o mínimo de confortável e sem esforço, seu aparecimento sempre reflete exames subsidiários, ou seja, menor custo. dificuldade no esvaziamento vesical de natureza infla- matória, neurogênica, infecciosa ou, mais comumente, obstrutiva. Clinicamente, acompanha-se de apneia expi- ANAMNESE ratória, estase jugular, contratura da parede abdominal e Afecções urológicas, em sua quase totalidade, são eliminação de flatos. um conjunto de queixas na forma de sinais e sintomas Alteração do jato: força e/ou calibre. Geralmente, e podem ser agrupadas em sete grandes “síndromes”. há esforço miccional; tem significado clínico semelhante. Retenção urinária: incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. Na infância, deve-se suspeitar Distúrbios miccionais de problemas neurológicos, ureterocele em meninas e Necessitam de exata caracterização para uniformi- válvula de uretra posterior em meninos. Em adultos do zação de discussões e troca de informações científicas. sexo masculino, a maior suspeita recai sobre problemas Disúria: emissão de urina com diferentes graus de uretroprostáticos. No feminino, doenças neurológicas desconforto. Na prática, traduz-se por micção acom- ou inflamatórias/infecciosas. Nunca deixe de questionar panhada de dor que, via de regra, é referida no meato sobre uso de medicamentos (descongestionantes nasais, uretral. Habitualmente, é causada por inflamação em antigripais ou dilatadores de pupila). Quando aguda, cos- decorrência de infecção urinária, processos obstrutivos tuma ser bastante incômoda; se crônica, pode ser menos ou inflamatórios da bexiga e/ou da uretra. Quando a dor sintomática, embora possa comprometer o trato urinário acentua-se ao final da micção, é chamada estrangúria e superior, sendo, portanto, mais grave. geralmente sua origem é vesical. A que ocorre no início Incontinência: perda involuntária de urina. Contí- da micção pode indicar acometimento uretral. nua ou intermitente, com ou sem micções preservadas, Polaciúria: aumento da frequência das micções, ou relacionada ou não ao esforço abdominal. Em grande seja, micções com intervalos menores que o habitual. parte dos casos, reflete incompetência esfincteriana, mas Frequentemente, associa-se à eliminação de volumes também pode ser observada, na retenção urinária, por urinários menores que os de hábito. transbordamento (ou incontinência paradoxal). No sexo Poliúria: aumento do volume urinário, ou seja, da feminino, pode ser decorrente de fístulas ou ectopias diurese. Pode decorrer por mobilização de edemas, di- ureterais extravesicais. minuição do hormônio antidiurético, diabetes mellitus e Nictúria: micção noturna. Sinônimo de noctúria, re- até por desobstrução aguda das vias urinárias excretoras. flete diminuição da autonomia miccional ou aumento do Oligúria: diminuição da diurese. Pode ser decorrente volume urinário noturno. Normalmente, um adulto não da falta de ingestão de líquidos, da formação de edemas deve acordar mais do que duas vezes por noite para urinar. por processos inflamatórios, de estados hipovolêmicos Se existir nictúria sem polaciúria diurna, deve-se suspeitar e, em intoxicações exógenas. de insuficiência cardíaca congestiva com edema periférico, Anúria: ausência total de urina. A verdadeira decorre que será mobilizado quando o paciente se deitar. de sofrimento renal ou pré-renal. Quando aplicado Pneumatúria: emissão de gases pelo trato urinário, para caracterizar casos nos quais há impossibilidade de não necessariamente, mas principalmente ao urinar. Pode a urina atingir a bexiga, deve-se utilizar o termo anúria aparecer em quadros infecciosos, mais frequentemente obstrutiva. Nesses casos, é necessário empregar remo- em diabéticos e/ou em comunicações anormais entre os ção da causa ou estabelecimento de derivação do fluxo tratos digestivo e urinário (fístulas neoplásicas, inflama- urinário, a montante do obstáculo. tórias ou actínicas).38

Semiologia Urológica Paraurese: incapacidade de urinar diante de pessoas deve ser confundida com uretrorragia, definida comoou em ambientes estranhos. perda de sangue pelo meato uretral fora das micções, Enurese: micção involuntária, inconsciente, que que denota doença uretral infraesfincteriana.não deve ser confundida com incontinência (que por Espuma: em excesso, levanta suspeita de proteinúriadefinição é perda, não micção). Fisiológica até os 3 a 4 decorrente de aumento na ingestão de proteínas ou deanos de idade, passa a ser considerada anormal a partir perdas por doenças nefrológicas.dessa faixa etária. Pode ser classificada em diurna ounoturna, dependendo do período no qual se apresentacom mais frequência. Pressupõe ausência de doença do Febretrato urinário, relacionando-se a fatores neuropsicogê- Pode ocorrer em processos infecciosos localizadosnicos. Tem caráter hereditário e é atribuída a atraso no em quaisquer parte do sistema geniturinário, sendoprocesso de mielinização das fibras nervosas envolvidas mais frequente em pielonefrite, epididimite e prostatite.no arco reflexo da micção. Habitualmente é intensa, de início súbito, podendo estar acompanhada de calafrios e de tremores. Na infância, geralmente reflete acometimento do trato urinárioAlterações das características da urina superior e deve receber atenção especial pelo risco Ao ser eliminado, o filtrado urinário tem aspecto imediato de bacteremia e de choque ou pelo tardio, delímpido, cor amarelo-citrina e odor característico (sui cicatrizes renais. Em qualquer quadro febril de origemgeneris). Diversas condições podem modificar essas indeterminada ou naquele com suspeita de infecçãopropriedades, conforme abaixo: urinária recomenda-se coleta de urina para exame antes Turbidez: a urina normal, quando exposta ao meio de se iniciar o tratamento. Mesmo quando a gravidadeambiente, pode tornar-se turva pela ação de organismos do quadro clínico exige ação imediata, com terapêuticadesdobradores de ureia, que promovem precipitação de empírica, a cultura de urina tem seu valor a posterioricristais. Por isso, a urina deve ser analisada imediatamen- para adequação da medicação. A técnica de coleta devete após sua emissão. Quando turva, pode ter cristais de ser rigorosa para evitar interpretação equivocada dosfosfato amoníaco-magnesiano ou fosfatúria, bem como resultados. Quando associada a obstrução do tratoleucócitos em suspensão. urinário, pode refletir bacteremia, que pode evoluir Coloração: diversos alimentos (beterraba e ani- para quadro séptico, situação em que se discute o alíviolinas), medicamentos (ampicilina, rifampicina e imediato da obstrução.antissépticos urinários) e produtos do metabolismonormal (pigmentos biliares) podem alterar sua cor.Quando muito concentrada, pode induzir a erros de Dorinterpretação. Existência de sangue ou hematúria pode Dor proveniente do trato geniturinário costuma serser identificada por aspecto turvo e cor, de avermelhada bastante intensa e normalmente associa-se a inflamaçãoaté cor de Coca-Cola, dependendo fundamentalmente ou a obstrução. Deve ser caracterizada quanto ao tipoda origem e da intensidade do sangramento. Hema- (contínua ou intermitente), à localização, à irradiação,túrias de origem renal (p. ex., glomerulonefrite difusa à intensidade e a fatores desencadeantes de melhora ouaguda) predominam na infância, enquanto as de causa de piora.urológica (cálculos e tumores), no adulto. Podem ser De maneira geral, dor decorrente de inflamaçãoclassificas em iniciais, finais ou totais. Iniciais e finais é contínua, ao passo que aquela oriunda de processogeralmente refletem acometimento uretrotrigonal, obstrutivo tem caráter em cólicas.ao passo que as totais, via de regra, decorrem de pro- Quanto à localização, aquela proveniente do rimcessos supravesicais. Quando há coágulos, sua forma normalmente localiza-se no ângulo costovertebralpode sugerir a origem do sangramento: filiformes, ipsilateral – lateral ao músculo sacroespinhal e abaixoacompanhados de dor lombar, apontam para origem da 12a costela. Essa dor é atribuída à distensão súbitarenal – foram moldados nos ureteres; grosseiros, sem da cápsula renal, podendo irradiar-se ao trajeto do ure-dor lombar, sugerem origem vesical. Hematúria não ter, à região umbilical e até aos genitais. Por estímulo 39

URoloGia FUndaMental reflexo ao plexo celíaco, pode haver náuseas, vômitos e urinária. Aumento no volume da bolsa testicular pode diarreia. Dor originada no ureter aparece subitamente, decorrer de hidrocele, de varicocele, de orquiepididimite geralmente secundária à obstrução, por distensão aguda e e de tumores. aumento de sua peristalse. Suspeita do nível de obstrução pode se dar pela localização da dor: quando de terço superior, pode mimetizar dor renal; no terço médio, Genitopatias pode ser referida no quadrante inferior do abdome, à Malformações atingem ambos os sexos, sendo mais direita no ponto de McBurney (e sugerir apendicite) frequentes em meninos. Neles, as mais comuns são e à esquerda lembrando diverticulite. Obstrução do fimose e hipospádias, que, quanto mais graves e acom- terço distal produz sintomas de irritabilidade vesical; panhadas de bifidez escrotal e de vícios de migração tes- nos homens, pode irradiar pela uretra até a glande e nas ticular bilateral, conferem aos genitais aspecto ambíguo, mulheres, para os grandes lábios. sugerindo estado intersexual. Na dor de origem vesical há desconforto suprapúbi- Ectopias dorsais do meato fazem parte de um com- co, intermitente nos quadros inflamatórios, que varia de plexo de malformações conhecido como anomalias ex- acordo com o grau de repleção vesical. A que se origina tróficas, nos quais as epispádias e as extrofias representam na próstata habitualmente decorre de inflamação, de os graus mínimo e máximo, respectivamente. edema e de distensão de sua cápsula, localizando-se Em adultos, lesões genitais devem sempre levantar normalmente no períneo, embora possa ser referida suspeita de ser venéreas, ou seja, de transmissão sexual. na área sacral, inguinal ou genital. Frequentemente, Correto esclarecimento sobre os hábitos do paciente e de associa-se a sintomas miccionais, predominantemente suas parceiras, tempo de aparecimento da lesão após con- de armazenamento, podendo provocar retenção urinária. tato suspeito e tempo de evolução são fundamentais, em- Na puberdade, dor testicular costuma ter apareci- bora o exame clínico seja imprescindível ao diagnóstico. mento súbito, acompanhada ou não de aumento no volume do escroto, podendo ser causada por processos infecciosos ou por torção do funículo espermático. Hipertensão arterial Impõe-se diagnóstico diferencial, com frequência difícil: Numa população de hipertensos, apenas um pequena dúvida, é menos grave operar uma orquiepididimite no contingente é de interesse do urologista: os portadores do que não intervir numa torção. de hipertensão renovascular e de feocromocitoma, que Em geral, dor no pênis flácido é secundária à infla- serão abordados em capítulos específicos neste livro. mação da bexiga e/ou da uretra e que pode ser referida com maior intensidade no meato uretral. Parafimose, anel prepucial que ocorre após exterio- EXAME CLÍNICO rização da glande, provoca ingurgitamento e edema, Informações obtidas na anamnese devem ser con- dificultando ou impossibilitando a redução da bolsa firmadas e complementadas pelo exame clínico, que prepucial. Dor no pênis em ereção geralmente relaciona- deve ser realizado de maneira completa e minuciosa. se a processos inflamatórios dos corpos cavernosos, como Com a anamnese, é chave na avaliação do paciente, na doença de Peyronie ou priapismo. devendo ser exercitado em sua plenitude, ou seja, por meio de inspeção, palpação, percussão e ausculta. As três primeiras são básicas na prática urológica, enquanto a Tumor última serve para avaliação de sopros abdominais, da Independentemente de sua localização, se abdominal pressão arterial e do ritmo cardíaco. Existe tendência ou genital, tem sempre grande importância clínica. Em atual, tão difundida quanto perversa, de se atribuir aos adultos, os tumores mais frequentes do trato urogenital exames complementares a responsabilidade exclusiva são cistos, cânceres renais e hidronefroses. Palpação na no diagnóstico de qualquer doença, mas o exame clí- região lombar, no hipogástrio e nos genitais é particular- nico permite ao urologista direcionar o diagnóstico e mente importante para avaliação de tumores urológicos. selecionar os métodos propedêuticos mais apropriados Globo vesical palpável quase sempre reflete retenção para determinado caso.40

Semiologia UrológicaAvaliação geral palpação para diagnóstico de bexiga hiperdistendida e Fornece impressão inicial e deve focar as alterações deve iniciar-se logo acima da sínfise púbica, progredindocutâneas (icterícia ou palidez) e o estado nutricional, cranialmente até que haja alteração na característica dopois caquexia é sinal frequente de doença neoplásica som. Em mulheres, a bexiga pode ser palpada entre a pa-maligna. Obesidade pode indicar doença endócrina, rede abdominal anterior e a vagina; em homens, no reto,como síndrome de Cushing. Em homens, ginecomastia sob anestesia. Além de fornecer informações importantespode ser indício de hepatopatia, alcoolismo, tumores sobre a extensão de tumores vesicais, palpação bimanualadrenais ou de uso de hormônios femininos para tratar permite avaliar a mobilidade do órgão, característica queneoplasia da próstata. Edema de membros inferiores não pode ser avaliada diretamente por nenhum outropodem sinalizar obstrução linfática pélvica ou retro- exame, mesmo os de imagem.peritonial; edema bipalpebral sugere glomerulopatiae o universal, hipoproteinemia, como em decorrênciade síndrome nefrótica. A seguir, descrevemos o exame Genitais masculinosclínico urológico habitual e os principais achados O pênis deve ser examinado em toda sua extensão,anormais dos diversos órgãos do sistema geniturinário. já que a maioria dos tumores desenvolve-se na glande e no prepúcio em pacientes não circuncidados. Calibre e posição do meato uretral são avaliados, identificando-Rins se estenose de meato, particularmente frequente em Por estarem protegidos pelo gradeado costal e por pacientes submetidos a postectomia em tenra idade.musculatura, geralmente os rins não são palpáveis no Localização anômala do meato uretral é ectopia: quan-adulto. O esquerdo, por ser mais alto, é praticamente do na face ventral, denomina-se hipospádia; na dorsal,impalpável. Em pacientes magros, o polo inferior do rim epispádia. Hipospádias podem ser acompanhadas dedireito normal pode ser palpado ao final da expiração outras alterações ao exame físico, destacando-se, pelaprofunda. Em lactentes, o rim pode ser facilmente pal- frequência, ausência de prepúcio ventral, excesso depado com o polegar colocado abaixo do gradil costal e os prepúcio dorsal (“capuchão”), presença de corda fibrosademais dedos posteriormente, no ângulo costovertebral. ventral (chordee), escroto bífido e transposição penoes- Punho-percussão da loja renal (manobra de Gior- crotal. Chordee tem grande importância clínica, poisdano) deve ser feita de maneira sutil e costuma ser po- confere ventroflexão ao pênis ereto, podendo dificultarsitiva em pacientes com distensão da cápsula renal por ou impossibilitar o ato sexual. Se o tubérculo penianoobstrução ou por infecção. Todo paciente com queixa não tiver desenvolvimento adequado, pode haver age-de dor lombar deve ser examinado em busca de sinais nesia peniana, ou graus variáveis de micropênis. Nãode irritação de raízes nervosas ou de dor osteomuscular. deve ser confundido com a síndrome “adiposogenital”, na qual o panículo adiposo pré-púbico torna a haste peniana relativamente mais curta. A pele de toda a re-Ureteres gião genital deve ser examinada, procurando-se lesões Não são palpados, exceção feita quando extrema- compatíveis com doenças sexualmente transmissíveis. Omente dilatados em pacientes magros ou na disgenesia meato deve ser entreaberto entre os dedos procurando-seda musculatura abdominal, como na síndrome de lesões neoplásicas ou inflamatórias. Por fim, palpa-se aPrune-belly. haste em toda sua extensão em busca de eventuais placas na túnica albugínea, caracterizando doença de Peyronie ou fibrose de outra origem. A uretra também deve serBexiga avaliada à procura de cálculos ou de tumores facilmente Em adultos, não pode ser avaliada por palpação ou identificados quando presentes na uretra peniana.por percussão, a menos que contenha urina em quanti-dade superior a 300 ml. Pode ser visível e palpável emcrianças ou em pacientes magros como uma tumoração Bolsa testicular e conteúdomediana infraumbilical. Percussão é mais sensível que Normalmente flácida, contém os testículos e os 41

URoloGia FUndaMental elementos do funículo espermático. A pele contém o polegar encontra com o dedo mínimo. Toda a super- folículos pilosos e glândulas sebáceas, sendo, por- fície prostática deve ser examinada, buscando-se áreas tanto, local frequente de infecções e de cistos. Os ou nódulos endurecidos, assimetria na consistência dos testículos devem ser palpados com cuidado entre lobos, aumento na sensibilidade ou perda de mobilidade, as polpas digitais de ambas as mãos; normalmente, bem como apagamento dos limites laterais da glândula, têm consistência firme, algo elástica e superfície lisa. alterações sugestivas de carcinoma. Metade dos nódulos Quando muito pequenos, sugerem hipogonadismo detectados ao exame clínico é maligna à biópsia. ou doença de Klinefelter. Qualquer área endurecida Processos inflamatórios da próstata podem ocorrer deve ser considerada tumor maligno até prova em em qualquer época, sendo mais frequentes durante a vida contrário, ao passo que as massas no epidídimo são, sexual ativa, normalmente dos 20 aos 40 anos de idade. quase sempre, benignas. O cordão espermático deve Na prostatite aguda pode haver febre, queda do estado ser examinado inicialmente com o paciente em posi- geral, desconforto perineal e retal, sintomas miccionais ção ortostática. Plexo venoso pampiniforme dilatado irritativos ou mesmo retenção urinária. Na existência e tortuoso caracteriza varicocele, melhor evidenciada desse quadro, o exame deve ser realizado com cuidado, com manobra de Valsalva. Epidídimo normal é palpa- sem massageá-la. Pode estar com a consistência diminuída, do na face posterior de cada testículo e a desconexão quente e eventualmente com áreas de flutuação que epidídimo-testicular adquire importância clínica em podem corresponder a abscessos, condição que impõe consulta sobre infertilidade conjugal. tratamento mais agressivo. Durante o exame da genitália, deve-se procurar por Outra alteração diagnosticada ao exame clínico é hérnias, preferencialmente com o paciente em posição a hiperplasia prostática, situação em que a glândula ortostática. Ausência dos testículos é denominada anor- permanece com consistência elástica, porém com quia e exige reposição hormonal exógena. Quando se aumento de volume. Trata-se de condição frequentemente identifica apenas um testículo na bolsa, situação cha- diagnosticada após os 50 anos de idade, não sendo, por si, mada monorquia, geralmente é impossível localizar a motivo para aprofundar investigação urológica. glândula ausente pelos métodos diagnósticos habituais, sendo necessário indicar cirurgia por inguinotomia convencional ou por laparoscopia. A malformação tes- Genitais femininos ticular mais frequente é o vício de migração. Quando a Devem ser sempre examinados como parte funda- glândula não está na bolsa, mas num ponto qualquer de mental do exame clínico geral. Caso o médico seja do seu trajeto habitual de descida, a anomalia é chamada sexo masculino, é prudente que esteja acompanhado de de criptorquidia. Quando o testículo está fora do eixo enfermeira ou de outra profissional da área da saúde. A normal, denomina-se testículo ectópico. Condição paciente deve despir-se com privacidade e ser coberta diversa quando o testículo habita a bolsa de forma antes do início do exame, que deve ser realizado em intermitente, sendo chamado retrátil ou migratório. posição ginecológica. Faz-se a inspeção da genitália externa e do introito vaginal, atentando-se para altera- ções tróficas, lesões ulcerosas ou verrucosas e secreções uretrais ou vaginais. Solicita-se à paciente que realize Exame retal e prostático manobra de Valsalva, visando a identificação de cistocele Deve ser realizado em todo paciente com queixas ou retocele. Por meio da tosse provocada, pode-se avaliar urológicas, independentemente de sua idade. O exame a continência urinária. Depois disso, palpa-se a uretra, começa com a inspeção anal, quando podem ser detectadas buscando-se divertículos ou áreas de endurecimento que doenças orificiais, como hemorroidas ou fissuras. Com a sugiram neoplasia. introdução do dedo indicador adequadamente lubrifi- Em meninas, deve-se atentar à posição do meato cado, avalia-se o tônus do esfíncter anal e depois as ca- uretral, pois só assim se identificam distopias que podem racterísticas da face posterior da próstata. Normalmente, predispor a eventuais perdas urinárias. Ectopia ureteral a glândula é do tamanho de uma noz, com consistência extravesical no sexo feminino pode cursar com perdas elástica semelhante àquela da eminência tenar quando urinárias contínuas e com micções preservadas, fato que42

Semiologia Urológicasugere o diagnóstico, mas que deve ser confirmado por Esse teste é válido como tentativa para localizarmétodos de imagem ou endoscópicos. processo infeccioso, uma vez que VB1 representa a flora uretral, VB2 a vesical e EPS/VB3 a prostática. No adulto feminino, a obtenção de material livre de contaminação é mais difícil. A paciente deve limparPROPEDÊUTICA a vulva, afastar os lábios genitais e, após antissepsiaCOMPLEMENTAR do meato uretral, coletar urina de jato médio, como Diversos métodos podem ser empregados para escla- descrito para adulto do sexo masculino. Na suspeita derecer as hipóteses diagnósticas formuladas por ocasião falta de habilidade por parte da paciente ou de dificul-da anamnese e do exame clínico. Didaticamente, são dade para obter material adequado, a amostra pode serdivididos em três grandes grupos: exames laboratoriais coletada por cateterismo vesical, que também pode serclínicos, de imagem e instrumentais. Os dois últimos serão indicado se houver secreções uretrais abundantes. Oabordados em capítulos específicos ao longo deste livro. ideal é que o exame seja realizado em até uma hora após a coleta, pois a urina exposta às condições ambientais por períodos maiores sofre alteração de seu pH e podePropedêutica laboratorial clínica ser contaminada por bactérias. No entanto, diante da Muitos materiais podem ser analisados na prática uroló- impossibilidade de análise imediata, o material podegica, porém os mais frequentes são urina, sangue e esperma. ser refrigerado a 5 °C. Por meio desse exame, avaliam- se suas propriedades físico-químicas (densidade, pH, pigmentos biliares, glicose e corpos cetônicos), análiseUrina do sedimento (células de descamação, eritrócitos, O exame chamado “urina tipo I” é o mais simples e leucócitos, filamentos, cilindros, cristais e bactérias),o mais barato, devendo ser realizado em todos os pacien- bacterioscopia e, posteriormente, bacteriologia.tes com queixa urológica. Avaliação com fita reagente, Não é escopo deste capítulo descrever todas as pos-ainda mais fácil e rápida, é incompleta por não incluir síveis alterações dos parâmetros avaliados pela urinálise,aspectos bioquímicos e microscópicos do sedimento. mas comentaremos os aspectos mais relevantes de cadaColeta do material a ser examinado deve ser feita de um deles.forma judiciosa, de acordo com sexo, idade e tipo de Densidade: varia de 1.001 a 1.035 mOsm/litro equeixa do paciente. basicamente reflete o estado de hidratação do paciente. No adulto masculino não circuncidado, o prepúcio Menor que 1.008 significa urina diluída; maior quedeve ser retraído, a glande limpa com solução antissép- 1.020 mOsm/litro, concentrada. Esses valores podemtica e mantida nessa posição durante toda a micção, estar alterados na insuficiência renal ou pela quanti-evitando-se com isso contaminação com a flora cutânea. dade de soluto na urina. Condições que cursam comA urina a ser coletada varia de acordo com a queixa: se baixa densidade incluem uso de diuréticos, menora suspeita clínica for de uretrite, deve-se coletar o jato capacidade de concentração renal, diabetes insipidus einicial (primeiro jato) para se avaliar alterações uretrais. ingesta hídrica abundante. Inversamente, desidrataçãoMais frequentemente, a amostra é obtida após deprezar em decorrência de febre, vômitos, diarreia ou de sudo-o jato inicial (urina de jato médio), evitando-se sempre o rese, secreção inadequada de hormônio antidiuréticocontato do pênis com o recipiente. Quando o diagnós- e diabetes mellitus podem aumentá-la.tico presumtivo é de infecção crônica, pode-se realizar a pH: normalmente, situa-se entre 5,5 e 6,5 e podecoleta de quatro amostras (ou teste de Stamey). São elas: variar entre 4,5 e 8,0. Valores inferiores a 5,5 caracteri- 1) VB1 = os primeiros 5 a 10 ml inicialmente urinados; zam urina ácida; superiores a 6,5, alcalina. De maneira 2) VB2 = urina do jato médio; geral, acompanha o pH sérico, mas pode alterar-se 3) EPS = secreções uretrais obtidas após massagem isoladamente diante de infecções do trato urinário. pH prostática por via retal; acima de 7,5 sugere infecção por bactérias desdobrado- 4) VB3 = os primeiros 2 a 3 ml urinados após a mas- ras da ureia, como Proteus e Klebsiella, que promovem sagem prostática. precipitação de cristais de fosfato amoníaco-magnesiano, 43

URoloGia FUndaMental que pode predispor à formação de cálculos de estruvita, no primeiro jato de adultos masculinos, sugere uretrite. coraliformes ou não. Por outro lado, pH urinário é ácido Cilindros: são de várias naturezas e, quando con- em pacientes com litíase por ácido úrico e cistina, casos têm mucoproteínas são ditos hialinos e podem não em que a alcalinização da urina é importante passo ter significado clínico, sendo encontrados na urina terapêutico. após esforço físico ou exposição ao calor. Hemáti- Glicose e corpos cetônicos: achado desses elemen- cos fazem diagnóstico de sangramento glomerular, tos na urina é útil no rastreamento de diabetes mellitus, enquanto leucocitários são observados em glomeru- já que em situações normais quase toda a glicose filtrada lonefrite aguda, em pielonefrite aguda e em nefrite é reabsorvida nos túbulos proximais. Se a capacidade tubulointersticial aguda. Alguns cilindros podem de reabsorção é menor que a quantidade filtrada, existe conter outros elementos celulares, indicando lesão glicosúria, que só aparece quando a glicemia é superior renal inespecífica. a 180 mg/dl. Excreção urinária de corpos cetônicos Cristais: reveste-se de particular interesse em pa- ocorre habitualmente na cetoacidose diabética, na cientes com litíase urinária, auxiliando no diagnóstico gestação, em longos períodos de jejum ou na perda do material que forma os cálculos. rápida de peso corpóreo. Bacterioscopia e bacteriologia: não se encontram Pigmentos biliares: filtrado urinário normal con- bactérias na urina normal. Sua presença em material tém pequena quantidade de urobilinogênio, porém não colhido sob técnica asséptica e analisado imediatamente apresenta bilirrubina, exceto em condições nas quais indica infecção. Urocultura com concentrações maiores haja doença hepática de conjugação ou obstrução de que 100.000 unidades formadoras de colônia (UFC) ductos biliares. Bilirrubina não conjugada é insolúvel por mililitro confirma o diagnóstico. em água, portanto, não é excretada pelos rins mesmo em condições patológicas. Células de descamação: habitualmente observadas Sangue no sedimento urinário, especialmente em mulheres, são Além dos exames inespecíficos (hemograma, glicemia provenientes da porção distal da uretra e do trígono e uricemia), podem ser feitas avaliações da função renal, (células escamosas) e do restante do trato urinário marcadores tumorais, hormônios ou de metabólitos de (uroteliais). Raramente encontram-se tubulares renais, catecolaminas. Função renal pode ser estimada por meio embora tenham maior significado clínico, pois sempre da quantificação de ureia e de creatinina, bem como por refletem acometimento parenquimatoso. determinação do clearance de creatinina e da gasometria Eritrócitos: a morfologia dessas células pode ser sanguínea, com medidas dos níveis de bicarbonato e de determinada distinguindo-se as circulares das dis- pH sanguíneos. mórficas. Esse dado tem grande importância clínica, Dosagem do antígeno prostático específico (PSA) uma vez que dismorfismo eritrocitário sugere doença tem grande importância clínica e é objeto de capítulo glomerular, enquanto as outras, tubulointersticiais e específico neste livro. das vias excretoras, geralmente cursam com glóbulos Dosagens da fração beta da gonadotrofina coriônica circulares, sem dismorfismo. humana e da alfa-fetoproteína também são imprescindí- Leucócitos: podem estar presentes na urina nor- veis em casos de tumores de testículo. Por fim, dosagem mal em quantidade inferior a 1 ou 2 por campo em hormonal é importante em casos de disfunção erétil homens e 5 em mulheres. Quando em maior número, e de infertilidade e em alguns tumores produtores de geralmente refletem inflamação ou infecção do trato catecolaminas. Todas essas situações serão abordadas urinário. Têm grande significado clínico quando em capítulos específicos. degenerados e agrupados, denunciando pus (piúria). Leucócitos íntegros pode significar tão somente irritabilidade da mucosa e não obrigatoriamente infecção. Esperma Filamentos: o filamento mais encontrado, em geral Sua análise é fundamental na avaliação de inferti- em indivíduos diabéticos ou por contaminação de mo- lidade conjugal e eventualmente em doenças venéreas. nilíase vaginal, é a Candida albicans. Quando presente Para sua obtenção, alguns cuidados devem ser observa-44

Semiologia Urológicados, como abstinência sexual por 48 a 72 horas antes sária à sua obtenção. Portanto, na presença de germesda coleta por masturbação e análise do espécime dentro típicos de flora cutânea em baixas concentrações – ede uma hora, principalmente por causa das alterações de mais de uma bactéria –, considera-se a hipótese dede motilidade que aparecem após esse prazo. Diversos contaminação, dispensando-se o tratamento antimi-parâmetros podem ser analisados, como concentração crobiano.de espermatozoides, motilidade, morfologia e parâ-metros bioquímicos. Todos serão pormenorizados em LEITURA RECOMENDADAcapítulo específico. Na suspeita de doenças sexualmente 1. Gerber GS, Brendler CB. Evalution of the urologic patient: history, physical examination, and urinalysis. In: Weintransmissíveis, pode-se solicitar cultura de esperma na AJ. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: Saunders-tentativa, muitas vezes frustante, de se identificar o Elsevier; 2007. 2. Simões FA. Exame de vias urinárias e genitais masculinos.agente etiológico. Coleta de material sob técnica estéril In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica.é muito difícil, considerando-se a manipulação neces- 1. ed. São Paulo: Sarvier; 2002. 45

UrologiaFundamental CaPítUlo avaliação de 4 Hematúrias José Carlos Souza trindade Filho Carlos Márcio nóbrega de Jesus

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO Hematúria macroscópica já era considerada con- Hematúria ou existência de células sanguíneas na dição grave no Egito dos faraós e na Grécia de Hipó- urina é sinal comum em mais de uma centena de doen- crates, muitas vezes interpretada como um dos sinais ças ou de condições sistêmicas, sendo muito frequente de “ulceração” em bexiga. Atualmente, ainda causa na população geral (Tabela 1). Em muitos casos, é o muita preocupação ao paciente e a seus familiares, primeiro sinal clínico. As principais etiologias variam fazendo com que procurem imediatamente o médico. com a idade e as mais comuns são litíases, infecções e Hematúria microscópica assintomática geralmente inflamações da bexiga ou da próstata. Quando ocorre não indica doença significativa. Intensidade da hema- em crianças, de forma isolada, geralmente é transitória e túria também não tem correlação com a gravidade da sem grandes consequências. Em adultos, principalmente patologia. Em muitos casos, é episódica e desaparece acima de 50 anos de idade, há mais risco de estar rela- em duas a três semanas. Em situações específicas, cionada a patologia maligna. deve ser considerada resultante de doença com alta Tabela 1 – Causas glomerulares e não glomerulares de hematúria Origem glomerular Origem não glomerular Glomerulonefrite primária Causas que afetam parênquima renal Alterações vasculares (malformação arteriovenosa, Nefropatia IgA (doença de Berger) infarto e trombose de veia renal) Tumores renais (carcinoma de células renais, Glomerulonefrite pós-infecciosa angiomiolipoma e oncocitoma) Glomerulonefrite membranoproliferativa Alteração metabólica (hiperuricosúria e hipercalciúria) Esclerose focal glomerular Causa familiar (doença policística e rim esponja medular) Infecção (pielonefrite, tuberculose, leptospirose, Glomerulonefrite rapidamente progressiva citomegalovírus e mononucleose) Glomerulonefrite secundária Necrose papilar Nefrite lúpica Causas extrarrenais Síndrome de Henoch-Schonlein Tumor (pélvis, ureter e bexiga e próstata) Vasculites (poliarterite nodosa e granulomatose Wegener) Hiperplasia prostática benigna Síndrome hemolítico-urêmica Litíase via urinária Púrpura trombocitopênica Infecções (cistite, prostatite e tuberculose) Nefrite por medicamentos (analgésicos) Coagulopatias sistêmicas e anemia falciforme Familiar (doença genética de membrana basal) Radiação Síndrome de Alport Medicamentos (heparina e ciclofosfamida) Doença de membrana basal fina Hipertensão maligna Familiar (doença de Fabri) Endometriose e fístula vésico-uterina Congênitas (refluxo vésico-ureteral e obstrução Exercício físico junção uretero-piélica)48

avaliação de Hematúriasmorbidade e efetuar-se investigação para determinar com exames de urina observaram hematúria assinto-sua causa e o local do sangramento. mática transitória em 12 a 16% e na maioria absoluta Presença intermitente de hemácias na urina pode ser não se identificou a origem. Em 3% da populaçãoconsiderada normal quando a quantidade for inferior a observou-se micro-hematúria persistente (superior a500 mil eritrócitos em 12 horas ou até três eritrócitos três meses). Nesse grupo, a probabilidade de identificarpor campo. Pode decorrer de exercício vigoroso antes alguma anormalidade foi maior (20%) e em 10% ada coleta, intercurso sexual, trauma de leve intensidade origem era urológica.ou de contaminação por paciente menstruada. Por Macro-hematúria pode ser inicial, total ou terminal.definição, considera-se hematúria o achado de mais de Essa classificação permite suspeição do local anatômico.três eritrócitos por campo de grande aumento (400x) Hematúria inicial relaciona-se com alteração na uretra;em sedimento de centrifugado de urina em pelo menos a terminal, com uretra prostática ou com colo vesical; eduas amostras distintas coletadas com intervalo de duas a a total, com bexiga ou com trato urinário superior. Paraquatro semanas. Prevalência de hematúria microscópica essa classificação, utiliza-se a prova dos três cálices, masassintomática é de 0,2 a 16% dependente da idade e ela também é classificada, em função de sua origem, emdo sexo. Em homens jovens, sua incidência é de 2,5%, glomerular e não glomerular. As principais causas deaumentando com a idade, podendo atingir até 22% hematúria glomerular são nefropatia da IgA, nefropatiaapós os 60 anos. da membrana basal fina e síndrome de Alport. Dentre as causas de hematúria não glomerular, as mais comuns são infecção do trato urinário, calculose urinária e hi-CLASSIFICAçãO perplasia prostática. Patologias benignas são muito mais Em função do aspecto e do quadro clínico, pode frequentes que tumores. Entre os tumores, câncer vesicalser classificada como: micro-hematúria, quando as é a principal causa de micro-hematúria assintomática.hemáceas são detectadas somente por sedimentoscopiaurinária, ou macro-hematúria, quando a coloraçãoda urina sugere existência de sangue; assintomática INVESTIGAçãO DIAGNÓSTICAou sintomática, quando associada a outros sintomas; Os objetivos da avaliação são: 1) reconhecer e con-episódica (ou isolada), contínua ou intermitente, firmar o achado de hematúria; 2) procurar identificar naquando durante o dia apresenta micções com coloração história e no exame físico uma possível etiologia glome-normal; persistente ou transitória, quando permanece rular ou extraglomerular; 3) identificar se a hematúria épor período superior ou inferior a três meses; e recor- transitória ou permanente; e 4) identificar pacientes comrente, quando há intervalos de meses ou de anos entre maior risco para doenças significativas, principalmenteas remissões. tumores (Tabela 2). Na hematúria sintomática, sinais e sintomas au- Após extensa avaliação, em apenas 32% dos casos dexiliam no diagnóstico da doença de base. Nos casos micro-hematúria assintomática em adultos foi possívelassintomáticos, aumenta a dificuldade diagnóstica e na diagnosticar a causa. Observa-se doença de importânciamaioria não se identifica a causa. Estudos populacionais clínica em 4% das micro-hematúrias e em 21% das Tabela 2 – Patologias glomerulares, sinais e sintomas associados e testes sorológicos habituais Patologia Associação Teste sorológico Glomerulonefrite pós-estreptocócica Faringite e impetigo ASLO Glomerulonefrite da IgA Infecções respiratórias IgA sérica aumentada Lúpus eritematoso sistêmico Artrite e rash cutâneo FAN, Anti-DNA, C3 e C4 diminuídos Endocardite Febre e sopro cardíaco Hemocultura e C3 diminuído 49

URoloGia FUndaMental macro-hematúrias; apenas 10% relacionam-se a pato- identificar, entre outros, hemoglobina, proteína, nitrito logias do rim e do ureter. Quando correlacionamos o e glicose na urina. achado de micro-hematúria assintomática com a idade A intensidade da cor da fita relaciona-se diretamente do paciente, observamos que abaixo dos 50 anos, o com a quantidade do elemento presente na urina. Testes diagnóstico de tumores urológicos é muito raro, mas falso-positivos para hemoglobina ocorrem na presença após essa idade a incidência chega a 8%. de mioglobinúria e contaminantes oxidativos (hipoclo- rito, povidine e peroxidases de origem bacteriana). Teste de fita positivo para hematúria deve ser confirmado pela ANAMNESE E EXAME FÍSICO avaliação microscópica do sedimento urinário. Anamnese e exame físico devem ser bem detalha- Exame microscópico da urina permite documentar dos, procurando por infecções recentes (bacterianas ou o grau de hematúria, determinar o aspecto morfológico virais), ingestão de alimentos (p. ex., beterraba, páprica do eritrócito e avaliar a existência de cristais urinários etc.) e medicamentos que podem alterar a coloração da e cilindros hemáticos (patognomônico para origem urina (p. ex., fenitoína e nitrofurantoína) e os que podem glomerular). Coágulos ou agregados eritrocitários mi- causar hematúria, tabagismo, sangramentos frequentes, croscópicos sugerem lesão do trato urinário. Quando antecedentes pessoais e familiares de doenças urológicas, há piúria ou bacteriúria, realiza-se urinocultura com renais e sistêmicas, avaliação da pressão arterial, dos antibiograma para descartar patógenos no trato urinário. parâmetros antropométricos em crianças, do exame das Se há piúria e cultura negativa, suspeita-se de tuberculose genitálias e da uretra, bem como atenção a hematomas do trato urinário ou de nefrite intersticial. e a equimoses. Considera-se proteinúria valores acima de 2+ em A cor da urina pode indicar sua origem. Na glo- duas amostras. Nesses casos, há necessidade de confir- merular predomina micro-hematúria ou cor castanho mação com proteinúria de 24 horas. Comprometimento escura, enquanto nas causas urológicas predomina renal tem relação direta com o grau de proteinúria e sua macro-hematúria de cor vermelho-rubi. Falsa hematúria ausência não exclui glomerulopatias. Na presença de ocorre pela presença de mioglobina ou de porfirina na proteinúria significativa, avalia-se doença do parênquima urina, bem como corantes, medicamentos e alimentos. renal, que pode estar associada a diversas patologias sis- Esquema de anticoagulação habitual, com dicumarí- têmicas, como lúpus eritematoso, vasculites e infecções nicos ou aspirina, não predispõem hematúria, exceção (hepatite e endocardite). aos casos com tempo de protrombina muito elevado. Na avaliação da amostra de urina pode-se analisar a Nesses pacientes, em até 80% dos casos diagnosticou-se morfologia da hemácia. Esse exame, conhecido como infecção urinária. Hematúria cíclica pode ser causada por estudo do dismorfismo eritrocitário (Figura 1), feito com endometriose ou por fístula vésico-uterina (síndrome microscopia de contraste de fase. Caracteriza-se pelo de Youssef ). Exercícios físicos extenuantes podem causar he- Figura 1 – Eritrócitos na urina. Padrão isomórfico e dismórfico. matúria e o grau correlaciona-se com a intensidade e a duração da atividade. Normalmente, o sangramento é limitado e desaparece em até 72 horas de repouso, sem necessitar de transfusão. Caso permaneça além desse período, deve-se suspeitar de outras associações e indicar avaliação diagnóstica mais detalhada. TESTES LABORATORIAIS Urina tipo I: realizado geralmente com a primeira urina da manhã, compreende a análise química obtida por fita reagente, análise macroscópica e exame mi- croscópico. É um exame simples e rápido que permite50

avaliação de Hematúriasachado de irregularidades na superfície do eritrócito. a característica de intermitência da hematúria nos tu-Acantócitos, eritrócitos em forma de anel com uma ou mores de vias urinárias. Não há necessidade de estudosmais protrusões, forma inicial de dismorfismo, sugerem complementares e de imagens em crianças com micro-origem glomerular quando encontrados em mais de hematúria assintomática, persistente, sem proteinúria,5% da amostra. Isomorfismo eritrocitário caracteriza em que o diagnóstico mais provável é nefropatia delesões das vias urinárias. Ainda não se sabe exatamente membrana basal ou hipercalciúria idopática, ambas coma porcentagem de eritrócitos isomórfico/dismórfico evolução favorável. Adultos jovens com micro-hematúrianecessária para classificar a origem da hematúria. Ge- assintomática não apresentam risco mais alto de câncerralmente, associa-se a concentrações superiores a 80%. de vias urinárias do que a população normal. Neles,Considera-se hematúria glomerular quando mais de deve-se realizar avaliação apenas com um método de80% dos eritrócitos são dismórficos numa amostra de imagem (p. ex., ultrassonografia). Avaliação completaurina, e hematúria não glomerular quando mais de das vias urinárias deve ser indicada se houver risco para80% da amostra é isomórfica. Com valores inferiores, diagnóstico de câncer (Quadro 1).a origem da hematúria é considerada indeterminada oumista. Na prática médica, observa-se dismorfismo eri- Quadro 1 – Fatores indicativos de avaliação urológicatrocitário quando associado a outros parâmetros como: completa por risco mais alto de patologias de vias urinárias Citologia urinária: como teste de screening, apre- Tabagismosenta baixa sensibilidade (33 a 54%) e não é indicada Idade acima de 40 anos (principalmente sexo masculino)na avaliação inicial na população geral com hematúria História anterior de hematúria macroscópicamicroscópica assintomática, reservando sua recomen- Antecedentes de patologias urológicas (cálculos e tumores)dação para indivíduos com mais risco para tumores Exposição ocupacional a químicos ou a coranteuroteliais e que serão submetidos a cistoscopia. Sua es- Uso abusivo de anti-inflamatório não hormonalpecificidade também é baixa para tumores uroteliais bemdiferenciados (11%) e para tumores de trato urinário Sintomas irritativos vesicaissuperior. Quando associada a cistoscopia, aumenta em Antecedentes de irradiação pélvica3% a probabilidade de diagnóstico de tumor. Citologia Antecedentes de infecção do trato urinárionegativa não exclui a possibilidade de tumor urotelial. Antecedentes de uso de ciclofosfamida Marcadores tumorais urinários: (NMP22 e BTA)não são indicados como exames de rotina. Estudos recen- Para avaliação radiográfica inicial, recomenda-setes mostram que teste positivo para NMP 22 na urina, tomografia computadorizada (TC), que apresenta es-associado a cistoscopia e a citologia, aumenta a detecção pecificidade de 97%, acurácia de 98% e é melhor quede tumor vesical em até 90% dos casos. Aparentemente, urografia excretora (UGE) para diagnosticar e caracte-o NMP22 é mais sensível que a citologia urinária. rizar lesões renais, como tumores e cistos, extrarrenais e Testes laboratoriais: normalmente realizados na ureterais, principalmente tumores pequenos na regiãoinvestigação inicial e antecedendo a exames de imagem anterior e posterior do rim, bem como cálculos uriná-incluem estudos de coagulação, hemograma completo, rios e lesões infecciosas (Figura 2). Embora apresentecultura de urina e avaliação da função renal (ureia e sensibilidade inferior à uretrocistoscopia na detecçãocreatinina). Outros estudos urinários, séricos e soroló- de tumores vesicais, permite identificação de lesões quegicos específicos são indicados em função das suspeitas invadem os tecidos perivesicais. Ressonância magnéticadiagnósticas (Tabela 2). (RM) tem precisão semelhante à TC na identificação de tumores e pode ser indicada para pacientes com alergia a contraste. Uma possível crítica à RM como primeiroAVALIAçãO UROLÓGICA exame seria seu alto custo e sua menor sensibilidade paraCOMPLETA detecção de litíase. RM com contraste (gadolínio) em Indicada para todos os casos de macro-hematúria pacientes com insuficiência renal (aguda ou crônica) as-não glomerular. Mesmo pacientes com um único epi- socia-se ao risco de desenvolvimento de fibrose sistêmicasódio de macro-hematúria devem ser avaliados devido nefrogênica, em que há aparecimento de espessamento 51

URoloGia FUndaMental Figura 2 – Tomografia computadorizada mostra tumor em rim esquerdo. e contratura da pele (extremidades), fraqueza muscular cistoscopia, permitindo assim a realização concomitan- e morte (5% dos casos). te de pielografia ascendente ou de ureterorrenoscopia Vários centros utilizam ultrassonografia (US) renal quando há suspeita de tumores de via urinária superior. como exame inicial por ser um método de menor custo, Cistoscopia é o melhor exame para diagnóstico de não invasivo e não radioativo, embora apresente limita- tumores vesicais, embora seja invasiva, pois permite a ções na avaliação do sistema coletor e de pequenas lesões realização de biópsias de lesões e de áreas suspeitas. Na renais. No diagnóstico de tumores vesicais, sua sensibi- macro-hematúria, com cistoscopia é possível diferenciar lidade também é inferior à uretrocistoscopia (Figura 3). a unidade superior acometida. Nessa etapa, deve-se US pode ser utilizada como método auxiliar na avaliação realizar análise citológica do lavado, que aumenta a de lesões císticas renais. Uma boa indicação, como pri- sensibilidade desse exame. Na Figura 4, propomos um meiro exame, seria no caso de hematúria em crianças, algoritmo de conduta, com intuito didático, para casos para pacientes com baixo risco para desenvolvimento de de micro-hematúria assintomática. tumores e para alérgicos a contraste. Nefropatia por con- Rotineiramente, não se utiliza biópsia renal em casos traste ocorre geralmente em pacientes com doença renal de hematúria para esclarecimento diagnóstico. Ela tem preexistente, em desidratados e em pacientes diabéticos. indicação precisa para glomerulopatias e para pacientes Por ser invasiva, pielografia ascendente tem indicação com piora progressiva da função renal. Biópsias de restrita aos casos de suspeição de lesões de pelve e de pacientes com micro-hematúria isolada identificaram ureter. Para esses casos, apresenta sensibilidade superior à doença de membrana basal em 36% e nefropatia por IgA citologia urinária e inferior à ureterorrenoscopia flexível. em 23%, achados que não contribuíram para mudança Uretrocistoscopia é indicada a todos os indivíduos na conduta de observação. com mais risco de desenvolver câncer de bexiga. É Atualmente, por ser invasiva, não se indica angiogra- aconselhável que os exames de imagem precedam a fia no diagnóstico de hematúria, ficando restrita a casos52

avaliação de HematúriasFigura 3 – Ultrassonografia mostra lesão vegetante em parede vesical. À cistoscopia, lesão única, vegetante, com 2 cm de diâmetro.Figura 4 – Algoritmo de conduta nos casos de hematúria microscópica. 53

URoloGia FUndaMental com necessidade de embolização (fístula ou tumores). indica-se reavaliação e novo exame de urina após um Nas suspeitas de malformações arteriovenosas pode-se ano. Quando há hematúria associada à infecção uriná- realizar angiografia por TC ou RM (limitação: imagens ria, realiza-se novo exame de urina seis semanas após o com depósito de cálcio). tratamento da infecção, principalmente se estiverem no grupo de risco para tumor. Na permanência de hema- túria, indica-se avaliação completa. ACOMPANHAMENTO Após diagnóstico da origem e da causa da hematúria, institui-se o tratamento recomendado. Não há consenso quanto ao acompanhamento de hematúria persistente de LEITURA RECOMENDADA 1. Bergstein J, Leiser J, Andreoli S. The clinical significance os causa desconhecida. Recomenda-se avaliação dos níveis asymptomatic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:353-5. pressóricos e exames de urina a cada seis meses ou anuais 2. Chiong E, Gaston KE, Grossman HB. Urinary markers in scre- até a resolução da hematúria. Citologia urinária pode ser ening patients with hematuria. World J Urol. 2008;26:25-30. realizada nos casos com alto risco. Não há consenso sobre 3. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348:2330-8. a realização de novos exames de imagem e cistoscopia 4. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, em pacientes assintomáticos. Recomenda-se reavaliação Agerter DC, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recom- completa se houver aumentos significativos da hematúria mendations. Am Fam Physician. 2001;63(6):1145-54. (>50 cels), episódio de macro-hematúria ou surgimento 5. Jaffe JS, Ginsberg PC, Gill R, Harkaway RC. A new diagnostic algorithm for the evaluation of microscopic hematuria. de sintomas irritativos na ausência de infecção. Urology. 2001;57(5):889-94. Recomenda-se acompanhamento regular dos indiví- 6. Madeb R, Golijanin D, Knopf J, Davis M, Feng C, Fender duos com hematúria persistente por até três anos se não A, et al. Long term outcome of patients with a negative work-up for asymptomatic microhematuria. Urology. ocorrerem intercorrências. Nesses casos, provavelmente 2010;75(1):20-5. há algum grau de lesão glomerular e, na maioria das 7. Pollock C, Liu PL, Gyory AZ, Grigg R, Gallery ED, Caterson R, et al. Dysmorphism of urinary red blood cells-value in vezes, apresenta evolução favorável, não havendo indi- diagnosis. Kidney Int. 1989;36(6):1045-9. cação para biópsia renal. O risco de desenvolvimento 8. Rodgers MA, Hempel S, Aho T, Kelly JD, Kleijnen J, Westwood M. Diagnostic tests used in the investigation de câncer após avaliação inicial é muito baixo – até 3% of adult haematuria: a systematic review. BJU Int. em cinco anos e menos de 1% em acompanhamentos 2006;98(6):1154-6. 9. Trivedi D, Messing EM. Commentary: the role of cytologic de até 14 anos. Em média, esses tumores ocorreram após analysis of voided urine in the work-up of asymptomatic seis anos de seguimento. microhematuria. BMC Urology. 2009;9:13. Nos casos de micro-hematúria assintomática transi- 10. Tu WH, Shortliffe LD. Evaluation of asymptomatic, atrau- matic hematuria in children and adults. Nat Rev Urol. tória, sem fatores de risco para ocorrência de tumores, 2010;7(4):189-94.54

UrologiaFundamental imagens em Urologia: CaPítUlo trato Urinário 5 Superior e adrenal adilson Prando daniel lahan Martins

