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Guia pratico de urologia
 

Guia pratico de urologia

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    Guia pratico de urologia Guia pratico de urologia Document Transcript

    • Capítulo 1Avaliação do Paciente UrológicoMilton BorrelliMilton Borrelli Jr.* O avanço científico e a facilidade de acesso às informa-ções nos têm permitido compreender melhor as doenças uro- Tabela 1 SINTOMAS DE DOENÇAS DO TRATO GENITURINÁRIOlógicas. Concomitantemente, são introduzidos meios diagnós-ticos e terapêuticos cada vez mais eficazes e menos agressi- SISTÊMICAS ESPECÍFICASvos aos doentes. Entretanto, meios diagnósticos mais modernos são one- • Febre • Alterações miccionaisrosos, devendo-se utilizá-los de forma racional. Quanto maisbem feitos forem a história e o exame físico dos pacientes • Emagrecimento • Alterações no aspecto da urinamelhor será a investigação através de exames laboratoriais. Aobjetividade da investigação proporcionará, portanto, um diag- • Hipertensão • Dor: - Renalnóstico mais rápido e preciso. - Ureteral • Prostração - VesicalSintomas - Prostática - TesticularDor Comumente, a dor nas afecções urológicas apresenta-sesob as seguintes formas: Muitas doenças renais urológicas são indolores ou pouco nRenal - a cólica nefrética típica origina-se no ângu- sintomáticas, tais como a tuberculose, pielonefrite crônica, cân- lo costovertebral de um dos lados, ocorrendo como cer e litíase coraliforme. cólica, e se irradia seguindo o trajeto dos nervos gran- de e pequeno abdominogenitais, ou seja, obliquamen- nUreteral - Dependendo da posição do cálculo podem- te para baixo e ipsilateralmente ao lado da dor. Di- se ter manifestações diversas. Quando o cálculo encon- funde-se pelo flanco atingindo o hipogástrio, testí- tra-se no terço superior do rim a dor é semelhante à culo ou grandes lábios e face interna e superior da renal. Na porção média, à direita, pode ser confundida coxa. Pode-se acompanhar de polaciúria, palidez cu- com a dor da apendicite aguda e na porção terminal, tânea e sintomas gastrintestinais como diarréia e com a da cistite bacteriana, já que observam-se sinto- vômitos. Ocorre por hipertensão paroxística pielo- mas urinários irritativos associados. calicial ou pieloureteral por calculose mais freqüen- temente. Em alguns pacientes observamos tais quei- nVesical - A hiperdistensão vesical é causa de dor ve- xas após sobrecarga hídrica, podendo levantar sus- sical. Sua sede é suprapúbica e definida caracteristi- peita de estenose na junção ureteropiélica. Em ou- camente como em peso. Ocorre nas retenções por tros casos, tais sintomas podem ocorrer durante a aumento prostático, nos casos de litíase vesical e micção, necessitando-se excluir a presença de reflu- uretral, quando o cálculo impacta-se no colo vesical xo vesicoureteral. O edema renal causado por infec- e na uretra prostática respectivamente. Infecção é a ções febris agudas como a pielonefrite e papilite agu- causa mais comum de dor vesical, que se exacerba da pode gerá-los também. durante o ato da micção. nProstática - De origem inflamatória na maior parte das vezes, caracteriza-se por um desconforto perineal e* Endereço para correspondência: pelos sintomas da dor vesical.Av. Cons. Rodrigues Alves, 1.021 / 6104014-010 - São Paulo - SP Quando acompanhada de febre e retenção urinária, sus-Tel.: (0--11) 575-5053 peita-se de uma prostatite bacteriana aguda, devendo-se evitar GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 1
    • necessidade imperiosa de urinar é denominada urgência mic- Tabela 2 SINTOMAS MICCIONAIS cional. Disúria é quando existe dor ao urinar. Nictúria é a ocor- rência de micções noturnas, momento no qual o hormônio IRRITATIVOS OBSTRUTIVOS antidiurético está em ação. • Disúria • Diminuição do jato urinário nSintomas obstrutivos - comumente relacionados ao efeito mecânico da próstata. Outros fatores que pode- • Polaciúria • Hesitação riam contribuir para o surgimento desses sintomas se- riam as estenoses de uretra e os distúrbios neurológi- • Urgência miccional • Gotejamento terminal cos que determinam uma obstrução funcional. • Nictúria • Sensação de esvaziamento Alterações no aspecto da urina incompleto Normalmente, adultos urinam de 700 a 2000 ml/dia. A coloração pode ser clara ou amarelo-escura, dependendo de sua concentração. A excreção de pigmentos alimentares ou corantes presentes em algumas drogas pode determinar alte- rações em sua coloração. Excluídas tais possibilidades, as al-o toque prostático e o alívio vesical por via uretral. A manipu- terações de coloração sugerem presença de doenças. A aná-lação inadvertida pode gerar bacteriemia. lise do sedimento urinário determinará a causa. Pode-se ob- servar hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria e piúria. nTesticular - a dor testicular pode ser causada por trau- ma ou por processos infecciosos. Nesses casos a dor é nHematúria - a coloração determinada pela presença intensa e irradia-se para o abdome, em especial o hipo- de sangue dependerá da acidez da urina, da quantidade gástrio e fossas ilíacas. de sangue e da origem do mesmo. Denomina-se mi- croscópica quando determinada apenas através de exa- O aumento do volume da bolsa testicular por hidrocele mes laboratoriais. A associação da hematúria e dor su-ou o aumento do testículo por câncer, normalmente, não de- gere litíase ou eliminação de coágulos. Em associaçãoterminam dor. Quadros de dor de instalação súbita sugerem a disúria sugere processo infeccioso ou, menos freqüen-torção testicular e devem ser investigados prontamente. A dor temente, litíase. Quando inicial, sugere uma origem ure-testicular pode ser o primeiro sintoma de uma hérnia inguinal. tral ou vesical. Se terminal, sua origem poderá ser ve- sical ou de uretra posterior. Quando a hematúria ocor- nEpididimária - O epidídimo é sítio principalmente de re durante toda a micção, é denominada total, e sua processos inflamatórios. Pode ou não haver compro- origem é invariavelmente renal. Não se deve esquecer metimento testicular concomitante. Nos jovens, tais pro- dos distúrbios de coagulação ou de drogas, como a ci- cessos associam-se às doenças sexualmente transmis- clofosfamida e anticoagulantes, que podem justificar síveis, e, nos idosos, à hiperplasia benigna da próstata, o quadro. tendo, portanto, agentes bacterianos distintos. A hematúria sem dor pode ser de origem renal, vesicalAlterações miccionais ou prostática. Na ausência de cilindros hemáticos ou dismor- fismo eritrocitário, que caracterizaria doença glomerular, a As alterações miccionais caracterizam-se por duas clas- hematúria silenciosa pode ser causada por tumor renal ou ve-ses distintas de sintomas (tabela 2). A incontinência tem capí- sical. Os sangramentos tumorais são normalmente intermi-tulo à parte. tentes e, na sua primeira manifestação, devem ser investiga- dos. Outras causas possíveis seriam a doença policística, cis- nSintomas irritativos - são geralmente secundários a tos renais, hiperplasia prostática benigna e anemia falcifor- uma alteração vesical. O número de micções diárias me. dependerá da quantidade de líquido ingerido, mas em média urina-se de quatro a seis vezes ao dia. Infecção, Conclusão corpos estranhos (normalmente observados em pacien- tes psiquiátricos), cálculos, tumores (carcinoma in situ Ao final da anamnese, através da disciplina do raciocí- de bexiga), doenças neurológicas de sistema nervoso nio, formulamos uma interpretação fisiopatológica e prope- central ou medulares podem causar tais sintomas. dêutica dos sintomas, estabelecendo possibilidades. Só então passaremos ao exame físico. Os exames subsidiários serão Quando há um aumento na freqüência não-associado a pedidos depois, no sentido de confirmar ou complementarum aumento do volume, caracterizamos como polaciúria. A nossas suspeitas.2 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Capítulo 2InstrumentaçãoCarlos Ary Vargas SoutoIntrodução Figura 1 Queixas urológicas acompanham a humanidade des-de sua origem. A inventividade do homem, no entanto, es-teve à altura do desafio. Cateteres sobreviveram aos sécu-los como testemunhas da solução encontrada para as re-tenções urinárias (figura 1). A litotomia (figura 2) é uma operação incrível já pra-ticada pelos gregos, como se vê no juramento de Hipócra-tes. Os cálculos vesicais eram muito freqüentes até o sécu- Ilustração de manuscritolo XIX. Seu tratamento era feito cortando-se o períneo até mostrando cateterizaçãoencontrar-se o cálculo, que era imobilizado pelo cirurgião para cálculos vesicais.2por via transretal, o que é surpreendente numa era pré-anes-tesia e na ausência de antibióticos. Não é de se admirar Figura 2que a mortalidade fosse de “apenas” 40%!1 No mesmo sé-culo XIX surgiu a litotripsia realizada através de instru-mentos introduzidos pela uretra. O cálculo era apreendidoàs cegas e esmagado. Isto representou um progresso imen-so. O mais famoso dos cirurgiões desta especialidade naépoca era Jean Civiale (1792-1867) (figura 4), que rece- Paciente na posição de litotomia parabeu leitos no hospital Necker, em Paris, para internar seus operação de remoçãopacientes. Surgiu assim o primeiro Serviço de Urologia do de cálculo vesical.3mundo. Figura 3Cateteres A cateterização uretral pode ser realizada com finali-dade diagnóstica ou terapêutica. A coleta de urina para cul- Litotripsiatura em crianças antes do controle miccional é feita com transuretral compunção suprapúbica; quando a bexiga está vazia, no entan- instrumentos desenvolvidos porto, a passagem de um cateter uretral é uma opção. A medida Jean Civiale. 4do resíduo pós-miccional se faz pela ecografia, porém esteequipamento pode não estar disponível, exigindo a catete-rização. A uretrocistografia no adulto é feita injetando-se o Figura 4contraste ao nível do meato uretral. Na criança é precisopassar um cateter até a bexiga. No transoperatório de di- Jean Civiale, chefe do primeiro Serviço de Urologia do mundo.Endereço para correspondência:Rua 24 de Outubro, 435 - sl. 21290510-002 - Porto Alegre - RSTel.: (0--51) 222-0471Fax.: (0--51) 222-8610 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 3
    • Figura 5 Sonda de Nélaton. Figura 6 Sonda de Foley 2 e 3 vias. Figura 7 Sonda filiforme e Sonda dilatadora de Philips. Figura 8 Sonda metálica de Beniqué. Figura 9 Sonda de Pezzer.Figura 10 Sonda de Malecot.versas cirurgias faz-se a sondagem vesical tanto para mo- Existem sondas metálicas, maciças, chamadasnitorar a diurese como para melhor identificar os órgãos “beniqués” (figura 8), também usadas para dilatar a ure-pélvicos. O cateterismo terapêutico tem várias indicações. tra. Estas sondas são numeradas conforme seu calibre, deA primeira delas é o alívio da retenção urinária provocada acordo com uma escala própria – a escala Beniqué, que é opela hiperplasia da próstata, estenose uretral e tampona- dobro da escala Charriere. Assim, um beniqué 40 equivale amento vesical por coágulos. O cateterismo intermitente é o um cateter 20 Fr.tratamento de escolha da bexiga neurogênica. Há situações em que é preciso drenar a bexiga por via Os cateteres, ou sondas, são numerados de acordo com suprapúbica. Podemos usar então uma sonda de Foley, coma escala Charriere ou francesa (Fr), sendo que 1 Fr equiva- balão, ou as sondas autofixadoras de Pezzer (figura 9) ele a um diâmetro de 0,33 mm. Malecot (figura 10). A sonda usada para o cateterismo de alívio é a Nélaton(figura 5), feita de látex e com abertura lateral. Para o ca- Endoscopiateterismo de demora se usa a sonda de balão, ou Foley, queé muito versátil e da qual há dois tipos: duas e três vias O número de instrumentos endoscópicos é muito gran-(f igura 6). A sonda de três vias é usada para a lavagem de. Descreveremos apenas aqueles que usamos no dia-a-contínua da bexiga na vigência de hematúria, especialmente dia.no pós-operatório de cirurgia da próstata. As sondas plás- O uretrocistoscópio é o grande instrumento diagnós-ticas são também usadas, especialmente para crianças. tico do urologista. Pode ser rígido (figura 11) ou flexível Em caso de estenose uretral é necessário fazer uma (figura 12). O último permite examinar o paciente em de-dilatação uretral e se usam as filiformes, sondas finas de cúbito dorsal, mas sua óptica é inferior. Existem váriasvários calibres. A melhor é a 3 Fr, que numa extremidade marcas de endoscópio rígido, mas suas características sãotermina por um parafuso com rosca fêmea que permite semelhantes. Há bainhas de diversos calibres, e as maisacoplar a sonda Philips com rosca macho (figura 7). Há usadas são a 15,5 ou a 17 Fr. Um mandril, uma ponte, umacateterismo em feixe se uma ou várias filiformes são intro- óptica 30o e outra 70 o completam o aparelho. Após ade-duzidas na uretra. Quando uma delas ultrapassa a zona es- quada anestesia local o aparelho é introduzido sob visãotreitada, sondas de Philips, de calibre crescente, são no homem, usando-se a óptica 30o. Na mulher, como a ure-atarrachadas na filiforme e o comboio filiforme-Philips é tra é curta e reta, passa-se o cistoscópio às cegas, com oavançado pela uretra, realizando a dilatação. mandril colocado. Na uretra masculina aprecia-se o cali-4 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Figura 11 Figura 13 Ponte ou unha de Albarran. Figura 14 Uretrocistoscópio.Figura 12 Sonda de Dormia. Figura 15 Uretroscópio flexível 1.bre, o veru montanum, a uretra prostática e o colo vesical. Uretrótomo óptico com a faca de Sachse.Uma vez na bexiga, mede-se o resíduo urinário, se houver.A seguir a bexiga é distendida com água estéril ou soro Figura 16fisiológico até que o paciente acuse vontade forte de uri-nar. Anota-se este volume como a capacidade vesical. Todaa bexiga é examinada com a óptica 70o; os meatos ureteraissão observados bem como a ejaculação da urina. Ao reti-rar-se o aparelho, o colo vesical e a uretra são examinadosna mulher. O cistoscópio é também utilizado paracateterizar o ureter, usando-se um acessório chamado ponteou unha de Albarran (figura 13), que permite sob visãodirigir a sonda ureteral para dentro do meato. Ao injetarcontraste teremos a ureterografia e a pielografia ascenden-te (retrógrada). A sonda de Dormia (figura 14) é um cate-ter ureteral que contém em sua luz uma pequena cesta de Ressector endoscópico.fios de aço. Ultrapassado o cálculo ureteral pela sonda, acesta é aberta. Sob controle fluoroscópico, tenta-se aprisi-onar e extrair o cálculo. Figura 17 Os estreitamentos de uretra de difícil manejo são tra-tados por uretrotomia, que consiste em cortar a frio e sobvisão o anel fibroso da estenose uretral. Para isso há umendoscópio rígido com óptica de 0o, munido da faca móvelde Sachse (figura 15). A cirurgia endoscópica da próstata e bexiga se cons-titui no dia-a-dia do urologista. Vários instrumentos e mo-dificações do cistoscópio foram desenvolvidos com esta Litotritor endoscópico vesical. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 5
    • Figura 18 Figura 23Fonte de ultra-som e aspirador para litotripsia endoscópica.Figura 19 Nefroscópio percutâneo com equipamento de litotripsia ultra- sônica e dilatadores telescópicos. finalidade. O primeiro deles é o ressector endoscópico (fi- gura 16). É um aparelho formado por uma bainha, um mandril e um elemento de trabalho. Este último é um ins- Fonte de energia eletroidráulica endoscópica. trumento complexo ao qual se adapta uma alça metálica e um fio que é conectado ao bisturi elétrico. Este bisturi tem um pedal que permite ao cirurgião cortar ou coagular. TemFigura 20 também um mecanismo de mola que permite mover livre- mente a alça. Por dentro do elemento de trabalho passa-se uma óptica de 30o. Como no cistoscópio, há um sistema de irrigação que permite a visão interna da bexiga, próstata e uretra. O líquido de irrigação tem que ser não-condutor de eletricidade. A água estéril pode ser utilizada. No entanto, pode ocorrer raramente absorção de líquido e provocar a Ureterorrenoscópio tipo Perez-Castro, calibre 12,5 Fr. síndrome de intoxicação hídrica, que é muito grave, por Fabricação Storz. isso usamos a solução de glicina. O material ressecado se deposita no fundo da bexiga e precisa ser extraído por as- piração. Para isso há um aparelho engenhoso, conhecidoFigura 21 como aspirador de Ellik, que retira todo o material que vai para exame anatomopatológico e evita obstrução do cate- ter no pós-operatório.Guia angiográfica metálica e flexível. O cálculo vesical tem novas tecnologias à disposição. O litotritor vesical (figura 17) permite aplicar, sob visão, a broca ultra-sônica ao cálculo (figura 18), que é fragmen-Figura 22 tado. Os fragmentos são retirados com aspirador de Ellik. Outra forma de energia para tratar a litíase vesical é a eletroidráulica (figura 19), que é transmitida através de um “probe” semelhante a um cateter ureteral, o que significa uma vantagem, pois passa através de um cistoscópio, en- quanto o litotritor é um aparelho mais traumático para a uretra. O líquido de irrigação para o eletroidráulico tem que ser o soro fisiológico. O velho litotritor mecânico ain- da é usado nos hospitais que não dispõem de versões mo- dernas dos aparelhos. Ele é eficiente, mas muito traumáti- co. O ureteroscópio alargou o horizonte do urologista, poisSonda ureteral dilatadora com balão. não se podia enxergar além da bexiga. É um instrumento lon-6 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Figura 24 Conjunto de dilatadores e bainhas de Amplatz.go e fino que permite ver o interior do ureter e, às vezes, a localiciais são acessíveis ao exame. O acesso percutâneo aopelve renal. Tenho experiência com o ureterorrenoscópio Storz rim foi um subproduto da radiologia intervencionista. O ure-(figura 20), calibre 12,5 Fr. A ureteroscopia começa com o ter é cateterizado para a realização de uma pielografia ascen-cateterismo do ureter com uma guia angiográfica 0,38 pole- dente. Com o auxílio de um arco em C (fluoroscopia), intro-gada (figura 21). A seguir, passa-se um cateter ureteral de ba- duz-se uma agulha de aortografia (TLA) que penetra no cáli-lão (figura 22) ao redor da guia para dilatar e permitir a entra- ce escolhido. Ao retirar-se o mandril, a urina sai, comprovan-da do endoscópio no ureter. Os aparelhos mais novos são mais do sua localização dentro da via excretora. Uma guia angio-finos e mais curtos, o que facilita o manejo, uma vez que o gráfica de 0,38 polegada é introduzida e guiada para o ureter.ureteroscópio é mais útil no terço inferior e, sendo mais fino, Ao redor desta guia passam-se cateteres dilatadores de até 10não precisa dilatar o ureter. Não tenho experiência com o ure- Fr. Neste ponto usamos o mandril metálico, ao redor do qualteroscópio flexível. A ureteroscopia é usada principalmente passamos os dilatadores de Amplatz e por fim a bainha depara tratar o cálculo ureteral, que é retirado sob visão. É tam- Amplatz 33 Fr. (figura 24), que permite a passagem folgadabém usada para o diagnóstico de um defeito de enchimento no de um nefroscópio. Através deste retiram-se os coágulos e osureter. Na suspeita de tumor, pode-se fazer biópsia endoscó- cálculos. Quando estes não passam pela bainha são fragmen-pica. tados usando-se o ultra-som ou o eletroidráulico. O procedi- O nefroscópio (figura 23) derrubou a última bar reira mento termina com a colocação de uma sonda de nefrostomia,à endoscopia do aparelho urinário. Hoje, as cavidades pie- que em geral permanece por 24 horas.Bibliografia recomendada 1. JARDIN A. The history of urology in France. In: Mattelaer JJ (ed.). De Historia Urologiae Europeae 3. 1996. European Association of Urology. Kortrijk, Bélgica, p. 16. 2. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Museu Britânico de Londres. Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1978, p. 396. 3. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Dez Livros de Cirurgia (1564), de Ambroisi Paré. New York Academy of Medicine. Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1978, p. 396. 4. MATTELAER JJ. De Historia Urologiae Europeae, Vol. 3. Historical Committee European Association of Urology, p. 17. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 7
    • Capítulo 3Radiologia ConvencionalJosé Carlos Souza TrindadeIntrodução Os contrastes atualmente em uso são iodetos orgânicos, e o conteúdo em iodo é que confere a radiopacidade. Existem As técnicas radiológicas convencionais podem ser repre- dois tipos de meios radiopacos: os iônicos e os não-iônicos.sentadas pela radiografia simples do abdome, urografia ex- Os iônicos, utilizados nos últimos 40 anos, têm altacretora, nefrotomografia, pielografia retrógrada, cistografia, osmolaridade e são representados por diatrizoatos e iotalama-uretrocistografia miccional e uretrografia retrógrada. A arte- tos. Os não-iônicos têm baixa osmolalidade, estando disponí-riografia, a deferentografia e a radiografia dos cistos renais veis o iopamidol e o ioexol, mais indicados para uso mielo-por punção percutânea fazem parte das técnicas radiológicas gráfico e intravascular.intervencionistas. Na experiência clínica, os não-iônicos provocam 20% a Antes do advento dos novos métodos de imagem, isto é, da 30% menos reações que os iônicos, respectivamente 3,13%ultra-sonografia, da tomografia computadorizada, da ressonân- versus 12,66%. A incidência de reações graves é de 0,22% paracia magnética e de técnicas em medicina nuclear, o raio X sim- os contrastes iônicos e de 0,04% para os não-iônicos. As taxasples e a urografia excretora (UGE) eram o ponto de partida no de mortalidade são de 1:40.000 para os iônicos e de 1:160.000diagnóstico por imagem do trato urinário. Nos últimos 20 anos para os não-iônicos. O fator limitante ao uso generalizado doshouve diminuição do uso da radiologia convencional. contrastes não-iônicos é o elevado custo dos mesmos. A seleção dos exames a serem solicitados, bem como a A dose dos contrastes iônicos para adultos é de 400 mgordem de realização dos mesmos, vai depender da hipótese de iodeto por kg de peso corpóreo, o que representa uma dosediagnóstica principal, dos diagnósticos diferenciais a serem média total de 20 a 30 g de iodeto. Nas crianças, as doses sãoexcluídos, do provável tratamento a que o paciente deverá ser calculadas em função da superfície corpórea. O limite máxi-submetido e do valor informativo dos diferentes métodos de mo utilizado em prematuros e recém-nascidos é de 4 ml/kg deimagem atualmente disponíveis. peso corpóreo para crianças com menos de 2,5 kg. Neste capítulo, daremos destaque às principais informa-ções fornecidas pelos métodos radiológicos convencionais no Reações aos contrastesdiagnóstico das patologias mais freqüentes do trato urinário,comparando-os com outros métodos de imagem e sugerindo a As reações aos contrastes têm gravidade variável. As rea-seqüência exploratória mais adequada nas diferentes situações ções brandas, em geral autolimitadas, ocorrem em 5% a 10%estudadas. dos casos e são representadas por urticária, prurido, náuseas ou vômitos.Contrastes radiológicos Há reações graves, com instalação abrupta de colapso car- diovascular, que podem progredir rapidamente até a parada O desenvolvimento da radiologia convencional e, em cardíaca se não forem tratadas imediatamente. Outras vezes,particular, da UGE está intimamente associado ao aperfeiçoa- mais raramente, as manifestações são de colapso do sistemamento dos meios de contraste radiopacos. Estes, uma vez ad- respiratório ou do sistema nervoso central, que também po-ministrados intravenosamente, devem ser rapidamente dem progredir para a morte.excretados por filtração glomerular, transitar ao longo dos O mecanismo dessas reações é obscuro. Elas não são rea-néfrons e ser eliminados através dos cálices. Nesta etapa são ções alérgicas clássicas do tipo antígeno-anticorpo. Por issoconcentrados cerca de 50 vezes e produzem pielogramas rela- não existem testes seguros indicativos da probabilidade detivamente densos, tornando visíveis as vias excretoras. ocorrência de reações importantes ou tratamentos profiláti- cos eficazes. Os pacientes com maior risco de apresentar reações são:Endereço para correspondência:Rodovia Domingos Sartori, km 1 • os que tiveram reação anterior ao contraste;Departamento de Urologia • os asmáticos;18607-741 - Botucatu - SPTel.: (0--14) 820-6271 • os portadores de doença grave renal ou cardíaca; GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 9
    • • os portadores de hiperviscosidade (macroglobulinemia O contraste é, em geral, injetado por via intravenosa em ou mieloma múltiplo); bolo (vida média plasmática de 30 minutos), mas pode-se op- tar pela injeção gota a gota (vida média plasmática de várias • as desidratações graves; horas). Esta última técnica distende mais o sistema pielocali- • os pacientes ansiosos. cial e os ureteres, permitindo boa visualização de toda a via excretora por tempo mais prolongado, não sendo necessário o Dependendo da gravidade das reações, as drogas mais uso de compressão abdominal.utilizadas no tratamento são: difenidramina, epinefrina, Eventualmente são realizadas radiografias oblíquas paraaminofilina, cimetidina, dopamina, atropina e oxigenoterapia. melhor definição de lesões ureterais duvidosas, para diferen-Também está indicada a intubação se houver risco de obstrução ciação de massas ou calcificações intrínsecas ou extrínsecasdas vias aéreas. Os corticosteróides administrados dois ou três nos rins ou ureteres, ou para demonstração de alterações nasdias antes do exame parecem exercer algum efeito protetor. faces póstero-laterais da bexiga. Radiografias tardias podem ser obtidas entre uma e 48Principais exames radiológicos horas após administração do contraste. São indicadas em ca-do trato urinário sos de nefrograma retardado para identificar o local da obs- trução do trato urinário ou na avaliação de hidronefroses deRadiografia simples longa duração. A ausência total de nefrograma na fase preco- Radiografia simples, em decúbito dorsal, incluindo rins, ce da UGE não justifica a solicitação de radiografias tardias.projeções ureterais e vesical, constitui o exame inicial de qual- A administração do contraste intravenoso acarreta im-quer avaliação radiológica do trato urinário. portantes trocas iônicas e de fluidos nos espaços intra e extra- Este exame fornece informações das sombras renais e vasculares. Há rápido aumento da osmolaridade plasmática, eavalia o tamanho, a forma e a posição dos rins. Pode revelar o volume sangüíneo aumenta cerca de 16%, bem como o dé-cálculos urinários radiopacos (nos rins, ureteres ou bexiga) ou bito cardíaco. As alterações hemodinâmicas consistem de va-calcificações de cistos renais, de nefrocalcinoses, de tumores, sodilatação periférica, hipotensão transitória, aumento da pres-de gânglios linfáticos, de flebólitos ou calcificações vascula- são na artéria pulmonar e taquicardia. Devido aos agentesres (aneurismas calcificados da artéria renal). quelantes existentes nos contrastes, pode ocorrer discreta As sombras do músculo psoas são normalmente bem hipocalcemia, que é responsável por eventuais crises de tetania.delineadas. O apagamento do psoas ocorre em abscessos As alterações fisiológicas, provocadas principalmente pe-perinéfricos, nos grandes tumores renais, nos processos infla- los contrastes iônicos, podem gerar situações de risco em pa-matórios do retroperitônio, nas pancreatites agudas, nas psoites cientes com descompensação cardíaca, em diabéticose nas apendicites retrocecais. azotêmicos, em portadores de mieloma múltiplo, nos hiperu- As malformações ósseas da coluna ou da pélvis, tais como ricêmicos ou em pacientes desidratados, principalmente crian-espinhas bífidas, agenesias do sacro ou afastamento do púbis ças. Os contrastes têm discreta ação nefrotóxica, que se acen-na extrof ia vesical, são importantes elementos diagnósticos. tua em certas condições clínicas, sobretudo na fase aguda dasAs lesões metastáticas nos ossos (osteolíticas ou osteoblásti- pielonefrites.cas), as fraturas ou os desvios antálgicos da coluna vertebral Em pacientes com insuficiência renal, a ultra-sonografiaconstituem dados auxiliares na elaboração de hipóteses diag- é o método ideal de triagem para excluir hidronefrose. Se fornósticas. utilizada a UGE, deve-se aumentar a dose do contraste (1,5 a 2 ml/kg de peso) para obter melhor visualização do trato uri-Urografia excretora nário. Entretanto, nesses casos há elevação temporária dos ní- A urografia excretora (UGE) é a principal indicação quan- veis de uréia e de creatinina sangüínea.do se pretende a visualização do sistema pielocalicial e dos ure- Nos pacientes com lesão do parênquima renal, quantoteres na avaliação de cálculos ou de infecções do trato urinário. maior o nível de creatinina pior será a qualidade da UGE. Na A seqüência radiográfica é variável conforme os objeti- prática, níveis acima de 4,0 mg/100 ml contra-indicam a soli-vos investigatórios. Após o raio X simples e a injeção intrave- citação do exame.nosa de contraste radiológico, são em geral realizadas radio- Quando a causa da insuficiência renal é obstrutiva e nãografias nos seguintes tempos: parenquimatosa, pode-se demonstrar o local da obstrução em 1 - Um minuto após injeção de contraste; radiografias tardias mesmo que os níveis de creatinina san- güínea estejam mais elevados. 2 - Três minutos; Quando um rim não excreta o meio radiopaco, diz-se que 3 - Cinco minutos; há exclusão renal ou que o rim não é visualizado. Os termos 4 - Dez minutos; rim não-funcionante e não-excretante não são adequados por- 5 - 20 minutos; que só a UGE não permite este tipo de conclusão. Atualmente, a UGE é o método de imagem indicado para 6 - 35 minutos; a investigação das seguintes situações: 7 - Raio X em pé (casos suspeitos de ptose renal); 8 - Raio X pós-miccional (avaliação do volume residual). • Casos de cálculos conhecidos ou suspeitados;10 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • • Obstrução ureteral; liação da bexiga e da uretra. O controle fluoroscópico aumen- ta a sensibilidade do exame, que mostra a bexiga na fase de • Avaliação de anomalias congênitas do trato urinário; enchimento retrógrado e depois, juntamente com a uretra, na • Avaliação de infecções urinárias; fase miccional. Muitas vezes, principalmente em homens, a UCM deve • Suspeitas de tumores intraluminares (piélicos ou ser complementada com a uretrografia retrógrada para mos- ureterais); trar de modo mais evidente estenoses ou patologias na uretra • Avaliação de hematúrias macroscópicas ou microscó- anterior. picas; Embora os princípios técnicos sejam os mesmos, exis- tem peculiaridades na realização da UCM em crianças e em • Casos que necessitam de investigação completa do tra- adultos. Nos recém-nascidos, a capacidade vesical é de 30 a to urinário; 50 ml. Em meninas, após os três anos, a capacidade vesical é • Complementação da avaliação do trato urinário quan- de 200 a 250 ml e aumenta após os 12 anos. Nos meninos, a do outros métodos de imagem fornecerem informações capacidade vesical é menor, isto é, 100 a 150 ml aos cinco ou duvidosas. seis anos, atingindo 250 ml em idades mais avançadas. Nos adultos, a capacidade vesical varia entre 450 e 500 ml. NaNefrotomografia infância, o contraste é diluído a 30%, e em adultos, a 50% ou É indicada quando se pretende obter maiores detalhes de 60%.lesões parenquimatosas ou deformidades caliciais ou piélicas. Inicialmente é realizada radiografia ântero-posterior emÉ realizada durante a UGE, no período entre 1 e 5 minutos decúbito dorsal quando a bexiga está cheia; a seguir, durante aapós a injeção do contraste. São feitos no mínimo três cortes fase miccional, são feitas radiografias nas posições oblíquastomográficos do rim com intervalos de 1 cm. Planigrafias adi- direita e esquerda, enquadrando todo o abdome, inclusive oscionais podem ser realizadas a critério do radiologista. rins, para verificar a existência de refluxo vesicoureteral. Se houver refluxo, na dependência da contrastação doPielografia retrógrada ureter ou de todo o sistema coletor e em função da intensidade Nesta técnica, após cateterização de um ou de ambos os das deformidades demonstradas nos ureteres ou no sistemaureteres, a via excretora (ureter, pélvis, infundíbulo e cálices) pielocalicial, este pode ser classificado nos graus I, II, III, IVé demonstrada pela injeção cuidadosa de contraste radiopaco ou V conforme classificação internacional amplamente utili- ,(diluído a 20% ou 30%), de preferência sob controle fluoros- zada.cópico. Na infância, as principais indicações de UCM são: Atualmente, por se tratar de método invasivo e com oadvento dos novos métodos de imagem, é menos utilizado do • Infecções urinárias recorrentes em meninas ou meninos,que no passado. Entretanto, ainda existem situações de indi- para demonstrar a presença ou não de refluxo vesicoure-cação precisa, principalmente quando há necessidade de se teral (30% a 50% dos casos);visualizar o sistema coletor e a UGE não demonstrou essas • Demonstração ou avaliação de anomalias congênitasestruturas adequadamente. do trato urinário inferior. O refluxo é freqüente em rins As principais situações são: ectópicos, na duplicidade renal, na meningomielocele, • Avaliação de causas de hematúria; na agenesia sacral e nas anomalias retais; • Defeitos persistentes de enchimento do ureter ou do • Crianças com dificuldade miccional, tais como dor, jato sistema coletor; fino, gotejamento, freqüência e urgência; • Inexplicável citologia positiva para tumor, colhida do • Investigar dilatações do sistema coletor demonstradas trato urinário superior; na ultra-sonografia ou na UGE. Nesses casos a UCM pode revelar refluxo vesicoureteral ou obstrução na jun- • Fístulas ou obstruções envolvendo o ureter; ção ureteropiélica ou ureterovesical; • Divertículos ureterais. • Reavaliação periódica de pacientes em tratamento de refluxo (clínico ou cirúrgico). Nesses casos pode-se so- Durante a realização do exame, há risco de desenca- licitar, no lugar de UCM, cintilografia vesical com ra-deamento de reações alérgicas pela absorção do contraste dioisótopos, método menos invasivo e dose de irradia-ou a possibilidade de sépsis em casos de infecção urinária ção menor;ativa pela penetração de bactérias na corrente sangüínea oulinfática. • Pré-operatório de cirurgia do trato urinário inferior ou na avaliação pós-operatória de cirurgias da uretra.Uretrocistografia miccional A uretrocistografia miccional (UCM) é o exame univer- No adulto, além de situações semelhantes às da infância,salmente indicado, tanto em crianças como em adultos, na ava- existem algumas condições em que a UCM está indicada: GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 11