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO quando ele está na junção ureteropiélica ou ureterovesi- Métodos diagnósticos por imagem, assim como todos cal). Embora US possa detectar abscessos perirrenais, é os outros campos da medicina, evoluíram substancialmente limitada para diagnóstico de microabscessos intrarrenais. nos últimos anos. Avanços tecnológicos em ultrassonografia Sua principal limitação é seu uso em pacientes em mau (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância estado geral ou obesos. magnética (RM) permitiram importante melhoria no TC com contraste endovenoso é o método mais sensí- diagnóstico por imagem em várias áreas da urologia. Se vel para definir alterações inflamatórias/infecciosas renais não todas as indicações tradicionais de urografia excretora e perirrenais. Além de permitir facilmente o diagnóstico (UE) em adultos, a maioria tem sido substituída por TC de litíase em qualquer ponto do sistema coletor urinário, ou RM, pois esses métodos nos trazem informações adicio- avalia a existência e o grau de hidronefrose, pielonefrite aguda, abscessos intrarrenais ou perirrenais e condições nais, permitindo diagnóstico mais preciso e adequado na inflamatórias de tecidos adjacentes (Figuras 1 e 2 ). Pos- avaliação urológica. Vantagens, como facilidade de acesso, sibilita também minuciosa avaliação extraurinária e, relativo baixo custo e não utilização de radiação ionizante, assim como a US, pode servir como método para guiar permitem que US seja considerada como ótimo método procedimentos minimamente invasivos auxiliares no inicial na investigação por imagem em urologia. tratamento de infecções complicadas. Como exemplo, Apesar de diversas particularidades que devem ser con- podemos citar a drenagem percutânea guiada por ima- sideradas na investigação de cada caso, discutiremos qual gem de pionefrose em pacientes toxemiados. o algoritmo de abordagem por imagem ideal nas situações mais frequentes da prática urológica atual. Figura 1 – Pielonefrite aguda. A e B) TC pós-contraste endovenoso, secções no plano coronal e na fase nefrográfica mostram áreas hipodensas esparsas no parênquima do rim direito (setas). Notar o aspecto em cunha da lesão inflamatória INFECçãO URINÁRIA (base voltada para a cápsula renal). Infecções urinárias não complicadas, ou seja, que não comprometem o estado geral do paciente, têm diagnóstico baseado em dados clínicos e eventualmente laboratoriais. O papel dos métodos de diagnóstico por imagem é mais importante em infecções urinárias que comprometem o estado geral ou estão associadas a outros fatores clínicos (infecções complicadas), pois nessa situação deve-se afastar a possibilidade de obstruções urinárias, de tumores, de al- terações anatômicas ou de outras condições que dificultem a regressão do quadro infeccioso. Em muitos casos, exames por imagem em quadros infecciosos urinários não complicados são normais. Figura 2 – Abscesso renal. A) TC sem contraste endovenoso, Alterações morfológicas que podem surgir nessa secção axial. Notar área nodular (N) com margens discretamente hiperdensas (setas) representativas de componente situação são basicamente aumento das dimensões renais, hemorrágico no polo superior do rim esquerdo. B) Na fase alterações texturais do parênquima renal, formação de pós-contraste (nefrográfica), observam-se pequenas coleções fluídicas, hipodensas, no interior da lesão (setas) e opacificação pseudotumores inflamatórios e espessamento parietal do da gordura perirrenal regional (*). Esses achados são sistema coletor urinário (pielo-ureterite). Complicações, característicos de processo inflamatório. como obstrução urinária ou abscessos perirrenais, devem ser avaliadas detalhadamente para pronta intervenção urológica, quando indicada. US dos rins e das vias urinárias é o método de escolha para crianças e mulheres grávidas. Permite detecção de uronefrose com facilidade e, por vezes, possibilita o diag- nóstico de cálculo urinário obstrutivo (principalmente B56

imagens em Urologia: trato Urinário Superior e adrenal RM deve ser utilizada em casos em que a avaliação Figura 3 – Cálculo ureteral. TC multislice sem contrastepelos demais métodos foi insuficiente ou quando existe endovenoso, reconstrução curva, mostra as vias urinárias direitas em toda a sua extensão. Notar pequeno cálculo rádio-contraindicação relativa à TC, seja pelo uso de radiação opaco na porção terminal do ureter, causando discreta ectasiaionizante (crianças e mulheres grávidas) ou pelo meio ureteral a montante.de contraste iodado (atopia).LITÍASE URINÁRIA Urolitíase é problema comum na população, comprevalência variando de 10 a 13%. Além das condi-ções clínicas do paciente, seu tratamento baseia-seprincipalmente em fatores relacionados ao cálculo(dimensões, localização e composição) e à anatomiado trato urinário. A sensibilidade do US na detecção de cálculoscalicinais renais depende de seu tamanho e não de suacomposição, sendo maior naqueles com 5 mm ou mais.Cálculos pequenos são problemas diagnósticos na US,pois é difícil distingui-los do seio renal ecogênico. USnão é precisa para determinar o tamanho dos cálculos. Embora radiografia simples do abdome, associadaa US dos rins e das vias urinárias, possa diagnosticargrande parte dos cálculos urinários, TC helicoidal émétodo de escolha na avaliação da urolitíase, princi-palmente na vigência de cólica renal, atingindo sensi-bilidade e especificidade superiores a 95%. Cálculosrenais relacionados ao tratamento com indinavir depacientes com síndrome da imunodeficiência adquiridasão radiotransparentes e consequentemente difíceisde ser visualizados na TC. A não ser em raros casosnão conclusivos, não há necessidade do uso de meiode contraste endovenoso para essa avaliação. TC semcontraste permite localizar e medir com precisão cadacálculo urinário, além de quantificar sua densidade,fator diretamente relacionado ao planejamento tera-pêutico em algumas situações (Figura 3). Sabe-se quecálculos com valores de densidade maiores que 1.000unidades de Hounsfield (UH) são mais resistentes àfragmentação. Até um terço das TC realizadas para pesquisa de dorno flanco revelam achados não relacionados à doençarenal e muitos explicam o quadro de dor abdominal.Nessas situações, por vezes há necessidade da comple-mentação com meio de contraste venoso. RM, embora tenha sensibilidade reduzida na detec- seja possível identificar o cálculo propriamente dito, oção de cálculos urinários, pode ser utilizada como mé- ponto de obstrução urinária e os sinais secundários datodo alternativo principalmente em gestantes. Caso não obstrução são facilmente identificados. 57

URoloGia FUndaMental MASSAS RENAIS para fora do rim) caracteriza cisto complexo categoria Bosniak II (Figura 5). Cistos hiperdensos têm conte- Massas renais císticas údo hemorrágico ou proteico de alta densidade (>20 Cerca de 60% das lesões císticas renais detectadas UH) que não se impregnam com contraste. Bosniak pelos métodos de imagem são cistos simples. Na US, IIS são cistos hiperdensos totalmente intrarrenais ou cisto simples é bem delimitado, tem paredes finas, con- cistos hiperdensos exofíticos desde que maiores que teúdo homogêneo e anecoico, reforço acústico posterior 3,0 cm, aqueles discretamente heterogêneos ou com e eventualmente sombra acústica marginal criada pela calcificação um pouco mais espessa, necessitando, interface feixe acústico-parede do cisto. Emprego de portanto, de seguimento evolutivo (S = seguimento Doppler em cores é fundamental também para análise evolutivo), preferencialmente com RM em seis meses. complementar, pois é útil na caracterização das lesões Se estável, sugere-se controle anual por cinco anos císticas renais. Lesões vasculares (aneurismas e comu- (ainda não há consenso sobre a duração do seguimen- nicações arteriovenosas) podem simular lesões císticas to). Categoria Bosniak III são lesões císticas que, na simples ou complexas. Dessa maneira, toda lesão cística maioria, devem ser cirurgicamente exploradas, pois renal, principalmente quando situadas no seio renal, têm 50% de chance de malignizarem. Apresentam necessitam de avaliação complementar com Doppler em mais de dois septos finos ou septos espessos impreg- cores. Cistos complexos detectados pela US necessitam náveis por contraste e/ou calcificações e margens avaliação complementar com TC ou RM, com meio de irregulares e impregnáveis por contraste (Figura 6). contraste endovenoso, para adequada caracterização e Cistos com nítido componente sólido intracístico ou categorização, de acordo com a classificação de Bosniak. nódulo mural impregnáveis por contraste (Bosniak Na TC, cisto simples apresenta interface nítida com o IV) são definitivamente malignos. parênquima, tem paredes imperceptíveis e sua densidade De forma prática, pode-se afirmar que cistos categorias varia de 0 UH a 20 UH. Cistos maiores que 1,5 cm I e II são sempre benignos e cistos categoria IV são quase costumam ter densidade de 0-10 UH (Figura 4). Após sempre malignos (95%). Por sua vez, os de categoria IIS injeção endovenosa do meio de contraste, o aumento de atenuação do cisto maior que 1,5 cm de diâmetro não Figura 5 – Cisto cortical renal minimamente complicado. TC na fase pós-contraste endovenoso, secção axial. Notar formação deve exceder 10 UH. Lesões que apresentam aumento cística mesorrenal, que em seu interior apresenta duas finas da atenuação entre 10 a 15 UH pós-contraste são consi- septações (setas). Cisto cortical renal, categoria Bosniak II. deradas de origem indeterminada e devem ser avaliadas com US dirigida ou RM, com agente paramagnético, para confirmação ou não da natureza cística da lesão. Mais de dois septos finos internos ou cistos hiperdensos (menores que 3,0 cm, com parte da lesão projetando-se Figura 4 – Cisto cortical renal simples. A) TC sem contraste endovenoso, secção axial. Notar formação hipodensa na face posterior do mesorrim direito com densidade de água (8 UH). B) Na fase pós-contraste (nefrográfica), observa-se que a lesão não apresenta impregnação significativa por contraste, passando apenas para 10 UH. Cisto cortical simples, categoria Bosniak I.58

imagens em Urologia: trato Urinário Superior e adrenal Figura 6 – Cisto cortical renal de origem indeterminada. TC na pequenos (<3 cm) e de localização periférica, com fase pós-contraste endovenoso, secção axial. Notar formação tendência de se manifestarem como lesões hipereco- cística exofítica com centro hipodenso (14 UH), porém com cápsula difusamente espessada e impregnável por contraste. gênicas na US e, às vezes, com hiperecogenicidade Cisto cortical renal (categoria Bosniak III) considerado de semelhante à da gordura do seio renal. Portanto, lesão origem indeterminada, pois apresenta chance de 50% de benignidade e 50% de malignidade. nodular sólida hiperecogênica pode representar um angiomiolipoma (AML) ou um carcinoma de célu- las renais hemorrágico (CCR). Quando presentes, alguns sinais ultrassonográficos podem ser úteis no diagnóstico diferencial. Pseudocápsula ou microcistos internos favorecem o diagnóstico de CCR (Figura 7), enquanto a de sombra acústica secundária à gordura favorece AML. O ideal é se realizar TC complementar em lesões nodulares renais hiperecogênicas para essa caracterização (Figura 8). Uso de meio de contraste é fator fundamental para caracterização tecidual da lesão renal pela TC, pois apresenta acurácia diagnóstica geral ao redor de 95%. Ele é importante também para determinar a real extensão da lesão (estadiamento). Análise das fases sem contraste, arterial, nefrográfica e excretora é importante para caracterizar o tipo histo- lógico e o estadiamento da lesão. Tumor renal único ou múltiplo, bem delimitado, não calcificado e contendotêm apenas 5% de risco de malignização, enquanto os Figura 7 – Carcinoma de células renais. UltrassonografiaBosniak III apresentam 50% de risco de malignizarem. renal, secção axial, evidencia nódulo sólido relativamente RM é ligeiramente mais precisa que TC para carac- hiperecogênico em relação ao parênquima normal. Notar fina banda hipoecogênica ao redor do nódulo (setas), representativaterizar massas císticas complexas, pois em alguns casos da pseudocápsula.pode mostrar septações adicionais ou espessamento eimpregnação das paredes dos cistos ou de seus septosinternos não detectados pela TC. Isso é particularmenteobservado quando utilizamos a técnica de subtração(em que a fase pós-contraste do exame é subtraídadas imagens da fase pré-contraste). Dessa subtração,resultam imagens processadas nas quais evidenciam-seapenas as estruturas com impregnação pelo contrasteparamagnético, sejam septos ou porções sólidas. Reali-zação da fase arterial pós-contraste durante a avaliaçãoda massa renal pela TC (angio-TC) ou pela RM (angio-RM) geralmente fornece informações precisas sobre anatureza vascular da lesão.Massas renais sólidas Atualmente, a maioria dos tumores renais é diag-nosticada incidentalmente ou consequente a sintomase a sinais inespecíficos. Esses tumores são geralmente 59

URoloGia FUndaMental Figura 8 – Carcinoma de células renais hiperecogênico. A) Exame ultrassonográfico do rim direito, secção sagital. Notar nódulo sólido fortemente hiperecogênico no polo superior renal. B e C) TC renal pré e pós-injeção endovenosa de contraste, respectivamente, mostra que o nódulo é hiperdenso e impregna-se por contraste (passando de 55 UH na fase sem contraste para 133 UH na fase pós-contraste). O aspecto macroscópico revelou tumor hemorrágico. densidade de gordura na fase sem contraste (atenuação central hipodensa na TC e hipointensa na RM, que menor do que -30 UH) é considerado AML (Figura 9). representa uma cicatriz fibrótica (Figura 10). Embora TC realizada com cortes finos (3 a 5 mm) e kV e mAs sugestivos de oncocitoma, esses achados são inespecí- adequados consegue identificar até diminutas quanti- ficos, pois ocorrem também no carcinoma de células dades de gordura no interior desses tumores. renais (CCR). Por esse motivo e dependendo da con- Oncocitomas renais são tumores incomuns que, dição clínica do paciente e da influência do resultado quando pequenos, geralmente manifestam-se como em seu manuseio, pode-se utilizar biópsia percutânea lesão bem delimitada, hiperdensa na fase sem contraste, para confirmação diagnóstica. às vezes encapsulada e homogeneamente impregnável O aspecto do CCR na TC depende de seu ta- por contraste. Quando maiores, podem apresentar área manho, de sua vascularização, de sua extensão e da Figura 9 – Angiomiolipoma renal. A) Exame ultrassonográfico do rim direito, secção sagital. Notar nódulo sólido fortemente hiperecogênico no polo inferior renal. B) TC renal sem injeção endovenosa de contraste revela nódulo cortical homogeneamente hipodenso e com teor gorduroso (densidade -85 UH).60

imagens em Urologia: trato Urinário Superior e adrenal Figura 10 – Oncocitoma renal. RM renal pós-contraste TUMORES UROTELIAIS endovenoso, secção axial. Notar lesão expansiva bem delimitada, relativamente hipovascularizada, na porção (TRATO URINÁRIO ALTO) anterior do mesorrim, que apresenta em seu interior banda A maioria dos tumores primários das vias coletoras linear hipointensa representativa de cicatriz fibrótica (setas). renais é maligna, sendo mais frequentes do que nos ureteres, e correspondem a até 7% dos tumores primários renais. Carcinoma de células transicionais (CCT) é o tipo histológico mais comum (90%), com tendência a multicentricidade (bilateralidade sincrônica em tumores pielocalicinais em 1 a 2%). Uma vez diagnosticado tumor do trato urinário alto é obrigatório o seguimen- to evolutivo desses pacientes, pois tumores na bexiga podem se desenvolver metacronicamente em cerca de 40% dos pacientes. Hematúria (macro ou microscópica) é a manifestação clínica mais comum, podendo ou não estar associada a perda de peso, massa palpável ou dor lombar. Existem diversas formas de apresentação por imagem dos tumores das vias coletoras. Embora UE identifiquepresença ou não de necrose. CCRs variam de lesões corretamente a maioria deles, esse método pode perdercísticas complexas (Bosniak IV) a lesões sólidas, que até 40% desses tumores. Quando faz o diagnóstico,são as formas mais frequentes. Na fase sem meio de o achado clássico é de irregularidades calicinais e/oucontraste endovenoso, neoplasias sólidas podem ser falhas de enchimento. Além de detectar com maiorhiperdensas em relação ao parênquima renal normal sensibilidade, TC e RM também permitem a realizaçãoe homogêneas (principalmente as pequenas simulan- do estadiamento dos CCTs. Urotomografia (Uro-TC)do AML), hipodensas ou isodensas. Após contraste é o exame radiológico de escolha para investigação de paciente com hematúria. Quando diagnosticados comendovenoso, essas lesões podem ter impregnação ho- US, TC ou RM, CCTs pielocalicinais manifestam-semogênea (quando pequenas) ou heterogênea (quando por espessamento focal parietal urotelial ou por mas-maiores) por hemorragia, necrose ou calcificação. sa de partes moles ocupando o seio renal, e quandoEm lesões menores que 3,0 cm pode haver um halo causam obstrução infundibular, promovem ectasia doshipodenso periférico (pseudocápsula) que em caso cálices (Figura 11). Tumores maiores são mais invasivospositivo ajuda a prever que o tumor é confinado. e apresentam alterações parenquimatosas renais focais,CCRs podem ocasionalmente invadir a gordura do com padrão de crescimento centrífugo, com contornosseio renal e o sistema pielocalicinal. renais mantidos. Quando maiores, apresentam-se como Metástases renais são raras e mesmo em pacientes grandes massas “reniformes” com extensa infiltraçãocom tumor primário conhecido, ao encontrarmos nó- parenquimatosa, podendo ou não exceder os limites dadulo sólido renal, devemos considerar a possibilidade pelve renal (extensão transpélvica).de novo tumor primário (renal) benigno ou maligno. Embora nefroureterectomia seja a forma clássica doNessa situação, biópsia percutânea da lesão guiada tratamento cirúrgico desse tipo de tumor, avanços re-por método de imagem pode auxiliar na condução centes e a possibilidade de ressecção endoscópica parcialdo caso. Devemos considerar metástases renais como naqueles tumores pequenos e não invasivos nos obriga adiagnóstico diferencial quando existem múltiplos estudar com detalhes cada caso, preferencialmente pornódulos sólidos, bilaterais, de pequenas dimensões uro-TC ou uro-RM.e em pacientes com tumor primário conhecido. As Diagnósticos diferenciais principais são tumoresmetástases renais mais comuns são secundárias a mesodérmicos do trato urinário, entidades raras quetumores de pulmão, mama, do trato gastrintestinal se originam do tecido conjuntivo submucoso. Pólipoe a melanoma. fibroepitelial é o mais comum desses tumores e ge- 61

URoloGia FUndaMental Figura 11 – Carcinoma de células de transição das vias excretoras renais. Urotomografia. A) secção axial mostra imagem discretamente hiperdensa (41 UH) ocupando a pelve renal (seta). B) secção axial pós-contraste endovenoso mostra que a lesão é fracamente vascularizada (passando para 89 UH). C e D) reconstruções no plano coronal e MIP excretora, respectivamente, mostram que a lesão tumoral infiltra o infundíbulo calicinal superior e causam amputação calicinal no polo superior do rim esquerdo (seta). ralmente localiza-se no ureter, manifestando-se como Hiperplasia das glândulas adrenais manifesta-se por massa multilobulada (em cacho de uva) que ocupa a graus variáveis de espessamento difuso e bilateral das via coletora, associada ou não a dilatação pielocalicinal. glândulas, sendo possível, não raramente, que o paciente tenha quadro clínico compatível típico, mas com hiperplasia imperceptível ao exame radiológico. ADRENAL Lesões adrenais com densidade tomográfica seme- A dificuldade encontrada no passado para investiga- lhante à gordura retroperitoneal adjacente ou à gordura ção das adrenais, com exames como pneumoretroperi- subcutânea, com ou sem calcificações, são caracterizadas toneo, planigrafia etc., sugerindo o diagnóstico apenas como mielolipomas. Mielolipomas são tumores benig- pelo deslocamento das estruturas adjacentes, não acon- nos não funcionantes, mas é preciso atenção especial tece atualmente. Com o advento e o aprimoramento se for maior que 5,0 cm por causa da possibilidade de da US, da TC e da RM, detectamos e caracterizamos sangramento espontâneo da lesão (Figura 12). lesões adrenais cada vez menores e com acurácia elevada. Nódulos únicos ou múltipos menores que 3 cm de Embora US permita identificação de lesões adrenais, diâmetro, circunscritos, homogêneos e com baixa densi- particularmente à direita , TC é método de escolha para dade tomográfica (abaixo de 10 UH) são caracterizados sua adequada caracterização. RM é ideal para casos em como adenoma. Esse achado tem especificidade de 96%, que a TC for inconclusiva ou para avaliação de crianças, sem necessidade de avaliação radiológica adicional. Lesão mulheres grávidas e de pacientes contraindicados ao com mais de 10 UH é considerada indeterminada e o estudo tomográfico. próximo passo na investigação é a obtenção do índice de Figura 12 – Mielolipoma adrenal. A e B) Tomografia computadorizada pós-contraste endovenoso nos planos axial e coronal, respectivamente. Notar lesão expansiva com densidade de gordura (-63 UH) comprometendo a glândula adrenal direita (seta).62

imagens em Urologia: trato Urinário Superior e adrenaldesimpregnação por contraste à TC. Nesse estudo, avalia- imagem. A forma clássica, com nódulo fortemente hi-se a densidade da lesão nos 1º e 15º minutos após injeção pervascularizado na TC e na RM e com hipersinal nasdo meio de contraste endovenoso. Utilizando-se fórmulas sequências ponderadas em T2 na RM, ocorre apenasespecíficas para cálculo, conclui-se como adenoma pobre em pouco mais de 50% dos pacientes, o que dificulta oem gordura se o índice de desimpregnação absoluto for diagnóstico. Associação com dados clínicos e laborato-maior ou igual a 60% (Figura 13). Caso contrário, a lesão riais é fundamental ao diagnóstico. Exame de medicinapermanece indeterminada e podemos então estudá-la com nuclear (MIBG) é útil para confirmação diagnóstica.RM (técnicas de chemical shift), quando mesmo lesões Carcinomas adrenais geralmente manifestam-secom baixo índice de gordura podem ser detectadas. como grandes massas sólidas (maiores que 4 a 6 cm), Feocromocitomas são paragangliomas originados heterogeneamente impregnáveis pelo meio de contraste,nas adrenais, o que ocorre em 90% dos casos, e podem podendo ter necrose central. Calcificações ocorrem emmanifestar-se com amplo espectro de achados por até 30%. Figura 13 – Adenoma adrenal pobre em lipídios. A) TC sem contraste endovenoso mostra lesão sólida homogênea e bem definida na glândula adrenal esquerda. A densidade da lesão é de 39 UH. B e C) TC obtidos aos 90 segundos e 15 minutos após início da injeção de contraste, respectivamente, mostram que a lesão impregna-se (passando para 84 UH) e desimpregna-se rapidamente com contraste (passando para 55 UH). D) Índice de desimpregnação por contraste foi de 64%, representando adenoma pobre em lipídios. 63

URoloGia FUndaMental Metástases adrenais, com adenomas, representam a LEITURA RECOMENDADA maioria das lesões adrenais. Metástases apresentam-se 1. Prando A, Prando D, Caserta NMG, Bauab Jr T, editores. Urologia: diagnóstico por imagem. São Paulo: Sarvier; 1997. geralmente com margens irregulares, textura heterogênea 2. Prando A, Martins DL, Prando P. Diagnóstico diferencial das e com índice de desimpregnação por contraste abaixo de massas renais. In: Ferreira U, Campos RSM, Matheus WE, editores. Proteus: palestras e reuniões organizadas para 60%. Na maioria das vezes o paciente tem antecedentes a preparação ao título de especialista em urologia, SBU. oncológicos. Eventualmente, metástases adrenais são 2ª ed. São Paulo: Planmark; 2009. bilaterais em virtude de sua propagação hematogênica. 3. Tamm EP, Silverman PM, Shuman WP. Evaluation of the patient with flank pain and possible ureteral calculus. Outro achado importante que sugere malignidade em Radiology. 2003;208:319-29. nódulo adrenal e sem gordura macroscópica é o aumento 4. Silverman SG, Israel GM, Herts BR, Richie JP. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16-31. de seu volume em exames seriados. Adenomas tendem 5. Boland GWL, Blake MA, Hahn PF, Mayo-Smith WW. Incidental a se manter estáveis em 12 meses. Desse modo, mesmo adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for imaging characterization. Radiology. 2008;249:756-75. que a lesão tenha característica tomográfica de adeno- 6. Martins DL, Baroni RH, Blasbalg R, Viana PCC, Bezerra ROF, ma, mas cresça durante esse período, deve-se considerar Donato Jr. F, et al. Avaliação por ressonância magnética dos tumores de adrenal com correlação histológica. Radiol malignidade. Nessa circunstância ou quando a lesão Bras. 2008;41:55-62. adrenal não tiver características típicas por imagem, 7. Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology. 1986;158:1-10. biópsia percutânea da lesão dirigida por imagem pode 8. Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. ser executada. Radiology. 2005;236:441-50.64

UrologiaFundamental imagens em Urologia: CaPítUlo trato Urinário inferior 6 e Órgãos Genitais Bruna Schmitz Serpa Ronaldo Hueb Baroni

URoloGia FUndaMental BEXIGA Manifestações de lesão intersticial (tipo 3) incluem Bexiga urinária pode ser avaliada por vários métodos hemorragia intramural e extravasamento submucoso de imagem, iniciando com cistografia/uretrocistografia, de contraste sem extensão transmural. Na ruptura passando pela ultrassonografia (US) e culminando com extraperitoneal (tipo 4) o caminho de contraste ex- os métodos seccionais mais avançados, como tomo- travasado é variável: o extravasamento limita-se ao grafia computadorizada (TC) e ressonância magnética espaço perivesical na ruptura extraperitoneal simples, (RM). Entretanto, é importante salientar que diversas enquanto nas complexas o contraste estende-se para lesões vesicais, como processos inflamatórios e tumores além do espaço perivesical, podendo dissecar numa planos, podem não ser adequadamente caracterizados variedade de planos e de espaços fasciais. Ruptura pelos métodos de imagem, sendo necessária a com- combinada intra e extraperitoneal (tipo 5) geralmente plementação com cistoscopia. A seguir, descreveremos mostra padrões de extravasamento típicas para ambos com maiores detalhes os métodos de imagem mais os tipos de lesões. Familiaridade com essas caracte- indicados nas doenças vesicais. rísticas da cistografia por TC permitem classificação exata das lesões vesicais e tratamento rápido, eficaz e com menor exposição à radiação. Trauma Historicamente, cistografia foi utilizada na avalia- ção dos traumas vesicais por permitir a identificação Tumores de extravasamentos de contraste aos espaços intra e Urografia excretora, embora classicamente extraperitoneais. Entretanto, esse método não permite utilizada na detecção de câncer de bexiga, tem sen- estudo da parede vesical ou de outros órgãos. sibilidade menor que 60%. Assim, TC e RM têm Cistografia por TC tem sido preconizada em sido preferencialmente utilizadas para detecção e substituição à cistografia convencional em pacientes para estadiamento dos tumores vesicais. Protoco- com suspeita de trauma na bexiga. Na contusão los dedicados de Uro-TC (preferencialmente) ou vesical (tipo 1) as imagens são normais. Na ruptura Uro-RM (alternativamente) devem ser utilizados intraperitoneal (tipo 2) a cistografia por TC mostra avaliando-se toda a via excretora, por causa de contraste intraperitoneal em torno de alças intestinais, tumores sincrônicos do trato alto, com contraste entre pregas mesentéricas e nas goteiras parietocólicas. endovenoso (Figura 1). Figura 1 – Imagens sequenciais de TC pós-contraste evidenciando diversas lesões sólidas polipoides na parede vesical, projetando-se para o interior da luz, correspondendo a neoplasia de células transicionais.66

imagens em Urologia: trato Urinário inferior e Órgãos Genitais Uro-TC com múltiplas fileiras de detectores (mul- Bexiga neurogênicatislice) é o método de escolha na avaliação de pacientes Uretrocistografia miccional (UCM) é um métodocom hematúria ou naqueles com lesões vesicais iden- acurado para diagnóstico de bexiga neurogênica, e al-tificadas à US. Ela tem excelente resolução espacial e terações relacionadas à discinesia do esfíncter incluempermite, num único estudo, avaliação da lesão e do aumento do calibre uretral e divertículos vesicais. US e ostrato urinário alto, além do estadiamento locorregional métodos seccionais podem mostrar os mesmos achados.e a distância. Tumores geralmente são lesões polipoides que seprojetam ao interior da luz vesical. Entretanto, podem Refluxo Vesicureteralapresentar-se como lesões planas, nesses casos de difícil Avaliação diagnóstica primária de refluxo vesi-caracterização aos métodos de imagem. TC e a RM cureteral (RVU) deve ser realizada por UCM, geral-permitem detectar a extensão extravesical dos tumores mente após uma ou mais infecções do trato urinário.(com vantagem para RM), porém nenhum dos métodos UCM deve ser utilizada para documentar existênciasubstitui cistoscopia com biópsia na identificação das de RVU, determinar seu grau e se o refluxo ocorrecamadas parietais envolvidas. Recomenda-se que Uro- durante micção ou durante enchimento vesical.TC seja realizada antes da ressecção por cistoscopia, pois De acordo com o Internacional Reflux Study Com-as alterações decorrentes da biópsia podem prejudicar a mittee, a classificação de RVU é a seguinte: grau I:adequada avaliação da lesão e seu estadiamento. apenas ureter; II: ureter, pelve e cálices com fórnices normais; III: leve ou moderada dilatação ou tortuosidade do ureter e dilatação moderada da pelve renal;Processos inflamatórios IV: dilatação ou tortuosidade moderada do ureter e Em geral, processos inflamatórios e infecciosos dilatação moderada da pelve renal e do cálice; com-vesicais (cistites) não têm manifestações radiológicas pleta obliteração do ângulo agudo dos fórnices; V:específicas, salvo quando acentuados ou crônicos. Algu- dilatação e tortuosidade do ureter, dilatação da pelvemas formas de cistites (cística, glandular e eosinofílica) renal e cálices; impressões papilares não são mais visí-requerem diagnóstico patológico. veis na maioria dos cálices. As vantagens desse método Infecção de bexiga por tuberculose e esquistosso- incluem ainda identificação de achados associados,mose costuma produzir espessamento da parede vesical como divertículos da bexiga (Figura 2).e ulceração na fase aguda e deve ser suspeitada em pa-cientes imunocomprometidos ou procedentes de áreas Figura 2 – Uretrocistografia miccional evidenciando refluxoendêmicas. Tuberculose vesical crônica manifesta-se com vesicureteral à direita, até cálices, sem significativa dilatação do sistema coletor (grau II).grande retração e irregularidade dos contornos vesicaise acentuada redução na distensibilidade. Algumas entidades inflamatórias, como pseudotu-mor inflamatório, podem aparecer como massa polipoi-de, por vezes cursando com ulceração e sangramento. Jáendometriose vesical manifesta-se como massas submu-cosas na RM, com focos hemorrágicos e de fibrose. Essasmassas podem ser grandes e ter componente extravesical. Diagnósticos de cistite pós-quimioterapia e cistiteactínica devem ser considerados quando houver an-tecedente clínico compatível, uma vez que os sinaisradiológicos são inespecíficos. Doenças inflamatóriasextrínsecas, como doença de Crohn e diverticulite, URETRApodem estar associadas com fístula à bexiga. Para Uretrocistografia retrógrada (UCR) e UCM sãotodos esses casos, recomendam-se os métodos axiais as modalidades de escolha para imagens da uretra,(TC e RM). enquanto modalidades multiplanares de imagem (US, 67

URoloGia FUndaMental TC e RM) são úteis para avaliar estruturas periuretrais. Na tuberculose, UCR tipicamente mostra uma UCR identifica lesões traumáticas, doenças inflama- uretra anterior com estenoses associada a várias fístu- tórias e estenoses da uretra masculina. Embora UCM las prostáticas e cutâneas. Fistulografias simultâneas e US sejam frequentemente utilizadas para pesquisar podem ser úteis para avaliar a extensão do processo. divertículos uretrais em mulheres, atualmente RM é o método de escolha para esse fim por ser não invasivo e ter excelente resolução anatômica. RM também se Estenoses de uretra tornou a modalidade preferida no estadiamento local Avaliação radiográfica por UCR e UCM ajuda a dos tumores da uretra. definir localização, tamanho, número e grau das estenoses uretrais. Sonouretrografia pode ser utilizada para orientar o planejamento e o tratamento adjuvante Trauma nos pacientes, com conhecida estenose da uretra bul- Tradicionalmente, trauma uretral tem sido classi- bar, sendo considerada método complementar a UCR ficado anatomicamente como anterior ou posterior. para estimar a extensão da lesão (Figura 3). Lesão uretral posterior geralmente é causada por uma Figura 3 – Uretrocistografia retrograda e miccional evidenciando força de esmagamento à pelve e associa-se a fraturas estenose da uretra bulbar, pós-infecciosa. de bacia. Lesão da uretra anterior geralmente é causada por trauma isolado. Lesões da uretra posterior podem ser classificadas em três tipos com base em achados de UCR: na lesão tipo I, não há ruptura dos ligamentos puboprostáticos, enquanto na tipo II a uretra é rompida acima do diafragma urogenital, que permanece intacto, e não há extravasamento de contraste ao períneo. Na lesão tipo III a membrana uretral é rompida, a lesão estende-se à uretra bulbar por laceração do diafragma urogenital, sendo caracterizada na UCR por extravasamento de contraste não só ao espaço extraperitoneal pélvico, RM é considerada a melhor modalidade de mas também ao períneo. Ruptura completa da uretra imagem para avaliação da anatomia pélvica pós- membranosa do sexo masculino, que ocorre nas lesões traumática. Imagens de RM multiplanares pondera- tipos II e III, pode resultar em deslocamento da bexiga das em T2 podem definir a posição da próstata e a para fora da pelve. quantidade de fibrose pélvica, além de determinar o UCR é indicada para todos os pacientes com comprimento do defeito da uretra posterior. ferimentos penetrantes do pênis porque até a metade desses pacientes tem lesão uretral. RM é útil quando a apresentação clínica é atípica, pois permite a Divertículos uretrais femininos localização exata da lesão e a avaliação dos corpos Classicamente, detecção de divertículos uretrais cavernosos. femininos era feita por UCM, uretrografia de duplo balão ou US transvaginal/translabial. Porém, por sua capacidade multiplanar, excelente contraste entre Processos inflamatórios os tecidos e ausência de radiação ionizante, atual- Nas uretrites comuns (não complicadas), geralmente RM é a modalidade de escolha para demons- mente não são necessários exames de imagem. Nos trar divertículos uretrais, particularmente naqueles casos em que há suspeita de complicações, US pode complexos, com colo estreito ou não comunicante. mostrar abscesso periuretral, enquanto TC e RM são Inclusive, RM pode ser realizada de forma completamente úteis para avaliar a extensão do abscesso periuretral e não invasiva, com bobinas de torso/pélvica, dispensando as complicações (como gangrena de Fournier). uso de bobinas endovaginal ou endorretal (Figura 4).68

imagens em Urologia: trato Urinário inferior e Órgãos Genitais Em geral, na US seminoma apresenta-se como Figura 4 – RM ponderada em T2 no plano coronal demonstrando divertículo uretral em paciente do sexo feminino (setas). nódulo hipoecogênico, homogêneo e circunscrito que raramente estende-se além dos limites da túnica albugí- nea. Mais raramente podem se apresentar como nódulos múltiplos no mesmo testículo e em menos de 5% dos casos podem ser bilaterais. Tumores não seminomatosos têm aspecto ultras- sonográfico variável, de acordo com sua constituição histológica, mas em geral são heterogêneos e têm limites pouco nítidos, com áreas císticas e focos hiperecogênicos decorrentes de calcificações, hemorragia ou fibrose. Escroto agudo Em pacientes com escroto agudo é extremamente importante a diferenciação entre torção testicular e orquiepididimite, que podem ter quadro clínico su-Tumores perponível. Para essa diferenciação, o método mais Normalmente, o diagnóstico de tumores da uretra indicado é US com Doppler, que permite diagnósticoé sugerido clinicamente ao exame físico. UCR geral- de torção testicular com sensibilidade, especificidademente mostra estreitamento focal e irregular da uretra. e valores preditivos de 90 a 100%. O diagnósticoUS e TC podem mostrar massa uretral com atenuação baseia-se principalmente na identificação de fluxo ar-de partes moles. terial reduzido ou ausente no testículo comprometido, RM é o melhor método de imagem no carcinoma embora outros sinais fluxométricos e morfológicosuretral, caracterizado como massa com intensidade subsidiários também sejam utilizados.de sinal baixa em T1 e discretamente alta em T2. RM Por sua vez, o diagnóstico por imagem de or-permite ainda mostrar o tamanho e a localização da quiepididimite consiste na identificação de fluxolesão, sendo útil para estadiamento local do tumor sanguíneo aumentado no lado acometido (ou mais(principalmente se houver invasão ou não dos corpos raramente em ambos os testículos e epidídimos)cavernosos). (Figura 5). Figura 5 – Ultrassonografia escrotal demonstrando assimetriaTESTÍCULOS das dimensões testiculares (D>E), com aumento do fluxo sanguíneo ao estudo color-Doppler, indicando quadro de US é o exame mais indicado para identificação e carac- orquiepididimite direta.terização inicial de patologias testiculares e peritesticulares,enquanto TC e RM são mais utilizadas no estadiamentoe no follow-up de neoplasias testiculares.Tumores testiculares Lesões expansivas testiculares mais comuns sãotumores de células germinativas que acometem princi-palmente adultos jovens, sendo classificados em semino-matosos (cerca de 50% dos casos) e não seminomatosos(outros 50%). Não seminomatosos compreendemtumor do saco vitelínico, coriocarcinoma, carcinomaembrionário e teratoma. 69

URoloGia FUndaMental PRÓSTATA Em geral, os tumores apresentam-se como áreas US é o exame mais utilizado na avaliação rotineira de baixo sinal em T2 na zona periférica, porém outras da próstata, em especial para estimar o peso glandular, entidades (como prostatite crônica e fibrose) podem ter porém sua indicação mais importante é a de guiar a esse mesmo aspecto. Para auxiliar nessa diferenciação, biópsia prostática por via transretal. Já RM é o método recomenda-se a utilização dos métodos complementa- de escolha para estadiamento locorregional de tumores res de RM funcional da próstata. O primeiro e mais prostáticos (preferencialmente com utilização de bobina conhecido é a espectroscopia de prótons, que consiste endorretal ou em aparelho de 3 Tesla). em utilizar-se do campo magnético do aparelho de RM para obter informações metabólicas baseados na con- centração relativa de substâncias endógenas existentes Biópsia prostática transretal na próstata. Tumores mostram redução das quantidades guiada por US relativas (picos) de citrato e aumento dos picos de colina, Na US, a maioria dos cânceres de próstata (CP) enquanto na zona periférica normal o citrato está elevado aparece como lesões hipoecogênicas na zona periférica e a colina, baixa. Outro método é a RM dinâmica após prostática. Costumam ser hipervascularizados ao estudo injeção de contraste paramagnético, também chamado com Doppler ou com contraste ultrassonográfico à base perfusão. Tumores são identificados por apresentarem de microbolhas. realce intenso, precoce e fugaz após injeção do contraste Biópsia guiada por US transretal é feita por técnica paramagnético (relacionado à presença de vasos neofor- sistematizada, buscando obter fragmentos represen- mados e com maior permeabilidade capilar). Por fim, tativos das diversas regiões prostáticas. Atualmente, atualmente sequências ponderadas em difusão têm sido preconiza-se um mínimo de dez fragmentos da zona cada vez mais utilizadas. Nesse método, detecção de periférica, três fragmentos da glândula central e outros áreas suspeitas para neoplasia baseia-se na identificação de áreas suspeitas à US ou ao Doppler (totalizando 13 de restrição a difusão das moléculas de água (por causa ou mais fragmentos). da maior celularidade nessas lesões) (Figura 6). Recomenda-se intervalo mínimo de três semanas entre biópsia e RM para minimizar artefatos decor- RM na avaliação do câncer rentes do sangramento pós-biópsia. Como perspec- prostático tiva promissora, destacamos o estudo da próstata Atualmente, RM com bobina endorretal (RMER) em aparelhos de 3 Tesla (o dobro da intensidade do é o método de escolha para estadiamento locorregional campo magnético dos aparelhos convencionais), que do CP, com acurácia acima de 85% tanto em relação determinam significativo aumento no sinal de RM e à extensão extracapsular quanto à invasão de vesículas podem dispensar a utilização de bobina endorretal em seminais. casos selecionados. Figura 6 – Imagens axiais de RM com bobina endorretal, demonstrando tumor na zona periférica prostática basal direita (setas), com baixo sinal em T2 (A), hipervascularização (B) e restrição à difusão das moléculas de água (C). A B C70

imagens em Urologia: trato Urinário inferior e Órgãos GenitaisVESÍCULAS SEMINAIS E Disfunção sexualDUCTOS DEFERENTES US com Doppler para avaliação da função hemo- Embora USG e TC possam ser utilizadas na avalia- dinâmica do pênis de pacientes com disfunção sexualção das vesículas seminais, o método mais indicado é é feita para determinar se existe doença arterial oua RM por permitir ótima caracterização das estrutura se as veias são incompetentes. O pênis é avaliado noductal, das paredes e do conteúdo vesicular. estado flácido e novamente depois de ereção induzida pela injeção intracorporal de papaverina ou de fármaco similar.Hematospermia Medição da velocidade sistólica máxima nas artérias RM é o método de escolha para avaliação de pacientes cavernosas, após injeção de papaverina, é um indica-com hematospermia recorrente/crônica, podendo ser rea- dor preciso da função arterial. Assimetria do fluxolizada com ou sem bobina endorretal (a bobina permite nas artérias cavernosas também sugere certo grau deanálise mais detalhada das vesículas seminais e da próstata, insuficiência arterial. Em alguns casos, Doppler mostraporém não é imprescindível para avaliação de pacientes incompetência venosa dorsal.com hematospermia). O conteúdo hemorrágico é iden-tificado com alto sinal nas sequências ponderadas em T1. Vesiculite crônica hemorrágica é o achado mais Traumacomum na RM de pacientes com hematospermia e US é a técnica inicial de imagem para avaliar pa-caracteriza-se por conteúdo hemorrágico nas vesículas cientes com trauma de pênis, pois pode identificar aseminais e nos ductos ejaculatórios, geralmente associado anatomia normal e delimitar a natureza e a extensãoa espessamento parietal vesicular. da lesão, além de avaliar a vascularização peniana com técnicas de Doppler.Tumores Por sua capacidade multiplanar e excelente con- Neoplasias malignas primárias das vesículas são muito traste de tecidos, RM pode ser uma ferramenta com-raras e adenocarcinoma é a lesão mais comum. RM é o plementar para avaliação de pacientes com fraturaexame preferível para avaliação, embora US possa iden- de pênis. Ela identifica a localização e a extensão datificar aumento vesicular assimétrico, além de guiar a lesão da túnica albugínea com precisão, o que a tornarealização da biópsia transretal para obtenção de material particularmente útil na determinação da necessidadehistológico. de intervenção cirúrgica, amplamente baseada na in- Tumores podem manifestar-se como massa retro- tegridade da túnica. Lesões associadas em estruturasvesical, com ou sem envolvimento prostático, ou como adjacentes (corpo esponjoso e uretra) também podemlesão vesicular infiltrativa com realce semelhante ao ser identificadas.do câncer de próstata avançado. Critérios diagnósticosincluem perda da arquitetura normal, aumento dasdimensões da vesícula com baixo sinal nas imagens Tumoresponderadas em T2 e obliteração do ângulo entre a prós- RM é o método de imagem mais preciso paratata e a vesícula comprometida. Pode haver extensão à avaliação dos principais tipos de câncer do pênis, quepróstata ou à bexiga. geralmente manifestam-se como lesões solitárias, mal- definidas e infiltrativas, com baixo sinal nas sequências ponderadas em T1 e em T2. Imagens em T2 permi-PÊNIS tem melhor delineamento da margem do tumor e da Embora US venha sendo utilizada rotineiramente na extensão às estruturas adjacentes. Tumores realçamavaliação do pênis, o maior contraste entre os tecidos mais que corpos cavernosos nas imagens em T1 pós-moles e a melhor resolução espacial têm colocado RM gadolínio. TC não mostra claramente a extensão localcomo método de destaque na avaliação complementar dos tumores, mas é útil na pesquisa de metástases e nadas patologias penianas. avaliação das complicações pós-operatórias (Figura 7). 71

URoloGia FUndaMental Figura 7 – Imagens de RM sagital ponderada em T1 pós-contraste (A) e axial ponderada em T2 (B), demonstrando extensa lesão infiltrativa envolvendo corpos cavernosos e corpo esponjoso do pênis, com extensão ao escroto (setas). Anatomopatológico confirmou carcinoma espinocelular. A B LEITURA RECOMENDADA 6. Woodward PF, Sohaey R, O’ Donoghue MF, Green DE. Tumors and tumor like lesions of the testis: Radiologic-pathologic 1. Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the evaluation of correlation. Radiographics. 2002;22(1):189-216. major bladder trauma. Radiographics. 2000;20(5):1373-81. 7. Schalamon J, Ainoedhofer H, Schleef J, Singer G, Haxhi- 2. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Ses- ja EQ, Höllwarth ME. Management of acute scrotum in terhenn IA. Neoplasms of the urinary bladder: radiologic- children--the impact of Doppler ultrasound. J Pediatr Surg. pathologic correlation. Radiographics. 2006;26(2):553-80. 2006;41(8):1377-80. 3. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Davis JC. 8. Baroni RH, Novis MI, Caiado, AHM, Cerri LM, Leite CC; Cerri Inflammatory and nonneoplastic bladder masses: radiologic- GG. Ressonância magnética da próstata: uma visão geral pathologic correlation. Radiographics. 2006;26(6):1847-68. para o radiologista. Radiol Bras. 2009;42(3):185-92. 4. Lim R. Vesicoureteral reflux and urinary tract infection: 9. Kim B, Kawashima A, Ryu JA, Takahashi N, Hartman RP, evolving practices and current controversies in pediatric King BF Jr. Imaging of the seminal vesicle and vas deferens. imaging. Am J Roentgenol. 2009;192(5):1197-208. Radiographics. 2009;29(4):1105-21. B 5. Kawashima A, Sandler CM, Wasserman NF, LeRoy AJ, King 10. Pretorius ES, Siegelman ES, Ramchandani P, Ramchandani BF Jr, Goldman SM. Imaging of urethral disease: A pictorial P, Banner MP. MR imaging of the penis. Radiographics. review. Radiographics. 2004;24:S195-216. A 2001;21:S283-98.72

UrologiaFundamental Princípios e CaPítUlo aplicações da Medicina 7 nuclear em Urologia Carlos alberto Buchpiguel Marcelo tatit Sapienza

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO a) DTPA-99mTc (ácido dietilenotriaminopentacético Medicina nuclear caracteriza-se por fornecer infor- marcado com tecnécio-99m) – eliminado por mações fisiológicas por meio de imagens cintilográficas. filtração glomerular, sem secreção ou reabsorção O próprio princípio que permite a geração de imagens tubular. baseia-se exclusivamente nas propriedades funcionais b) MAG3-99mTc (mercaptoacetiltriglicina marcada dos diferentes órgãos que compõem o corpo humano. com tecnécio-99m) – eliminado basicamente por Mesmo com avanço dos instrumentos de detecção, a secreção nos túbulos proximais. Sua extração re- resolução espacial dos métodos cintilográficos ainda é nal é superior à do DTPA, provocando acúmulo inferior à obtida com métodos estruturais de imagem, e eliminação mais rápidos, motivo pelo qual é como ultrassonografia, tomografia computadorizada e res- recomendado para crianças com certo grau de sonância magnética. Por isso, destacam-se a importância imaturidade funcional do rim (neonatos) ou maior e a relevância clínica das informações quantitativas para pacientes com insuficiência renal (indicação funcionais fornecidas na avaliação das diversas patologias relativa). renais. Um dos aspectos que reforçam a indicação dos c) OIH-I131 ou OIH-I123 (hippuran ou orto-iodo- métodos cintilográficos, especialmente em pediatria, é hippurato marcado com iodo 131 ou 123) – tra- praticamente a ausência de efeitos colaterais ou de des- çador misto eliminado por filtração glomerular e confortos ao paciente, com baixa exposição à radiação secreção tubular. Como quase todo radiofármaco ionizante. As imagens são produzidas com administração que chega aos rins é excretado, esse agente tam- de diversos compostos marcados com radioisótopos, bém é utilizado para cálculo do fluxo plasmático denominados radiofármacos. Dentre os radioisótopos renal efetivo. Atualmente, o uso clínico do hippu- utilizados destaca-se o tecnécio-99m, emissor de radiação ran é prejudicado pelas altas doses de radiação e gama com grande disponibilidade e características físicas pela baixa qualidade de imagens decorrentes das ideais para uso in vivo. propriedades físicas do iodo-131. Iodo 123 é Biodistribuição e comportamento dinâmico desses uma alternativa de marcação do composto, mas traçadores são representados nas imagens obtidas em seu custo é elevado e há baixa disponibilidade. câmara à cintilação, equipamentos que permitem detectar Para esses estudos, qualquer que seja o composto a radiação emitida por compostos concentrados no(s) marcado, o paciente deve ser hidratado e orientado órgão(s) do paciente. a esvaziar a bexiga antes da realização das imagens Os exames variam conforme a particularidade que dinâmicas, sendo a seguir posicionado em decúbito se quer avaliar, obedecendo aos princípios da fisiologia dorsal com o detector posicionado na projeção pos- renal. As duas principais funções avaliadas com cintilo- terior. Ele deve ficar imóvel durante o período do grafia são a glomerular e a tubular. Caso uma patologia estudo, com ajuda de restrição mecânica ou, quando específica comprometa as células tubulares, seleciona-se um marcador de concentração tubular e não de concen- necessário, por meio de sedação anestésica (crianças tração glomerular. entre três e seis anos). O estudo tem fases angiográfica, Na avaliação testicular e de refluxo vesicureteral, como funcional e, em casos específicos, diurética. Na fase não existem marcadores que avaliam primariamente a parenquimatosa, antes da chegada às vias excretoras, a função nesses órgãos, empregam-se radiofármacos que porcentagem de atividade em cada rim nos primeiros analisam particularidades funcionais que caracterizam a minutos permite estimar a função renal em separado. enfermidade em investigação. Pode-se quantificar também o porcentual de excreção obtido com estímulo diurético, que tem aplicações na avaliação das hidronefroses obstrutivas. Cintilografia renal dinâmica Cintilografia renal dinâmica baseia-se na adminis- tração venosa de radiofármacos que se concentram e Cintilografia renal estática também são eliminados por via renal pelos dois meca- Cintilografia renal estática emprega DMSA-99mTc nismos descritos anteriormente. Atualmente, os seguintes (ácido dimercaptosuccínico marcado com tecnécio-99m), radiofármacos podem ser empregados: retido nos túbulos contorcidos proximais, com baixa eli-74

Princípios e aplicações da Medicina nuclear em Urologiaminação urinária. Apresenta melhor resolução do córtex traçador injetado pode ser estimada in vitro pelarenal, além de permitir quantificação mais adequada da atividade em uma ou em duas amostras plasmáti-função tubular renal. cas. Na medida de filtração glomerular podem ser Por causa do ritmo de extração renal prolongado, as empregados o DTPA- 99mTc ou, preferencialmente,imagens são realizadas apenas 4 a 6 horas após a injeção o EDTA-Cr51. Entretanto, ele não pode ser usa-venosa, com o paciente em decúbito dorsal ou ventral, e do na obtenção de imagens in vivo por causa dasa câmara posicionada nas incidências anterior, posterior características físicas inadequadas do cromo-51.e oblíquas posteriores. Recentemente, com o advento Fluxo plasmático renal efetivo pode ser medido apósde técnicas tomográficas (SPECT), é possível obter-se administração de hippuran-I131 ou estimado pelacortes tomográficos de ambos os rins com reconstrução eliminação tubular do MAG3-99mTc.nos planos transversal, coronal e sagital. A função absoluta pode ser estimada in vivo pelo cálculo da porcentagem de captação do radiofármaco em relação à atividade administrada ou pela taxa deCistocintilografias direta e indireta acúmulo do radiofármaco observada na curva atividade Utilizadas para confirmar existência de refluxo X tempo. Destacam-se os cálculos da filtração glomerularvesicureteral. Na direta, o paciente é cateterizado e pelo método de Gates (porcentagem de captação do 2ºnele instilam-se volumes crescentes de solução salina ao 3o minuto) e de Piepsz (taxa de acúmulo entre 80 econtendo tecnécio-99m, livre ou ligado a compostos 180 segundos, correlacionada à concentração sanguíneacomo DTPA, até a repleção completa da bexiga. do radiofármaco).Imagens sequenciais são adquiridas na fase de enchi-mento vesical (fase passiva) e durante a micção (faseativa), permitindo definir a ascensão anômala do APLICAçõESradiofármaco em ureteres e pelve. A indireta consiste na avaliação apenas da fase de Hidronefrose e dilatação de viasmicção de pacientes que receberam DTPA ou MAG3 por excretorasvia venosa. Apesar de menos invasivo, o método depende Hidronefroses podem ser caracterizadas comode boa função renal e completo esvaziamento das vias obstrutivas e não obstrutivas. Nas obstrutivas, a pos-excretoras altas, além de controle miccional e colaboração sibilidade de boa recuperação ou de interrupção dado paciente (difícil em crianças menores de quatro anos). perda de função renal após correção da obstrução torna importante o diagnóstico precoce dessa condição. Cin- tilografia renal dinâmica permite avaliar a excreção doCintilografia escrotal ou testicular radiofármaco e sua variação após o uso de diuréticos, Cintilografia escrotal ou testicular é realizada além do acompanhamento mais objetivo da funçãoapós administração endovenosa de tecnécio-99m não renal. Habitualmente, o parênquima renal apresentacomplexado (pertecnetato de sódio). A criança é concentração do radiofármaco, eventualmente retar-posicionada em decúbito dorsal com leve abdução dada e reduzida com preenchimento tardio das viasdas coxas e fixação do pênis no abdome. No primeiro excretoras dilatadas. O nível da obstrução pode serminuto após a injeção é realizada uma sequência de estimado conforme o padrão de dilatação observado.imagens rápidas para mostrar a progressão vascular do Dilatação apenas do sistema pielo-calicial sugere es-traçador, seguida de imagens estáticas que mostram a tenose de JUP e dilatação de ureter acompanhada dedistribuição tecidual do radiofármaco. dilatação calicial sugere preferencialmente estenose distal (junção ureterovesical, ureterocele e válvula de uretra posterior). Contudo, o diagnóstico da etiologiaEstudos quantitativos da função renal da obstrução é melhor obtido pelos métodos estruturais A quantificação absoluta da filtração glomerular de imagem.ou do fluxo plasmático renal pode ser realizada in Mesmo em casos sem obstrução pode haver reten-vitro ou in vivo. A velocidade de clareamento do ção do radiofármaco na área de dilatação pelo simples 75

URoloGia FUndaMental aumento da capacidade volumétrica e consequente funcional, com bom clareamento após aumento do estado hipotônico do sistema uroexcretor. Por esse fluxo urinário (Figura 1), de processo obstrutivo, no motivo, emprega-se o diurético, que diferencia estase qual se mantém a retenção do radiofármaco (Figura 2). Figura 1 – Cintilografia renal dinâmica com DTPA-99m Tc: estase funcional em sistema pielocalicial à esquerda. Nota-se bom esvaziamento após uso do diurético com T1/2 de excreção inferior a 10 minutos. Figura 2 – Cintilografia renal dinâmica com DTPA-99mTc: obstrução da junção uretero-pélica bilateral com dilatação e estase pielo-calicial sem resposta satisfatória ao uso de diurético bilateralmente.76

Princípios e aplicações da Medicina nuclear em Urologia Apesar da variação nos protocolos para aquisição dar seis meses para nova cintilografia de controle.dos estudos, o paciente deve estar bem hidratado Estudos falso-negativos são bem menos frequen-e não ter interferência da bexiga no esvaziamento tes, podendo estar associados à obstrução em viasureteral. O consenso do Conselho de Medicina Nu- excretoras de pequeno diâmetro (sistema de baixaclear Pediátrica e da Sociedade para Urologia Fetal capacidade), obstrução parcial ou intermitente.recomenda hidratação endovenosa com 10 a 15 ml/kg Em função da imaturidade renal, a avaliação do clare-com solução fisiológica a 0,9%, diluído 1/2 ou 1/3 amento após diurético é prejudicada em recém-nascidosem solução glicosada a 5%, entre 15 minutos antes e em pacientes com insuficiência renal. Se disponível,até 15 minutos após o início da aquisição. recomenda-se utilizar MAG3. No caso de neonatos, Antes da administração do radiofármaco, a be- sugere-se aguardar um mês de vida, além de medirxiga deve ser esvaziada por micção espontânea ou a concentração sérica de creatinina antes do estudo,sonda vesical. A sondagem deve ser considerada, embora mesmo nessa faixa etária, o método temem especial em pacientes sem micção espontânea elevado valor de predição negativo. Retardo do clare-e com história de refluxo, patologia vesicuretral amento após diurético não tem tanto valor, sendo mais(necessitando melhor avaliação de ureter distal) ou importante nesses casos valorizar a quantificação daquando o grau de repleção vesical dificultar a dre- função renal diferencial. Na suspeita de acometimentonagem. Além de remover a interferência da bexiga, unilateral, se a função estiver acima de 40% do total, aa sonda vesical permite monitoração da diurese. conduta pode ser expectante. Por outro lado, considera- A indicação do diurético é feita após constatar- se a possibilidade de intervenção nos pacientes comse estase significativa nas vias excretoras. Tem-se função reduzida ou que apresentem piora progressivapadronizado a administração de furosemida aos 20 nos estudos de seguimento.minutos de estudo (F+20), havendo variações de Cintilografia renal estática com DMSA é in-protocolo com administração 15 minutos antes do dicada para identificação e localização de tecidoinício do estudo (F-15), ou apenas quando a ativi- funcionante no rim hidronefrótico, sendo emdade nas vias excretoras estiver estabilizada. A dose geral bem precisa na quantificação da função renalrecomendada é de 0,5 a 1 mg/kg de furosemida até diferencial.o máximo de 40 mg. Após a administração do diu-rético, prossegue-se com aquisição dinâmica por 15a 30 minutos, podendo ainda ser realizada imagem Refluxoapós micção e variação para posição ortostática. Investigação inicial de refluxo vesicureteral Um critério frequentemente adotado para ava- (RVU) em crianças com antecedentes de infecçãoliação das curvas de esvaziamento pós-diurético é o urinária, bexiga neurogênica ou dilatação de viastempo estimado para que ocorra eliminação de 50% excretoras é habitualmente realizada com uretro-da atividade inicial (T1/2). Considera-se sugestivo cistografia miccional (UCM). Além de RVU, essede obstrução valores acima de 20 minutos e não método permite detectar alterações anatômicasobstrutivos, inferiores a 10 minutos. Entretanto, na bexiga e nos ureteres. Em até dois terços dosesse critério não deve ser considerado isoladamente, pacientes, pode ocorrer sua regressão espontânea,sendo importante a avaliação conjunta das imagens daí a importância do seguimento, em quem podefuncionais. Entre as causas mais frequentes de re- ser empregada cistocintilografia direta ou indireta.sultado falso-positivo na avaliação da resposta ao Outras indicações dessa técnica seriam para rastrea-diurético estão dilatação acentuada com grande mento de gêmeos idênticos de crianças com refluxocomplacência das vias excretoras e déficit impor- e controle pós-correção cirúrgica.tante de função renal (RFG inferior a 15 ml/min Cistocintilografia direta tem menor dose deou <20% da função global), que comprometem a radiação que a indireta, podendo ainda detectarresposta ao diurético. Também pode ser observada refluxo na fase de enchimento vesical (Figura 3).a manutenção do padrão obstrutivo imediatamente Observa-se refluxo apenas no enchimento ve-após cirurgia corretiva, sendo conveniente aguar- sical em 25% dos casos, na micção em 35% e em 77

URoloGia FUndaMental Figura 3 – Cistocintilografia direta: refluxo vesicureteral tempo, permite avaliar a dinâmica de esvaziamento bilateral com visualização do ureter à direita e do ureter e da vesical. A derivada dessa curva equivale ao fluxo pelve renal à esquerda. urinário, observando-se um ou dois picos de fluxo no padrão normal de esvaziamento. Infecção Cintilografia renal estática com DMSA ou cintilografia cortical é o método de eleição no diagnóstico de infecção urinária alta, com maior sensibilidade que ultrassonografia ou urografia excretora para pielonefrite aguda. O padrão mais encontrado na pielonefrite aguda são de áreas de hipocaptação focal, mais frequentemente nos polos ou irradiando-se da pelve para a periferia, podendo, entretanto, haver déficit difuso de concentração do radiofármaco (Figura 4). Figura 4 – Cintilografia renal estática com DMSA-99mTc: pielonefrite aguda com área de hipocaptação focal no polo superior do rim direito com ultrasonografia normal. ambas as fases em 40%. Cistocintilografia indireta é menos invasiva, porém só pode ser realizada em crianças maiores de 3 a 4 anos de idade que tenham bom controle esfincteriano e sejam capazes de seguir as instruções. Apesar da escassez de trabalhos comparando UCM e cistocintilografia, parece que a primeira tem mais sensibilidade para detectar episódios de baixo grau (pois é difícil identificar o ureter distal na cintilografia) e a cintilografia para episódios de alto grau. A dose de radiação absorvida no método cintilográfico é de 0,001 a 0,005 rads, sendo 40 vezes inferior à da UCM. No seguimento da criança, o defeito cortical pode ou Na cintilografria direta, RVU pode ser classifica- não regredir; entretanto, alterações persistentes por mais do em três graus: no primeiro, é visualizado apenas o de 6 a 8 semanas já representam sequelas cicatriciais. ureter; no segundo, apenas a pelve renal, com pouca Hipocaptação de DMSA na inflamação aguda ocorre ou nenhuma atividade ureteral; e no terceiro, são possivelmente por associação de isquemia e alterações identificados a pelve e o ureter. Os três graus equi- dos mecanismos de transporte tubular. valem respectivamente aos graus I, II/III e IV/V da As imagens devem ser interpretadas em conjun- classificação internacional de refluxo. to com os dados clínicos, em geral na vigência de Após a micção, pode-se medir o volume de infecção urinária baixa, pois hipocaptação focal ou urina coletado e compará-lo à atividade na bexiga, defeito cortical funcional não é distinguível de ou- estimando-se o enchimento máximo e o volume tras causas de substituição funcional do parênquima residual. Definição de uma área de interesse sobre a (tumor, cisto, hematoma, infarto, cicatriz e nefrite bexiga, com a construção de curva de atividade versus intersticial focal).78

Princípios e aplicações da Medicina nuclear em Urologia Além do diagnóstico de pielonefrite aguda, em- Além da obstrução, estase em porção distal podeprega-se cintilografia renal estática de forma seriada ser causada por compressão extrínseca (hematoma,para pacientes com episódios prévios de pielonefrite urinoma e linfocele) ou pelo próprio edema pós-ou RVU. O acompanhamento permite detectar novas cirúrgico, sendo útil nesses casos o uso de diurético.alterações cicatriciais e variação de função renal, au- Pequenos infartos renais podem ser melhor observa-xiliando a conduta em crianças com lesões crônicas. dos na cintilografia renal estática com DMSA. EntreNa pielonefrite crônica, observa-se rim de dimensões as complicações precoces do transplante, salientam-sereduzidas ou atrófico, com irregularidade de contor- ainda necrose tubular aguda (NTA) que cursa comnos por retrações corticais, além da redução de função. fluxo sanguíneo preservado, apesar da redução de Cistocintilografia direta ou indireta pode ser acúmulo e de eliminação, e rejeição aguda, na qualindicada em função da frequente associação com há redução do fluxo e da função, com aumento doRVU. Entretanto para crianças do sexo masculino, tempo de trânsito cortical. Redução de função porUCM é sem dúvida a primeira escolha por causa das toxicidade da ciclosporina tem padrão semelhante ainformações anatômicas resultantes. Infecção também NTA, devendo-se considerar o tempo de evoluçãopode estar associada a estase e/ou a obstrução por pós-transplante; sendo a reação a ciclosporina maisoutras afecções (p. ex., rim em ferradura, ectopia renal tardia (em geral acima de duas semanas) que a NTA.cruzada e estenose de JUP); nesses casos, indica-se Rejeição crônica reduz perfusão e função renal,cintilografia renal dinâmica. mantendo-se o tempo de trânsito cortical normal.Insuficiência renal/Transplantes Hipertensão Além da avaliação da função renal global e em Etiologia renovascular responde por cerca de 12%separado, cintilografia renal é útil para diagnóstico di- das hipertensões secundárias causada principalmenteferencial da causa da insuficiência renal. Nos quadros por neurofibromatose e hiperplasia fibromuscular,pré-renais, notam-se redução da perfusão e função seguida por lesão traumática e vasculites.bilateral de forma difusa, com retardo importante Cintilografia renal pode ser normal em pacientesnos tempos de acúmulo e de eliminação. Conforme com hipertensão renovascular, com aumento dos níveisdescrito anteriormente, cintilografia renal dinâmica é de angiotensina, provocando vasoconstrição da arteríolaútil no diagnóstico e no acompanhamento de quadros eferente e manutenção da pressão de filtração e da funçãoobstrutivos, porém com menor valor prognóstico por glomerular. Para sensibilização do estudo, associa-se o usocausa da possibilidade de recuperação da função após de inibidores da enzima de conversão da angiotensina,resolução da obstrução. Patologias renais cursam com que resulta em queda da filtração glomerular. Emprega-sepadrões cintilográficos diversos quanto à localização, captopril para adultos, via oral, na dose de 25 a 50 mgao grau de déficit funcional e ao acometimento glo- seguido de monitoração da pressão arterial por uma horamerular ou tubular. antes de iniciar cintilografia renal dinâmica. No estudo di- Cintilografia renal dinâmica pode ser empregada nâmico com DTPA (excretado por filtração glomerular),para confirmar a função normal e simétrica dos doa- observa-se redução acentuada da captação, com quedadores renais. É utilizada também para estudos sequen- acima de 10% na função diferencial em relação ao estudociais nas primeiras duas semanas após transplante, em basal, além de retardo nos tempos de concentração e degeral na incidência anterior da pelve; alterações cinti- eliminação. Apesar da eliminação predominantementelográficas podem preceder alterações bioquímicas de tubular do MAG3 e do hippuran, redução da filtração24 a 48 horas. Complicações cirúrgicas, como oclusão também induz retenção cortical e retardo dos tempostotal dos vasos, provocam exclusão renal, ocorrendo o de acúmulo e de eliminação desses traçadores. Sensibi-mesmo na rejeição hiperaguda. Observam-se também lidade e especificidade desses achados para hipertensãoquadros de obstrução que resultam em retenção em renovascular são próximas de 90% na população geral.vias excretoras, bem como em fístulas ou em urinomas Em crianças, o método é menos padronizado, havendo(acúmulo difuso ou localizado fora do trato urinário). relato de queda significativa da função em 11 rins com 79

URoloGia FUndaMental acometimento vascular após administração prolongada incompleta ou destorção espontânea podem apresentar de captopril, além de relatos esporádicos após dose única. quadro cintilográfico normal ou hiperemia leve na Em casos sugestivos de feocromocitoma, pode-se destorção espontânea. Hipocaptação em bolsa escrotal investigá-lo com cintilografia com metaiodobenzilgua- nas imagens tardias pode ocorrer também em traumas nidina (MIBG) (Figura 5). MIBG é um análogo da com hematomas (geralmente associado a hiperfluxo noradrenalina, marcado com iodo-123 ou iodo-131, discreto), hérnia inguinal, hidrocele, espermatocele e captado por tumores de linhagem neuroectodérmica, alguns tumores. Geralmente com dor menos acentuada como feocromocitoma e neuroblastoma. Avaliação cinti- e mais localizada, torção do apêndice testicular cursa lográfica torna-se mais importante quando da localização com discreto hiperfluxo e hipercaptação focal no polo extra-adrenal da doença. superior do testículo, podendo ainda apresentar cintilografia normal. Figura 5 – Cintilografia com MIBG-I131 evidencia feocromocito- Os diagnósticos diferenciais mais importantes de tor- ma em adrenal esquerda. ção testicular são os processos inflamatórios, caracterizado na epididimite por aumento de fluxo e por hipercaptação lateral aos testículos, estendendo-se medialmente nos casos de epidídimo-orquite. Pacientes com púrpura de Henoch-Schönlein podem ter dor testicular associada a hiperfluxo e a hipercaptação nas imagens estáticas. Na varicocele, constata-se dilatação do plexo pampiniforme por aumento de fluxo e por hipercaptação, estendendo-se inferiormente ao testículo, relatando-se emprego de hemácias marcadas com tecnécio-99m para melhor identificação do compartimento vascular. LEITURA RECOMENDADA 1. Blaufox MD, Aurell M, Bubeck B, Fommei E, Piepsz A, Russell C, et al. Report of the radionuclides in nephrourology commitee on renal clearance. J Nucl Med .1996;37(11):1883-90. 2. Conway JJ, King LR, Belman AB, Thorson T Jr. Detection Avaliação de dor testicular of vesicoureteral reflux with radionuclide cystography: a comparison study with roentgenographic cystography. Am J Cintilografia testicular permite diferencial seguro Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1972;115(4):720-7. entre torção e doenças inflamatórias no diagnóstico de 3. Dubovsky EV, Russell CD. Radionuclide evaluation of renal transplants. Semin Nucl Med. 1988;18:181-98. dor aguda. Isso é importante pela necessidade de inter- 4. Eshghi M, Silver L, Smith AD. Technetium-99m scan in acute venção cirúrgica precoce para manutenção da viabilidade scrotal lesions. Urology. 1987;30:586-93. testicular, que cai de 100 para 80% em cinco horas e para 5. Goldraich NP Ramos OL, Goldraich IH. Urography versus DMSA , scan in children with vesico-ureteric reflux. Pediatr Nephrol. menos de 20% em 10 a 12 horas após interrupção do 1989;3:1-5. fluxo pela artéria testicular. O principal fator predispo- 6. Handmaker H. Nuclear renal imaging in acute pyelonephritis. Semin Nucl Med. 1982;12:246-53. nente da torção é o revestimento completo do testículo 7. O’Reilly P Aurell M, Britton K, Kletter K, Rosenthal L, Testa T. , pela túnica vaginal, que perde sua fixação póstero-lateral. Consensus on diuresis renography for investigating the dilated É difícil falar em hipofluxo nos casos de torção, upper urinary tract. J Nucl Med. 1996;37(11):1872-6. 8. Sty JR, Wells RG, Starshak RJ, Schroeder BA. Imaging in pois mesmo nos estudos normais os vasos testiculares acute renal infection in children. AJR Am J Roentgenol. são mal caracterizados. Ocasionalmente, observa-se 1987;148(3):471-7. área com acúmulo proximal à obstrução, porém o sinal 9. Taylor A, Nally J, Aurell M, Blaufox D, Dondi M, Dubovsky E, et al. Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting mais característico é hipocaptação em projeção testicu- renovascular hypertension. J Nucl Med. 1996;37(11):1876-82. lar nas imagens estáticas. Entre 5 e 7 horas da torção, 10. Conway JJ, Maizels M. The “well tempered” diuretic renogram: a standard method to examine the asymptomatic neonate pode ocorrer leve hiperemia do dartos, irrigado pela with hydronephrosis or hydroureteronephrosis. A report from artéria pudenda. Esse halo de hipercaptação torna-se combined meetings of The Society for Fetal Urology and mem- bers of The Pediatric Nuclear Medicine Council--The Society mais acentuado após 24 horas. Pacientes com torção of Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1992;33:2047-51.80

UrologiaFundamental CaPítUlo infertilidade 8 Masculina Marcelo Vieira Sidney Glina

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO ser causas de simples resolução. Descontinuidade de Fator masculino tem a mesma importância do contatos sexuais por problemas sociais ou disfun- feminino, uma vez que a incidência desses fatores é ção erétil; masturbação entre as relações e práticas igual nos casais com infertilidade conjugal. Cabe ao sexuais alternativas podem explicar a infertilidade urologista avaliar o homem desde o início do processo do casal. para evitar retardo no diagnóstico. Nosso papel é diagnosticar as causas tratáveis, fazer o diagnóstico de causas genéticas e orientar o melhor método de Antecedentes reprodução assistida (TRA) nos casos idiopáticos, Mesmo unilateral, criptorquidia pode provocar com impossibilidade de tratamento específico ou na diminuição da qualidade global do sêmen em rela- falha deste. ção ao homem normal. Aproximadamente 50% dos Introdução da técnica de injeção intracitoplasmá- homens com criptorquidia unilateral e 75% com bi- tica de espermatozoides (ICSI) trouxe nova opção de lateral têm concentração espermática com menos de tratamento ao fator masculino grave da infertilidade 20 milhões/ml, mesmo tratados em fase adequada. conjugal e gerou duas consequências: a primeira foi a Orquite pós-caxumba no pós-púbere destrói o reaproximação do urologista ao tratamento devido a epitélio germinativo e é reconhecida como causa de necessidade de utilização de técnicas de recuperação infertilidade. de espermatozoides; a segunda, a desconsideração do Doenças venéreas, como gonorreia, podem obs- tratamento específico de doenças prevalentes e impor- truir o sistema ductal. tantes para infertilidade masculina, como varicocele. Antecedentes cirúrgicos podem explicar alguns O urologista tem como objetivo, avaliar: casos de infertilidade, como lesão dos ductos de- - o histórico sexual e reprodutivo do casal; ferentes em crianças submetidas a herniorrafia. - antecedentes que prejudiquem a espermatogênese, Meninos submetidos a plástica Y-V do colo vesical como obstrução das vias eferentes ou alterações concomitante à correção de refluxo vesicureteral na fisiologia da ejaculação; geralmente têm ejaculação retrógrada. - fatores gonadotóxicos; Sobreviventes de tratamento para neoplasia de - a qualidade seminal com diagnóstico de azoosper- testículo apresentam sequelas da quimioterapia, da mia e oligozoospermia severa; radioterapia e da linfadenectomia retroperitoneal - a necessidade de investigação com exames com- que podem resultar em infertilidade. Além disso, plementares; 60% dos pacientes com câncer testicular e 30% - diagnosticar alterações perceptíveis ao exame dos meninos com linfoma de Hodgkin apresentam físico e; espermogramas alterados pré-tratamento, indican- - definir o tratamento. do que a própria neoplasia condiciona alteração da Este capítulo terá enfoque mais prático, com o ob- espermatogênese. jetivo de padronizar a investigação do fator masculino da infertilidade conjugal, definindo a propedêutica básica e a necessidade de exames específicos e orien- Fatores gonadotóxicos tando as formas de tratamento. Agentes inalados, ingeridos ou injetados que alte- rem a produção dos espermatozoides são chamados de fatores gonadotóxicos e podem estar presentes PROPEDÊUTICA BÁSICA na rotina por contaminação ambiental, prescritos como tratamento médico, envolvidos na atividade Avaliar o histórico sexual e profissional ou utilizados como drogas ilícitas. reprodutivo do casal São exemplos de agentes gonadotóxicos: pestici- Classificar a infertilidade em primária, sem ocor- das, sulfasalazina, nitrofurantoína, cimetidina, cafeí- rência de gravidez, ou secundária, quando o casal já na, nicotina, álcool, maconha, tabaco, anabolizantes, tiver filhos. As alterações no hábito sexual podem quimioterápicos, radioterapia e fontes de calor.82

infertilidade MasculinaDiagnóstico das alterações Avaliação da qualidade seminalperceptíveis ao exame físico com diagnóstico de azoospermia e oligozoospermia severa Exame Físico Análise seminal deve ser coletada preferencialmente por masturbação após um período de abstinência sexual Escroto de 48 a 72 horas, e analisado por laboratório com expe- Pênis Tamanho riência, seguindo os parâmetros propostos pela Organi- Posição do meato uretral Cordão inguinal/ Veias Curvatura/calcificação zação Mundial de Saúde (OMS 1999 – Tabela 1). São (varicocele) Tamanho Presença de deferente necessárias no mínimo duas amostras com intervalo de Fimose (agenesia) 15 dias entre as coletas para minimizar as chances de erros por variações sazonais ou alterações momentâneas Testículos Toque retal da espermatogênese. Dimensões (déficit hormonal) Consistência da próstata Consistência (tumores) (infecção) Posição (criptorquidia) Cisto mediano (obstrução) Tabela 1 – Parâmetros normais na análise seminal Epidídimos/consistência Aumento das vesículas semi- (agenesia, infecção) nais (obstrução) Volume ejaculado 2-5 ml pH 7,2-8,0 Face, atitude e virilização: identificar sinais de Concentração de 20 milhões/mldeficiência androgênica. espermatozoides Bolsa testicular: traz informações indiretas sobre Motilidade A+B >50%presença e dimensão dos testículos e alterações de >14% (Kruger)b >seu conteúdo, como nas grandes varicoceles. Morfologia 30% (OMS) Cordão inguinal: com o paciente em posição Concentração de leucócitos <1 milhão/mlortostática auxiliada pela manobra de Valsalva,permite o diagnóstico de pequenas e médias vari-coceles, verifica a presença do ducto deferente e de A avaliação deve ser completa, em todos os seusalterações, como granulomas ou falhas decorrentes parâmetros, com atenção especial ao volume ejaculado,da vasectomia. pH, concentração de leucócitos, motilidade e à morfo- Testículos: avaliar seu posicionamento, volume, logia e concentração dos espermatozoides.e consistência. Diminuição no volume testicular Volume seminal: volume abaixo de 1,0 ml sugeretraduz-se em menor quantidade de ductos seminí- perda de ejaculado durante a coleta, ejaculação retró-feros e pode ser consequência de deficiência hor- grada ou obstrução dos ductos ejaculatórios.monal durante a puberdade ou de alterações locais. pH: quando ácido, sugere obstrução dos ductosTumores testiculares podem causar alterações da ejaculatórios; quando alcalino, infecção.espermatogênese. Leucócitos: concentração superior a 1 milhão/ml a Epidídimos: verificar sua presença e alterações suspeita é infecção.de forma ou de consistência que sugiram processo Concentração, motilidade e morfologia dos esper-inflamatório. matozoides: alterações nesses parâmetros são comuns Pênis: verificar anomalias que impeçam o ato a todas as causas de infertilidade. É importante a clas-sexual ou a deposição adequada do sêmen no fundo sificação de oligozoospermia severa quando a concen-vaginal. Deve-se verificar tamanho da haste peniana, tração for inferior a 5 milhões/ml e houver diagnósticoposição do meato uretral, curvatura e calcificação de azoospermia, uma vez que nesses pacientes existenos corpos cavernosos. a necessidade de investigação com perfil hormonal e Toque retal: avaliar consistência e existência de pesquisa genética.dor ou de cistos na linha mediana da próstata que Azoospermia: quando não se encontram esper-possam indicar obstrução dos ductos ejaculadores. matozoides no líquido seminal. A amostra deve ser 83

URoloGia FUndaMental centrifugada e novamente analisada. Encontro de es- como microlitíase testicular, criptorquidia e tumor permatozoides no centrifugado estabelece o diagnóstico de testículo. Pela via transretal, visualiza-se vesículas de criptozoospermia e essa informação deve vir expressa seminais e cistos prostáticos, que podem estar associa- no laudo do resultado, uma vez que tem valor prog- dos a quadros de obstrução do ducto ejaculatório. Au- nóstico para realização de ICSI. Azoospermia pode ser sência da vesícula seminal pode acompanhar os casos classificada como obstrutiva (espermatogênese normal de ausência congênita bilateral dos vasos deferentes. com obstrução das vias eferentes) ou não obstrutiva Exame de todo o abdome é útil para diagnóstico de (alteração da espermatogênese). outras malformações congênitas das vias urinárias que acompanham as do trato genital. Em pacientes com varicocele unilateral à direita, há a suspeita de EXAMES COMPLEMENTARES tumores de testículo. O diagnóstico de varicocele por A propedêutica básica determina a necessidade ultrassonografia associada ao Doppler é controversa de complementação da investigação com exames e carece de padronização. adicionais com o objetivo de diagnosticar a etiologia Deferentografia: utilizada na suspeita de obstru- do fator masculino. ção do ducto ejaculatório ou do deferente, é realizada em centro cirúrgico imediatamente antes da desobs- trução, caso se confirme o diagnóstico. Exames laboratoriais e avaliação genética Urina emitida pós-masturbação: confirma a hipótese de ejaculação retrógrada, caso sejam achados DEFINIçãO DO TRATAMENTO espermatozoides. Cultura de sêmen: solicitada nos casos em que Tratamento clínico houver aumento de leucócitos no ejaculado. Hipogonadismo hipogonadotrófico: adminis- Dosagem de FSH, LH, Testosterona e Pro- tração de FSH 75 U três vezes por semana, associado lactina: nos casos com oligozoospermia grave ou a HCG 2000 U uma vez por semana com reavaliação, azoospermia não obstrutiva para diagnóstico de hi- da testosterona em 30 dias. Caso a dosagem de testos- pogonadismo hipogonadotrófico (dosagens de FSH, terona aumente, mantém-se o tratamento por mais LH e testosteroma baixa), falência testicular (FSH dois meses e reavalia-se o espermograma. elevado) e hiperprolactinemia. Infecção: para bactérias gram-negativas utilizam- Cariótipo de banda G: para diagnosticar altera- se trimetoprim ou derivados das quinolonas. Para ções cromossômicas responsáveis pela infertilidade Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum e que incidem em até 25% dos pacientes com oli- preconiza-se o uso de tetraciclina ou de seus derivados. gozoospermia grave ou azoospermia não obstrutiva. Em todos os casos, a duração do tratamento deve ser, Isoladamente, a mais prevalente é o Klinefelter. Pesquisa sobre microdeleções do cromossomo no mínimo, por 4 semanas, devido ao difícil acesso Y: nos casos com oligozoospermia grave ou azoosper- dos antibióticos ao ambiente prostático. mia não obstrutiva para determinar a causa genética, Terapia antioxidante: clinicamente, antioxidan- e na azoospermia não obstrutiva como fator prognós- tes não foram efetivos, uma vez que os resultados in tico de recuperação de espermatozoides. vitro não se repetiram nos estudos clínicos realizados Pesquisa sobre mutações da fibrose cística: nos em pequenas casuísticas que mostraram taxa de gra- casais em que o homem tenha ausência congênita videz variando de 4,5 a 13%, apesar da melhora dos bilateral do vaso deferente (ACBVD). parâmetros seminais. Ejaculação retrógrada: tratamento com medicamentos simpaticomiméticos, alfaestimulantes Exames de imagem (efedrina e fenilpropalamina) ou com imipramina. Ultrassonografia: utilizada para medir o testículo Na ausência de ejaculação anterógrada, indicam-se e diagnosticar situações associadas à infertilidade, recuperação de espermatozoides da urina e ICSI.84

infertilidade MasculinaTratamento cirúrgico Figura 1 – Resultados de 1.469 reversões de vasectomia Na presença de alterações tratáveis, o tratamento microcirúrgicas do grupo de estudo da vasovasostomia.cirúrgico é a primeira opção porque trata a causa, devolveautonomia reprodutiva ao casal e tem menor custo emrelação ao uso de TRA. Varicocele: sua correção cirúrgica visa a ligadura dasveias espermáticas e suas tributárias. O acesso pode serretroperitoneal, inguinal ou subinguinal. É sempre im-portante a preservação da artéria testicular e da drenagemlinfática. A técnica microcirúrgica subinguinal superaas anteriores por não abrir aponeurose ou musculatura,permitindo a identificação e preservação de linfáticos eda artéria, evitando-se assim atrofia testicular e alteraçõesda espermatogênese (Tabela 2). Figura 2 – Reversão de vasectomia realizada após 15 anos ou Reversão de vasectomia: reanastomose do defe- mais de vasectomia: correlação de taxa de gravidez com a idade da parceira e de taxa de gravidez após ICSI na azoospermiarente deve ser realizada com magnificação de imagem. obstrutiva.As chances de sucesso dessa operação em termos depatência da anastomose e de taxa de gestação sãoinversamente proporcionais ao tempo da vasectomia(Figuras 1 e 2). Obstrução do ducto ejaculador: o tratamentorecomendado é a ressecção endoscópica para criaruma fístula entre ele e a uretra posterior, mas os re-sultados são incertos em virtude de possível recidivapor fibrose cicatricial.Técnicas de reprodução assistida Na impossibilidade, falha de tratamento ou asso-ciação de fator feminino indica-se o tratamento comtécnicas de reprodução assistida (TRA). A escolha datécnica a ser utilizada depende da avaliação conjuntados fatores masculino e feminino. O fator determinantepara escolha no fator masculino são concentração,motilidade e morfologia dos espermatozoides obtidosapós processamento seminal. Tabela 2 – Frequência de complicações pós-operatórias nas diferentes técnicas de varicocelectomia Alto risco de Técnica Preservação da artéria Hidrocele (%) Recidiva (%) complicações graves Retroperitoneal não 7 15-25 não Inguinal não 3-30 5-15 não Laparoscópica sim 12 5-15 sim Inguinal microcirúrgica sim 0 1 não Fretz e Sandlow, Urol Clin N Am. 2002;29:930. 85

URoloGia FUndaMental Inseminação intrauterina (IIU): concentração testiculares, também se pode realizar a técnica de mínima de 5 milhões de espermatozoides/ml de sêmen, ICSI. Nessas situações, será necessária a recuperação motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%. de espermatozoides, que são procedimentos cirúrgi- Fertilização in vitro (FIV): concentração mínima cos sob o epidídimo ou os testículos na dependência entre 1,5 e 5 milhões de espermatozoides/ml de sêmen, da causa da azoospermia. De acordo com o padrão motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%. histológico testicular, pode-se prognosticar o achado ICSI: qualidade inferior ao mínimo indicado nas de espermatozoides na biópsia. Assim, na hiposperma- técnicas anteriores e azoospermia. togênese a chance é de 80%, na parada de maturação, de 50% e na celularidade única de Sertoli, de 20%. Técnicas de recuperação de espermatozoides LEITURA RECOMENDADA ICSI trouxe a possibilidade de homens com 1. Glina S, Vieira M, Soares JB. Infertilidade masculina. In: Lopes AC, editor. Tratado de clínica médica. São Paulo: São azoospermia obstrutiva que não tenham tratamento Paulo; 2006. p.2950-72. (ACBVD), que tiveram falha reversão ou que não 2. Cedenho AP, Bortoluzzo CE, Vieira M. O que é importante na propedêutica do homem infértil. In: Glina S, Damião R, desejam reverter a vasectomia. Na azoospermia não editors. I Consenso Brasileiro Sobre Infertilidade Masculina. obstrutiva, desde que encontrados espermatozoides São Paulo: BG Cultural; 1999. p.17-26.86

UrologiaFundamental CaPítUlo 9 disfunções Sexuais archimedes nardozza Júnior

URoloGia FUndaMental DISFUNçãO ERÉTIL Detumescência peniana, que se segue ao estado de ereção, pode resultar da parada ou da diminuição da Fisiologia e fisiopatologia da ereção liberação de óxido nítrico pelas fibras não adrenérgicas/ O processo de ereção tem por base o relaxamento não colinérgicas, pela inativação do segundo mensageiro das fibras musculares lisas dos corpos cavernosos, o (GMP cíclico) pela fosfodiesterase ou por atividade do que permite maior fluxo sanguíneo arterial aos espaços sistema nervoso simpático durante a ejaculação. lacunares, com concomitante vasodilatação das artérias No ser humano, existem 11 tipos de fosfodiesterases, cavernosas. Distensão dos espaços lacunares, promovida sendo que apenas as dos tipos 5, 6 e 9 têm como substra- pelo aumento de fluxo arterial, comprime o plexo venoso to único o GMP cíclico. No tecido cavernoso do pênis, subalbuginial contra a túnica albugínea, com consequen- fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) é a enzima responsável te diminuição do fluxo venoso (mecanismo venoclusivo). pela hidrólise do GMP cíclico e consequente retorno Pressão intracavernosa eleva-se como resultante desse do pênis ao estado flácido. Foram também identifica- mecanismo, promovendo a rigidez peniana. dos os tipos 2, 3 e 4 da fosfodiesterase no tecido erétil Óxido nítrico é o principal neurotransmissor peri- peniano, mas parece que não têm maior importância na férico que promove o relaxamento da musculatura lisa fisiologia da ereção. dos corpos cavernosos, sintetizado pela enzima óxido PDE5 é encontrada em outras células e em órgãos do nítrico sintetase. Ele atua sobre a célula muscular lisa, ser humano, como plaquetas, cerebelo, pulmões, medula promovendo aumento da concentração intracelular de espinhal, musculatura esquelética, coração, pâncreas, GMP cíclico, segundo mensageiro que induz disso- intestino, aorta e glândula suprarrenal. Durante o estado ciação do complexo actina-miosina, com diminuição de flacidez do pênis, o fluxo sanguíneo das artérias caver- da concentração intracelular de cálcio e consequente nosas e seus ramos helicinais para os espaços cavernosos relaxamento das fibras musculares lisas. é minimizado, permitindo fácil passagem de sangue Aspecto importante no processo de ereção peniana é venoso pelo plexo subalbuginial e pelas veias emissárias. a transmissão de informações entre as células musculares Independentemente do mecanismo etiológico envolvi- lisas por meio de conexões intercelulares conhecidas do, sugere-se que o problema básico em pacientes com como gap junctions, que permitem troca de íons cálcio e disfunção erétil (DE) é um desequilíbrio entre contração também de GMP cíclico, o que explica a sincronização e relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso e do relaxamento da musculatura lisa dos corpos caver- pode ser classificada em três grandes grupos: psicogênico, nosos no processo de ereção. orgânico e misto (orgânico e psicogênico). Existem diversas áreas do sistema nervoso central DE de causa psicogênica pode ser primária ou secun- associadas à sexualidade. Em relação à ereção peniana, dária e estar relacionada a estresse emocional, coerção propriamente ao núcleo paraventricular, núcleos paragi- sexual, coerção pré-puberal, problemas de relaciona- gantocelulares e hipocampo são as áreas mais estudadas. mento (conflitos conjugais e separações), problemas Diversos neurotransmissores centrais têm participação na com emprego (desemprego e diminuição de renda), modulação da função sexual e erétil. Os principais neu- depressão, insatisfação com a vida e atitude pessimista. rotransmissores excitatórios são dopamina, acetilcolina, Dentro do grupo orgânico, a fisiopatologia permite prostanoides, oxitocina e peptídeo vasointestinal (VIP). classificá-la em vascular (arterial), endócrina, neurogê- Entre os neurotransmissores inibidores mais impor- nica, tecidual e medicamentosa. tantes, peptídeos opioides e endotelinas são relacionados Arterial: alterações hemodinâmicas determinadas à noradrenalina. por obstruções arteriais crônicas ou traumáticas di- Habitualmente, o pênis permanece no estado de minuem aporte sanguíneo aos sinusoides dos corpos flacidez, determinado pela manutenção da musculatura cavernosos, podendo reduzir de forma significativa a lisa intracavernosa em estado de semicontração. Prova- qualidade da ereção. velmente, esse estado resulta de três fatores: atividade Neurogênica: como ereção peniana é um evento miogênica intrínseca, neurotransmissão adrenérgica neurovascular, qualquer doença ou disfunção que afete e fatores de contração derivados do endotélio, como o cérebro, a medula espinhal ou a inervação periférica prostaglandina F2-alfa e endotelinas. do pênis pode induzir DE.88

disfunções Sexuais Endócrina: hormônios modulam não só a libido demia, doença arterial coronariana, distúrbios vascularescomo também a ereção peniana. Hipogonadismo, periféricos, bem como antecedentes de radioterapia,hiperprolactinemia e distúrbios no perfil hormonal cirurgias e traumas perineais ou pélvicos. História sexual,tireoidiano podem interferir negativamente na ereção. incluindo relato sobre qualidade, frequência e duração Tecidual: aumento de fibras colágenas e diminuição das ereções, assim como alterações na libido, no orgasmode fibras elásticas e do percentual de fibras musculares e na ejaculação, são fundamentais nessa análise.lisas dos corpos cavernosos, que podem ocorrer com o Exame físico deve ser geral e específico, incluindoprocesso de envelhecimento e em doenças degenerativas, análise de caracteres sexuais secundários (sinais de hipo-explicam a fisiopatologia da DE, denominada disfunção gonadismo) e dados que forneçam informações sobre avenoclusiva. integridade dos sistemas vascular, nervoso e endócrino. Medicamentosa: efeitos secundários provocados por Na primeira consulta, sugere-se o teste oral (domici-medicamentos podem promover distúrbios da libido, liar) com inibidores da PDE5, obedecendo critérios dedas disfunções ejaculatórias e da DE. Medicamentos de contraindicações e desejo do paciente. É fundamentalação sobre o sistema nervoso central, como ansiolíticos, orientá-lo quanto à forma de administração e os mecanis-antidepressivos e antipsicóticos, são frequentemente mos de ação dos inibidores de PDE5 (sildenafila, tadalafi-relacionados com piora da função erétil. Algumas clas- la, vardenafila e iodenafila). As doses recomendadas parases de anti-hipertensivos, sobretudo diuréticos e certos a sildenafila, por exemplo, são de 50 mg, não excedendobetabloqueadores, e diversas drogas com atividade an- uma vez ao dia e, no mínimo, quatro tentativas. Taltiandrogênica também podem atuar de forma negativa posologia pode ser aumentada para o máximo 100 mgna qualidade da ereção peniana. em casos de respostas não significativas. Efeitos adversos considerados significativos indicam interrupção dos testesDiagnóstico orais, independentemente do fármaco utilizado. Como a DE não é doença que necessita obriga- Avaliação vascular pelo teste da ereção fármaco-toriamente de tratamento específico, a modalidade induzida (TEFI) com papaverina ou prostaglandina E1terapêutica desejada pelo paciente, idade e condições ou associações de medicamentos, merece destaque porclínicas devem ser consideradas no plano propedêutico. ser realizada na maioria dos pacientes que, por qualquerSegundo tais tendências, a proposição atual é o emprego motivo, não realizaram ou não responderam aos testesda avaliação básica, menos invasiva e de menor custo, farmacológicos orais.orientada pelas probabilidades de melhora do desem- Semiologia vascular tecnicamente mais sofisticada,penho sexual e pelo desejo do paciente. O advento dos como ultrassonografia (US) com Doppler e arteriografia,medicamentos orais com índices expressivos de respostas devem ser indicadas em situações de dúvida quanto àterapêuticas originou uma nova tendência, que é a de interpretação do TEFI quando houver desejo do pacienteincluir na avaliação inicial o teste de medicação oral de conhecer sua situação vascular e nos casos em que o tra-com a finalidade de se dimensionar a resposta já na tamento cirúrgico das anormalidades for passível de cura.primeira visita. Testes de tumescência noturna (Rigiscan) são úteis O objetivo inicial do diagnóstico é distinguir DE nos casos duvidosos de componentes psicológicos, cujasde origem psicogênica, orgânica e mista. Sistematica- informações obtidas na anamnese forem inconclusivas.mente, realizamos anamnese, exame físico e exames Realizam-se testes especiais de avaliação neurológicalaboratoriais, como glicemia, perfil lipídico e dosagens em situações específicas, quando existe forte suspeita deda testosterona e prolactina (quando houver queixas de envolvimento do sistema nervoso central.diminuição da libido ou níveis baixos de testosterona),para todos os pacientes. A história clínica deve ser obtida de maneira crite- Tratamentoriosa, com informações sobre as situações sexual, psico- Tratamento da DE pode ser dividido em:lógica, social e médica. Deve ainda fornecer dados sobre Primeira linha: inibidores da PDE5 (tratamentofatores de riscos, como hipertensão arterial, tabagismo, oral) e/ou psicoterapia.drogas recreacionais, medicamentos, diabetes, hiperlipi- Segunda linha: autoinjeção intracavernosa. 89

URoloGia FUndaMental Terceira linha: implante de prótese peniana. em torno de 2 horas e sua vida média é de aproxima- Tratamento oral damente 17,5 horas. O efeito clínico pode se estender Inibidores da PDE5, que são vasodilatadores, agem por aproximadamente 36 horas. Ingestão de alimentos impedindo que essa enzima, presente no corpo caver- ou de bebidas alcoólicas não interferem na absorção e noso, transforme o GMP cíclico em GMP, mantendo na ação da medicação. o estado de ereção (Figura 1). Vardenafila: inibidora de PDE5, tem composição Inibidores da PDE5 são indicados na terapia química semelhante à sildenafila. É apresentada em oral sob demanda em homens portadores de DE comprimidos de 5, 10 e 20 mg. A dose inicial reco- de causa orgânica, psicogênica e mista; nitratos são mendada é de 10 mg por via oral, 25 a 60 minutos contraindicados. antes da atividade sexual. Com base na eficácia e na Sildenafila: inibidora da PDE5, é apresentada tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para 20 mg em comprimidos de 25, 50 e 100 mg. A dose inicial ou reduzida para 5 mg. A frequência máxima recomen- sugerida é de 50 mg administrado pelo menos 1 hora dada é de uma vez ao dia. Sua meia-vida plasmática é antes da atividade sexual. Dependendo da efetividade de aproximadamente 4 a 5 horas e o efeito clínico pode e da tolerabilidade, doses podem ser aumentadas para se estender por aproximadamente 10 horas. Absorção 100 mg ou diminuídas para 25 mg e a frequência má- da vardenafila pode sofrer interferência com ingestão xima recomendada é de uma vez ao dia. Ingestão de de alimentos e de bebidas alcoólicas. alimentos, ou de bebidas alcoólicas em excesso próximo Iodenafila: inibidora seletiva da PDE5 com proprie- da administração de sildenafila pode interferir em sua dades farmacocinéticas lineares nas doses de 40, 80 e 160 absorção. Sua meia-vida plasmática é de aproximada- mg, indicando comportamento dose-dependente. Lançado mente 3 a 5 horas e seu efeito clínico pode se estender em 2007, tem uma molécula original desenvolvida intei- por até 5 horas. ramente no Brasil. Sua ação se dá após 17 a 20 minutos e Tadalafila: inibidora da PDE5, é apresentada em seu tempo de duração é de até 18 horas. Sua eficácia não comprimidos de 20 mg. A dose recomendada é de é influenciada pela ingestão de alimentos ou de álcool. 20 mg, via oral, 30 a 60 minutos antes da atividade Tratamento da DE psicogênica está resumido na sexual. Sua concentração plasmática máxima é obtida Figura 2. Figura 1 – Mecanismo de ação dos inibidores de PDES.90

disfunções Sexuais Figura 2 – Tratamento da DE psicogênica. Tratamento da disfunção erétil psicogênica Diagnóstico da DE psicogênica Primária Secundária • Terapia sexual • Deslocar atenção da função erétil • Psicoterapia individual • Informação sexual específica • Terapia de casal • Terapia oral (fámacos) • Terapia oral (eretogênicos) • Antidepressivos e/ou ansiolíticos Não resolução Resolução Resolução Não resolução Alta Alta Urologista • Terapia intracavernosa • Bomba à vácuo • Implante periano com apoio psicoterápicoAutoinjeção intracavernosa de drogas vasoativas ciação de medicamentos vasodilatadores e relaxantes Prostaglandina E1 tem sido bastante eficaz, alcan- do músculo liso cavernoso permitiu a utilização deçando sucesso em 79% dos casos, independentemente doses muito pequenas de cada um deles, com sucessoda etiologia. Além disso, graças a sua rápida meta- superior a 95% nos casos de DE de qualquer etiologiabolização intracavernosa, ocorrência de priapismo é e praticamente isenta de efeitos colaterais. Priapismoinferior a 1% e não é frequente o aparecimento de é inferior a 0,5% dos casos e praticamente não existefibrose dos corpos cavernosos causada pela prostaglan- fibrose nos corpos cavernosos. Além disso, essa asso-dina E1. Efeito colateral mais importante da PGE1 ciação não causa dor peniana.é dor no local de sua aplicação, que ocorre em até40% dos pacientes. De forte intensidade, essa dor Implante de prótese penianapode durar até 3 horas após a aplicação e é a principal As primeiras próteses penianas utilizadas eram decausa de abandono do tratamento. Com o objetivo acrílico rígido, colocadas no tecido subcutâneo do pê-de aumentar o índice de sucesso da autoinjeção e nis, mas esse método apresentava complicações graves.reduzir o custo do tratamento, várias associações de Por isso, foram rapidamente substituídas por prótesesmedicamentos foram desenvolvidas. A mais utilizada confeccionadas com silicone e colocadas dentro dosatualmente, conhecida como Trimix, é a associação corpos cavernosos que provocavam ereção rígida e per-de PGE1, de fentolamina e de papaverina. Essa asso- manente, porém com desconforto ao paciente. Somente 91

URoloGia FUndaMental a partir de 1973, Jonas introduziu as próteses maleáveis, Etiologia utilizadas até hoje, que consistem num fio de prata Desde os primeiros casos descritos por François revestido por silicone. Esse modelo de prótese maleável Gigot de la Peyronie, em 1743, sua etiologia permane- é mais confortável, conciliando ereção plena com bom ce indeterminada. Nessa patologia, nota-se desarranjo resultado estético. localizado do tecido conjuntivo por causa de mudanças Quase simultaneamente, foram desenvolvidas na composição e na quantidade do colágeno na túnica próteses penianas infláveis, que evoluíram de forma albugínea, com substituição do tecido elástico normal ainda mais marcante que as maleáveis. Elas são cons- por uma placa fibrótica que altera a anatomia do pênis, tituídas por mecanismos hidráulicos contidos por com consequente alteração na função erétil. silicone. Os cilindros dessas próteses expandem-se em Existem inúmeras hipóteses para explicar a etiologia diâmetro e resultam em ereção plena. Existem dois da DP, dentre elas, deficiência de vitamina E, exposição tipos de próteses infláveis, de dois ou de três volumes. a medicamentos (propranolol e metotrexato), aumento As primeiras são compostas pelos cilindros e por um dos níveis de serotonina, predisposição genética sugerida reservatório, que também funciona como bomba para pela associação com contratura de Dupuytren e antígeno enchê-los; nas segundas, reservatório e bomba ficam HLAB27, fatores autoimunes, produção de radicais livres, em compartimentos distintos. alterações citogenéticas, instrumentação uretral e associa- A decisão do tipo de prótese a ser utilizado deve ção com outras doenças (diabetes, doença de Paget e gota). se basear na patologia prévia, na experiência do cirur- Apesar de muitas teorias sugeridas, a mais aceita é a gião, nos hábitos e nível socioeconômico do paciente. que DP seria o resultado final de traumas agudos e repe- O índice de sucesso de implante de próteses pe- titivos ao pênis. Como consequência, haveria delamina- nianas é muito alto, atingindo 90% com as próteses ção das camadas da túnica albugínea, normalmente em maleáveis e 85% com as infláveis. As principais nível do septo, com formação de hematomas, processo complicações são infecção e extrusão das próteses. inflamatório, fibrose e até calcificação. Haveria, então, Particularmente nas infláveis, existe ainda risco de um desarranjo entre tecido de cicatrização e matriz ex- defeitos mecânicos, como perfuração dos cilindros, tracelular formados e quantidade de colágeno e matriz da bomba ou do reservatório, obstrução das conexões extracelular reabsorvidos. do sistema, aneurisma dos cilindros e mau funcionamento da bomba. Quadro clínico Pacientes portadores de DP podem apresentar qual- DOENçA DE PEYRONIE quer combinação dos seguintes sintomas: curvatura peniana, placa ou nódulo palpável, ereção dolorosa e Definição DE. Essa afecção manifesta-se em duas fases. A fase Doença de Peyronie (DP) é uma degeneração inflamatória aguda, normalmente autolimitada, com estrutural, adquirida, fibrótica e multifocal da duração de 6 a 18 meses, comumente caracteriza-se túnica albugínea do pênis. Fibrose e formação de por dor, curvatura peniana e formação de nódulo(s) placas, inclusive com calcificações, pode resultar em no pênis. A fase crônica é marcada por mínima ou deformidade, encurtamento e tortuosidade peniana, nenhuma dor, estabilidade nas dimensões da placa e evidentes principalmente durante a ereção. Pode haver da curvatura ou alterações estruturais, mas a curvatura também dificuldade na penetração vaginal e insa- residual geralmente está presente. DE está mais asso- tisfação no intercurso sexual, sendo, portanto, uma ciada à fase crônica. História natural da doença ainda causa de disfunção sexual. O diagnóstico baseia-se no não foi bem caracterizada. Cerca de 13% dos pacien- relato de ereções dolorosas, na curvatura peniana e tes apresentam resolução completa em um ano após na palpação de nódulos no pênis. Estima-se que essa diagnóstico, 40% apresentam progressão da doença e afecção acometa 0,39 a 3,9% dos homens, podendo 47% ficam inalterados. Por característica, a curvatura chegar a 16% da população masculina adulta, sendo peniana localiza-se ipsilateral à placa, frequentemente mais frequente na faixa dos 40 aos 70 anos de idade. na região dorsal, determinando inclinação ascendente92

disfunções Sexuaisquando em ereção, mas essas placas também podem se uso proposto por Scardino e Scott em 1948. Emboralocalizar na região ventral ou lateral do pênis. Enquanto não exista nenhum estudo controlado e duplo-cego,a maioria dos pacientes queixa-se de encurtamento pe- recomenda-se seu uso, na dose de 400 a 1000 UI/dia,niano, outros também relatam deformidades variadas, por ser de baixo custo, seguro e possivelmente efetivo.como estreitamento, formação de “cinturas”, pênis “em Inicialmente, para-aminobenzoato de potássioampulheta” ou em forma de “pescoço de cisne”. (Potaba®) apresentou resultados animadores na dose Avaliação clínica acurada da deformidade secundária de 12 g/dia em 4 a 6 doses, mas em função dos fracosà DP requer mensurações subjetivas e objetivas, que são resultados na prática clínica, de seu alto custo e dosúteis não só ao diagnóstico propriamente dito, mas tam- efeitos colaterais importantes, não é muito utilizado.bém para discussão da evolução da doença, do resultado Tamoxifeno, inibidor de TGF-ß pelos fibroblastos, foie do tratamento. Avaliação inclui história clínica, obser- sugerido como possível opção terapêutica eficaz na dosevação da evolução (por parte do paciente) e exame físico. recomendada de 20 mg 2 vezes ao dia.Análise objetiva inclui mensuração peniana, avaliação da Uso de colchicina foi embasado em seu efeito an-placa (tamanho e localização), capacidade de ereção (TEFI timicrotubular e anti-inflamatório. Em pacientes comcom/sem Doppler das artérias penianas) e avaliação da dor, alguns autores sugerem um teste terapêutico na dosecurvatura peniana (penograma ou fotografia). Exames de de 0,5 mg de 12 em 12 ou de 8 em 8 horas duranteimagem não são obrigatórios, pois não contribuem de for- três meses. Aproximadamente 30% dos pacientes terãoma significativa para decisão terapêutica, mas podem ser diarreia; seu custo é baixo.úteis no acompanhamento, na evolução pós-tratamentoe em protocolos clínicos. Tratamento local Terapia local com injeções intralesionais ou perile-Tratamento sionais é uma alternativa disponível, com 30 a 80% de Ainda não há tratamento médico padronizado e resultados benéficos. Verapamil, antagonista dos canaisestabelecido para DP. A priori, o tratamento inicial de cálcio, foi a primeira terapia intralesional descrita nadeve ser sempre clínico e conservador, principalmente literatura. Utilizam-se 10 mg semanais por 8 a 12 semanas,durante os primeiros 12 meses de evolução. Nessa fase, de acordo com a evolução. Interferon alfa-2b também teminflamatória ou aguda, quando a ereção é dolorosa e na sido sugerido e estudado na terapia intralesional da DP.qual curvatura peniana e placa mostram-se progressivase instáveis, é que os pacientes devem ser consideradospara tratamento clínico. Embora a evolução natural da Tratamento cirúrgicodoença seja variável, há relato de até 13% de resolução Um paciente torna-se candidato à cirurgia para cor-completa das placas após algum tempo de evolução. reção da curvatura/alterações anatômicas da DP quando: (a) as curvaturas são muito severas, (b) há história de mais de 12 meses de evolução da doença, (c) a curvaturaTratamento clínico permaneceu estável por no mínimo três meses, (d) houve Embora existam descrições de inúmeros tratamen- falha das terapêuticas conservadoras e (e) há interferênciatos não cirúrgicos com graus de sucesso variáveis, não na relação sexual (penetração vaginal difícil ou dolorosa).há um tratamento clínico padrão a ser referendado Avaliação da função erétil pré-operatória é obriga-para DP. Faltam estudos randomizados, controlados, tória, uma vez que o implante de prótese de pênis éprospectivos e duplo-cegos, com casuísticas adequadas, indicado caso haja DE associada que não responda aocom qualquer forma de tratamento para essa patologia. tratamento clínico, seja por via oral ou por farmacote-Classificam-se as opções terapêuticas em sistêmica (oral) rapia intracavernosa.e local (intralesional). Há três formas de tratamento cirúrgico: encurtamento do lado convexo, alongamento do lado côncavoTratamento sistêmico da túnica albugínea ou implante de prótese peniana. Vitamina E (tocoferol) é um antioxidante e teve seu Procedimentos de encurtamento do lado convexo são 93