    • • Quando a UGE revela sinais de nefropatia de refluxo ou se é incompleta, evitando-se tentativas de sondagem ure- em um ou em ambos os rins; tral às cegas, que podem ampliar a lesão uretral. Em mulheres, a principal indicação é nas suspeitas de • Seguimento de pacientes com lesão medular que apre- divertículo uretral não-visualizado pela uretroscopia. A técni- sentam dificuldades urinárias; ca de injeção do contraste para preencher a uretra é mais difí- cil, devendo ser utilizadas sondas especiais que fechem simul- • Pré-operatório do transplante renal para avaliar a exis- taneamente o colo vesical e o meato uretral externo. tência de refluxo ou de lesões obstrutivas da bexiga ou da uretra que devem ser corrigidas para não compro- Principais indicações dos meter o prognóstico do transplante; métodos de imagem em urologia • Previamente à instilação vesical de substâncias irritan- tes, como formalina, para excluir existência de refluxo Na avaliação das diversas patologias do trato urinário, mui- vesicoureteral; tas vezes é necessária a utilização de diferentes métodos de ima- gem para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo. A definição de uma ordem racional de solicitação desses • Avaliação de lesões traumáticas do trato urinário inferior. exames auxiliares deve levar em consideração o valor infor- mativo do método, a disponibilidade do mesmo em nosso am-Cistografia biente de trabalho, o grau de invasibilidade da técnica utiliza- A bexiga pode ser avaliada radiologicamente durante a da e a relação custo/benefício para o paciente.realização da UGE, nas radiografias mais tardias de enchi- O estabelecimento dessa rotina de investigação é extre-mento vesical ou nas uretrocistografias miccionais. mamente complexo, e há inúmeros aspectos controvertidos Atualmente, com o advento da ultra-sonografia associa- nessa área de conhecimento. Deve-se acrescentar a essa difi-da à capacidade resolutiva das cistoscopias, as indicações de culdade o acelerado avanço tecnológico ocorrido nos últimoscistografias isoladas foram sensivelmente reduzidas. anos no campo da imagenologia, determinando que o valor Este exame pode ser solicitado em casos de trauma com relativo desses métodos investigatórios se alterem em interva-suspeita de ruptura de bexiga (intra ou extraperitoneal) ou na los relativamente curtos, antes mesmo que conceitos anterior-avaliação de tumores, divertículos, hérnias inguinais com mente firmados tenham sido completamente sedimentados.protrusão da bexiga ou no diagnóstico de cálculos vesicais Numa tentativa de orientação didática, apresentamos aradiotransparentes. seguir uma tabela que tem por objetivo estabelecer uma or- Na propedêutica da incontinência urinária feminina po- dem de solicitação dos diferentes métodos de imagem na in-dem ser realizadas cistografias com correntinha. Com a pa- vestigação das principais patologias urológicas.ciente em pé, são feitas radiografias ântero-posteriores e de Ao estabelecer-se esse critério de prioridades deve-se res-perfil, em repouso e com manobra de valsava, para avaliação saltar que nem sempre o método sugerido na investigação ini-da posição anatômica da junção uretrovesical e dos ângulos cial é o que oferece maior valor informativo, mas em geral, éuretrovesicais anteriores e posteriores. Em condições normais, o menos invasivo, o mais simples, o menos dispendioso ou oo assoalho vesical se projeta 0,5 a 1 cm acima da sínfise púbica. mais freqüentemente disponível em nosso meio. Mais recentemente, com o advento da videourodinâmica Na leitura da tabela apresentada, deve-se considerar quee com os novos conceitos fisiopatológicos da incontinência a ordem de solicitação dos exames está discriminada pelasurinária de esforço, houve sensível redução das indicações das letras A, B, C, D e E, sendo A o método de primeira indicaçãocistografias nesta patologia. e E o de última solicitação. Essas letras são seguidas pelos números 1, 2, 3 ou 4, queUretrografia retrógrada representam o valor informativo de cada método de imagem Apesar da UCM mostrar a uretra, às vezes é necessário na patologia estudada. O número 1 representa o exame querealizar a uretrografia retrógrada para se obterem imagens mais fornece o maior número de informações ou as imagens maisevidentes de estenoses ou patologias da uretra anterior. características da referida patologia; o número 4, o método de A uretrografia retrógrada não é um exame fisiológico, menor valor informativo.pois na injeção do contraste utiliza-se hiperpressão para ven- A letra X é utilizada para indicar exames que em geral jácer a resistência uretral. Há risco de refluxo uretrovascular foram realizados pelo paciente, mas que não estão discrimi-(venoso ou linfático), devendo ser indicada com cautela em nados naquela rotina de investigação. Os números que acom-pacientes alérgicos ao contraste ou com infecções urinárias panham a letra X – 1, 2, 3 ou 4 –, representam o valor infor-agudas, principalmente uretrites (risco de sépsis). mativo do referido exame, sendo 1 o de maior valor, e 4, o de Em homens, além das estenoses e divertículos uretrais, menor valor informativo.este exame é indicado nos traumas de uretra. O sinal gráfico ( ___ ) usado para um determinado méto- Nos casos de uretrorragia, o primeiro exame deve ser a do, significa não-utilização do mesmo na rotina de investiga-uretrografia retrógrada para diagnosticar se a lesão uretral é ção daquela patologia ou ausência de maior informação sobrecompleta (o contraste extravasa e não progride para a bexiga) o valor daquele método.12 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • USO DOS MÉTODOS DE IMAGEM NA AVALIAÇÃO DAS PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO TRATO URINÁRIO Tipo ou localização de lesão TC US RM UGE Outro Exame Outro Exame Massa renal B1 A-2 C-2 D-4 Art E-2 Cálculo radiopaco C-1 B-1 D-3 A-1 Cálculo radiotransparente C-1 A-1 E-3 B-2 Pielografia /D-2 Junção corticomedular C-2 A-2 B-1 D-4 Cálices e pélvis B-2 D-3 C-2 A-1 Abscesso renal C-1 A-2 E-2 D-3 Rx simples / B-3 Abscesso perinéfrico D-1 A-2 E-2 C-3 Rx simples / B-3 Hidronefrose C-2 A-1 D-3 B-1 Ureter C-2 D-3 E-2 A-1 Pielografia / B-1 Anomalias renais, ureterais e vesicais Agenesia renal (rim único) B-1 A-2 _____ C-3 Art / E-2 Veno / D-1 Rim supranumerário C-2 B-3 _____ A-1 Art / D-2 Hipoplasia renal C-3 B-3 _____ A-1 Art / D-2 Rim em ferradura B-1 A-2 E-1 C-2 Art / D-1 Ectopia cruzada B-1 A-1 _____ C-2 Anomalia de rotação _____ B-2 _____ A-1 Nefroptose _____ _____ _____ A-1 _____ Estenose da JUP _____ X-3 _____ A-2 Med nuclear / B1 Duplicação de bacinete e ureter _____ X-3 _____ A-1 UCM± / B-2 Ureter retrocava B-2 X-3 _____ A-1 Cavografia / C-2 Ureterocele _____ _____ _____ A-1 Cistoscopia Divertículo ureteral _____ _____ _____ A-2 Pielografia / B-1 Cisto de úraco B-1 A-1 _____ _____ Cistografia / C-3 Nefrocalcinose C-1 _____ _____ B-2 Rx simples / A-2 Pielonefrite aguda complicada B-1 A-2 _____ C-3 _____ Pielonefrite crônica atrófica C-2 A-2 _____ B-2 _____ Pielonefrite xantugranulomatosa B-1 _____ _____ A-2 Pielografia / C2 Art / D1 Infecção urinária da gestação _____ A-2 _____ _____ Ureterite cística _____ _____ _____ A-2 Pielografia / B-1 Tuberculose de trato urinário (fase renal) C-2 A-2 _____ B-2 _____ _____ Tuberculose de trato urinário (fase de via excretora) D-3 C-3 _____ A-1 Pielografia / B-1 _____ Candidíase renal C-2 B-2 _____ A-1 Pielografia / D-3 _____ Pequenos traumatismos renais C-1 A-3 _____ B-2 Grandes traumatismos renais A-1 B-3 D-1* C-2 Art / E-1* Rim displásico multicístico (unilateral) B-1 A-2 C-3 Doença policística renal do jovem (autossômica recessiva) B-1 A-2 C-3 Doença policística renal do adulto (autossômica dominante) B-1 A-2 _____ C-3 _____ _____ Cisto renal simples C-1 A-1 _____ B-2 _____ Cistos multiloculares C-1 A-1 _____ B-2 Rim esponjoso medular _____ _____ _____ B-1 Rx simples / A-2Y Divertículo calicial _____ _____ _____ A-1 _____ _____ Cisto parapiélico B-1 A-1 _____ C-2 _____ _____ Cisto hidático renal C-1 A-1 B-2 Pielografia / D-2 Alterações vasculares Aneurisma da artéria renal B-1¯ Rx simples / A-1° Art / C-1 Fístula arteriovenosa renal A-1 C-3 Rx simples / X-3° Art / B-1 Oclusão da artéria renal D-3 A-2v C-3 Art / B-1 Trombose aguda total da veia renal _____ _____ A-2 Art / B-2 Trombose aguda parcial de veia renal A-1 B-2 C-3 Art D-2 Hipertensão renovascular _____ _____ B-2² X-3 Art / C-1ª Medicina Nuclear / A-2µ Tumores renais e ureterais Angiomiolipoma renal B-1 A-2 X-3 Art / C-2 Lipomatose do seio renal C-1 A-2 B-3 Carcinoma de células renais B-1 A-2 D-1 C-3 Art / E-2 Tumor de Wilms C-1 A-2 D-1 B-2 Cavografia / E-3 Tumor de bacinete C-2z A-1 Pielografia / B-1 Art / D-3 Tumor ureteral C-2z _____ _____ A-1 Pielografia / B-1 _____ Fibrose retroperitoneal C-3 D-3 E-1 A-2 Pielografia / B-2± Refluxo - * Suspeita de lesão arterial - Y Cálculos em leque - ¯ TC dinâmica - ° Calcificação - v Doppler - ² Técnica específica - ª Pacientes previamente triados - µ DTPA e teste do captopril - z Estadiamento.Abreviaturas: TC = tomografia computadorizada, US = ultra-sonografia, RM = ressonância magnética, UGE = urografia excretora, ART = arteriografia, Veno = venografia GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 13
    • Bibliografia recomendada 1. HRICAK H, TANAGHO EA. Radiologia do trato urinário. In: Tanagho EA, McAninch JW, Smith Urolo- gia geral. 13 a edição, Rio de Janeiro, 1994. 46-94. 2. KUTCHER R, LAUTIN EM. Genitourinary radiology, a multimodality approach., Philadelphia, 1990. 3. LEE FF Jr., THORNBURY JR. O trato urinário. In: Juhl JH, Crummy AB, Paul & Juhl. Interpretação radiológica. 6a edição, Rio de Janeiro, 1996. 533-612. 4. PAPANICOLAOU NP. Urinary tract imaging and intervention: basic principles. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s urology. 7th edition, Philadelphia, 1998. 170-260. 5. POLLAK HM. Imaging of urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr. Campbell’s urology. 6th edition, Philadelphia, 1992. 394-495.14 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Capítulo 4 Ultra-sonografia em Urologia Renato Scaletscky* Marcelo L. Bendhack Introdução percebida como artefato e pode ser medida com o uso da ul- tra-sonografia. De acordo com a profundidade de penetração A ultra-sonografia é utilizada na medicina desde 1950. das ondas em um determinado meio, a energia das ondas será O termo refere-se a ondas sonoras fora do limite da audição, absorvida pelas moléculas do meio. Esta diminuição, na ul- ou seja, com freqüência superior a 20.000 Hz. No diagnóstico tra-sonografia, é calculada como sendo 1 dB/cm/MHz. Na prá- por imagem com ultra-sonografia são utilizadas ondas entre 1 tica isto significa que para órgãos localizados mais profunda- e 10 MHz. Mais recentemente, para uso endourológico, a fre- mente, devem ser utilizadas freqüências diferentes das utili- qüência de 20 MHz tem sido empregada. zadas para órgãos localizados superficialmente. No momento em que as ondas sonoras atingem uma su- Na Urologia utilizam-se no diagnóstico ultra-sonográfico perfície de transição entre dois meios – por exemplo, entre a exclusivamente os métodos B (B = “brightness”), para apre- água e o ar – são submetidas a quatro fenômenos físicos: re- sentação visual dos órgãos, e o A (A = amplitude), na ultra- flexão, desvio, dispersão e absorção. Em meios homogêneos sonografia com Doppler. o som é propagado em linha reta. Quando o som encontra Para a produção de ondas ultra-sônicas são utilizados cris- uma interface entre dois meios diferentes, uma parte das on- tais polares que, ao serem estimulados com uma determinada das é refletida e a outra é desviada. A quantidade da reflexão energia e devido a efeito piezelétrico, iniciam movimentos de depende da chamada impedância de ondas dos dois meios em vibração. Estes movimentos emitem ondas ultra-sônicas que contato. se irradiam em forma de onda. Da mesma forma estes cristais podem receber as ondas que são refletidas em sentido contrá- I.A. = Dm x Vm rio, as quais também podem ser medidas. Assim é possível que um cristal simultaneamente funcione como emissor e receptor. (I.A.= impedância acústica; Dm = densidade de um material; De modo geral o cristal recebe em 99% do tempo e apenas em Vm = velocidade do som em um material) uma pequena parte deste funciona como emissor. A ultra-sonografia aplicada à Urologia pode ser conside- A impedância ou resistência ao som deve ser entendida rada uma extensão do exame físico, pois as indicações são como o produto entre a densidade e a velocidade do som nos muitas e os efeitos colaterais, ausentes. Devido aos aspectos meios correspondentes. Quanto maior a impedância, maior é práticos deste capítulo, serão apresentados a seguir os princi- a parte refletida. Também o desvio, ou seja, a modificação da pais achados da ultra-sonografia em Urologia. direção das ondas, é diretamente proporcional à impedância. A reflexão corresponde ao fenômeno físico mais impor- Ultra-sonografia do rim tante no diagnóstico por ultra-som, pois as informações obti- das devem-se sobretudo às ondas refletidas. No sentido de e do ureter superior manter mínima a reflexão das ondas quando da entrada delas no corpo humano, utiliza-se o gel de contato entre o transdu- Utilizam-se transdutores setoriais ou convexos com fre- tor e a pele. Quando as ondas entram em uma superfície não qüências de 2,5 a 5 MHz. absolutamente lisa (que é o que ocorre em tecidos orgânicos), as ondas são refletidas de maneira irregular. Esta dispersão é Preparo - Um preparo específico do paciente não é ne- cessário. Deve-se evitar alimentação recente pois o estômago cheio pode atrapalhar a visualização do rim esquerdo. *Endereço para correspondência: Técnica - O exame é realizado inicialmente em posição Hospital de Clínicas de Porto Alegre de decúbito dorsal. Se houver sobreposição de alças intesti- Rua Ramiro Barcelos, 2.350 - 8o andar nais, o paciente é então colocado em decúbito lateral direito 90035-003 - Porto Alegre - RS ou esquerdo, pois assim os rins podem ser melhor apresenta- Tel.: (0--51) 346-1367 - Fax: (0--51) 330-9700 dos. Para o exame dos rins o transdutor é posicionado, inicial- E-mail: rscalet@zaz.com.br mente, distal ao arco costal sobre uma das linhas axilares, sendo GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 15Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 15 13/06/00, 13:10
    • que o ângulo de emissão das ondas deve ser orientado obli- Achados patológicos quamente no sentido ventral. Estruturas que podem auxiliar o (rim e ureter superior) exame, funcionando como “janelas”, são o fígado, o baço e o O ultra-som é o método ideal para a detecção de obstru- músculo psoas. Outras estruturas, como a aorta e a veia cava, ção urinária, principalmente em crianças, por ser não-invasi- podem ser identificadas. O rim é inicialmente examinado em vo, rápido e não utilizar radiação ionizante ou meio de contras- posição longitudinal (maior diâmetro). te. Entretanto o ultra-som convencional não fornece dados fun- cionais ou fisiológicos acerca da obstrução. Outras condições, Achados: que não a obstrução, podem causar ou mimetizar dilatação e dar um achado falso-positivo, tais como: pelve extra-renal, re- n Zona de ecogenicidade central – corresponde princi- fluxo, megacalicose, megaureter, pielonefrite, bexiga palmente ao sistema coletor. distendida, necrose papilar, obstrução prévia e Diabetes insi- pidus, entre outras. Até 30% dos rins agudamente obstruídos n Parênquima renal – corresponde aproximadamente ao podem não demonstrar dilatação piélica, sendo que por outras padrão de ecogenicidade do fígado. vezes pode ocorrer tardiamente na obstrução (Platt et al.). n Cápsula hiperecogênica do rim. A identificação de um ureter dilatado indica, freqüente- mente, a presença de uma uropatia obstrutiva e permite a dife- n Tamanho aproximado de 10-11 x 5 x 5 cm (adultos). renciação de lesões císticas na área do seio renal. Uma exce- ção a esta situação é a estenose de junção ureteropiélica. Aqui n Definição dos limites renais com contorno externo o ureter proximal não está dilatado e desta forma não pode ser regular em todos os lados. visualizado com a ultra-sonografia. Na definição de obstrução ao fluxo urinário, é digno de n Seio renal hiperecogênico. nota que, com a ultra-sonografia, apenas o grau de dilatação do sistema coletor pode ser identificado, e não o grau funcio- n Reflexo do parênquima homogêneo. nal da obstrução. Se uma obstrução urinária se faz de maneira aguda, pode existir dificuldade em se visualizar uma dilata- n Movimentação à respiração de cerca de 2 ou 3 cm. ção do sistema coletor com a ultra-sonografia. É o que pode acontecer com um cálculo ureteral com obstrução do fluxo Comentários urinário. Nesta situação, apesar de uma pequena dilatação do Em cerca de 20% dos casos, a banda de ecogenicidade sistema coletor à ultra-sonografia, pode haver um retardo im- central se apresenta dividida pelas chamadas pontes paren- portante à urografia excretora. Da mesma forma pode ocor- quimatosas. A presença de duplicação renal com duplicação rer, em pacientes com uropatia obstrutiva crônica, um grau de ureteral parcial ou completa pode não ser avaliada em sua to- dilatação significativo, sem que uma obstrução urinária im- talidade e com segurança através da ultra-sonografia, necessi- portante ao fluxo se faça presente, como, por exemplo, na di- tando melhor definição pela urografia excretora. latação gravídica. A combinação ausência de dilatação à Cerca de 10% dos pacientes apresentam anomalias de ultra-sonografia e ausência de excreção à urografia excre- posição em um ou ambos os rins, mais freqüentemente um tora pode nos indicar a presença de um processo vascular, o posicionamento mais caudal, indo de lombar distópico até rim qual pode exigir um tratamento cirúrgico imediato, tal como pélvico. Simultaneamente existe uma anomalia de rotação. em casos de embolia da artéria renal. Uma agenesia ou aplasia renal é muito rara. Assim, quan- A ultra-sonografia não permite uma informação precisa, do o rim não é encontrado no ultra-som, deve-se pensar inicial- segura, sobre as conseqüências funcionais da obstrução. Ela mente em distopia renal. Malformações renais têm uma incidência de 1:3000. Com se presta, no entanto, para um diagnóstico rápido e seguro e, freqüência existe, simultaneamente, uma uropatia obstrutiva. sobretudo, para controle de seguimento de uma obstrução uri- O rim em ferradura freqüentemente é difícil de ser reconheci- nária alta. Pode-se comparar mudanças no grau de dilatação do ao ultra-som. Indícios dessa patologia são a presença de medindo-se o diâmetro caliceal. um eixo renal paralelo à coluna vertebral e a impossibilidade Uma uropatia obstrutiva de longa duração determina uma de delimitar o pólo renal inferior. A ponte parenquimatosa que redução progressiva do parênquima até chegar a um rim se situa ventralmente sobre a aorta nem sempre pode ser de- hidronefrótico sem função. Uma relação estreita entre a di- monstrada, pois freqüentemente esta é composta somente de mensão do parênquima renal e a função residual do rim dila- tecido conjuntivo. tado não é verificada. Um rim normal apresenta uma espessu- Em pacientes mais idosos é possível identificar, com fre- ra do parênquima de 1,5 a 2,5 cm, e pode-se dizer que este qüência, porções de maior ecogenicidade na região do seio está diminuído, com segurança, quando possui cerca de 1 cm renal. As causas podem ser calcificação do parênquima renal ou menos. (nefrocalcinose, síndromes de hipercalcemia, tuberculose), calcificação das papilas renais (abuso de analgésicos, diabete Litíase renal melito) e calcificação de vasos (arteriosclerose, hipertensão arterial, diabete melito). Em caso de dúvida recomenda-se uma Cálculos renais ou ureterais correspondem a uma das complementação com estudos radiológicos. doenças mais comuns de uma sociedade moderna. A incidên- 16 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 04 - Ultra-sonografia.pm6 16 13/06/00, 13:10
    • cia corresponde a cerca de 500 pacientes novos a cada 100 mil Quando da presença de cistos múltiplos deve-se pen- habitantes/ano. Enquanto cálculos renais podem ser detecta- sar, em termos de diagnóstico diferencial, em rim cístico dos ao acaso durante o exame ultra-sonográfico, os cálculos displásico e rim policístico hereditário na fase inicial da ureterais normalmente se apresentam através de cólicas agu- doença. das e sintomas típicos. A punção de um cisto renal com agulha fina, guiada por Os critérios morfológicos da ultra-sonografia são: ultra-som, é tecnicamente simples. O exame bioquímico e cito- n Estrutura hiperecogênica. lógico do líquido aspirado auxilia no diagnóstico diferencial em relação à presença de um carcinoma: o cisto renal apresenta n Sombra acústica posterior. líquido amarelo-hialino, enquanto um tumor ou cisto hemorrá- gico tem coloração escura ou sanguinolenta. Uma dissemina- n Posição dentro do sistema coletor ou de um ureter di- ção de células tumorais ao longo do canal de punção não foi, latado. até o presente, comprovada. n Movimentação idêntica ao rim durante a respiração. Tumores sólidos n Possibilidade de verificação em vários eixos. O tumor renal sólido mais freqüente é o carcinoma de células renais. Nestes casos o padrão ecográfico é de reflexos Dificuldades diagnósticas podem existir sobretudo em internos não-homogêneos, projeção ou extensão para além do pacientes mais idosos, nos quais podem existir calcificação contorno externo do rim e formação de massa. Devido a estas dos vasos e cicatrizes inflamatórias. Podem apresentar difi- características, um tumor renal permite um bom diagnóstico culdade também o cisto calcificado e a nefrocalcinose. Desta ecográfico. Atualmente, devido ao uso freqüente da ultra- forma, o diagnóstico ultra-sonográfico de cálculo sempre exi- sonografia, cerca de 50% a 80% dos carcinomas renais são ge uma complementação com estudo radiológico. achados ocasionais antes do aparecimento de sintomas. Antes Ao contrário do ureter distal, o ureter proximal pode ser do advento da ultra-sonografia, isto ocorria em 20% dos ca- mais facilmente estudado. Neste caso os cálculos podem, na sos. No diagnóstico diferencial existe o angiomiolipoma, o grande maioria das vezes, ser documentados com precisão, qual apresenta uma estrutura arredondada com ecos de maior pois o ureter proximal se apresenta dilatado e assim é fácil sua intensidade, e o oncocitoma. Outros tumores sólidos, como identificação. Com a associação do reflexo típico causado pelo hematoma, cisto hemorrágico, metástases e a pielonefrite xan- cálculo ao final da coluna de líquidos, dificilmente existem togranulomatosa, não podem ser diferenciados com precisão problemas em relação ao diagnóstico diferencial. através da ultra-sonografia. A presença de tumor urotelial do sistema coletor difi- Lesões císticas cilmente pode ser detectada pela ultra-sonografia quando Cistos renais solitários são achados ocasionais freqüen- não há dilatação deste sistema. Na presença de uma dilata- tes. A incidência aumenta com a idade, chegando a de cerca ção pielocalicial e do ureter pode-se verificar, por vezes, a de 50% para pacientes com mais de 50 anos de idade. existência de tumor exofítico projetado para o interior do Os critérios morfológicos, na ultra-sonografia, para um sistema coletor. cisto renal solitário são: Inflamações renais n Ausência de reflexos ecográficos internos. Inflamações provenientes do sistema coletor renal não n Forma redonda a oval, lisa e bem delimitada. apresentam achado ultra-sonográfico típico. No caso de o pa- rênquima renal ter sido atingido, pode-se verificar, devido ao n Contorno ecorrefringente. edema, uma diminuição na ecogenicidade, sobretudo na re- gião das papilas. No caso de uma pionefrose pode-se verifi- n Ecogenicidade dorsal aumentada. car um padrão de reflexo predominantemente anecóico com reflexos internos pequenos e móveis no interior do sistema Problemas de diagnóstico diferencial com a dilatação do coletor. No caso de um abscesso renal pode-se verificar uma sistema pielocalicial podem ocorrer, principalmente, quando se estrutura hipoecogênica arredondada na projeção do parên- tratam de muitos cistos renais em seio renal. Em caso de dúvida quima, eventualmente com abaulamento do contorno re- deve-se indicar a realização de uma urografia excretora ou to- nal. No entanto, qualquer processo inflamatório, com con- mografia computadorizada. Cistos renais solitários são, em ge- teúdo purulento, pode produzir reflexos internos mais den- ral, assintomáticos. Um carcinoma na parede do cisto é um achado sos, no interior da lesão. raro. Mais freqüentemente pode-se verificar a presença de um Inflamações crônicas sem uropatia obstrutiva conco- carcinoma de células renais com áreas císticas por necrose. mitante determinam uma destruição do sistema coletor re- Um tratamento para cisto renal simples pode estar indicado nal e formação de cicatrizes na região do parênquima. O quando existem sintomas importantes (dor lombar), uropatia órgão tem geralmente o tamanho reduzido (pielonefrite crô- obstrutiva (pressão em nível de colo calicial, pélvis renal e/ou ure- nica) e o contorno não é tão evidente. Uma diferenciação ter) ou com suspeita de tumor (cápsula muito espessa/irregular, em relação ao tipo de inflamação não é possível com o uso reflexos internos no cisto, contorno externo mal definido). do ultra-som. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 17Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 17 13/06/00, 13:10
    • Retroperitônio superior n Bexiga • urina residual, Nesta localização temos os seguintes órgãos: aorta abdo- • alterações da parede vesical (hipertrofia, pseudo- minal, veia cava inferior, linfonodos, rins, adrenais, pâncreas, divertículo), ureter proximal e partes do duodeno.Tecnicamente pode-se utilizar o acesso posterior, aproveitando-se parcialmente os • corpos estranhos (cálculo vesical), órgãos parenquimatosos como “janela” ecográfica. • tamponamento vesical por coágulos, O preparo intestinal prévio pode facilitar o estudo por • tumores vesicais. via ventral, pois no momento em que o transdutor determina uma pressão abdominal, as alças intestinais podem ser assim n Ureter distal afastadas e a visualização do retroperitônio se torna possível. Para identificação e estudo dos vasos retroperitoneais deve-se • cálculos, preferir a ultra-sonografia com Doppler colorido. Nas mãos • dilatação ureteral (uropatia obstrutiva, megaureter), de examinadores treinados a ultra-sonografia convencional • ureterocele, permite diagnósticos importantes nesta região anatômica. • corpo estranho (“stent”, cateter duplo J). Adrenais O achado normal da bexiga é uma parede lisa e conteúdo Ao contrário do pâncreas e dos rins, o tamanho das adre- anecóico. O diâmetro da parede vesical mede poucos milíme- nais é variado. O tamanho longitudinal varia de 2 a 7 cm e o tros (máximo de 5 mm com enchimento maior que 100 ml de transversal de 1,5 a 4 cm. A transição entre achado normal e urina). Em homens, pode ser verificada a próstata, a qual é hiperplasia pode ser difícil de ser caracterizada. Podem ser mais ou menos proeminente. Com boa qualidade e exame par- sede de metástases em vários tipos de neoplasias e tumores cimonioso é possível verificar ejaculação urinária através dos primários. meatos ureterais. As vesículas seminais situam-se póstero-in- feriormente ao trígono vesical, sendo visualizadas como ór- Hematomas gãos simétricos e com estrutura central anecóica. Hematomas podem ser visualizados como conseqüência de cirurgias, traumatismos ou sangramentos espontâneos, como no caso de tumores, aneurismas e distúrbios de coagulação. Determinação da urina residual e volumes A medição de urina residual por ultra-sonografia substi- tuiu a utilização de cateterismo pós-miccional. Para isto me- Abscesso dem-se as distâncias das paredes vesicais, após a micção, em Abscesso retroperitoneal é raro. Pode ser conseqüência três eixos (longitudinal, transversal e ântero-posterior). O vo- de inflamações perfurantes do pâncreas e do rim, bem como lume pode ser obtido pela multiplicação destes valores pelo por osteomielite e espondilite da coluna vertebral. Outros acha- fator 0,5236. Na prática, utiliza-se o fator 0,52. Deve-se notar dos possíveis são coleção de urina, linfocele, tumores e fribose que se a avaliação da urina residual for feita com a bexiga retroperitoneal. superdistendida ou com muito pequeno volume, o resultado obtido poderá ser errôneo. Devido ao fato de que também o Bexiga e ureter distal cateterismo demonstra valores variáveis de urina residual para um mesmo paciente e é invasivo, pode-se considerar a ultra- Utiliza-se a freqüência entre 3,5 e 5 MHz. Para um exa- sonografia o método indicado para este tipo de avaliação. me adequado da parede vesical é necessária uma repleção O estudo ultra-sonográfico transabdominal da próstata parcial da bexiga. Dificuldades técnicas ocorrem com pre- e vesículas seminais permite avaliação do tamanho dessas es- sença de pequeno volume urinário e adiposidade. Quando truturas, porém não apresenta a qualidade da via transretal. O da presença de pouco líquido na bexiga, recomenda-se a rea- ultra-som abdominal é útil para medir o volume da próstata, lização do exame após o enchimento fisiológico da mesma. embora possa haver disparidade com a mesma medição pela Uma bexiga parcialmente vazia pode produzir dobras e pre- via transretal, em 10% a 20% do valor. Pode mostrar calcifica- gas de mucosa, que não devem ser confundidas com lesões ções prostáticas. Não é útil para avaliar neoplasia da próstata. exofíticas. O exame ultra-sonográfico da bexiga e ureter distal se Outros achados patológicos na bexiga faz por via suprapúbica, com o paciente em decúbito dorsal. Os cálculos vesicais apresentam um achado típico com O transdutor é colocado em posição paralela e superior à sín- estruturas hiperecogênicas ao nível do assoalho vesical com fise púbica (transversal), além de longitudinal. Examina-se a formação de sombra acústica dorsal. Diagnóstico diferencial espessura da parede, contorno liso do urotélio, forma, além inclui tumores vesicais calcificados. de se medirem dimensões. Tamponamento vesical com coágulos pode ser reconhe- As possibilidades de diagnóstico ecográfico da bexiga e cido através de formações ecorrefringentes não-homogêneas ureter distal são as seguintes: e irregulares. 18 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 04 - Ultra-sonografia.pm6 18 13/06/00, 13:10