URoloGia FUndaMental boa opção para pacientes selecionados. Os melhores tem sido proposta há algum tempo, não segue uma úni- resultados são obtidos quando o pênis é longo, função ca metodologia, não tem casuística adequada, avaliação erétil satisfatória, curvatura mínima e distal, e não existe objetiva dos resultados, e não é uma forma de medicina deformidade “em ampulheta”. As diferentes técnicas baseada em evidências. Por apresentar etiologia ainda cirúrgicas incluem procedimento de Nesbit (ressecção de não bem compreendida e evolução variável, DP deve ser segmentos naviculares da túnica albugínea com posterior sempre tratada de forma conservadora na fase inicial, isto sutura), técnica de Yachia (incisão longitudinal na túnica é, nos primeiros 12 a 18 meses, quando a tentativa é para albugínea com posterior sutura transversal) ou simples controlar a dor e a curvatura peniana. Após esse período, se plicaturas da túnica albugínea, sem nenhuma incisão. houver curvatura residual que atrapalhe a atividade sexual, As vantagens desse tipo de abordagem são mínimo indica-se cirurgia, mas só depois da confirmação de que risco de DE por lesão neurovascular, poder ser feita essa curvatura permaneceu estável nos últimos três meses, sob anestesia local com ou sem sedação e facilidade na pois se pode perder o procedimento se a doença evoluir. realização. Esses procedimentos associam-se a alta taxa de recidiva e a resultados limitados a longo prazo, além do encurtamento do pênis, queixa sempre relevante no DISTÚRBIOS DO ORGASMO seguimento pós-operatório. E EJACULAçãO Procedimentos de alongamento do lado côncavo são considerados a melhor opção cirúrgica para curvaturas Ejaculação rápida graves e/ou proximais, pênis encurtados ou com deformidades de estreitamento ou “em ampulheta”. Definição A técnica inclui incisão ou excisão da placa e colo- Ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre antes cação de enxerto. Apesar dos avanços nas técnicas e nos de um minuto após penetração vaginal e incapacidade materiais para enxertia, ainda não se sabe qual o melhor de retardar a ejaculação em todas ou quase todas as enxerto para túnica albugínea. O material para enxerto penetrações vaginais. É sempre acompanhada de conse- deve ter as seguintes características: complacência, boa quências pessoais negativas, como ansiedade, frustração disponibilidade (vários tamanhos), produzir pequena ou até mesmo desinteresse sexual. morbidade, não prolongar muito o tempo operatório, Existem dois tipos de ejaculação rápida: primária, baixo custo e baixo risco de transmissão de infecções e quando o indivíduo nunca consegue controlá-la; e se- antigenicidade. O tamanho do enxerto deve ser, pelo cundária, tendo controlado, ela ocorre de forma rápida, menos, 10% acima do defeito na túnica albugínea para geralmente associada à DE. Tratando-se a DE com compensar sua contração. Diversos enxertos já foram inibidores da PDE5, geralmente o paciente resgata o descritos, o que indica que não há um ideal, e entre eles controle ejaculatório. estão fáscia temporal, dura-máter, veia safena, pericárdio bovino, derme, pericárdio de cadáver, fáscia lata, dacron, goretex e albugínea, entre outros. Tratamento O fator mais relevante quanto a esses procedimentos parece ser a função erétil pré-operatória, uma vez que Psicoterapia pode ocorrer piora das ereções em homens que já refe- O processo prevê técnicas como comportamental, riam algum grau de DE antes da cirurgia. Excisão da cognitiva e outras psicoterápicas. placa e do enxerto apresenta maior incidência de DE Terapia psicossexual: quando comparada com incisão e enxerto. Em pacientes - Fornece informações sobre sexualidade, reeducando portadores de DE, sem resposta a tratamento específico, o paciente e a parceira. indica-se implante de prótese peniana. Podem ser utili- - Reduz focos de ansiedade associados às interações zadas próteses semirrígidas ou infláveis. afetivas ou relacionadas à atividade sexual por meio de Tratamento da placa, por incisão ou por excisão e técnicas cognitivo-comportamentais, nas quais a pres- substituição por enxerto, é reservado para curvaturas crição de tarefas objetiva a dessensibilização (redução da muito significativas. Terapia por ondas de choque, que ansiedade). Técnicas de treinamento do controle ejacula-94

disfunções Sexuaistório, como a de Semans (stop-start), auxiliam o homem donarem o tratamento. Os principais efeitos colateraisa ficar dentro da mulher. Com a redução da ansiedade, são náuseas, fadiga, insônia, constipação e inapetência,ele pode prolongar o tempo para ejaculação, ou seja, mas também podem diminuir a libido e provocar DE.quebra o reflexo condicionado penetração-ejaculação. - Administração de inibidores da recaptação da - Propõe mudanças no comportamento sexual serotonina 4 a 6 horas antes da relação sexual é bemindividual e/ou do casal, estimulando a comunicação. tolerado, mas menos efetivo do que se o medicamento O período de terapia é de 4 a 6 meses, com uma a três for tomado diariamente.sessões semanais e a participação da parceira contribui - Dapoxetina é um inibidor seletivo da recaptaçãopara melhores resultados. da serotonina de meia-vida curta. Dados sugerem que a administração desse medicamento 1 a 2 horas antesMedicamentos da relação sexual é efetiva e bem tolerada, superior ao Os principais medicamentos utilizados para tratar placebo e aumenta o tempo de latência ejaculatória dea ejaculação precoce são: duas a três vezes. - Antidepressivos inibidores seletivos da recapta-ção da serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralinae citalopram. Ejaculação retrógrada - Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina eclomipramina. Definição - Alguns medicamentos ansiolíticos em casos sele- É a ejaculação para a bexiga, ou seja, o colo vesicalcionados: alprazolam e lorazepam. permanece aberto durante a fase de emissão do sêmen. É - Ultimamente, alguns estudos indicam a eficácia classificada como anatômica, neurológica, farmacológica e idiopática.dos inibidores da PDE5 em aumentar o tempo de - Anatômica: ressecção transuretral da próstata, ade-latência ejaculatória, usando-os separadamente ou em nomectomia aberta da próstata, ressecção do colo vesicalassociação com os inibidores seletivos da recaptação da (doença de Marion), fibrose do colo vesical, válvula deserotonina (Tabela 1). uretra posterior e extrofia vesical. - Neurológica: cirurgias que lesam o plexo simpático Tabela 1 – Principais antidepressivos utilizados para toracolombar e seus ramos (cirurgias colorretais, linfa- tratamento da ejaculação rápida denectomia retroperitoneal etc.), trauma raquimedular, Droga Dose neuropatia autonômica (p. ex., diabetes) e esclerose Paroxetina 20 a 40 mg múltipla. - Farmacológica: alfabloqueadores, principalmente Fluoxetina 20 a 40 mg tamsulosina, antipsicóticos (p. ex., clorpromazina), Sertralina 50 a 100 mg antidepressivos e diuréticos tiazídicos. Citalopram 30 a 60 mg Diagnóstico Clomipramina 10 a 50 mg Realizado por meio da história de nenhum ou muito Dapoxetina 30 a 60 mg pouco ejaculado. Nos antecedentes pessoais, pesquisar sobre doenças, condições e medicamentos listados an- - Anestésicos tópicos, como lidocaína, têm sido teriormente. Para confirmação, solicitar exame de urinausados isoladamente ou em associação com inibidores pós-orgasmo. O achado de cinco a dez espermatozoidesda recaptação da serotonina. Esse tipo de tratamento em campo de alta magnificação após centrifugação con-pode tanto anestesiar a glande, a ponto do paciente firma o diagnóstico de ejaculação retrógrada.não ter sensação prazerosa, como a vagina da parceira. - Antidepressivos tricíclicos e também inibidores Tratamentoda recaptação da serotonina podem apresentar efeitos Dependerá do fator desencadeante da ejaculaçãocolaterais importantes, fazendo muitos pacientes aban- retrógrada. Nos casos pós-cirurgias de próstata ou colo 95

URoloGia FUndaMental vesical, a literatura é pobre sobre tratamentos efetivos. DISTÚRBIO ANDROGÊNICO DO Portanto, a melhor conduta é orientar o paciente e, ENVELHECIMENTO MASCULINO se ele necessitar dos espermatozoides para fertilização, usar algum método de coleta. Diagnóstico Quando a etiologia é farmacológica, a conduta é Com o envelhecimento, 20 a 30% dos homens a retirada do medicamento que produziu o quadro, apresentam queda dos níveis de testosterona com re- o que geralmente resolve o problema. percussão clínica, caracterizando distúrbio androgênico Nos casos de pacientes com doenças neurológicas, do envelhecimento masculino (DAEM), cujos sinais como trauma raquimedular, neuropatia autonômica e sintomas, isolados ou associados, são diminuição da ou esclerose múltipla, o principal medicamento uti- libido, DE, diminuição da massa e da força muscular, lizado é a imipramina, mas com resultados bastante aumento de gordura abdominal e visceral, diminuição da variáveis. A resposta dependerá do grau de compro- densidade mineral óssea, alterações cognitivas, alterações metimento do colo vesical. A dose utilizada varia de do humor, astenia e sonolência. Esses sinais e sintomas 25 a 75 mg. também podem aparecer em outras condições clínicas que não DAEM, como depressão. Existem diversos questio- nários para classificar e/ou diagnosticar DAEM, porém Anejaculação com baixa especificidade e pouca aplicabilidade clínica. Anejaculação pode resultar da não produção Frequentemente, o exame físico é normal e raramente do sêmen por agenesia das vesículas seminais e da encontram-se diminuição do volume testicular, prostático, próstata, obstrução dos ductos ejaculatórios, ou por dos pelos e aparecimento de ginecomastia. extirpação cirúrgica desses órgãos (prostatovesiculec- DAEM fundamenta-se na presença de sintomas tomia radical). Pode ser diagnóstico diferencial da clínicos associados à redução dos níveis plasmáticos de ejaculação retrógrada. Se o paciente não tem os órgãos testosterona. Suas manifestações clínicas são inespecíficas de produção do esperma, não há nada a ser feito. Se e comuns a diversas outras situações médicas, tornando a anejaculação for um caso de ejaculação retrógrada, é dosagem da testosterona sérica instrumento indispensável só tratá-la como tal. para confirmação do diagnóstico. Até a quarta década de vida, o nível plasmático de testosterona tem variação circadiana, apresentando valores Ejaculação retardada e anorgasmia mais elevados no período matinal e mais baixo no período noturno. Recomenda-se que a coleta de amostras para Definição dosagem do hormônio seja realizada no período matinal. Dificuldade persistente e recorrente de ejacular Testosterona circula no sangue, em quase sua totalida- após estímulo sexual suficiente. Anorgasmia acon- de, ligada a proteínas séricas, principalmente à globulina tece quando o indivíduo não consegue atingir o ligadora de hormônios sexuais (SHBG) e à albumina. So- orgasmo. Suas causas são abuso de bebidas alcoólicas, mente 2 a 3% da testosterona plasmática é livre de ligação psicotrópicos, hipogonadismo, culpa e ansiedade de proteica. A livre e a ligada à albumina conseguem unir-se ejacular por motivos religiosos, medo de engravidar aos receptores teciduais de testosterona, que são alvo de a parceira e homens que preferem masturbação à sua ação androgênica. Essas duas formas constituem o parceira. que se denomina testosterona biodisponível. Homens entre a quarta e a sétima décadas de vida apresentam tendência de queda da testosterona total Tratamento em 1,6% ao ano, da testosterona biodisponível em 2 Deve ser específico à etiologia do problema, mas a 3% ao ano e aumento da SHBG em 1,3% ao ano. a melhor abordagem é multidisciplinar, urologista e Valores normais de testosterona variam de acordo com terapeuta sexual. Grande parte desses pacientes acaba a metodologia empregada pelos laboratórios; definição precisando de psicoterapia. bioquímica de hipotestosteronemia em homens idosos96

disfunções Sexuaisainda não foi claramente estabelecida. Utilização de dife- Testosterona livre e biodisponível pode ser calculadarentes técnicas resulta em faixas de normalidade bastante com base na dosagem do SHBG, da testosterona total evariáveis (Tabela 2). Esses diferentes métodos de avaliação da albumina sérica, empregando-se a fórmula descritanão consideram outros parâmetros que podem determinar por Vermeulen e disponível no site www.issam.ch/variações nos níveis séricos do hormônio, como faixa freetesto.htm. Os valores obtidos correlacionam-se sig-etária, grupo étnico, índice de massa corpórea e outros. nificantemente com aqueles encontrados em dosagens consideradas ideais para medição da testosterona livre Tabela 2 – Métodos para avaliação dos níveis de testosterona com as técnicas de diálise e de ultracentrifugação. Método Valores normais Eletroquimioluminométrico 240 a 820 ng/dl Tratamento Imunoensaio competitivo por Indica-se reposição de testosterona quando sintomas 300 a 1.000 ng/dl quimioluminescência sugestivos de DAEM forem acompanhados de níveis Radioimunoensaio 280 a 1.100 ng/dl subnormais desse hormônio. As formas de tratamento Conversão: testosterona total ng/dl x 0,0347 = testosterona com testosterona diferem em vários aspectos, incluindo total nmol/l. perfil de segurança, via de administração, dosagem e intervalo de uso. O objetivo da reposição hormonal é Homens adultos com níveis de testosterona total restabelecer os níveis séricos fisiológicos da testosterona.superiores a 320 ng/dl (ou 11,1 nmol/l) são considerados Terapia de reposição de testosterona (TRT) pode sereugonádicos e aqueles com dosagens inferiores a 200 ng/ feita pelas vias oral, bucal, transdérmica ou injetável.dl (ou 6,9 nmol/l) são catalogados como hipogonádicos. Todas as preparações comercialmente disponíveis de tes-A faixa compreendida entre 200 e 320 ng/dl (ou 6,9 a tosterona, com exceção dos derivados 17-alfa-alquilados,11,1 nmol/l) ainda gera grande controvérsia. são eficazes e seguras. Para se estabelecer o diagnóstico de DAEM, a dosagemsubnormal de testosterona deve ser confirmada por meiode segunda dosagem. Como hiperprolactinemia pode Formas oraiscausar baixa de testosterona, deve-se dosar a prolactina Formas alquiladas de uso oral (metiltestosterona epara afastar esse diagnóstico. fluoximesterolona) revelaram índices inaceitáveis de Apesar da baixa de testosterona, muitos homens idosos hepatotoxicidade, inclusive com indução de neoplasiastêm níveis normais de hormônio luteinizante (LH) e sua hepáticas, o que as excluíram das opções terapêuticasdosagem não é requerida para diagnóstico de DAEM. de DAEM.O método de escolha para diagnóstico laboratorial de Undecilato de testosterona, absorvido preferen-DAEM é a dosagem da testosterona total pela técnica de cialmente pelo sistema linfático e metabolizado emradioimunoensaio em duas amostras distintas. Quando testosterona, é uma opção para reposição oral. Suahouver dúvida no diagnóstico laboratorial de hipogona- utilização tem uso limitado pela necessidade de váriasdismo pela dosagem da testosterona total, recomenda-se doses diárias e da alta variabilidade de absorção. Deveutilizar a medida da testosterona livre calculada a partir ser utilizada após as refeições em razão de sua liposso-das dosagens dos valores do SHBG e da albumina. lubilidade. Seu custo é elevado. O método de dosagem de testosterona livre porradioimunoensaio, amplamente utilizada pelos labora-tórios clínicos, não fornece resultado preciso, não sendo Formas transdérmicasrecomendado. Dosagens da testosterona livre pelos mé- Formas transdérmicas são as que mais se asseme-todos de diálise de equilíbrio ou por ultracentrifugação lham à fisiológica e englobam gel de testosterona esão bastante confiáveis, porém são técnicas complexas adesivos.disponíveis apenas em laboratórios de referência ou em Na forma de gel hidroalcoólico a 1%, a testoste-centros de pesquisa. rona é aplicada na pele limpa e seca dos ombros, dos 97

URoloGia FUndaMental braços e/ou do abdome, liberando o hormônio de Recomenda-se o intervalo de seis semanas entre a forma contínua por 24 horas; aproximadamente 10% primeira e a segunda injeção; depois disso, de 10 a da dose aplicada é absorvida para circulação sistêmica. 14 semanas entre as outras administrações. Têm a Recomenda-se que o paciente lave as mãos com água vantagem de não apresentarem níveis séricos supra ou e sabão após a aplicação, evitando contato indesejável subfisiológicos após sua utilização. Seu custo é elevado com os olhos, e cubra a área após a secagem do gel, evi- se comparado aos de curta duração. tando contato com outras pessoas nas primeiras horas. Implantes subcutâneos são administrados na for- Gel de testosterona não deve ser aplicado na geni- ma de cilindros de 200 mg (4 a 6 implantes: 800 a tália. Ainda que seja recomendado aguardar de 5 a 6 1.200 mg) a cada 4 a 6 meses. Não promovem níveis horas após a aplicação para tomar banho ou nadar, a séricos supra ou subfisiológicos de testosterona, com realização dessas atividades após 1 hora da aplicação a desvantagem de necessitar pequena cirurgia para parece não influir na absorção. Ocasionalmente, ocorre sua aplicação, além de eventual dor local, infecção e reação inflamatória discreta no local da aplicação (3 a extrusão dos cilindros. 5%), mas não há relatos de suspensão de tratamento por esse motivo. Para início do tratamento, recomendam-se 5 g de Formas transmucosas gel testosterona a 1% aplicado uma vez ao dia. Níveis A forma bucal é um comprimido mucoadesivo com séricos de testosterona devem ser medidos 14 dias após 30 mg de testosterona biodegradável de alta solubilidade. o início do tratamento e a dose pode ser aumentada Idealizado para evitar o metabolismo de primeira passa- caso não se atinja o patamar desejado. gem hepática, esse sistema promove liberação controlada Adesivos têm apresentação de 5 e 10 mg de testos- e sustentada de testosterona e deve ser aplicado na terona e a concentração sérica máxima é obtida em 2 a gengiva duas vezes ao dia, logo acima do dente incisivo, 4 horas após administração. São aplicados na pele seca alternando-se os lados. Pode ocorrer irritação gengival, e limpa das costas, do abdome, das coxas, dos braços mas geralmente é transitória; eventos importantes são e do escroto. Podem induzir irritação na pele e, em incomuns. Nível sérico de testosterona deve ser avaliado alguns locais, ser de difícil fixação. após 4 a12 semanas do início do tratamento. Níveis séricos normais de testosterona são atingidos Na Tabela 3 encontram-se as doses comumente no primeiro dia de tratamento. Em homens com mais usadas das diversas formas de reposição de testosterona. de 65 anos de idade, a quantidade de testosterona absorvida é aproximadamente 20% menor do que nos mais jovens. Não existem dados sobre uso de adesivos Efeitos da reposição hormonal de testosterona em pacientes com insuficiência renal Reposição androgênica no DAEM proporciona ou hepática. amplos benefícios ao homem hipogonádico, como melhora na libido, densidade óssea, massa muscular, composição corporal, humor, ritropoiese e na cognição. Formas injetáveis Entretanto, ainda há controvérsias sobre seu efeito real. Essas formas de reposição hormonal incluem uso Recente metanálise indicou não haver alterações signi- intramuscular e implantes. Formulações intramuscu- ficativas na composição corporal, no condicionamento lares de testosterona podem ser de curta (cipionato, físico e na qualidade de vida de homens tratados com enantato, propionato e associação de ésteres de tes- testosterona quando comparados a placebo, apesar de tosterona) ou de longa ação (undecilato). As primeiras amostragem pequena. devem ser administradas a cada 2 a 4 semanas em Ensaios clínicos randomizados mostram efeitos dosagens que variam de 50 a 250 mg. Têm a desvan- importantes da reposição de testosterona na redução tagem de produzirem níveis supra e subfisiológicos da da massa adiposa corporal média e no incremento da testosterona sérica. massa corporal magra, sem alteração significativa no Undecilato de testosterona pode ser encontrado peso total. Com respeito à força muscular, observou-se em ampolas de 1.000 mg em 4 ml de solução oleosa. incrementos moderados da força muscular, principal-98

disfunções Sexuais Tabela 3 – Posologia de cada forma de reposição de testosterona Via Medicamento Dose/intervalo Oral Undecilato de testosterona 120 a 160 mg em várias doses diárias Subcutânea – Implantes* Buciclato de testosterona 1.200 mg/4 a 6 meses Transdérmica – Gel* Gel de testosterona hidroalcoólica 5 a 10 mg/dia Transdérmica – Adesivo* Testosterona 2,5 a 5 mg/dia Transmucosa – Bucal* Testosterona 30 mg/2 vezes ao dia Intramuscular Ésteres de testosterona 50 a 250 mg/2 a 4 semanas Intramuscular Cipionato de testosterona 50 a 400 mg/2 a 4 semanas Intramuscular* Enantato de testosterona 50 a 400 mg/2 a 4 semanas Intramuscular* Propionato de testosterona 25 a 50 mg/2 a 3 vezes por semana Intramuscular Undecilato de testosterona 1.000 mg/3 meses *Produtos não disponíveis comercialmente no Brasil.mente nos membros inferiores. Com reposição de tes- mais. As demais avaliações acontecem em intervalos detosterona, houve melhora na densidade mineral óssea. 3 a 6 meses no primeiro ano e anualmente depois disso. Embora a metanálise que enfocou função sexual, Na hipótese de aumentos do hematócrito ou dahumor e cognição não tenha constatado alterações hemoglobina acima dos níveis de referência, deve-sesignificativas com reposição de testosterona, ensaios considerar a redução da dose hormonal, a retirada tem-individuais mostraram-se favoráveis, particularmente porária da reposição ou sangria.à libido. Com respeito à cognição e ao humor, o grau Recomenda-se biópsia prostática para homensde evidência tem sido aferido à custa de ensaios clínicos submetidos à reposição de testosterona quando ocorrerpequenos, daí a necessidade de futuras publicações aumento dos níveis séricos de PSA acima de 1 ng/dl nossobre essas questões. primeiros seis meses de terapia ou acima de 0,4 ng/dl por ano após esse período.Início e acompanhamento terapêutico Não existem estudos definindo a forma ideal de Riscos e contraindicações daseguimento de pacientes em TRT. O que é proposto reposição hormonalpara aqueles em reposição hormonal é a realização de Literatura sobre TRT para homens com DAEMconsulta e de exames a cada 3 a 6 meses no primeiro carece de estudos a longo prazo. Isso dificulta a avaliaçãoano e, depois, anualmente. A cada visita, recomenda-se de complicações após cinco ou dez anos da TRT.analisar a história e exame físico com avaliação da prós- Riscos cardiovasculares: ação dos andrógenos notata, hematócrito e hemoglobina, níveis de testosterona sistema cardiovascular é controversa e aparentemente de-e do PSA. corre de sobrecarga por aumento da retenção de sódio, de Antes do início da reposição hormonal, é importante líquidos e do hematócrito. Níveis séricos de testosteronapesquisar a história de apneia do sono, avaliar sintomas no limite inferior da normalidade em homens normaisprostáticos, realizar exame digital da próstata, dosagem aumentaram discretamente o risco cardiovascular. Entre-de PSA, hematócrito e hemoglobina. Avaliação da fração tanto, estudos randomizados e controlados com placebo,lipídica é opcional. mostraram que a taxa de eventos cardiovasculares não Uma vez iniciada a reposição, deve-se avaliar a respos- foi significativamente diferente entre os homens queta clínica em 2 a 3 meses, considerando o escalonamento receberam placebo ou testosterona.da dose em função da eventual resposta inadequada Hematócrito: testosterona estimula eritropoiese esempre que os níveis de testosterona estiverem subnor- homens hipogonádicos apresentam níveis de hemo- 99

URoloGia FUndaMental globina mais baixos que os normogonádicos. Aumento Hepatotoxicidade: embora as evidências de riscos do hematócrito para mais de 50% foi o evento adverso hepáticos existam apenas nas formas metiladas de mais comum relacionado à TRT. Análise desses estudos testosterona por via oral (metiltestosterona) e que não mostrou que homens que receberam testosterona tive- devem ser utilizadas, laboratórios farmacêuticos incluem ram 3,6 vezes mais chances de desenvolver hematócrito na bula de quase todas as formas de administração, por acima de 50% dos que os que receberam placebo, mas razões regulatórias, advertências sobre riscos hepáticos. não há relato de fenômenos tromboembólicos relacio- Mama: ginecomastia é infrequente, geralmente nados à terapia. reversível e ocorre pela aromatização da testosterona Lípides séricos: embora existam relatos na literatura em estradiol nos tecidos periféricos; essa ação pode ser de que a TRT possa reduzir os níveis da lipoproteína de deletéria para homens com neoplasia de mama não tra- alta densidade (HDL), isso não foi universal em estudos tada. Em estudo com 45 homens que receberam TRT randomizados e controlados com placebo. por hipogonadismo, 2 deles desenvolveram câncer de Apneia do sono: análise da literatura mostrou que mama ao longo do tratamento. não existem evidências de que reposição hormonal em Contraindicações relativas: apneia do sono, doenças doses fisiológicas desencadeie ou aumente significati- pulmonares crônicas, insuficiência cardíaca congestiva, vamente o risco de apneia do sono. Existe apenas um síndrome nefrótica, cirrose e insuficiência hepática e estudo de curta duração, que usou doses suprafisiológicas obstrução infravesical por aumento prostático. de testosterona, no qual ocorreu piora ou aparecimento Contraindicações absolutas: câncer de próstata não de apneia do sono em idosos. tratado e de mama. Genitais: TRT em homens com reserva testicular pode provocar infertilidade. Nesses casos, a reposição deve ser feita com uso de gonadotrofinas ou de agentes LEITURA RECOMENDADA como clomifene e tamoxifen. Existem descrições de 1. Abdo CHN, Rubio-Aurioles E, Kusnetzov JC. Disfunção erétil e distúrbios da ejaculação. In: SLAIS, editor. Consenso Latino- casos em que o início da TRT desencadeou episódios Americano de Disfunção Erétil. São Paulo: BG Cultural; 2003. de priapismo com 250 mg mensais de enantato de tes- 2. Fregonesi A, Da Ros CT, Fácio Jr FN, Faria GE, Schiavini J. Diretrizes de doença de Peyronie. Rio de Janeiro: Sociedade tosterona intramuscular. Brasileira de Urologia e Associação Médica Brasileira; 2005. Efeitos sobre a próstata: estudo randomizado 3. Abdo CN, Bertero EB, Faria GE, Torres LO, Glina S. Diretrizes e controlado sobre os efeitos da TRT em homens de disfunção erétil – tratamento com inibidores da fosfodiesterase tipo 5. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de hipogonádicos, durante 12 meses, não mostrou au- Urologia e Associação Médica Brasileira; 2006. mento ou aparecimento de sintomas relacionados à 4. Diretrizes de declínio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM). Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de hiperplasia prostática. Urologia e Associação Médica Brasileira; 2009. Em metanálise randomizadas e placebo controladas, 5. Khoury S, Montorsi F. Sexual medicine sexual dysfunctions o número de eventos prostáticos (biópsias, diagnóstico in men and women. In: Lue TF, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F. (eds.). Paris: Health Publications; de câncer de próstata, piora dos sintomas urinários, 2004. p.345-82. aumento do PSA e retenção urinária aguda) foi significa- 6. Glina S, Toscano I, Gromatzky C, de Góes PM, Nardozza A Jr., Claro JF, et al. Efficacy and tolerability of lodenafil tivamente maior nos homens tratados com testosterona. carbonate for oral therapy in erectile dysfunction: A phase Entretanto, nenhum desses eventos analisados isolada- II clinical trial. J Sex Med. 2009;6:553-7. 7. Nardozza A Jr., Gromatzky C, Facio FN Jr. Indicações, dosa- mente foi significativamente mais frequente no grupo gens e administracao dos inibidores da fosfodiesterase tipo que recebeu testosterona. Reposição com testosterona 5. Int Braz J Urol. 2005;31(Suppl 1):21-3. provocou discreto aumento nos níveis de PSA (de 0,3 8. Nardozza Jr. A, Fregonesi A, Jardim CR, Guilhermino DA. Definição e epidemiologia do distúrbio androgênico do ng/ml por ano). envelhecimento masculino (DAEM). Intern Braz J Urol. 2006;32:1-4. Revisão sistemática da literatura que avaliou a relação 9. Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). II Consenso Brasileiro entre testosterona e câncer de próstata não mostrou que de Disfunção Erétil. São Paulo: BG Cultural; 2002. TRT para hipogonadismo tenha aumentado o risco 10. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, et al. Consensus statement. Investigation, treatment and para câncer prostático ou tenha piorado a diferenciação monitoring of late-onset hypogonadism in males. ISA, ISSAM, histológica nos casos em que a neoplasia de próstata já EAU, EAA and ASA recommendations. Eur J Endocrinol. 2008;159:507-14. havia sido diagnosticada.100

UrologiaFundamental CaPítUlo Hipertensão 10 Renovascular antonio Marmo lucon Marcos lucon

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO mões. Angiotensina II eleva a pressão arterial por dois Doença renovascular pode ser definida como mecanismos: é um potente vasoconstritor e estimula as aquelas situações clínicas consequentes a obstruções camadas corticais das suprarrenais a produzirem aldos- totais ou parciais de uma ou das duas artérias renais. terona. Aldosterona aumenta excreção de K+, retenção Hipertensão arterial sistêmica, aqui chamada de hi- de Na+, aumento de volemia e, como consequência, da pertensão renovascular, e insuficiência renal crônica pressão arterial. Esse mecanismo regulatório funciona por nefropatia isquêmica são as manifestações mais ininterruptamente: quando há queda da pressão de importantes. Proteinúria, hiper-reninismo e risco perfusão do rim (posição ortostática, desidratação e aumentado da doença cardiovascular são associações hemorragias), aumenta a produção de renina, e quando frequentes. No Hospital das Clínicas da Faculdade de há aumento da pressão de perfusão do rim (decúbito Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), horizontal, hipervolemia e excesso de ingestão da Na+), 67% das obstruções das artérias renais foram de origem diminui a produção de renina. arterosclerótica, 19% de displasias fibromusculares e Células do aparelho justaglomerular, que são locais 14% de arterite primária da aorta. Causas raras foram onde a renina é produzida, são sensíveis às tendências de lesões traumáticas, luéticas e malformações congênitas. variação da pressão arterial. Barorreceptores espalhados Outras séries mostram números um pouco diferentes, pelo corpo e concentrados no seio carotídeo contribuem com aterosclerose entre 80 e 90%, displasias fibromus- de maneira primordial para essa tarefa. Havendo esteno- culares entre 10 e 20% e arterites mais raras. Arterites se da artéria renal, há queda do fluxo plasmático renal e têm sido relatadas com maior incidência no Brasil aumento da produção de renina, mas agora não de modo e em países do sudeste asiático do que na Europa e fisiológico, mas patológico. Não basta simplesmente na América do Norte. Aterosclerose acomete mais haver estenose da artéria renal para que haja hiperten- indivíduos a partir dos 50 anos de idade, especial- são renovascular. Estudos experimentais mostram que mente fumantes e dislipidêmicos. Embora possa ser estenoses menores que 50% da luz não comprometem encontrada em crianças, adultos jovens entre 20 e 50 o fluxo sanguíneo ao rim, nem a pressão de perfusão, e anos de idade estão na faixa etária em que displasias não há elevação de pressão arterial. Estenoses entre 50 fibromusculares das artérias renais são mais diagnosti- e 70% da luz ainda mantém o fluxo sanguíneo no rim cadas. Arterite primária da aorta é doença de crianças em níveis normais e diminuem a pressão de perfusão, e de jovens, mais raramente de adultos abaixo dos 45 mas não causam aumento da pressão arterial. É provável anos de idade. Todas as lesões progridem com o tempo que o mecanismo fisiológico da regulação ainda consiga e as oclusões totais são frequentes na aterosclerose e na funcionar até esses níveis. A partir de 70% da oclusão de arterite primária da aorta. Há três tipos de displasias luz arterial, existe queda do fluxo sanguíneo e de pressão fibromusculares: da camada íntima (10%), que evolui de perfusão e aumento da pressão arterial, que são mais com trombos frequentes; da média (80%), em que evidentes quanto maior for o grau da estenose. tromboses são raras; e da advertícia ou periarterial A fisiopatologia é diferente se houver comprometi- (10%), em que tromboses também são frequentes. mento de apenas um dos rins, e com o outro normal; daquele em que há comprometimento dos dois rins ou de rim único, isto é, não há rim normal. Quando apenas um rim é isquêmico, a hipertensão gerada pelo sistema FISIOPATOLOGIA renina-angiotensina-aldosterona chega ao rim normal, O sistema renina-angiotensina-aldosterona é um que normalmente reage diminuindo a produção da sua mecanismo fisiológico bem conhecido de controle da renina e excretando sódio e o sistema se equilibra da pressão arterial. O rim produz uma enzima chamada maneira descrita. Se não houver rim normal (rim único renina, que atua sobre um substrato produzido no fígado ou estenose bilateral) há retenção de sódio e aumento chamado angiotensinogênio, produzindo angiotensina I, que da volemia, que por si diminui a produção de renina, e tem leve efeito hipertensor. Angiotensina I é convertida o sistema equilibra-se de maneira diferente. em angiotensina II por ação das enzimas de conversão Além da hipertensão arterial grave, de difícil trata- produzidas em vários órgãos, principalmente rins e pul- mento e todas as suas conhecidas consequências, este-102

Hipertensão Renovascularnoses induzem atrofia isquêmica do rim e insuficiência DIAGNÓSTICOrenal. Em pacientes com insuficiência renal crônica Diagnóstico das lesões das artérias renais é feito comterminal, nefropatia isquêmica é encontrada em 16% angiotomografia ou angiorressonância. Arteriografia édos que tem mais de 50 anos, e; até 43% dos pacientes até mais precisa, mas tem o inconveniente de ser maiscom mais de 60 anos de idade. É possível que muitos invasiva, sendo raramente necessária. Há uma série dedeles, se tivessem suas doenças diagnosticadas e trata- outros exames usados no passado que não tem mais lugardas, não evoluíssem à fase terminal ou provavelmente atualmente, a não ser que estejam atrelados a protocolosaconteceria de maneira mais lenta. de pesquisa. A sensibilidade e a especificidade deles é Sendo a aterosclerose uma doença sistêmica, é de se bem menor que das angiotomografias ou das angior-esperar comprometimento de outras artérias. Em doen- ressonâncias. Além disso, não fornecem a anatomia dastes com estenose das artérias coronárias são encontrados lesões, portanto, não permitem definição de opções9 a 14% de estenoses importantes das artérias renais; terapêuticas. São eles: urografia excretora minutada,sabe-se que esses pacientes sobrevivem menos do que os renograma radioisotópico, renina periférica, renina dasque têm apenas estenoses das artérias coronárias, tratados veias renais, renina periférica após uso de captopril, re-ou não com angioplastia coronariana. nograma com captopril e ultrassonografia com Doppler. Resumindo, suspeita-se de hipertensão renovascular nos casos de hipertensão refratária, assimetria renal pela ultrassonografia, hipertensão mais insuficiência renal eSINTOMAS necessidade de mais de três medicamentos para controlar Não existe sintoma ou sinal patognomônico de a pressão. O diagnóstico é realizado por angiotomografiahipertensão renovascular. O que há são indicadores ou angiorressonância.clínicos de probabilidade: 0,2% nos pacientes comhipertensão limítrofe, leve ou moderada não compli-cada e 5 a 15% nos pacientes com hipertensão graveou refratária, início da hipertensão abaixo dos 30 ou TRATAMENTOacima dos 50 anos de idade, assimetria de pulsos, Diagnosticada hipertensão renovascular, isto é,sopros abdominais ou lombares, insuficiência renal, hipertensão arterial mais lesões das artérias renais,disfunção cardíaca inexplicada, hipocalemia, fatores de qual o melhor tratamento, clínico ou intervencionista?risco para aterosclerose e resposta exacerbada ao uso de Tratamento clínico com medicamentos cada vez maisinibidores das enzimas da conversão. Além disso, 25% eficientes pode controlar a hipertensão por algum tempo,em pacientes com hipertensão maligna com uso de três mas não corrige a isquemia, que fatalmente provoca in-ou mais medicamentos, insuficiência renal, assimetria suficiência renal, sendo progressiva na maioria dos casos.renal ou elevação de creatinina após administração de Obstruções coronarianas, das artérias do sistema nervosoinibidores das enzimas de conversão. central e mesmo das artérias periféricas acompanham-se Essa ocorrência tem explicação. Filtração glome- de maior gravidade quando há também obstrução dasrular depende da pressão de perfusão dos capilares artérias renais não corrigidas. O tratamento clínico ficaglomerulares, dada pela diferença entre as pressões reservado a pacientes que não tenham condições cirúr-das arteríolas aferente e eferente. Na hipertensão gicas, que não queiram ser operados ou quando nãorenovascular, ambas as arteríolas ficam contraídas e a houver técnica capaz de corrigir as obstruções.diferença se mantém. Entretanto, nesses pacientes a Tratamento intervencionista por meio de angioplas-administração de inibidores de enzima de conversão é tia é mais atraente por ser mais fácil, menos invasivo eseguida da diminuição de produção de angiotensina II, di- não requerer anestesia geral. Desde sua introdução porlatação e aumento do fluxo da arteríola eferente. Como Grüntzig, em 1972, tem evoluído com novos cateteres,a arteríola aferente não responde da mesma maneira stents, novos stents e dois stents de tal forma que os últi-porque existe obstrução anatômica a montante, cai a mos resultados sempre são considerados melhores quepressão de perfusão glomerular, o rim filtra menos e a os anteriores, muitas vezes pelos mesmos autores quecreatinina sobe, às vezes a níveis de diálise. já os consideravam bons. O grande óbice é que todos 103

URoloGia FUndaMental esses resultados têm sido reportados a curto prazo, em Figura 1 – Enxerto de PTFE entre o rim e a aorta. geral menos de três anos, e esse tempo é muito pequeno para controle de hipertensão arterial. Nossa experiência pessoal mostra que a longo prazo os doentes submetidos a angioplastia das artérias renais com ou sem stents, novos stents, dois stents ou stents com antibióticos apresentam recidivas significativas de estenoses e dos níveis iniciais de hipertensão. Recuperação da função renal é raramente vista pelos métodos precários que dispomos. O que foi dito é válido para casos de aterosclerose e de arterite primária da aorta de maneira quase absoluta. Casos de displasias fibromusculares evoluem melhor a curto prazo (menos de três anos), mas a partir daí recidivam com frequência. Figura 2 – Enxerto aortorrenal com veia safena. Angioplastias funcionam melhor em outros órgãos que suportam bem algum grau de isquemia e nos quais a circulação colateral permite manter função adequada. Mesmo assim, pela facilidade são muito utilizadas. Dessa forma, as revascularizações têm sido reservadas à casos de angioplastia impossível, falha, complicações ou de recidivas, aneurismas, tromboses e a preferência do paciente. Possivelmente, isso será revisto quando se conhecerem os resultados a longo prazo. As técnicas a serem utilizadas dependem do caso, mas serão resumidas a seguir. Enxerto aortorrenal com PTFE de 5 a 7 mm quando as lesões forem junto da aorta e houver coto único de Figura 3 – Lesão da artéria renal junto a sua bifurcação. artéria renal distal à lesão (Figura 1). A parede da aorta infrarrenal deve ter local favorável à implantação do enxerto. Enxertos de veia safena interna devem ser abandonados porque dão bons resultados iniciais (Figura 2), mas fatalmente evoluem para grandes dilatações aneurismáticas. Autotransplante renal quando as lesões forem justa hilares ou de ramos das artérias renais (Figuras 3 e 4). Essas pequenas artérias podem ser anastomosadas entre si em cirurgia extracorpórea e o coto remanescente anastomosado preferencialmente à artéria ilíaca interna ou à ilíaca externa, se necessário (Figura 5). Reconstrução de lesões intra-hilares com o rim in situ é muito difícil, Figura 4 – Anastomose posterior da artéria renal na artéria ilíaca interna. por isso é quase sempre acompanhada de maus resultados. Artéria epigástrica profunda pode ser usada para revascularização de artérias polares no autotransplante. Anastomose esplenorrenal é uma opção do lado esquerdo quando as condições da aorta infrarrenal forem ruins para enxerto (Figuras 6 e 7). É fundamental que o tronco celíaco seja estudado e que não haja estenose dele ou da artéria esplênica. A desvantagem é que a artéria esplênica tem paredes finas e quebradiças e fluxo arterial104

Hipertensão RenovascularFigura 5 – Anastomose anterior da artéria renal na artéria ilíaca menor que o proporcionado pelo enxerto aortorrenal ouinterna e angiografia pós-operatória mostram perfusão do rim pelo autotransplante. A vantagem é que pode ser feitatransplantado. por lombotomia e, portanto, por via extraperitoneal, que pode ser vantajosa em indivíduos obesos. Não há necessidade de esplenectomia. Enxerto com PTFE de 5 mm entre a artéria hepática e a artéria renal direita para casos de obstrução total da aorta abaixo do tronco celíaco (Figuras 8 e 9). Esses casos são consequência de arterite primária da aorta de grande gravidade e, mais raramente, de doença aterosclerótica. Enxerto com PTFE de 5 a 7 mm entre a aorta torácica distal e a artéria renal esquerda nos casos de obstruçãoFigura 6 – Aneurisma comprometendo ramos da artéria renal. total da aorta abaixo do tronco celíaco (Figuras 10 e 11). A aorta logo acima do diafragma é menos comprometida por aterosclerose do que as outras artérias. Figura 9 – Enxerto hepatorrenal direito com PTFE.Figura 7 – Anastomose esplenorrenal: aspectos cirúrgico etomográfico. Figura 10 – Obstrução total da aorta.Figura 8 – Rim direito perfundido por vasos colaterais em funçãode obstrução total da aorta. Figura 11 – Enxerto tóraco-renal esquerdo com PTFE. 105

URoloGia FUndaMental Nefrectomia de rins atróficos e praticamente sem normalizam a produção de renina, de angiotensina II e função. Não vale a pena ser revascularizados porque da pressão arterial. mesmo que esses procedimentos sejam bem-sucedidos, Na fase II, as próprias lesões de microcirculação não há recuperação de função (Figuras 12 e 13). Há ocasionadas pela hipertensão impedem a natriurese com- melhora ou cura da hipertensão em 70% dos casos, sem pensatória à hipertensão e há retenção de sal. A produção piora de função renal global. de renina diminui, mas a sensibilidade à angiotensina II aumenta. Correção da estenose ou administração de Figura 12 – Obstrução da artéria renal esquerda em rim inibidores de enzima de conversão podem melhorar ou diminuído. não a pressão arterial, dependendo do comprometimen- to já instalado. Na fase III, cai a produção de renina e de angiotensina, e aumenta a sensibilidade dos receptores de angiotensina localizados no endotélio vascular, de modo que nessa fase existe um componente endotelial responsável pela hipertensão. Mesmo removendo a obstrução arterial não há melhora de hipertensão, apenas de perfusão renal. LEITURA RECOMENDADA Figura 13 – Autotransplante do rim diminuído: aspectos cirúrgico 1. Conlon PJ, O’Riordan E, Kalra PA. New insights into the e angiográfico. epidemiology and clinical manifestations of atherosclerotic renovascular disease. Am J Kidney Dis. 2000;35:573-87. 2. Rihal CS, Textor SC, Breen JF, McKusick MA, Grill DE, Hallett JW, et al. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography. Mayo Clin Proc. 2002;77(4):309-16. 3. Garovic VD, Kane CG, Schwartz GL. Renovascular hypertension: balancing the controversies in diagnosis and treatment. Cleve Clin J Med. 2005;72(12):1135-44, 1146-7. 4. Greco BA, Breyer JA. Atherosclerotic ischemic renal disease. Am J Kidney Dis. 1997;29(2):167-87. 5. Mailloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, Vernace M, Wi- lkes BM, Mossey RT. Renal vascular disease causing end- stage renal disease. Incidence, clinical correlates and outcomes: a 20-year clinical experience. Am J Kidney. 1994;24(4):622-9. 6. Coen G, Manni M, Giannoni MF, Bianchini G, Calabria S, CONCLUSãO Mantella D, et al. Ischemic nephropathy in an elderly nephrologic and hypertensive population. Am J Nephrol. O cirurgião não deve esperar que todos os pacientes 1998;18:221-7. que tiveram revascularização bem-sucedida voltem a 7. Simon P, Benarbia S, Charasse C, Stanescu C, Boulahrouz R, Le Cacheux, et al. Ischemic renal diseases have beco- ter pressões arteriais normais. Os resultados devem ser me the most frequent cause of end stage renal disease interpretados considerando-se que a hipertensão arterial in the elderly. [Article in French]. Arch Mat Coeur Vaiss. 1998;91(8):1065-8. pode existir mesmo sem lesão das artérias, por isso o 8. Fatica RA, Port FK, Young EW. Incidence trends and paciente pode continuar precisando de medicamentos. mortality in end-stage renal disease attributed to renovascular disease in the United States. Am J Kidney Dis. Mesmo nesses casos, a revascularização tem papel im- 2001;37(6):1184-90. portante, prevenindo a piora progressiva da hipertensão 9. Mio D Jr., Nobre F, Kohlmann O Jr., Machado CA, Gomes MAM, Amodeo C, et al. IV Diretrizes Brasileiras de Hi- e a atrofia isquêmica do rim. Para entender melhor o pertensão Arterial, Sociedade Brasileira de Hipertensão, comportamento após revascularização renal, enfatizamos Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia; 2002. Disponível em: http://departamentos. que há três fases a partir do aparecimento da obstrução. cardiol.br/dha/ivdiretriz/ivdiretriz.asp. Na fase I, há aumento na produção de renina, de 10. Thomaz MJ, Lucon AM, Praxedes JN, Bortolotto LA, Srougi angiotensina II e da hipertensão arterial. Tratamento da M. The role of nephrectomy of the atrophic kidney in bearers of renovascular hypertension. Int Braz J Urol. obstrução ou uso de inibidores da enzima de conversão 2010;36(2):159-70.106

UrologiaFundamental CaPítUlo 11 transplante Renal Roni de Carvalho Fernandes

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO A avaliação do paciente começa com sua história A história dos transplantes de órgãos inicia-se no clínica por meio de dados importantes, como a doença começo do século XX com os modelos experimentais de de base que provocou insuficiência renal. Resultado de transplante renal. A partir da metade desse século, com biópsias renais pregressas é fundamental. Observam-se aperfeiçoamento da técnica cirúrgica, conhecimento do também antecedentes urológicos, história dialítica e sistema imunológico e surgimento dos imunossupressores, antecedentes cirúrgicos; doença cardiovascular, dia- ampliaram-se as chances de êxito do transplante renal, betes mellitus, hepatopatia, pneumopatia, neoplasia, que passou a ser realizado em vários serviços do mundo. transfusões e transplantes; antecedentes obstétricos; e Legislações específicas para diagnóstico de morte medicações em uso atual e pregresso. encefálica e retirada de órgãos proporcionaram au- Segue-se a avaliação com exame físico completo na mento de doadores portadores desse quadro clínico. busca de outras doenças, além das alterações esperadas O maior número de transplantes renais realizados em pelas doenças já conhecidas; terminando com a qualifi- todo o mundo, acrescido cada vez mais de doadores cação do risco cirúrgico para possível transplante. Nessa com morte encefálica, ampliou a área de atuação dos fase, além da avaliação cardiovascular, são fundamentais urologistas, que começaram a participar do processo de as avaliações vasculares e abdominais, muito importantes retirada de órgãos de doadores mortos. para verificar os sítios possíveis de colocação do enxerto. Além dos exames da rotina de pacientes que realizam hemodiálise, são necessários exames laboratoriais e ra- AVALIAçãO DO RECEPTOR diológicos, sorologias (HIV, hepatites, citomegalovírus e O paciente que apresenta insuficiência renal, dialítica Epstein-Barr), PSA, mamografia, ultrassonografia (US) irreversível ou em progressão acelerada é geralmente de vias urinárias, papanicolaou, sangue oculto nas fezes e, inscrito num programa de transplante em algum centro em casos selecionados com doenças urológicas pregressas, nefrológico, que o coloca na lista de espera pelo órgão cistografia miccional, estudo urodinâmico e tomografia baseado em suas características sanguíneas e em seu sem contraste de abdome, ou com doenças vasculares painel imunológico. Depois disso, realizam-se várias prévias, arteriografia ou angioressonância magnética. avaliações multidisciplinares, incluindo nefrológica, Nesse ponto, o urologista deve avaliar se a insuficiência urológica, nutricional e psicológica, além da social. renal foi por alguma disfunção urológica e se essa pode Listadas na Tabela 1, estão algumas circunstâncias que prejudicar o enxerto no pós-transplante. De modo geral, podem impedir a entrada do paciente na lista e outras deve-se avaliar o padrão miccional do doente e realizar que são permitidas, porém com ressalvas. as condutas necessárias para haver bom armazenamento Tabela 1 – Contraindicações para transplante renal Critérios relativos Critérios temporários Critérios absolutos Neoplasias malignas não tratadas ou Antecedente de má aderência ao Infecções bacterianas/Tuberculose em atividade já tratadas, com tempo insuficiente de tratamento com tratamento incompleto seguimento Vasculopatia periférica grave com Doenças psiquiátricas ou retardo Infecção por hepatite B e/ou C em investigação Doppler mostrando lesões graves em mental ou ativa ambas as artérias ilíacas Doenças urológicas e/ou disfunção Doença cardíaca grave sem indicação de Úlcera gastroduodenal ativa vesical grave tratamento cirúrgico ou intervencionista Obesidade mórbida Glomerulonefrite ou vasculite ativa Doença pulmonar avançada Cirrose hepática avançada (considerar Sorologia + HIV transplante hepático e renal) Fonte: Paula FJ et al. Manual de Transplante Renal, 2007.108

transplante Renale esvaziamento vesical. Além disso, pode ser necessário dido durante o ato cirúrgico. O valor da creatininarealizar nefrectomia do(s) rim(ns) primitivos nos casos sérica é importante para avaliação da função renal node doença litiásica ativa, hematúria macroscópica, pós-operatório. O restante deve ser compensado para ohipertensão refratária ao tratamento clínico, tumores procedimento cirúrgico.renais, cistos renais infectados, pielonefrites de repetição, Uma hora antes da cirurgia deve-se iniciar anti-proteinúria maciça (superior a 10 g por dia) ou de rins bioticoterapia profilática com três opções: dose única,policísticos gigantes que, pelo tamanho, impossibilitem mantido por 48 a 72 horas ou até a retirada da sondaa colocação do enxerto no retroperitôneo. Entretanto, vesical. Durante o ato cirúrgico, o paciente deve ser ex-rins primitivos podem auxiliar na eliminação hídrica pandido com solução fisiológica de modo a permanecere ureteres primitivos podem ser usados em possíveis euvolêmico ou ligeiramente hipervolêmico. Quandocomplicações cirúrgicas do enxerto. o transplante for com doador vivo, a hidratação pode Do ponto de vista social, os receptores de transplan- ser feita com solução de ringer lactato. Cateter venosotes passam por testes cognitivos e comportamentais, por central pode ser útil em alguns casos de doador morto eavaliações socioeconômica, da relação familiar, educa- em receptores pediátricos. Antes do término das anasto-cional e profissional pregressa e atual e para descoberta moses vasculares, administram-se 40 mg de furosemidade vícios, além de histórico de aderência a tratamentos endovenosa e/ou manitol a 20% – 250 ml. A pressãomedicamentosos prévios, pois todos esses fatores são arterial média deve ser mantida por volta de 100 mmHg.preponderantes para boa evolução do enxerto. Anestesia geral pode ser a combinada com peridural, evitando-se o uso de medicamentos de excreção renal. É fundamental que se conheça as medicações queTESTE DE o paciente utiliza no pré-operatório. Inibidores daHISTOCOMPATIBILIDADE enzima de conversão de angiotensina interferem com Sucesso do transplante renal depende da resposta anestésicos, provocando hipotensão arterial frequente-imune do receptor frente ao enxerto doado. Para obter mente associada à bradicardia, que pode ser corrigidamelhores resultados e diminuir a disparidade genética com infusão de cristaloides e efedrina. Os de meia-vidaentre doador e receptor, o órgão doado deve ser encurta, como captopril, devem ser suspensos na vésperacaminhado para um doente com perfil imunológico da cirurgia e os de meia-vida longa, 48 horas antes,favorável. Para essa avaliação é fundamental o teste de quando possível. Bloqueadores do canal de cálcio nãohistocompatibilidade do sistema sanguíneo ABO e do precisam ser suspensos, porém é importante lembrar queantígeno humano leucocitário (HLA). Com essas com- as associações verapamil-halotano e verapamil-influranopatibilidades, a possibilidade de rejeição hiperaguda é podem causar bradicardia e depressão miocárdica, en-diminuta. quanto a associação nifedipina-influrano pode causar hipotensão arterial. Betabloqueadores não devem ser suspensos. Antes da indução anestésica, é importantePREPARO DO RECEPTOR tomar cuidado com a fístula arteriovenosa, protegendo-a Se necessário, o paciente a ser transplantado deve ser e evitando canular veias ou artérias em sua proximidade.dialisado um a dois dias antes do transplante com doa-dor vivo ou no mesmo dia nos casos de doador morto.Deve-se evitar hipovolemia (recomenda-se que fique com CUIDADOS COM O ENXERTO1 kg acima de seu peso seco). Em pacientes que recebe- Para perfusão do rim, as soluções mais usadas sãorão medicamentos antilinfocítários (OKT3 ou ATG), é Euro-Collins ou Belzer a 4 oC, mantendo-se o rim emobrigatória a correção da hiper-hidratação (se presente) sistema refrigerado a seguir. No caso de doador vivo, opara prevenção de edema agudo de pulmão. rim perfundido é mantido em bacia estéril, em banho Os exames laboratorias mínimos necessários são com solução fisiológica gelada (ou ringer lactato) maissódio, potássio, bicarbonato, hematócrito, creatinina blocos de gelo dessa solução até o momento do implante.e provas de coagulação. Hematócrito, de preferência, No caso de doador morto, deve ser embalado em sacosnão deve ser inferior a 25%; se for, deve ser transfun- plásticos estéreis, com solução gelada (normalmente 109