    • Os tumores vesicais freqüentemente podem ser verifica- calcificações ou cistos, sendo bem delimitados e hipoecogêni- dos pela ultra-sonografia. Pré-requisitos incluem o enchimento cos. Em contraposição, os tumores não-seminomatosos são vesical adequado e ausência de sobreposição gasosa. É possível menos delimitados e com ecogenicidade não-homogênea. a diferenciação entre os tumores papilomatosos e de base larga. As varicoceles se apresentam geralmente como dilatações A avaliação do grau de infiltração ou da profundidade do tumor paratesticulares anecóicas, que se estendem proximalmente no em relação às camadas da parede vesical é, no entanto, difícil, sentido do canal inguinal. As manobras de Valsalva podem embora existam estudos e até classificações neste sentido. permitir uma melhor apresentação. Uma ultra-sonografia do retroperitônio assim como dos rins e da veia renal deve ser Ultra-sonografia do testículo e realizada para excluir a presença de processos neoplásicos retroperitoneais, nos casos de varicocele à direita. cordão espermático No caso de uma torção testicular aguda, existe um au- mento do tamanho do testículo acometido, havendo uma dimi- A ultra-sonografia é método importante para definição nuição da ecogenicidade. O epidídimo está geralmente aumen- diagnóstica e das patologias destes órgãos. Outros exames de tado devido ao edema e com áreas de ecogenicidade variável. imagem auxiliares são a ressonância magnética e eventual- Na região do cordão espermático pode-se identificar, em al- mente a cintilografia. guns casos, a presença da torção do mesmo. Nestas situações a As indicações para ultra-sonografia do conteúdo escro- ultra-sonografia com Doppler colorido pode confirmar o di- tal são as seguintes: agnóstico, indicando ausência de fluxo no interior do órgão e n processos dolorosos escrotais, tendo como diagnós- circulação periférica (como um anel). ticos diferenciais a torção testicular, a epididimite, No sentido de se avaliar a perfusão sangüínea do testículo, orquite, abscesso, trauma, hérnia encarcerada e infar- sobretudo nos casos de suspeita de torção testicular, a ultra- to testicular. sonografia com Doppler colorido, assim como o duplex colorido, n aumentos de volume acompanhados de dor ou irregula- é de alta importância. Estas técnicas exigem uma curva de aprendi- ridades do conteúdo escrotal como diagnóstico diferenci- zado significativa. Devido à presença de dor importante, esse tipo al de tumor, hérnia escrotal, hidrocele, espermatocele, de exame, mesmo realizado com aparelho e técnica avançados, varicocele, epididimite crônica e torção testicular prévia. pode ser de difícil avaliação, sobretudo em crianças pequenas. Permanecendo a dúvida, pode-se realizar uma cintilogra- n investigação de tumor primário no caso de metás- fia perfusional da região escrotal ou proceder à exploração ci- tases em linfonodos e elevação de marcadores tumo- rúrgica do testículo, conforme critério clínico, desde que o re- rais como alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica tardo na obtenção destes exames não coloque em risco a viabi- e, eventualmente, ginecomastia, hiperprolactinemia lidade do testículo. Devido às possibilidades e vantagens (faci- e palpação normal do testículo. lidade e rapidez) da ultra-sonografia com mapeamento em co- Para o estudo destes órgãos indica-se a realização de ultra- res, podemos considerar este como sendo método de escolha sonografia com transdutores de 7,5 a 10 MHz, pois não é neces- para os casos de suspeita de torção testicular. sária uma profundidade de penetração, mas, sim, alta resolução. Nos casos de torção testicular antiga, pode haver padrões de ecogenicidade variáveis no interior do parênquima testicu- Técnica - O exame deve ser realizado com o paciente em lar, sendo um diagnóstico diferencial com tumor de difícil decúbito dorsal, solicitando-se que tracione seu pênis no sen- avaliação. A presença de hidrocele, hidrocele de cordão ou tido cranial. Os dois testículos e os epidídimos são examina- persistência do processo vaginal, correspondem ao acúmulo dos nos sentidos longitudinal e transversal. Muito importante de líquidos ao redor do testículo ou cordão. Estas anomalias é a comparação da textura do parênquima testicular em rela- se mostram como coleções líquidas anecóicas. ção ao testículo contralateral. No caso de traumas de região escrotal pode-se verificar um acúmulo de líquidos paratesticulares com massas e coágu- Achados - Quanto ao diagnóstico do tumor testicular, se los com reflexos não-homogêneos. No hematoma testicular po- observa, nesta situação, uma destruição da estrutura ecogênica dem ser reconhecidas áreas hipoecogênicas no interior do pa- habitual. Os tumores podem se apresentar como lesões homo- rênquima. Uma hérnia escrotal apresenta-se com bandas de refle- gêneas ou heterogêneas mais ou menos bem delimitadas, ou xo móvel no interior do canal inguinal, sendo que o testículo e o seja, com contornos lisos ou irregulares/bocelados e com eco- cordão espermático estão normais. Durante o exame em tempo genicidade diminuída. Também podem se manifestar com au- real (“real time”), podem-se verificar movimentos peristálticos, se mento de ecogenicidade e calcificação focais. Podem ainda houver a presença de alças intestinais no canal inguinal. ter regiões pseudocísticas que se apresentam de maneira Uma epididimite aguda se mostra geralmente com aumento anecóica. Existe a possibilidade de uma hidrocele reacional do epidídimo, sendo que este apresenta áreas hipo e hipereco- estar acompanhando um tumor testicular. gênicas, ou seja, não-homogêneas. Já a epididimite crônica pode A diferenciação entre seminoma e tumor não-seminoma- ser acompanhada de pequenas calcificações no epidídimo. Uma toso não é precisa, existindo algumas características que po- orquiepididimite abscedada apresenta um padrão irregular de dem, todavia, sugerir um ou outro diagnóstico. Os seminomas ecogenicidade em nível de parênquima testicular, além da pre- puros são geralmente tumores intratesticulares homogêneos, sem sença de coleção purulenta. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 19Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 19 13/06/00, 13:10
    • Estudo da uretra gradativamente popularizado como uma nova maneira de vi- sualizar detalhes anatômicos da glândula, bem como orientar O estudo da uretra com a ultra-sonografia é menos utiliza- biópsias, caso seja indicado. No entanto, esta popularidade da do na prática devido às possibilidades de uretrografia retrógra- USTR só ocorreu com o desenvolvimento conjunto de trans- da e uretrocistoscopia. No entanto, este tipo de avaliação pode dutores de alta freqüência, pistolas de biópsia, o advento do ser muito útil no diagnóstico de estenose de uretra, litíase PSA e a demonstração de que a maioria dos tumores prostáti- encravada, divertículos uretrais e avaliação da função esfincte- cos são hipoecogênicos. riana. No diagnóstico diferencial de tumores uretrais, a ultra- Recentemente, o uso do Doppler, que permite a detecção do sonografia pode oferecer subsídios. movimento de partículas, tais como células sangüíneas, substitui as imagens em duas dimensões da escala cinza, tem permitido o mapeamento do fluxo a cores. Inicialmente achava-se que a pre- Ultra-sonografia do pênis sença de hipervascularidade focal aumentaria o diagnóstico de neoplasias em áreas suspeitas. Essa hipervascularidade tem sido A ultra-sonografia do pênis deve ser realizada com descrita, de forma inconstante, em cerca de 60% dos tumores, transdutores de 5 a 7,5 MHz. Ela pode nos auxiliar a identi- mas também é observada em 1/4 dos pacientes com prostatite e ficar uma placa (doença de Peyronie), presença de hemato- em até 15% dos casos de HPB. O uso do Doppler aumenta em ma (traumatismo peniano) e a extensão de um carcinoma cerca de 7% a 8% o índice de detecção de câncer com US. Com peniano. Outra indicação é a avaliação com duplex colori- o advento do “power” Doppler, que é dez vezes mais sensível que do das artérias e veias penianas para pacientes com disfun- o Doppler tradicional, e o surgimento de meios de contraste para ção erétil, antes e após teste de ereção fármaco-induzida. ultra-sonografia, este método adicional poderá demonstrar sua Atualmente o duplex colorido ficou em segundo plano na utilidade na diferenciação de lesões malignas e benignas. avaliação inicial destes pacientes devido à possibilidade de provas terapêuticas por via oral, que podem nos fornecer Indicações - A principal indicação (90%) diz respeito a informações em relação à conduta terapêutica. avaliação de um possível câncer da próstata, isto é, diagnósti- co, estadiamento, biópsias e seguimento. Serve também para Outras indicações orientar procedimentos como braquiterapia, crioterapia, dre- nagens. Outros usos incluem casos de infertilidade, prostatite Outras áreas importantes de atuação da ultra-sonografia e pesquisa. Este não é um método adequado para o “screening” em Urologia são o diagnóstico pré-natal de doenças urológi- de câncer da próstata nem para o estudo de HPB, com exceção cas, a ultra-sonografia dos rins e trato urinário na infância, a de uso em pesquisas ou orientar procedimentos. avaliação do paciente com trauma do aparelho urinário, a ava- liação do rim transplantado com Doppler colorido e a ultra- Equipamento - qualquer aparelhagem com as seguintes sonografia intervencionista. Com relação a este item pode- qualidades pode realizar USTR e biópsias: mos citar a colocação de cateter de nefrostomia, a confirma- ção do local de punção quando da colocação de cistostomia e n Transdutor com dimensão e formato adequados para também a biópsia prostática. Ainda dentro do capítulo ultra- que possa ser inserido no reto e reesterilizável; sonografia em Urologia, podemos citar o controle que pode ser feito durante a realização de litotripsia extracorpórea. n Freqüências entre 5 e 7,5 MHz; Outras possibilidades incluem o estudo do rim com ma- peamento em cores, de forma semelhante ao dos órgãos es- n Capacidade de orientar biópsias com a linha do trajeto crotais. Mais recentemente existe a possibilidade de utiliza- da agulha, demarcada no monitor. Em geral, cânula ção da ultra-sonografia tridimensional, assim como a possibi- para tal fim deve ser acoplada ao transdutor; lidade de se usar ultra-sonografia durante os procedimentos laparoscópicos e endourológicos, como, por exemplo, a ava- n Pistola de biópsia, com agulhas 18 G; liação de tumores ureterais e verificação da presença de vasos anômalos na estenose de junção pieloureteral. A possibilida- n Capacidade de realizar medições; de do uso dos meios de contraste (microbolhas encapsuladas) para aumentar a captação de sinais ultra-sonográficos, sobre- n Capacidade de “scanear” sagital e transversalmente, tudo para o diagnóstico diferencial de tumores de rim e prós- sendo que os transdutores do tipo “end-fire”, com o tata, vem sendo estudada extensivamente. cristal disposto em torno da curvatura distal, são os mais populares e de melhor custo/benefício. Ultra-sonografia Preparo - Os pacientes devem estar com a ampola retal transretal da próstata limpa, o que pode ser obtido com o uso de “fleet-enemas” uma hora antes, ou laxativos adequados previamente. A in- Após a introdução da Ultra-sonografia Transretal (USTR) fecção urinária ativa é uma contra-indicação para o exame, por Watanabe e associados, em 1971, este método foi sendo devendo ser primeiro resolvida. O uso de aspirina, anticoagu- 20 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 04 - Ultra-sonografia.pm6 20 13/06/00, 13:10
    • Figura 1 COLOCAÇÃO DO CURSOR PARA MEDIDAS DA PRÓSTATA Equação para calcular o volume prostático pela fórmula do elipsóide: L x A x C x ∏/6 = L x A x C x 0, 52 lantes orais e antiinflamatórios não-esteróides deve ser lubrificação. Este é avançado cranialmente, até a altura das suspenso antecipadamente. No caso de cumarínicos, que não vesículas seminais, onde inicia-se o exame, no sentido trans- puderem ser interrompidos, o paciente deve ser internado e o versal (coronal). Neste ponto pode-se proceder com as medi- medicamento trocado para heparina EV a qual é descontinuada , das do volume (figura 1). Esquadrinha-se toda a próstata, da quatro horas antes do exame e reiniciada quatro horas após. base até o ápice, avaliando-se a ecogenicidade das diferentes Se o paciente não necessita de nenhuma cobertura antibiótica regiões e a integridade da cápsula. Após, passa-se ao plano especial, pode-se realizar a profilaxia com uma quinolona do sagital, rotando o transdutor (no caso de “end-fire”) cerca de tipo ciprofloxacina, 500 mg, uma hora antes do exame, sendo 90º . Examina-se a próstata realizando-se movimentos látero- mantida, no mínimo, por mais duas doses, duas vezes ao dia. laterais, tipo leque, observando os diferentes detalhes desde o Se o paciente possui valvulopatia ou prótese valvular, a anti- ângulo próstato-seminal até o ápice. O examinador deve estar bioticoterapia profilática para endocardite é imperativa. No absolutamente familiarizado com a anatomia prostática des- caso de prótese ortopédica, recomenda-se aumentar a dose da crita por McNeal e popularizada por Lee et al. (figura 2). As quinolona para 750 mg. A aspirina e os antiinflamatórios po- lesões são melhor localizadas no plano coronal, embora as dem, em geral, ser reiniciados 3-4 dias após. biópsias sejam realizadas no plano sagital. A agulha é com- posta de duas partes que deslizam entre si: uma bainha exter- Técnica - A posição usual é o decúbito lateral esquerdo. na e uma agulha interna. A incursão total da agulha é de cerca Procede-se com a realização do toque retal (TR) para avaliar de 2,3 a 2,4 cm, sendo que sua ponta mede 0,5 cm, é sólida e o grau de limpeza e familiarizar o examinador com as anor- não obtém tecido. A calha de biópsia vem a seguir, com exten- malidades palpáveis presentes. O transdutor, previamente co- são total de 1,7 cm (1,5 cm em sua base), conforme demons- berto com um preservativo é então inserido, lentamente, após trado na figura 3. Figura 2 ANATOMIA PROSTÁTICA TRANSVERSAL E SAGITAL GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 21Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 21 13/06/00, 13:10
    • Figura 3 EXTREMIDADE DISTAL DA AGULHA DE BIÓPSIA Quando são realizadas biópsias aleatórias, devemos obter Aspectos - Em cerca de 70% das neoplasias o aspecto é pelo menos três fragmentos de cada lobo, das regiões da base, hipoecogênico e em cerca de 30% isoecóico, sendo raramen- meio e ápice. Glândulas maiores que 40 cm3, provavelmente, te hiperecogênico ou com calcificações, tipo “céu estrelado”. necessitam de um maior número de fragmentos. A presença de Existem situações, principalmente tumores mais avançados, nódulos palpáveis ou visíveis ao se efetuar a US exige amostras que podem exibir mais de um dos aspectos descritos acima. extras. Outro detalhe importante do exame é o aspecto da cápsula verdadeira, no que diz respeito a sua continuidade/integrida- Anatomia: de e abaulamentos. Estes podem ser sinais de penetração ou extensão extracapsular. O câncer da ZT pode ser mais difícil n Zona Periférica (ZP) – Compreende cerca de 70% do de ser diagnosticado em meio a presença de nódulos tecido glandular, preenchendo as partes posteriores da hiperplásicos. Devemos, neste local, observar assimetrias e glândula e parte das laterais; 70% das neoplasias se heterogenicidade suspeita. A ZT é uma região normalmente originam aqui, além de prostatite. um pouco mais hipoecóica que a ZP e ZC. n Zona de Transição (ZT) – Representa cerca de 5% a Complicações - Atualmente, com o uso de pistolas auto- 10% do tecido glandular, originalmente, localizando- máticas e quinolonas, o índice de complicações é baixo. Estas, se anteriormente à ZP, à direita e à esquerda da ure- tipicamente limitam-se a infecções e hemorragias com coágu- tra. É sede de HBP e cerca de 20% a 25% das neo- los, mais sérios em cerca de 1% a 2% dos casos. Por vezes plasias. pode haver hematúria macroscópica mais prolongada, sem ou- tras conseqüências, e hemospermia. Sangramentos mais im- n Zona Central (ZC) – Possui cerca de 25% de glândula portantes, no momento da biópsia, podem ser manejados com e situa-se na base, posterior à uretra e ZT, em forma compressão retal, raramente necessitando anuscopia e sutura. de cunha, englobando os canais ejaculatórios. Cerca de 5% das neoplasias aqui ocorrem. Outros usos - Esta técnica pode ser usada para estudar as vesículas seminais, canais deferentes e ductos ejaculatórios, n Estroma fibromuscular anterior – Cobre a região an- principalmente em pacientes com oligoazoospermia e baixo terior à uretra ao ultra-som, não sendo sede de neopla- volume ejaculado, auxiliando na identificação de causas po- sias ou HPB. tencialmente curáveis de infertilidade. Bibliografia recomendada 1. COCHLIN DL, DUBBINS PA, GOLDBERG BB, ALEXANDER AA. Atlas colorido e texto de ultra-sonografia urogenital. Revinter. Rio de Janeiro, 1998. 2. KULLIGOWSKA E, FENTON HM. Transrectal US in male infertility: spectrum of findings and role in patient care. Radiology 1998; 207: 173-181. (USTR na infertilidade masculina: variação de achados e sua função no manejo dos pacientes. Revisão publicada nos resumos comentados, J Bras Urol 1999, 25(1): 147-148). 3. LEE F et al. Transrectal ultrasound diagnosis of prostate cancer. Urol Clin North Am 1989; 16: 663. 4. McNEAL JE. Regional morphology and pathology of the prostate. Amer J Clin Path 1968; 49: 347. 5. PLATT et al. Acute renal obstruction: evaluation with intra-renal duplex Doppler and conventional U/S. Radiology 1993; 186: 685-8. 6. RASSWEILER J, MERKLE W. Ultraschall in der urologie. Stuttgart, Thieme 1997. 22 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 04 - Ultra-sonografia.pm6 22 13/06/00, 13:10
    • Capítulo 5 Tomografia Computadorizada Dante Luiz Escuissato* Arnolfo de Carvalho Neto Guilherme Sandrini de Toni Introdução Normalmente, um exame tomográfico dos rins consta de uma série sem contraste (figura 1A), onde os cálculos podem A tomografia computadorizada é um método de imagem ser melhor identificados, seguidos de cortes na fase nefrográ- que, a exemplo da radiologia convencional, utiliza o raio X fica (figura 1B), – imediatamente após a injeção endovenosa para explorar o corpo humano. No exame, o tubo de raio X de contraste iodado –, caracterizados pela nítida separação en- gira em torno do paciente durante a emissão de um feixe mui- tre o córtex e a medular renal. Finalmente, uma série tardia, to estreito de raios que, após atravessar o paciente, é captado onde o parênquima renal torna-se homogêneo e as vias uriná- por detectores especiais, convertido em sinais elétricos e en- rias e a bexiga estão parcialmente preenchidas pelo contraste viado a um computador, que constrói as imagens. Com isto, a (figura 1C). Os ureteres podem ser identificados nos cortes tomografia computadorizada permite associar a vantagem de sem contraste, desde que haja uma quantidade mínima de gor- cortes anatômicos sem sobreposição com uma alta resolução dura retroperitoneal. Contudo, após a opacificação de sua luz de contraste. A injeção endovenosa de contraste iodado per- pelo contraste, é facilitada a identificação de obstruções. Tam- mite uma avaliação funcional de rins e vias urinárias, além de bém a bexiga é estudada em cortes pré e pós-contraste, sendo melhorar o detalhamento anatômico. facilmente identificados a espessura de sua parede e o plano Os contrastes iodados são macromoléculas com densida- de gordura perivesical. de suficiente para absorver parte do feixe de raios X. Essas substâncias são excretadas pelos rins, sendo filtradas pelos glomérulos e concentradas pelos túbulos, aparecendo em alta Figura 1 concentração nas vias excretoras. Assim, nos primeiros minu- tos após a injeção endovenosa, observamos alta concentração vascular com marcada diferenciação corticomedular (fase ne- frográfica glomerular), havendo, logo depois, homogenei- zação do parênquima renal (fase nefrográfica tubular). Em poucos minutos, o contraste chega ao sistema coletor e à O rim direito bexiga. apresenta aspecto Até alguns anos atrás, as imagens eram obtidas sempre normal nas fases pré- corte a corte, com tempo total de exame variando de 15 a 40 contraste (A), minutos. Nos últimos anos, os equipamentos passaram a rea- lizar também a técnica helicoidal, cujo tubo de raio X gira continuamente enquanto a mesa se desloca. Dessa forma, é obtido um grande número de imagens num tempo curto (10 a 30 segundos), evitando-se os artefatos gerados pelos movi- mentos respiratórios e obtendo-se todos os cortes na mesma fase de trânsito do contraste. Com isso, ampliaram-se as indi- cações do método, pois passou a ser possível estudar diferen- glomerular (B) e tes fases da excreção renal e obter imagens angiográficas com alta definição sem a necessidade de procedimentos invasivos por cateter. tardia (C). Na região interna do rim esquerdo, ver lesão *Endereço para correspondência: expansiva Rua Coronel Dulcídio, 1.917 - apto 31 - Água Verde distorcendo o 80250-100 - Curitiba - PR bacinete (figura 1C). Tel.: (0--41) 335-2325 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 23Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 23 13/06/00, 13:11
    • Neoplasias renais benignas Figura 2 Os adenomas renais são neoplasias epiteliais benignas com dimensões geralmente menores que 2,5 cm. À tomografia com- putadorizada, essas lesões são homogêneas e sofrem mínima impregnação pelo material de contraste iodado. A tomografia computadorizada não permite a diferenciação entre tumores Neoplasia renal com renais benignos e pequenos carcinomas. invasão das veias renal direita e cava inferior Angiomiolipomas renais são hamartomas compostos por (setas). uma mistura de vasos sangüíneos, gordura e tecido muscular liso. À tomografia computadorizada, usualmente as lesões são circunscritas, contendo áreas com densidade de gordura em seu interior (figura 3). Outros achados são extensão extra-re- Figura 3 nal do tumor e sinais de hemorragia recente. Neoplasias renais malignas Lesão renal exofítica com Na avaliação inicial dos carcinomas renais utiliza-se a uro- densidade de gordura grafia excretora ou a ultra-sonografia. A tomografia computa- (angiomiolipoma). dorizada com injeção endovenosa de contraste iodado apre- senta acurácia para o diagnóstico do carcinoma de células re- nais próxima de 95%, oferece detalhamento anatômico preci- so e permite ótima avaliação do volume tumoral e do estádio T Figura 4 local (figura 1). O uso endovenoso do material de contraste iodado é essencial para a detecção e estadiamento dessas neo- plasias (figuras 1B-1C). A tomografia computadorizada é tam- bém o método de escolha para guiar biópsias renais, embora a Nódulo adrenal heterogêneo. A gordura ultra-sonografia possa ser utilizada em grandes massas. ao redor da lesão está São os seguintes os achados tomográficos computadori- preservada (setas). zados do carcinoma renal: massa com atenuação similar ou menor que o parênquima, interface ou margens irregulares com o parênquima (pseudocápsula), deformação de contornos do rim (efeito de massa), realce pelo material de contraste e calci- ficações (central, periférica ou ambas). Além destes, podem ser observados achados secundários, como a invasão de veias Figura 5 renal e cava inferior (figura 2), invasão e/ou hemorragia peri- nefrética, aumento de linfonodos e metástase adrenal. A tomografia computadorizada é o melhor teste de ima- gem para diferenciar estádios I e II (T1 e T2) de estádios III e IV (T3a-T4). Quando as características típicas para o diagnós- Espessamento de parede tico de neoplasia maligna renal estão presentes, o valor predi- vesical à direita. Ver tivo positivo é superior a 95%. A tomografia computadorizada infiltração de gordura substituiu a angiografia no estadiamento dos carcinomas re- perivesical (setas). nais, mas este método pode ainda ser útil em planejamento ou embolização pré-operatórios. A invasão da cápsula renal é di- fícil de ser diagnosticada pela tomografia computadorizada, a menos que haja comprometimento da gordura perinefrética. mografia computadorizada apresenta limitações na identifica- ção de invasão perivesical microscópica, assim como a pro- Neoplasias da bexiga fundidade do comprometimento da parede vesical. A acurácia da tomografia computadorizada na detecção do envolvimento Ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonân- perivesical e das vesículas seminais varia de 55% a 85%. cia magnética são os métodos de imagem melhor indicados A identificação pré-operatória de envolvimento de linfo- para o estadiamento local do câncer de bexiga. A tomografia nodos é fundamental no estadiamento do câncer de bexiga. É computadorizada, por apresentar excelente resolução de con- importante lembrar que a tomografia computadorizada demons- traste, pode demonstrar se existe ou não infiltração da gordura tra apenas alterações de tamanho dos linfonodos. A tomogra- perivesical (figura 4). Contudo, como a ultra-sonografia, a to- fia computadorizada é incapaz de identificar infiltração neo- 24 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 05 - Tomografia Comp.pm6 24 13/06/00, 13:11
    • plásica em linfonodos com dimensões normais. A acurácia para 97%, com média de 81%. A sensibilidade e especificidade do a detecção de metástases para linfonodos varia de 70% a 90%, método são em média de 80% e 87% respectivamente. com taxa de falso-positivo de 25% a 40%. Nos casos de neoplasias de células transicionais do trato Neoplasias adrenais urinário superior, a tomografia computadorizada tem valor na diferenciação entre tumor e cálculos radiotransparentes. A to- A tomografia computadorizada é atualmente o método mografia computadorizada também é útil no estadiamento des- de imagem mais sensível na avaliação morfológica das glân- tas lesões. dulas adrenais. A tomografia computadorizada, mesmo sem o uso de contraste iodado, pode demonstrar tumores com 1 cm Neoplasias da próstata de diâmetro ou menores (figura 5). O aumento das dimensões das glândulas adrenais, em casos de hiperplasia adrenal, é fa- Em alguns centros, a tomografia computadorizada, ultra- cilmente detectado pela tomografia computadorizada. sonografia transretal e a ressonância magnética são também Nos casos de suspeita clínica de feocromocitoma, a to- utilizadas no estadiamento clínico. A tomografia computado- mografia computadorizada é o método de escolha na investi- rizada apresenta limitações na investigação das neoplasias pros- gação diagnóstica. Nos 10% em que as lesões são extra-adre- táticas por não permitir visibilização direta dos tumores e ser nais, a tomografia computadorizada permanece como o méto- menos sensível à detecção de invasão extracapsular em relação do de imagem de eleição para a pesquisa de lesões mediasti- à ultra-sonografia transretal e à ressonância magnética. nais, retroperitoneais ou pélvicas. Pela possibilidade de com- plicações (taquiarritmias ventriculares e crise hipertensiva), o uso de contraste iodado endovenoso não é utilizado na rotina Neoplasias testiculares para pesquisa desses tumores. Em 5% das necrópsias, encontram-se adenomas adrenais A tomografia computadorizada não tem aplicação no es- não-funcionantes. Os adenomas apresentam dimensões dife- tudo dos tumores testiculares em seus sítios primários. A ava- rentes ao diagnóstico, variando de 1 a 2 cm naqueles associa- liação por imagem do abdome e pelve tem por objetivo detec- dos à síndrome de Conn e de 3 a 8 cm nos da síndrome de tar o envolvimento de linfonodos retroperitoneais. Estudos Cushing. Lesões que apresentem tamanho maior ou calcifica- comparando a tomografia computadorizada e a linfografia no ções em seu interior são suspeitas de malignidade. estadiamento dos tumores testiculares mostram que esses mé- A tomografia computadorizada é um ótimo método para todos são grosseiramente comparáveis. A tomografia compu- o estadiamento das neoplasias malignas adrenais. A gordura tadorizada parece ser superior à ultra-sonografia e semelhante periadrenal, quando preservada, sugere ausência de invasão à ressonância magnética. A tomografia computadorizada apre- local. Contudo, quando há distorção dos órgãos contíguos à senta as seguintes vantagens sobre outros métodos no estadia- lesão, a possibilidade de infiltração deve ser considerada. Es- mento dos tumores malignos testiculares: não-invasividade, tas neoplasias podem invadir a veia de drenagem e estender-se detecção de invasão de estruturas e órgãos adjacentes, presen- à veia cava inferior. Linfonodos paraaórticos e paracavais al- ça de adenomegalias em cadeias não avaliadas pela linfografia tos, com 1 cm de diâmetro ou mais, devem ser considerados e determinação com maior precisão dos limites tumorais e do comprometidos. verdadeiro volume da lesão. As limitações da tomografia com- putadorizada são a não-detecção de metástases em linfonodos com dimensões normais e a dificuldade de interpretação em Neoplasias da infância indivíduos com pouca gordura retroperitoneal, tendência co- mum em homens jovens. O tumor de Wilms é uma neoplasia renal primária cujo À tomografia computadorizada, as metástases para linfo- diagnóstico normalmente é feito pela ultra-sonografia. A to- nodos retroperitoneais variam desde pequenos nódulos a mas- mografia computadorizada é útil na confirmação diagnóstica sas confluentes. Linfonodos com 1 cm de diâmetro ou mais e estadiamento do tumor. O aspecto das lesões é, habitualmen- são considerados anormais. Contudo, nódulos com menos de te, heterogêneo, com microcalcificações em 10% a 20% dos 1 cm são também suspeitos se localizados em região periilar casos, e há realce irregular após a injeção endovenosa de con- renal à esquerda e região paracaval ao nível do rim direito. traste iodado. A tomografia computadorizada permite identi- O aspecto das metástases varia dependendo da histologia ficar infiltração de veia cava inferior e é o método mais sensí- tumoral, extensão da doença e se o paciente foi submetido a vel na detecção de tumores bilaterais. A presença de adenome- tratamento. Metástases de seminoma e carcinomas embrioná- galias retroperitoneais e metástases hepáticas é também identi- rios puros tendem a ter valores de atenuação de partes moles, ficada pela tomografia computadorizada. enquanto os teratomas e os tumores de células germinativas Os neuroblastomas podem ter origem em qualquer local mistos têm densidade menor. As lesões confluentes de semino- ao longo da cadeia ganglionar simpática. A maioria tem locali- ma e carcinomas embrionários podem conter focos hipoden- zação abdominal (65%) e, principalmente, adrenal. A tomogra- sos em seu interior (necrose tumoral). fia computadorizada com injeção endovenosa de contraste ioda- A acurácia da tomografia computadorizada na detecção do demonstra a lesão primária, assim como presença de adeno- de metástases para linfonodos retroperitoneais varia de 73% a megalias retroperitoneais e comprometimento vascular. A resso- GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 25Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 25 13/06/00, 13:11
    • nância magnética é superior à tomografia computadorizada na avaliação de invasão do canal vertebral nesses casos. Figura 6 Infecção Necrose renal cortical bilateral. Ver áreas Raramente a tomografia computadorizada está indicada hipodensas no nas infecções urinárias não-complicadas, embora retardo de parênquima renal com excreção, nefrograma estriado, perda de diferenciação córtico- imagens pós-contraste medular, edema e áreas triangulares de ausência de impregna- endovenoso. ção pelo contraste possam ser observados nas formas mais gra- ves das pielonefrites. A presença de ar em vias urinárias indica infecção por germe produtor de gás, mais comum em pacien- tes diabéticos. Os abscessos aparecem como lesões císticas, Figura 7 com paredes irregulares e conteúdo mais denso que a água. A extensão para o espaço perirrenal pode ser demonstrada. Na pielonefrite xantogranulomatosa, encontramos uma massa he- terogênea, com porções císticas e calcificações grosseiras, que Cálculo renal esquerdo podem causar confusão com neoplasia renal. em grupo calicial médio A tuberculose renal é caracterizada pela distorção da mor- (seta). fologia habitual do parênquima, especialmente dos cálices, e pela presença de calcificações, que não são, no entanto, acha- dos patognomônicos. Figura 8 Doenças vasculares Rins policísticos. Os achados tomográficos no infarto renal vão desde a Múltiplos cistos são completa ausência de excreção de um dos rins até a identifica- observados ção de uma ou mais áreas cuneiformes de ausência de impreg- bilateralmente. nação pelo contraste (figura 6), muitas vezes com um estreito halo de impregnação, provavelmente causado pela circulação colateral pericapsular. Estes achados, associados com o edema difuso, são também encontrados na trombose venosa renal. A tomografia computadorizada helicoidal permite uma excelente demonstração das artérias renais. A angiotomogra- Trauma renal fia pode ser muito útil na investigação das doenças renovascu- lares, como na trombose pós-trauma e nas estenoses das arté- A tomografia computadorizada do abdome e pelve, com rias renais relacionadas à displasia fibromuscular e à ateros- uso de contraste iodado endovenoso e oral (sempre que possí- clerose, assim como na avaliação pré-operatória de doadores vel), é o método com maior acuidade no diagnóstico das lesões para transplante renal. traumáticas do trato urinário. O objetivo da avaliação radio- gráfica é diferenciar os pacientes que necessitam de interven- Intervenção ção cirúrgica precoce e aqueles passíveis de manejo clínico conservador. As indicações para avaliação radiográfica incluem pacientes com trauma abdominal com hematúria macroscópi- A tomografia computadorizada pode ser utilizada para ca, trauma abdominal com hematúria microscópica associada guiar procedimentos invasivos como biópsias ou drenagens ao choque, suspeita de lesões vasculares renais, assim como percutâneas; entretanto, seu uso tem sido limitado por ser um todos os pacientes pediátricos com hematúria pós-traumática. método estático, ao contrário da ultra-sonografia. Os seguintes parâmetros são usados na avaliação do trauma renal: extensão do dano ao parênquima renal, extravasamento Retroperitônio de urina, extensão da hemorragia perirrenal e o estado do pe- dículo vascular renal. O retroperitônio é muito bem estudado pela tomografia A tomografia computadorizada detecta com precisão as computadorizada, permitindo estabelecer a localização de le- contusões e lacerações do parênquima renal. As oclusões ar- sões em relação aos vasos ou às subdivisões retroperitoneais, teriais podem ser demonstradas e as alterações parenquimato- em relação às fascias pararrenais. Assim, alterações como fi- sas associadas aparecem como áreas com ausência de impreg- brose retroperitoneal e adenomegalias podem ser demonstra- nação por contraste ou de excreção do mesmo. As tromboses das facilmente. ou obstruções venosas podem aparecer como aumento do rim, 26 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 05 - Tomografia Comp.pm6 26 13/06/00, 13:11