URoloGia FUndaMental usa-se de três a quatro sacos). O órgão, assim embalado, espingarda” (Figura 2), se estiverem suficientemente é então colocado em recipiente térmico com gelo, onde próximas, e de calibres semelhantes ou término-late- permanece até o momento do implante. rais na artéria de maior calibre nas demais situações Tempo de “isquemia quente” é o período entre a (Figura 3). parada da circulação sanguínea do doador e o início 2. Quando a disposição arterial no enxerto não da perfusão com a solução de preservação resfriada; favorecer a confecção de um tronco arterial único, tempo de “isquemia fria” é o período entre a perfusão podem-se utilizar anastomoses isoladas com artéria e o restabelecimento do fluxo sanguíneo no receptor. ilíaca interna, epigástrica superficial (término-termi- Esses períodos podem interferir na recuperação da nal se os calibres forem semelhantes) e artéria ilíaca função do enxerto. externa (término-lateral) (Figura 4). b) Rins de doador morto TÉCNICA CIRÚRGICA 1. Utilização de segmento da aorta (patch) com múltiplas artérias, anastomosando-o à artéria ilíaca Receptores adultos externa ou comum (término-lateral) (Figura 5). Em transplante renal com rim esquerdo em 2. Interposição de segmentos autólogos (veia fossa ilíaca direita ou com rim direito em fossa ilíaca safena e segmento de ilíaca interna) entre as artérias esquerda, realiza-se anastomose da artéria renal com múltiplas e a artéria do receptor (Figura 6). a artéria ilíaca interna (término-terminal), ou Independentemente da origem do enxerto, em com a artéria ilíaca externa (término-lateral); e casos de artérias múltiplas, artéria hilar ou polar su- da veia renal com a veia ilíaca externa (término- perior, podem ser ligadas desde que somente pequena lateral) (Figura 1). Em transplante renal com rim área do rim seja isquemiada. É importante manter a direito em fossa ilíaca direita ou com rim esquerdo em fossa ilíaca esquerda, realiza-se anastomose da Figura 1 artéria renal com artéria ilíaca externa (término- lateral) e da veia renal com veia ilíaca externa (término-lateral). Eventualmente, as técnicas descritas acima não podem ser realizadas por causa da prévia utilização da fossa ilíaca em transplantes de pâncreas-rim (no qual o pâncreas é colocado na fossa ilíaca direita para facilitar a anastomose venosa) e nos casos de cirurgia corretiva simultânea do ureter do receptor (p. ex.: refluxo vesicureteral). A sugestão técnica para não cruzamento do pedícu- lo vascular (artéria e veia renais) é de colocar o rim em situação invertida ou afastar as anastomoses vasculares. Figura 2 ANASTOMOSES EM MULTIPLICIDADE DE ARTÉRIAS a) Rins de doadores vivos 1. Cirurgia de banco tem como objetivo principal a realização de uma única anastomose arterial do enxerto no receptor. Anastomoses entre as artérias do enxerto podem ser látero-laterais em “cano de110

transplante RenalFigura 3 artéria renal polar inferior para que não haja isquemia ureteral. Nos transplantes ortotópicos realizados em decorrência de arteriopatia aorto-ilíaca severa, são alternativas possíveis a utilização da artéria esplênica ou de próteses sintéticas. Quando o rim nativo ainda estiver presente, a nefrectomia deverá ser realizada com secção do pedículo vascular junto ao hilo renal, permitindo aproveitamento da veia renal do receptor para anastomose com enxerto. Em casos de multiplicidade venosa, deve-se pro- ceder a ligadura das veias de menores calibres para realizar uma única anastomose venosa no receptor. EmFigura 4 rins de doador morto com veia renal direita curta, é possível seu alongamento com segmento de veia cava inferior (Figura 7), de veia ilíaca externa do doador ou segmento de veia safena do receptor. Preparo das anastomoses vasculares • Ligadura dos vasos linfáticos perivasculares. • Escolher vaso com bom diâmetro e fluxo. • Isolamento de todo o vaso com controle distal e proximal do fluxo (Figura 8). • Na artéria receptora de anastomose término-laterais, recomenda-se a ressecção de um fuso de 1 mm daFigura 5 parede vascular para prevenir estenose da anastomose (Figura 9). • Evitar que vasos renais fiquem redundantes para impedir angulações. • Colocar em posição anatômica para não cruzar as anastomoses. • Respeitar a disposição do pedículo, evitando que vasos sejam comprimidos. • Manutenção da pressão arterial média. • Controle do sangramento. SuturasFigura 6 • Iniciar pela anastomose venosa (Figura 10). • Calcular diâmetros semelhantes entre a veia renal e veia ilíaca e para a artéria renal com a ilíaca externa ou interna. • Manipulação mínima dos cotos vasculares. • Incluir todos os planos de parede vascular. • Utilização de fios inabsorvíveis com agulhas atraumáticas. • Suturas herméticas e não estenosantes (sugerem-se pontos separados para anastomoses término-terminais e contínuas para término-laterais). 111

URoloGia FUndaMental Figura 7 Figura 10 Figura 8 ANASTOMOSES URINÁRIAS Anastomoses uretervesicais podem utilizar técnica intra ou extravesical. Intravesical A técnica de Politano-Leadbetter, publicada em 1958, originalmente descrita para tratamento de refluxo vesicureteral, tem como princípios básicos a abertura inicial da bexiga, a introdução do ureter por contra-abertura e a criação de um túnel submucoso a ser percorrido pelo ureter, para estabelecimento de um mecanismo antirrefluxo. Essa técnica difundiu-se, passando a ser utilizada pela maioria dos autores para ure- terocistoneostomias nos transplantes renais (Figura 11). Figura 9 Figura 11112

transplante RenalExtravesical • Evitar que o ureter fique redundante para não favo- O acesso extravesical foi descrito pela primeira recer acotovelamentos.vez por Witzel, em 1896, e em 1905, estudado por • Colocar em posição anatômica para não torcer aSampson. Lich et al, em 1961, publicaram sua expe- anastomose.riência com a utilização dessa técnica na correção do • Respeitar a disposição do ureter, evitando que sejarefluxo vesicureteral. Mas foi Gregoir, em 1964, que comprimido por vasos ou pelo cordão espermático.a estudou profundamente e a utilizou em larga série • Manter anastomose sem tensão.como forma de tratamento do refluxo vesicureteral. A maioria dos serviços a utiliza, sendo que algu-mas modificações, descritas como a invaginação do Suturasângulo inferior da sutura do ureter para uma área • Manipulação mínima do coto ureteral.de musculatura íntegra, podem ser realizadas, assim • Incluir todos os planos da parede ureteral. • Utilização de fio absorvível com agulha atraumática.como outras modificações que passaram a receber o • Sutura contínua hermética e não estenosante.nome de seus autores. A melhor forma é descrever • Confecção de um túnel submucoso 2 a 3 vezes maiora técnica como ureterocistoneostomia ou implante que o diâmetro do ureter.ureterovesical extravesical invaginante (Figura 12). A proteção da anastomose com colocação de ummolde ou cateter de duplo J tem sido indicada deforma seletiva. Um exemplo seria quando as situações CASOS ESPECIAISdo ureter doado ou da bexiga do receptor não per- 1. Transplante renal em criançasmitirem bom reimplante, aumentando os riscos, que Peso superior a 20 kg: técnica semelhante àdevem ser correlacionadas à eventuais complicações do adulto; peso inferior a 20 quilos: por causa dada permanência desse tipo de cateter em pacientes dificuldade em posicionar o rim na fossa ilíaca, oimunossuprimidos. implante deverá ser realizado em situação mais alta, de preferência por via extraperitoneal.Preparo da anastomose Anastomose venosa: término-lateral na veia cava inferior.• Ampliar o diâmetro do ureter. Anastomose arterial: término-lateral na artéria• Avaliar a integridade circulatória do ureter distal. ilíaca comum ou na aorta. Rotação cranial da artéria• Hemostasia rigorosa da parede vesical. hipogástrica pode ser uma alternativa para anastomose• Escolher a face lateral ou cúpula da bexiga. arterial término-terminal. Figura 12 113

URoloGia FUndaMental 2. Comprometimento do trato urinário baixo COMPLICAçõES Reimplante ureteral na presença de ampliação vesical deverá ser realizado preferencialmente no detrussor, Vasculares podendo eventualmente ser anastomosado no segmento a) Arteriais intestinal utilizado para ampliação. - Sangramento. - Trombose. - Estenose. 3. Rins limítrofes - Fístula arteriovenosa. A falta de doadores em número suficiente para - Aneurisma da artéria renal. suprir as necessidades de transplantes tem aumentado a aceitação de rins com anomalias congênitas e de rins b) Venosas retirados em bloco de doadores com peso inferior a 15 - Sangramento. kg. Rins com anomalias de fusão podem ser separados. - Trombose. Na impossibilidade de separá-los, devem ser implantados em bloco. c) Linfáticas Em casos com duplicidade ureteral, o implante - Linforreia. deverá ser único, evitando-se, dessa forma, isquemia - Linfocele. do ureter distal. Rins de doadores com menos de 15 kg devem ser implantados em bloco. Nessa situação, a Vias urinárias anastomose arterial se fará entre o segmento distal da - Fístula urinária. aorta do enxerto e a artéria ilíaca externa ou comum, - Obstrução ureteral. e a venosa entre a veia cava inferior do enxerto e a - Hematúria. veia ilíaca externa ou comum (Figura 13). - Refluxo vesicureteral. - Infecção urinária. Figura 13 Outras - Ruptura do enxerto. - Infecção da ferida operatória. - Deiscência de parede. - Hérnia incisional. Complicações vasculares São eventos sérios que podem afetar a sobrevida do enxerto e do receptor. A incidência dessas com- plicações pode chegar a 10%, porém mantém-se próxima de 2% nos grandes centros transplantadores. Trombose arterial Trombose arterial é a complicação vascular menos comum do transplante renal, com incidência de 0,9 a 3,5%. É mais frequente em crianças devido ao calibre dos vasos e, em pacientes com distúrbios de coagulação, como aqueles com anticorpos anticardiolipina. Outras causas importantes são multiplicidade de artérias, ate-114

transplante Renalrosclerose nas artérias do doador e/ou do receptor, lesão porém também elevada probabilidade de recidiva dada íntima durante nefrectomia ou perfusão em banco estenose. Por isso, os stents vasculares são cada vez maiscom cateteres e líquidos de preservação, acotovelamento colocados primariamente, junto com a angioplastia,(kinking) arterial, rejeição e falha técnica. com resultados excelentes, no local das anastomoses O quadro clínico caracteriza-se por anúria e pode e em segmento médio das artérias. Na sua impossibi-ser confundido com necrose tubular aguda, principal- lidade ou nos casos de insucesso, a correção cirúrgicamente em transplante com doador morto. Na presun- é utilizada, sempre de difícil realização, que podeção de trombose arterial, deve-se realizar Ecodoppler resultar na perda do enxerto em 20% dos casos, comimediatamente. Opções a esse exame são cintilografia mortalidade de 5,5%.renal dinâmica e angiorressonância. Arteriografia tam-bém pode ser utilizada, mas por seu caráter invasivo,tem emprego restrito. Uma vez diagnosticada essa Fístula arteriovenosacomplicação, é quase impossível salvar o enxerto. A causa mais frequente de fístulas arteriovenosas em rins transplantados é a biópsia renal percutânea. Acredita-se que as fístulas se formam em até 30% dos ca-Trombose venosa sos biopsiados, porém poucos são sintomáticos. Podem Incidência de trombose venosa varia de 0,9 a 7,6% e, apresentar hematúria, sopro e frêmito sobre o enxerto.como a arterial, pode ocorrer precocemente no pós-ope- O diagnóstico é realizado com Doppler e arteriografia.ratório. Algumas causas são acotovelamento (kinking) A maioria dos casos tem resolução espontânea, porémda veia renal, estenose da anastomose, hipotensão no embolização da fístula pode ser necessária em casosperíodo perioperatório, estados de hipercoagulabilida- persistentes.de, rejeição e trombose venosa profunda com extensãointrarrenal. O quadro clínico é de parada da diurese, podendo Ruptura renalser acompanhada de dor e abaulamento no local do Ruptura renal é uma complicação infrequente nosenxerto. O diagnóstico pode ser estabelecido com US dias de hoje, graças ao melhor controle da rejeiçãocom Doppler e confirmado com cintilografia ou ve- aguda e aprimoramento técnico, evitando-se trom-nografia. O tratamento é a retirada do enxerto, apesar bose da veia renal. O quadro clínico é de dor, abau-de alguns casos terem sido tratados com sucesso, com lamento no local do enxerto e queda de hematócritouso de trombolíticos. com ou sem instabilidade hemodinâmica; exploração cirúrgica é obrigatória. Nos casos secundários à trombose venosa, o tratamento é a retirada do rim, porémEstenose arterial até 80% das unidades renais podem ser salvas em Complicação vascular mais comum, com incidência roturas por rejeição. Nessa situação, deve-se evacuarde 1,6 a 12%, sendo que a maioria ocorre até três anos o hematoma e estancar a hemorragia com suturas noapós transplante. O quadro clínico é de hipertensão, parênquima ou com telas de material absorvível emperda de função e, em alguns casos, sopro e frêmito casos de lacerações mais extensas, envolvendo o rimsobre o enxerto. Suas etiologias são erro técnico na com sacos para conter o sangramento. Além disso,realização da anastomose, trauma durante a perfusão, o esquema de imunossupressão é intensificado paradano vascular durante o clampeamento do pedículo, controlar a rejeição.rejeição aguda importante ou mesmo processoimunológico crônico, mediado por anticorpos, comsubsequente fibrose. Linfoceles O diagnóstico pode ser confirmado com Doppler Linfocele é um achado frequente no pós-operató-ou com ressonância, porém o padrão-ouro ainda é a rio de transplante renal, apresentando grande variaçãoarteriografia. Tratamento preferencial é angioplastia (de 0,6 a 18%) ao longo da história do transplante.arterial percutânea, que tem altos índices de sucesso, Uma explicação para isso é a forma de diagnóstico, 115

URoloGia FUndaMental pois nem todas são sintomáticas e muitas vezes ele é de doadores vivos ou mortos. O diagnóstico deve feito com exames de imagem, sendo que a maioria tem ser o mais precoce possível, com dosagem do líquido resolução espontânea. O importante é diferenciá-la extravasado pela incisão, pelo dreno ou por punção de de outros tipos de coleção, sendo necessárias punção coleções suspeitas, o que vai confirmar a composição e análise do líquido. Quando o líquido é muito se- do líquido. Exames de imagem, como pielografia, melhante à concentração sérica, confirma a linfocele uretrocistografia e tomografia, podem localizar e e a diferencia da urina (potássio alto), do hematoma quantificar o tamanho da fístula. e do abscesso. Múltiplas causas já foram analisadas em estudos prospectivos e os fatores diretamente relacionados são Obstrução ureteral ligadura dos vasos linfáticos do rim e da fossa ilíaca e Obstruções ureterais podem variar de 2 a 7,5% e são menor número de rejeições agudas, o que diminui a classificadas em precoces, até 30 dias do pós-operatório, incidência de linfocele. e tardias após esse período. Essa divisão ajuda na sus- Recentemente, levantaram outra possível causa: o peita das possíveis causas, sendo as precoces geralmente tipo de imunossupressor por Langer (2002) e por Goel causadas por erro técnico (torção e hematoma), edema e (2004). Porém, Tondolo (2005) estudou três grupos de coágulo intraureteral. As tardias podem ser causadas por imunossupressores, padronizou a técnica de ligadura dos fibrose periureteral, rejeição crônica, isquemia ureteral vasos linfáticos e não encontrou diferenças significativas distal, linfoceles e cálculos. para o grupo que usou imunossupressor Sirulimos. O tratamento de escolha das linfoceles com reper- cussão clínica (que exercem efeitos de massa compri- Refluxo vesicureteral mindo ureter, rim e/ou pedículo) é a marsupialização É a complicação ureteral menos investigada, porém por meio de videolaparoscopia. Ocasionalmente, pode pode ser uma das causas de perda do enxerto por pre- haver necessidade de realizá-la por cirurgia aberta. dispor a infecções ascendentes e à dilatação. Tem como Linfoceles sem infecção podem ser tratadas com me- fatores predisponentes implantes em bexigas neurogê- dicamento recentemente estudado, o octreotide (aná- nicas ou obstruções uretrais. Uretrocistografia miccional logo da somatostatina), utilizado em quilotórax e em ou cistocintilografia podem esclarecer o diagnóstico. ascites quilosas, por exemplo. Mostra ser promissor, Deve-se realizar tratamento específico para evitar refluxo mas necessitamos de estudos com grupos maiores de após tratamento da infecção. pacientes. Linfoceles infectadas devem ser drenadas externamente logo após diagnóstico. TRATAMENTO Dividimos o tratamento em dois momentos, de- Complicações ureterais pendendo das condições do paciente e do local onde está o rim, sempre objetivando atuar de forma defini- Fístula ureteral tiva e evitar muitas manipulações. Atuação cirúrgica A incidência de fístulas ureterais tem diminuído direta é indicada quando as condições do paciente nos últimos anos e depende da experiência da equipe e de infecção local estão sob controle, corrigindo a e do tipo de técnica utilizada para implante, podendo fístula, a obstrução ou o refluxo. Atuação cirúrgica variar de 2,5 a 14,1%. As possíveis causas são isquemia indireta é indicada para melhorar as condições locais do ureter por desvascularização, torção ou má e do paciente antes da correção definitiva. perfusão do rim como um todo. Erro técnico também não pode ser esquecido, como sutura inadequada do ureter na bexiga. Fístulas são complicações precoces Atuação cirúrgica direta do transplante renal, já que cerca de 86% ocorrem • Reimplante ureterovesical. no primeiro mês e 90%, nos primeiros três meses. • Anastomose pieloureteral ou ureteroureteral. Sua ocorrência é semelhante em receptores de rim • Plástica antirrefluxo.116

transplante Renal• Injeções periureterais. ção dos processos de rejeição. Entretanto, rejeição ainda• Endoscópica: dilatação com balão e ureterotomia (faca, continua sendo a maior causa de perda do enxerto e uso laser ou acucise). de medicamentos imunossupressores para evitá-la ou tratá-la também é causa de morbidade e de mortalidade em transplante renal.Atuação cirúrgica indireta Hoje, todos os grupos de medicamentos imunossu-• Externa – nefrostomia. pressores empregados em transplante renal na Europa e• Interna – cateterização ureteral. nos Estados Unidos são encontrados no Brasil: corticoes- teroides, inibidores da síntese de purinas, de calcineurina e de TOR e anticorpos policlonais e monoclonais.Recomendações em fístulas (diretriz SBU) Complicações cirúrgicas no transplante renal têmFístula vesical diminuído nas últimas décadas graças ao aperfeiçoamento• Primeira opção: cateterismo vesical. das equipes, à melhora nos esquemas de imunossupressão• Persistência ou comprometimento sistêmico: cirurgia. e aos melhores cuidados hospitalares. São importantes o diagnóstico precoce e o estabelecimento de conduta adequada no manuseio de todas as complicações pós-ope-Fístula ureterovesical ratórias. Assim, no seguimento do paciente transplantado• Primeira opção: reimplante ureterovesical. o urologista deve estar apto a reconhecer as complicações• Infecção ou comprometimento do estado geral: ne- cirúrgicas, ajudando em sua diferenciação, para realizar frostomia com ou sem ligadura ureteral. a melhor conduta.• Excepcionalmente: cateter duplo J. LEITURA RECOMENDADAFístula ureteral 1. Bakir N, Sluiter WJ, Ploeg RJ, van Son WJ, Tegzess AM.• Primeira opção: reimplante ureterovesical. Primary renal graft thrombosis. Nephrol Dial Transplant. 1996;11(1):140-7.• Segunda opção: anastomose com ureter primitivo. 2. Van Lieburg AF, de Jong MC, Hoitsma AJ, Buskens FG, Schro-• Infecção ou comprometimento do estado geral: ne- der C, Monnens LA. Renal transplant thrombosis in children. frostomia com ou sem ligadura ureteral. J Pediatr Surg. 1995;30(4):615-9. 3. Benedetti E, Troppmann C, Gillinghan K, Sutherland DE, Payne W, Dunn DL, et al. Short and long term outcomes of kidney transplants with multiple renal arteries. Ann Surg. 1995;221(4):406-14.CONCLUSãO 4. Benoit G, Jaber N, Moukarzel M, Douguet D, Bensadoun H, Jardin A, et al. Incidence of vascular complications in kidney Atualmente, o transplante renal é a melhor opção transplantation: Is there any interference with the natureterapêutica para paciente com insuficiência renal of the perfusion solution? Clin Transplant. 1994;8(5):485-7.crônica, tanto do ponto de vista médico quanto social 5. Murphy BG, Hill CM, Middleton D, Doherty CC, Brown JH, Nelson WE, et al. Increased renal allograft thrombosis inou econômico. São poucas as contraindicações para CAPD patients. Nephrol Dial Transplant. 1994;9(8):1166-9.esse procedimento. O número crescente de pacientes 6. Mohan P Murphy DM, Counihan A, Cinninghan P Hickey DP , , . The role of intraoperative heparin in cyclosporine treatedem lista de espera por um rim, somado à escassez de cadaveric renal transplant recipients. J Urol. 1999;162(3 ptórgãos, exige que os cirurgiões contornem quase todos 1):682-4. 7. Odland MD. Surgical technique/post-transplant surgicalos tipos de alterações anatômicas para utilizarem o maior complications. Surg Clin North Am. 1998;78(1):55-60.número de rins doados. 8. Osman Y, Shokeir A, Ali-el-Dein B, Tantawy M,Wafa EW, Sabemos que houve melhora significativa na sobrevida El-Dein ABS, et al. Vascular complications after live donor renal transplantation: study of risk factors and effects ondo enxerto e do paciente. Os conhecimentos adquiridos graft and patient survival. J Urol. 2003;169(3):859-62nos últimos anos na imunologia, biologia molecular e 9. Merkus JWS, Zeebregts CJAM, Hoitma AJ, van Asten WNJC, Koene RAP, Skotnicki SH. High incidence of arteriove-genética contribuíram para aumentar a compreensão nous fistula after biopsy of kidney allografts. Br J Surg.sobre os mecanismos envolvidos no reconhecimento e 1993;80(3):310-2. 10. Pinsach EL, Areal CJ, Bayona AS, Bucar T, Ibarz SL, Benagesno processamento de antígenos e sobre os detalhes da PJ, et al. The therapeutic management of the rupture of aativação linfocitária, contribuindo para melhor elucida- kidney graft. Arch Esp Urol. 1993;46(9):783-91. 117

UrologiaFundamental Fisiopatologia e CaPítUlo tratamento Clínico 12 da litíase Urinária Valdemar ortiz Cláudio ambrogini

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO Com aumento na concentração do sal acima de seu Doença litiásica acomete o homem desde a antigui- produto de solubilidade, existe um segundo ponto em que dade, com relatos que datam de 5.000 a.C. e achados a solução torna-se instável e começa o processo de crista- arqueológicos que confirmam a patologia em egípcios lização. Esse ponto é chamado de produto de formação. que viveram em 4.200 a.C. Com o progresso da ciência A região entre o produto de solubilidade e o produto e o aumento do conhecimento em relação à anatomia do de formação é chamada de região metaestável. Nessa trato urinário e à fisiologia renal, diversas teorias foram região, o processo de cristalização de novo é pouco pro- desenvolvidas a respeito da patogênese dos cálculos. vável de ocorrer, embora o crescimento de um cristal já Aliado a isso, o advento de técnicas analíticas per- existente seja possível. mitiu entender a ultraestrutura do cálculo e sua com- posição. Embora a fisiopatologia da litíase renal ainda seja repleta de questões e não exista um processo único e Nucleação universal de formação que se aplique a todos os cálculos É a formação da menor unidade de um cristal, o e pacientes, o modo como um mineral se acumula numa primeiro passo na formação de um cálculo. solução e se torna um cálculo clinicamente evidente parece ser semelhante. Agregação É o processo em que ocorre a junção dos cristais, FÍSICO-QUÍMICA DA resultante de forças intermoleculares e que leva ao apa- FORMAçãO DO CÁLCULO recimento de grandes partículas que podem ficar retidas no sistema coletor. Saturação Para haver a formação de cálculo, a urina deve conter uma quantidade excessiva de minerais. Para todas as so- Retenção luções, a urina inclusive, existe uma quantidade máxima Para formação do cálculo é necessário a retenção do de sal que se pode ser dissolvida numa solução estável. cristal. Se cristais que sofreram nucleação e agregação A concentração nesse ponto é denominada de produto forem eliminados com o fluxo urinário, um cálculo de solubilidade termodinâmico (Figura 1). clinicamente evidente não se formará. Quando a concentração de um sal é menor que o Existem dois mecanismos propostos de retenção de produto de solubilidade, a solução é dita subsaturada um cristal. Numa delas (hipótese da partícula livre), o e nesse ponto não ocorre cristalização desse sal nem a processo de nucleação ocorreria dentro da luz do túbulo. formação de cálculo. Com deslocamento do cristal pelos túbulos renais, ocorre- Figura 1 – Estados de saturação. e ad ão lid aç bi m lu or so f de de o o ut Região Metaestável Região instável ut od od Pr Pr Solução subsaturada Solução saturada Concentração - Cristais não se formam - Não ocorre nucleação espontânea - Formação do núcleo - Cálculos podem dissolver - Cristais presentes podem crescer - Agregação - Inibidores podem prevenir cristalização - Crescimento - Inibidores não são efetivos120

Fisiopatologia e tratamento Clínico da litíase Urináriaria rápida agregação e formação de uma estrutura grande cálcio no interstício. Foi proposto então que esse local,o suficiente para ficar retida em nível das papilas renais. denominado placa, seria o local ideal para fixação e A segunda teoria (hipótese da partícula fixa) preco- crescimento de cálculos de oxalato de cálcio.niza que após lesão química no urotélio, que normal-mente atua impedindo a aderência do cristal, ocorreriaaderência de cristais num ponto do sistema coletor renal, PATOGÊNESE DOS CÁLCULOSprolongando o tempo de exposição à urina supersaturada DE OXALATO DE CÁLCIOe facilitando a agregação e o crescimento do cálculo. IDIOPÁTICOS Dentre os cálculos renais, o mais comum decorre da hipercalciúria familiar idiopática, ou seja, cálculo deINIBIDORES DO CRESCIMENTO oxalato de cálcio sem identificação de nenhuma causaDO CÁLCULO sistêmica. Eventualmente, na urina encontram-se sais formado- Análise histológica do tecido papilar desses indivíduosres de cálculo em concentrações acima do ponto de satu- mostrou acúmulo de sais de cálcio, que se localiza naração sem que ocorra cristalização. Isso acontece por causa membrana basal da alça de Henle até a base do urotéliode moléculas que aumentam o produto de solubilidade e não na luz dos túbulos. Análise por microespectros-ou que diminuem a agregação e o crescimento do cálculo. copia revelou que em todos os casos o cristal inicial foi Foram identificados inibidores da formação de cál- de hidroxiapatita (fosfato de cálcio), confirmando osculos de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio, embora estudos de Randall de que a placa é fundamental aonão sejam conhecidos inibidores específicos que afetam processo de formação do cálculo.a cristalização do ácido úrico. Dentre os diversos inibidores, citrato, magnésioe pirofosfato são responsáveis por 20% da atividadeinibitória. PATOGÊNESE DOS CÁLCULOS Citrato atua como inibidor de cálculos de oxalato DECORRENTES DE bypassde cálcio e de fosfato de cálcio por meio da redução de INTESTINALcálcio iônico disponível, reduzindo sua precipitação, sua Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica comagregação e seu crescimento. técnica de bypass jejunoileal são potenciais formadores Magnésio diminui a concentração de oxalato iônico e de cálculos renais de oxalato de cálcio decorrentes deeleva o ponto de saturação do oxalato de cálcio. De forma distúrbios metabólicos induzidos pelo procedimento.semelhante, pirofosfato altera a saturação do fosfato de Estudos no tecido papilar, semelhantes aos re-cálcio, diminuindo sua cristalização. alizados nos pacientes formadores de cálculos de Glicoproteínas também são descritas como inibido- oxalato de cálcio idiopático, revelaram não haverras, em particular nefrocalcina e proteína de Tamm-Hor- qualquer evidência de placas de Randall. O quesfall, sintetizadas nos túbulos renais e que diminuem a se observou nesses indivíduos foram depósitos deagregação de cristais de oxalato de cálcio monoidratado. cristais, também de fosfato de cálcio, aderidos às Há descrição de outras moléculas inibitórias, mas seu paredes e preenchendo a luz dos ductos coletores,exato mecanismo de ação ainda precisa ser elucidado. o que sugere patogênese distinta de formação deDentre elas estão matriz proteica, uropontin, fragmento cálculos nesse grupo.de protrombina, albumina, fragmento de RNA e DNAe glicosaminoglicanos. PATOGÊNESE DOS CÁLCULOS DE BRUSHITAPLACA DE RANDALL Aproximadamente 15% dos pacientes produzem Em 1940, Alexander Randall conduziu um estudo cálculos de fosfato de cálcio e, desses, um quarto for-para análise detalhada da papila renal. Ele observou que mam cálculos que contém brushita (fosfato de cálcioem 20% dos indivíduos existia depósito de fosfato de mono-hidrogenado). 121

URoloGia FUndaMental Análise papilar mostrou que o depósito de cristais Tabela 2 – Causas de cálculos que contém cálcio se faz tanto nas placas de Randall quanto na luz dos túbulos renais. Hipercalciúria Em pacientes formadores de cálculo de cistina e em Hipercalciúria idiopática portadores de acidose tubular renal distal, que formam - Com normocalcemia Doenças granulomatosas (p. ex., cálculos de fosfato de cálcio, os depósitos ocorreram no sarcoidose) interior dos túbulos e não nas placas (Tabela 1). Hiperparatiroidismo primário Tabela 1 – Composição e incidência dos cálculos Doenças granulomatosas - Com hipercalcemia Neoplasia Incidência Composição (%) Hipertiroidismo Oxalato de - Com normocalcemia e 60 Acidose tubular renal distal cálcio acidose metabólica Cálculos com cálcio Hidroxiapatita 20 Brushita 2 Idiopática Hipocitratúria Secundária à acidose metabólica Ácido úrico 7 Secundária à hipocalemia Estruvita 7 Cálculos sem cálcio Hiperoxalúria Cistina 1-3 Dieta pobre em cálcio Indinavir <1 - Dieta Excesso de vitamina D Ressecção intestinal CÁLCULOS COM CÁLCIO - Entérica Cirurgia bariátrica Grande parte dos cálculos renais em adultos e Má absorção de gordura crianças é composta por sais de cálcio (Tabela 2). Em 76% dos pacientes, cálculos são compostos de Tipo I - Hiperoxalúria primária oxalato de cálcio (mono ou di-hidratado) e em 12% Tipo II são formados por fosfato de cálcio (hidroxiapatita ou brushita). Dieta rica em purinas Recorrência nesses pacientes é frequente, com Hiperuricosúria Doenças mieloproliferativas 30% de probabilidade em 5 anos, 50% em 10 anos e 75% em 20 anos. Pacientes com doenças precurso- ras de cálculos têm taxas de recorrência maiores que Volume urinário baixo Diarreia crônica aqueles que têm cálculos idiopáticos. Assim como em outras patologias, a doença calcu- ratormônio (PTH), na ausência de outras causas de losa decorre de predisposição genética aliada a eventos hipercalciúria, como hiperparatiroidismo primário, sar- diversos como, por exemplo, dieta. coidose, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, uso de glicocorticoides, acidose tubular renal e doença de Paget. HI envolve maior absorção intestinal de cálcio e maior Hipercalciúria idiopática (HI) excreção de cálcio na urina decorrente de diminuição da É o distúrbio metabólico mais comum, encontrado reabsorção tubular renal, eventualmente com excreção entre 30 e 60% dos adultos formadores de cálculos e superior ao que foi absorvido, o que significa que parte definida como excreção urinária aumentada de cálcio do cálcio urinário é proveniente dos ossos e que a HI pode com dosagens séricas normais de cálcio, fósforo e pa- levar a eventos ósseos como rarefação e fraturas.122

Fisiopatologia e tratamento Clínico da litíase UrináriaTratamento diminui o cálcio iônico disponível para se ligar ao oxalato Medidas dietéticas são de grande valia para diminuir ou ao fosfato, reduzindo assim a formação de cálculos.a recorrência. Ingesta hídrica deve ser suficiente para Citrato é filtrado no glomérulo e reabsorvido nopromover volume urinário superior a um litro por dia. túbulo proximal, portanto, o urinário é o citrato queEstudos epidemiológicos sugerem que dieta rica em foi filtrado e não foi reabsorvido. O equilíbrio ácido-cálcio diminui a taxa de formação de cálculos, assim base parece ser o responsável pelo controle da excreçãocomo restrição de sal e de proteínas. do citrato. Diuréticos tiazídicos podem ser utilizados, pois têm a Concentração urinária de citrato é aumentada pelapropriedade de diminuir a excreção urinária de cálcio, o alcalose e reduzida pela acidose, que pode ser ocasionadaque resulta em balanço positivo de cálcio no organismo por alta ingesta proteica, diarreia e hipocalemia. Hipo-e aumento da mineralização óssea. citratúria também pode ser idiopática. O tratamento é realizado com agentes alcalinizantes, como citrato de potássio, metabolizado em bicarbonatoHiperparatiroidismo primário e que induz maior excreção de citrato na urina. Calculose renal ocorre em 20% dos indivíduos comhiperpatiroidismo e representa 5% dos pacientes comlitíase. Em 85 a 95% dos casos o adenoma localiza-se Hiperoxalúriasomente numa glândula paratireoide. Em média, metade do oxalato da urina é proveniente Elevação dos níveis paratormônios aumenta reabsorção da dieta e metade da produção endógena. Hiperoxalúriatubular renal de cálcio e maior produção de calcitriol, o que pode resultar de aumento na absorção ou na produção.provoca maior absorção intestinal de cálcio. Níveis séricosde cálcio ficam elevados, os de fosfato, diminuídos (PTH Hiperoxalúria da dietaresulta em menor reabsorção tubular) e paratormônio pode Encontrada em indivíduos que adotam dietas comestar aumentado, mas nem sempre acima do limite superior. baixa ingesta de cálcio, o que provoca maior absorçãoHipercalcemia que não suprime adequadamente o PTH intestinal de oxalato e dietas com alto teor de proteínasé altamente sugestiva de hiperparatiroidismo. Há elevação e de oxalato.no cálcio urinário e os cálculos podem conter tanto oxalato Outro fator que pode afetar a absorção de oxalato éde cálcio quanto fosfato de cálcio. a presença de uma bactéria (Oxalobacter formigenes) no O tratamento é cirúrgico, com remoção da glândula intestino que consegue metabolizar oxalato. Pacientesafetada, o resulta em normalização dos níveis de cálcio e formadores de cálculos têm taxa menor de colonizaçãode fosfato, com diminuição das recorrências. dessas bactérias. Pacientes com hiperoxalúria devem evitar alimen-Doenças granulomatosas tos ricos em oxalato, como espinafre, nozes, tomate e Sarcoidose e outras doenças granulomatosas podem chocolate.provocar aumento de cálcio sérico e urinário em 20 a50% dos casos, respectivamente. Isso é causado pelo Hiperoxalúria entéricaaumento na produção de calcitriol nos macrófagos Há aumento na absorção intestinal de oxalato emdos granulomas, que não são influenciados pelo PTH. situações que resultem em má absorção de gorduras,Com isso, ocorre aumento na reabsorção de cálcio no como na doença pancreato-duodenal e após cirurgiastrato gastrintestinal e supressão do PTH. O tratamento com ressecção ileal ou bypass. No intestino, o cálciovisa a supressão da produção do calcitriol com uso de proveniente da dieta se liga a ácidos livres de gordura,corticosteroides, cloroquina ou cetoconazol. permitindo absorção de oxalato livre. Não há nenhum tratamento específico, mas os pacientes podem se beneficiar de dieta pobre em gorduraHipocitratúria e em oxalato. Dietas ricas em cálcio ou suplementação Citrato é um ânion encontrado na urina, que se liga de cálcio ingerida durante a refeição pode ser útil porao cálcio urinário e forma um complexo solúvel, o que reduzir o oxalato livre. 123

URoloGia FUndaMental Hiperoxalúria primária CÁLCULOS INFECCIOSOS Rara doença autossômica recessiva que interfere Conhecidos desde a Antiguidade, foi no século na síntese de oxalato. No tipo I, ocorre deficiência da XIX que os cálculos infecciosos tiveram sua compo- enzima alanina glioxilato aminotransferase (AGT), que sição química descrita como sendo de fosfato amo- provoca aumento na síntese e na excreção de oxalato. níaco magnesiano ou estruvita. Representam 10% No tipo II, hiperoxalúria resulta da deficiência das dos cálculos renais e 75% dos cálculos coraliformes. enzimas glioxilato redutase e hidroxipiruvato redutase. Têm como características seu potencial de morbidade Tratamento inclui ingesta hídrica abundante, e de mortalidade, rápido crescimento e alta taxa de ortofosfato e em casos extremos com perda renal e recorrência a partir de fragmentos residuais de trata- insuficiência hepática, transplante de fígado-rim. mento incompleto. Cálculos infecciosos se formam quando o pH da urina é superior a 7,2 e há saturação de magnésio, CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO amônia e de íons fosfato. Urina humana é abun- Cálculos de ácido úrico (AU) representam cerca de dante em cálcio, magnésio de fosfato, porém não se 7% dos cálculos e sua fisiopatologia envolve mecanis- encontra amônia em concentrações suficientes para mos congênitos, adquiridos e idiopáticos (responsável precipitação da estruvita, que necessita de pH básico pela maior parte). Estudos epidemiológicos mostram para cristalizar. associação com diabetes tipo II, obesidade e ganho de Urease, produzida por certas bactérias durante peso, situações em que ocorre aumento na produção episódio de infecção urinária, ocasiona uma cascata de endógena de AU. reações químicas que são pré-requisitos para formação As principais fontes de AU são síntese de novo, dos cálculos infecciosos (Tabela 3). lesão tecidual (decorrente de doenças mieloprolife- Ureia, elemento normal da urina, é primeiro rativas, quimioterapia) e dieta. Baixo volume urinário é um dos principais fatores hidrolizada em amônia e em dióxido de carbono na para formação de cálculo de AU. Saturação do cristal presença de urease, elevando o pH urinário. Em con- ocorre mais rapidamente em pequenos volumes, oca- dições normais, o aumento do pH impede a formação sionados por diarreia crônica, ambiente de trabalho de mais amônia, mas por causa das ações da urease, ela excessivamente quente e atividade física extenuante. continua a ser produzida, elevando ainda mais o pH. Hiperuricosúria decorre de alterações genéticas ou (NH2)2CO + H20  2 NH3 + CO2 relacionada à dieta. Fatores como gota, alta ingesta NH3 + H2O  NH4 + OH proteica, aumento do catabolismo tecidual visto em O ambiente alcalino provoca hidratação de dió- neoplasias e durante quimioterapia, medicamentos, xido de carbono e formação de ácido carbônico, que como probenicida e salicilatos, e meios de contraste é dissociado em bicarbonato. estão relacionados ao aumento do AU. CO2 + H2O  H2CO3 Urina com pH baixo é a principal alteração me- H2CO3  H+ + HCO3- tabólica em pacientes com cálculos idiopáticos de pH elevado é ideal também para precipitação AU e se deve à baixa eliminação de amônia na urina. de carbonato de cálcio apatita e explica a típica O tratamento consiste de alta ingesta hídrica (em coexistência de cristais nos cálculos coraliformes. torno de três litros por dia), restrição ao consumo de Urease tem sido encontrada em numerosas bacté- proteínas e elevação do pH da urina, que pode ser rias, fungos e parasitas, porém é mais comum em feito com alcalinizantes de potássio ou de sódio. A bactérias gram-negativas. Oitenta e sete por cento vantagem do uso do alcalinizante de potássio é a queda das infecções relacionadas com cálculos são causadas na excreção de cálcio urinário e dessa forma diminui pelo Proteus mirabilis. também o risco de cálculos de oxalato de cálcio. pH Tratamento do cálculo coraliforme é sua completa urinário deve ser monitorado após três meses do início remoção para prevenir reaparecimento, perda da fundo tratamento e mantido entre 6,1 e 6,7 para evitar ção renal e infecção persistente. Eficácia e segurança formação de cálculos de fosfato de cálcio. das técnicas minimamente invasivas e endourológicas124

Fisiopatologia e tratamento Clínico da litíase Urináriatornaram a cirurgia aberta e o tratamento clínico litotomia percutânea, à litotripsia extracorpórea e àpouco recomendados, dando-se preferência à nefro- associação desses procedimentos. Tabela 3 – Organismos produtores de urease Organismo Geralmente Ocasionalmente Proteus rettgeri Klebsiella pneumonia Proteus vulgaris Klebsiella oxytoca Gram-negativo Proteus mirabilis Hemophilus parainfluenzae Hemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Bordetella pertussis Staphilococcus aureus Staphilococcus epidermidis Gram-positivo Corynebacterium renale Clostridium tetani Mycoplasma Mycoplasma Ureaplasma urealyticumLEITURA RECOMENDADA1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA 5. Evan A, Lingeman J. Randall’s plaque: pathogenesis Campbell – Walsh Urology. 9. Ed. Philadelphia: Sanders; and role in calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int. 2007. 2006;69(8):1313-8.2. Guidelines – European Association of Urology – 2010 edition 6. Borghi L, Meschi T. Urinary volume, water and recurrences3. Guidelines – American Urological Association – Staghorn of idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5 year randomized Calculi - 2005 prospective study. J Urol. 1996;155:839-43.4. Urolithiasis – Medical and Surgical Management - 2009, 7. Segura JW. Staghorn calculi. Urol Clin North Am. Pearle M, Nakada. 1997;24(1):71-80. 125

UrologiaFundamental litotripsia extracorpórea e tratamento CaPítUlo Cirúrgico da litíase 13 Urinária antonio Corrêa lopes neto

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO tecnológica proporcionou o surgimento de aparelhos Litíase urinária é uma afecção muito frequente em mais compactos com bolha líquida de acoplamento, nosso meio. Muitas pessoas padecem de suas compli- que substituiu a banheira na qual o paciente era imerso cações, como infecções, quadros dolorosos e até perda em HM-2 e em HM-3. Tais equipamentos oferecem de função renal. Neste capítulo, abordaremos apenas uma sessão menos dolorosa e mais confortável, mas as formas intervencionistas de tratamento da litíase, com resultados inferiores aos HM-3. deixando a visão clínica para outra sessão. Após os anos 1980, o advento da endourologia trans- formou radicalmente o tratamento cirúrgico de cálculos Princípios físicos urinários. O surgimento da litotripsia extracorpórea e Durante a sessão, o cálculo é localizado no ponto de procedimentos endoscópicos menos invasivos mudou F2 (ponto de mira) com uso de ultrassonografia ou de o panorama, antes constituído apenas por litotomias, fluoroscopia. O gerador das ondas de choque pode ser caracterizadas por incisões cirúrgicas, piores resultados por meio de sistema eletro-hidráulico, eletromagnético estéticos e convalescenças mais prolongadas e dolorosas. ou piezoelétrico. Os dois primeiros são os mais utilizados Avanços na cirurgia minimamente invasiva continuam atualmente (Figura 1). Essas ondas atravessam o meio por meio de aperfeiçoamento das técnicas, evolução dos líquido (bolha) e a gordura do paciente (componente equipamentos, disponibilidade de materiais endouroló- líquido) e convergem para o cálculo localizado no ponto gicos auxiliares (cateteres, guias e sondas) e do desenvol- F2. A pedra fragmenta-se por mecanismo de força na vimento da laparoscopia. Assim, atualmente dispomos superfície do cálculo que vence a coesão interna, por de várias alternativas para tratamento da litíase urinária. gradiente de pressão entre componente compressivo/ Devemos analisar cada caso e, à luz dos conhecimentos tensional e por cavitação. Se existir alguma interface e da disponibilidade de equipamentos, oferecer a opção gasosa, a onda de choque não progride e não atinge o que traga bons resultados com menor invasibilidade e ponto F2. menor número de intervenções (Quadro 1). Figura 1 – Máquina de litotripsia extracorpórea. Quadro 1 – Opções de tratamento intervencionista para litíase urinária - Litotripsia extracorpórea (LECO) - Nefrolitotripsia percutânea (NLP) - Nefrolitotripsia retrógrada endoscópica (RIRS) - Ureterolitotripsia retrógrada endoscópica (URS) - Laparoscopia - Cirurgia aberta (litotomias) LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE (LECO) Resultados Os resultados da LECO dependem de alguns fatores Histórico expostos no Quadro 2. Em 1982, Chaussy publicou os primeiros resultados da LECO no tratamento de cálculos renais, Quadro 2 – Fatores que influenciam os resultados da LECO com resultado de 88,5% dos casos livres de cálculo, - Máquina utilizada e forma de realização do tratamento - Imobilidade do paciente/Anestesia utilizando uma máquina Dornier HM-2. Esse arti- - Frequência dos impulsos go gerou grande revolução no meio urológico, pois - Número de impulsos tratava-se de um método promissor para tratamento - Potência dos impulsos da litíase, com excelentes resultados iniciais e baixa - Composição do cálculo - Localização do cálculo morbidade. Rapidamente, tornou-se a primeira opção - Tamanho do cálculo para a maioria dos casos de litíase urinária. Evolução128

litotripsia extracorpórea e tratamento Cirúrgico da litíase Urinária Durante a sessão de LECO, o paciente deve ficar LECO com 60 ou 120/min e mostrou melhor índiceimóvel para evitar impactos em órgãos adjacentes e de fragmentação quando utilizada frequência menor.ocorrer o maior número de impulsos sobre o cálculo. Quanto maior a massa calcárea, a LECO apresenta me-Assim, anestesia proporciona tratamento mais confortá- nores taxas de sucesso, maior número de reaplicações, maisvel e mais eficiente. Alguns estudos mostram maior taxa fragmentos residuais e maior necessidade de procedimentosstone-free em procedimentos sob anestesia quando com- auxiliares, como colocação de duplo J e ureteroscopias.parandos à apenas analgesia. Para amenizar desconfortos As taxas médias de sucesso pós-LECO são de 79,9%na pele (local de entrada dos impulsos), principalmente (63 a 90%), 64,1% (50 a 82,7%) e 53,7% (33,3 aem crianças, utiliza-se EMLA® tópico. 81,4%) para cálculos renais <10 mm, 11 a 20 mm e Em relação à composição dos cálculos, compostos de >20 mm, respectivamente.oxalato de cálcio mono-hidratado, brushita e de cistina Considerando-se a localização, cálculos em diver-são mais resistentes à fragmentação, enquanto os de tículos calicinais, em rins ectópicos ou em ferradura eácido úrico, oxalato de cálcio di-hidratado e estruvita com estenose de JUP apresentam maus resultados emsão mais frágeis. Em geral, não dispomos previamente virtude da dificuldade de eliminação dos fragmentos.da informação sobre tal composição. Podemos utilizar Nos divertículos calicinais, LECO alivia a dor em 36 adois artifícios para predizer o grau de resistência do 70% dos pacientes, mas o índice stone-free varia de 4 acálculo à LECO: seu aspecto ao raio-X e o coeficiente 20%. Apenas um estudo atingiu 58% livre de cálculos.de atenuação, unidades de Hounsfield (UH) mensurado Nos rins em ferradura, a inserção alta da JUP e os cálicesà tomografia computadorizada (TC). Suspeita-se que anômalos geram má drenagem dos fragmentos, resul-cálculos regulares, bem homogêneos e mais brancos que tando em taxas stone-free em 28 a 78% dos casos, alémo aspecto das costelas, resistem mais à fragmentação. A de necessitar de maior número de reaplicações quandoacurácia de tal parâmetro é inferior a 40%, segundo es- comparado aos rins anatomicamente normais.tudo de Ramakumar em 1999. Avaliação do coeficiente No cálice inferior, as taxas stone-free pós-LECO atin-UH parece ser mais precisa e quanto mais alto for, menor giram 74%, 56% e 33% para cálculos <10 mm, 11 a 20a probabilidade de fragmentação, conforme relatado por mm e >20 mm, respectivamente. Estudos de SampaioJoseph et al. em 2002 (Tabela 1) e ratificado por vários mostraram que esses resultados são piores por causa daoutros estudos. drenagem inadequada dos fragmentos, principalmente Tabela 1 – Relação entre coeficiente UH dos cálculos e taxa em cálices com ângulo agudo em relação à pelve renal de fragmentação e infundíbulo mais longo e estreito. Contrariando esse Valor UHn N.º de pacientes Taxa de conceito, resultados obtidos do Lower Pole Study Group fragmentação não encontraram correlação entre resultados da LECO < 500 12 100 % e parâmetros anatômicos do cálice inferior. 500 a 1.000 7 85,7% Resultados da LECO em cálculos ureterais foram > 1.000 11 54,5% avaliados em metanálise recente e publicados por meio de diretrizes da AUA/2007 e variam de acordo com topo- Outro critério é a relação entre a distância da pele grafia ureteral e tamanho do cálculo, conforme Tabela 2.e o cálculo, mensurada pela TC. Quando ela for maiorque 9 a 10 cm, provavelmente o resultado da LECO Tabela 2 – Resultados da LECO nos segmentos ureteraisnão será bom. Na HM-3, a geração dos impulsos era sincronizada com Stone-free (%) Stone-free Stone-free Localização <10 mmo eletrocardiograma (ECG) do paciente, logo, a frequência (%) (%) >10 mm geraldos impulsos variava entre 60 a 80/min. Equipamentos Ureter 90% 68% 82%mais atuais permitem variação de 60 a 120/min. Alguns proximal (85 a 93%) (55 a 79%) (79 a 85%)estudos experimentais e in vitro mostraram melhor Ureter 84% 76% 73%fragmentação quando utilizada menor frequência de médio (65 a 95%) (36 a 97%) (66 a 79%)impulsos. Estudo clínico randomizado conduzido por Ureter 86% 74% 74%Pace e publicado em 2005 comparou resultados da distal (80 a 91%) (57 a 87%) (73 a 75%) 129

URoloGia FUndaMental Contraindicações/Complicações gico baseado na localização e no tamanho do cálculo, Nos casos de gestação, coagulopatias, hipertensão determinando qual o melhor grupo calicinal para arterial não controlada, infecção urinária e obstrução realização da punção, que deve ser realizada sempre decorrente do cálculo não se deve realizar LECO e no fórnix do cálice posterior, local de menor risco para outra modalidade terapêutica deve ser escolhida ou os sangramento. Acredita-se que punção no grupo superior distúrbios devem ser corrigidos previamente. Crianças permite melhor acesso a toda via excretora, mas deve-se necessitam de proteção gonadal e pulmonar quando considerar o elevado risco de lesões torácicas. possível. Trata-se de procedimento seguro, mas podem O paciente pode ser posicionado em DVH ou ocorrer algumas complicações, como hematúria macros- DDH (posição de Valdivia-Uría). Após a punção e a cópica persistente, rua de cálculos, prejuízo transitório passagem do fio-guia, procede-se a dilatação do trajeto da função renal, eventos sépticos, hematomas renais e renocutâneo com uso de dilatadores faciais, metálicos lesões de órgãos adjacentes. Questiona-se o surgimento ou com balão, a fim de colocar a bainha de Amplatz de diabetes e de hipertensão arterial pós-LECO, o que e introduzir o nefroscópio (Figura 2). O cálculo pode ainda é motivo de estudo e discussão. ser fragmentado com litotridor pneumático-balístico, laser ou ultrassônico. O último apresenta a vantagem de aspiração simultânea dos fragmentos. Caso seja neces- NEFROLITOTRIPSIA sário, podem ser realizadas outras punções e utilizar-se PERCUTÂNEA (NLP) de materiais flexíveis, objetivando eliminar toda massa calcárea. Ao final do procedimento, habitualmente Histórico coloca-se nefrostomia no trajeto para drenagem da via O primeiro acesso renal percutâneo para realização excretora e tamponamento. Vários estudos indicam a de nefrostomia foi descrito por Goodwin em 1955. possibilidade de, em casos selecionados, não se utilizá-la Fernstroem e Joahannson realizaram a primeira extração (tubeless), o que traria menos morbidade ao procedimen- de cálculo renal em 1976. A partir da década de 1980, o to e desconforto ao paciente. método foi sendo aprimorado, popularizado e tornou-se Figura 2 – NLP-imagem fluoroscópica: fio-guia inserido no rotineiro na prática urológica. ureter e dilatador facial introduzido na via excretora. Indicações Por seu caráter menos invasivo, LECO é a opção mais atraente para tratamento de cálculos renais e a maioria dos casos pode ser resolvida com esse método. Quando as características apontam para resultado ruim com LECO, NLP é uma opção interessante. O Quadro 3 expõe as principais indicações para NLP. Quadro 3 – Principais indicações de nefrolitotripsia percutânea - Cálculos >20 mm ou coraliformes - Cálculos em divertículos calicinais Resultados - Cálculos em rim ferradura ou ectópicos - Cálculos não resolvidos ou com contraindicação de LECO NLP é a melhor opção de tratamento para cálculos - Cálculo calicinal inferior coraliformes, conforme sugerido pelas diretrizes da - Cálculos grandes/impactados no ureter proximal AUA/2005. Comparando-se os resultados dessa me- tanálise, NLP e LECO obtiveram, respectivamente, 78 e 54% de taxas stone-free e tratamento combinado Técnica cirúrgica NLP+LECO alcançou 66% de pacientes livres de cál- Inicialmente, deve-se fazer um planejamento cirúr- culo. Se a análise dos fragmentos mostrar que se trata130

litotripsia extracorpórea e tratamento Cirúrgico da litíase Urináriade cálculo de estruvita, deve-se instituir antibioticopro- visualiza gordura perirrenal durante a cirurgia. Deriva-filaxia prolongada. Da mesma forma, cálculos renais ção urinária com duplo J e/ou nefrostomia promovemmaiores que 20 mm devem ser tratados com NLP, vistos cicatrização do urotélio geralmente entre 3 a 4 sema-os resultados ruins da LECO. nas. Exame contrastado pode ser realizado após esse Para cálculos em divertículos calicinais os resultados período para confirmar ausência de extravasamento esão excelentes, variando de 87,5 a 100% dos casos. regeneração da via excretora, permitindo retirada dasAlém disso, acesso percutâneo permite fulguração do derivações urinárias.divertículo ou abertura de seu óstio para evitar recidivado cálculo. Estenoses de infundíbulo e ureter Para litíase em cálice inferior, NLP também apresenta São pouco frequentes, com incidência abaixo deresultados superiores, atingindo sucesso que varia de 80 2%. Métodos endourológicos podem ser necessáriosa 100% dos casos. para tratamento dessas estenoses. Fístula renocutâneaComplicações Caracterizada por persistência na drenagem pela Apesar de ser um procedimento bem padronizado, nefrostomia, pode significar obstrução distal da viapodem ocorrer complicações e o cirurgião deve saber excretora decorrente de edema, fragmento de cálculo,como conduzi-las. coágulos ou de estenose precoce. Desobstrução do trato urinário resolve o quadro. Lesão de órgãos ad-Sangramento jacentes pode ocorrer durante a punção e caracteriza Pode ocorrer no intra ou no pós-operatório e algu- grave complicação.mas medidas podem ser utilizadas. Punção adequadano fórnix do cálice, dilatação pouco traumática, não Lesão de pulmão e de pleuraperfuração da via excretora e suave movimentação do É mais frequente quando se realiza acesso inter-nefroscópio diminuem o risco de sangramento. Davi- costal, o que obriga a realização de fluoroscopia nodorf et al. encontraram menor índice de sangramento intraoperatório ou raio-X no pós-operatório parae de transfusão ao se utilizar balão no processo de avaliar complicações torácicas. Pneumotórax e hidro-dilatação em comparação aos dilatadores fasciais, em- tórax têm sido relatados respectivamente em 0 a 4% ebora tal achado não tenha sido confirmado por outros 0 a 8% das punções intercostais. Drenagem torácicaautores. Se a dilatação progredir muito medialmente, pode ser necessária em casos de grandes volumes ouhá aumento no risco de lesão de pelve renal, que causa de prejuízos ao padrão respiratório.laceração de vasos hilares e sangramento. Lam et al.mostraram que utilização de materiais flexíveis e ou- Perfuração de cólontras punções minimizam o risco de sangramento, pois Ocorre em menos de 1% dos casos. TC pré-evitam grandes angulações e trações no parênquima operatória pode mostrar se o cólon encontra-se retror-e no urotélio renal. Quando ocorre hemorragia no renal, o que predispõe sua lesão. Nessas situações, aintraoperatório e de forma excessiva, algumas medidas punção guiada por TC pode auxiliar. É possívelpodem ser tomadas, como tamponamento do trajeto suspeitar dessa complicação no intraoperatóriocom reposicionamento do Amplatz, colocação de balão se o paciente apresentar diarreia ou enterorragia,e nefrostomia mais calibrosa fechada. Em menos de sinais de peritonite ou saída de material fecaloide1% dos casos pode ser necessário realizar angiografia pelo Amplatz. Ao ser diagnosticada, pode-secom embolização seletiva. As principais causas de realizar tratamento conservador quando a lesão forsangramento tardio são pseudoaneurismas e fístulas retroperitoneal e o paciente estiver clinicamentearteriovenosas. Perfuração da via excretora ocorre estável. Coloca-se cateter duplo J e a nefrostomiadurante dilatação do trajeto ou de fragmentação do é mobilizada para dentro do cólon e instituem-secálculo. Lee et al. relataram incidência de 7% em 582 antibiótico de largo espectro e dieta específica.casos analisados; suspeitando-se da lesão quando se Após dez dias, realiza-se exame contrastado pela 131