    • acompanhado de um retardo do nefrograma. A tomografia obstrução. Sinais secundários de obstrução incluem redução computadorizada tem sido usada, também, na avaliação das da espessura da gordura perirrenal, dilatação do sistema cole- dimensões e no acompanhamento dos hematomas e urinomas tor intra-renal e aumento unilateral da espessura cortical. Após perirrenais. o uso de contraste iodado endovenoso, observam-se retardo na sua excreção e persistência da fase nefrográfica pelo rim do Trauma pélvico (vesical) lado comprometido. A avaliação radiográfica da bexiga torna-se necessária em Doença cística renal todo paciente que apresente hematúria macroscópica associa- da a fratura da bacia. O estudo por meio de métodos de ima- Doença cística renal compreende um grupo diverso de gem tem por objetivo identificar o local da ruptura vesical, a desordens hereditárias, adquiridas e de desenvolvimento. Es- presença e a localização de hematomas pélvicos, assim como se tas doenças apresentam etiologia, quadro clínico, tratamento há hemorragia ativa e as relações da bexiga com fragmentos ós- e prognóstico diversos. O papel dos métodos de imagem nes- seos. A tomografia computadorizada tem se mostrado superior à tas entidades é auxiliar na classificação e diagnóstico correto, cistografia convencional na classificação das injúrias vesicais. identificar as complicações (hemorragia, infecção, ruptura e transformação neoplásica) e as alterações associadas em ou- Doença obstrutiva tros órgãos (figura 8). A tomografia computadorizada tem se mostrado eficaz no acompanhamento clínico dessas doenças, A tomografia computadorizada helicoidal é eficaz na ava- sendo superior à ultra-sonografia na identificação de cistos liação da obstrução renal. Nos casos agudos, o exame é reali- hemorrágicos e infectados, assim como na detecção precoce zado sem o uso de contraste endovenoso e oral, demonstrando de degeneração neoplásica dos mesmos. com grande acurácia a existência de cálculos no sistema cole- tor ou ureter, além de dilatação unilateral proximal à obstru- Conclusão ção. O método permite diferenciar as obstruções decorrentes de cálculos intraluminais das decorrentes de processos extrín- A tomografia computadorizada é amplamente utilizada no secos (neoplasias, hematomas, aneurismas) e outras causas que diagnóstico de lesões expansivas (neoplásicas ou não), obstruti- possam simular obstrução (apendicites, processos ginecológi- vas, infecciosas, vasculares e traumáticas, do aparelho urinário, cos e aneurismas de aorta). Quase todos os cálculos urinários das glândulas adrenais e do retroperitônio. A tomografia compu- são hiperdensos pela tomografia, inclusive aqueles que são ra- tadorizada é o método de escolha para o estadiamento local das diotransparentes nos estudos radiográficos (figura 7). Nos ca- neoplasias do aparelho urinário e é também utilizada nos casos sos em que haja cálculo impactado no ureter, um pequeno halo em que haja necessidade da pesquisa de implantes metastáticos hipodenso pode ser observado na parede ureteral, ao nível da no abdome superior e tórax (pulmões e mediastino). Bibliografia recomendada 1. RAYMOND HW, ZWIEBEL WJ, SWARTZ JD. Renal imaging. Seminars in ultrasound, CT and MRI 1997; 18:73-135. 2. DUNNICK NR. Advances in uroradiology I. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34:925-1076. 3. DUNNICK NR. Advances in uroradiology II. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34: 1081-275. 4. ZAGORIA RJ. Uroradiology. The Urologic Clinics of North America 1997; 24:471-698. 5. PRANDO, PRANDO, CASERTA, BAUAB JR. Urologia. Diagnóstico por imagem. São Paulo, 1997. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 27Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 27 13/06/00, 13:11
    • Capítulo 6Medicina NuclearLauro Sergio Machado Ervilha A avaliação funcional do rim é um dos primeiros estudos Cintilografia renal dinâmicacom aplicação clínica na era da medicina nuclear. Os examesrealizados com detectores captam externamente a radioativi- Este estudo tem por objetivo avaliar a função renal e odade sobre a área renal, após a administração do radiofárma- trânsito urinário.co. Os resultados são expressos em forma de gráficos repre- Os agentes habitualmente empregados são o ácido dieti-sentativos de atividade versus tempo da função renal. Atual- lenodiaminopentacético (DTPA) e a mercaptoacetiltriglicinamente modernas gamacâmaras acopladas a computadores so- (MAG3), ambos marcados com 99mTc, emissor de radiaçãofisticados fornecem imagens de alta qualidade e parâmetros gama. O 99mTc-DTPA é eliminado do sangue exclusivamen-funcionais. As imagens renais podem ser usadas para a aquisi- te por filtração glomerular enquanto o 99mTc-MAG3 é elimi-ção de dados funcionais ou para avaliar processos específi- nado pelo túbulo proximal. Após a administração venosa decos, tais como pielonefrite, uropatia obstrutiva ou hipertensão um destes agentes, em pacientes normais, a seqüência de ima-renovascular. Drogas podem ser associadas aos exames, au- gens obtidas na gamacâmara fornece:mentando a sensibilidade e especificidade do diagnóstico emcertas patologias. n capacidade de captação; n tempo de trânsito e As principais indicações clínicas para estudos renais comradioisótopos são: n eliminação. n avaliação do fluxo sangüíneo renal; A captação, verificada nos primeiros três minutos, é pro- porcional à função renal (glomerular ou tubular, dependendo n medidas de parâmetros quantitativos, tais como fluxo do agente empregado). Em seguida, no intervalo de três a seis plasmático renal efetivo e taxa de filtração glomerular; minutos o trânsito do material se faz dos glomérulos ou túbu- los à pelve renal. Nas imagens renais ficam visíveis os grupos n avaliação da hipertensão renovascular; calicianos e a pelve renal. A eliminação renal é imediata, de- vendo ser mínima a presença de traçador nos rins e nos siste- n detecção da pielonefrite; mas coletores cerca de 30 minutos após a injeção (figura 1). O emprego de computadores associados às gamacâmaras per- n detecção e quantificação da uropatia obstrutiva; mite estabelecer regiões de interesse (ROI) e gerar curvas que representam a quantidade de radiotraçador no rim em função n avaliação do rim transplantado; do tempo. Estes gráficos, chamados historicamente de reno- gramas, fornecem informações semiquantitativas da função n avaliação da função renal diferencial; renal. O renograma normal tem uma rápida ascensão da curva que representa a chegada do traçador ao rim. Em seguida veri- n detecção de anomalias renais congênitas ou adquiridas. fica-se o acúmulo do material no rim que reflete a filtração glomerular/secreção tubular, sendo que o pico da curva é al- A seguir veremos os estudos que mais comumente são cançado no intervalo de três a seis minutos. Nesta etapa ocor-realizados na prática urológica. re a equalização da captação com a excreção. A subseqüente queda na curva reflete somente a excreção (figura 2). No estudo das uropatias obstrutivas (figura 3a e 3b), a hidratação prévia do paciente é importante na prevenção de falsos resultados. Na presença de estase no sistema coletor,Endereço para correspondência: manobras fisiológicas (micção, mudança de decúbito) irãoRua XV de Novembro, 2.177 - Alto da XV provocar a drenagem espontânea em sistemas não-obstruídos.80050-000 - Curitiba - PR Se a estase persistir, a intervenção farmacológica com furose-Tel.: (0--41) 264-6072 mida venosa será útil na caracterização de processo obstruti- GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 29
    • Figura 1 Figura 3a Cintilografia renal dinâmica normal. Ambos os rins concentram e eliminam o radiotraçador em tempos normais. Figura 2 Criança de 10 anos com hidronefrose à esquerda. Acúmulo progressivo do traçador na pelve renal sem resposta ao diurético. Curva do renograma ascendente. Rim direito normal. Estenose de JUP. Renograma normal.vo. Na ausência de obstrução, a eliminação do traçador da Figura 3bpelve renal ocorre rapidamente após a injeção do diurético. Aavaliação pode ser melhorada com a análise da curva do reno-grama e a determinação da meia-vida (T 1/2) do traçador norim após o diurético. Valor de T 1/2 abaixo de 10 minutos éconsiderado não-obstrutivo. Valor maior que 20 minutos indi-ca geralmente processo obstrutivo urodinamicamente signifi-cativo. As causas mais comuns de erros nestas avaliações são:hipoidratação, função renal diminuída com má resposta aodiurético, dilatação severa do sistema coletor, refluxo vesi-coureteral e repleção vesical. Nas duas últimas condições pode-se associar cateter vesical. O T 1/2 poderá permanecer au-mentado por meses após intervenção cirúrgica (pieloplastia)em sistemas coletores muito dilatados.Avaliação do rim transplantado Na avaliação do rim transplantado, a cintilografia renaldinâmica deve ser realizada, sempre que possível, nas primei-ras 24 horas do pós-operatório. Além de documentar a viabili-dade do enxerto, o exame precoce servirá como base para com-paração com eventuais exames futuros. A gamacâmara deverá Estudo repetido apósestar posicionada o mais próximo possível do rim enxertado, três meses da pieloplastia. Notarcom o campo de visão abrangendo aorta distal, artérias femo- boa resposta aorais, rim enxertado e bexiga. O traçador é injetado em “bolus” diurético.sendo documentada uma seqüência de imagens a intervalos30 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • n hematomas, que ocorrem usualmente nos primeiros dias Figura 4a pós-transplante, são visualizados por áreas persisten- tes de hipocaptação na região perirrenal. Estas mes- mas características cintilográficas serão observadas no abscesso e na linfocele; Enxerto na fossa ilíaca direita. O n obstrução ureteral, tanto as de etiologia intrínseca (co- estudo do águlos, estenoses da junção ureteropélvica, cálculos) fluxograma quanto por compressão extrínseca (hematomas, absces- revela boa sos, linfocele). Na dependência de boa função do en- perfusão. xerto, a obstrução ureteral é detectada pela retenção prolongada do traçador no sistema caliciano. Figura 4b Hipertensão renovascular A cintilografia renal dinâmica, isoladamente, tem baixa sensibilidade na detecção da hipertensão renovascular. Este exame, associado à intervenção farmacológica com a admi- nistração de um inibidor da enzima conversora da angiotensi- na (ECA), se torna muito mais sensível. Vários protocolos são propostos para este estudo que pode ser realizado com 99mTc- DTPA ou 99mTc-MAG3. O paciente não deverá estar em uso Estudo subseqüente com boa captação e de inibidores da ECA pelo menos por 48 horas antes dos exa- eliminação. Nota-se o mes. Uma cintilografia renal dinâmica deverá ser obtida em trajeto da sonda vesical. condições basais 24 horas antes do exame associado ao inibi- dor da ECA. Embora o enalapril possa ser empregado, usual- mente se administra captopril (25-50 mg) por via oral 60 mi- nutos antes da injeção do radiotraçador. Na presença de hiper-de um segundo durante o primeiro minuto (figura 4a). Esta tensão renovascular, deverá ocorrer no estudo com captopriletapa, denominada fluxograma, avalia a perfusão do rim en- uma acentuada diminuição da função do rim afetado. É im-xertado. Curvas são geradas em áreas de interesse vascular portante a comparação das curvas dos renogramas obtidos pre-(aorta ou artéria ilíaca) e renal. O pico da atividade renal não viamente e após a administração de captopril.deve demorar mais que 4-6 segundos do pico da artéria e cairrapidamente para um nível inferior. A avaliação visual das ima-gens fornece dados qualitativos que podem detectar obstru- Cintilografia renal estáticação da artéria renal ou de um de seus ramos. No pós-operató- É o estudo das imagens obtidas quatro horas após a inje-rio imediato, a ausência de perfusão do enxerto pode repre- ção de um agente que se concentra na cortical. O traçadorsentar oclusão arterial, trombose da veia renal ou rejeição hi- habitualmente empregado é o ácido dimercaptossuccínicoperaguda. (DMSA) marcado com 99mTc, que se fixa no túbulo proxi- As etapas de trânsito e eliminação, em transplantes não- mal e tem muito pouca eliminação urinária. Em rins normais,complicados, são semelhantes às de rins normais (figura 4b). a cintilografia com 99mTc-DMSA reflete a distribuição do Nestas fases, as seguintes complicações podem ser de- traçador no córtex renal sem captação no córtex medular e notectadas: sistema coletor (figura. 5). A principal indicação do estudo é o diagnóstico da pielonefrite aguda e da seqüela (cicatriz) que n necrose tubular aguda (NTA), caracterizada por uma eventualmente possa sobrevir. A cintilografia renal estática é relativamente boa perfusão associada com baixa cap- particularmente útil em diferenciar pielonefrite da infecção tação e eliminação do traçador; n rejeição aguda determina déficit acentuado da perfu- Figura 5 são com captação e excreção igualmente prejudicadas; n fístulas urinárias que habitualmente ocorrem na jun- ção ureterovesical se traduzem por área de acúmulo pro- gressivo de urina marcada, de margens mal definidas. Cintilografia estática com Nessas situações, é conveniente adquirir imagens pré e 99mTc-DMSA. Aspecto normal pós-micção. O urinoma caracteriza-se por uma área ini- com captação uniforme do cialmente fotopênica (baixa radioatividade) que apre- material no parênquima de ambos os rins. senta acúmulo de traçador nas imagens tardias; GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 31
    • n avaliação do envolvimento renal por tumores e o diag- Figura 6 nóstico diferencial de tumor e hipertrofia da coluna de Bertin; Pielonefrite aguda em criança de três anos.A cintilografia estática n diagnóstico do infarto renal, muito útil em rim trans- revela nítida área de plantado; hipocaptação no pólosuperior do rim direito n diagnóstico do rim em ferradura. sem modificar seu contorno. Pesquisa de refluxo vesicoureteral (RVU) Rim esquerdo normal. Existem dois métodos em medicina nuclear para a pes- quisa do RVU: cistografia isotópica direta e cistografia isotó- Figura 7 pica indireta. E D A cistografia isotópica direta exige cateterização vesical para instilação do radiotraçador a partir de um frasco de solu- ção fisiológica suspenso 80 cm acima da bexiga. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o detector da gamacâ- mara situado sob a mesa de exame. Durante as fases de enchi- mento da bexiga e micção, imagens seqüenciais são adquiri- das a intervalos de dez segundos. Episódios de refluxo even- tualmente são documentados ainda na fase de repleção vesi- Paciente com infecção urinária de repetição. Rim esquerdo cal. Uma imagem estática é obtida imediatamente após a mic- diminuído com acentuada retração da cortical no terço médio. ção para avaliar o resíduo na bexiga. A exposição radiológica Rim direito com pequena cicatriz no pólo inferior. Pielonefrite é mínima. Este método é mais sensível que a uretrocistografia por refluxo vesicoureteral bilateral. miccional e a cistografia isotópica indireta, sendo capaz dedo trato urinário inferior em crianças, quando os achados clí-nicos e laboratoriais podem não ser confiáveis. A imagem temalta sensibilidade para um diagnóstico precoce, além de loca- Figura 8lizar e avaliar a extensão do processo inflamatório. A pielone-frite pode ser detectada como um único defeito de captação,como múltiplos defeitos focais envolvendo um ou ambos osrins ou, ainda, como acentuada hipocaptação comprometendointeiramente o rim. Na fase aguda não se verifica perda devolume renal (figura 6). Se o tratamento for adequado e a evo-lução favorável, um exame após 3-6 meses pode evidenciartotal recuperação do rim. A pielonefrite pode, eventualmente,evoluir para a cicatriz renal que se traduz, na cintilografia,como uma área focal de hipocaptação com perda do contornorenal – diminuição do volume (figura 7). Outras indicações da cintilografia renal são: n quantificação relativa do córtex funcionante de cada rim no seguimento da pielonefrite por refluxo; n avaliação do parênquima renal pós-trauma. Lembrar que coleções urinárias podem ser documentadas com a cin- Cistografia isotópica direta tilografia renal dinâmica; demonstrando RVU à esquerda em criança de três anos com n avaliação das doenças císticas do rim; infecção urinária de repetição. Cintilografia renal com 99mTc- n diagnóstico do rim multicístico displásico; DMSA da mesma paciente revelando seqüela grave de n diagnóstico de ectopia renal ou rim único; pielonefrite. n avaliação da função relativa dos segmentos superior e inferior do rim duplicado;32 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Figura 9 Figura 10Cistografia isotópica indireta. Menina de seis anos com infecçãourinária de repetição. Refluxo para o rim direito documentadono início da micção. Observar que ao final da micção a urina Torção de testículo.retorna da pelve renal para a bexiga. Há decréscimo de captação na hemibolsa direita.detectar episódios de refluxo de pequeno volume. Não neces-sita cooperação do paciente, portanto, crianças de toda as ida-des podem ser examinadas (figura 8). Figura 11 A cistografia isotópica indireta tem como principal van-tagem a capacidade de demonstrar RVU em condições fisio-lógicas, sem necessidade de cateterização vesical. O estudo érealizado com a administração venosa de um radiotraçador deeliminação urinária rápida (99mTc-DTPA/99mTc-MAG3). Nomomento em que o paciente refere repleção vesical, uma ima-gem estática é obtida (pré-miccional). Em seguida a micção édocumentada numa seqüência de imagens a intervalos de doissegundos. Imediatamente, uma nova imagem estática (pós-mic-cional) é realizada. Esta seqüência é efetuada com o pacientena sua posição habitual de micção. Além de permitir a avalia-ção da função renal, esta técnica é muito menos traumática,física e emocionalmente, que a cistografia isotópica direta. Oenchimento e o esvaziamento da bexiga são fisiológicos, tes-tando a competência do sistema anti-refluxo sob condiçõesnormais de pressão na bexiga. O método, entretanto, exigecooperação total do paciente, não sendo indicado para crian- Epididimite.ças pequenas e pacientes que, por qualquer motivo, não pos- Observa-se aumento dosam cooperar (f igura 9). aporte sangüíneo para a Grupos experimentados na investigação da infecção uri- hemibolsa direita.nária em crianças sugerem a realização da uretrocistografiamiccional como o método de escolha na primeira investiga-ção do RVU. Isto se deve ao apurado estudo anatômico que ométodo radiológico permite nas malformações da uretra mas- de imagens seqüenciais, a intervalos de dois segundos, duran-culina e da bexiga. Os estudos com radionuclídeos, devido a te 60 segundos após a injeção venosa do radiotraçador (99mTc-sua segurança, sensibilidade e exposição radiológica mínima, pertecnetato). Imediatamente após o fluxograma obtém-se umaestão indicados no seguimento de pacientes com RVU e avali- imagem estática da bolsa escrotal.ação da cirurgia anti-refluxo. Na torção aguda do testículo, verifica-se área de hiporra- dioatividade na bolsa escrotal determinada pela severa dimi-Cintilografia escrotal nuição de aporte sangüíneo (f igura 10). Os achados cintilográficos nos processos inflamatórios Este exame é utilizado no diagnóstico diferencial entre agudos são marcadamente diferentes da torção. As imagenstorção testicular e epididimite, como causa da dor escrotal do fluxograma revelam acentuado aumento de aporte sangüí-aguda. O estudo do fluxo sangüíneo escrotal é obtido através neo para a hemibolsa afetada (figura 11). GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 33
    • Na detecção da varicocele emprega-se a cintilografia comhemácias marcadas. A técnica consiste na marcação in vivo Figura 12das células vermelhas com 99mTc. A imagem do “pool” san- D Dgüíneo escrotal é obtida com o paciente em pé, em condiçõesde repouso e sob manobra de Valsalva. O aumento da radioa-tividade na topografia do plexo pampiniforme pode detectarvaricocele em pacientes sem anormalidades no exame físico(figura 12). Basal Valsalva Varicocele à esquerda. Notável o efeito da manobra de Valsalva, observado na imagem à direita.Bibliografia recomendada 1. THRALL JH, ZIESSMAN H. Nuclear medicine. The requisites. Mosby, 1995. 2. TREVES ST. Pediatric nuclear medicine. 2nd ed. Springer-Verlag, 1995. 3. DUBOVSKY EV et al. Report of the radionuclides in nephrourology committee for evaluation of transplanted kidney seminars in nuclear medicine. W.B. Saunders Company 1999; 29(2): 175-88. 4. BROWN SCW. Nuclear medicine in the clinical diagnosis and treatment of obstructive uropathy . In: Murray IPC, Ell PJ, William Strauss H. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. Churchill Livingstone, Edinburg, 1995; p. 271-93.34 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Capítulo 7 Radiologia Intervencionista Pedro Paulo de Sá Earp A radiologia intervencionista pode ser definida como o A solução para estas obstruções consiste na instalação de conjunto de atitudes terapêuticas em que a imagem indireta, “shunts” (derivações) descompressivos. fornecida por qualquer meio técnico que não simplesmente o A causa mais comum de hidronefrose congênita é a este- olho humano, aplicado diretamente ou através de instrumento nose da junção pieloureteral, que aparece em 1:1.256 recém- óptico, seja fundamental para sua realização. Estas interven- natos. Ainda pode ocorrer a obstrução ureterovesical, mais rara ções têm sido praticadas tanto pelo radiologista quanto pelo e tipicamente relacionada a duplicação renal com dois siste- urologista interessado nesta área. mas coletores completos, uni ou bilateralmente. Por fim, o A radiologia intervencionista tem sido aplicada nas di- processo obstrutivo pode ocorrer na uretra, sendo mais co- versas fases da vida: mum na válvula da uretra posterior. Mais raramente, pode ser encontrada atresia uretral e cloaca persistente. • intra-uterina, A cirurgia fetal está indicada principalmente na obstru- • infância e ção uretral (válvula da uretra posterior), consistindo na colo- • fase adulta. cação de “shunt” vesicoamniótico com o objetivo de: • descomprimir o sistema urinário fetal; As entidades nosológicas que serão abordadas neste ca- pítulo abrangem mais comumente o rim e retroperitônio: tu- • evitar exclusão renal; mor, cisto, estenose pieloureteral, cálculo, abscesso e cole- • restaurar o volume do líquido amniótico. ções urinárias, estenose arterial, trauma arterial e fístula, hi- dronefrose; o testículo: varicocele e ainda as biópsias radiolo- Está indicada quando houver cariótipo fetal normal, au- gicamente guiadas, como as dos nódulos linfáticos após linfo- sência de outra malformação fetal associada, gestação infe- grafia. rior a 32 semanas e rim fetal ainda viável (ausência de hipere- As malformações fetais ocorrem na proporção de 1:200 cogenicidade ultra-sonográfica e bioquímica urinária fetal de- nascimentos. O sistema urinário está comprometido, nestas monstrando sódio, cloro, cálcio e osmolaridade menores que circunstâncias, em 30% a 50% das vezes. Dentro do útero o 100 mEq, 90 mEq, 1,8 mmol/l e 210 mmol/l respectivamente). líquido amniótico é um dialisado do soro materno, essencial O sucesso do procedimento deve ser observado através para a manutenção da temperatura e homeostase bioquímica. de ultra-sonografia semanal para verificar o funcionamento O volume líquido permite o movimento do feto e seu desen- da derivação, a restauração do volume do líquido amniótico e volvimento pulmonar. A partir da vigésima semana o feto mo- desaparecimento da dilatação do sistema coletor renal, do ure- difica essencialmente o volume do líquido amniótico e sua ter e da bexiga. composição através da deglutição e micção. Processos obs- trutivos urinários e agenesia renal vão levar a oligoidrâmnio, Hidronefrose com repercussões muito severas. Derivação urinária externa - Nefrostomia No campo das obstruções pode haver: A nefrostomia pode ser definida como uma derivação do • obstrução ureteropiélica, sistema coletor renal para o meio externo. É indicada quando • obstrução ureterovesical, a função renal está severamente comprometida em função de • obstrução uretral. um processo obstrutivo, quando há um quadro infeccioso re- nal (pionefrose), rebelde a tratamento conservador, causado também por quadro obstrutivo ou como preparativo para ci- Endereço para correspondência: rurgias renais percutâneas. Evidentemente esta derivação ex- Centro Médico Sorocaba terna é realizada somente quando não é possível a desobstru- Rua Sorocaba, 464 - grupo 403 - Botafogo ção endoscópica retrógrada. Existem situações especiais em 22271-110 - Rio de Janeiro - RJ que a instalação de um cateter de nefrostomia está indicada, Telefax: (0--21) 527-9927 por exemplo, quando se quer estudar a função de um rim obs- GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 35Cap 07 - Radio-Inter.pm6 35 13/06/00, 13:13
    • truído e sua capacidade de recuperação, quando se quer medir fluxo e pressão intrapiélica (Teste de Whitaker) ou quando se Figura 1 quer desviar temporariamente a urina, como nos casos de pe- quenas fístulas ou traumatismos ureterais. A nefrostomia pode ser realizada sob anestesia local, sob sedação ou sob anestesia geral. O paciente é colocado em de- cúbito ventral ou semi-oblíquo, de acordo com a preferência do urologista. Utiliza-se, quando não existe nenhum contraste dentro do sistema coletor, agulha fina e longa (22 ou Chiba) para a primeira punção do sistema coletor. A profundidade da punção e o seu direcionamento podem ser auxiliados por orien- tação ultra-sonográfica. De outra forma a agulha de punção pode ser inserida a 2 cm abaixo da décima segunda costela e a 2 cm lateralmente à borda externa do psoas. A agulha é apro- fundada lentamente até que a distância, calculada pela ultra- sonografia, seja atingida ou que a agulha comece a oscilar, em pêndulo, junto com os movimentos respiratórios do pa- ciente (difícil de ser apreciado com agulhas muito finas, como a agulha de Chiba). Habitualmente, quando se atinge o rim, sente-se uma resistência maior à progressão da agulha. Deve- se progredir mais 1 a 2 cm, retirar o mandril da agulha e iniciar suave aspiração enquanto se vai retirando muito len- tamente a agulha. Uma vez comece a fluir urina pela agu- lha, alguns mililitros são aspirados e, logo em seguida, con- traste é injetado lentamente, sob controle fluoroscópico para se ter certeza de que o sistema coletor foi atingido. Se a manobra não for bem-sucedida na primeira vez, pode ser repetida diversas vezes já que o calibre da agulha é muito fino e não provoca grandes danos ao rim. Se não se conse- gue atingir o sistema coletor na primeira punção, a agulha Cisto renal deve ser quase toda retirada e discretamente redirecionada. Uma vez penetrado o sistema coletor, repetimos, aspiram- Punção aspirativa se alguns mililitros para que, ao injetar contraste, não haja uma superdistensão do sistema e rompimento dos fórnices Os cistos renais são relativamente comuns, sobretudo após renais. O contraste injetado deve ser diluído de modo tal os 50 anos. Raramente necessitam intervenção, exceto se pe- que possa desenhar os cálices sem obstruir a visão dos ins- las suas dimensões e posição estiverem comprimindo o siste- trumentos que vão ser inseridos no rim. Tão logo o sistema ma coletor e impedindo a drenagem urinária adequada ou cau- coletor esteja radiologicamente desenhado, faz-se a pun- sando dor ou desconforto. As intervenções cirúrgicas abertas ção definitiva com agulha mais calibrosa (19), escolhendo- raramente são empregadas. Quando um cisto renal não res- se o cálice mais adequado. A urina com contraste deve sair ponde bem ao tratamento radiológico intervencionista pode-se livremente pela luz da agulha antes que um fio guia seja optar por marsupialização do mesmo por via laparoscópica. introduzido pela luz da agulha mais calibrosa. Este fio guia Habitualmente, se um cisto renal tem indicação de tra- deve ser posicionado da melhor forma dentro do sistema tamento pode-se optar por punção e aspiração do conteúdo coletor, preferencialmente caminhando pelo ureter abaixo do cisto, o qual pode ser enviado para análise bioquímica (sempre sob controle fluoroscópico). Estando o fio bem po- ou para exame citológico. A punção deve ser feita sob orien- sicionado, parte-se para a dilatação do trajeto renocutâneo, tação ultra-sonográfica, podendo a ponta da agulha de as- utilizando-se os dilatadores fasciais. A dilatação vai até um piração ser posicionada bem no meio da cavidade cística e calibre suficientemente grande para facilitar a posterior in- toda a aspiração ser acompanhada em tempo real pelo ul- serção do cateter definitivo. Vários tipos de cateter de tra-som. O ponto da punção na pele deve se situar na região nefrostomia podem ser escolhidos: Malecot, Pezzer, Foley, que for mais perto do cisto, tendo-se o cuidado de não trans- Nelaton ou o mais utilizado, que é o tipo rabo de porco passar outros órgãos, tais como intestino, fígado ou baço. (“pig tail”). Algumas vezes é impossível esvaziar completamente o cis- O cateter de nefrostomia deve ser bem fixado à pele, com to porque a ponta da agulha bate de encontro à sua parede alguma folga nos pacientes muito obesos para que saída inad- que colapsa, interrompendo a manobra. Por este motivo al- vertida não possa ocorrer. Este fato é extremamente indesejá- guns urologistas e radiologistas preferem fazer a introdu- vel já que a reinserção de cateter em sistema coletor vazio é ção de pequenos drenos, tais como o “pig tail”, que permi- muito mais difícil. tirão o completo esvaziamento do cisto. Como existe uma 36 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 07 - Radio-Inter.pm6 36 13/06/00, 13:13
    • grande tendência de estes cistos se refazerem, mesmo que Abscesso renal e retroperitoneal demore muito tempo, alguns autores defendem a idéia de se introduzirem, ao final do esvaziamento, substâncias es- Drenagem clerosantes que promoverão aderências entre as paredes dos cistos. Deve ficar claro que a punção de um cisto é proce- O abscesso renal e retroperitoneal é diagnosticado com dimento de exceção, devendo-se usar, na maioria das ve- maior segurança através da ultra-sonografia e da tomografia zes, apenas observação periódica através de controles ul- computadorizada. O abscesso retroperitoneal pode se locali- tra-sonográficos. zar em um dos três maiores espaços definidos pelo peritônio posterior, pelos folhetos anterior e posterior da fáscia de Ge- rota e pela extensão posterior da fáscia transversalis. Qual- quer que seja a localização do abscesso retroperitoneal, ele Figura 2 PUNÇÃO DE CISTO deve ser bem definido através dos métodos de imagem para que um acesso direto seja obtido, evitando a cavidade perito- neal. Se por um lado a tomografia computadorizada consegue um melhor estudo da coleção, por outro lado a ultra-sonogra- fia proporciona melhor orientação para a inserção do cateter de drenagem. Um abscesso retroperitoneal pode se espalhar de modo amplo, caminhando cranialmente para o diafragma, caudalmente para o psoas e para a coxa, para o flanco e até para a cavidade peritoneal. A tomografia computadorizada que se baseia na diferen- ça de densidade dos tecidos é mais efetiva nos doentes obe- sos, cuja gordura excessiva promove uma grande delineação entre os tecidos. Nos pacientes magros ou caquéticos a ultra- sonografia pode se demonstrar superior. Os achados de uma tomografia, diante de um abscesso, podem ser: massa redonda ou oval, com atenuação central (0 Tumor renal a 20 unidades Hounsfield); parede com maior atenuação de- Embolização vido ao processo inflamatório realçado pelo contraste que impregna os vasos congestos, formando uma espécie de anel; A embolização se aplica a diversos casos, tais como san- aumento da imagem do psoas ou do rim causado pelo edema gramentos importantes devido a transecção traumática ou ia- inflamatório; espaçamento da fáscia de Gerota; presença even- trogênica de artérias renais, aneurismas e fístulas conseqüen- tual de gás. Os achados da ultra-sonografia podem ser: massa tes a biópsias ou cirurgias percutâneas. não-ecorefrigente, redonda ou oval, com contornos convexos; A embolização de tumor renal está indicada principal- irregularidade fina das paredes; presença de debris ecogêni- mente quando se trata de tumor inoperável que esteja sangrando cos no interior (se o abscesso não for muito espesso). de forma importante ou quando o paciente não possui condi- Com freqüência os abscessos renais e retroperitoneais são ções para ser submetido a uma cirurgia e o tumor esteja pondo suficientemente volumosos para deslocar os órgãos vizinhos, em risco iminente a vida do indivíduo ou causando grande formando uma janela que facilita a inserção de drenos percu- sofrimento. tâneos. A técnica de embolização consiste basicamente em colo- cação de cateter vascular através de punção da artéria femo- Técnica de drenagem de abscesso ral, o qual vai seletivamente ser posicionado na artéria que O paciente é posicionado da maneira mais confortável nutre a massa tumoral. O procedimento pode ser feito sob anes- para ele e para o operador, de tal forma que o ultra-som possa tesia local complementada por analgesia, já que a dor do in- acompanhar o procedimento de inserção do cateter de drena- farto renal costuma ser intensa. Uma vez bem estudada a vas- gem. Habitualmente é utilizada anestesia local. O local e o cularização do tumor, o cateter vascular é posicionado estra- trajeto da punção para drenagem é escolhido de tal modo que tegicamente, e substância embolizante é injetada. Vários ma- a cavidade peritoneal seja evitada para impedir sua contami- teriais podem ser introduzidos através do cateter. Os mais co- nação. Se um abscesso se localizar na face anterior do rim ou mumente utilizados são: espirais metálicas, gelfoam, músculo no espaço atrás do peritônio posterior, a punção deverá ser autólogo, coágulos etc. Subseqüentemente ao tratamento, os feita através do parênquima renal, como nas nefrostomias. Uma pacientes podem apresentar dor, náuseas e febre, que acabam vez determinada a profundidade do abscesso em relação ao por ceder ao fim de alguns dias. O inconveniente desta técni- ponto de entrada na pele, a agulha é marcada com relação a ca é que fenômenos tromboembólicos indesejáveis podem esta distância. O direcionamento é indicado pela ultra-sono- acidentalmente ocorrer. A embolização tumoral tem sido muito grafia feita em tempo real. Utiliza-se mais freqüentemente uma pouco empregada atualmente, sendo reservada para casos es- agulha 19 com mandril. Confirmada a presença da ponta da peciais. agulha no interior do abscesso, o mandril é retirado e alguns GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 37Cap 07 - Radio-Inter.pm6 37 13/06/00, 13:13
    • mililitros de secreção são aspirados e enviados para cultura Os melhores resultados com a angioplastia transluminal específica. A seguir passa-se pela luz da agulha um fio guia percutânea renal têm sido encontrados nos casos de hiperpla- com extremidade curva (em jota), retira-se então a agulha e sia fibromuscular (sucesso maior que 90%), enquanto o trata- inicia-se a dilatação do trajeto com os dilatadores fasciais de mento de estenoses de artéria renal provocadas por arterios- teflon. Tão logo seja possível, um cateter de drenagem, com clerose tem apresentado resultado mais pobre (70% a 80% de múltiplos orifícios, é introduzido no abscesso. Este cateter é sucesso). Novas técnicas empregando lasers, “stents” e agen- conectado a um sistema de drenagem fechado, que, por gravi- tes fibrinolíticos irão certamente influenciar os resultados dade, vai esvaziar gradualmente o conteúdo do abscesso. Por quando analisados com maior tempo de observação. Resulta- vezes o abscesso é septado ou multiloculado, obrigando à in- dos muito consistentes têm sido encontrados no tratamento serção de mais de um cateter de drenagem. O dreno deve ser das estenoses arteriais ocorridas nos locais das anastomoses fixado à pele com fio de sutura. Esta manobra tem que ser arteriais dos transplantes renais quando é empregada a angio- muito segura já que a saída inadvertida do cateter dificilmen- plastia transluminal percutânea. te pode ser corrigida. Freqüentemente a febre e a leucocitose melhoram em 24 Estenose pieloureteral a 48 horas. O dreno, que está firmemente fixado à parede, é aí deixado por um espaço de tempo que em geral atinge os 14 Endopielotomia sob controle dias. Uma vez se constate que não há mais drenagem de qual- ultra-sonográfico quer material, o dreno é deixado por mais 24 a 48 horas e depois é retirado. Se o quadro clínico do paciente não melho- Técnicas de imagem tem fornecido um importante au- rar nas primeiras 24 a 48 horas depois da drenagem, uma to- xílio no transcurso do tratamento endoscópico da estenose mografia computadorizada ou uma ultra-sonografia de con- da junção pieloureteral. Como é sabido, em cerca de 31% trole deve ser realizada. Elas evidenciarão um possível deslo- dos casos existem vasos cruzando a junção pieloureteral, camento do cateter para fora do abscesso ou a presença de os quais podem ser cortados durante a secção endoscópica abscesso multiloculado, que se manteve em parte não-drena- da estenose da junção pieloureteral. Estes vasos podem ser do, merecendo novas punções. evitados se o direcionamento da secção for modificado, se- guindo orientação fornecida por ultra-sonografia intralu- Estenose de artéria renal minal realizada imediatamente antes do corte endoscópico do ureter. O probe de ultra-som, veiculado através de um Angioplastia da artéria renal fio guia 0,025, consiste em cateter de 3,5 a 6,2Fr contendo um transdutor de ultra-som que gira em torno de 360 graus Cerca de 5% das pessoas que apresentam hipertensão ar- com uma velocidade de 30 revoluções por segundo e pode terial têm como causa estenose de artéria renal, e vários são os ser fletido para frente a fim de fornecer uma imagem com métodos empregados para seu diagnóstico. Até alguns anos 10 graus da linha perpendicular. O cateter é radiopaco e atrás somente através de cirurgias abertas eram as estenoses portanto pode ser observado através de fluoroscopia. Pode- corrigidas. Há aproximadamente 24 anos iniciaram-se as pri- se fazer desta forma uma avaliação da anatomia periurete- meiras correções de obstruções de artéria renal causadas por ral e verificar a existência ou não de um caso polar cruzan- arteriosclerose, por via percutânea transluminal angioplásti- do a junção pieloureteral. Assim, acidentes graves podem ca, mas somente 14 anos após, em virtude de aperfeiçoamen- ser evitados. Técnica cirúrgica convencional pode ser es- to técnico dos cateteres vasculares, é que se iniciou uma nova colhida se a hidronefrose for provocada por compressão ex- era no campo das angioplastias. trínseca causada por vaso arterial. Técnica Vários tipos de cateter e de técnicas são hoje utilizados Cálculo renal para correção de estenoses da artéria renal. Classicamente o Nefrolitotripsia percutânea procedimento consiste na punção de artéria e passagem de fio guia seguido de inserção de cateter vascular, o qual vai, me- Todo tratamento percutâneo de cálculo renal pressupõe diante controle fluoroscópico, seletivamente até o ponto da acesso ao rim, feito sob controle fluoroscópico. A visibiliza- estenose arterial. Nessa ocasião é passado, com delicadeza, ção do sistema coletor renal se faz pela introdução de contras- um fio guia que irá caminhar para além do ponto do estreita- te no seu interior através de cateterismo ureteral retrógrado ou mento. Em seguida, é introduzido um cateter balão de angio- pela punção direta do bacinete com agulha de Chiba. Uma plastia que, mediante visão fluoroscópica dos marcadores me- vez radiologicamente visível o sistema coletor, estuda-se sua tálicos do balão, é posicionado na região da estenose arterial. anatomia, a posição e o formato do cálculo e a melhor forma Nesse momento, o balão é inflado com uma pressão de 5 at- de atingi-lo. O contraste introduzido deve estar suficientemente mosferas por cerca de 5 a 10 segundos, três a quatro vezes, até diluído de modo a permitir a boa visibilização dos instrumen- que a dilatação esteja completa. O balão é retirado, e uma ar- tos que vão sendo introduzidos no sistema coletor. O restante teriografia é realizada a fim de que sejam avaliados os resul- do procedimento, do ponto de vista radiológico, é idêntico ao tados imediatos. da nefrostomia percutânea. 38 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 07 - Radio-Inter.pm6 38 13/06/00, 13:13
    • Varicocele mente antes do procedimento, é de extrema importância. Para exemplificar, a técnica deve ser evitada naqueles doentes cuja Embolização percutânea veia espermática desemboca em veia intra-renal, com maior possibilidade de ruptura. A varicocele é responsável por uma parte razoável dos A taxa de recorrência, inicialmente de 11%, baixou para casos de infertilidade. Seu tratamento tem sido realizado atra- 4%; o risco de aparecimento de hidrocele é praticamente nulo, vés de cirurgia aberta, quer seja por acesso retroperitoneal às não sendo desprezível no tratamento cirúrgico convencional. O veias (ou à veia espermática), quer por acesso inguinal ao ple- índice de sucesso obtido na colocação de “coils” tem sido de xo venoso testicular. Como alternativa aos métodos cirúrgicos 75% a 90%, entretanto um significativo número de homens tem convencionais, introduziu-se o método percutâneo de emboli- requerido intervenção cirúrgica convencional posteriormente. zação venosa testicular no tratamento de varicoceles com re- sultados razoáveis. Biópsia de nódulos linfáticos Técnica de embolização Embora seja um método de exceção, a biópsia de nódu- Vários tipos de material podem ser utilizados para a em- los linfáticos previamente contrastados por linfografia é váli- bolização da veia espermática: molas, plugues e “coils” com da em circunstâncias especiais, quando paira dúvida, apesar camada de polivinil, entre outros. A punção habitualmente da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e da res- pode ser feita na jugular, passando-se o fio guia para a veia sonância nuclear magnética. cava inferior. Após isto, um cateter de angiografia é dirigido A biópsia é feita com agulha fina, do tipo Chiba, sobre através da veia renal para a veia espermática, quando então nódulos previamente contrastados. Quando as massas são mais uma radiografia contrastada é realizada para estudo da circu- volumosas, o direcionamento da punção aspirativa pode ser lação local. Ultimamente o acesso preferido é feito pela veia feito através do ultra-som. Não há necessidade de anestesia femoral. A seguir, o material para promover a oclusão venosa maior, bastando infiltração com anestésico local. O perfeito é liberado dentro da veia espermática. Estes “coils” são feitos controle do local de punção se faz através de fluoroscopia, de tal forma que sua migração e a possibilidade de emboliza- movendo-se o paciente para posições oblíquas ou com a mo- ção não ocorram. O procedimento tem como vantagem o uso vimentação do arco em C. O deslocamento da agulha coinci- de anestesia local, tempo de internação menor que 24 horas, dindo sincronicamente com a movimentação do nódulo linfá- índice de complicações mínimo e resultado geral satisfatório. tico prova que a ponta da agulha está dentro do nódulo, e a Entretanto, se comparado com a cirurgia aberta, o tempo de aspiração pode ser realizada. Em casos de dúvida, este proce- procedimento é superior. A seleção dos pacientes, baseada na dimento é válido, podendo ser decisivo para deliberações te- anatomia vascular estudada por angiografia seletiva imediata- rapêuticas. Bibliografia recomendada 1. RODRIGUES NETTO Jr. Endo Urologia. São Paulo, 1987. 2. Amplatz, Lange, Atlas of Endourology. Chicago, 1986. 3. CLAYMAN RV, CASTAÑEDA-ZUNIGA W. Techniques in endourology. Minneapolis, 1984. 4. LEROY AJ, MAY GR, BENDER CE, WILLIAMS HJ, MCGOUGH PF, SEGURA JW, PATTERSON DE. Percutaneous nephrostomy in neo-nates and infants. Radiology, 1984; 151: 607. 5. SEGURA JW. Endourology. J. Urol, 1984; 132: 1079. 6. CLAYMAN RV, CASTAÑEDA-ZUNIGA WR, HUNTER DW et al. Rapid balloon dilatation of the nephrostomy track for nephrostolithotomy. Radiology 1983; 147: 884-5. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 39Cap 07 - Radio-Inter.pm6 39 13/06/00, 13:13
    • Capítulo 8Uropatia ObstrutivaLuiz Carlos de Almeida Rocha*Fernando César KoleskiIntrodução • Aumento temporário do fluxo sangüíneo renal em res- posta a uma dilatação arteriolar aferente, numa tentati- va de se manter o mesmo ritmo de filtração glomerular A obstrução ao fluxo de urina pode ocorrer em qual- (RFG) diante do rápido aumento da pressão intra-re-quer segmento do trato urinário de forma aguda ou crônica nal.devido a fatores intrínsecos ou extrínsecos. A obstruçãoaguda resultará geralmente em sintomas exuberantes e, via • Elevação da resistência arterial intra-renal, motivadade regra, referidos de acordo com o local da obstrução (rim, pelos fatores vasoconstritores, que se iniciam de três aureter ou bexiga). Um quadro clínico com dor intensa, de cinco horas após a instalação da obstrução. As arterío-início abrupto, está associado à obstrução aguda. Ao con- las aferentes representam o provável local onde ocorretrário, processos obstrutivos crônicos geralmente são as- a vasoconstrição.sintomáticos até o momento em que surgem sinais relacio-nados a este processo (massa palpável, infecção urinária • Vasoconstrição intra-renal intensa, iniciando-se 18 a 24recorrente ou até mesmo insuficiência renal). O tempo exato horas após o episódio de obstrução, resultando em umque decorre entre a obstrução, seu diagnóstico, e a possibi- fluxo sangüíneo renal diminuído. Isto ocorre no mo-lidade de recuperação da função renal, quer seja uni ou bi- mento em que a pressão intratubular está em fase delateral, não está claramente estabelecido, mas acredita-se redução ou até mesmo já normalizada. A diminuiçãoque seja algo em torno de seis a oito semanas. Em função da pressão é mais significativa nas obstruções unilate-disso é que se dá importância ao diagnóstico da uropatia rais. A partir dessa fase, o dano renal começa a se esta-obstrutiva em tempo hábil, de maneira que possibilite re- belecer devido principalmente à elevada resistência vas-cuperar, manter ou preservar a função renal. cular renal e à vasoconstrição acentuada.Fisiopatologia da obstrução O momento exato em que uma obstrução aguda se torna crônica ainda não está precisamente definido e é foco de con- A maioria dos estudos relacionados ao mecanismo da trovérsias. Porém, pode-se dizer que a fase crônica está esta-obstrução urinária tem por base a obstrução completa unilate- belecida a partir do momento em que as alterações patológi-ral do ureter. Após uma obstrução aguda completa do ureter, cas começam a surgir, como a atrofia tubular, o espessamentohá uma elevação da pressão do sistema coletor a valores que intersticial, o desenvolvimento de fibrose representado pelase aproximam ou superam os 50 mmHg e que variam de acor- perda de néfrons.do com o fluxo urinário naquele momento. Passado algum Geralmente há acentuada dilatação do sistema coletor etempo, há uma tendência temporária de este valor voltar a ní- perda de parênquima renal. A este processo dá-se o nome deveis normais, o que leva à confirmação de que outros fatores hidronefrose, que representa o substrato anatomopatológicoestejam envolvidos no mecanismo de resposta à obstrução do da uropatia obstrutiva.trato urinário. Outro ponto de controvérsia é a capacidade de recupera- Deste aumento de pressão, surgem três diferentes fases ção da função renal após a desobstrução. O alívio rápido dade alterações hemodinâmicas: obstrução aguda aparentemente não leva a nenhum dano na função renal, sem repercussão a longo termo. A partir de qua- tro a sete dias de obstrução completa, segundo dados observa- dos em estudos experimentais em animais, a perda da função renal começa a ser signif icativa, o que pode ainda ser poten-*Endereço para correspondência: cializado pela coexistência de isquemia ou infecção. MesmoRua Vitório João Brunnor, 408 - Abranches após a desobstrução, a função renal ainda pode permanecer82130-080 - Curitiba - PR reduzida por dias, e a recuperação ocorre de forma muito maisTel.: (0--41) 254-5007 lenta, não sendo completamente restabelecida em grande par-Fax: (0--41) 253-4373 te dos casos. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 41
    • Tabela 1 PRINCIPAIS CAUSAS DE OBSTRUÇÃO URINÁRIA RELACIONADA COM SEXO E FAIXA ETÁRIA FAIXA ETÁRIA CRIANÇA ADULTO JOVEM ADULTO SEXO Ambos Masculino Feminino Masculino Feminino Prováveis causas • Estenose da JUP* • Litíase • Gestação • HPB*** • Tumores pélvicos de obstrução • Obstrução da JUV** • Estenose da JUP* • Litíase • Câncer da próstata • Ureterocele • Estenose do ureter • Estenose da JUP* • Válvula da uretra • Iatrogênese • Litíase * JUP = Junção ureteropiélica; ** JUV = Junção ureterovesical; *** HPB = Hiperplasia prostática begnina.Diagnóstico A história pregressa com registro de eliminação de cál- culos, cirurgias anteriores recentes ou antigas, principalmente na cavidade pélvica, cirurgias urológicas endoscópicas ou aber-História e exame físico tas, cirurgias ginecológicas ou colônicas pode estar relaciona- Obviamente, a anamnese completa do paciente, assim da com o fator obstrutivo causal.como um exame físico detalhado, são pontos iniciais cruciais O exame físico deve, além de avaliar o estado geral dopara o estabelecimento de uma linha de raciocínio no diag- paciente, procurar massas palpáveis que possam sugerir a al-nóstico da uropatia obstrutiva. tura da obstrução no trato urinário. O achado de um globo A história clínica do paciente deve levar em considera- vesical leva a acreditar que a obstrução é infravesical, assimção as causas mais freqüentes de obstrução, que variam geral- como o achado de um rim palpável leva à sugestão da existên-mente de acordo com a idade e o sexo do paciente. A tabela 1 cia de obstrução ureteral com hidronefrose associada.demonstra, resumidamente, as principais causas de obstrução, Outra forma de se conduzir o raciocínio clínico é procu-estratificadas de acordo com o grupo de pacientes. rar relacionar as prováveis causas de obstrução de acordo com A dor é o sintoma mais usual do quadro agudo e deve ser sua localização no trato urinário. A tabela 2 relaciona as prin-objetivamente caracterizada quanto ao seu modo de início, cipais entidades clínicas com base neste princípio.intensidade, localização, irradiação, além de outros sintomas Considerando-se as hipóteses levantadas através da his-associados, como a presença de náuseas ou vômito, indicando tória e do exame físico, os exames complementares vão esta-reflexos vasovagais ou irritação peritoneal. belecer uma seqüência na investigação do quadro clínico, que Sintomas e sinais relacionados ao hábito miccional do deve ser individualizada em cada caso, de acordo com as hi-paciente auxiliam no levantamento de hipóteses diagnósticas, póteses diagnósticas.como a presença de urgência miccional, disúria, hematúria ououtras alterações no aspecto da urina, assim como o relato deeliminação espontânea de cálculo. História de dificuldade mic- Urinálise/Uroculturacional progressiva, de longa data, associada à parada completa A presença de infecção urinária na vigência de um pro-ou quase completa da eliminação de urina a um aumento do cesso urinário obstrutivo está relacionada à facilidade de mul-volume abdominal indicam um quadro de retenção urinária, tiplicação bacteriana em função da estase urinária. A urinálisecom globo vesical, secundário por hiperplasia da próstata, por pode demonstrar presença de grande número de leucócitos,exemplo. A dor nestes casos nem sempre é evidente pelo lon- sugerindo processo infeccioso, e é feita de rotina em todos osgo tempo de evolução dos sintomas. pacientes com queixas urinárias. A presença de nitrito positi- O relato de dor lombar do tipo cólica após a ingestão de vo, apesar de ser um exame com alto índice de falso-negativo,grande quantidade de líquidos é sintoma clássico da presença também leva à sugestão da vigência de infecção urinária. Cul-de obstrução da junção ureteropiélica e deve sempre ser pes- tura de urina deve ser solicitada em todos os casos suspeitos,quisado em adultos jovens com história de dor lombar inter- preferencialmente antes do estabelecimento de qualquer tra-mitente. tamento. Sinais sistêmicos como febre, associados ou não a com-prometimento do estado geral, levam a suspeita de processo Exames laboratoriaisinfeccioso, o que, na existência de obstrução urinária, torna- A dosagem sérica de uréia, creatinina e potássio é im-se uma emergência urológica. Sempre deve ser lembrado que prescindível na suspeita de obstrução urinária para que se possaem pacientes idosos ou debilitados, a febre pode não se mani- determinar o grau de impedimento da função renal, a elabora-festar. ção de um cronograma de investigação, estabelecimentos de42 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Tabela 2 PRINCIPAIS CAUSAS DE UROPATIA OBSTRUTIVA RELACIONADAS À SUA LOCALIZAÇÃO NO TRATO URINÁRIO OBSTRUÇÃO INFRAVESICAL OBSTRUÇÃO SUPRAVESICAL OBSTRUÇÃO DA JUP* Mecânica Funcional Intrínseca Extrínseca • HPB** • Dissinergia detrusora • Litíase • Gestação • Litíase esfincteriana • Estenose da uretra • Tumores do ureter • Tumores • Segmento ureteral • Farmacológica adinâmico • Estenose do colo • Estenoses do ureter • Aneurismas vesical (actínica, iatrogênica, • Vaso anômalo inflamatória, tuberculose) • Endometriose • Válvula de uretra posterior • Necrose papilar • Fibrose retroperitoneal • Ureteroceles • Lipomatose pélvica • Corpo estranho • Iatrogênese • Litíase uretral • Doença de Crohn, doença diverticular * JUP = Junção ureteropiélica; ** HPB = Hiperplasia prostática benigna.medidas terapêuticas e monitoramento da recuperação após o deve ser procurada a fim de se tentar definir a altura dainício do tratamento. obstrução. Sinais ultra-sônicos compatíveis com a presen- O hemograma completo deve ser solicitado a paciente ça de doença litiásica devem ser investigados (áreas hipe-com suspeita de processo infeccioso, ou quando se suspeita recogênicas com sombra acústica posterior). Ultra-somde anemia, quase sempre associada à insuficiência renal. transretal ou transvaginal pode ser útil, esporadicamente, para investigação de cálculos ureterais distais. O grau deUltra-som dilatação pode ser subjetivamente avaliado, sendo útil so- O exame ultra-sonográfico possui atributos considera- bretudo para comparações posteriores. Deve-se lembrar quedos ideais para a avaliação de um quadro de uropatia obstruti- um sistema dilatado nem sempre está obstruído, e resulta-va. É um método não-invasivo, rápido, portátil,sem a utilização de contraste ou radiação, relati-vamente de baixo custo. Recentes inovações, Tabela 3com a utilização do doppler associado ao ultra-som, tornaram este exame ainda mais importan- PRINCIPAIS CAUSAS DE RESULTADOSte para a investigação de obstrução do trato uri- FALSO-POSITIVOS OU FALSO-NEGATIVOSnário e suas repercussões. COM O USO DE ULTRA-SOM CONVENCIONAL RESULTADO FALSO-POSITIVO FALSO-NEGATIVOUltra-som convencional O ultra-som pode ser utilizado em qualquer (dilatado mas não-obstruído) (obstruído mas não-dilatado)paciente com suspeita de obstrução renal. Pa- CAUSAS • pelve extra-renal • Fase precoce do processocientes com elevação dos níveis de creatinina, • Vasculatura renal proeminente obstrutivosem causa aparente ou apresentando um episó- • Dilatação residual • Hipovolemiadio recente de disfunção renal, são comumente • Dilatação resultante de • Desidrataçãoavaliados através de ultra-som. refluxo vesicoureteral • Fibrose retroperitoneal O achado mais importante nestes casos é • Megacalicose congênita • Metástases retroperitoneaisa presença de dilatação renal ou ureteral. O • Necrose papilartamanho do rim vai geralmente definir o pro-cesso como agudo ou não, evidenciando dila- • Pielonefritetação da via excretora associada a sinais de • Globo vesicalatrofia parenquimatosa. A dilatação do ureter • Diabetes insipidus GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 43
    • dos falso-positivos ou falso-negativos podem ser freqüen- sona, 10 mg VO na véspera do exame e 10 mg PO na manhãtes, como mostra a tabela 3. do exame geralmente são suficientes para se evitarem reações Os grandes fatores limitantes da ultra-sonografia conven- alérgicas).cional estão relacionados à incapacidade de uma avaliação fun- Na obstrução aguda completa, o achado clássico na uro-cional do rim e ao fato de ser um exame extremamente depen- grafia excretora (UE) será um nefrograma persistentementedente da experiência do examinador, o que pode ser funda- denso. Nos minutos iniciais o nefrograma pode parecer nor-mental em alguns casos. mal, mas à medida que o contraste se acumula nos néfrons e O ultra-som também é um exame bastante útil para a ava- não é excretado, torna-se evidente. O nefrograma torna-se maisliação do volume e da anatomia prostática, assim como para denso ainda à medida que a água é reabsorvida pelos túbulos,determinar o volume urinário residual pós-miccional, na apre- concentrando o contraste. A opacificação do sistema coletorciação de pacientes com suspeita de obstrução infravesical. pode continuar por horas, atingindo o pico geralmente seis horas após o início do exame. Este nefrograma pode persistirDoppler ultra-som por mais de 24 horas em alguns casos. Alguns resultados de exames intitulados como “hidrone- A eliminação retardada de contraste pelo sistema coletorfrose moderada” representam, na verdade, nada mais do que é sinal de obstrução quase completa. O grau de retardo é va-uma vasculatura renal proeminente. A distinção destas duas riável em função do grau de obstrução, podendo demorar vá-entidades é importante para se determinar se a investigação rias horas até que a opacificação comece a ocorrer. A dilata-deve prosseguir ou não, e é facilmente fornecida pelo doppler ção do sistema coletor nos processos agudos é menos signifi-ultra-som. cativa e só vai ocorrer a partir de um dia de obstrução, inician- Outro uso do doppler ultra-som é na identificação de “ja- do-se por ectasia do cálice. Geralmente não há aumento signi-tos ureterais”. Quando o ureter está patente, os jatos de urina ficativo do tamanho renal nestas situações agudas.entrando na bexiga, próximo à junção ureterovesical, podem Na obstrução crônica, as alterações são mais variadas.ser identificados. Se um jato ureteral é identificado, a patên- O nefrograma pode ser normal, a não ser que já exista perdacia ureteral, mesmo que parcial, é confirmada. de parênquima renal. Mesmo nas obstruções mais severas, um A determinação do índice de resistência (IR) intra-renal nefrograma, mesmo que “pálido”, pode ser observado. A vi-provida pelo doppler ultra-som é bastante útil nos casos de sualização deste nefrograma pode, em alguns casos, somenteuropatia obstrutiva e vem ganhando maior importância clíni- ser possível 24 horas após a injeção do contraste. A dilataçãoca nos últimos anos. O IR pode ser determinado através da do sistema coletor é geralmente acentuada, caracterizando afórmula: obstrução crônica. As obstruções parciais tendem a produzir alterações no nefrograma, na excreção de contraste, no tama- nho do rim, assim como no seu parênquima. Estas alterações (pressão sistólica máxima - pressão diastólica mínima) vão variar de acordo com o grau e o tempo de obstrução. O grau IR = pressão sistólica máxima máximo de comprometimento da função renal está representado pela exclusão funcional do rim afetado. Um aumento na resistência ao fluxo resulta em uma rela-tiva redução no fluxo diastólico comparado com o fluxo sistó- Pielografia retrógradalico, e, portanto, em um elevado índice de resistência. Como Na busca de maiores informações anatômicas, quando aqualquer outro exame de ultra-som, a experiência do exami- UE não mostrou função renal, ou nas situações em que elanador é fundamental. A maioria dos estudos sugere que um não pôde ser realizada, quer seja pela presença de níveis séri-índice de resistência de até 0,70 pode ser aceito como limite cos elevados de creatinina, ou pela presença de história desuperior de normalidade. reação alérgica severa a contraste iodado por via intravenosa, É importante lembrar que este índice sofre alteração dian- a pielografia retrógrada é um excelente método complemen-te de hipotensão, bradicardia, e quando da presença de cole- tar. O exame irá definir o nível e o grau da obstrução, assimção líquida perirrenal ou subcapsular. como estabelecer se a obstrução é de origem intra ou extralu- minal. Permite ainda, pela presença do cateter dentro do ure- ter, a coleta de material para citologia, o posicionamento deUrografia excretora “stents” ureterais para desobstrução de um sistema parcial- A urografia excretora é uma prova radiomorfológica e mente obstruído, ou até mesmo a tentativa de manipulação oufuncional do trato urinário e um ótimo exame para a investi- extração de um cálculo ureteral.gação de pacientes com obstrução do sistema coletor. Toda-via, não está indicada para pacientes com níveis séricos decreatinina superiores a 2,5 ng/dl, já que a excreção do contras- Pielografia anterógradate depende da função renal. É bom lembrar a referência prévia Antes de se considerar a realização de pielografia ante-de reações alérgicas significantes pelo uso do contraste ioda- rógrada, a suspeita de obstrução deve ser alta e previamentedo. Em casos selecionados, o exame pode ser realizado em confirmada por algum outro exame complementar, por exem-pacientes com história de reação alérgica leve ao contraste, plo, ultra-som. Pode ser indicada quando a pielografia retró-desde que adequadamente preparados para o exame (predni- grada não pôde ser realizada em função de algum obstáculo44 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • anatômico (derivações urinárias com intestino, reimplante ure- ção do túbulo renal que responde à furosemida. A habilida-teral, obstáculo intransponível, ou em bexigas com trabecula- de dos rins de gerar um fluxo urinário suficiente, induzidoções severas que impedem a localização dos óstios ureterais). pelo diurético, depende do clearance de creatinina do pa-A punção inicial do sistema coletor pode ser guiada por fluo- ciente. O renograma diurético tradicional é realizado em trêsroscopia ou ultra-som. Nos sistemas que não concentram ou etapas:excretam contraste, o ultra-som é definitivamente mais útilque a fluoroscopia, em mãos experientes. Após a punção ini- 1 - Injeção do radiofármaco e obtenção de imagenscial, o sistema deve ser parcialmente drenado a fim de se ob- iniciais.ter material para exames bacteriológicos, quando necessário,assim como para possibilitar a injeção de contraste neste sis- 2 - Administração intravenosa de diuréticos vinte mi-tema a baixa pressão. As informações obtidas com este exame nutos após o início do exame.são semelhantes às obtidas com a pielografia retrógrada, pos-sibilitando ainda a colocação de nefrostomia percutânea para 3 - Mensuração do tempo de vida médio (T 1/2) neces-drenagem desta unidade renal. Este acesso renal percutâneo sário para a eliminação do marcador do sistemapode possibilitar a realização do teste de Whitaker para ava- coletor.liar a viabilidade do órgão. A combinação de um exame retró-grado com a via anterógrada pode ser necessária em alguns Resultados de T1/2 inferiores a dez minutos são conside-casos. rados resultados normais, sendo que alguns autores aceitam até 15 minutos. T1/2 entre 15 e 20 minutos são considerados equívocos. Resultados de T1/2 superiores a 20 minutos indi-Teste de Whitaker cam obstrução do sistema coletor. É geralmente utilizado quando uma obstrução parcialexiste, mas não se sabe qual a sua repercussão funcional. O Fluxo urinário e estudo urodinâmicoteste explora a relação entre pressão e fluxo para uma deter- Os estudos relacionados às características do esvaziamen-minada obstrução parcial. Utilizando-se de um fluxo constan- to vesical em pacientes com uropatia obstrutiva são úteis prin-te (até 10 ml/min), a pressão gerada para superar a obstrução cipalmente para a confirmação de uma obstrução em de-pode ser medida tendo-se como base a pressão vesical e a pres- corrência de um aumento do volume prostático, por exem-são do sistema que está sendo empregado na realização do plo, e na exclusão de outras causas associadas a uma pro-teste. A pressão relativa resultante é a medida quantitativa do vável obstrução infravesical. O estudo urodinâmico vai for-grau de obstrução. Este teste está baseado na teoria de que necer informações preciosas para o manejo clínico ou ci-maiores pressões resultarão em maior probabilidade de dano rúrgico de pacientes que estão apresentando sinais de dete-e perda de parênquima renal se nenhuma intervenção for rea- rioração do trato urinário alto devido às elevadas pressõeslizada. Por prover informações quantitativas, apresenta vanta- vesicais.gens sobre os exames de imagem. Os resultados deste teste A medida do fluxo urinário é uma ferramenta útil para sedevem ser inferiores a 15 cm/H2O. Pressões maiores do que avaliar o grau de obstrução infravesical, desde que um volu-22 cm/ H2O sugerem obstrução. me miccional adequado tenha sido obtido (acima de 150 ml). Conhecido por ser o “gold standard” na avaliação de um Este estudo fornece informações importantes aos pacientesprocesso obstrutivo, o teste de Whitaker na prática diária é de que têm dificuldade em precisar seus sintomas obstrutivos.difícil realização, sendo um exame invasivo. Além disso, al- Fluxos máximos inferiores a 12 ml/seg são compatíveis comguns estudos ainda sugerem que, mesmo quando realizado ade- obstrução urinária. Fluxos maiores do que 15 ml/seg indicamquadamente, o teste de Whitaker não é capaz de indicar a ver- não existir um bloqueio significante ao fluxo urinário.dadeira necessidade de uma cirurgia ou a probabilidade de Nos pacientes em que se suspeita haver uma causa neu-recuperação da função renal após a cirurgia. rogênica para a disfunção vesical, o que pode estar simulando um quadro de prostatismo, o estudo urodinâmico mais deta-Renograma diurético lhado deve ser realizado. Este exame é principalmente neces- Renogramas diuréticos são bastante úteis na avaliação de sário nos pacientes com diagnóstico de diabete, história pré-pacientes com suspeita de obstrução. É um exame não-invasi- via de acidente vascular cerebral ou lesão medular, entidadesvo que pode ser utilizado mesmo na existência de hipersensi- que podem, isoladamente, levar a um quadro de disfunçãobilidade a contraste ou na presença de função renal modera- vesical.damente prejudicada. Com a utilização concomitante de umdiurético, geralmente furosemida, as cintilografias renais po- Endoscopia do trato urináriodem diferenciar obstruções parciais de sistemas dilatados mas A inspeção endoscópica da uretra, próstata, colo vesicalnão obstruídos. e bexiga vai fornecer informações importantes a pacientes com Os radiofármacos mais comumente utilizados são o suspeita de obstrução infravesical. Uma estenose da uretra podeMAG3 e o DTPA. Para avaliação de obstrução, o MAG 3 é o ser avaliada e/ou tratada endoscopicamente de acordo com suaagente de escolha, uma vez que é eliminado mais eficiente- extensão, o tamanho e conformação da próstata, assim comomente pelo rim do que o DTPA, e excretado pela mesma por- idéia do grau de obstrução que a mesma causa. Casos com GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 45