URoloGia FUndaMental nefrostomia e, se não houver fístula nefrocolônica, dúvida, uma das principais indicações é o tratamento da retira-se a nefrostomia. Quando esse tratamento litíase urinária. Apesar de mais invasivo que a LECO, os conservador não evolui bem ou o paciente apresenta excelentes resultados e a baixa morbidade tem tornado sinais de sepse ou de extravasamento intraperitoneal, tal procedimento altamente atrativo. Utilização do lito- é necessário realizar abordagem cirúrgica. tridor de holmium: Yag laser permite fragmentação de pedras de qualquer composição, gerando mínima lesão no urotélio. As principais indicações são para litíase no Lesão duodenal terço distal do ureter. Com os materiais flexíveis, qual- É rara e pode ocorrer durante punção ou se houver quer segmento do ureter e cálices intrarrenais podem perfuração piélica e avanço sobre o duodeno, geral- ser acessados e ter as pedras removidas. mente nas segunda e terceira porções. Lesão de fígado e de baço Técnica cirúrgica Também são pouco frequentes e sua incidência Inicia-se com uretrocistoscopia que permite, além de inspecionar a bexiga, introduzir um fio-guia no aumenta nos casos de hepatoesplenomegalia. meato ureteral a ser acessado. Uma alternativa é a cate- terização do meato com cateter ureteral e realização de pielografia ascendente prévia à introdução do fio-guia URETEROLITOTRIPSIA para avaliar a anatomia a ser percorrida. É prudente o acompanhamento da progressão do fio-guia por RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (URS) meio da fluoroscopia. Após sua colocação, introduz- NEFROLITOTRIPSIA se o ureteroscópio. No caso de dificuldade técnica, RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA pode-se dilatar o meato com dilatadores, introduzir um segundo fio-guia e aumentar a pressão do fluxo (RIRS – retrograde intra- de irrigação. Na ureteroscopia flexível, a utilização de renal surgery) bainhas permite fácil acesso ao ureter. Visualizado o cálculo, avalia-se o aspecto local (tamanho da pedra e Histórico edema) para definir a extração com Dormia ou frag- A primeira URS foi descrita em 1912 por Young, mentação com litotridor, seguida da remoção. Ao final que, com um cistoscópio 9,5 Fr, progrediu até a pelve do procedimento, o cirurgião avalia a necessidade de renal de uma criança com megaureter. Em 1977, cateter duplo J, mas não existe consenso quanto a sua Goodman, utilizando um cistoscópio 11 Fr, fulgurou utilização. Sua colocação aumenta a morbidade do um tumor em ureter distal. Em 1980, Pérez-Castro procedimento, decorrente do desconforto, mas geral- descreveu a utilização de ureteroscópio longo (39 cm) mente previne cólica renal no pós-operatório. Alguns para inspecionar a pelve renal. Avanço nas lentes e estudos randomizados tentaram responder essa questão menor calibre dos aparelhos e do canal de trabalho e a conclusão é que procedimentos mais prolongados, permitiram a idealização de probes e de litotridores com realização de litotripsia, edema local e fragmentos intracorpóreos para fragmentação de cálculos. Sur- residuais devem ser derivados com duplo J. gimento de ureteroscópios flexíveis facilitou acesso ao ureter superior e permitiu tratamento de cálculos Resultados dentro da pelve e dos cálices renais (RIRS). Em 2007, com base em extensa análise, a AUA e a EAU idealizaram uma diretriz para tratamento de cálcu- Indicações los ureterais. Os resultados de ureteroscopia nos diversos Evolução e miniaturização dos ureteroscópios am- segmentos e nas dimensões estão na Tabela 3. pliaram as indicações de ureteroscopia. Atualmente, Provavelmente, o motivo para os resultados inferiores existem várias, como abordagem de neoplasias do trato no tratamento de litíase no ureter proximal é a incapa- urinário, remoção de corpo estranho, biópsia de lesões cidade de acessar esse segmento ureteral ou a ocorrência uroteliais, tratamento de estenoses ureterais e procedi- de push-up para o rim, que pode tornar o cálculo inaces- mentos diagnósticos para pesquisa de hematúria e de sível. Utilização de ureteroscopia flexível e de litotridor falhas de enchimento em exames contrastados. Mas, sem Holmium laser elevam esses índices, conforme resultados132

litotripsia extracorpórea e tratamento Cirúrgico da litíase Urinária Tabela 3 – Resultados da ureteroscopia nos segmentos geralmente necessitam de intervenção cirúrgica para ser ureterais corrigidas. Avulsão, intussuscepção e estenose ureteral, Stone-free(%) além de septicemia, trazem risco iminente de morte. Localização Stone-free (%) <10 mm Complicações menores são conduzidas mais facilmente, >10 mm geral como perfuração ureteral, falso trajeto, lesão de mucosa 80% 79% e sangramento. Ureter proximal (73 a 85%) (71 a 87%) 91% 78% Ureter médio (81 a 96%) (61 a 90%) Avulsão e intussuscepção ureteral A causa pode ser excesso de tração na remoção do 97% 93% Ureter distal (96 a 98%) (88 a 96%) cálculo ou na introdução do ureteroscópio. Cirurgia para reconstrução depende do local e da extensão da lesão. Pode-se realizar reimplante ureterovesical, bexiga psoicade Lam e Tawfiek, que em suas séries encontraram taxas ou utilização de retalho de Boari, uretero-uretero anasto-stone-free acima de 93% no tratamento de pedras no ure- mose, interposição de alça de delgado ou autotransplanteter proximal utilizando esses aparelhos. Em nosso meio, renal. Felizmente, a incidência desse evento é menor quecusto alto e baixa durabilidade do aparelho flexível não 0,5%. Utilização de antibióticos no pré-operatório reduzpermitem sua realização em larga escala. Tratamento de a incidência de infecção urinária (ITU) e de febre paracálculos renais com ureteroscopia flexível vem ganhando 1,2 a 3,7% das ureteroscopias.espaço com os excelentes resultados, conforme publicadospor Grasso e apresentados na Tabela 4. Quadros sépticos Cálculo em cálice inferior é o mais desafiador. Grau de Não ultrapassam 0,3 a 1% dos casos. A literaturahidronefrose, ângulo infundíbulo-pélvico, comprimento e não diferencia bem a ocorrência de apenas febre e ITUlargura do infundíbulo são fatores que influenciam no su- de septicemia, o que causa larga variação descrita nacesso. Ao avaliarem tais parâmetros em 90 procedimentos, incidência desses eventos.Grasso e Ficazzola descobriram que apenas infundíbulomaior que 3 cm comprometeu o resultado. O resultado promissor da ureterorenoscopia flexível Estenose ureteraltem estimulado a ampliação de suas perspectivas. Cálculos Complicação tardia que ocorre em 0 a 4% dos casos.renais maiores que 2 cm e coraliformes parciais têm sido Essas taxas vêm diminuindo com a utilização de ureteros-tratados com algumas sessões, com boas taxas de sucesso. cópios mais finos. A etiologia decorre de trauma ou de per-Apesar disso, essa indicação deve se restringir a situações furação ureteral, de cálculo impactado ou de edema intensocomo pacientes com alta morbidade, recusa para NLP, de mucosa. Nesses casos, é prudente o acompanhamentocoagulopatias, obesidade mórbida, ectopia renal, rim radiológico, pois a estenose instala-se de forma silenciosaúnico ou após falha de outras opções de tratamento. e pode provocar hidronefrose e prejuízo da função renal.Complicações Podem ocorrer no momento da introdução doureteroscópio ou na retirada do cálculo e são classifi- CIRURGIA ABERTA (LITOTOMIAS)cadas em maiores e menores. As maiores são graves e Em virtude de maior morbidade, maior tempo de Tabela 4 – Resultados de ureteroscopia para cálculos renais Tamanho Sucesso (%) Localização N.º de Pacientes (Médio-mm) 1 procedimento 2 procedimentos Cálice superior 58 10,6 (4-35) 90 97 Cálice médio 30 11,1 (4-23) 90 93 Cálice inferior 103 14,8 (3-40) 79 85 Pelve renal 37 20,5 (6-60) 78 95 Total 228 81 90 133

URoloGia FUndaMental convalescença e pior aspecto estético sua indicação Litíase renal foi rapidamente diminuída, principalmente em - Cálculo <10 mmLECO centros que dispõem de LECO e de técnicas endou- Cálculos múltiplos <10 mmCogitar RIRS ou in- rológicas. Nesses locais, a realização de litotomias sucesso da LECO não ultrapassa 1 a 2% dos casos e se restringe a - Cálculo 10 mm–20 mmLECO falhas endourológicas, anormalidades anatômicas, Casos com fatores de mau prognóstico: cirurgias concomitantes, cálculos ou via excretora coeficiente UH >1.000 muito complexa e litíase vesical. distância pele-pedra >9cmCogitar NLP ou RIRS Calicinal inferior - Cálculo >20 mmNLP Casos muito selecionadosCogitar RIRS LAPAROSCOPIA A utilização desse método no tratamento de lití- Litíase ureteral ase deve ser considerada como exceção. Após falha - Ureter proximal <10 mmLECO de técnicas endourológicas ou quando há indicação >10 mmLECO de cirurgia aberta convencional, a laparoscopia Cogitar URS (preferencialmente com material flexível pode ser considerada. Também pode ser cogitada e laser) ou NLP quando existe outra patologia concomitante, como - Ureter médioURS estenose de JUP. A literatura apresenta várias séries - Ureter distal <10 mmURS ou LECO com índices de sucesso que variam de 90 a 100% >10 mmURS dos casos de litíase ureteral. Deve-se cogitar laparoscopia para casos que LECO, URS e NLP não resolveram ou para cálculos ureterais grandes, em que a ureterolitotomia convencional estiver CONSIDERAçõES FINAIS indicada. Analisando as informações acima descritas, seguem abaixo algumas considerações em relação ao tratamento intervencionista da litíase urinária: LEITURA RECOMENDADA - Avanço endourológico trouxe várias alternativas 1. Chaussy CG, Schmidt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann B, Walther V. First clinical experience with extracorporeally para abordagem intervencionista da litíase. induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol. - O objetivo do tratamento intervencionista da litíase 1982;127(3):417-20. 2. Ramakumar S, Patterson DE, LeRoy AJ. Prediction of stone é deixar o paciente livre de cálculos. Assim, com base composition from plain radiographs: A prospective study. J nas características do cálculo e do paciente, deve-se es- Endourol. 1999;13(6):397-401. 3. Psihramis KE, Jewett MAS, Bombardier C, Caron D, Ryan M. colher a opção terapêutica que seja mais resolutiva, com Lithostar extracorporeal shock wave lithotripsy: The first menor morbidade e menor número de procedimentos 1,000 patients. J Urol. 1992;147(4):1006-9. 4. Sampaio FJB, D’Anunciação AL, Silva EC. Comparative follow auxiliares. Para tal, a avaliação completa pré-tratamento up of patients with acute and obtuse infundibulum-pelvic visa obter informações sobre o caso. angle subjected to extracorporeal shock wave lithotripsy for lower calyceal stones: Preliminary report and proposed study - Atualmente, TC é o exame de escolha para diagnós- design. J Endourol. 1997;11:157-61. tico de litíase urinária, atingindo 95% de sensibilidade, 5. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P Buck C, , Gallucci M, et al. Guideline for the management of ureteral 98% de especificidade e 97% de acurácia. Permite locali- calculi. J Urol. 2007;178(6):2418-34. zar precisamente o cálculo e mensurá-lo, além de avaliar 6. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr, et al. AUA guideline on management of sta- o coeficiente UH e a distância pele-pedra. Urocultura é ghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2005;173(6):1991-2000. necessária para garantir a ausência de infecção. 7. Lam JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral - A literatura apresenta vários trabalhos sobre re- calculi: holmium: YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol. 2002;167(5):1972. sultados e complicações de cada método nas diversas 8. Kijvikai K, Haleblian GE, Preminger GM, de la Rosette J. situações. Shock wave lithotripsy or ureteroscopy for the management of proximal ureteral calculi: an old discussion revisited. J - Apesar da baixa incidência de complicações, é Urol. 2007;178(4):1157-63. fundamental saber como evitá-las e corrigi-las. 9. Smith’s. Textbook of endourology. 2nd ed. Hamilton: BC Decker; 2007. - A seguir, algumas sugestões de tratamento para 10. Wen CC, Nakada SY. Treatment selection and outcomes: Renal cálculo renal e ureteral. calculi. Urol Clin N Am. 2007;34:409-19.134

UrologiaFundamental CaPítUlo Patologias Cirúrgicas 14 da adrenal Fabiano andré Simões lísias nogueira Castilho

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO produtor de aldosterona é a hipertensão arterial sistê- Tumores que acometem as glândulas adrenais no mica com potássio e renina séricos baixos e aldosterona córtex e na medula atingem áreas de intensa atividade alta, conhecido como hiperaldosteronismo primário. endócrina, podendo ter expressão metabólica expressiva. O quadro pode ser descrito como síndrome de Conn Muitas vezes, são difíceis de ser categorizados como em homenagem ao endocrinologista norte-americano benignos ou malignos tanto do ponto de vista clínico Jerome W. Conn, que descreveu seus achados clínicos (por meio dos exames laboratoriais e de imagem) como em 1955: hipertensão arterial sistêmica, paralisia perió- no próprio exame anatomopatológico após sua remoção dica, alcalose, hipocalemia e hipernatremia. cirúrgica. Além dos tumores do tecido adrenal (cortical Hiperaldosteronismo primário é causa primária e medular), outras lesões também podem causar aumen- da hipertensão arterial em cerca de 1% dos pacientes tos volumétricos da glândula. Para efeitos didáticos, hipertensos e pode ter adenoma cortical ou hiperpla- neste capítulo serão abordadas apenas doenças adrenais sia adrenal como causa. Classicamente, adenomas são de tratamento primariamente cirúrgico. mais comuns (dois terços dos casos), especialmente em pacientes jovens do sexo feminino. Costumam causar níveis pressóricos mais elevados e hipocalemia mais Tumores do córtex acentuada. Podemos suspeitar de hiperaldosteronismo Classificados como funcionantes e não funcionan- primário em pacientes hipertensos, com potássio sérico tes, dependendo da manifestação endócrina estar ou não abaixo de 3,5 mEq/L, renina sérica baixa e dosagens presente, de maneira clínica ou laboratorial. De maneira elevadas, em urina de 24 horas, de aldosterona (>15 geral, tumores não funcionantes manifestam-se por mcg) e de sódio (>40 mEq). processo expansivo local, frequentemente como achados de exames em pacientes assintomáticos. Nesses casos, o uso consagrou o termo “incidentaloma”. Entre 0,6 Tumor cortical produtor de corticosteroide a 1,1% de exames radiológicos abdominais realizados Proveniente das zonas fasciculada e/ou reticular, por diversas indicações evidenciam tumores adrenais histologicamente distintas, porém funcionalmente dos mais variados tipos. O que também ocorre em 1,4 indissociáveis. Clinicamente, traduz-se pela clássica a 8,7% das necrópsias. síndrome de Cushing, assim nomeada em homenagem Tumores funcionantes geralmente têm manifesta- ao neurocirurgião norte-americano Harvey W. Cushing, ção clínica decorrente da secreção de hormônios pela pioneiro em sua descrição no ano de 1932. Seus achados camada cortical. Essa síntese se dá a partir do colesterol clínicos mais comuns incluem obesidade centrípeta e os hormônios produzidos pelo córtex adrenal são (face e tronco, com membros normais), face em “lua mineralocorticoides (aldosterona), corticosteroides cheia”, giba, estrias violáceas, acne, atrofia muscular, e hormônios sexuais. Expressão clínica da produção tontura, embaçamento visual, pele fina e friável, dificul- hormonal anômala decorre do tipo de hormônio produ- dades de cicatrização, hirsutismo, depressão, alterações zido; por sua vez, esse hormônio é produto da camada cognitivas, instabilidade emocional, distúrbios do sono, histológica envolvida no processo tumoral. fadiga, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. No sexo feminino, ocorre virilização, graus diversos de aumento de massa muscular, distribuição masculina Tumor cortical produtor de aldosterona de fâneros, aumento do clitóris, alterações menstruais Provém da camada mais externa do córtex, zona e engrossamento da voz. glomerulosa, onde se dá a síntese de mineralocorticoi- Doença de Cushing, que se manifesta pela síndrome des. Aldosterona age nos túbulos distais dos néfrons, de mesmo nome, caracteriza-se pela origem hipofisá- promovendo reabsorção de sódio e de água e excreção de ria por meio da hipersecreção de hormônio adreno- potássio. O resultado desse mecanismo bioquímico são corticotrófico (ACTH). Na sua suspeita, o exame hipervolemia e hipertensão arterial, que atua no sistema radiológico de eleição para confirmação diagnóstica é renina-angiotensina-aldosterona inibindo a produção a ressonância magnética (RM) da sela túrcica, com alta de renina. Dessa forma, o quadro completo do tumor sensibilidade e especificidade. Nesse caso, o tratamento136

Patologias Cirúrgicas da adrenalé eminentemente neurocirúrgico, por meio de ablação os sintomas manifestam-se em surtos quando quan-transesfenoidal da lesão hipofisária. tidades excessivas de catecolaminas são lançadas na Diagnóstico laboratorial da síndrome de Cushing circulação sanguínea. Dez por cento dos feocromoci-se faz pela dosagem de cortisol em urina de 24 horas. tomas têm pressão arterial normal e em alguns casos oDosagem sérica do cortisol é possível, bem como sua tumor pode se manifestar pelas complicações tardiasdosagem salivar. Tipicamente, há perda do padrão cir- da hipertensão arterial sistêmica, como infarto docadiano de secreção de cortisol. Em indivíduos normais, miocárdio, insuficiência renal crônica, acidente vas-o pico ocorre no período matutino, com diminuição no cular encefálico, aneurisma dissecante ou insuficiênciafinal da noite; na síndrome de Cushing, os valores são cardíaca congestiva. Não há correlação entre tamanhopersistentemente elevados, sem oscilação durante o dia. do tumor e gravidade do quadro clínico. Feocromocitoma é causa de menos de 1% dos casos de hipertensão arterial sistêmica. Pode haver existênciaOutros tumores do córtex adrenal concomitante com outros tumores, particularmente na Aqui, incluem-se tumores corticais produtores de síndrome de von Hippel-Lindau, esclerose tuberosa,hormônios sexuais (que causam virilização ou femini- neurofibromatose e nas síndromes de endocrinopatiaszação), que originam-se na mesma região dos tumores múltiplas tipos IIa e IIb. Os casos têm comportamentoprodutores de corticosteroides, ou seja, as zonas reticular familiar em 10% dos pacientes, podendo ser bilateraise fasciculada. Também podem ocorrer tumores mistos, na mesma proporção. Incidência de feocromocitomassituação em que pode haver hipersecreção de dois ou em crianças e localização extra-adrenal também fica aomais tipos de hormônios com seus respectivos quadros redor de 10%, bem como achado de malignidade nesseclínicos. Em casos de tumores mistos com caracterís- tipo de tumor.ticas de hipersecreção de hormônios sexuais, há maior Suspeita clínica deve ser confirmada pela dosagempossibilidade de malignidade no tumor adrenal. urinária de catecolaminas elevadas, o que ocorre em 95% dos casos. Podem ser dosados ácido vanilmandé- lico, metanefrinas e normetanefrinas.Tumores da medula Investigação radiológica deve ser feita com tomo- Medula da glândula adrenal é formada por células grafia computadorizada de abdome, que tem acuráciaprovenientes da crista neural, fazendo parte do sistema próxima de 90%. Em caso de impossibilidade de suanervoso periférico simpático. Dessa forma, neoplasias realização, pode-se lançar mão da ressonância magnéticacom origem na medula adrenal podem ser igualmente (RM); nessa situação, o tumor classicamente apareceencontradas em outros lugares do corpo onde haja gân- com hipersinal em T2 (sinal do bulbo de lâmpada).glios simpáticos, particularmente na cadeia para-aórtica. Outra opção em exames de imagem é a utilização de cintilografia com I131-MIBG (metaiodobenzilguanidi- na), marcador inespecífico de atividade adrenérgica.Feocromocitoma Esse exame é especialmente útil em casos de tumor Tumor proveniente dos feocromócitos, as células extra-adrenal ou na recidiva após ressecção cirúrgica.dominantes da medular adrenal e que também são Tratamento de feocromocitoma é sempre cirúrgico,encontradas nos gânglios do sistema nervoso simpático. com exceção dos casos com má condição clínica e noA grande maioria dos feocromocitomas extra-adrenais terceiro trimestre da gestação. Não se deve menospre-ou paragangliomas produz somente norepinefrina, uma zar o preparo pré-operatório. É obrigatório o bloqueiovez que a enzima responsável pela transformação de adrenérgico dos receptores alfa, que deve ser realizadonorepinefrina em epinefrina existe somente na medula com prazosin ou fenoxibenzamina. O paciente deveadrenal e em poucas áreas do sistema nervoso central. receber adequada medicação pré-anestésica para chegar Produção exacerbada de catecolaminas responde ao centro cirúrgico calmo e alheio à movimentação dapelo quadro clínico típico de manifestações adrenérgi- sala operatória. O anestesista deve ter acesso venosocas: hipertensão arterial sistêmica, sudorese, taquicardia, calibroso para adequada hidratação e, via de regra,cefaleia, tonturas e vômitos, entre outros. Geralmente, acesso venoso central e monitoração invasiva de pressão 137

URoloGia FUndaMental arterial para vigilância rigorosa dos parâmetros pres- angiomiolipomas, hemangiomas, teratomas, hamarto- sóricos. Recomenda-se que nitroprussiato de sódio e mas e suas correspondentes formas sarcomatosas. Não norepinefrina estejam facilmente disponíveis durante produzem hormônios nem têm quadro clínico caracte- todo o ato cirúrgico. rístico. De maneira geral, manifestam-se clinicamente pela compressão de estruturas vizinhas. Neuroblastoma Tumor também derivado das células provenientes Hiperplasia cortical da crista neural, é encontrado na medular adrenal e nos Quando bilateral, é condição rara. Está presente gânglios simpáticos. Raro na população adulta, neuro- em pacientes com síndrome de Cushing por tumores blastoma é o terceiro tumor mais frequente na infância, hipofisários produtores de ACTH, em que a produção atrás apenas das leucemias e dos tumores cerebrais. adrenal se dá de maneira autônoma, ocorrendo hiper- Portanto, trata-se do tumor abdominal mais frequente plasia difusa cortical. Nessa situação, as glândulas ficam em crianças, respondendo por 50% das massas em habitualmente aumentadas, com múltiplos nódulos menores de dois anos e por 90% até oito anos; a idade pigmentados ao exame macroscópico. Nesse caso, adre- média ao diagnóstico é de 17,3 meses. Em 37% dos nalectomia bilateral é a terapêutica de eleição. casos são encontrados nas adrenais, sendo a localização Hiperplasia cortical primária, micro ou macrono- mais frequente, seguida do retroperitôneo e tórax. dular, com quadro clínico de hiperaldosteronismo, Quem primeiro o descreveu foi o patologista alemão Cushing, virilização ou feminização tem tratamento Rudolf Ludwig Virchow, em 1864. Via de regra, a eminentemente clínico, raramente de interesse do evolução é insidiosa e silenciosa, apresentando-se com urologista. metástases em 70% dos casos por ocasião do diagnós- tico, especialmente em fígado e ossos. Existe grande produção de ácido vanilmandélico, de forma que 95% Cistos e pseudocistos dos pacientes apresentam metabólito elevado no exame Cistos são processos expansivos em uma ou em de urina de 24 horas. ambas as adrenais, de tamanhos variados e que aco- Investigação radiológica é feita por meio de TC metem mais mulheres que homens, numa proporção e, em casos de proximidade ao canal vertebral, pela de 3:1. Têm limites nítidos e não se impregnam com RM. Diagnóstico diferencial inclui tumor de Wilms e contraste iodado. Sua densidade é próxima à da água, hepatoblastoma. tendo distribuição homogênea e correspondem de 4 a 22% dos ¨incidentalomas¨. Pseudocistos são lesões bastante similares aos cistos, Ganglioneuroma porém com septos em seu interior, paredes espessas e Trata-se da forma benigna do neuroblastoma, sem geralmente acompanhados de sintomas dolorosos. Via metástases e com função endócrina em geral ausente. de regra, suas causas são benignas: infecções, evolução de hemorragias pregressas, abscessos ou degeneração de neoplasias benignas. Raramente coexistem com carcinoma Ganglioneuroblastoma de córtex adrenal em sua parede. Forma intermediária entre neuroblastoma e ganglioneuroma. Infecções e abscessos São lesões uni ou bilaterais, de dimensões variadas Tumores de estroma, e assimétricas. Seu conteúdo é geralmente heterogêneo, vasos e nervos amorfo e com áreas líquidas e de necrose. Histoplas- São tumores raros, constituindo cerca de 1% dos mose, coccidioidomicose, blastomicose, tuberculose e tumores adrenais. Aqui, incluem-se fibromas, lipomas, sarcoidose são as entidades responsáveis por esse tipo miomas, mielolipomas, neurofibromas, neurinomas, de lesão. Se o diagnóstico não puder ser feito com testes138

Patologias Cirúrgicas da adrenallaboratoriais específicos para cada agente etiológico, DIAGNÓSTICO POR MEIO DEremoção cirúrgica da lesão e posterior diagnóstico EXAMES DE IMAGEManatomopatológico podem ser empregados. Com relação aos exames de imagens, há duas situações a serem consideradas. Na primeira, já se estabeleceu diagnóstico clínico e/ou laboratorial deTumores metastáticos tumor funcionante e realizam-se exames de imagens Adrenais são sítios comuns de metástases neoplásicas, para sua correta localização. Na segunda, trata-se deperdendo em frequência apenas para fígado e pulmões. massas ou de tumores não funcionantes, em sua maio-As lesões são bilaterais em 50% dos casos e os tumores ria descobertos por exames de imagens realizados porprimários que mais metastatizam para elas são melano- finalidades diversas.mas, tumores pulmonares, renais e de mama. O trata- Ultrassonografia (US) é útil como exame inicialmento depende das características do tumor primário. para localização do tumor. Apesar de sensibilidadeDe maneira geral, a ressecção cirúrgica das metástases de aproximadamente 90%, seu custo é baixo, não épara adrenais é indicada quando a metástase é única e invasivo, bastante disponível e não utiliza radiaçõesexiste bom prognóstico. Eventualmente, pode-se ressecar ionizantes ou contrastes. Entretanto, deve ser semprea metástase em adrenal nos casos de tumor primário complementado com TC (sensibilidade de virtualmen-desconhecido para diagnóstico anatomopatológico. te 100% para localização de tumores adrenais e de 94% quando se incluem os paragangliomas) ou RM, com sensibilidade próxima a 100% para tumores adrenaisDIAGNÓSTICO LABORATORIAL e extra-adrenais. Além desses, pode-se lançar mão de Todos os pacientes portadores de tumores das cintilografia com iodo 131 – metaiodobenzilguanidinaglândulas adrenais devem ser avaliados do ponto de (I131-MIBG) para localização de feocromocitomas e devista laboratorial, mesmo aqueles clinicamente não neuroblastomas. Tal método tem sensibilidade de 88%funcionantes. A avaliação laboratorial visa a exclusão (menor que TC ou RM), mas sua especificidade é dedefinitiva de hipercortisolismo, de hiperaldosteronismo, 100% para feocromocitoma ou neuroblastoma, contra 70% da TC e 67% para a RM.de hipersecreção de hormônios sexuais e de aumento dasecreção de catecolaminas. Para tanto, devem ser dosadoshormônios séricos ou urinários (Tabela 1). Além disso, ESTADIAMENTOhormônios podem servir como marcadores tumorais, Estadiamento clínico do carcinoma de adrenal, ocom sua normalização indicando controle da doença mais frequente dos tumores malignos primários, podee sua persistência ou recorrência sugerindo atividade. ser feito por meio do sistema TNM, que é, todavia, pouco útil na maioria dos casos. Carcinoma adrenal Tabela 1 – Patologias cirúrgicas da adrenal é funcionante na maioria dos casos (70 a 80%) e tem péssimo prognóstico, com sobrevida de 19 a 30% em Avaliação laboratorial recomendada para pacientes com tumores das glândulas adrenais cinco anos. A única chance de cura é a adrenalectomia precoce. Estadiamento patológico tem mais utilidade, -ACTH uma vez que a malignidade não pode ser definida -Cortisol após dexametasona -Andrógenos (testostero- senão por invasão de órgãos adjacentes e/ou metás- na, androstenodiona, dihi- tases ganglionares ou a distância. Os nove critérios Dosagem sérica droepiandrostenodiona e histopatológicos preconizados por Weiss são os mais DHEA-S) -Estradiol difundidos para essa finalidade. -Atividade da renina -Aldosterona -Cortisol TRATAMENTO CIRÚRGICO Dosagem urinária (24 horas) -Ácido vanilmandélico (VMA) Existe consenso de que todos os tumores corticais ou -Metanefrinas medulares funcionantes devem ser removidos, visando 139

URoloGia FUndaMental o desaparecimento de sintomas e de sinais geralmente metabólicos, quando funcionantes. Além disso, casos marcantes decorrentes desses tumores. Com relação aos de feocromocitoma devem ser seguidos por meio de tumores não funcionantes, biópsia não traz qualquer I131-MIBG também. A necessidade de seguimento se benefício. Primeiro, porque pode não ser representativa deve ao fato de que a malignidade de um tumor de da área tumoral de maior gravidade; além disso, deve-se adrenal, cortical ou medular, só pode ser definida ao reafirmar a ausência de critérios histopatológicos confiá- longo do tempo, já que somente recorrência local ou veis para caracterização da malignidade ou não desses surgimento de metástases podem definir a natureza tumores. Dessa forma, a única contraindicação aceitável maligna do tumor. O seguimento deve ser feito uma ao procedimento cirúrgico para tratamento dos tumores vez por semestre nos primeiros dois anos e anualmente adrenais é a falta de condições clínicas do paciente. nos três anos restantes. Os princípios de qualquer procedimento cirúrgico sobre a glândula adrenal com tumor são universais: tumores devem ser extirpados com a menor manipu- LEITURA RECOMENDADA lação possível, evitando sua rotura e possível implante 1. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B. Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Ver. de células tumorais. Todo o tecido adiposo que envolve 1995;16(4):460-84. a neoplasia, com o peritônio parietal sobre a glândula 2. Elashry OM, Clayman RV, Soble JJ, McDougall EM. Laparos- copic adrenalectomy for solitary metachronous contralate- adrenal, deve ser retirado. Além disso, recomenda-se ral adrenal metastasis from renal cell carcinoma. J Urol. que a ligadura da veia adrenal principal seja feita antes 1997;157:1217-22. 3. Vaughan ED Jr, Blumenfeld JD, Pizzo JD et al. The adre- da manipulação direta da glândula ou do tumor, o que nals. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, é especialmente recomendado nos casos de feocromo- eds. Campbell’s urology. Philadelphia: Saunders.; 2002. p.3507-69. citoma suspeito ou confirmado. 4. Michel LA, de Canniére L, Hamoir E, Hubens G, Meurisse Até o início da década de 1990, adrenalectomia de M, Squifflet JP. Asymptomatic adrenal tumors: criteria for endoscopic removal. Eur J Surg. 1999;165:767-71. glândulas tumorais era feita por meio de incisão ampla, 5. Castilho LN, Simões FA, Carcinoni TM. Adrenalectomia total lombotomia extensa ou toracofrenolaparotomia. Na e parcial. In: Milfont JCA, Fortes MAQR, editores. Urologia minimamente invasiva – endourologia e videolaparoscopia. década de 1990, a videolaparoscopia ganhou força Rio de Janeiro: Revinter; 2008. p.361–7. em virtude de melhores resultados pós-operatórios em 6. Acosta E, Pantoja JP, Gamino R, Rull JA, Herrera MF. Lapa- qualquer parâmetro analisado: período de internação, roscopic versus open adrenalectomy in Cushing’s syndrome and disease. Surgery. 1999;126:1111-6. complicações intra ou pós-operatórias, cura em tumores 7. Bendinelli C, Materazzi G, Puccini M, Iacconi P, Buccianti malignos e sobrevida. Dessa maneira, adrenalectomia P, Miccoli P. Laparoscopic adrenalectomy: a retrospecti- ve comparison with traditional methods. Minerva Chir. laparoscópica é considerada, atualmente, o método de 1998;53:871-5. eleição para abordagem cirúrgica das adrenais. 8. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ, Kazemier G, Steyerberg EW, de Herder WW, et al. Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy: lessons learned from 111 consecutive cases. Ann Surg. 2000;232:796-803. SEGUIMENTO 9. Castilho LN. Laparoscopic adrenalectomy - experience of 10 years. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004;48:776-83. Todos os pacientes operados precisam ser seguidos 10. Fernández Cruz L, Sáenz A, Taurá P, Benarroch G, Astu- por, no mínimo, cinco anos, por meio de exames de dillo E, Sabater L. Retroperitoneal approach in laparoscopic adrenalectomy: is it advantageous? Surg Endosc. imagens, especialmente TC do abdome, e de exames 1999;13:86-90.140

UrologiaFundamental CaPítUlo 15 Câncer de Rim Ubirajara Ferreira emerson luis Zani

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO urológico mais frequente, presente em 30 a 60% dos Neoplasias malignas do rim apresentaram incidência casos. Massa palpável no flanco e dor lombar aparecem crescente ao longo das últimas décadas, numa média de isoladamente em cerca de um terço dos pacientes. A tría- 2% ao ano. Câncer renal em adultos corresponde a 2 a 3% de clássica – dor lombar, hematúria e massa palpável no de todas as neoplasias malignas, com estimativa de cerca flanco – é vista em menos de 10% dos casos. São muitas de 57 mil novos casos nos Estados Unidos e quase 13 mil as manifestações possíveis decorrentes de metástases óbitos pela doença em 2009. É o mais letal dos cânceres (em 20% dos casos ao diagnóstico) ou de síndromes urológicos; tradicionalmente, mais de 40% dos pacientes paraneoplásicas (em 20% dos casos), incluindo febre, morrem da sua doença, em contraste com 20% de mortali- disfunção hepática, anemia, perda de peso, caquexia, dade associada aos cânceres de próstata e de bexiga. Tumor hipercalcemia, eritrocitose e hipertensão arterial. renal é duas a três vezes mais frequente em homens, sendo mais prevalente dos 50 aos 70 anos de idade. Estadiamento clínico Câncer de rim pode ser esporádico ou estar associado Estadiamento clínico do tumor renal começa com a fatores genético/hereditários (como doença de Von- história clínica completa, exame físico e uso judicioso Hippel-Lindau e carcinoma renal hereditário), insufi- dos testes laboratoriais. Apresentação sintomática, ciência renal crônica, doença renal cística adquirida e perda de peso significativa (superior a 10% do peso esclerose tuberosa. Estima-se que 4% dos tumores são corpóreo), dor óssea e performance status ruim suge- hereditários, geralmente multifocais, bilaterais e ocorrem rem doença avançada, assim como achados, ao exame em pacientes mais jovens. Tabagismo é um fator de risco físico, de massa palpável ou linfadenopatia. Varicocele definitivo para câncer renal – duplica a chance de de- não redutível e edema de membros inferiores sugerem senvolvimento desse tumor e contribui com pelo menos envolvimento venoso. um terço de todos os casos. Outros fatores relacionados, US é o método de imagem mais empregado para porém não esclarecidos definitivamente, incluem obesi- rastreamento de patologias renais. Seu papel principal dade, hipertensão arterial, cádmio, derivados da gasolina consiste em detectar lesões parenquimatosas focais e e de chumbo, irradiações e terapêutica com estrogênios. classificá-las em três categorias: definitivamente cisto O aumento na incidência dos tumores renais se simples, definitivamente nódulo sólido ou natureza deve ao uso mais prevalente de ultrassonografia (US) e indeterminada. de tomografia computadorizada (TC) para avaliação de TC possibilita a diferenciação entre cistos e nódu- uma variedade de queixas abdominais ou gastrintesti- los sólidos, além de estadiar e auxiliar na programação nais. No entanto, aumento dos diagnósticos de tumores cirúrgica dos tumores renais (Tabela 1). Ela fornece assintomáticos não tem sido acompanhado de redução informações sobre extensão tumoral primária, envolvi- concomitante nas taxas de mortalidade. mento venoso, aumento de linfonodos locorregionais e condições das glândulas adrenais e do fígado, além da função e da morfologia do rim contralateral. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Ressonância magnética (RM) pode ser utilizada E PATOLÓGICAS como exame complementar à TC, além de ser o mé- todo de escolha para pacientes nefropatas crônicos ou Sintomas com alergia ao contraste iodado. Melhor indicada para Mais de 60% dos casos de tumores renais são diag- investigação de tumores com suspeita de invasão das nosticados incidentalmente durante realização de exames veias renal e da cava inferior. de imagem. Naqueles sintomáticos, as apresentações Arteriografia renal seletiva fica reservada para casos clínicas são variadas. Sinais e sintomas mais comuns são inconclusivos após realização de TC e de RM ou quan- hematúria, dor lombar ou no flanco e massa palpável; do há necessidade de conhecimento específico sobre a associados ou não a outros menos específicos, como vascularização renal, como planejamento de nefrectomia emagrecimento, febre, sudorese noturna, hipertensão e parcial (NP) em paciente com rim único ou em tumores varicocele. Hematúria macro ou microscópica é o sinal próximos ao hilo renal.142

Câncer de Rim Tabela 1 – Classificação de lesões renais císticas, segundo Bosniak Classificação de Bosniak Percentual de malignidade Significado Conduta Tipo I: paredes finas e regulares, sem septos ou calcificações, 0 Com certeza um cisto simples Observação densidade 0-20 UH, não realça com contraste Tipo II: paredes com septações finas <1 mm, calcificações linea- Provavelmente um cisto res, regulares, cisto hiperdenso 0 Observação simples <3cm (densidade >20UH), sem realce de contraste Tipo IIF: similares ao tipo II, mas sem características bem <10 Cisto simples complicado Seguimento constante definidas, cistos hiperdensos >3cm Tipo III: paredes espessadas, septações espesssas, irregulares Cisto complexo – pode ser ou múltiplas, calcificações 40-60 Exploração cirúrgica cisto ou tumor periféricas ou difusas, septos realçam com contraste Tipo IV: paredes espessas, septos espessos, calcificações grosseiras, realça com contraste, 80-100 Provavelmente tumor Nefrectomia massa sólida junto às paredes ou aos septos Avaliação de metástases pulmonares deve ser feita portanto, indicada para avaliação inicial rotineira depor radiografia de tórax, reservando-se a TC para casos câncer renal. Esse exame oferece boa acurácia nos casosinconclusivos, pacientes com sintomas pulmonares ou suspeitos de metástases de câncer renal.com radiografia de tórax anormal. Indica-se TC de crâ- Biópsia renal por agulha fina tem papel limitadonio quando há suspeita de metástases cerebrais. na avaliação de pacientes com câncer renal, mas pode Exames laboratoriais recomendados incluem he- ser considerada em casos selecionados. Sensibilidade emograma, velocidade de hemossedimentação, provas especificidade da biópsia são bem determinadas e variamde função hepática e renal, fosfatase alcalina e cálcio de 80 a 95%. Pode ser recomendada para pacientes complasmático. Para pacientes com alterações da fosfatase suspeita de doença metastática nos rins, abscesso renal oualcalina, recomenda-se prosseguir o estadiamento com linfoma, todos tratados clinicamente. Outra indicaçãorealização de cintilografia óssea, que por sua vez é indica- para biópsia é a necessidade de estabelecer um diagnósticoda para tumores localmente avançados (estádio clínico/ patológico de câncer renal em pacientes com metástasestomográfico T3b ou superior), presença de dor óssea, disseminadas, tumores primários irressecáveis, comorbi-hipercalcemia ou elevação de fosfatase alcalina. dades extensivas ou outras contraindicações à cirurgia. Resultados de testes de função hepática anormais,elevação da fosfatase alcalina sérica ou da velocidade dehemossedimentação e anemia significativa apontam à Classificação e prognósticoprobabilidade de doença avançada. Quanto às características patológicas, 70 a 80% Tomografia de emissão de pósitrons com utilização dos tumores do parênquima renal são carcinomasda 18-fluoro-2-desoxiglicose tem pouca aplicabilidade de células claras. Tumores papilares aparecem em 10em tumores do trato urinário em geral, devido a excreção a15% dos casos e tumores cromófobos em cerca deurinária do fármaco e, possivelmente também, pela re- 3 a 5%. O restante são tipos mais raros de neoplasia,duzida atividade metabólica desses tumores, não sendo, como tumores de ducto coletor (de Bellini) e não 143

URoloGia FUndaMental classificados (Tabela 2). Qualquer um desses subti- geralmente estão na região peri-hilar do rim, mas pos pode ter componente sarcomatoso. Quando isso qualquer linfonodo retroperitoneal pode ficar com- ocorre, o prognóstico é reservado e mais de 80% dos prometido. Preferencialmente, metástases hematogê- pacientes não sobrevivem em cinco anos. nicas se espalham para pulmões, ossos, pele, fígado e Tumores renais tendem a apresentar crescimento cérebro, em ordem decrescente, e, virtualmente, para e invasão tecidual local, podendo disseminar-se por qualquer outro sítio. via linfática ou hematogênica. Linfáticos acometidos O estadiamento mais utilizado é do sistema TNM (tumor, nódulos, metástases) da American Joint Commit- Tabela 2 – Padrão histológico do carcinoma de células renais tee on Cancer, atualizado em 2009 (Tabela 3). (histiótipos primários) Os maiores determinantes da sobrevida dos pacien- Tipo tumoral Frequência Prognóstico tes com câncer renal são extensão anatômica do tumor Clássico (estadiamento), subtipo histológico, características 70 a 80% Intermediário (células claras) sarcomatoides, grau de anaplasia celular (grau de Furh- Papilífero Favorável man), estado clínico geral do paciente, sintomas locais, 10 a 15% (cromófilo) intermediário tempo de aparecimento de metástases (sincrônico ou Cromófobo 3 a 5% Favorável metacrônico com a nefrectomia) e realização de ne- Ducto coletor frectomia prévia. Fatores secundários incluem ploidia 1% Desfavorável (Bellini) nuclear, índices de proliferação do tumor e densidade Não classificado 1% Desfavorável microvascular. Tabela 3 – Estadiamento do carcinoma de células renais – TNM (AJCC, 2009) Estádio Descrição Tx Falta informação quanto ao tumor primário T0 Sem evidências de tumor primário T1a Tumor <4 cm limitado ao rim T1b Tumor >4 cm e <7 cm limitado ao rim T2a Tumor >7 cm e <10 cm limitado ao rim T2b Tumor >10 cm limitado ao rim T3a Tumor compromete gordura perirrenal, gordura do seio renal ou adrenal, sem ultrapassar a fáscia de Gerota T3b Tumor estende-se para veia renal, seus ramos segmentares ou veia cava inferior abaixo do diafragma T3c Tumor estende-se para veia cava inferior acima do diafragma ou invade a parede da veia cava inferior T4 Tumor estende-se para além da fáscia de Gerota Nx Sem informações sobre linfonodos regionais N0 Ausência de metástases em linfonodos regionais N1 Metástase num único linfonodo regional N2 Metástases em mais de um linfonodo regional Mx Sem informações sobre metástases a distância M0 Ausência de metástases a distância M1 Metástases a distância Grupo de estádio I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T1 ou T2 N1 M0 T3 N0 ou N1 M0 IV T4 qualquer N M0 Qualquer T N2 M0 Qualquer T qualquer N M1144

Câncer de Rim Algumas variáveis predizem sobrevida curta e in- bilateralmente) ficaria restrita a pacientes com compro-cluem níveis de DHL superiores a 1,5 vezes o normal, metimento linfonodal macroscópico.baixos níveis de hemoglobina, níveis de cálcio sérico O comprometimento da glândula adrenal ocorre emcorrigido superiores a 10mg/dl, intervalo de tempo torno de 5% dos casos e na maioria das vezes relaciona-seinferior a um ano do diagnóstico original e o início da à extensão direta de grandes tumores do polo superior.terapia sistêmica, escore de Karnofsky de 70 ou menos Assim, adrenalectomia ipsilateral deve ser realizadae dois ou mais sítios de metástases em órgãos. apenas para pacientes com grandes tumores no polo No carcinoma de células renais, a estimativa de renal superior e quando houver alteração da glândulasobrevida em cinco anos é de 96% para pacientes com em relação a seu tamanho ou a sua densidade no examedoença estádio I, 82% para estádio II, 64% para estádio de imagem (TC tem especificidade acima de 99% e sen-III e 23% para estádio IV (Tabela 3). sibilidade próxima de 90% para detectar acometimento adrenal antes da cirurgia). Resultados oncológicos a longo prazo da nefrectomiaTRATAMENTO laparoscópica (NRL) são semelhantes aos da cirurgia aberta, com sobrevida livre de doença em cinco anos de 91% para NRL e de 87% para cirurgia aberta. Há menorTumores localizados morbidade para casos operados por via laparoscópica, com menos tempo de hospitalização e retorno maisNefrectomia radical rápido às atividades, além de efeito cosmético superior. Cirurgia ainda é o único tratamento curativo paracâncer renal localizado e tem por objetivo remover Nefrectomia parcialcompletamente a neoplasia com adequada margem Atualmente, NP é o tratamento padrão nos casos decirúrgica. Para tanto, pode ser realizada nefrectomia lesões pequenas (<4cm) e periféricas, nas quais a chanceradical ou parcial preservadora de néfrons. A radical é de multifocalidade é reduzida, e nos cistos complexosmais indicada para tratamento de pacientes com rim (Bosniak III e IV), devendo ser indicada mesmo quandocontralateral normal, na impossibilidade de realização o rim contralateral for normal, sempre que se obtiverde Nefrectomia parcial (NP) com margem livre. uma margem cirúrgica mínima de segurança. Há tam- Via de acesso para nefrectomia radical (NR) aberta bém uma tendência de se considerar a realização de NPdepende da preferência do cirurgião, das características em lesões de até 7 cm em casos selecionados.do tumor e das condições clínicas do paciente, podendo São várias as motivações para realização desse proce-ser por lombotomia ampliada com ressecção da 12ª ou dimento: melhor diagnóstico de lesões sólidas pequenasda 11ª costela, laparotomia transversa ou toraco-freno- e de cistos complexos; melhores condições de planeja-laparotomia. Os princípios da NR, estabelecidos por mento pré-operatório possibilitadas pelos métodos deRobson, incluem ligadura precoce das artérias e das veias imagem; conhecimento sobre a anatomia vascular dorenais, remoção completa do rim envolto pela gordura rim e sobre as técnicas de prevenção de isquemia transo-perirrenal, remoção da glândula adrenal ipsilateral e peratória; excelentes taxas de sobrevida, comparáveis àslinfadenectomia retroperitoneal extensa. Alguns desses séries de nefrectomia radical tradicional (80 a 95% emprincípios têm sido questionados atualmente. cinco anos); baixas taxas de complicações (7 a 11%); e Necessidade da realização de linfadenectomia retro- excelente controle local (recorrência local em menos deperitoneal e seus limites permanecem incertos. Cerca de 5% dos casos). Além disso, 15 a 20% das lesões menores10 a 25% dos pacientes submetidos a NR apresentam que 4 cm foram benignas nas séries contemporâneas elinfonodos retroperitoneais comprometidos, sem indício até 28% das menores que 3,5 cm são benignas.de metástases a distância. Linfadenectomia no câncer Comparações combinadas mostram que há pequeno,renal tem o estadiamento como objetivo principal, sendo mas significativo aumento na incidência de insuficiênciararamente curativa; para esse propósito, linfadenectomia renal após cirurgia radical em relação à cirurgia poupa-hilar seria suficiente. Linfadenectomia ampliada (da dora de néfrons. Em geral, esse declínio na função renalcrura diafragmática até a bifurcação dos grandes vasos, não é evidenciado por muitos anos, mas pode resultar em 145

URoloGia FUndaMental dependência de diálise para uma minoria de pacientes. Técnicas ablativas e tratamentos minimamente Outros estudos confirmam que NR associa-se a aumento invasivos no risco de doença renal crônica, e esta, por sua vez, Técnicas de ablação dos tumores renais visam a correlaciona-se diretamente com riscos cardiovasculares destruição do mesmo tecido renal que seria excisado e mortalidade aumentada. durante NP convencional ou laparoscópica. Crioblação e Lesões pequenas geralmente permitem NP sem ablação por radiofrequência são as principais alternativas clampeamento do pedículo renal. Uma modificação minimamente invasivas. técnica também foi descrita, utilizando clampeamento Recente metanálise, publicada pela American Urolo- do parênquima renal seletivo com auxílio de um ou de gical Association (AUA), revelou taxa mais alta de recor- dois clampes vasculares Satinsky grandes. Essa aborda- rências locais e decréscimo nas chances de sobrevida com gem permite NP sem clampeamento do pedículo renal terapias ablativas em comparação com NP, sugerindo e sem necessidade de hipotermia da superfície renal, que essas terapias sejam indicadas seletivamente e esses não limitando o tempo cirúrgico (Figura 1). achados sejam considerados. Efetividade oncológica e complicações induzidas por esses procedimentos ainda Figura 1 – Clampes locados permitem controle adequado do precisam ser melhores avaliadas. Salvamento cirúrgico sangramento durante refrectomia parcial. com cirurgia parcial ou laparoscópica pode ser difícil por causa de fibrose reativa extensa. Candidatos ideais para procedimentos ablativos termais são pacientes com lesões renais pequenas e detectadas incidentalmente, com idade avançada ou com comorbidades significativas, que prefiram abordagem ativa e aceitem a necessidade de acompanhamento radiológico a longo prazo e não sejam considerados bons candidatos para cirurgia convencional. Incluem-se também pacientes com recorrência local após cirurgia preservadora de néfrons prévia e pacientes com câncer renal hereditário, que tenham lesões multifocais para as quais NPs múltiplas sejam difíceis, se não impossíveis. Biópsia tumoral deve ser realizada sempre antes do Quando clampeamento do pedículo renal for necessá- tratamento para definir a histologia e deve ser considera- rio, preconiza-se a adoção de medidas para preservação da da após tratamento, particularmente se houver suspeita função renal, como uso de manitol; entretanto o tempo de de recorrência. isquemia quente não deve ultrapassar 30 minutos. Cirur- gia de banco pode ser necessária em casos mais complexos. NP também tem sido realizada por via laparoscópica. Observação de pacientes com tumores renais No entanto, em estudo prospectivo comparando as duas e lesões císticas técnicas, verificou-se que a abordagem laparoscópica Entre 15 a 20% das lesões renais sólidas com esteve associada a mais tempo de isquemia quente, a diâmetro inferior a 4,0 cm são benignas (angiomio- maior número e a maior gravidade de complicações lipomas, adenomas e fibrose) após ressecção cirúrgica, intraoperatórias e a índices mais altos de complicações existindo relação diretamente proporcional entre renais e urológicas pós-operatórias. Portanto, o tratamento tamanho da lesão e probabilidade de malignidade. padrão é realizar o procedimento por via aberta, pois NP Em estudo retrospectivo, Bosniak descreveu que laparoscópica é uma tecnologia em evolução ainda restrita tumores sólidos de rim menores que 3,5 cm crescem a centros especializados. Os melhores casos para NP la- em velocidades lentas (média de 0,36 cm/ano) e paroscópica são tumores menores que 4 cm, exofíticos e raramente metastatizam enquanto pequenos. Dessa localizados no polo inferior, que geralmente permitem a forma, passaram a ser aceitos biópsia pré-operatória e cirurgia sem clampeamento do pedículo renal. mesmo acompanhamento mais conservador de lesões146