    • suspeita de esclerose do colo vesical, principalmente em pa- Tratamentocientes jovens, podem ser melhor avaliados com este exame,assim como a presença de outras patologias concomitantes, O alívio da obstrução do trato urinário deve ser a meta acomo tumores ou litíase vesical. ser atingida por nosso tratamento. As medidas terapêuticas O mesmo pode ser realizado em relação ao trato urinário devem ser instituídas o mais brevemente possível na tentativasuperior, em que a ureteroscopia rígida ou flexível pode ser de se preservar ou recuperar a função renal. Estas medidasdiagnóstica e/ou terapêutica, nos casos de litíase ureteral, tu- podem ser realizadas de maneira paliativa até o momento emmores e em estenoses ureterais inferiores a 2,0 cm de exten- que o tratamento definitivo possa ser realizado, ou de maneirasão em praticamente todos os níveis do ureter. definitiva desde o início, nos casos apropriados em que as condições do paciente assim o permitam.Tomografia computadorizada A diurese pós-obstrutiva deve sempre ser considerada nos A tomografia não-contrastada apresenta alta sensibilida- casos em que a obstrução urinária esteve presente por longode para detecção de cálculos renais ou ureterais, porém não tempo. Quando detectada, deve ser prontamente combatidafornece nenhuma informação do ponto de vista funcional ou através da administração própria de fluidos e reposição de ele-fisiológico. Já a tomografia com contraste pode ser muito útil trólitos. Quando não adequadamente manejada, pode levar àna avaliação de um trato urinário obstruído. Não deve ser a hipovolemia e choque. Os mecanismos prováveis que ocor-primeira linha de investigação para estes casos, mas pode for- rem durante a diurese pós-obstrutiva são a incapacidade denecer informações valiosas em casos selecionados. Como na concentração da urina, a reabsorção prejudicada de sódio e aurografia excretora, um nefrograma persistentemente denso, diurese osmótica causada pela retenção de uréia ou pela ad-excreção retardada e dilatação do sistema coletor podem ser ministração de glicose.identif icados. O que a tomografia revela a mais do que a uro- O manejo da diurese pós-obstrutiva deve incluir o moni-grafia excretora é a persistência da diferenciação corticome- toramento do peso do paciente, medidas pressóricas em duasdular, um significante sinal de obstrução funcional. A espes- posições, e o controle rigoroso do débito urinário (se superior asura do parênquima é também bem avaliada pela tomografia 200 ml/h, faz-se necessária a reposição do volume perdido).com contraste. O mecanismo da sede irá corrigir qualquer perda anor- mal de água no paciente consciente e alerta. A hipotensão or-Ressonância magnética tostática é um sinal de que há diminuição do volume extrace- A experiência com ressonância magnética ainda é redu- lular, provavelmente causado por perda excessiva de sódio,zida para imagens do trato urinário, mas a técnica tem o po- que pode ser corrigida com a administração de solução salinatencial de fornecer informações anatômicas e funcionais com a 0,5, inicialmente calculada em 50% do débito total, para serelação a um possível sistema obstruído sem a necessidade de evitar uma eventual reposição excessiva de sódio e água.administração de contraste nefrotóxico. O futuro da utiliza- Os tratamentos específicos de acordo com cada entidadeção da ressonância magnética ainda deve ser melhor determi- que pode ser responsável por um quadro de uropatia obstruti-nado. va serão discutidos nos capítulos correspondentes.Bibliografia recomendada 1. GULMY FA, FELSEN D, VAUGHAN JR ED. Pathophysiology of urinary tract obstruction. In: Campbell’s Urology, 7 th Ed., WB Saunders Company, 1998; 9: 342-86. 2. GILLENWATER JY. Hydronephrosis. In: Adult and Pediatric Urology, 3th Ed., Mosby, 1996; 19: 973- 98. 3. SHOKEIR AA, PROVOOST AP NIJMAN RJM. Resistive index in obstructive uropathy. Br J Urol 1997; , 80: 195-200. 4. MACFARLANE MT. Urology House Officer Series, 19: 97-102. Williams and Wilkins, 2 nd ed., 1994. 5. PLATT JF. Urinary obstruction. Radiologic Clin of North America Nov 1996; (34): 1113-29.46 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Capítulo 9HematúriaLuiz Augusto Bendhack*Edson Luiz Moreira Hematúria é sempre um sinal clínico importante, pois, Hematúria microscópica assintomática - Freqüente-independentemente de sua intensidade, muitas vezes é a única mente observada em clínica, embora nem sempre seja devida-evidência de doença do trato urinário. Cerca de 5% a 20% dos mente valorizada. Deve ser lembrado, todavia, que uma inves-portadores de hematúria microscópica assintomática apresen- tigação mais acurada permite se chegar ao diagnóstico etioló-tam alguma afecção urológica clinicamente relevante. Desse gico em 50% dos casos. Até mesmo neoplasias vesicais foramtotal, cerca de 13% tem algum tipo de neoplasia geniturinária. diagnosticadas a partir da avaliação criteriosa da hematúriaA ocorrência de hematúria deve merecer atenção adequada, microscópica assintomática.com investigação no sentido de definir causa e sede, possibi-litando o diagnóstico oportuno da enfermidade básica. Sabe- Hematúria inexplicável, essencial ou idiopática - Ape-se que as causas mais frequëntes de hematúria são as neopla- sar de investigação apropriada, não se consegue determinarsias, litíase e infecções; todavia inúmeras outras doenças tam- seu fator etiológico, com incidência variando entre 5% e 10%bém podem apresentar hematúria como evidência clínica de de todas as hematúrias.sua presença. Falsa hematúria - Coloração avermelhada da urina podeClassificação ser atribuída a pigmentos provenientes do próprio organismo (hemoglobina, mioglobina, porfirina) ou à adição de sangue na urina, após a sua emissão. n macroscópica (identificável a olho nu) n microscópica, definida como a presença de > 3 hemá- Investigação diagnóstica cias por campo (aumento de 400X), após a urina ser centrifugada. Devemos confirmar a existência real da hematúria ver- dadeira por exame microscópico do sedimento urinário. Al- Clinicamente, a hematúria é classificada em inicial, ter- gumas causas de alteração da cor da urina estão listadas naminal ou total. Embora grosseira, essa avaliação permite rela- tabela 1.cionar a hematúria inicial a um possível sangramento proveni- Existe a possibilidade de a hematúria decorrer de exercí-ente da uretra; a hematúria terminal corresponde à origem em cios físicos, ou, na mulher, estar relacionada a menstruaçãocolo vesical ou uretra posterior, enquanto a forma total signifi- ou a outro tipo de sangramento vaginal.ca sangramento originário da bexiga ou do trato alto. Para suaverificação usamos a clássica prova dos três cálices. O local Anamnese e exame físicoexato do sangramento, no entanto, deve ser determinado com O uso de anticoagulantes não afasta a possibilidade demaior precisão através de exames mais detalhados. existir doença básica como causa verdadeira de hematúria. Também podemos dividir a hematúria em sintomática e Exame físico deve avaliar a presença de hipertensão ar-assintomática. Na primeira, o conjunto de sinais e sintomas terial, alterações de ritmo cardíaco, petéquias, edema etc. Oque acompanha o sangramento permite, em muitas vezes, es- aparelho urinário em particular deve ser examinado cuidado-tabelecer uma suposição diagnóstica da doença básica. Na he- samente, não dispensando o toque retal, exame da genitália ematúria assintomática, micro ou macroscópica, a inexistência a inspeção do meato uretral, especialmente em mulheres.de qualquer outra manifestação clínica costuma oferecer difi- A microscopia do sedimento urinário é fundamental, poisculdades para a identificação da condição etiológica. a verificação simultânea de cilindros hemáticos ou granulosos leva à hipótese de origem parenquimatosa. A pesquisa da morfologia das hemácias pode ser útil naEndereço para correspondência: definição de seu local de proveniência, pois as chamadas he-R. Mauá, 1.081 - Bairro Alto da Glória mácias dismórficas são originadas de afecções glomerulares80030-200 - Curitiba - PR em 96% dos casos, enquanto o sangramento proveniente daTel.: (0--41) 252-5540 via excretora apresenta, quase sempre, hemácias íntegras. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 47
    • A urocultura é indispensável, pois a associação entre he- procedimento de pequeno risco, desde que sejam utilizadosmatúria e infecção do trato urinário é freqüente. Estudos dispositivos apropriados.sorológicos e da coagulação estão indicados em determina-dos casos. EtiologiaAvaliação por métodos de imagem Embora cada caso possa apresentar características pró- A urografia excretora continua sendo o exame de eleição prias, podemos usar como referência o algoritmo exposto napara a definição etiológica da hematúria; a combinação da figura 1.radiografia simples do aparelho urinário ao exame ultra-sonográfico é também de utilidade na fase inicial da investi- Causas de hematúria - A tabela 2 relaciona as possíveisgação. Outros métodos, como a tomografia computadorizada causas de hematúria. Cerca de 20% dos pacientes com hema-ou a ressonância magnética, são usados ocasionalmente. túria macroscópica apresentam alguma forma de neoplasia, A arteriografia renal pode ser necessária quando os ou- sendo a mais comum o câncer da bexiga; 25% infecção uriná- ria e 20% litíase urinária. Há também a possibilidade de mais de um local de sangramento, o que ocorre em 10% dos casos. Tabela 1 CAUSAS COMUNS DE URINA COM COLORAÇÃO AVERMELHADA • Hematúria • Hemoglobinúria Tabela 2 CAUSAS DE HEMATÚRIA • Mioglobinúria t Hematológicas • Pigmentos alimentares • Coagulopatias • Hemoglobinopatias de células falciformes t Renaistros exames são insuficientes para o diagnóstico de lesões re- • Doenças glomerularesnais de pequena dimensão como, por exemplo, fístula arterio- • Infecciosas (pielonefrites, tuberculose, leptospirose,venosa. nefrites virais)Exame endoscópico • Malformações (císticas ou vasculares) A uretrocistoscopia é quase sempre realizada durante a • Neoplasiasvigência da hematúria macroscópica, devendo ser feita enquan- • Isquêmicas (embolia, necrose cortical ou papilar,to o sangramento estiver presente. Por isso, muitas vezes sua trombose venosa ou arterial)indicação se antecipa a outros exames. • Trauma A ejaculação hemática por um dos meatos ureterais defi-ne a proveniência de um hemitrato superior. Quando o trato • Hipersensibilidade (vasculite, nefrite alérgica)inferior mostra-se normal, cabe a eventual indicação de urete- t Pós-renaisropielografia e/ou ureterorrenoscopia, com coleta de amos-tras de urina. • Mecânicas (litíase, obstrução, refluxo vesicoureteral, corpo estranho)Citologia urinária • Inflamatórias (periureterites, cistites, prostatites, O estudo citológico da urina pelo método de Papanicolaou epididimites, uretrites)deve ser realizado com urina recém-emitida. Costuma ser po- • Neoplasiassitivo em casos de câncer do urotélio, principalmente quan- • Endometriosedo o grau histológico mostra pouca diferenciação, ou nos ca-sos de carcinoma in situ. • Hiperplasia da próstata • Pós-exercício físicoBiópsia renal A indicação de biópsia renal para definição de causa de t Falsa hematúriahematúria é controversa. Para alguns autores, a biópsia pouco • Sangramento vaginal artificial (simulação)ou nada acrescentará ao tratamento ou ao prognóstico da • Pigmentúria (porfirina, hemoglobina, mioglobina,doença, a menos que exista hipertensão arterial, redução do alimentos, medicamentos)“clearance” de creatinina ou proteinúria importante. Adaptada de J.G. Abuelo. A biópsia renal percutânea poder ser considerada um48 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Figura 1 Algoritmo para a avalição de hematúria em adultos (adaptado de Benson e Brewer). TAC = Tomografia axial computadorizada; UEV = urografia endovenosa. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 49
    • Hematúria de causa desconhecida cópio, e, com o evacuador de Ellik e/ou seringa de Toomey, são A incidência de sangramento inexplicável varia entre 5% retirados os coágulos, seguida da eletrocoagulação do(s)a 20%. Em pacientes acima de 40 anos é importante que se ponto(s) sangrante(s).proceda a investigação acurada, devido a alta possibilidade deexistência de alguma forma de neoplasia. Sangramento importante do Cerca de 10% dos pacientes apresentam pequenas mal- trato urinário superiorformações vasculares como discretas áreas de infarto, vascu- Exame cistoscópio para determinar com certeza o ladolites ou varizes. Na hematúria microscópica assintomática, do sangramento, seguido de urografia e ultra-sonografia. Serecomenda-se seguimento com exames periódicos. não houver definição de sua causa, indica-se arteriografia e/ ou venografia. No estudo arteriográfico, após localizar o pon-Conduta terapêutica to sangrante, pode ser realizada a embolização do ramo arte- A hematúria deve ser considerada como manifestação de rial correspondente. A indicação de cirurgia exploradora éalguma doença e o tratamento deve ser direcionado para esta excepcional.enfermidade básica. Na tabela 3 estão mencionadas algumassituações especiais relacionadas ao sexo e ao grupo etário. Cistite hemorrágica A cistite actínica hemorrágica ocorre em 10% dos pa- cientes que receberam irradiação pélvica. Atualmente, têm-se visto com maior freqüência casos de cistite hemorrágica pós- Tabela 3 HEMATÚRIA ESTRATIFICADA quimioterapia (ciclofosfamida etc.). Conduta: POR GRUPOS ETÁRIOS E SEXO 0 a 20 anos • Glomerulopatias • nos casos mais simples: repouso, drenagem vesical com • Infecção do trato urinário irrigação salina e eventual reposição de sangue. • Anomalias congênitas • quando há formação de coágulos: cistoscopia, remo- 20 a 40 anos • Infecção do trato urinário ção dos mesmos e eletrofulguração dos pontos sangran- • Câncer da bexiga tes, seguida por drenagem com sonda Foley de 3 vias e • Litíase urinária irrigação com solução salina. 40 a 60 anos • Infecção do trato urinário • na persistência do sangramento, instilação de solução de • Câncer da bexiga sulfato de alumínio a 1%, em água destilada. • Litíase urinária > 60 anos • Infecção do trato urinário Se ainda persistir sangramento significativo, instilação (feminino) • Câncer da bexiga de solução de formalina a 1% (formaldeído a 0,38%), depois de verificada a integridade da bexiga (cistografia) e definida a > 60 anos • Infecção do trato urinário ausência de refluxo vesicoureteral. A instilação é feita sob anes- (masculino) • Hiperplasia prostática tesia, após remoção dos coágulos vesicais. Após três minutos, a • Câncer de bexiga solução de formalina é drenada por gravidade e novamente instilada até ser completado o total de 1.000 ml. Ao final, faz- se a lavagem da bexiga com água destilada.Hematúria profusa • em última instância, eventualmente há indicação do Sangramento mais intenso requer pronta e eficiente atu- ureterostomia cutânea ou nefrostomia.ação para seu controle. Desde que as condições clínicas dopaciente permitam, indica-se a cistoscopia para definir o lado Hematúria por traumatismodo sangramento e/ou proceder a remoção de coágulos intra- O sangramento urinário em paciente traumatizado requervesicais e, se necessário, eletrocoagular lesões sangrantes de investigação radiológica imediata.bexiga. Na seqüência, indica-se urografia excretora, ultra- O trato urinário pode ser avaliado pela uretrografia retró-sonografia ou eventualmente arteriografia (complementada ou gada (uretra), cistografia (bexiga) e urografia endovenosa (rinsnão com embolização). Enquanto tais exames estão sendo re- e ureteres). Na suspeita de lesão de uretra, a uretrografia re-alizados, são procedidos os estudos de coagulação. trógrada deve ser feita antes de qualquer instrumentação. Se A intervenção cirúrgica para o controle do sangramento houver ruptura de uretra, indica-se a cistostomia, com reava-é de indicação excepcional. liação três meses depois. Na suspeita de lesão vesical, a cisto- grafia pode confirmá-la, com indicação quase sempre de cor-Tamponamento vesical por coágulos reção cirúrgica. Drenagem com irrigação através de sonda uretral Nos traumatismos de trato superior, impõe-se a urogra-calibrosa. Em caso de falha, utiliza-se a camisa do ressectos- fia excretora – desde que as condições clínicas do paciente o50 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • permitam. A atitude terapêutica fica na dependência da exten- • Hemofilia - Causada pela def iciência congênita de Fa-são e da qualidade do trauma (aberto ou fechado). tor IX ou, principalmente, de Fator VIII. Cerca de 30% dos hemofílicos apresentam hematúria, alguns com sangramentoHematúria associada ao uso de anticoagulantes intenso, podendo ocorrer bloqueio ureteral por coágulos. O A hematúria ocorre em 5% a 10% dos pacientes em uso tratamento consiste na transfusão de plasma fresco e/ou dede anticoagulantes, embora muitas vezes o estudo de coagula- crioprecipitado.ção se mostre normal. Devemos lembrar que 25% desses pa-cientes apresentam como causa básica do sangramento algum • Coagulação intravascular disseminada - Pode ser cau-tipo de neoplasia urogenital. O sangramento não deve ser sim- sada por sepse, metástases, doença hepática, complicaçõesplesmente atribuído ao uso de anticoagulante, sendo recomen- obstétricas, trauma severo ou queimaduras extensas.dável a investigação diagnóstica anteriormente referida. • Fibrinólise primária - Consiste na destruição de fibri-Hematúria primária benigna na sem outro distúrbio da coagulação, porém é extremamente É uma síndrome com hematúria macro ou microscópica, rara. Pode ocorrer em pacientes com câncer de próstata e emquase sempre recorrente, mas com investigação diagnóstica procedimentos que utilizam circulação extracorpórea. O tra-negativa. A biópsia renal não apresenta alterações histopato- tamento consiste na administração de ácido epsilonaminoca-lógicas significativas, a não ser glomerulonefrite mesangial próico (6 a 12 g/dia) associado à heparina quando há conco-proliferativa ou presença de hemácias na luz tubular. Não se mitância de tromboembolia.justifica investigação mais agressiva neste tipo de hematúria,pois a evolução clínica é benigna. O mesmo se aplica à cha- Hematúria em síndromes falcêmicasmada “doença de Berger”, caracterizada pela presença de de- A ocorrência de hematúria em pacientes com hemoglobina-pósitos proeminentes de IgA na região mesangial e por evolu- S implica sério desafio diagnóstico e terapêutico. Primeiramen-ção clínica também favorável. te, há necessidade de determinar se a hematúria é incidental ou se está realmente relacionada à hemoglobina-S (necrose papilar re-Hematúria por coagulopatias nal). Por ser afecção muito comum em pacientes da raça negra, Embora qualquer coagulopatia possa ser acompanhada sobretudo entre 20 e 40 anos de idade, seu diagnóstico deve serde hematúria, as causas mais comuns são: considerado sempre que ocorrer hematúria micro ou macroscó- pica neste grupo, mesmo que se deva investigar outra possível • Trombocitopenia - O sangramento urinário ocorre com causa de sangramento. O diagnóstico é estabelecido pela presen-contagens de plaquetas abaixo de 50.000/ml. A diminuição da ça de hemoglobina-S por meio de eletroforese.produção de plaquetas pela medula óssea pode ser devida à O tratamento consiste em repouso, alcalinização da uri-ação de drogas (quimioterápicos, diuréticos, tiazídicos, estró- na, hidratação, antibióticos e eventual transfusão. Ocasional-genos) ou pode ser induzida por neoplasias. mente, uso de ácido epsilonaminocapróico.Bibliografia recomendada 1. ABUELO JG. Evaluation of hematuria. Urology 1983; 21: 215-25. 2. BANKS RA, STOWER M. Investigation of hematuria in adults. British Journal of Hospital Medicine 1989; 41: 476-80. 3. BENDHACK DA. Hematúria inexplicável. Rev Ass Med Bras 1990; 36: 7-10. 4. BENSON GS, BREWER ED. Hematuria: algorithms for diagnosis. II. Hematuria in the adult and hemayuria secondary to trauma. JAMA 1981: 246: 993-5 5. PARDO V, BERIAN MG, LEVI DF STRAUSS J. Benign primary hematuria. Clinicopathologic study of 65 , patients. Am J Med 1979; 67: 817-22. 6. RESTREPO NC, CAREY PO. Evaluating hematuria in adults. Am Farm Physician 1989; 40: 149-56. 7. SPENCER J, LINDSELL D, MASTORAKOU I. Ultra sonography compared with intravenous urography in the investigation of adults with hematuria. Br Med J 1990; 301: 1074-6. 8. SUTTON JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990; 263: 2475-80. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 51
    • Capítulo 10Retenção UrináriaHenrique Sarmento BarataHeloisa Sarmento Barata KalilIntrodução tentativa de eliminar o conteúdo da bexiga. Este aumento das fibras musculares dá à bexiga um aspecto trabeculado. A hipertrofia da musculatura da bexiga ocasiona o aumen- Retenção urinária é a incapacidade de esvaziar com- to da pressão intravesical que se exerce sobre a sua mucosapletamente a bexiga. Ocorre quando a força de expulsão que hernia por entre as fibras musculares formando pseu-vesical é menor do que a resistência uretral durante a mic- dodivertículos. Esta seqüência de alterações termina porção ou a tentativa de micção. Normalmente a força de ex- ocasionar fadiga muscular, com a bexiga se transformandopulsão de urina da bexiga se manifesta quando a pressão em um saco inelástico de enormes proporções. Devido aintravesical está situada entre 20 e 40 cm de água, fazendo isso, ocorre perda de urina por extravasamento, responsá-com que o colo da bexiga se abra. Simultaneamente, deve vel pela incontinência paradoxal de urina característica doshaver diminuição da resistência uretral por relaxamento do retencionistas crônicos, e que deve ser diferenciada da in-mecanismo esfincteriano, permitindo o fluxo urinário atra- continência esf incteriana verdadeira. Os fenômenos relati-vés da uretra. Este fluxo, quando a bexiga está cheia, tem vos à retenção crônica de urina podem ficar restritos aovalores de 20 a 25 ml/s nos homens e de 25 a 30 ml/s nas trato urinário inferior, com a bexiga atuando como ummulheres. “amortecedor”, mas podem se refletir aos ureteres e rins, causando hidronefrose bilateral e insuficiência renal.Fisiopatologia A retenção de urina pode ser causada por fatores mecâ- Quadro clínico,nicos tanto na bexiga quanto na uretra, mas também pode ser causas e diagnósticodesencadeada por alterações funcionais da micção ocasiona-das por problemas neurológicos. A retenção de urina pode ser Retenção agudaaguda ou crônica e cada uma delas apresenta características A retenção urinária aguda provoca dor severa na regiãodiferentes. suprapúbica com irradiação para o períneo, região interna das Na retenção aguda, a repentina incapacidade vesical de coxas e região lombar. As causas mais freqüentes da retençãoeliminar seu conteúdo ocasiona o acúmulo súbito de urina na aguda no homem estão representadas pelo aumento da prósta-bexiga, desencadeia dor muito importante e é uma emergên- ta e pela esclerose do colo vesical.cia. Os pacientes se apresentam extremamente angustiados, A retenção aguda devida a alterações das estruturas ure-com dor de grande intensidade na região suprapúbica com ir- trais é incomum, mas o espasmo secundário destas estruturasradiação para o períneo, região interna das coxas e dorso. Even- ou sua congestão podem provocar a interrupção abrupta datualmente, pode haver retenção urinária aguda sem dor, simu- capacidade miccional.lando uma anúria, necessitando exame físico, avaliação por A retenção aguda pode ser precipitada por fatores queimagem e mesmo cateterismo vesical para o diagnóstico dife- tornam a próstata agudamente congestionada, como exposi-rencial. ção ao frio, overdose de álcool e traumatismo perineal comum Na retenção crônica, por outro lado, os pacientes uri- em pacientes que fazem equitação ou ciclismo.nam, mas permanece um volume residual que ao aumentar Drogas anticolinérgicas usadas com o objetivo de aliviargradualmente ocasiona a dilatação progressiva da bexiga. os sintomas de freqüência ou broncodilatadores utilizados emOcorre inicialmente hipertrofia das camadas musculares na pacientes idosos que já têm algum grau de hipertrofia prostá- tica podem causar retenção urinária aguda. A retenção urinária aguda na mulher está muitas vezesEndereço para correspondência: associada à gestação – quando o útero é retroversofletido –,Rua Ramiro Barcelos, 910 - cj. 1.002 - Moinhos de Vento ao trabalho de parto prolongado, ao uso de fármacos na anal-90035-001 - Porto Alegre - RS gesia peridural ou ainda a miomas de grande tamanho.Tel.: (0--51) 311-7975 / 311-6803 Homens, crianças e, principalmente, mulheres jovens queFax: (0--51) 311-4902 adquirem herpes genital podem apresentar retenção urinária GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 53
    • aguda pelo edema uretral associado às lesões, mas também portante ao final da micção. O gotejamento também se mani-devido ao envolvimento neurológico do arco reflexo sacral, festa principalmente ao fim da micção e é devido à permanên-de tal maneira que a atividade do detrusor fique comprometi- cia de urina que fica retida na uretra entre o esfíncter urinárioda. A presença de herpes zoster em ambos os sexos pode au- e a área estreitada.mentar o risco de retenção urinária. O diagnóstico diferencial com a obstrução causada pela A retenção aguda secundária a alterações intraluminais próstata é importante e deve ser feito inicialmente pela ure-da uretra é mais freqüentemente causada pela impactação de troscopia, que permite a visualização direta da lesão e devecálculos na uretra e o diagnóstico é sugerido pela história de ser complementada pela uretrografia. O aumento da próstatainterrupção abrupta da micção que vinha ocorrendo normal- é incomum antes dos 50 anos de idade, mas a esclerose domente. A oclusão do colo vesical por tumores pedunculados colo vesical pode ocorrer antes disso.da bexiga, apesar de rara, pode ocorrer e obstruir a passagem A dissinergia vesicoesfincteriana, condição na qual a con-da urina. tração do detrusor não é acompanhada pelo relaxamento re- A ruptura traumática da uretra também pode determi- flexo do colo vesical, deve ser diferenciada da estenose donar retenção urinária aguda e, geralmente, está associada a colo vesical, pois ambas podem causar sintomas semelhanteslesões traumáticas da pelve. Lesões da coluna vertebral como polaciúria, especialmente à noite, dificuldade para ini-podem ocasionar retenção urinária aguda conseqüente a ciar a micção, redução no fluxo urinário, gotejamento pós-problemas neurológicos relacionados a compressão direta miccional e mesmo urgência. O exame de toque retal faz odas raízes nervosas. diagnóstico da hipertrofia da próstata, enquanto na estenose Cirurgias sobre o reto e órgãos vizinhos, principalmen- do colo vesical e na dissinergia do esfíncter do detrusor a prós-te hemorroidectomias, cirurgias do quadril e reparações de tata apresenta tamanho normal.hérnias, podem estar associadas a retenção aguda da urina,principalmente naqueles pacientes que apresentam aumen- Tratamentoto da próstata. O tratamento da retenção urinária aguda depende da A retenção urinária secundária a distúrbios psiquiátricos causa determinante e, algumas vezes, pode ficar limitado aestá mais freqüentemente associada ao uso de antidepressivos medidas gerais de relaxamento através de banhos de assen-tricíclicos, que são poderosos agentes anticolinérgicos supres- to quente ou de medicação miorrelaxante apropriada. Nosores da atividade do detrusor, podendo ser, eventualmente, entanto, se o problema não se resolver com as medidas con-uma manifestação de histeria. servadoras, outras atitudes específicas devem ser adotadas, Algumas vezes os meninos podem negar-se a urinar, visto que a distensão exagerada da bexiga resulta em danocausando uma retenção aguda, e esta negativa ocorre por- à mucosa vesical, permitindo a instalação de uma infecçãoque a micção pode ocasionar dor pela presença de uma fi- urinária bacteriana.mose importante, de lesões amoniacais na glande secundá- A medida específica mais simples e que sempre deverias ao uso de fraldas ou mesmo após uma circuncisão, oca- ser tentada consiste no cateterismo vesical realizado assep-sionando uma meatite com estenose de meato uretral. Deve ticamente e com delicadeza para evitar a lesão da uretra, oser lembrado também que pode ocorrer introdução inad- que pode levar a uma estenose uretral. O tipo de catetervertida de corpos estranhos na uretra causando a retenção utilizado vai depender da patologia que estiver determinan-urinária aguda. do a retenção. De maneira geral, aqueles pacientes que não É importante lembrar que o aumento de volume intrave- apresentam obstrução mecânica exigem apenas cateteris-sical causado tanto por hiper-hidratação como por postergar mo de alívio com sonda de Nélaton número 12 ou 14, queuma micção talvez seja o fator desencadeante mais freqüente pode ser repetido inúmeras vezes até que o paciente consi-de retenção de urina em pacientes que já têm algum grau de ga urinar espontaneamente.obstrução urinária baixa. Quando é necessário manter uma sonda de demora, o cateterismo deve ser tentado com uma sonda de Foley de duasRetenção urinária crônica vias que possui um balonete e mantém a sonda apropriada- A retenção crônica tem início insidioso e os sintomas mente dentro da bexiga. Alguns pacientes apresentam obstru-desenvolvem-se lentamente. Os pacientes referem polaciú- ção da uretra conseqüente à hipertrof ia prostática que impederia importante, disúria e enurese. Algumas vezes podem a passagem da sonda de Foley ou mesmo de uma sonda deapresentar incontinência urinária paradoxal com a urina “es- Nélaton. A resolução do problema não é encontrada com acorrendo” pela uretra por transbordamento. Estas diferen- diminuição do calibre da sonda, mas com o emprego de son-tes apresentações clínicas podem mascarar o quadro clíni- das que apresentem a ponta curva ou angulada como as doco, levando a diagnósticos errôneos e mesmo a atos cirúr- tipo “beniqué”, cuja angulação na extremidade distal do cate-gicos inapropriados. ter acompanha a obstrução prostática e faz com que a sonda A retenção urinária secundária ao estreitamento uretral penetre na bexiga com facilidade.pode ser decorrente de doenças sexualmente transmissíveis, Os pacientes que apresentam estenose de uretra necessi-como as causadas pela Neisseria gonorrhoeae e principalmen- tam de sondas mais finas representadas por cateteres filifor-te pela Chlamydia trachomatis. Ocorre um aumento gradual mes que podem ser conectados a sondas mais calibrosas, per-da dificuldade miccional, com diminuição do fluxo mais im- mitindo a evacuação adequada da bexiga. Nos casos em que é54 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • possível passar somente a sonda filiforme ela deve ser fixada pida da bexiga poderia ser prejudicial e mesmo perigosa, po-na uretra e a evacuação se faz por capilaridade. dendo causar a chamada hemorragia ex-vacuum. Sabe-se hoje O cateterismo vesical muitas vezes só é possível com o que quando o cateterismo é realizado assepticamente não existeauxílio de um uretroscópio que permita a visualização do tra- perigo algum em esvaziar completamente a bexiga, desde que sejeto uretral estenosado, possibilitando a passagem de sondas- impeça a superdistensão posterior, estando alerta apenas para oguias. Em pacientes nos quais não se consegue passar um ca- risco de hipotensão, principalmente nos pacientes idosos ou comteter pela uretra, está indicada uma cistostomia com trocarte sinais de hipovolemia. A hematúria pode ocorrer como conse-ou uma cistostomia suprapúbica clássica. qüência da distensão vesical prévia ao cateterismo e nunca em Até alguns anos atrás acreditava-se que a evacuação rá- níveis que determinem comprometimento sistêmico.Bibliografia recomendada 1. EDWARD L. Urinary retention. In: Bouchier IA et al. French’s index of differential diagnosis. 13a ed, Butterworth Heinemann, London, 1997. 688-90. 2. CARTER HB. Instrumentation and endoscopy. In: Walsh P et al. Campbell’s Urology, 7 th. ed. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1997. 159-68. 3. GERBER SI et al. Herpes simplex virus type 2 infection associated with urinary retention in the absence of genital lesions. J Pediatr 1996; Feb. 4. NYMAN MA et al. Management of urinary retention: rapid versus gradual decompression and risk of complications. Mayo Clin Proc 1997; Oct. 5. PRICKARD R et al. The management of men with acute urinary retention. National Prostatectomy Audit Steering Group. Br J Urol 1998; May. 6. ROSANSKI TA et al. Direct vision bladder catheterization using a short rigid ureteroscope. Urology 1998; May. 7. SARMENTO BARATA HS, SARMENTO BARATA HF. Retenção de urina. In: Manual de emergências, Ed. PUCRS, 1980. 8. YIP SK et al. Effects of the duration of labor on post-partum post-void residual bladder volume. Gynecol Obstet Invest 1998, 45(3): 177-80. 9. ZAHEER S et al. Urinary retention after operations for benign anorectal diseases. Dis Colon Rectum 1998; June. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 55
    • Capítulo 11Cólica UreteralValdemar Ortiz*Roberto KiehlIntrodução nificativamente nas primeiras quatro a seis horas. Após esse período, o aumento da concentração de um dos mais potentes A dor aguda proveniente do trato urinário superior, cha- vasoconstritores conhecidos, o Tromboxano A2 – derivado dasmada de cólica ureteral, cólica renal ou cólica nefrética, é um prostaglandinas –, causa intensa vasoconstrição renal apesardos quadros álgicos mais intensos observados na Medicina. Re- da progressiva elevação de PGI2 e PGE 2, principalmente das arteríolas glomerulares aferentes. A associação das elevadaspresenta uma das urgências urológicas mais freqüentes, exigindo pressões intraluminares (dilatando as estruturas renais até ado especialista, ou do plantonista em unidades de emergência, cápsula renal) à acentuada isquemia do parênquima é respon-diagnóstico rápido e preciso, além de terapêutica eficiente. sável pela redução drástica na taxa de f iltração glomerular e A litíase ureteral é a causa mais comum de cólica nefré- pelas intensas dores referidas pelos pacientes.tica. Outros fatores que também podem estar relacionados aoinício do quadro álgico são: passagem de coágulos ureterais,ligaduras cirúrgicas inadvertidas e compressões extrínsecas Diagnósticodo trato superior. O quadro clínico é fundamental para se firmar o diag- nóstico de cólica nefrética. O sintoma principal é dor lombarFisiopatologia em cólica, muito intensa, com irradiação ântero-inferior que pode atingir o hipogástrio ou os genitais. Essas característi- A cólica nefrética é o resultado da obstrução aguda do cas, porém, podem variar de acordo com a posição da obstru-ureter em qualquer de suas porções, desde a junção uretero- ção, sendo mais comuns nas afecções do terço proximal dopiélica (JUP) até o meato ureteral. Ao contrário do que muitos ureter. Quando a interrupção do fluxo urinário ocorre no ter-pacientes imaginam, a lesão da parede ureteral conseqüente à ço distal, a cólica pode iniciar-se na fossa ilíaca ipsilateral epassagem de um cálculo não é especialmente dolorosa, sendo irradiar-se no sentido ântero-inferior e/ou póstero-superior eresponsável sobretudo pela hematúria que geralmente acom- provocar sintomas irritativos vesicais, como disúria, polaciú-panha a cólica ureteral e não pela dor em si. ria e sensação de resíduo pós-miccional. A obstrução à drenagem ureteral causa imediata eleva- Uma característica marcante da cólica ureteral é a falta deção da pressão intraluminar da pelve, dos cálices e dos túbu- fatores de melhora ou piora. Não é possível identificar qual-los renais, induzindo sua progressiva dilatação. Com a pres- quer posição, movimento ou alimento que interrompa ou de-são tubular aumentada e com a dilatação das estruturas envol- sencadeie o início do sintoma. Apesar de intermitente, os ciclosvidas, há significativo decréscimo da taxa de filtração glome- de dor não respeitam um padrão de aparecimento, sendo geral-rular e lesão dos complexos juncionais entre as células tubu- mente inesperados, deixando os pacientes agitados e irritados.lares. Nesta situação há passagem de solutos urinários para o Náuseas e vômitos estão freqüentemente associados aossangue e alteração da dinâmica de íons nos néfrons. episódios mais intensos de cólica nefrética, independentemen- Com o objetivo de aumentar a taxa de filtração glomeru- te do ponto de obstrução, em conseqüência dos reflexos visce-lar, estes estímulos desencadeiam a liberação de prostacicli- roviscerais renointestinais (inervações autônomas e sensoriaisnas e prostaglandinas pelo rim. A elevação dos níveis de PGI2 comuns aos tratos urinário e digestivo). Também podem sercausa vasodilatação do córtex renal, e o incremento da produ- secundários à proximidade dos rins a órgãos como o duodenoção de PGE2 causa vasodilatação na medula renal. Assim, o à direita e o estômago à esquerda. Num grande número de pa-aporte sangüíneo para a unidade renal acometida aumenta sig- cientes também podem ser observados sintomas de descarga adrenérgica, como palidez cutânea, sudorese e taquicardia. O exame físico revela dor abdominal difusa com pontos de maior intensidade, de acordo com a posição do cálculo.*Endereço para correspondência: Obstruções em nível do ureter proximal provocam maior sen-Alameda Jurupis, 455, cj 76/77 sibilidade à palpação do hipocôndrio ipsilateral, enquanto obs-04088-001 - São Paulo - SP truções do ureter terminal tornam as fossas ilíacas as regiõesTel.: (0--11) 573-6818 mais dolorosas. Durante o episódio de cólica nefrética, a dor GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 57
    • pode ser tão intensa que o paciente refere piora à descompres- quada para o diagnóstico de obstrução ureteral quando reali-são brusca do abdome, induzindo o diagnóstico de abdome zada no momento da cólica nefrética. A queda pronunciadaagudo. A repetição do exame físico após a analgesia é sempre da taxa de filtração glomerular, secundária à isquemia do pa-recomendável. A punho-percussão lombar da loja renal é ge- rênquima renal e às elevadas pressões intraluminares, reduz aralmente muito dolorosa e deve ser realizada delicadamente, níveis indetectáveis a eliminação do meio de contraste no ladocom intensidade progressiva. Este achado não identifica o pon- acometido, caracterizando o diagnóstico de exclusão renal, semto de obstrução porque é secundário à dilatação da cápsula realmente avaliar as condições da via excretora, o grau derenal que ocorre independentemente da região ureteral aco- obstrução ou sua localização.metida. A tomograf ia computadorizada helicoidal de abdome Os genitais também devem ser examinados, principal- surgiu como método mais sensível que a urografia excretoramente quando há irradiação da dor para os testículos ou gran- na detecção de cálculos ureterais obstrutivos ou não. Quandodes lábios, para afastar afecções associadas. A flexão da coxa realizada sem contraste endovenoso, é capaz de identificarsobre o abdome também é relevante para avaliar o comprome- pequenos cálculos ureterais, mesmo durante os períodos detimento do músculo psoas. cólica nefrética mais intensa. Os exames subsidiários não são necessários para deter- Como ainda são poucos os centros que dispõem deste equi-minar um diagnóstico de cólica nefrética em pacientes com pamento, uma opção quando a urografia excretora falha noquadro clínico exuberante. Podem ser reservados para a iden- diagnóstico da obstrução ureteral é a pielografia ascendente. Atificação do agente causador e para o planejamento terapêuti- injeção retrógrada de contraste por cateter ureteral também podeco. Quando o quadro clínico é frustro, como ocorre em obs- identificar se há obstrução e sua localização, independente-truções parciais, com poucos sintomas ou com queixas inco- mente da vigência de cólica nefrética. Os principais inconve-muns associadas, os exames subsidiários podem contribuir para nientes deste exame são: a necessidade de anestesia (ou seda-elucidar a dúvida. ção) para o cateterismo ureteral e a possibilidade de impulsio- Na análise do sedimento urinário, geralmente se identifi- nar o cálculo em direção ao rim, prejudicando sua eliminação.ca grande quantidade de eritrócitos, sobretudo quando o agente A ressonância nuclear magnética clássica pouco contribuiucausador da obstrução ureteral for um cálculo ou um coágulo. para o diagnóstico da causa da cólica ureteral. A pielorressonân-Habitualmente, não há leucocitúria significativa, e a urocultu- cia, captando apenas os sinais dos fluidos corporais de baixo flu-ra não apresenta crescimento de microrganismos. A presença xo (urina, liquor, vítreo, sinovial), tem representado uma alterna-de cristalúria pode sugerir a presença de urolitíase. tiva para alguns pacientes; por exemplo, aqueles alérgicos aos A radiografia simples de abdome pode ser útil na identi- contrastes endovenosos ou com reimplantes ureterais.ficação de imagens radiopacas no trajeto das vias urináriasque possam corresponder a cálculos urinários obstrutivos.Algumas afecções intestinais podem apresentar alterações ca- Tratamentoracterísticas nesse exame, afastando a suspeita de obstruçãoureteral, como níveis hidroaéreos, desvio, dilatação e espaça- O tratamento da cólica ureteral visa ao alívio imediato damento de alças. O apagamento da borda lateral do músculo dor. A desobstrução urinária e a remoção do agente causador,psoas à radiografia simples de abdome representa provável devem ser realizadas após a analgesia, de acordo com o resul-acometimento retroperitoneal. tado dos exames diagnósticos. A ultra-sonografia abdominal pode ser extremamente rele- A utilização de antiespasmódicos e analgésicos por viavante. Pode identificar a dilatação do sistema pielocalicial e/ou oral pode reverter quadros menos intensos e é recomendadado ureter ipsilateral à dor referida pelo paciente, determinar a na prevenção de novas cólicas após o primeiro episódio, ge-posição da obstrução (caso esteja no ureter proximal ou termi- ralmente tratado em unidades de emergência. Durante essenal), além de avaliar outras estruturas para o diagnóstico diferen- período são realizados exames subsidiários para determina-cial, como trompas, ovários, vesícula biliar e apêndice cecal. ção do agente obstrutivo, seu tamanho e sua localização. Em alguns casos, pode permanecer dúvida diagnóstica mes- A associação de antiinflamatórios não-hormonais podemo com a associação dos métodos de imagem, como, por exem- colaborar no controle da dor, principalmente minimizando osplo, num paciente com quadro clínico típico de cólica nefrética sintomas irritativos vesicais provocados por cálculos impac-que não apresente imagens de cálculos à radiografia simples do tados no ureter terminal.abdome nem dilatação pielocalicial à ultra-sonografia. Em pacientes com cólicas mais intensas e refratárias às A urografia excretora pode contribuir tanto para a con- medicações acima, podem ser prescritos analgésicos opióidesfirmação de obstrução ureteral quanto para a determinação da por via intramuscular. Esses medicamentos de liberação len-sua localização. Um dos principais sinais urográficos de obs- ta, porém, podem induzir sonolência sem aliviar a dor, au-trução ureteral é o retardo para excreção do meio de contraste mentando a irritabilidade dos pacientes. Nesses casos, a tera-do lado acometido em relação ao contralateral. O local da obs- pêutica endovenosa em unidades de emergência com anties-trução pode ser identificado como uma falha de enchimento pasmódicos e antiinflamatórios associados a altas doses deda luz ureteral, geralmente com dilatação da via excretora a analgésicos representa a melhor opção de tratamento.montante, ou como um ponto de interrupção à progressão do Quando os episódios de cólica são muito freqüentes, obri-meio de contraste. A urografia excretora, porém, não é ade- gando os pacientes a procurar unidades de emergência várias58 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • vezes no mesmo dia, é recomendável internação hospitalar ser administrados por via progressivamente mais agressiva, depara o controle da dor por terapêutica endovenosa contínua. via oral a endovenosa, podendo haver necessidade de interna-A utilização de Meperidina endovenosa é boa opção no trata- ção hospitalar para o controle da dor. Os exames subsidiáriosmento complementar das cólicas mais intensas. buscam identificar o agente obstrutivo, seu tamanho e sua lo- A aplicação de antieméticos e eucinéticos por via endo- calização, para permitir o planejamento da terapêutica defini-venosa deve ser realizada rotineiramente para coibir os sinto- tiva.mas gastrintestinais e facilitar a ingestão de alimentos. Em raros casos muito graves, refratários à terapêuticaacima, pode ser realizada anestesia peridural contínua (por ALGORITMO DE ORIENTAÇÃOcateter peridural) para analgesia completa e prolongada. Após a obtenção do controle da dor, devem ser realizadosos exames subsidiários para o planejamento terapêutico. A SUSPEITA DElitotripsia extracorpórea é eficiente no tratamento da maioria CÓLICA URETERALdos cálculos ureterais. Alguns pacientes com cólicas persis-tentes por longos períodos podem ser submetidos à ureteroli- História +totripsia endoscópica para resolução imediata da obstrução. Exame físico Em situações especiais, quando não é possível a remo-ção do agente obstrutivo, a utilização de cateter de “duplo J”é excelente no alívio da dor. Em pacientes gestantes, que não Diagnóstico Dúvidadevem receber medicação opióide nem realizar exames con- confirmado diagnósticatrastados ou com radiação ionizante, a colocação de cateterde “duplo J” alivia a dor e posterga a retirada do agente obs- Examestrutivo para depois do parto. subsidiários Analgesia progressiva DiagnósticoConclusões confirmado A cólica nefrética é resultado de obstrução aguda do ure- Analgesia Examester em qualquer de suas porções, desde a junção ureteropiélica progressiva subsidiários(JUP) até o meato ureteral. Seu tratamento visa ao alívio ime-diato da dor. A desobstrução urinária, e remoção do agentecausador, deve ser realizada após a analgesia, de acordo com o Desobstrução ureteralresultado dos exames diagnósticos. Os medicamentos devemBibliografia recomendada 1. SCHOR & HEILBERG. Calculose renal: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento. Sarvier, São Paulo, 1995. 2. RECTOR FC. Nefropatia obstrutiva. In: Wyngaarden JB, Smith LH. Tratado de medicina interna. 18a ed. Rio de Janeiro, 1990; 541-4. 3. McANINCH JW. Sintomas de distúrbios do trato urinário. In: Tanagho EA, McAninch JW. Urologia geral. 13a ed. Rio de Janeiro, 1994; 23-30. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 59
    • Capítulo 12Escroto AgudoFleimão UrinosoAday CoutinhoEscroto agudo Orquite .......................................................... 6% Hérnia encarcerada ....................................... 3%Conceito Hematocele aguda ......................................... 3% Escroto agudo é definido como uma síndrome clínicacaracterizada por aumento súbito e doloroso da bolsa escrotal Total.......................................................... 100%provocado por patologia do seu conteúdo, acompanhado desinais locais e gerais de doença. O quadro exige diagnóstico Clínicarápido e tratamento imediato. De um modo geral, ocorre em O quadro clínico é variável, dependendo naturalmentecrianças ou adolescentes e a primeira hipótese diagnóstica é a da causa da doença escrotal aguda. Nas crianças com menospossibilidade de torção do testículo. Sabemos, entretanto, que de cinco anos o quadro pode se apresentar como aumento sú-existem outras condições a serem consideradas, como torção bito da bolsa escrotal com consistência de massa firme, quedos apêndices do testículo ou do epidídimo, epididimite, hér- não permite a passagem do feixe de luz na transiluminação enia estrangulada, edema idiopático de escroto, púrpura, que não dói muito ao exame local. Nos adolescentes, há ini-hidrocele ou hematocele aguda, infarto testicular e hemorra- cialmente referência a dor abdominal ou inguinal antes de segia dentro do tumor do testículo. localizar na bolsa. No adulto jovem o quadro se inicia com dor forte no lado comprometido. A dor da torção dos apêndi-Causas ces é de início mais gradual do que o quadro provocado pela A história do paciente, bem como o exame físico, são de torção testicular. Às vezes se consegue identificar histórico degrande relevância para a elucidação das causas e para tentar quadro prévio semelhante e que melhorou espontaneamente.relacionar a patologia com o grupo etário na busca do diag- Metade dos casos de torção testicular tem histórico de ativida-nóstico mais preciso e instituir tratamento correto. de física antes da instalação do quadro. Cerca de 43% dos casos de escroto agudo são provoca-dos por torção testicular. A incidência cai um pouco quando o Diagnósticopaciente está dentro do grupo etário de 20 a 29 anos. A segun- Existem vários modos de se avaliar uma doença escrotalda causa de doença escrotal aguda é a torção de apêndice, aguda. Não se deve esquecer entretanto que existe sempre umaseguida de edema escrotal agudo, hérnia encarcerada, hema- possibilidade de lesão testicular irreversível provocada por tor-tocele aguda etc. ção, sendo importante que este diagnóstico seja descartado ou então que o paciente receba tratamento cirúrgico imediato.Etiologia do escroto agudo Muitos autores aconselham a intervenção cirúrgica em todos os casos, mas o melhor critério é a utilização de vários méto- Torção do cordão......................................... 42% dos de diagnósticos na tentativa de buscar a etiologia correta da doença. A metade dos casos de torção testicular está ligada Torção dos apêndices .................................. 32% a esforço físico ou atividade sexual. Em um pequeno número Edema escrotal agudo ................................... 8% de casos o testículo pode torcer durante o sono. Pode haver no histórico referência a um quadro semelhante no passado e que Epididimite.................................................... 6% regrediu espontaneamente. Sintomas urinários como disúria ou aumento da freqüên- cia urinária sugerem processo inflamatório de trato urinário inferior, e, neste caso, podemos suspeitar de orquiepididimite.Endereço para correspondência: Nestas circunstâncias o exame de urina pode confirmar a pre-Rua Voluntários da Pátria, 190 - salas 222/223 sença de infecção urinária, reforçando o diagnóstico de epidi-22270-020 - Rio de Janeiro - RJ dimite.Tel.: (0--21) 266-3566 No exame físico observa-se aumento da hemibolsa, queFax.: (0--21) 527-0882 / 579-2367 é bastante doloroso, com eritema e edema de aparecimento GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 61
    • súbito. Na torção testicular, em sua fase inicial, podemos ob- • Infiltração de urinaservar alteração do eixo do testículo, provocando uma defor-midade da bolsa. Tanto a torção testicular como a orquiepidi- A inf iltração de urina no tecido periuretral pode estardimite não permitem a passagem da luz na transiluminação. relacionada à estenose de uretra ou à seqüela de instrumenta- A dor local é mais forte na torção, o eritema é mais co- ção do trato urinário inferior, corpo estranho ou processo demum na epididimite. uretrite grave. Para a instalação do quadro tem que haver rup- Na investigação inicial, deve-se avaliar exame de urina, tura da parede uretral e a causa mais comum seria por aumen-temperatura e hemograma, na tentativa de fazer um diagnósti- to da pressão intra-uretral acima da área de estenose, num pontoco diferencial entre torção e quadro de epididimite. mais vulnerável da sua parede. Neste caso a urina é quase Na propedêutica armada podemos utilizar o eco-doppler sempre contaminada e o processo de infecção tecidual se de-de cordão e bolsa, ultra-sonografia testicular e avaliação com senvolve rapidamente. Esta condição agrava a dificuldade deisótopos radioativos. urinar, que compromete o estado geral com retenção de urina A epididimite é uma doença bastante rara na infância, e sinais gerais de infecção. No início, o processo é limitadosendo, entretanto, uma causa comum de doença escrotal agu- pela fáscia de Colles, mas em fase mais avançada pode com-da depois dos vinte e cinco anos. A torção do apêndice testi- prometer a bolsa, a parede abdominal e o períneo. O quadrocular é mais comum no adulto jovem; o quadro doloroso não é pode progredir rapidamente, formando áreas de abscesso. Setão grave e os sintomas urinários raramente estão presentes. o paciente não receber tratamento imediatamente, pode de- senvolver quadro séptico e evoluir para o óbito.Tratamento A política agressiva de exploração da bolsa escrotal tem Sintomaspermitido a recuperação de aproximadamente 90% dos testí- O paciente refere história de disúria com jato muito fra-culos torcidos. Entretanto, temos que salientar que os índices co, micção muito dolorosa ou retenção de urina. No examede recuperação testicular podem sofrer alterações que não de- físico, apresenta massa com sinais flogísticos do pênis, perí-pendem só da rapidez do diagnóstico e do tratamento, mas neo e abdome inferior, associada a sinais gerais de compro-também do grau da torção. A exploração imediata tem um metimento do estado geral. O pênis se mostra deformado e ainconveniente: operar um número elevado de casos de orqui- massa perineal com sinais evidentes de celulite pélvica.epididimite. Na exploração cirúrgica, o acesso deverá ser com incisão Diagnósticosobre a bolsa direcionada para o cordão. Uma vez confirmado Histórico de manipulação ou instrumentação uretral ouo diagnóstico de torção testicular, proceder também à fixação passado de estenose de uretra. Insistir na avaliação do jatotesticular do lado oposto. porque a fístula anal com celulite ou infiltração do períneo Na torção dos apêndices, a cirurgia deverá se limitar a pode confundir a avaliação do quadro, evitando-se assim cis-remoção das patologias encontradas no ato. tostomia desnecessária. A uretrografia ou avaliação do cali- bre uretral pode auxiliar o diagnóstico. O emprego de meiosFleimão urinoso semióticos modernos não traz muita ajuda no diagnóstico, mas pode informar a extensão do processo inflamatório.Conceito Fleimão urinoso pode ser definido como uma celulite do • Abscesso urinário ou fleimão urinosotecido periuretral provocada por ruptura da parede da uretra e É uma doença mais localizada, em que se observa for-extravasamento de urina. Está quase sempre associado a in- mação de lojas com material purulento. O abscesso costumafecção por germe de natureza variada. O processo agrava a ser bem delimitado e há massa bem endurecida na palpaçãodificuldade de urinar, que por sua vez aumenta o extravasa- devido a celulite reacional. Há sempre história de quadro uri-mento urinário. O processo se agrava rapidamente se não for nário prévio de infecção e disúria.tratado adequadamente. A evolução do processo inflamatórioacaba por apresentar sintomas sistêmicos de doença. Sintomas Tradicionalmente, o fleimão urinoso compreende três si- O quadro clínico é semelhante ao extravasamento uri-tuações ou estágios diferentes: nário. A massa periuretral ou perineal é bem limitada e menos dolorosa à palpação. Histórico de disúria ou retenção • infiltração de urina, de urina. • abscesso ou fleimão e • Tumor urinoso • tumor urinoso. Tumor urinoso é uma inflamação crônica do espaço pe- A urina no tecido celular periuretral provoca uma res- riuretral, mas de origem uretral. Pode haver cavidade com se-posta reacional do tipo granuloma que se agrava com a infec- creção purulenta ou apenas reação granulomatosa que se co-ção, sempre presente. munica com a luz da uretra. Na maioria dos casos, o tumor é62 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • constituído por tecido fibroso e granuloma com pouca reação se tratar de recuperar o estado geral do paciente. Uma ava-inflamatória, mas pode haver microabscessos. liação mínima com exames de sangue pode trazer informa- ções importantes, como níveis de hematócrito ou creatini-Sintomas na. Estes pacientes podem evoluir para uremia e precisa- O tumor urinoso em geral tem volume de 1 a 2 cm3 de mos saber qual antibiótico poderemos usar. Depois de umamaior diâmetro e se localiza na linha mediana ou sobre a bol- criteriosa avaliação da doença, poderemos indicar a deriva-sa, mas na área da uretra. É uma massa de consistência muito ção urinária com cistostomia, que deverá ser feita com blo-dura, dando a impressão inicial de que se trata de tumor. No queio anestésico peridural, para logo depois realizarmos aexame local chama a atenção pela falta de dor na manobra de drenagem ampla do abscesso. É necessário insistir na drena-palpação. Sua evolução é muito lenta e pode evoluir para pro- gem e na remoção dos tecidos desvitalizados. A cistostomiacesso inflamatório agudo. deverá ser realizada no hipogástrio, o mais alto possível, para facilitar no futuro manobras endourológicas.Diagnóstico Às vezes o fleimão é muito extenso e sua drenagem es- Nestas circunstâncias, temos de descartar cálculo de ure- pontânea se faz por inúmeros orifícios. Nessas circunstânciastra, processo inflamatório de divertículo de uretra ou até tu- a drenagem deve ser a mais ampla possível para evitar a per-mor do tecido periuretral. manência de áreas de abscessos. O tratamento definitivo pode ser feito por uretrotomia ouTratamento exigir plásticas uretrais com retalho. Às vezes, temos que fa- Antes do urologista indicar derivação urinária com zer plásticas também da bolsa escrotal, que sofreu processocistostomia, é muito importante buscar informações na his- de necrose em conseqüência do comprometimento vasculartória do paciente. Deve-se avaliar função intestinal para de origem inflamatória.afastar infiltração perineal de origem retal. Na dúvida, deve- Não esquecer que o paciente tem um estado geral debi-se fazer uretrografia ou até avaliar o calibre da uretra com litado e que merece o uso generoso de antibiótico para contro-sonda. Uma vez confirmada a origem uretral da lesão, deve- lar o processo infeccioso.Bibliografia recomendada Escroto agudo 1. CASS AS, CASS BP Immediate exploration of the unilateral acute scrotum in young male subjets. J Urol . 1980; 124: 829-31. 2. DEL VILLAR RG, IRELAND GW, CASS AS. Early exploration in acute testicular conditions. J Urol 1972; 107: 971-3. 3. FLAMINGAN RC, DE KERNION JB. Acute scrotal pain and swelling in children. A surgical emergency. Urology 1981; 17: 51-3. 4. KAPLAN K, RAPPLER FP. Torsion of the testis. J Urol 1970; 104: 219-22. 5. LEAPE LL. Torsion of the testis: invitation to error. JAMA. 1967; 200: 669-70. 6. MELEKOS MA, ASBACH H, MARKOV S. Etiology of acute scrotum in 100 boys with regard to age distribution. J Urol 1988; 139: 1023-5. 7. RABINOWITZ R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol 1984; 132: 89-90. Fleimão urinoso 1. NICKEL W, Phumb, Robert. In: Campbell’s urology, WB Saunders Company. 4th ed., Philadelphia, 1978; 678-9. 2. MARION G. In: Masson J. C. Editeurs. Traite D’urologie. Tome Second, Paris, 1940; 888-96. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 63
    • Capítulo 13 Insuficiência Renal Aguda Nestor Schor* Oscar Fernando Pavão dos Santos Mirian Aparecida Boim A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada por uma ção substancial nas alterações da hemodinâmica glomerular. redução abrupta da função renal, que se mantém por períodos Por outro lado, drogas imunossupressoras como a ciclospori- variáveis de tempo, resultando na incapacidade de os rins exer- na e o FK 506, os inibidores da enzima de conversão da an- cerem suas funções básicas de excreção e manutenção da ho- giotensina e as drogas antiinflamatórias não-esteróides podem meostase hidroeletrolítica do organismo. Apesar do substan- causar IRA por induzir preponderantemente modificações he- cial avanço no entendimento dos mecanismos fisiopatológi- modinâmicas. A IRA em razão da nefrite intersticial é mais cos da IRA, bem como no tratamento desta patologia, os índi- freqüentemente causada por reações alérgicas a drogas. As cau- ces de mortalidade ainda continuam excessivamente elevados, sas menos freqüentes incluem doenças auto-imunes (lúpus eri- em torno de 50%. tematoso) e agentes infecciosos (sepse, Hanta vírus). Apesar da predominância de um mecanismo fisiopatológico, a insu- Etiologia ficiência renal aguda por drogas nefrotóxicas é freqüentemente causada por associação de um ou mais mecanismos, confor- As causas de insuficiência aguda podem ser de origem me sumarizado na tabela 1. Mais ainda, a associação de renal, pré-renal ou pós-renal. A IRA pré-renal é rapidamente isquemia e nefrotoxinas é comumente observada na prática reversível, se corrigida a causa, e resulta principalmente de uma médica como causa de IRA, especialmente em pacientes redução na perfusão renal, causada por uma série de eventos mais graves. que culminam sobretudo com a redução do volume circulante efetivo e portanto do fluxo sangüíneo renal. As causas mais Tabela 1 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS freqüentes são desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de DE IRA ASSOCIADA A DROGAS diuréticos e insuficiência cardíaca. Mecanismo predominante Droga A IRA, causada por fatores intrínsecos ao rim, é classifi- cada de acordo com o principal local afetado: túbulos, inters- Redução na perfusão renal e Ciclosporina, inibidores da enzima tício, vasos ou glomérulo. A causa mais comum de dano tubu- alterações na hemodinâmica conversora, antiinflamatórios não- lar é de origem isquêmica ou tóxica. Entretanto, a necrose tu- renal esteróides, contrastes radiológicos, bular isquêmica pode ter origem pré-renal como uma conse- anfotericina B qüência da redução do fluxo, especialmente se houver com- prometimento suficiente para provocar a morte das células Toxicidade tubular direta Antibióticos aminoglicosídeos, tubulares. Assim, o aparecimento de necrose cortical irrever- contrastes radiológicos, cisplatina, sível pode ocorrer na vigência de isquemia severa, particular- ciclosporina, anfotericina B, mente se o processo fisiopatológico incluir coagulação mi- solventes orgânicos, metais pesados, crovascular, como por exemplo, nas complicações obstétri- pentamidina cas, acidentes ofídicos e na síndrome hemolítica e urêmica. As nefrotoxinas representam, depois da isquemia, a cau- Toxicidade tubular - cocaína, etanol, lovastatina sa mais freqüente de IRA. Os antibióticos aminoglicosídeos, rabdomiólise os contrastes urográficos e os quimioterápicos, como, por exemplo, a cisplatina, estão entre as drogas que podem causar Obstrução intratubular - Aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol, dano tubular diretamente, embora também tenham participa- precipitação quimioterápicos Nefrite intersticial alérgica Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, ciprofloxacino, diuréticos tiazídicos, *Endereço para correspondência: furosemida, cimetidina, alopurinol Rua Botucatu, 740 04023-900 - São Paulo - SP Síndrome hemolítica ciclosporina, mitomicina, cocaína, Tel.: (0--11) 574-6300 - Fax: (0--11) 573-9652 urêmica quinina E-mail: nschor.dmed@epm.br GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 65Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 65 13/06/00, 13:13
    • A IRA pós-renal ocorre na vigência de obstrução do tra- quena filtração glomerular, ou seja, apesar de uma filtração to urinário. A obstrução das vias urinárias pode ser conseqüên- glomerular reduzida, a reabsorção tubular de líquido é peque- cia de hipertrofia prostática, câncer de próstata ou cervical, e na, ocorrendo um fluxo urinário não-oligúrico. Esse tipo de desordens retroperitoneais ou bexiga neurogênica (causa fun- IRA é freqüentemente observado em associação com drogas cional). Outras causas de insuficiência pós-renal incluem fa- nefróticas, sepse ou agentes anestésicos. tores intraluminais (cálculo renal bilateral, necrose papilar, A terceira fase, diurética, pode ser marcada por uma rá- carcinoma de bexiga etc.) ou extraluminais (fibrose retroperi- pida elevação do volume urinário. A magnitude da diurese toneal, tumor colo-retal etc.). A obstrução intratubular tam- independe do estado de hidratação do paciente e habitualmente bém é causa de IRA, e pode ser conseqüência da precipitação representa uma incapacidade de os túbulos regenerados rea- de cristais como ácido úrico, oxalato de cálcio, aciclovir (dro- bsorverem sal e água. A excreção urinária de compostos ga antiviral) e sulfonamida, dentre outros. Vale salientar que a nitrogenados não acompanha inicialmente o aumento da ex- reversibilidade da IRA pós-renal se relaciona ao tempo de creção urinária de sal e água. Como conseqüência, a con- duração da obstrução. centração plasmática de uréia e creatinina continua a au- mentar. Portanto, nessa fase, os sintomas urêmicos podem persistir e a indicação de diálise pode se tornar necessária, Curso clínico da IRA apesar do aumento do volume urinário. Considera-se críti- com ênfase na necrose ca essa fase da IRA, com cerca de 25% de mortes no perí- tubular aguda odo de elevação da diurese. Ocasionalmente o volume uri- nário pode aumentar gradativamente, cerca de 100 a 200 (NTA) ml/dia. Tal padrão é visto em pacientes com cuidadoso con- trole hidroeletrolítico e adequada indicação de tratamento O curso clínico da IRA tem sido tradicionalmente subdi- dialítico. Entretanto, se após uma elevação inicial da diure- vidido em quatro fases distintas: fase inicial, fase de oligúria, se o volume urinário atingir um estágio constante e inferior fase de poliúria e fase de recuperação funcional. ao normal, a recuperação total da função renal é menos pro- A fase inicial começa a partir do período de exposição a vável. drogas nefróticas ou a um surto isquêmico. Sua duração é va- A última fase, a de recuperação funcional, ocorre após riável e depende do tempo de exposição ao agente causador. vários dias de diurese normal, com redução gradual de uréia e Nas situações de isquemia ela pode ser muito curta, enquanto creatinina plasmática. Em cerca de 30% dos doentes ocorre no caso de drogas nefróticas a fase inicial pode durar alguns uma discreta redução na filtração glomerular que pode persis- dias. O volume urinário pode estar normal ou diminuído, po- tir, sendo que uma minoria deles exibe contínua diminuição rém o rim começa a perder a adequada capacidade de excre- do “clearance” de creatinina em níveis inferiores a 20 ml/min. ção de compostos nitrogenados. Em adição às anormalidades na função glomerular, defeitos A fase oligúrica é também variável em grau e duração. tubulares podem persistir por meses ou anos, sendo o mais Uma vez que a produção de constituintes osmoticamente freqüente uma permanente deficiência na capacidade de con- ativos é ao redor de 600 mOsm ao dia e a capacidade máxi- centração urinária. ma de concentração urinária é de 1.200 mOsm/litro, um volume urinário inferior a 500 ml/dia é insuficiente para Alterações hidroeletrolíticas e excretar as quantidades necessárias de soluto. Portanto, definimos oligúria como um volume urinário menor que envolvimento sistêmico 500 ml/dia. Nesta segunda fase da IRA o sedimento uriná- rio pode conter hemácias, leucócitos e células epiteliais iso- Eletrólitos e água ladas ou em cilindros, havendo também pequena perda pro- téica. n Balanço de água - Normalmente as perdas de água Normalmente, a razão da concentração urinária sobre a atingem 0,5 a 0,6 ml por quilo de peso por hora no concentração plasmática de uréia varia de 50-100:1. Na IRA, indivíduo adulto (850 ml/dia). Considerando a pro- pela diminuição da concentração urinária e progressiva eleva- dução endógena de água – decorrente da oxidação de ção sérica de uréia, a razão diminui para 10:1 ou menos, quanto proteínas, gorduras e carboidratos – como sendo de maior e mais severa for a azotemia. Adicionalmente, por lesão 450 ml/dia, a ingesta de água no paciente oligúrico tubular, a concentração urinária de Na é freqüentemente maior deve permanecer ao redor de 400 ml/dia, acrescida que 20 mEq/l, sendo este valor importante no diagnóstico di- de volume igual à diurese emitida. Para se prevenir a ferencial de oligúria pré-renal. A maioria dos pacientes que se hiponatremia dilucional por excessivo aporte hídri- recuperam desenvolvem aumento do volume urinário após duas co, o peso do paciente deve ser mantido igual ou com a quatro semanas do início da oligúria. Ocasionalmente o vo- perda de até 300 g/dia. lume urinário não está diminuído na presença de IRA e azote- mia. Nestas situações, refere-se a IRA como não-oligúrica e n Balanço de sódio - Durante a fase oligúrica, um ba- justifica-se a presença de volume urinário normal por uma lanço positivo de sódio pode levar à expansão de vo- grande elevação na fração de filtração de água apesar de pe- lume, hipertensão e insuficiência cardíaca. 66 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 13 - Insu renal Aguda.pm6 66 13/06/00, 13:13