Câncer de Rimpequenas e incaracterísticas ao exame de imagem em Invasão da parede da veia cava é fator prognósticopacientes selecionados. Incluem-se, aqui, pacientes mais importante que o nível de extensão do trombo,com comorbidades importantes, idade avançada, com sobrevida de 69% nos casos sem invasão e defunção renal marginal e crescimento tumoral lento. 25% nos casos com invasão da parede.A observação é sugerida mais fortemente na doença Exérese cirúrgica de pacientes com trombo tumoralde Von-Hippel-Lindau, que cursa com tumores na veia cava inferior é complexa e de grande magnitude,multifocais e bilaterais. Por essa razão, aguarda-se o principalmente quando o tumor compromete a veia cavacrescimento do tumor até o tamanho de 3 cm para retro-hepática ou estende-se acima das veias supra-hepáti-se indicar NP, evitando-se múltiplos procedimentos cas. Campo cirúrgico adequado é necessário para controledesnecessários e permitindo melhor qualidade de precoce dos vasos e para minimização das chances devida ao paciente. embolia e sangramento. Pode ser necessária a reconstrução da veia cava com enxertos (pericárdio bovino, próteses) ou mesmo cavectomia em casos selecionados. Nos casosTumores localmente avançados de extensão intra-atrial, a abordagem deve ser mediante circulação extracorpórea com hipotermia e abertura doTumor renal com trombo vascular átrio pela equipe de cirurgia cardíaca. Invasão da veia cava por trombos tumorais ocorre em4 a 10% dos casos de tumores renais e pode ocasionar Tratamento neoadjuvante e adjuvanteedema de membros inferiores, varicocele (que não sealtera com decúbito), alteração de função do rim com- Tratamento adjuvante (quimioterapia, imunoterapia,prometido ou mesmo embolias pulmonares (Figura 2). terapia com medicamentos de alvo molecular ou radioterapia) após nefrectomia ainda não tem papel estabelecido Figura 2 – Trombo no interior da veia cava. para pacientes submetidos a ressecção completa do tumor. Há vários estudos clínicos em andamento para avaliar o papel da terapia de células-alvo no sítio adjuvante. Neoadjuvância com medicamentos de alvo molecular tem sido sugerida em casos selecionados de doença irressecável, mas há preocupações quanto à cicatrização e ao sangramento transoperatório. Além disso, nas séries recentes a diminuição tumoral é da ordem de 10%. A maioria dos especialistas sugere que se evite o uso de inibidores da tirosina – quinase nas duas semanas que antecedem e que sucedem o procedimento cirúrgico. RM é o exame de eleição para avaliação de trombo Tumores metastáticosna veia cava e substituiu a cavografia, mas TC com altaresolução pode ser suficiente. Raramente há indicação Tratamentos sistêmicos na doença metastáticade ecografia transesofágica em casos de extensão torácica. Aproximadamente 20% dos tumores renais são Evidências clínicas indicam que pacientes com invasão metastáticos ao diagnóstico e, além disso, uma propor-da veia cava sem linfonodos comprometidos (T3N0) e ção significativa dos pacientes tratados com intençãocujo trombo tumoral seja cirurgicamente extraído têm curativa (20 a 50%) evolui com metástases durante osobrevida, em cinco anos, ao redor de 50%, semelhante à seguimento oncológico. Nesses casos, o prognóstico éencontrada em pacientes com tumores em estádio T2N0. reservado – a sobrevida mediana é de 6 a 12 meses e me-Dessa forma, trombo tumoral venoso, isoladamente, nos de 20% dos pacientes sobrevivem mais de dois anos.não confere pior prognóstico e deve-se realizar NR com Por quase duas décadas, até 2005, os esquemas detrombectomia, apesar de sua morbidade e mortalidade. primeira linha para tratamento de câncer renal avançado 147

URoloGia FUndaMental contemplavam protocolos de imunoterapia com inter- com uso de sunitinibe comparado a interferon-alfa. leucina-2 e interferon-alfa, mas os índices de resposta Ademais, 42% dos pacientes no braço de sunitinibe a esses agentes eram baixos, variando entre 5 a 20%, conseguiram atingir três anos de sobrevida após início com resposta fugaz. do tratamento. Em 2005, a compreensão mais abrangente sobre as Temsirolimus é a primeira escolha para pacientes bases genéticas e moleculares do câncer renal ajudou com doença de alto risco, seja carcinoma de células na descoberta de medicamentos que modificariam claras ou carcinoma de células renais não células completamente o panorama de seu tratamento sistê- claras. Sorafenibe costuma ser utilizado como se- mico. Surgiu a terapia de alvo molecular ou terapia gunda linha de tratamento, após falhas de citocinas de células-alvo. Tais medicamentos atuam sobre pro- ou de terapia de alvo molecular com outros medi- teínas-chave na via metabólica associadas ao gene de camentos, com redução tumoral em até 33% dos Von-Hippel-Lindau (VHL) e ao fator de crescimento pacientes tratados. Everolimus é opção nos casos de endotelial vascular (VEGF), com importante papel falha dos inibidores de tirosina-quinase (sorafenibe na angiogênese tumoral dessas neoplasias. e sunitinibe). Taxas de respostas objetivas com essas medicações são superiores a 40%. Apesar de respostas completas serem virtualmente inexistentes e da doença geral- Papel da nefrectomia nos tumores de rim mente progredir após período de resposta inicial, metastáticos esses medicamentos mostraram aumento das taxas Cirurgia citorredutora para tumor de rim metas- de sobrevidas específica e global. tático em pacientes selecionados melhora a resposta Escolha da terapia de alvo molecular a ser utilizada ao tratamento sistêmico com citocinas e a qualidade considera critérios de risco de progressão tumoral (Ta- de vida dos pacientes e tem função no tratamento dos bela 4). Atualmente, a terapia de primeira linha para sintomas locais. pacientes de risco baixo ou intermediário contempla Os poucos dados existentes com advento do uso da sunitinibe ou bevacizumabe + interferon. terapia de alvo molecular indicam que, também nesse cenário, nefrectomia parece ser importante, oferecendo melhores resultados. Tabela 4 – Recomendações de tratamento sistêmico no carcinoma renal metastático (European Association of Pacientes mais prováveis de se beneficiarem da Urology) nefrectomia antes da terapia sistêmica são aqueles Grupo de risco com metástases pulmonares apenas, boas condições Tratamento ou tratamento Agente recomendado prévio prognósticas, bom performance status, ausência de co- Sunitinibe morbidades significativas e doença primária ressecável. Risco baixo ou Bevacizumabe + IFN Primeira intermediário (opção) linha Risco alto Temsirolimus Ressecção de metástases (metastasectomias) O melhor tratamento para metástases de carci- Falha a citocinas Sorafenibe noma renal ainda é a ressecção cirúrgica, quando Falha a inibidores possível, por promover aumento real de sobrevida. Segunda Everolimus do VEGFR Os melhores resultados são vistos em pacientes linha Falha a jovens, sem comorbidades significativas e com NR bloqueadores da Estudos clínicos pregressa e em lesões metastáticas únicas de localiza- mTOR ção pulmonar e de aparecimento tardio (assíncronas com a cirurgia radical). Para esse pequeno grupo Estudos de fase III mostraram sobrevida livre de de pacientes, que em geral representa 2 a 4% do progressão mais longa (11 meses versus 5 meses), me- total daqueles com doença metastática, a sobrevida lhor sobrevida global (26,4 meses versus 21,8 meses) e em cinco anos, após ressecção de metástases, pode taxas mais altas de resposta objetiva (47% versus 12%) atingir 35 a 60%.148

Câncer de RimSEGUIMENTO eventual influência genética. Carcinoma de células renais Recentemente, esquemas diferentes de seguimento apresenta risco de recidiva e de metástases a distânciatêm sido propostos em função dos diversos fatores muito tempo após tratamento, por vezes mesmo apósprognósticos, da opção cirúrgica utilizada (NP ou NR) e 15 anos (Tabela 5). Tabela 5 – Esquema de seguimento para pacientes com carcinoma renal Exames opcionais, Risco Intervalo de avaliação Exames recomendados quando justificado Exame físico Todos 4 a 6 semanas após cirurgia Creatinina Fosfatase alcalina* Hemoglobina Semestral (2 anos) Fosfatase alcalina* Anualmente (2 a 5 anos) Exame físico e laboratorial Baixo risco TC abdominal (considerar > 5 anos em casos US abdome (6 meses) e a seguir anual RX tórax selecionados) Exame físico e laboratorial** 3 a 6 meses (2 anos) RX tórax TC tórax Moderado Semestral (2 a 5 anos) TC abdome (6 meses) e a seguir US/TC Cintilografia óssea (considerar >5 anos se T3) abdome (anual) Exame físico e laboratorial** 3 meses (2 anos) Radiografia de tórax a cada 6 meses (2 anos) TC tórax Alto risco Semestral (2 a 5 anos) e anual (a seguir) Cintilografia óssea Anual (a seguir) TC abdome aos 6 meses e a seguir US/TC abdome a cada 6 meses * Se fosfatase alcalina elevada no pré-operatório. ** Hemograma, creatinina, fosfatase alcalina.LEITURA RECOMENDADA using selective renal parenchymal clamping. BJU Int. 2005;96(7):1036-9. 1. Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, Bolger GB, Boston B, 5. Zimmermann R, Janetschek G. Complications of laparosco- Carducci MA, et al. NCCN clinical practice guidelines pic partial nephrectomy. World J Urol. 2008;26(6):531-7. in oncology: kidney cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2009;7(6):618-30. 6. Denardi F, Reis LO, Oliveira RR, Ferreira F, Ferreira U. Renal tumor with inferior vena cava thrombus. Surgical approach 2. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, Blute ML, Chow and prognosis. Actas Urol Esp. 2009;33(4):372-7. GK, Derweesh IH, et al. Guideline for management of the 7. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Buko- clinical T1 renal mass. J Urol. 2009;182(4):1271-9. wski RM, Oudard S, et al. Overall survival and updated 3. Ono Y, Hattori R, Gotoh M, Yoshino Y, Yoshikawa Y, Ka- results for sunitinib compared with interferon alfa in pa- mihira O. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell tients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol. carcinoma: the standard of care already? Curr Opin Urol. 2009;27(22):3584-90. 2005;15(2):75-8. 8. Hudes G, Carducci M, Tomczak P Dutcher J, Figlin R, Kapoor , 4. Denardi F, Borges GM, Silva W Jr., Stopiglia RM, Ferreira U, A, et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced Billis A, et al. Nephron-sparing surgery for renal tumours renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007;356(22):2271-81. 149

UrologiaFundamental CaPítUlo Carcinoma de Pelve 16 Renal e de Ureter antônio antunes Rodrigues Júnior Rodolfo Borges dos Reis

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO similar à dos tumores do trato urinário inferior, com Tumores uroteliais de pelve renal e de ureter são graduação histológica em tumores de baixo e de alto raros e correspondem a aproximadamente 5% das graus. Entre os 10% restantes, predominam os car- neoplasias uroteliais, e entre 5 a 7% das renais, sendo cinomas de células escamosas; aproximadamente 1% 17 vezes menos frequentes do que tumores de bexiga. corresponde aos adenocarcinomas que, quando iden- São mais comuns na sexta e sétima décadas de vida tificados, demandam excluir metástases de neoplasias e incidem três vezes mais nos homens. Nos Estados do trato gastrintestinal. Sarcomas e linfomas são raros. Unidos, ocorrem entre 0,69 a 0,73 casos por 100.000 O grau da lesão e seu estadiamento patológico são habitantes e sua maior incidência é observada nos paí- os principais fatores prognósticos (Tabela 1). Presença ses da região dos Bálcãs, onde podem ser responsáveis ou não de invasão linfovascular, ocorrência ou não por até 40% dos tumores renais. Acometem todo o de lesões vesicais, estadimento inicial e marcadores sistema coletor, porém são mais frequentes na pelve moleculares também estão relacionados com a pro- que no ureter, onde há mais envolvimento distal, gressão. Genes supressores, como p53 e outros genes seguido das porções média e proximal. Assim como do cromossomo 9, participam da etiopatogênese dos os tumores uroteliais de bexiga, também apresentam tumores uroteliais em 50 a 75% dos pacientes e asso- características de recorrência. Acometem ambos os ciam-se a displasias e lesões de alto grau. Alterações rins equitativamente, porém tendem a apresentar em regiões microssatélites e nas proteínas reparadoras recorrências ipsilaterais, com apenas 3% de ocorrên- MSH2, MLH1 e MSH6 também são encontradas em cias contralaterais. Podem acometer entre 3 a 5% dos 20 a 30% dos casos. pacientes após cistectomias ou cistoprostatectomias radicais. Essa probabilidade aumenta com o tempo de seguimento, chegando a 10% em 5 anos, 26% em DIAGNÓSTICO 10 anos e 34% em 15 anos. Os principais sinais e sintomas dos tumores uroteliais do trato urinário alto incluem hematúria macros- cópica em 60 a 75% dos pacientes, dor lombar em 30 a 40% e raramente massa palpável. Sintomas sistêmicos ETIOLOGIA podem incluir anorexia, perda de peso e dor óssea, As causas dos tumores uroteliais altos aparentam que geralmente estão associados a doença metastática. ser as mesmas dos tumores uroteliais de bexiga. Ex- Falhas de enchimento visualizadas em exames posição a tabaco, analgésicos e agentes químicos in- contrastados, como urografia excretora e tomografia dustriais, como derivados de indústrias de borracha e computadorizada (TC), são achados frequentes e de têxteis. Infecções crônicas, inflamações, obstruções sugestivos. Exames complementares incluem estudos e cálculos urinários são relacinados a adenocarcino- citológicos seletivos do trato urinário alto, cistos- mas e carcinomas de células escamosas, também no copias e uretero-pielografias retrógradas, particu- trato urinário alto. Ciclofosfamida e cafeína têm sido larmente indicadas para pacientes com azotemia e associadas a essa neoplasia, assim como fatores here- alergia a contrastes radiográficos. TC também pode ditários. Múltiplas ressecções de tumores de bexiga excluir causas secundárias, como cálculos e coágulos são descritas como fator de risco para acometimento intraluminais (Figura 1). do trato urinário alto. Aproximadamente 70% dos pacientes com neoplasias uroteliais de pelve renal e 95% com neoplasias ureterais apresentaram ressecções Exames de imagem prévias de neoplasias uroteliais de bexiga. TC, ressonância magnética (RM) e tomografia emissora de pósitrons (PET-scan), associada ou não a TC, têm sido utilizadas para diagnóstico, PATOLOGIA estadiamento e seguimento de neoplasias uroteliais, Carcinomas uroteliais representam 90% dos incluindo tumores de pelve e de ureter (Figura 2). tumores do trato urinário superior. A morfologia é Imagens de TC apresentam alto índice de detecção,152

Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter Figura 1 – Pielografia ascendente mostra falha de enchimento de partes moles e aparente vantagem em determi- em ureter proximal. Realizada em paciente com história clínica nar invasões em gordura perirrenal, periureteral e de hematúria, achado de hidronefrose em ultrassonografia prévia e uretrocistoscopia sem outras lesões. Biópsia por perivesical. PET-scan e PET-CT são ferramentas escovação confirmou diagnóstico de neoplasia urotelial. de imagem, mas também de avaliação metabólica, porque exploram o maior metabolismo das células neoplásicas. Traçador marcado com radioisótopo é administrado endovenosamente e captado preferencialmente pelas células cancerosas. Entretanto, no caso específico das neoplasias uroteliais essa ferramenta não é confiável para diagnóstico, pois o traçador é eliminado na urina. Apesar disso, pode ser usado na detecção de recorrências, metástases, na distinção entre fibrose e necrose e; na avaliação de acometimento linfonodal.chegando a 97%, com discrepâncias em relação ao Ureteroscopia diagnóstica eestadiamento local quando comparadas ao resulta- citologia oncóticado final pós-nefroureterectomia. Quando compara- Na ureteroscopia diagnóstica, os passos técnicosdas, imagens de TC e de RM apresentam pequenas habituais de cistoscopia e de pielografia retrógradadiferenças. RM tem melhor resolução de imagens podem prescindir da subida do fio-guia de seguran- Figura 2 – Neoplasia urotelial de pelve renal em mulher de 61 anos de idade com dor lombar e hematúria. A) TC axial sem contraste. B) Imagem axial em fase nefrográfica mostra massa em pelve com reforço precoce, porém menor que o visualizado no parênquima renal. C) TC axial em fase excretora mostra massa com falha de enchimento. D) Imagem coronal mostra tumor em formato de urografia excretora (Imagens retiradas de artigo de Browne et al. 2005). A B C D 153

URoloGia FUndaMental ça, que pode causar traumas e dificultar a visualiza- 91% e especificidade de 88%. Citologia oncótica ção da lesão suspeita. Acesso ao ureter proximal e à também pode ser colhida com ureteroscopia e sua pelve deve ser realizado com ureteroscópio flexível. sensibilidade varia com o grau do tumor, chegando Identificada a lesão, faz-se biópsia com auxílio de a 80% de acurácia nos tumores indiferenciados. A um basket extrator de cálculos urinários ou uma preocupação de que a biópsia possa ser responsável pinça de biópsia específica. Realizadas sob visão por focos de disseminação desses tumores não tem direta, essas biópsias concordam entre 90 a 92% respaldo na literatura; ureteroscopia diagnóstica tem com o grau histológico da peça cirúrgica final após emergido como conduta de eleição para avaliação de nefroureterectomia. Biópsia por escovação retrógra- lesões suspeitas do trato urinário superior. da pode ser uma alternativa e tem valor preditivo positivo entre 75 a 100%, com sensibilidade de TRATAMENTO Tabela 1 – Classificação TNM - American Joint Committee Nefroureterectomia radical on Cancer (2002) Considerada a cirurgia padrão-ouro para neoplasias uroteliais do trato urinário superior de alto grau TNM Descrição ou invasivas em pacientes com o rim contralateral T Tumor primário normal. Deve-se retirar a porção vesical ao redor X Tumor primário não avaliado da implantação do ureter. Para tumores de baixo grau e não invasivos, pode-se cogitar tratamentos 0 Sem evidências de tumor primário conservadores, mas nos de baixo grau extensos, is Carcinoma in situ multifocais e recorrentes deve-se indicar nefroure- a Carcinoma papilífero não invasivo terectomia radical. A técnica aberta deve incluir ressecção do rim, 1 Tumor invade o tecido conectivo subepitelial do ureter e da porção vesical periureteral com 2 Tumor invade camada muscular aproximadamente 1 cm de extensão circundando a Tumor invade além da camada muscular, tecido pe- implantação do ureter, incluindo nessa ressecção a 3 riureteral, gordura peripélvica ou parênquima renal gordura perirrenal, a fáscia de Gerota e os linfonodos 4 Tumor invade outras estruturas adjacentes perirrenais. Geralmente, o acesso cirúrgico é realizado por uma combinação de incisões, como lombotomia N Linfonodos regionais ou subcostal, associada a Gibson ou mediana in- X Linfonodos não avaliados fraumbilical, podendo ser realizada totalmente por Sem evidência de acometimento de linfonodos via extraperitoneal. 0 Laparoscopia tem sido adotada como técnica de regionais escolha em diversos centros, sem aparente prejuízo Metástase num único linfonodo com 2 cm ou 1 do controle oncológico. Por laparoscopia, realiza-se o menos em sua maior dimensão procedimento em dois tempos, com o primeiro tempo Metástases num único linfonodo maior que 2 cm, 2 porém menor que 5 cm, ou múltipos lifonodos reservado a nefrectomia radical laparoscópica, que menores que 5 cm em sua maior dimensão também pode ser realizada por retroperitoneoscopia, Metástases em pelo menos um linfonodo maior que e o segundo a ressecção do ureter distal com o cuff 3 vesical periureteral. Diversas técnicas são descritas 5 cm em sua maior dimensão para realização do segundo tempo, de ressecções M Metátases a distância endoscópicas da implantação ureteral à ressecção X Metástases a distância não podem ser avaliadas via aberta. Na Faculdade de Medicina de Ribeirão 0 Sem evidência de metástases a distância Preto, após nefrectomia radical laparoscópica trans- peritoneal escolhemos a ressecção aberta da porção 1 Mestásteses presentes distal do ureter e cuff vesical, por acesso através de154

Carcinoma de Pelve Renal e de Ureterpequena incisão Pfannenstiel, aproveitada também ções ureterais e pélvicas, assim como uso de pressõespara retirada da peça cirúrgica. Morcelação não é de irrigação acima de 200 mmHg, mas em geralrecomendada. considera-se essa possibilidade remota. Estenoses ureterais podem acontecer em 4,9 a 13,6% dos procedimentos. Relatos recentes compa-Ureterectomia parcial rando o procedimento endoscópico retrógrado com Pacientes com função renal limítrofe e tumores nefroureterectomias radicais mostram a segurança dolocalizados na porção distal do ureter, mas com a manejo endoscópico, principalmente em pacientespelve e ureter proximal livres da doença podem se com tumores de baixo grau. Estudos sugerem menorbeneficiar da ressecção distal do ureter. O ureter incidência de complicações, seguimento oncológicopode ser implantado com auxílio de bexiga psoica ou comparável e aparentemente sem comprometimentoflap de Boari. Ressecções segmentares do ureter são de sobrevida ao procedimento radical. Aplicaçõesexceções por fugirem do padrão para indicação de adjuvantes de mitomicina C, 40 mg diluída em 100ressecções endocópicas em pacientes com rim único. ml de solução isotônica, e BCG também têm sido utilizadas para tumores recorrentes e de alto grau, extrapolando dados do tratamento de tumores uro-Ressecções endoscópicas teliais de bexiga, porém sem estudos randomizados Podem ser realizadas por ureteroscopia retrógrada que comprovem vantagens inequívocas.ou por nefroscopia percutânea. É uma opção exce-lente para pacientes com rim único, função renaldebilitada e tumores pequenos ou de baixo grau. Ressecções percutâneasRessecções com eletrodos podem ser utilizadas, mas Apresentam algumas vantagens em relação às ure-a preferência atual são as ressecções a laser. teropieloscopias endoscópicas, que incluem melhor visualização da lesão, possibilidade de uso de instrumentais maiores, como ressectoscópios, e possibili-As pelve-ureteroscopias retrógradas dade de abordagem de unidades renais mesmo após Podem ser realizadas com aparelhos semirrígidos derivações urinárias, como pós-cistoprostatectomiasou flexíveis. Fio-guia e radioscopia são pré-requisitos ou cistectomias radicais. Implantes extraluminaisde segurança, sendo opcional o uso de um segundo têm sido descritos após ressecção de tumores de altofio-guia para introdução do ureteroscópio. A subida grau. Recorrências locais relacionam-se com o graudo ureterocópio em busca de porções proximais da lesão, chegando a 5 a 33% para tumores de baixodo ureter deve ser realizada sob visualização direta. grau e 6 a 66% para os de alto grau, e diminuemNeodymium (Nd:YAG) e Holmium (Ho:YAG) laser drasticamente com uso de BCG tópica, por meiopodem ser utilizados para ablação endoscópica desde nefrostomia ou pelo uso de cateter duplo J comosas lesões. Nd:YAG tem penetração tecidual de 5 a indutor de refluxo da sua instilação intravesical.6 mm em potência de 20 Watts. Potências maioresdesse laser têm sido relacionadas a necrose ureteralem estudos experimentais e sugere-se duração máxi- QUIMIOTERAPIAma de 10 a 15 segundos. Ho:YAG tem penetração A quimioterapia de escolha para neoplasias uro-tecidual de apenas 0,5 mm. Fibras de 200 ou 365 telias invasivas e metastáticas está na combinação deµm podem ser usadas numa potência entre 0,6 a 1,0 metotrexato, vinblastina, doxorrubicina e cisplatinaJoules e frequência de 5 a 10 Hertz. (MVAC). Remissões completas são raras, com dura- Perfurações ureterais foram relatadas em 0 a ção de resposta limitada, determinando sobrevida mé-10,2% dos procedimentos e tratadas com sucesso com dia de 12 a 24 meses na doença metastática. Estudosmanejo conservador, utilizando-se cateteres duplos J mais recentes indicam que combinação de gencitabinaou nefrostomias. Alguns autores relatam recorrências e cisplatina (GC) pode substituir o esquema MVAClocais e implantes extraluminais associados à perfura- em pacientes com neoplasias vesicais. 155

URoloGia FUndaMental Mesmo em neoplasias uroteliais de bexiga, que são partir daí anualmente. TC ou RM de abdome e de muito mais prevalentes que os tumores urotelias de pelve devem ser repetidos a cada seis meses nos dois pelve e de ureter, ainda existem dúvidas quanto ao uso primeiros anos e, a seguir, anualmente até o quinto de quimioterapia adjuvante. Entretanto, resultados ano. Cintilografias ósseas são solicitadas em casos recentes indicam que quimioterapia adjuvante pode de suspeita clínica ou quando houver elevação da retardar recorrências, justificando seu uso em pacien- fosfatase alcalina sérica. tes de alto risco. Toxicidade do esquema GC inclui granulocitopenia, anemia, trombocitopenia, náuseas, mucosite e celulite. Estudos randomizados ainda são LEITURA RECOMENDADA necessários e, até o momento, uso de quimioterapia 1. Gupta R, Paner GP Amin MB. Neoplasms of the upper urina- , ry tract: A review with focus on urothelial carcinoma of the adjuvante nos tumores uroteliais de pelve e de ure- pelvicalyceal system and aspects related to its diagnosis ter baseia-se em extrapolações dos dados obtidos de and reporting. Adv Anat Pathol. 2008;15:127–39. tratamento de tumores de bexiga e de estudos com 2. Palvio DH, Anderson JC, Falk E. Transitional cell tumors of the renal pelvis and ureter associated with capillaroscle- baixo número de pacientes. rosis indicating analgesic abuse. Cancer. 1987;59:972-6. 3. Shimomura T, Ohtsuka N, Yamada H, Miki J, Hayashi N, Kimura T, Kumura H, et al. Patterns of failure and influence of potential prognostic factors after surgery in transitional SEGUIMENTO cell carcinoma of the upper urinary tract. Int J Clin Oncol. 2009;14(3):213-8. Seguimento das neoplasias do trato urinário alto 4. Gadzinski AJ, Roberts WW, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Long- deve ser individualizado, variando de acordo com term outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic management for upper tract urothelial carcinoma. J Urol. grau e estadiamento das lesões e tipo de tratamento 2010;183:2148-53. inicial. Acometimento vesical frequente impõe a 5. Gkougkousis EG, Mellon JK, Griffiths TR. Management of realização de cistoscopias e de citologia oncótica the distal ureter during nephrourecterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: A review. Urol urinária com intevalos trimestrais no primeiro ano, Int. 2010;24:1-8. semestrais no segundo e terceiro anos, e anuais a 6. Bastide C, Paparel P, Guillonneau B. Minimally invasive surgery in oncologic urology: a recent review. Curr Opin partir de então. A cada seis meses deve ser realizadas Urol. 2008;18(2):190-7. endoscopias ipsilaterais e, a cada ano, pielografia 7. Bagley DH, Grasso III M. Ureteroscopic laser treatment of upper urinary tract neoplasms. World J Urol. 2010;28:143-9. ascendentes contralaterais ou exames contrastados, 8. Lucas SM, Svatek RS, Olgin G, Arriaga Y, Kabbani W, como urografia excretora ou TC. Sagalowsky AI, et al. Conservative management in se- Em pacientes sob alto risco de progressão, com lected patients with upper tract urothelial carcinoma compares favourably with early radical surgery. BJU Int. lesões de alto grau ou elevado estadiamento, são 2008;102:172-6. necessários exames de reestadiamento periodica- 9. Soga N, Arima K, Sugimura Y. Adjuvant methotrexate, vinblastine, adriamycin, and cisplatin chemotherapy has mente. Exame físico, radiografia de tórax e exames potential to prevent recurrence of bladder tumors after laboratoriais, que incluem cálcio, fosfatase alcalina, surgical removal of upper urinary tract transitional cell carcinoma. Int J Urol. 2008;15(9):800-3. enzimas hepáticas, hemograma e função renal, 10. Song YS, Cho JS, Cho KS, Doo SH, Chung BH, Kim SJ et al. principalmente se associados a quimioterapias, de- Efficacy of adjuvant gemcitabine-cisplatin chemotherapy: A comparative study between locally advanced transitional vem ser feitos a cada três meses no primeiro ano, a cell carcinoma of the bladder and upper urinary tract. Urol cada seis meses no segundo e no terceiro anos, e a Int. 2010;16:1-5.156

UrologiaFundamental CaPítUlo Câncer de Bexiga 17 Pta, Ptis e Pt1 Wagner eduardo Matheus

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO Carcinoma de Células Escamosas (CCE) Cerca de 70% dos tumores vesicais apresentam-se Prevalência de carcinoma de células escamosas como tumores PTa, PTis ou PT1 que, no passado, (CCE) varia de acordo com as regiões de ocorrência, eram classificado como superficiais. No entanto, correspondendo a cerca de 3 a 7 % dos casos de tu- devido ao aspecto heterogêneo desse grupo e ao mores de bexiga nos Estados Unidos e 80 % no Egito. comportamento invasivo do PT1, a nomenclatura Sua alta prevalência em países mediterrâneos pode “superficial” foi abandonada por muitos autores e ser explicada pela infecção crônica da bexiga por S. tem-se dado preferência à denominação específica de haematobium, endêmico nessas regiões. Nesses casos, cada subgrupo: PTa, PTis e PT1. os ovos do Schistosoma podem atingir a parede vesical Com relação à epidemiologia, câncer de bexiga é e causar processo inflamatório crônico, metaplasia a segunda neoplasia maligna mais frequente do trato escamosa e, por último, CCE. genitourinário e corresponde a aproximadamente Casos não relacionados ao S. haematobium, que 6% de todos os tumores malignos. Atualmente, é a são mais comuns em nosso meio, ocorrem principal- quarta neoplasia mais prevalente no sexo masculino mente por irritação da parede vesical provocada por e a oitava no feminino. Além disso, é mais frequente cálculos, infecção urinária e cateter vesical de demora. na raça branca, mais comum em homens que mulhe- Cerca de 80% dos pacientes paraplégicos em uso res (proporção 3:1), com maior incidência na sexta de cateter de demora, por longos períodos, apresen- década de vida. tam metaplasia escamosa na bexiga e, desses, 5% Esse grupo de tumores apresenta alta taxa de re- desenvolvem CCE. corrência após ressecção completa do tumor, podendo CCEs geralmente ocorrem entre 50 a 60 anos chegar a 90% caso não seja realizado tratamento de idade, sendo que a maior parte desses apresenta complementar intravesical. prognóstico ruim, frequentemente com doença avan- çada no momento do diagnóstico. CLASSIFICAçãO DOS TUMORES DE BEXIGA Adenocarcinoma Adenocarcinoma de bexiga representa menos Carcinoma urotelial de 2% dos tumores vesicais e pode ser classifi- Em nosso meio, mais de 90% dos tumores de bexiga cado em primário, de uraco ou não uraco, e se- são carcinomas uroteliais, que difere do urotélio normal cundário ou metastático com etiologia de: reto, por apresentar mais camadas epiteliais, alteração na ma- estômago,endométrio, mama, próstata e ovário. turação celular, nucléolos proeminentes e mais mitoses. Em geral, adenocarcinomas ocorrem na cúpula A forma de apresentação macroscópica do carcino- vesical, são tumores pouco diferenciados e mais ma urotelial pode ser papilífero (mais frequente), séssil, frequentes em pacientes com extrofia vesical. Nor- infiltrativo (característica maligna), nodular, misto e malmente, são diagnosticados em estádio avançado, carcinoma in situ. com pior prognóstico e sobrevida de 11 a 55% em No exame de cistoscopia, carcinoma in situ (CIS) cinco anos. pode aparecer como área de hiperemia e plana, ou fre- Carcinomas de uraco são extremamente raros, quentemente passar despercebido. Consiste em tumor podendo ocasionar descarga mucoide ou sanguino- de células uroteliais pouco diferenciado e confinado ao lenta no umbigo e, eventualmente, massa abdominal epitélio, podendo ocasionar sintomas de polaciúria, palpável. Em alguns casos, quando o tumor invade a disúria e urgência miccional. Ultrassonografia (US) e parede vesical, pode ocorrer hematúria e eliminação outros métodos de imagem não conseguem identificar de muco na urina. Adenocarcinomas de uraco tem CIS por causa de seu aspecto plano. Nesse caso, os pior prognóstico que não-uraco e podem apresentar melhores exames para diagnóstico e acompanhamento metástases precocemente para linfonodos ilíacos são cistoscopia, citologia urinária e biópsia vesical. inguinais, omento, fígado, pulmões e ossos.158

Câncer de Bexiga Pta, Ptis e Pt1CLASSIFICAçãO HISTOLÓGICA tecidos, tintas, solventes, couros, papéis, carvão, No passado, carcinomas uroteliais eram represen- produtos de combustão do diesel, alguns metais etc.tados pela classificação de Koss em graus 1, 2 e 3. Por Alguns produtos farmacêuticos e modalidades tera-esse método, quanto maior o grau, maior o padrão de pêuticas também parecem estar relacionados à maior in-indiferenciação celular. cidência do tumor de bexiga, como analgésicos contendo Em 1998, uma nova classificação foi proposta pela fenacetina, acetaminofen, citostáticos, ciclofosfamida eWorld Health Organization (WHO) e pela Internatio- radioterapia pélvica.nal Society of Urological Pathology (ISUP) e permanece Por último, alterações genéticas no P53, assim comoaté os dias atuais. Entre outras mudanças, a principal de outros genes supressores, também têm sido associadasdiferença foi o agrupamento dos tumores: grau l – ao surgimento, desenvolvimento e ao prognóstico decarcinoma urotelial papilífero de baixo grau e graus câncer de bexiga.2 e 3 – carcinoma papilífero de alto grau (Tabela 1). Com relação ao prognóstico, tumores de alto grauapresentam maior possibilidade de recidiva e progressão ESTADIAMENTOe, portanto, de piores prognósticos quando comparados Estadiamento histopatológico é determinado pelaaos de baixo grau histológico. profundidade de invasão tumoral da parede vesical e dependerá da ressecção transuretral (RTU) do tumor, Tabela 1 – Comparação da classificação histológica da World por via endoscópica, para seu diagnóstico correto. Frag- Health Organization (WHO) de 1973 e 2004 mentos de ressecção superficiais e profundos devem ser WHO classificação 1973 WHO classificação 2004 analisados separadamente (Quadro 1). Carcinoma urotelial papilífe- Grau 1: bem diferenciado ro de baixo grau Grau 2: moderadamente Carcinoma urotelial papilífe- diferenciado ro de alto grau Quadro 1 – Classificação TNM 2002 do câncer de bexiga Carcinoma urotelial papilífe- Tumor primário T Grau 3: pouco diferenciado ro de alto grau TX: Tumor primário não pode ser avaliado 0: Nenhuma evidência de tumor primário Ta: Carcinoma papilar não invasivo (restrito a mucosa)ETIOLOGIA Tis: Carcinoma in situ Agentes carcinogênicos podem atuar de diversas T1: Tumor com invasão subepitelial (invasão da lâminaformas no DNA da célula urotelial, causando alterações própria) T2: Tumor com invasão da musculargenéticas, descontrole nos mecanismos de proliferação pT2a: Superficial (metade interna)celular e apoptose, todos relacionados ao surgimento do pT2b: Profunda (metade externa)processo neoplásico. T3: Tumor invade tecido perivesical Dentre os agentes estudados, com certeza tabagismo pT3a: Microscopicamente pT3b: Macroscopicamente (massa extravesical)é o mais importante e o que apresenta maior relação T4: Tumor invade qualquer dos órgãos adjacentescom aparecimento de câncer de bexiga. Além disso, pT4a: Tumor invade a próstata, útero ou vaginafumantes apresentam risco quatro vezes maior para pT4b: Tumor invade a parede pélvica-abdominaldesenvolvimento dessa doença, que está diretamente Linfonodos regionais (N)relacionada ao tempo de tabagismo e à quantidade de NX: Linfonodos regionais não podem ser avaliadoscigarros consumidos. N0: Nenhuma metástase para linfonodo regional N1: Metástase linfonodos ≤2 cm Aminas aromáticas e anilinas relacionam-se ao N2: Metástase linfonodos ≤5 cmcâncer de bexiga em até 20% dos casos de carcinoma N3: Metástase linfonodos>5 cmurotelial de bexiga, com longos períodos de latência. Metástases a distância (M)Essa correlação pode ser observada, principalmente, MX: Metástases a distância não podem ser avaliadasem trabalhadores de indústrias relacionadas a produ- M0: Nenhuma metástase a distânciatos químicos aromáticos, como corantes, borracha, M1: Metástases a distância 159

URoloGia FUndaMental Ainda para estadiamento, recomenda-se sempre Tratamento complementar radiografia de tórax (RX) para investigação de me- intravesical, após ressecção tástases pulmonares. Em caso de lesões suspeitas, completa da lesão tomografia computadorizada (TC) de tórax poderá Na tentativa de diminuir as taxas de recidivas, vários complementar a RX. agentes de uso intravesical foram utilizados e hoje fazem Por causa da possibilidade de lesão urotelial no parte do arsenal terapêutico para o carcinoma urotelial trato urinário superior concomitante ser de 5%, de bexiga. Esses medicamentos podem ser divididos em justifica-se sua investigação com exame de urografia quimioterápicos e imunoterápicos. excretora ou TC de abdome. Atualmente, essa in- Dentre o grupo de quimioterápicos, os principais são vestigação tem sido restrita aos tumores grau 3 ou mitomicina C, doxorrubicina e epirrubicina. Mitomici- de alto grau. na é a que apresenta melhores resultados terapêuticos, No caso de tumores invasivos, realiza-se sempre com baixa incidência de efeitos colaterais. TC abdominal completa para avaliação de acome- Utilização de mitomicina C intravesical em dose timento muscular e/ou extravesical, pesquisa de única nas primeiras 24 horas após RTU pode diminuir adenomegalia pélvica e retroperitonial. Ressonância as taxas de recidivas em lesões de baixo grau e tem sido magnética (RM) não acrescenta informações à estes amplamente utilizada com essa finalidade. casos e fica reservada para situações de contraindica- Dos imunoterápicos, bacilo Calmette-Gúerin (BCG) ção da TC. é o agente de maior eficácia e preço mais acessível, no entanto, vários relatos ressaltam seus efeitos colaterais. BCG é preparado a partir do Micobacterium bovis FATORES PROGNÓSTICOS atenuado e reduz de forma significativa as taxas de re- Os principais fatores relacionados com o prognóstico cidiva tumoral, sendo terapia intravesical de escolha em do tumor de bexiga são: pacientes com tumores superficiais de alto risco (Tabela 2). - grau histológico; - estadiamento; - carcinoma in situ (CIS); Tabela 2 – Risco de carcinoma urotelial - multifocalidade (mais de três lesões); Risco Definição - tamanho de lesões (>3 cm); Baixo PTA baixo grau <3cm - aspecto endoscópico da lesão tumoral (séssil ou sólido é pior); PTA alto grau ou >3 cm PT1 baixo grau - tempo de recidiva após tratamento (menos de um ano, Intermediário Risco baixo multifocais ou pior prognóstico); recidivados - outros fatores menos importantes: invasão linfovascu- PT1 alto grau lar, idade, sexo, ploidia tumoral, marcadores tumorais, Presença de CIS Alto perfuração vesical durante RTU e invasão prostática. Risco intermediário multifocais ou recidivados TRATAMENTO BCG pode apresentar efeitos colaterais, como febre, prostatite granulomatosa, pneumonite, hepatite, artralgia, hematúria, Ressecção transuretral (RTU) de bexiga rash, obstrução ureteral, epididimite, bexiga contraída, abcesso A RTU é o procedimento inicial de escolha para renal, septicemia e mesmo óbito em casos mais graves. Em diagnóstico e tratamento das lesões tumorais, sendo 1992, Lamm et al. mostraram taxa de efeitos colaterais abaixo indicada para todos os casos de tumores ou de lesões de 5% em 2.602 pacientes tratados com BCG. vesicais suspeitas. Re-RTU é indicada para casos de Aplicação intravesical de BCG deve ser iniciada 30 estádio PT1 e na ausência de camada muscular pró- dias após RTU, com dose ideal de 5x108 a 5x109 ufc por pria nos fragmentos analisados 4 a 6 semanas após a aplicação. O melhor esquema de ataque ou de indução e primeira ressecção. de manutenção ainda são controversos. Os mais utiliza-160

Câncer de Bexiga Pta, Ptis e Pt1dos são indução semanal: 6 a 8 semanas, e manutenção; cais, pacientes sintomáticos ou com citologia urinária positivamensal ou série de miniciclos de três semanas, repetidos deverão ser submetidos a investigação do TUS (grau A).aos 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses, após o término do V - Fatores prognóstico e seguimento no PTa baixo grau:ciclo de indução (Esquema SWOG). 1) embora tumores PTa G1 apresentem taxas de Com exceção dos pacientes portadores de tumores de progressão muito baixas, o número de recorrências con-baixo risco, os demais casos apresentam 60 a 80% de chan- tinuam altas (grau B).ce de apresentarem recidivas em 5 anos, portanto devem 2) número e tamanho das lesões são fatores prognós-receber tratamento complementar com BCG (Tabela 2). ticos mais importantes do PTa G1 (grau B). São contraindicações absolutas ao uso do BCG: tu- 3) recorrência na primeira cistoscopia ou no primeiroberculose ativa, leucemias, linfoma de Hodgkin, infecção ano de acompanhamento também são fatores de mauurinária, gravidez, pacientes transplantados e lactação. prognóstico (grau B). VI - Re-ressecção (Re-RTU): pacientes com tumores PT1 estão indicados para re-RTU (grau B).Cistectomia VII - Quimioterapia intravesical no PO imediato de RTU: Cistectomia radical é o tratamento mais eficiente 1) instilição de mitomicina C em dose única reduzpara tumor invasivo de bexiga. No entanto, alguns recorrência de tumores de bexiga, principalmente osautores têm preconizado sua indicação em tumores de baixo grau (grau A).superficiais de mau prognóstico. 2) recomenda-se realizar instilação intravesical no mes- O principal argumento favorável a essa indicação são mo dia da RTU, no máximo até 24 horas (grau B).as taxas de sobrevida em 5 anos, que diminuem de 90% VIII - Cigarro:para 50% se o tratamento radical for realizado antes da 1) cigarro aumenta risco de tumor de bexiga (Grau A).recorrência ou progressão tumoral. 2) pacientes tabagistas apresentam eventos adversos No entanto, como os índices de progressão desses piores quando comparados a não fumantes (grau B).tumores de alto risco são de 25% com RTU + BCG, IX - Quimioterapia e imunoterapia intravesical paracistectomia trataria de maneira exagerada 75% desses tumores PTa baixo grau:pacientes. Outro aspecto importante a ser considerado, 1) recomenda-se quimioterapia intravesical como pri-são as taxas de morbidade (30%) e de mortalidade (1 meira linha de tratamento para tumores PTa baixoa 4%) associadas à cistectomia, nos melhores centros grau; a duração do tratamento deverá ser menor dede tratamentos, que não são desprezíveis e deverão ser seis meses (grau B).levadas em conta com impacto na qualidade de vida. 2) BCG intravesical deverá ser reservada como segunda Dessa forma, cistectomia no carcinoma vesical super- linha de tratamento (grau A).ficial está reservada a pacientes de alto risco após segunda X - Tratamento e seguimento de CIS:falha no tratamento intravesical, sempre considerando 1) indica-se tratamento de CIS com BCG, pois apre-taxas de morbi-mortalidades relacionadas à cirurgia. senta altas taxas de resposta completa, assim como Tópicos importantes do carcinoma de bexiga, sobrevida livre de doença (grau A).inclusive com grau de recomendação (baseado nos 2) se após seis meses de tratamento com BCG nãoguidelines da AUA e EUA): houver resposta completa, indica-se cistectomiaI - Cistoscopia: durante cistoscopia, toda área suspeita radical (grau B).deve ser biopsiada (grau B). 3) pacientes com CIS deverão ser acompanhados porII - Citologia urinária: citologia urinária tem papel impor- longos períodos por causa do risco elevado de recor-tante na detecção de CIS e de tumores de alto grau (grau B). rência e de progressão (grau A).III - Biópsias randomizadas: biópsias randomizadas de XI - BCG:áreas normais são indicadas somente para pacientes de 1) terapia com BCG intravesical não deve ser iniciadaalto risco (PT1 alto grau, tumores múltiplos, recorrentes antes de duas semanas pós-RTU (grau B).ou CIS) (grau C). 2) deve-se sempre adotar tratamento de manutençãoIV - Investigação do trato urinário superior (TUS): com BCG para pacientes com tumor vesical PT1.1) recomenda-se investigação do TUS somente para tumores Enquanto estudos comparativos não definem o melhorde alto grau ou PT1 (grau B) e na ausência de tumores vesi- esquema, o recomendado é o do SWOG (grau A). 161

URoloGia FUndaMental LEITURA RECOMENDADA AJCC cancer staging manual. 6. ed. New York: Springer; 2002. p.335-40. 1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP (eds). . 7. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2007. Dis- Campbell-Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: Saunders; 2007. ponível em: http://www.cancer.org/docroot/stt/stt_0.asp. 2. Urologia oncológica (COBEU): melhores evidências para a Acesso: maio de 2009. decisão clínica. São Paulo: Planmark; 2007. 8. Soloway M, Carmarck A, Khouy S. Bladder tumors. 1st Inter- 3. Sociedade Brasileira de Urologia. I Consenso Brasileiro de national Consultation on Baldder Tumors. Co-sponsored by Tumores de Bexiga, 1999. UICC, ICUD, SIU and EORTC-GU. 2006. 4. Mostofi FK, Davis CJ, Sesterhenn IA. Histological typing of 9. American Urological Association. Clinical guidelines – Blad- urinary bladder tumours. In: World Health Organization der cancer 2007. Disponível em: http://www.auanet.org/ international histologic classification of tumours. 2. ed. content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines. Heidelberg: Springer-Verlag; 1999. cfm?sub=bc. Acesso: dezembro de 2009. 5. Mungan NA, Witjes JA. Bacille Calmette-Guerin in superficial 1 0. European Association of Urology. Guidelines – guidelines on transitional cell carcinoma. Br J Urol 1998;82(2):213-23. TaT1 (non-muscle invasive) bladder cancer 2009. Disponível 6. American Joint Committee on Cancer. Urinary bladder. In: em: http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguideli- Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shah JP Winchester DP , . nes/2009/Full/TaT1_BC.pdf. Acesso: dezembro de 2009.162

UrologiaFundamental CaPítUlo Câncer invasivo 18 de Bexiga Marcus Vinícius Sadi david Jacques Cohen

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO Tabela 1 – Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical Cerca de 40% dos tumores uroteliais de bexiga (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier; 2007) são de alto grau, sendo que a metade deles se apre- TNM Descrição senta de forma músculo invasiva no diagnóstico inicial. Cistectomia radical é o tratamento mais T Tumor primário eficaz para pacientes portadores de tumor urotelial T0 Ausência de tumor músculo-invasivo da bexiga, oferecendo sobrevida Tis Carcinoma in situ câncer-específica no quinto ano de 75 a 80% para casos com doença restrita ao órgão. Ta Tumor papilífero não invasivo T1 Tumor papilífero invasão lâmina própria T2 Invasão muscular T2a Invasão superficial ESTADIAMENTO T2b Invasão profunda Estadiamento de câncer de bexiga baseia-se no sistema TNM–AJCC e é determinado pelo grau de T3 Invasão gordura perivesical invasão da parede vesical após ressecção endoscópica T3a Invasão microscópica (RTU) da lesão (Tabela 1 e Figura 1). T3b Invasão macroscópica Para estadiamento clínico-regional e a distância T4 Invasão órgãos adjacentes prefere-se tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM) do abdome superior e T4a Invasão próstata, útero, vagina da pélvis. Ambas têm acurácia semelhante, ao redor T4b Invasão da parede pélvica e/ou abdominal de 90%, para identificação correta do acometimento da parede vesical e de linfonodos regionais. Alguns N Linfonodos regionais estudos sugerem que RM é superior para estadia- N1 Linfonodo único ≤ 2 cm mento dos tumores de cúpula vesical, quando RTU Linfonodo único entre 2 a 5 cm ou múltiplos ≤ foi realizada em período inferior a 60 dias e para N2 5 cm tumores T3b - T4. N3 Linfonodos > 5 cm Urografia excretora tem baixo poder de detecção de tumores invasivo de bexiga, mas pode ser útil M Metátases a distância em serviços com poucos recursos, especialmente M0 Ausência de metástases quando existe obstrução da junção ureterovesical M1 Mestásteses presentes pelo tumor. Ultrassonografia (US) do abdome e suas variantes (US transretal e US transuretral) não oferecem boa acurácia no estadiamento local dos tumores vesicais invasivos e não devem ser utilizados TRATAMENTO para essa finalidade. Avaliação do tórax é importante e deve ser feita Cistectomia radical com radiografia ou com TC de tórax. Cistectomia radical associada à linfadenectomia pél- Detecção de metástases ósseas com uso rotinei- vica bilateral é o tratamento padrão para tumor de bexiga ro da cintilografia é baixa. Recomenda-se seu uso músculo invasivo. Taxas de sobrevida câncer específica apenas nos casos de dor óssea, elevação da fosfatase em cinco anos são de 80% na doença confinada, 60% alcalina ou nos tumores T3 e T4. na doença extravesical completamente ressecada e 30 a PET-CT não é indicado para estadiamento local, 35% nos casos com linfonodos comprometidos. pois seu traçador 18FDG- (fluorodeoxiglicose) tem Estudos dos últimos anos mostram taxas de morbidade excreção renal, dificultando a visualização do tumor e de mortalidade perioperatórias de 10% e 2%, respecti- vesical. vamente, comprovando o avanço das técnicas cirúrgicas.164

Câncer invasivo de Bexiga Figura 1 – Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier, 2007). Taxas de recidivas pélvicas são de 7 a 10% quando tenha sido feito corretamente. Além disso, acredita-senão há comprometimento linfonodal e de 20% com que a linfadenectomia possa ter benefícios terapêuticos,linfonodos positivos. Recorrência local ocorre em geral especialmente na doença nodal micrometastática.nos 18 primeiros meses, enquanto recorrência a distância Volume de tumor em cada linfonodo, número depode ser mais tardia. linfonodos acometidos, doença linfonodal extracapsular Linfadenectomia pélvica bilateral consiste na remo- e relação linfonodos ressecados/linfonodos acometidos jáção de linfonodos situados nas fossas obturadoras, na foram analisados como fatores prognósticos. No entanto,topografia das artérias ilíacas externas, internas e comum. esses dados estão baseados em trabalhos retrospectivosEntretanto, há controvérsias se existe a necessidade de e necessitam de melhores evidências para comprovaçãoremoção de linfonodos situados acima da bifurcação de seus valores prognósticos.da aorta. Uretrectomia deve ser realizada quando houver O papel da linfadenectomia pélvica no câncer inva- margens uretrais comprometidas, invasão do parênqui-sivo de bexiga é fundamental. Não há dúvidas de que a ma prostático no homem ou colo vesical na mulher.ressecção de maior número de linfonodos proporciona Nesses casos, deve-se evitar confecção de neobexigasmelhor estadiamento. Mais de uma dezena de linfonodos ortotópicas por causa do alto risco (40 a 50%) dedevem ser ressecados para se aceitar que o procedimento recorrência tumoral. 165

URoloGia FUndaMental Deve-se evitar cistectomia radical com preservação da Respostas completas ocorreram em até 75% dos cápsula prostática e das vesículas seminais com intuito de casos, sobrevida global em cinco anos foi de 48 a 62% e melhorar a preservação da função erétil e da continência preservação vesical entre 36 a 44% dos casos (Tabela 2). urinária. Até o presente não existem estudos científicos Nesses protocolos, a principal forma de recorrência controlados de boa qualidade que comprovem sua se- foi como tumor superficial de bexiga, que ocorreu em gurança oncológica a longo prazo. até 30% dos casos. Nessa situação, em geral há boa resposta com QT intravesical com BCG, com taxa de sobrevida global em dez anos semelhante à dos pa- Terapia de preservação vesical cientes sem recidiva. Tumores que recidivam de forma Tentativas de preservação da bexiga nos casos de músculo-invasiva devem ser submetidos imediatamente tumores invasivos vêm sendo realizadas há várias dé- a cistectomia radical. cadas. Resultados iniciais da monoterapia com RTU, radioterapia (RTX) ou quimioterapia sistêmica (QT) contendo cisplatina mostraram resultados desapontado- Cistectomia parcial res, com menos de 30% de sobrevida global em cinco Com o avanço das técnicas cirúrgicas, principalmen- anos e recidivada local entre 38 a 78%. te na realização das derivações urinárias ortotópicas e na Estudos pioneiros das universidades de Harvard, nos preservação da função erétil, as vantagens da cistectomia EUA, de Paris, na França, e de Erlangen, na Alemanha parcial para casos de tumores com invasão muscular da mostraram que a associação de RTU com QT-RTX pode- bexiga tornaram-se menos óbvias. ria promover preservação da bexiga em casos selecionados Indicação cirúrgica de cistectomia parcial nos tumo- de tumores invasivos, com sobrevida similar à obtida com res invasivos pode ocorrer em cerca de 5% dos pacientes. cistectomia radical. No entanto, até o momento não exis- O percentual baixo se explica porque a doença, sendo tem estudos randomizados que compararam cistectomia panurotelial, frequentemente é multifocal na bexiga e radical com protocolos de tratamento conservador. acomete a região do trígono. Além disso, existe sempre o O Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) con- risco de implante tumoral intra ou extravesical, gerando duziu seis estudos clínicos com intuito de preservar a graves consequências. Candidatos a esses procedimentos bexiga de pacientes com tumores invasivos que seriam devem preencher as seguintes características: ter tumor candidatos a cistectomia. A abordagem foi similar em único <3 cm, margens cirúrgicas negativas de 2 cm de todos os estudos: os pacientes receberam RTU “máxima” extensão, ausência de carcinoma in situ, o tumor deve do tumor vesical, seguida de QT-RTX de indução con- estar localizado “distante” do trígono ou colo vesical e a tendo cisplatina. Nova biópsia endoscópica foi realizada bexiga deve apresentar boa capacidade e complacência. 4 a 6 semanas após o início do tratamento. Pacientes Não existem estudos adequados sobre o papel da QT com respostas completas continuaram no protocolo e pré-operatória nem sobre o valor da linfadenectomia receberam QT-RT de consolidação. associada à cistectomia parcial. Tabela 2 – Características e resultados dos estudos RTOG para preservação vesical em tumores T2-T4 Respostas Sobrevida Sobrevida global 5 Estudo Desenho Consolida- N Adjuvante completas global 5 anos anos (com bexiga RTOG neoadjuvante ção (%) (%) preservada) 85-12 42 RTU C + 40 Gy C + 24 Gy 66 52 42 RTU + 2 ciclos 88-02 91 C + 39,6 Gy C + 25,2Gy 75 62 44 de CMV RTU + 2 ciclos 89-03 123 de CMV vs C + 39,6 Gy C + 25,2Gy 61 vs 55 49 vs 48 36 vs 40 RTU C: cisplatina; CMV: cisplatina, metrotrexato e vinblastina.166

Câncer invasivo de BexigaPapel da QT neoadjuvante conferem piores prognósticos. Mas além do estádioe adjuvante TNM, somente invasão vascular e hidronefrose são Cerca de 50% dos pacientes com câncer de bexiga fatores independentes em análises multivariadas.localmente invasivo apresentam micrometástases ao Prognóstico também está claramente relacionadodiagnóstico. Na tentativa de diminuir as taxas de recidi- ao comprometimento linfonodal pélvico. Pacientesvas local e sistêmica pode-se associar QT neoadjuvante com linfonodos negativos após cistectomia radical têmou adjuvante. risco de recidivas locais ou a distância de 30 a 40%, Estudos randomizados com QT neoadjuvante comparado aos 70 a 80% nos casos com linfonodos(metrotexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatina - comprometidos. Grau de comprometimento linfo-MVAC) mostram maior sobrevida nesses casos, particu- nodal, assim como número de linfonodos retiradoslarmente nos estádios T3. Duas metanálises mostraram durante linfadenectomia pélvica, também são impor-ganho de sobrevida global e câncer específica de 5% e tantes. Em análises multivariadas, extensão tumoralde 9% em cinco anos, respectivamente. extracapsular e envolvimento neoplásico em mais de O papel da QT adjuvante é mais controverso. cinco linfonodos são fatores adversos para sobrevidaEmbora a grande vantagem dessa abordagem seja global. Outros estudos mostram que a retirada denão atrasar a cistectomia radical e de instituir o trata- menos de dez linfonodos pélvicos é fator prognósticomento pós-operatório somente para pacientes de alto adverso independente.risco baseado no resultado anatomopatológico, não Recidivas uretrais estão diretamente relacionadasexistem estudos randomizados que mostrem ganho à invasão tumoral da próstata ou à presença de tumorde sobrevida com essa terapêutica. Vários problemas no colo vesical nas mulheres. Nos homens, recidivasmetodológicos são encontrados nesses estudos com QT uretrais ocorrem em 17 a 37% dos pacientes comadjuvante, que podem explicar a ausência de resulta- invasão tumoral da próstata, mas somente entre 1 ados estatisticamente benéficos; porém sabemos, que a 6% dos casos sem comprometimento prostático. Háterapia adjuvante retarda o aparecimento de recidivas ainda um paralelismo entre grau de invasão da próstatalocais e sistêmicas, o que por si só, já é significativo e e probabilidade de recidiva uretral. Invasão direta doimportante para os pacientes. estroma prostático pela neoplasia promove risco de recidiva uretral de 21 a 64%, enquanto que isso só ocorre em 10 a 25% dos casos com invasão ductal, e;Fatores prognósticos é mínimo quando existe comprometimento somente A capacidade para predizer quais tumores vesicais da uretra prostática.invasivos apresentarão metástases a distância ou reci- Com relação à recidiva tumoral no trato urináriodivas pélvicas está predominantemente relacionada superior, o único fator preditivo atual é a presença deao estadiamento TNM. Historicamente, os principais carcinoma in situ no ureter distal. Margens intrao-fatores estudados são profundidade da invasão da peratórias, carcinoma in situ na bexiga ou na uretraparede vesical, graduação histológica, carcinoma in prostática, grau histológico, estádio e multiplicidade dositu, variantes histológicas, multicentricidade e invasão tumor não foram fatores prognósticos independenteslinfovascular. num estudo retrospectivo com 430 pacientes. Profundidade da invasão da parede vesical pelo Estadiamento TNM é insuficiente para determinartumor é reconhecido como o fator prognóstico mais adequadamente a evolução individual desses pacientes,importante. Pacientes com tumores pT2N0 têm so- por isso, há a necessidade da incorporação de marca-brevida global de 78% em cinco anos, estatisticamente dores moleculares que forneçam informações prog-superior a pacientes com tumores pT3N0 (58%) ou nósticas adicionais. Os marcadores de maior potencialpT4N0 (47%). prognóstico no câncer de bexiga avançado são aqueles Idade avançada, status funcional ruim, carcinoma relacionados ao ciclo celular – p53, p21, p27 – e ain situ, tumores de alto grau, diferenciação escamosa focos de novas terapias, como fatores de angiogênese.padrão de crescimento invasivo versus nodular/trabe- Todavia, não existem estudos prospectivos com essescular, hidronefrose e invasões perineural e vascular marcadores tumorais. 167

URoloGia FUndaMental Dentre todos, anormalidades do p53 têm sido de problemas com esse procedimento, principalmente relacionadas com pior prognóstico tanto nos tumores relacionados à reconstrução do trato urinário. superficiais quanto nos invasivos da bexiga. Análise de Numa análise de 6.577 casos registrados no sistema 138 publicações retrospectivas com 3.764 pacientes de saúde norte-americano, complicações precoces ocor- mostrou que p53 não é fator prognóstico indepen- reram em 28,4% dos pacientes e houve mortalidade de dente. Após mais de dez anos de pesquisas clínicas 2,5%. Fatores preditivos de complicações incluíram com tumores vesicais, p53 não é considerado como idade avançada (>70 anos) e não terem sido operados marcador molecular útil na prática clínica. em centros universitários urbanos, nem por cirurgiões com experiência nesses procedimentos. Não existe um substituto ideal para a bexiga até Seguimento de tumores invasivos o momento. A meta a ser alcançada pós-cistectomia Não existem estudos de boa qualidade que definam inclui confecção de reservatório que tenha capacida- qual o seguimento ideal para pacientes com tumores de de armazenamento urinário com baixa pressão, vesicais invasivos. Risco de progressão após cistectomia proteja o trato urinário superior, produza mínima radical depende, predominantemente, do estádio his- interferência no equilíbrio hidroeletrolítico, man- topatológico e, é maior durante os primeiros dois anos tenha a imagem corporal e promova continência do tratamento, declinando consideravelmente após 36 urinária, garantindo, com isso, melhora da qualidade meses. Assim, o maior benefício dos exames utilizados de vida (QV). no seguimento ocorrem nos primeiros três anos após O tipo de derivação urinária a ser realizada após cirurgia radical. Recidivas podem ser pélvicas, retrope- cistectomia radical depende de vários fatores, que ritoniais, a distância ou intraluminares. incluem idade, sexo, comorbidades, status da função Recidivas pélvicas ou retroperitoniais podem ser renal e hepática, estádio da neoplasia, antecedentes de detectadas precocemente por TC ou RM. Mais de 50% irradiação e cirurgia pélvica, destreza manual, desejo do dos pacientes com progressão tumoral têm metástases paciente, além da estrutura hospitalar e experiência da hematogênicas. Metástases a distância ocorrem princi- equipe cirúrgica. palmente nos pulmões e nos ossos. Radiografia de tórax, Derivações urinárias após cistectomia podem ser US do abdome (fígado e rins) e mapeamento ósseo incontinentes ou continentes, externas ou internas, regulares são recomendados pelos primeiros 2 a 3 anos. ortotópicas ou heterotópicas. Basicamente, na maioria Recidivas intraluminares ocorrem com maior fre- dos casos, a escolha final termina na confecção de um quência na uretra não ressecada. Citologia oncótica da reservatório intestinal continente anastomosado à uretra uretra e/ou uretroscopia são recomendados. Como não (neobexiga ortotópica) ou a uma derivação urinária existem evidências que o risco de recidiva neoplásica na externa incontinente com estoma cutâneo (conduto uretra diminua com o tempo, monitoração uretral deve ileal – cirurgia de Bricker). ser feita por toda a vida dos pacientes. Risco de compro- Para pacientes ativos e motivados de ambos os sexos, metimento tumoral do trato urinário superior é baixo, sem comorbidades significativas, com boa função renal e por isso exames de imagem podem ser realizados com com neoplasia de prognóstico favorável, a melhor opção intervalo mais longos, a cada dois anos. Investigações para reconstrução do trato urinário após cistectomia radiológicas e/ou endoscópicas para confirmação da parece ser neobexiga ortotópica ileal (Quadro 1). adequação da derivação/substituição urinária devem ser Estima-se que 80% dos homens e 65% das mulheres realizadas a critério clínico. com câncer de bexiga invasivo são candidatos à recons- trução urinária continente. Nos centros universitários dedicados a cirurgia reconstrutiva, neobexiga continente representa o procedimento de escolha, mas quando ana- DERIVAçõES URINÁRIAS lisamos todos os casos de cistectomia radical, um número Embora a cistectomia radical seja considerada o tra- significativamente menor de pacientes é submetido a tamento mais eficaz para pacientes portadores de tumor esse procedimento. Dados do sistema de saúde da Sué- invasivo da bexiga, eles enfrentam uma multiplicidade cia mostraram que em 2002, 64% dos pacientes foram168

Câncer invasivo de Bexiga Quadro 1 – Principais critérios utilizados na confecção de obriga a usarem fraldas e coletores penianos externos, reservatório urinário continente ortotópico pós-cistectomia ou a dormirem em camas separadas do cônjuge. Pielo- (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier; 2007) nefrite e cateterismo do reservatório, necessário quando há urina residual elevada ou hipercontinência, promove 1. Função renal: creatinina <2,5 ng/ml desconfortos e traumas, afetando negativamente a QV. 2. Biópsias negativas: Parece ser intuitivo que pacientes com reservatórios Homem: uretra prostática – uretra continentes ortotópicos, com as vantagens potenciais Mulher: colo vesical – uretra da manutenção anatômica e fisiológica da micção e 3. Condições clínica, física e mental satisfatórias preservação da imagem corporal, desfrutem de melhor 4. Competência esfincteriana QV do que aqueles com estoma cutâneo e bolsa coletora 5. Segmentos intestinais adequados e sem patologia de urina. No entanto, a maioria dos estudos, todos não randomizados, não dá suporte a essa assertiva. Problemas 6. Estadiamento precoce: prognóstico favorável da neoplasia específicos, como diminuição da atividade sexual, práti- 7. Vontade do paciente cas esportivas e pior imagem corporal são mais relatados naqueles com derivações incontinentes. Algumas análisessubmetidos a derivação incontinente pós-cistectomia, mostram que pacientes com reservatórios continentesenquanto somente 21% receberam neobexiga ortotópi- viajam mais e participam mais de atividades sociais doca. Nos EUA, em 1999, esses números foram de 91% e que aqueles com estomas incontinentes.7%, respectivamente. Estudos que compararam a QV de pacientes com Derivação urinária continente (ortotópica ou hetero- derivações continentes versus incontinentes têm baixatópica) é tecnicamente mais desafiadora do que a criação qualidade científica e são de difíceis interpretação devidode um conduto ileal, especialmente em pacientes mais a grande heterogeneidade das metodologias empregadasidosos. Os resultados publicados são provenientes, em e dos pacientes avaliados. Dados da Universidade do Sulgeral, de grandes séries de pacientes operados em poucos da Califórnia não mostraram diferenças na QV entrecentros universitários ao redor do mundo e esses resulta- pacientes com conduto ileal, reservatório continentedos podem, não necessariamente, serem reproduzíveis pela ortotópico ou heterotópico após cistectomia radical.população geral de urologistas com menor volume cirúr- Uma série prospectiva com 44 pacientes submetidosgico, incluindo-se aqui o tratamento das complicações. a derivações urinárias continentes e incontinentes na O tipo ideal de reconstrução urinária continente Universidade de Mainz mostrou bom grau de satisfaçãoe do segmento intestinal a ser utilizado ainda não está dos pacientes, independentemente da cirurgia escolhida.firmemente estabelecido, pois existem vários tipos de re- De fato, duas revisões sistemáticas mostraram que,servatórios (pouchs) e de técnicas cirúrgicas estabelecidas. quando corretamente selecionados para o tipo de re-Evidências científicas a longo prazo sugerem que os me- construção urinária, a QV global parece ser similar emlhores resultados clínicos são obtidos com reservatórios ambos os grupos de pacientes. Somente uma revisão daortotópicos confeccionados com íleo detubularizado e Universidade de Vanderbilt mostrou vantagem margi-sem necessidade de mecanismo antirrefluxivo da anas- nal na QV dos portadores de reservatórios continentestomose ureteroileal. ortotópicos; contudo havia grande número de jovens Entretanto, cada tipo de derivação urinária apresenta nessa amostra. Estudos com predomínio de pacientesproblemas pós-operatórios específicos que afetam a QV mais jovens podem apresentar viés nos resultados porquede seu portador. Em pacientes com conduto ileal, são as mensurações convencionais de QV costumam serfrequentes os problemas com estoma cutâneo, dificul- melhores por causa de menor comorbidades.dades na colocação da bolsa coletora de urina, esco- Por outro lado, com o envelhecimento da população,riações da pele, dermatites e medo de extravazamento um grande percentual de idosos portadores de tumorurinário durante atividades sociais, com consequente urotelial da bexiga, tem se tornado candidatos a cistec-impacto negativo na QV. Por outro lado, reservatórios tomia radical. Há poucas informações sobre o impactocontinentes também apresentam problemas peculiares. do envelhecimento na capacidade dos pacientes emIncontinência noturna é uma queixa importante que os gerenciar uma derivação continente. Não sabemos qual o 169

URoloGia FUndaMental impacto que esse tipo de reconstrução urinária tem com nária após cistectomia e qual a melhor técnica cirúrgica a a piora cognitiva dessa população e qual a capacidade ser empregada. Discussão franca sobre benefícios, riscos fisiológica do idoso para lidar com eventuais distúrbios e complicações relacionados a esses procedimentos são hidroeletrolíticos, comuns após esses procedimentos. fundamentais para que as expectativas futuras sobre a Diminuição das funções cognitiva e física poderiam QV desejada não sejam superestimadas. prejudicar o esvaziamento da neobexiga, implicando em eventual necessidade de cateterismo e de irrigação do reservatório, aumentando as complicações e o ônus LEITURA RECOMENDADA 1. Kataja VV, Pavlidis N. ESMO guidelines task force. ESMO socioeconômico. minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of invasive bladder cancer. Ann Oncol. O percentual de pacientes com reservatórios conti- 2005;16(Suppl 1):43-4. nentes que apresentam incontinência urinária também é 2. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S, Skinner E, et al. Radical cystectomy in the treatment pouco estudado; e, seu tratamento é complexo e de difícil of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 resolução. Um estudo dinamarquês com 166 pacientes patients. J Clin Oncol. 2001;19(3):666-75. submetidos ao Kock pouch mostrou que 55% ainda es- 3. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collabo- ration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder tavam usando algum tipo de proteção noturna após três cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data advanced bladder cancer (ABC) anos. Numa série combinada de Hautmann e Studer meta-analysis collaboration. Eur Urol. 2005;48(2):202-5. com mais de 1.300 pacientes, as taxas de incontinência 4. Advanced Bladder Cancer Overview Collaboration. Neoad- urinária persistente após um ano foram de 8% durante juvant chemotherapy for invasive bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2005;18(2):CD005246. o dia e de 20% à noite. É bem possível que essas taxas 5. Efstathiou JA, Zietman AL, Kaufman DS, Heney NM, Coen estejam subvalorizadas, pois estão baseadas no número JJ, Shipley WU. Bladder-sparing approaches to invasive disease. World J Urol. 2006;24(5):517-29. total de procedimentos realizados, e sabemos que um 6. Kassouf W, Swanson D, Kamat AM, Leibovici D, Siefker- número significativo de pacientes, falece precocemente Radtke A, Munsell MF, et al. Partial cystectomy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder: a contem- pela doença, a maioria portadora do pior quadro geral porary review of the M. D. Anderson Cancer Center expe- e oncológico. rience. J Urol. 2006;175(6):2058-62. Embora pareça real que a prevalência de incontinên- 7. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collabora- tion. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer cia urinária em pacientes com neobexiga continente tem (individual patient data).Cochrane Database Syst Rev. 2006;19(2):CD006018. sido subestimada pelos cirurgiões, também é verdade 8. Konety BR, Allareddy V, Herr H. Complications after radical que muitos pacientes aceitam algum comprometimen- cystectomy: analysis of population-based data. Urology. to da continência urinária em troca de não ter estoma 2006;68(1):58-64. 9. Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro- externo, para manter micção pela uretra e preservar sua oncologia. São Paulo: Elsevier; 2007. imagem corporal. 10. World Health Organization (WHO) Consensus Conference Dados científicos atuais não permitem recomenda- on Bladder Cancer Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, Haro I, Mansson W. Urinary diversion. Urology. 2007;69(1A ções seguras sobre qual o melhor tipo de derivação uri- Suppl):17-49.170

UrologiaFundamental CaPítUlo 19 Câncer de Pênis antonio Carlos lima Pompeo

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO diferenciados; grau II ou mal diferenciados; grau Câncer de pênis é neoplasia rara em países desen- III. Essa classificação tem importância prognóstica. volvidos, contrariamente ao que ocorre em regiões de A probabilidade de metástases linfonodais aumenta baixo padrão socioeconômico. Nos Estados Unidos e com o grau de indiferenciação celular (25%, grau I; na Europa, carcinoma epidermoide de pênis (CEP) 50%, grau II e 80%, grau III). representa 0,4 a 3% das neoplasias do homem, enquanto em alguns países da América do Sul e da África sua ocorrência atinge níveis muito expressivos. HISTÓRIA NATURAL Na década de 1980, nas regiões Norte e Nordeste do O comportamento biológico do CEP tende a Brasil, CEP representava 16% dos tumores malignos ser uniforme. Desenvolve-se sob a forma de lesão em homens adultos e era a terceira neoplasia mais exofítica, superficial ou ulcerada, que pode se tornar frequente do trato geniturinário, superada apenas invasiva. Ocorre mais comumente na glande – cer- pelos tumores de próstata e bexiga. ca da metade dos casos – e no prepúcio, mas pode A prevalência desse câncer é maior na sexta dé- acometer a haste peniana e o escroto. Invasão uretral cada de vida, sendo pouco encontrado em jovens não é comum, sendo encontrada apenas em casos e raramente na infância. Estudos epidemiológicos avançados, como ocorre com auto-amputação peniana mostram que acomete com mais frequência indiví- por necrose tecidual. duos incircuncidados, portadores de fimose e com Disseminação acontece predominantemente por más condições de higiene e nutrição. Infecção por via linfática para linfonodos inguinais, pélvicos e certos subtipos de papilomavírus humano (HPV), periaórticos. Comprometimento visceral é raro, bem principalmente dos grupos 16 e 18, também tem sido como metástases por via hematogênica. A progressão implicada na gênese tumoral, o que sugere que CEP da doença é lenta, e pacientes não tratados em geral possa ser uma moléstia sexualmente transmissível. morrem de complicações, como infecção inguinal, Várias entidades clínicas consideradas benignas, necrose e erosão dos vasos femorais. como eritroplasia de Queirat, doença de Bowen, leucoplasia, condiloma gigante ou doença de Buschke-Lowenstein, estão relacionadas ao desen- DIAGNÓSTICO volvimento de neoplasia peniana e são reconhecidas Paciente apresenta lesão peniana com mau aspecto e como pré-malignas. odor, resistente a tratamento local, evolutiva e muitas vezes exsudativa, ocasionando dificuldades no con- vívio social e interferindo na qualidade de vida. Dor HISTOPATOLOGIA e sintomas sistêmicos são incomuns na apresentação O CEP representa cerca de 95% dos tumores ma- inicial, quando 70 a 80% têm doença restrita ao pê- lignos no pênis. Outras neoplasias, como melanomas e nis. Envolvimento dos linfonodos inguinais é visto sarcomas, são exceções. Tumores metastáticos ao pênis em 10 a 30%, e somente em 1 a 3% a apresentação também são muito raros, havendo relatos de casos acompanha-se de metástases viscerais aos pulmões, originados na bexiga, na próstata e no retossigmoide. fígado ou aos ossos. Microscopicamente, CEP é constituído por células O diagnóstico diferencial se faz com outras lesões escamosas e forma tumorações exofíticas ou ulceradas penianas com comportamento biológico distinto. que infiltram em diferentes profundidades os tecidos vizinhos. Sua graduação histológica é estabelecida de acordo com grau de atipia celular, número relativo ESTADIAMENTO de mitoses e presença de “pontes” intercelulares, Além de orientar o tratamento, estadiamento tu- agregados queratínicos e necrose tecidual. Com base moral fornece informações sobre probabilidade de cura nesses princípios, CEPs são classificados em três e sobre o prognóstico. Exame físico criterioso pode grupos bem diferenciados: grau I, moderadamente levantar suspeita sobre infiltração tumoral e metástase172

Câncer de Pênisinguinal. Linfadenopatia à inspeção e à palpação não Quadro 1 – Sistema de estadiamento TNM-2002 – carcinomaé conclusivo, visto que metade desses casos não tem epidermoide de pêniscomprometimento tumoral. Por outro lado, 10 a 20% TNM Descriçãodos que não apresentam linfadenopatia têm doença T Tumor primáriomicroscópica linfonodal. Na fase inicial, raramente identificam-se metástases TX Tumor primário não avaliadolinfonodais. Ressonância magnética (RM) tem mais T0 Sem evidências de tumorsensibilidade para isso, embora ultrassonografia (US) Tis Carcinoma in situe tomografia computadorizada (TC), por suas maiores Ta Tumor verrugoso não invasivodisponibilidades, sejam os exames mais empregados.Linfangiografia podálica, muito utilizada no passado, T1 Tumor invade o tecido conectivo subepitelialapresentava baixa especificidade e sensibilidade. T2 Tumor invade o corpo cavernoso ou esponjoso Linfocintilografia dinâmica com tecnécio marcado T3 Tumor invade a uretra ou próstatainjetado perilesional e detectado nas regiões inguinais, T4 Tumor invade outras estruturas adjacentespode ser indício de metástase, porém é um exame queainda necessita de validação clínica. N Linfonodos regionais Biópsias percutâneas têm valor limitado em virtude NX Linfonodos não avaliadosda grande possibilidade de resultados falso-negativos. N0 Sem metástase em linfonodos A escolha do método para avaliação de linfonodosinguinais em portadores de CEP ainda é contraditória. N1 Metástase única em linfonodo inguinal superficialIsso se deve à dificuldade de distinguir entre proces- Metástases múltiplas ou bilaterais em linfonodos N2sos infecciosos e neoplásicos. Por essa razão é que o inguinais superficiaisestadiamento cirúrgico, por meio de linfadenectomia Metástase(s) em linfonodo(s) inguinal(is) N3inguinal após tratamento da lesão primária, é o mais profundo(s) ou pélvico(s)empregado, embora persistam controvérsias quanto a M Metátases a distânciasua indicação, seu momento e sua extensão. Os dois sistemas de estadiamento mais utilizados MX Metástase não avaliadasão TNM, da União Internacional Contra o Câncer MO Sem metástase a distância(UICC), e de Jackson (Quadros 1 e 2). TNM fornece M0 Ausência de metástasesestadiamento mais detalhado, porém o de Jacksonainda é utilizado com frequência na prática clínica. M1 Mestásteses presentes Quadro 2 – Classificação de Jackson: Estadiamento do carcinoma de pênis Estádio I: Tumor limitado à glande e/ou ao prepúcio Estádio II: Tumor invade corpo cavernoso Estádio III: Tumor com metástase(s) para linfonodo(s) inguinal(is) Estádio IV: Tumor invade estrutura adjacente ou presença de linfonodos inoperáveis ou metástase(s) a distância I II III IV 173

URoloGia FUndaMental TRATAMENTO do material e do tamanho da lesão. Tecido necrótico Tratamento de CEP deve ser individualizado, produzido pela fotorradiação é eliminado gradativa- baseando-se nas características da lesão primária e no mente no período pós-operatório. Radioterapia externa estadiamento. pode ser oferecida a um grupo restrito de pacientes Lesão primária: tratamento da lesão peniana visa a que rejeitam o tratamento cirúrgico. CEP costuma exérese completa do tumor com margem de segurança ser resistente à radioterapia e casos com boa resposta de 1 a 2 cm (Figura 1). inicial têm níveis significativos de recidiva local, sendo Na penectomia parcial, a uretra deve ser secciona- frequentes as complicações locais secundárias à radia- da com 1 cm a mais que os corpos cavernosos, o que ção, como estenose uretral, fístula urinária, fibrose dos diminui os riscos de estenose e retração. Preservação corpos cavernosos, edema e necrose. Por todas essas de segmento peniano que permita atividade sexual razões, uso de radioterapia no CEP é muito limitado. satisfatória é sempre desejável, desde que não com- Crioterapia também é alternativa para lesões pe- prometa o resultado oncológico da operação. Extensão quenas localizadas na extremidade peniana ou para da excisão dependerá da localização e da dimensão do doentes que recusam tratamento cirúrgico. tumor. Lesão pequena no prepúcio pode ser tratada Tumores que acometem extensamente o pênis são por postectomia, porém o índice de recorrência é de melhor tratados por penectomia total e uretrostomia 30% e o seguimento clínico é obrigatório. Técnica perineal. Para tumores mais avançados que invadem de cirurgia micrográfica de Mohs constitui opção proximalmente os corpos cavernosos e o escroto, deve- relatada por alguns autores para tumores de peque- se considerar emasculação. Essa cirurgia consiste em nas dimensões. Inclui remoção da lesão com exame penectomia total, escrotectomia e orquiectomia, que microscópico de cada camada retirada. Embora essa pode ser evitada em casos selecionados. Em casos ex- técnica preserve a haste peniana, o tamanho da lesão tremos, o tratamento cirúrgico para controle da doença constitui fator limitante para sua aplicação. Lesões ≥2 ou para melhora da qualidade de vida pode incluir cm ou com histologia desfavorável apresentam alto cistoprostatectomia, ressecção da parede abdominal índice de recidiva. ou hemipelvectomia. A partir dos anos 1980, uma opção ao tratamento Poliquimioterapia neoadjuvante sistêmica pode ser cirúrgico de lesões pequenas e superficiais, tem sido o aplicada excepcionalmente em casos de lesões local- uso da fotorradiação com laser (laser Nd YAG, 3 a 6 mente avançadas com objetivo de preservação peniana. mm e o CO2 < 0,1 mm). A escolha da modalidade Esse tratamento não mostrou resultados uniformes para depende da preferência do cirurgião, disponibilidade validá-lo como opção universalmente aceita. Figura 1 – Carcinoma epidermoide de pênis – Tratamento da lesão primária.174

Câncer de Pênis Linfonodos regionais: a cura de pacientes com neoplásica regional. Nesse procedimento, a dissecçãoinfiltração de linfonodos regionais está significativa- restringe-se ao triângulo formado medialmente pelomente comprometida. Reconhece-se que a extensão músculo adutor longo, lateralmente pelo músculodo envolvimento linfonodal constitui o fator preditivo sartório, superiormente pelo ligamento inguinal emais importante para sua sobrevida. Embora exista inferiormente pelo ângulo formado pelos músculostendência ao tratamento cirúrgico ou mesmo radiote- sartório e adutor longo. A conduta que preconizamosrápico dos linfonodos após excisão da lesão primária, é a realização sistemática de linfadenectomia bilateralesse tema ainda é controverso pela dificuldade na superficial em todos os casos com linfonodos palpáveisavaliação clínica de seu envolvimento de maneira não ou naqueles com lesão primária estádios T2-T4 e/ouinvasiva. Controvérsias versam sobre a indicação da com grau de diferenciação celular G2-G3, caracterís-cirurgia, sua técnica e momento, lateralidade, extensão ticas de mau prognóstico. Todo o material que contéme complicações. Estadiamento clínico desses tumores linfonodos e tecido adiposo areolar deve ser avaliadoé impreciso, permitindo erros de subestadiamento, histologicamente por exame de congelação. Não ha-em exame propedêutico considerado normal, ou de vendo comprometimento neoplásico, considera-se asuperestadiamento, em linfonodos palpáveis. cirurgia encerrada; caso contrário, prossegue-se com a Essa imprecisão diagnóstica não teria repercussão dissecção dos linfonodos profundos que acompanhamse as técnicas cirúrgicas de linfadenectomia tivessem os vasos femorais. O comprometimento deles defineíndices aceitáveis de complicações pós-operatórias. doença avançada grave e deve ser tratada com quimiote-Dessa forma, apesar de seu eventual papel terapêuti- rapia sistêmica adjuvante. Em raros casos de infiltraçãoco, seu emprego em pacientes com regiões inguinais maciça de linfonodos profundos, próteses vasculares emnormais não tem sido universalmente recomendado, substituição a segmentos dos vasos femorais podem serdando lugar à observação vigilante. empregadas para diminuir os riscos de infiltração destes Linfadenectomias menos extensas têm sido re- pelo tumor e as complicações hemorrágicas.comendadas com menores índices de complicações, Ainda objetivando diminuir as complicações cutâ-porém com questionável eficiência. Destas, exploração neas da linfadenectomia inguinal, temos realizado essedos linfonodos sentinela (Cabanas), que acreditava-se procedimento por via videoendoscópica. Os resultadosserem sempre os primeiros locais de comprometimento iniciais com essa técnica são animadores, revelandometastático se não mostrassem infiltração, dispensaria grande potencial.dissecção complementar. Essa conduta tem sido objeto Comprometimento maciço de linfonodos regionaisde críticas, pois há relatos de casos de pacientes com associa-se a cerca de 30% de doença ganglionar pélvicalinfonodos sentinela histologicamente negativos, que (N3) e nessas condições, embora existam controvér-desenvolveram metástases inguinais alguns meses após sias, acreditamos que a quimioterapia tenha indicaçãoo procedimento. preferencial sobre linfadenectomia pélvica. Linfadenectomia inguinal modificada, proposta O grupo de pacientes considerado ideal para se-por Catalona, é outra técnica que visa minimizar guimento clínico sem realização de linfadenectomia écomplicações e tem como objetivo explorar apenas aquele com lesão primária Tis ou TI-Gl, cujos linfo-as áreas linfáticas mais acometidas que, superficial- nodos inguinais não sejam palpáveis. Classicamente,mente, correspondem ao quadrante súpero-medial o momento da linfadenectomia é de quatro a seisda classificação de Rouviére e no plano profundo, aos semanas após tratamento da lesão peniana, período nolinfonodos mediais e laterais à veia femoral. Nos casos qual o paciente é submetido a antibioticoterapia, be-com limitada infiltração tumoral mantém-se a veia néfica nos casos de lesão primária ulcerada e infectada,safena para diminuir o edema dos membros inferiores com propósito de reduzir as complicações cirúrgicasno pós-operatório. inguinais. Entretanto, casos de lesão primária peque- Linfadenectomia inguinal superficial convencional, na e limpa permitem cirurgia desta e dos linfonodosembora tenha maior potencial de complicações locais, inguinais no mesmo tempo operatório.apresenta menor risco de resultado falso-negativo e é Tratamento radioterápico das regiões inguinais preco-recomendada nos casos com suspeita de infiltração nizado no passado está em desuso, visto que toleram mal 175

URoloGia FUndaMental as doses necessárias de radiação, pelos riscos de linfedema, inferiores aos da linfadenectomia. Seu uso adjuvante ou ulcerações e de necrose. Radioterapia inguinal profilática neoadjuvante tem sido proposto, mas o pequeno número parece não alterar o curso da doença e compromete a ava- de pacientes tratados não permite conclusões, e a mor- liação clínica dessa região, inclusive aumentando os riscos bidade faz com que seu emprego clínico seja restringido. cirúrgicos de pacientes que necessitem de linfadenectomia Radioterapia inguinal raramente deve ser empregada subsequente. Quando utilizada com intenção curativa em como tratamento paliativo em pacientes com linfonodos pacientes com metástases linfonodais, apresenta resultados inoperáveis (Figura 2). Figura 2 – Carcinoma epidermoide de pênis – Tratamento complementar da lesão primária. Tumores metastáticos metrotrexato, bleomicina e cisplatina, mas sem respostas Pacientes com metástases a distância devem ser tratados uniformes. Raramente observam-se respostas completas com medidas sistêmicas após exérese cirúrgica da lesão e duradouras, e; respostas parciais ocorrem em menos de primária com finalidade paliativa ou mesmo higiênica. Não 40% dos casos. Comprometimento de linfonodos pélvi- há consenso sobre o melhor momento para se empregar cos traduz doença avançada e linfadenectomia pélvica tem quimioterapia neoadjuvante, adjuvante, complementar ou indicação inconsistente, pois aparentemente não agrega de salvamento nem sobre o regime ideal de medicamentos. sobrevida. Quimioterapia sistêmica deve ser considerada Nossa experiência é com a associação mitomicina C, nesses casos.176

Câncer de Pênis Tabela 1 – Seguimento recomendado para pacientes portadores de carcinoma epidermoide de pênis Conduta Intervalo de tempo PROPEDÊUTICA 1º ao 2º ano | 4 em 4 meses 2º ao 5º ano | 6 em 6 meses >5º ano | anual Exame físico + + + Laboratório + + + US inguinal Se suspeita clínica Se suspeita clínica Se suspeita clínica US de abdome + + + CT abdominal Se suspeita na US Se suspeita na US Se suspeita na US RX de tórax Alternadamente Alternadamente + Cintilografia óssea Se dor óssea Se dor óssea Se dor ósseaPROGNÓSTICO SEGUIMENTO Nos estádios iniciais da doença o prognóstico é bom, Seguimento dos pacientes tratados, apesar de seguirobtendo-se cura na maioria dos casos. O fator prognós- um padrão básico, deve ser individualizado, baseadotico mais importante de CEP é o comprometimento no estadiamento e no grau histológico do tumorlinfonodal regional. Sobrevida de cinco anos em pacien- (Tabela 1).tes com infiltração linfática inguinal (N2) varia de 20 a50%, porém 80% daqueles cuja linfadenectomia detectamoléstia mínima (Nl) alcançam essa sobrevida. Pacientes LEITURA RECOMENDADAcom acometimento pélvico (N3) ou com metástases a 1. Pompeo ACL, Heyns CF Abrams P (eds). Penile Cancer. Montreal: , Société Internationale d’Urologie (SIU); 2009.distância (Ml) raramente sobrevivem por cinco anos. 2. Pompeo ACL, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em Uro- Quanto à sexualidade, em indivíduos previamente Oncologia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.potentes, nos quais se preservou haste peniana ≥4 cm, 3. Tobias-Machado M, Tavares A, Molina Jr WR, Zambon JP Medina , JA, Forseto PH Jr et al. Videoendoscopic inguinal lymphade-observamos que a maioria manteve capacidade de pe- nectomy (VEIL): initial case report and comparison with opennetração. radical procedure. Arch Esp Urol. 2006;59:849-52. 4. Hegarty PK, Kayes O, Freeman A, Christopher N, Ralph DJ., HPV ou p53 mutado associa-se à maior agressividade Minhas S. A prospective study of 100 cases of penile cancerbiológica e o seguimento clínico deve considerar esses managed according to European Association of Urology guidelines. BJU Int. 2006;98:526-31.fatores quando houver disponibilidade de testes para 5. Kroon BK, Valdes Olmos RA, van Tinteren H, Nieweg OE,sua detecção. Horenblas S. Reproducibility of lymphoscintigraphy for lym- phatic mapping in patients with penile carcinoma. J Urol. 2005;174:2214-7. 6. Pompeo AC. Extended lymphadenectomy in penile cancer. CanPREVENçãO J Urol. 2005;2:30-6. 7. Lynch BF Pettaway CA. Tumors of the penis. In: Walsh PC, Retik , Há muito tempo associa-se má higiene genital ao AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, Kavoussi LR (eds). Campbell’sdesenvolvimento de CEP. Dificuldade de exposição Urology. 8. ed. Philadelphia: Saunders; 2002. p.2945-82.da glande, balanopostite de repetição e infecção pelo 8. Cubilla AL, Reuter V, Velazquez E, Piris A, Saito S, Young RH. Histologic classification of penile carcinoma and its relationHPV são consideradas situações predisponentes e, nesse to outcome in 61 patients with primary resection. Int J Surg Pathol. 2001;9:111-20.contexto, postectomia tem expressivo papel preventivo. 9. Agrawal A, Pai D, Ananthakrishnan N, Smile SR, Ratnakar C. TheRecentemente, observou-se forte associação entre taba- histological extent of the local spread of carcinoma of the penisgismo e CEP, com incidência desse tumor quase cinco and its therapeutic implications. BJU Int. 2000;85:299-301. 10. Brunini R. Câncer no Brasil: dados histopatológicos 1976-80:vezes mais alta entre fumantes, o que também justifica resultados. Rio de Janeiro: Campanha Nacional de Combateuma política de combate ao fumo. ao Câncer, Ministério da Saúde; 1982. 177

URoloGia FUndaMental178

UrologiaFundamental CaPítUlo 20 Câncer de testículo eliney Ferreira Faria Celso Heitor de Freitas Júnior

URoloGia FUndaMental INTRODUçãO Ocorrência de tumores testiculares em crianças Neoplasia maligna de testículo é doença rara, e adolescentes é rara (0,5 a 2/100 mil), principal- com prevalência global de 1 a 2%. É a neoplasia mente antes dos 13 anos de idade. Em crianças, mais comum em homens jovens (15 a 35 anos de tumores de saco vitelino e teratomas são os subtipos idade) e associa-se a elevadas taxas de cura com tra- mais comumente encontrados, mas lesões benignas tamento multimodal, atingindo até 96% de sucesso. (principalmente císticas) podem corresponder a Incidência de câncer de testículo tem aumentado até 77% dos casos. Após a puberdade, o índice de nos últimos 40 anos, principalmente em nações tumores benignos decresce para 38% e o carcinoma industrializadas com elevada densidade populacio- embrionário torna-se o subtipo mais comum. nal. Abordaremos de maneira objetiva os principais Nos idosos, os tumores de células germinati- aspectos da neoplasia maligna testicular. vas (principalmente seminomas) correspondem a apenas 20% da totalidade de neoplasias testiculares. Linfoma é o tumor que mais afeta os homens acima de 60 anos, sendo geralmente de alto grau e EPIDEMIOLOGIA comportamento agressivo. O restante compreende Incidência de câncer de testículo varia de acordo principalmente sarcomas, mesoteliomas, tumores de com a região estudada. Nos países escandinavos cordão espermático e metástases. estão as maiores taxas: 5,3; 9,2 e 9,6/100 mil habitantes na Suécia, na Dinamarca e na Norue- ga, respectivamente. Há cerca de 30 anos, esses FATORES DE RISCO países apresentavam incidência menores: 3,1; 7,0 Fatores de risco para desenvolvimento de cân- e 4,5/100 mil habitantes respectivamente, o que cer de testículo são criptorquidia, antecedente de comprova aumento no número de novos casos de tumor testicular contralateral, história familiar e neoplasia testicular em países ocidentais. Em 1975, infertilidade ou subfertilidade. Outros fatores, como os Estados Unidos apresentavam incidência de microlitíase testicular, vasectomia, trauma escrotal 3,7/100 mil habitantes e segundo dados do SEER e/ou testicular, hérnia inguinal e tabagismo são (Surveillance, Epidemiology and End Results), esse apontados como de risco. No entanto, vários estudos número aumentou para 5,7/100 mil habitantes conflitantes não mostraram relação direta entre esses em 2001. No Brasil, a incidência é de 2,2/100 mil eventos e o risco de neoplasia testicular. habitantes. Além da variabilidade geográfica, os dados acima revelam que a raça branca (caucasiana) tem maior risco de desenvolver esse tipo de câncer. Criptorquidia Tumores de células germinativas correspondem a Criptorquidia é a malformação genital mais co- 95% das neoplasias testiculares, sendo subdividi- mum na infância, em que o testículo não descido dos em seminomatosos e não seminomatosos de pode situar-se em diferentes locais do canal inguinal. acordo com suas características histopatológicas. Quando o testículo não se encontra no canal inguinal, Seminomas são mais frequentes, totalizando 50% é denominado de ectópico, sendo que a cavidade ab- das neoplasias de células germinativas. dominal é o principal sítio dessa malformação. Séries Idade média no diagnóstico é de 34 anos, antigas relacionavam criptorquidismo a um risco até sendo que 76% dos casos ocorrem dos 20 aos 44 40 vezes maior de câncer testicular. Estudos recentes anos. A maioria dos tumores seminomatosos são e mais criteriosos confirmaram essa correlação, porém diagnosticados dos 30 a 40 anos, enquanto que os numa razão um pouco menor: 4 a 8 vezes. Esses dados não-seminomatosos, entre 20 a 30 anos de idade. referem-se ao risco de desenvolvimento de tumor no O número de homens com diagnóstico de câncer testículo ipsilateral ao criptorquidismo. testicular com menos de 50 anos de idade tem Há duas teorias que tentam explicar a carci- aumentado nos últimos 30 anos. nogênese do criptorquidismo: teoria in útero, que180

Câncer de testículoconsidera testículo não-descendente e neoplasia História familiartesticular como produtos da mesma informação ge- Avaliação familiar de portadores de câncer denética, e; teoria da posição, em que a má localização testículo evidencia a concordância da transmissãotesticular predispõe à ação de fatores ambientais, genético-hereditária da neoplasia. Filhos de pais comcomo temperatura inadequada e mecanismos autoi- diagnóstico de tumor testicular têm risco quatro vezesmunes, que provocam degeneração carcinomatosa. mais alto de desenvolverem a doença. Quando ana-O mais provável é que ocorra interação desses dois lisamos irmãos de portadores de câncer de testículo,mecanismos na carcinogênese associada ao testículo essa proporção sobe para oito vezes. Estudos tambémcriptorquídico. mostram que indivíduos naturais de regiões com ele- O papel da orquidopexia na prevenção do cân- vada prevalência de câncer testicular não perdem essecer testicular também é controverso. Quanto mais potencial carcinogênico quando migram para áreas deprecoce o tratamento cirúrgico, maior a probabili- baixa prevalência. O contrário também é verdadeiro:dade de prevenção da neoplasia. Quando se realiza homens suecos que migraram para a Dinamarca (paísorquidopexia até o início da puberdade (antes dos com uma das maiores taxas de neoplasia testicular)11 anos de idade ou no máximo até aos 13), o risco mantiveram o mesmo risco relativo de ocorrência dede câncer de testículo é 2,23 vezes mais elevado câncer de testículo registrado em seu país de origem.comparado à população sem criptorquidia. Após os13 anos, a orquidopexia mostra-se menos eficiente Infertilidadee o risco de aparecimento de câncer alcança 3,5 a 6 Paralelamente ao aumento na incidência de câncervezes o da população geral. de testículo, observa-se aumento nas taxas de infertili- A possibilidade de aparecimento de tumor no dade e de subfertilidade nos países ocidentais. Algunstestículo contralateral em pacientes portadores de autores relatam que homens inférteis com espermo-criptorquidia é discutível. Dados recentes estimam gramas alterados tem cerca de 20 vezes mais possi-que a probabilidade seria de 1 a 2%, muito seme- bilidades de desenvolverem tumor testicular do quelhante à da população geral. indivíduos da população geral. Uma das dúvidas dos investigadores é o papel da infertilidade na carcinogê- nese testicular. A teoria da superexposição estrogênicaTumor testicular contralateral (in útero) tem sido avaliada com estudos clínicos e seus Antecedente de câncer testicular é fator de risco resultados são controversos, mas há documentação deaceito para desenvolvimento de neoplasia no testí- maior índice de neoplasia testicular em filhos de mãesculo inicialmente sem doença. Estudos realizados expostas a estrogenioterapia na gestação, associada àem países escandinavos e nos EUA mostraram alterações dos parâmetros do espermograma.essa relação. Na Dinamarca, o risco relativo foide 24,5 a 27,5 vezes comparado à população semantecedentes de neoplasia testicular. Nos EUA, o CLASSIFICAçãOrisco foi 12,4 vezes maior de desenvolvimento de HISTOPATOLÓGICAtumor no testículo contralateral. Risco acumulado Tumores de testículo apresentam uma diversidadeem 15 anos foi de 1,9% e de 5% nos EUA e na de tipos e de subtipos histopatológicos, fundamen-Dinamarca, respectivamente. Quanto mais precoce tais para definição do tratamento e do seguimento,o surgimento de câncer testicular, maior a probabi- associados aos estadiamentos clínico e laboratorial.lidade de acometimento de testículo contralateral. Tumores de células germinativas derivam de célulasPacientes portadores de seminoma e diagnosticados pluripotenciais do epitélio germinativo testicular,com menos de 30 anos, tiveram 2,4 a 4,8 vezes podendo originar uma gama de tipos histológicos.maior incidência de tumor testicular contralateral A classificação mais utilizada e aceita foi a elaboradana comparação com aqueles em quem a doença pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2004manifestou-se após os 30 anos. (Quadro 1). 181

URoloGia FUndaMental Quadro 1 – Classificação histopatológica dos tumores de ESTADIAMENTO testículo – OMS 2004 (modificada) Estadiamento de câncer de testículo é realizado através da análise de dados anatomopatológicos da Tumores de células germinativas orquiectomia, estudos de imagem (principalmente Neoplasia de células germinativas intratubular tomografia computadorizada [TC]) e resultados (carcinoma in situ) da dosagem dos marcadores tumorais séricos pós- orquiectomia. Na avaliação inicial com métodos de Tumores de tipo histológico único (puros) Seminoma imagem, deve-se realizar TC de tórax, abdome e de Seminoma com células sinciciotrofoblásticas (anaplásico) pelve. TC de crânio e/ou cintilografia óssea dependem Seminoma espermatocítico da correlação com dados clínicos sugestivos de metás- Seminoma espermatocítico com sarcoma Carcinoma embrionário tases no sistema nervoso central e/ou no esqueleto, Tumor de saco vitelino respectivamente. Dosagem sérica de alfafetoproteína, beta-HCG e de desidrogenase láctica tem importância Tumores trofoblásticos para avaliação da resposta ao tratamento inicial (or- Coriocarcinoma Neoplasias trofoblásticas não-coriocarcinomas quiectomia), sendo fundamental para estratificação Coriocarcinoma monofásico da neoplasia testicular em grupos de risco. Tumor trofoblástico de sítio placentário Sistema de estadiamento atualmente recomendado Teratoma é o do TNMS 2010 (Tabela 1), elaborado pela Inter- Maduro national Union Agains Cancer (UICC). A Tabela 2 re- Imaturo presenta o estadiamento clínico-oncológico agrupado. Maligno Variantes monodérmicas (carcinoide e neuroectodérmica) Estratificação da neoplasia testicular (tumores de células germinativas) em grupos de risco tem como Tumores mistos (com mais de um tipo histológico) objetivo avaliar o prognóstico dos pacientes acome- Carcinoma embrionário e teratoma Seminoma e teratoma tidos por esse tipo de câncer, referente ao risco de Coriocarcinoma, teratoma e carcinoma embrionário recorrência tumoral e ocorrência de metástases a dis- Outros tância. Esse critério foi elaborado pelo International Tumores do estroma gonadal/cordão espermático Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) com base na classificação histopatológica dos tumo- Tumor de células de Leydig res e seus comportamentos biológicos, ajustada ao Tumor de células de Sertoli Tumor de células granulosas estadiamento TNMS (Tabela 3). Tumor de células da teca Indiferenciados Mistos Tumores mistos de células germinativas e estroma gonadal TRATAMENTO Gonadoblastoma Seminomas Tratamento de rotina consiste na orquiectomia ra- Miscelânea dical. Linfadenectomia retroperitoneal (LDNRP) não Sarcoma é recomendada para seminomas por causa da elevada Tumor carcinoide incidência de recidiva local. A Tabela 4 mostra trata- Mesotelioma maligno mento adjuvante dos seminomas. Tumor de linhagem linfática Não seminomas Tumor de ducto e rete testis Terapia primária de tumores não seminomatosos Metástases também é orquiectomia radical; tratamento adjuvante é mostrado na Tabela 5.182

Câncer de testículo Tabela 1 – Estadiamento TNMS 2010 (não modificado de 2002) Estádio TNMS DescriçãoTumor primário (pT) Pós-orquiectomia radicalpTx Tumor não avaliado. Em caso de não realização de orquiectomia, utilizar cTxpT0 Sem evidência de tumor primáriopTis Neoplasia de células germinativas intratubular (carcinoma in situ) Tumor limitado ao testículo e ao epidídimo sem invasão vascular ou linfática; tumor pode invadir a túnicapT1 albugínea, mas não a túnica vaginalpT2 Tumor limitado ao testículo e ao epidídimo com invasão vascular ou linfática ou extensão até a túnica vaginalpT3 Tumor invade o cordão espermáticopT4 Tumor invade o escroto Linfonodos regionais (N)Avaliação clínicaNx Linfonodos não avaliadosN0 Ausência de metástases em linfonodos retroperitoneaisN1 Metástase linfonodal menor ou igual a 2 cmN2 Metástase linfonodal maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cmN3 Metástase linfonodal maior que 5 cmAvaliação patológica(pós-linfadenectomia)pN0 Ausência de metástases em linfonodos retroperitoneaispN1 Metástases em 5 ou menos linfonodos com até 2 cm Metástases em mais de 5 linfonodos menores que 2 cm ou em menos de 5 linfonodos com diâmetro entrepN2 2 e 5 cm ou evidência de extensão extragonadalpN3 Metástases em linfonodos maiores que 5 cm Metástases a distância (M)Mx Metástases a distância não avaliadasM0 Ausência de metástases a distânciaM1 Metástases a distânciaM1a Metástases pulmonares ou em linfonodos não regionaisM1b Metástases em outros locais Marcadores tumorais séricos (S)Sx Marcadores não disponíveis ou não realizadosS0 Marcadores dentro da normalidadeS1 DHL <1,5 vezes o VN, beta-HCH <5.000 UI/L e alfafetoproteína <4.000 ng/mlS2 DHL 1,5-10 vezes o VN, beta-HCG entre 5.000-50.000 UI/L ou alfafetoproteína entre 1.000-10.000 ng/mlS3 DHL >10 vezes o VN, beta-HCG >50.000 UI/L ou alfafetoproteína >10.000 ng/ml*VN = valor normal; DHL = desidrogenase láctica. 183

URoloGia FUndaMental Tabela 2 – Estadiamento TNMS agrupado (UICC) Estádio T N M S 0 pTis N0 M0 S0 I pT1-4 N0 M0 Sx Ia pT1 N0 M0 S0 Ib pT2-4 N0 M0 S0 Is Qualquer T N0 M0 S1-3 II Qualquer T N1-3 M0 Sx IIa Qualquer T N1 M0 S0-1 IIb Qualquer T N2 M0 S0-1 IIc Qualquer T N3 M0 S0-1 Qualquer T Qualquer N M1 Sx III Qualquer T Qualquer N M1a S0-1 IIIa Qualquer T N1-3 M0 S2 IIIb Qualquer N M1a S2 Qualquer T N1-3 M0 S3 IIIc Qualquer T Qualquer N M1a S3 Qualquer T Qualquer N M1b Qualquer S Tabela 3 – Estratificação de risco prognóstico para câncer de testículo (IGCCCG, 1997) Tumores com bom prognóstico Seminomas Não seminomas Qualquer sítio primário Tumor primário testicular/retroperitoneal Sem metástase viscerais extrapulmonares Sem metástase viscerais extrapulmonares Alfafetoproteína normal Alfafetoproteína <1.000 ng/ml Qualquer valor de beta-HCG Beta-HCG <5.000 UI/L Qualquer valor de DHL DHL <1,5 vezes VN SLD em 5 anos = 82% SLD em 5 anos = 89% Sobrevida em 5 anos = 86% Sobrevida em 5 anos = 92% 90% dos casos 56% dos casos Tumores com prognóstico intermediário Seminomas Não seminomas Qualquer sítio primário Tumor primário testicular/retroperitoneal Metástase viscerais extrapulmonares Sem metástase viscerais extrapulmonares Alfafetoproteína normal Alfafetoproteína entre 1.000 e 10.000 ng/ml Qualquer valor de beta-HCG Beta-HCG entre 5.000 e 50.000 UI/L Qualquer valor de DHL DHL >1,5 e <10 vezes VN SLD em 5 anos = 67% SLD em 5 anos = 75% Sobrevida em 5 anos = 75% Sobrevida em 5 anos = 80% 10% dos casos 28% dos casos Tumores de mau prognóstico Seminomas Não seminomas Tumor primário mediastinal Metástase viscerais extrapulmonares Não existem tumores com mau prognóstico Alfafetoproteína >10.000 ng/dl Beta-HCG >50.000 UI/L DHL >10 vezes o VN SLD em 5 anos = 41% Sobrevida em 5 anos = 48% 16% dos casos *VN = valor normal; DHL = desidrogenase láctica ; SLD = sobrevida livre de doença.184

Câncer de testículo Tabela 4 – Tratamento adjuvante dos tumores seminomatososEstádio Observação vigilante RDT QT - Para casos de ba

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