    • Em contraste, um menor aporte de sódio, principalmente efeitos cardiotóxicos da hipercalemia podem estar na fase poliúrica, pode provocar depleção de volume e hipo- presentes. Ocasionalmente, os níveis de Ca podem tensão. Estes últimos podem retardar a recuperação da função estar normais ou elevados, ocorrendo este achado renal. Acreditamos que durante a fase oligúrica a oferta de quando a IRA está associada a rabdomiólise ou a in- solução salina isotônica (300 ml/dia) associada a controle ri- júrias complicadas por calcificação metastática. goroso de peso é suficiente para equilibrar o balanço de só- dio. Paralelamente, na fase poliúrica, a monitorização hídrica A hiperfosfatemia também é um achado freqüente em e eletrolítica é necessária para a adequada reposição desses pacientes com IRA, em decorrência de diminuição da filtra- elementos. ção glomerular. O uso de quelantes de fosfato (hidróxido de alumínio) é ocasionalmente de interesse terapêutico para di- n Balanço de potássio - A hipercalemia é a principal minuir o risco de sangramento gastrintestinal, da hipocalce- causa metabólica que leva o paciente com IRA ao mia, da osteopatia e de calcificações metastásicas. óbito. Considerando que somente 2% do potássio cor- poral total se encontra fora da célula, pequenas alte- rações no conteúdo extracelular de potássio provo- Diagnóstico cam profundos efeitos na excitabilidade neuromus- cular. A elevação do K sérico pode ocorrer na IRA Avaliação clínica inicial por aumento do catabolismo endógeno de proteínas, As primeiras medidas devem ser consideradas no intuito por dano tissular e sangramento gastrintestinal, bem de diferenciar IRA e IRC e determinar se a azotemia é devida como por movimentação do K do espaço intra para o a um fator prontamente remediável (depleção de volume, obs- extracelular pelo mecanismo tampão de estados aci- trução urinária) ou é decorrência de uma situação clínica in- dóticos. A mais temível complicação da hipercalemia tercorrente com IRA já estabelecida. é sua toxicidade cardíaca, manifestada por alterações Avalia-se no histórico do paciente a presença de doença eletrocardiográficas. Inicialmente, há o surgimento de sistêmica crônica (diabete ou lúpus, por exemplo). Posterior- ondas T pontiagudas, seguido de alargamento do com- mente deve-se pesquisar doença sistêmica aguda (glomerulo- plexo QRS, alargamento do intervalo PR e desapare- nefrite aguda), além de história de traumatismo recente como cimento de onda P. Seguem-se, então, arritmias ven- potenciais causas primárias de IRA. Adicionalmente, é neces- triculares que, se não prontamente corrigidas, podem sário investigar antecedentes de uropatia obstrutiva (princi- levar rapidamente ao óbito. Por esta razão é necessá- palmente no homem idoso), uso de drogas nefrotóxicas, uso rio rigoroso controle eletrocardiográfico e de K séri- de drogas com potencial efeito de hipersensibilidade intersti- co no paciente com IRA. cial, bem como verificar a possibilidade de intoxicação aci- dental ou intencional por metais pesados, solventes orgânicos Na presença de alterações eletrocardiográficas ou de se- e outros. vera hipercalemia (K > 6,5 mEq/l) algumas medidas terapêu- A seguir, é preciso obter informações a respeito de de- ticas devem ser utilizadas. A administração endovenosa de pleção hídrica (diurese excessiva, débito de sonda nasogástri- gluconato de cálcio 10% (10-30 ml) pode reverter prontamente ca, drenos cirúrgicos, diarréia etc.) em pacientes com pouca as alterações verificadas, porém a duração é de poucos minu- ingestão voluntária de água ou que não tenham sido adequa- tos. Se houver necessidade de efeito protetor mais prolonga- damente hidratados, sobretudo pacientes hospitalizados. Além do, deve-se utilizar bicarbonato de sódio, caso esteja ocorren- disso, se o paciente foi submetido a cirurgia recente, deve-se do concomitantemente um estado acidótico. Adicionalmente, determinar qual o anestésico utilizado e quais intercorrências podem ser utilizadas resinas trocadas de K (kayaxalate ou clínicas seguiram-se, como infecções, hipotensão, balanço Sorcal) e/ou solução polarizante contendo 200-500 ml de so- hídrico negativo etc, assim como é preciso ter conhecimento lução glicosada a 10%, com uma unidade de insulina simples sobre o uso de antibióticos (dose, número de dias utilizados) e para cada 5 g de glicose. A solução polarizante aumenta a se houve procedimento radiológico com utilização de meio de captação de K pela célula e reduz seu nível plasmático. As- contraste no período que antecedeu o desenvolvimento da IRA. sim, exceto as resinas trocadoras, kayaxalate (troca K por Na) Durante o exame físico, avaliar adequadamente o estado ou Sorcal (troca K por Ca), todas as demais medidas terapêu- de hidratação, através de peso corporal, turgor cutâneo, alte- ticas resultam apenas no remanejamento do potássio extrace- rações posturais de pulso e pressão arterial, membranas mu- lular para o intracelular, sem contudo diminuir o K corporal cosas e pressão intra-ocular. Entretanto, lembrar que há situa- total. A hemodiálise e a diálise peritoneal, isoladas ou em as- ções clínicas (cirrose, síndrome nefrótica, ICC) em que o vo- sociação com as medidas acima referidas, são freqüentemente lume extracelular está normal ou aumentado, porém com di- requeridas para melhor controle eletrolítico e efetivamente di- minuição do volume sangüíneo efetivo, acarretando uma hi- minuir o conteúdo corporal total de K. poperfusão renal e conseqüente IRA pré-renal. A seguir, ava- liar a possibilidade de obstrução do trato urinário através de n Balanço de cálcio e fósforo - A hipocalcemia é o acha- cuidadoso exame abdominal (globo vesical palpável, rins hi- do mais freqüente no desequilíbrio do balanço de cál- dronefróticos), toque retal no homem (avaliação prostática) e cio. Tetania, espasmos musculares e acentuação dos exame ginecológico (bianual) na mulher (presença de massas GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 67Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 67 13/06/00, 13:13
    • pélvicas). Quando há suspeita de obstrução urinária baixa, pro- Tendo em vista a nefrotoxicidade dos meios de contraste, a ceder a uma cateterização vesical simples e estéril para con- urografia excretora vem sendo abandonada definitivamente firmação diagnóstica. Observar a presença de febre e/ou erup- em detrimento de métodos não-invasivos como a ultra- ções cutâneas macropapulares ou petequiais que possam su- sonografia que, além de nos fornecer o tamanho renal, nos dá gerir nefrite intersticial aguda por hipersensibilidade a dro- informações a respeito de obstruções nas vias urinárias, pre- gas. Por fim, avaliar o estado mental e padrão respiratório para sença ou não de cálculos, bem como avaliação do parênquima verificar possíveis causas de intoxicação, bem como avaliar renal. Portanto, é possível diferenciar IRA de IRC e, adicio- qualquer outro sinal clínico que sugira a presença de doença nalmente, pela diferenciação da relação parênquima/sinusal e sistêmica como causa da IRA. tamanho cortical, sugerir IRC com rins de tamanho normal (diabete, mieloma). Alternativamente, o uso da cintilografia Diagnóstico laboratorial renal pode auxiliar na avaliação da perfusão renal. A primeira amostra de urina emitida ou cateterizada de Em casos de forte suspeita ou confirmação de obstrução pacientes com IRA deve ser utilizada para avaliação de índi- urinária, estudos urológicos, como a cistoscopia e a pielogra- ces urinários diagnósticos. Medidas de sódio, uréia, creatini- fia ascendente, estão indicados. Além de ter fins diagnósticos na e osmolaridade urinária, bem como uma amostra de san- (obstrução por cálculos, tumores ou coágulos) são úteis na gue para análise de sódio, uréia e creatinina devem ser coleta- colocação de cateteres ureterais para desobstrução e como ava- das. Na IRA pré-renal a osmolaridade urinária é freqüente- liação pré-operatória nos casos de desvio do fluxo urinário. mente elevada (> 500 mOsm) enquanto na IRA renal ou pós- renal tende a ser isosmótica ao plasma (< 350 mOsm). O Na Biópsia renal urinário costuma estar elevado (> 40 mEq/l) na IRA renal pela A biópsia renal precoce (um a cinco dias) está indicada lesão tubular, enquanto na IRA pré-renal ele é baixo (< 20 quando há suspeita de a IRA ser decorrente de uma doença mEq/l) em virtude da ávida retenção de Na e H2O pela hipo- sistêmica (por exemplo: vasculite), de uma glomerulonefrite perfusão renal. As relações U urinária/U plasmática e C aguda (por exemplo: lúpus), de uma nefrite intersticial aguda urinária/C plasmática estão freqüentemente elevadas na IRA em que houver suspeita de necrose bilateral, ou na ausência pré-renal (> 60 e > 40 respectivamente) em decorrência da de diagnóstico clínico provável. A biópsia nos fornecerá ba- absorção tubular de Na e H2O e conseqüente aumento da ses para justificar uma terapêutica mais agressiva (corticói- concentração urinária de uréia e creatinina. Inversamente, esta des, agentes citotóxicos, plasmaferese) bem como nos trará relação está diminuída na IRA (< 30 e < 20 respectivamente) uma indicação prognóstica pela avaliação histológica de com- pela presença de dano tubular. É importante ter em mente que ponentes inflamatórios e fibróticos. Nos casos habituais de o uso de diuréticos pode invalidar a utilidade destes índices NTA aguarda-se de quatro a cinco semanas para recuperação por até 24 horas. Valores intermediários podem ser encontra- da IRA antes de se proceder a biópsia. Se a deficiência de dos tanto na IRA pós-renal como na transição de IRA pré- função renal se estender por esse período, indica-se então a renal para renal. biópsia renal para determinar se um diagnóstico menos favo- A análise do sedimento urinário pode ser de auxílio no rável, necrose cortical por exemplo, não é causa da persistên- diagnóstico da IRA. Cilindros hialinos ocorrem mais freqüen- cia da IRA. temente na IRA pré-renal, enquanto cilindros granulosos e a observação de discreta leucocitúria e grande quantidade de células tubulares podem ser vistos na IRA (sedimento Tratamento “sujo”) renal. A presença de hemácias dismórficas e/ou cilindros he- Uso de diuréticos com máticos sugere a existência de uma glomerulonefrite aguda, finalidade preventiva podendo ser acompanhada de proteinúria moderada ou eleva- A finalidade do uso de diuréticos no tratamento da IRA é da. Entretanto, proteinúria leve (traços) pode ser compatível uma questão incerta. Têm-se utilizado muito o manitol, a fu- com IRA pré-renal ou mesmo renal. Fitas reagentes urinárias rosemida e o ácido etacrínico para reverter quadro de IRA positivas para o sangue, sem presença concomitante de hema- estabelecida ou para encurtar seu curso natural. Acreditamos túria no sedimento podem sugerir rabdomiólise com mioglo- que em situações de risco para o desenvolvimento de necrose binúria, sendo esse diagnóstico fortalecido pela presença de tubular aguda, a profilaxia com o uso de manitol deva ser uti- CPK e aldolase elevadas no soro. Adicionalmente, diante da lizada. Em cirurgias extensas, com estudos radiológicos com suspeita de nefrite intersticial aguda, a presença de eosinofilia altas doses de contraste, durante tratamento com anfotericina no sangue periférico em associação com sedimento urinário B, cisplatina e outras drogas nefrotóxicas, a administração de contendo hematúria e leucocitúria (com predomínio de eosi- manitol pode reduzir o risco de desenvolvimento de NTA. nófilos) pode sugerir fortemente esse diagnóstico. Cuidados devem ser observados com manitol, uma vez que, por tratar-se de uma solução hipertônica, aumenta o vo- Diagnóstico por imagem lume plasmático e pode precipitar edema pulmonar. Entretan- O mais simples procedimento é a radiografia de abdome. to, se o manitol não promover diurese, diuréticos de alça po- Com ela obtemos informações a respeito do tamanho renal dem ser utilizados, com a vantagem de não causar expansão para procurar diferenciar a azotemia em aguda ou crônica. de volume. Os resultados são insatisfatórios, principalmente 68 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 13 - Insu renal Aguda.pm6 68 13/06/00, 13:13
    • se a IRA já se estabeleceu há mais de 36 horas ou se a creati- pressão venosa de átrio direito (PVC), ou mesmo um cateter nina já é superior a 5 mg%. Deve-se estar alerta para o poten- de Swan-Ganz (pressão do capilar pulmonar) para melhor ava- cial efeito sinérgico na nefrotoxicidade e ototoxicidade dos liação hemodinâmica. aminoglicosídeos quando associados com furosemida e ácido etacrínico. Apesar dos possíveis e discutidos benefícios da te- Tratamento da IRA renal rapêutica diurética, o cuidado clínico intensivo do estado de Como referimos anteriormente, diuréticos de alça ou hidratação e equilíbrio eletrolítico deve ser a principal aten- manitol podem ser utilizados para diagnóstico. Atualmente, a ção médica ao paciente com oligúria. maior parte das observações sugere que não há benefício na utilização destes medicamentos após estabelecida a IRA, e que Tratamento da IRA pré-renal uma vez caracterizado tal quadro, rigoroso controle hidroele- Quando a IRA decorrer de deficiência no volume extra- trolítico deve ser mantido. A reposição de volume deve ser celular, a reposição hídrica deve ser feita de modo a restabele- restringida a 400 ml/dia, acrescida do débito urinário. O ba- cer a quantidade de líquido perdida, associando-se com ade- lanço de sódio deve ser controlado através de uma dieta pobre quada correção eletrolítica. Metade da deficiência hídrica es- em Na (1 g/dia) nos pacientes que não estão sendo submeti- timada deve ser reposta nas primeiras 24 horas e, usualmente, dos a diálise; porém, pode haver maior liberdade (até 3 g/dia) o volume urinário aumenta dentro de quatro horas. Todavia, em relação àqueles que já estão em programa dialítico. Adi- em pacientes idosos ou com doença renal prévia, a oligúria cionalmente, deve-se corrigir eventual acidose quando o pH pode persistir por mais tempo. Nas situações em que a IRA plasmático estiver menor do que 7,25 ou HCO3 inferior a pré-renal se deve à diminuição do volume sangüíneo efetivo, 12 mEq/l. É necessário manter em limites normais o nível a terapêutica se orienta pela fisiopatologia da doença desen- plasmático de K, através das medidas terapêuticas anteri- cadeante, como referido abaixo: ormente discutidas. Lembrar de ajustar todas as drogas que tenham alteração de seu metabolismo pela presença de alte- n ICC - Uso de inotrópicos positivos. Quando necessá- ração na função renal, com destaque para digitálicos e amino- rio, associar o uso de drogas vasodilatadoras para di- glicosídeos. minuir a pós-carga. Freqüentemente o uso combina- Ainda há controvérsias a respeito da dieta a ser instituída do restaura a diurese por causa da melhor perfusão para pacientes com IRA e retenção de compostos nitrogena- renal. Entretanto, em alguns pacientes pode haver per- dos. O principal responsável pela liberação orgânica de resí- sistência de algum grau de azotemia pré-renal, o que duos de nitrogênio é o metabolismo de proteínas, resultando deve ser encarado pelo médico como um problema em elevação da carga de uréia, de ácidos metabólicos (sulfa- participante do quadro clínico e perfeitamente con- tos, fosfatos, ácidos orgânicos) e de potássio. Inicialmente, trolável. devemos considerar que 100 g/dia de carboidratos são sufi- cientes para diminuir o catabolismo protéico. Além disso, o n Síndrome nefrótica - A terapêutica mais racional é suprimento adicional de calorias na forma de gorduras e de orientada para a correção da doença de base, seja pelo quantidades adequadas de proteína previne um balanço nitro- uso de corticóides ou de drogas citotóxicas. Entretan- genado negativo. Quando o suprimento correto de carboidra- to, em determinados estados patológicos primários que tos é fornecido em associação com proteínas que contenham se manifestam por síndrome nefrótica (glomerulone- aminoácidos de alto valor biológico (essenciais), ocorre um frite membranosa, diabete), o tratamento pode se res- balanço positivo de nitrogênio, com a vantagem de a uréia tringir somente ao controle de hidratação e uso crite- e outros compostos nitrogenados serem utilizados para a rioso de diuréticos. síntese de aminoácidos não-essenciais. Ocorre então con- comitante melhora dos sintomas clínicos e diminuição na n Cirrose - Evitar desequilíbrios hemodinâmicos é fun- concentração plasmática de uréia. Portanto, uma dieta com damental para impedir a evolução do paciente cirró- 1.800 a 2.500 kcal/dia e 0,5 g/kg/dia de proteína de alto tico para síndrome hepatorrenal. Quando já estabele- valor biológico é aconselhável para pacientes com IRA que cida, o prognóstico se torna muito pobre com evolu- estejam com boa aceitação oral. Nas situações em que for ção para óbito em mais de 90% dos casos. Em situa- necessária a utilização de nutrição parenteral, glicose hi- ções de oligúria, cuidadosa expansão salina e uso de pertônica e aminoácidos essenciais devem ser administra- espironolactona, isoladamente ou em associação com dos. Diferentemente, alguns autores sugerem que a quanti- furosemida, melhoram a diurese em até 80% dos do- dade de proteínas fornecidas deve ser mantida normal (1 g/ entes. kg/dia) e a diálise realizada quando necessário. Haveria me- nor risco de desnutrição e menor incidência de processos in- Freqüentemente a observação do paciente com azotemia fecciosos. Realmente, quando há estados hipercatabólicos, a pré-renal é feita apenas com o exame clínico. Entretanto, mo- necessidade protéica pode se elevar. Nessa situação, a utiliza- nitorização invasiva pode ser necessária quando vigorosa te- ção da dieta com aminoácidos totais (essenciais e não-essen- rapia hídrica é requerida ou se desconheça a tolerância do pa- ciais) parece manter melhor o estado nutricional do paciente ciente a grandes reposições de volume. Nessas situações indi- com IRA. ca-se a utilização de cateter venoso central para medida de A diálise peritoneal tem um importante papel no trata- GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 69Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 69 13/06/00, 13:13
    • mento da IRA. As indicações para o seu uso incluem situa- semanas, com a vantagem de não se manusear freqüentemen- ções que não podem ser controladas por terapêutica clínica te a cavidade abdominal. Há também menor incidência de in- conservadora. As principais são: fecções peritoneais por ser possível utilizar um sistema com- pletamente fechado. n Uremia Pacientes com significativa destruição tissular (rabdomió- lise, traumatismo, queimadura, septicemia, pós-operatório de • sistema nervoso central: asterixis, sonolência, cirurgias extensas) têm elevada produção de uréia e usualmente coma e convulsões; necessitam de hemodiálise quando se apresentam com IRA. A hemodiálise também está indicada em quadros de IRA por • gastrintestinal: náuseas e vômitos intratáveis e he- intoxicação exógena por metanol e etilenoglicol, devido à sua morragia digestiva; capacidade de remover toxinas rapidamente. O acesso vascu- lar pode ser um “shunt” periférico ou preferencialmente um • cardíaco: pericardite urêmica. cateter em veia central. A hemodiálise deve ser mantida por até quatro horas e diariamente, se for necessário. O maior pe- n Hipervolemia rigo é o sangramento e, portanto, em pacientes de alto risco, edema pulmonar e hipertensão arterial incontrolável. doses reduzidas de heparina ou heparinização regional devem ser utilizadas. As complicações hidroeletrolíticas são seme- n Alterações metabólicas lhantes à da diálise peritoneal, porém ocorrem mais aguda- hipercalemia, acidose metabólica severa e hiponatre- mente e, assim, requerem pronto tratamento. mia dilucional acentuada (Na < 125 mEq/l). Nos últimos anos, procedimentos dialíticos ditos “espe- ciais e contínuos” têm conquistado espaço como instrumen- Diálise precoce e freqüente deve ser utilizada para man- tos terapêuticos para reposição da função renal na IRA. O sur- ter uréia abaixo de 180 mg% e creatinina inferior a 8 mg%. gimento de membranas de alta permeabilidade (poliacriloni- Esses níveis previnem os sintomas clínicos da uremia, melho- trila, polissulfona etc.) permite que elevadas taxas de ultrafil- ram o estado nutricional do paciente e podem, discutivelmen- tração sejam alcançadas e que a diálise por convecção seja te, diminuir o risco de sangramento e infecções. realizada continuamente. Assim, a ultrafiltração isolada con- A escolha entre diálise peritoneal ou hemodiálise e a de- tínua lenta (SCUF) é capaz de retirar mais de 7 l/dia de líqui- finição da freqüência de utilização é muitas vezes difícil. A do, o que garante um “clearance” ao redor de 5 ml/min. Desse diálise peritoneal é certamente mais efetiva em pacientes que modo, a reposição pode ser feita com eletrólitos, drogas va- não estejam hipercatabólicos. Oferece vantagens pela simpli- soativas, colóide e, principalmente, NPP, sem que haja sobre- cidade, mínimo risco de sangramento, pouca chance de ocor- carga de volume ou a necessidade de freqüentes hemodiáli- rer hipotensão ou síndrome do desequilíbrio da diálise, além ses. Na situação de hipercatabolismo, na qual a ultrafiltração de ser relativamente fácil a remoção de líquido do fluido ex- isolada (convecção) não é capaz de manter a uremia sob con- tracelular. A diálise peritoneal também é mais indicada para trole, associa-se a passagem de banho de diálise pelos filtros pacientes com doença cardiovascular instável e pacientes dia- de alta permeabilidade (difusão). Realiza-se então a hemodiá- béticos. Para diabéticos, a não-anticoagulação sistêmica di- lise contínua lenta a qual engloba convecção e difusão como minui o risco de ruptura de microaneurismas retinianos. Nos métodos dialíticos com conseqüente maior capacidade de dia- cardíacos, menor chance de arritmias, angina pectoris e infar- lisância e melhor controle da uremia. Esses procedimentos to são observados pela ausência de súbitas alterações da pres- contínuos necessitam de acesso vascular, arteriovenoso ou são arterial e de eletrólitos, que podem acometer os pacientes venovenoso, seja por punção e colocação de cateteres ou submetidos a esse processo, diferentemente da hemodiálise. pela instalação de um “shunt”. Em todas as situações há a A diálise peritoneal deve ser instalada e mantida por um perí- necessidade de heparinização sistêmica ou regional e de odo médio de 24 a 36 horas, com dois litros por banho (ou rigoroso controle hidroeletrolítico. A grande vantagem dos menos, se ocorrer desconforto respiratório), com permanên- procedimentos “especiais e contínuos” é justamente a faci- cia na cavidade por 30 a 60 minutos. lidade de realização associada à menor instabilidade hemodi- Embora os cateteres convencionais possam ser coloca- nâmica que eles geram pelo fato de serem lentos e contínuos, dos na cavidade peritoneal quantas vezes forem necessárias, o mimetizando assim a função renal normal. Além disso, pare- implante cirúrgico ou mesmo manual de um cateter fixo de ce que a possibilidade de administração de nutrição adequada Tenckhoff (o mesmo da diálise peritoneal ambulatorial contí- em volumes necessários pode determinar melhor controle dos nua - CAPD) permite repetidas sessões de diálise por várias pacientes. 70 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 13 - Insu renal Aguda.pm6 70 13/06/00, 13:13
    • Bibliografia recomendada 1. DILON JJ. Continuous renal replacement therapy or hemodialysis for acute renal failure? Int J Artif Organs 1999; 22(3): 125-7. 2. HIRSCHBERG R, KOPPLE J, LIPSETT P et al. Multicenter clinical trial of recombinant human insulin- like growth factor I in patients with acute renal failure. Kidney Int 1999; 55(6): 2423-32. 3. MOLITORIS BA, MARRS J. The role of cell adhesion molecules in ischemic acute renal failure. Am J Med 1999; 106(5): 583-92. 4. BOCK HA. Pathogenesis of acute renal failure: new aspects. Contrib Nefhrol 1998; 124: 43-55. 5. GORDJANI N, SUTOR AH. Coagulation changes associated with the hemolytic uremic syndrome. Semin Thromb Hemost 1998; 24(6): 577-82. 6. DE FIJTER JW, BRUIJN JA. Acute nonoliguric renal failure after renal transplantation. Am J Kidney Dis 1999; 33(1): 166-9. 7. PADANILAM BJ, LEWINGTON AJ. Molecular mechanisms of cell death and regeneration in acute ischemic renal injury. Curr Opin Nephrol Hypertens 1999; 8(1): 15-9. 8. STAR RA. Treatment of acute renal failure. Kidney Int 1998; 54(6): 1817-31. 9. QUADER MA, SAWMILLER C, SUMPIO BA. Contrast-induced nephropathy: review of incidence and pathophysiology. Ann Vasc Surg 1998; 12(6): 612-20. 10. CHUGH KS, JHA V, SAKHUJA V, JOSHI K. Acute renal cortical necrosis - a study of 113 patients. Renal Failure 1994; 16: 37-47. 11. HARRIS KP, HATTERSLEY JM, FEEHALLY J, WALLS J. Acute renal failure associated with haematological malignancies: a review of 10 years experience. Eur J Haematol 1991; 47: 119-22. 12. FEEST TG, ROUND A, HAMAD S. Incidence of severe acute renal failure in adults: results of a community based study. BMJ 1993; 306: 481-3. 13. THADHANI R, PASCUAL M, BONVENTRE JV. Acute renal failure. New Engl J Med 1996; 334: 1448- 60. 14. BRADY HR, BRENNER BM, LIEBERTHAL W. Acute renal failure. In: Brenner BM (ed.). The Kidney. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia, 1995; 1200-52. 15. BLACK RM. Acute renal failure In: Rubenstein E, Federman DD (ed.). Scientific American Medicine. Scientific American. New York, 1992, 1-28. 16. BREZIS M, ROSEN S, EPSTEIN F. Acute renal failure. In: Brenner BM, Rector FC (eds.). The Kidney. 4th ed. WB Saunders. Philadelphia, 1991, 993-1061. 17. CAMERON JS. Overview. In: Sweny P. Ranford, (ed.). Acute renal failure. Farrandy Press, London, 1990; 1-17. 18. CONGER JD, BRINER VA, SCHRIER RW. Acute renal failure: pathogenesis, diagnosis and management. In: Schrier RW (ed.). Renal and electrolyte disorders. 4th ed. Little Brown. Boston, 1992; 495-538. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 71Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 71 13/06/00, 13:13
    • Capítulo 14Suporte Nutricionalem UrologiaAntonio Carlos L. Campos*Jorge Eduardo F. MatiasIntrodução com a alteração do estado nutricional. Dados de exame clíni- co, informações dietéticas, medidas antropométricas e labo- O advento do suporte nutricional na prática médica nas ratoriais compõem um perfil do estado nutricional que podeúltimas décadas originou novos conceitos e mudou substan- ser usado para desenvolver intervenções específicas em su-cialmente o prognóstico de várias afecções gastrintestinais, porte a outros procedimentos médicos apropriados. As condi-tornando-se parte integrante do tratamento de tais doenças. ções anteriores prévias indicativas de um mau estado nutri-Avaliações recentes por inquéritos nutricionais de pacientes cional podem ser estabelecidas através de uma avaliação clí-internados em hospitais gerais brasileiros apontam para altos nica completa que, de maneira abrangente, inclui avaliação deíndices de desnutrição atingindo praticamente metade das po- problemas orais, dentição e gengivas, dificuldades no masti-pulações hospitalizadas avaliadas. gar e engolir. A avaliação dietética provê informação adicio- No âmbito das doenças urológicas, a contribuição do su- nal sobre o estado nutricional através de recordatório dietéti-porte nutricional no sentido de melhorar os resultados dos co de 24 horas associado a um registro de ingesta alimentar devários tratamentos propostos parece ser de fundamental im- dois a sete dias. A avaliação antropométrica baseada na análi-portância, uma vez que muitas das afecções urológicas co- se de composição corporal é outra indicação valiosa do estadomuns acometem pessoas em idade avançada e/ou possuem eti- nutricional. Incluem-se aqui medidas de massa corpórea, massaologia neoplásica maligna, dois fatores sobejamente associa- gordurosa e musculoesquelética. Por fim, dados laboratoriaisdos à desnutrição. obtidos de análises bioquímicas, como balanço nitrogenado, O suporte nutricional, como terapia adjuvante em doen- proteína visceral, função imune celular e estado hematológi-ças urológicas, pode ser inserido em dois momentos distintos co podem fornecer informações específicas para a avaliaçãodo tratamento do paciente: já na proposta inicial de terapia, do estado nutricional.por apresentar quadro de desnutrição importante que possacomprometer o resultado esperado, ou por ser candidato a uma Avaliação nutricional subjetivaterapia sabidamente debilitante mesmo em pacientes previa- Recentemente foi demonstrado, em estudos controla-mente bem nutridos; ou, ao longo das etapas de tratamento, dos, que apenas o julgamento clínico criterioso pode serno advento de complicações que possam comprometer o esta- superior a qualquer parâmetro isolado como método de pre-do nutricional e, desta forma, a resposta às medidas instituí- ver complicações hospitalares relacionadas ao estado nu-das. tricional comprometido. Com base nisso, desenvolveu-se um método de Avaliação Global Subjetiva capaz de gra- duar o estado nutricional do indivíduo em três grandes gru-Avaliação nutricional pos (bem nutrido, moderadamente desnutrido e gravemen- te desnutrido). Para atingir tal objetivo, consideram-se nesta A quantificação das reservas de nutrientes de determina- avaliação parâmetros como mudanças recentes do peso cor-do indivíduo assume importância vital na avaliação da capa- póreo; alterações de ingestão da dieta; sintomas gastrintes-cidade desse indivíduo sobreviver ao jejum, agravado ou não tinais – náusea, vômito, diarréia, anorexia – que persistampor estado hipercatabólico. As necessidades protéico-calóri- por duas semanas ou mais; comprometimento da capacida-cas dos indivíduos variam através do ciclo da vida e também de funcional; e a demanda metabólica que a doença primá-nos vários estágios de doença, tendo como conseqüência a ria possa impor ao paciente. No exame físico são valoriza-necessidade de adequação na ingesta de nutrientes de acordo das as perdas de gordura subcutânea e tecido muscular, além da presença de edema e ascite. Antropometria*Endereço para correspondência: Classicamente, três medidas antropométricas têm sidoRua Comendador Araújo, 143 - cj. 113 utilizadas na determinação da composição corpórea: altu-80420-000 - Curitiba - PR ra, peso e pregas cutâneas são as medidas mínimas neces-Tel.: (0--41) 322-0214 - Fax: (0--41) 322-3789 sárias para indicar a estrutura esquelética e a espessura da GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 73
    • gordura subcutânea. O peso corpóreo é a medida antropo- cia Bioelétrica. Eletrodos são fixados ao punho e tornozelométrica mais comumente disponível. Apesar de sua apa- por onde se faz percorrer uma fraca corrente elétrica alterna-rente simplicidade, muitos médicos não insistem em aferi- da, medindo-se a queda de potencial elétrico. A resistênciala, e outros não atentam para esta medida, apesar das im- (impedância) que o organismo oferece à passagem da corren-portantes informações potencialmente contidas neste parâ- te é diretamente proporcional à extensão do condutor (massametro. Entretanto, peso e altura têm pouco valor individu- magra). Alguns pesquisadores relatam excelente correlaçãoalmente. Cálculos a partir das duas medidas podem estimar entre as estimativas por impedância e determinações de águao tecido adiposo, sendo o Índice de Massa Corpórea um e densidade corpóreas.dos mais utilizados (peso em quilos dividido pelo quadra-do da altura em metros). Indicações de Uma vez que o tecido subcutâneo perfaz aproximada-mente 50% das reservas de gordura, medidas das pregas cutâ- suporte nutricionalneas, rápida e facilmente mensuráveis, são úteis na determi- em urologianação da gordura corpórea. Medidas tricipitais são as maiscomuns. Apesar da medida ter a desvantagem da impreci- Apesar do curso clínico de um paciente hospitalizadosão na determinação da densidade de gordura corpórea, o geralmente refletir o prognóstico da sua doença básica, amétodo continua sendo bastante empregado na avaliação presença concomitante de desnutrição agrava significati-nutricional devido ao baixo custo, facilidade de utilização vamente o risco de complicações sérias, podendo influen-e aprendizado, por não ser invasivo e não necessitar de tec- ciar decisivamente o resultado final do tratamento do pa-nologia elaborada. ciente. Estudos sobre jejum prolongado mostraram que di- versas funções orgânicas deterioram-se quando o indiví-Proteínas plasmáticas duo perde mais de 10% de sua massa celular. Pacientes des- Dos dados laboratoriais mais freqüentemente utilizados nutridos são mais suscetíveis a infecções e a desenvolverna avaliação nutricional destacam-se as proteínas plasmáti- falências orgânicas. Assim, se um período prolongado decas, e dentre elas a albumina. As proteínas plasmáticas, entre- jejum é inevitável, o suporte nutricional deve ser iniciadotanto, são bastante insensíveis e inespecíficas como método prontamente visando evitar o desenvolvimento de desnu-de avaliação nutricional, especialmente na desnutrição maras- trição. Nos pacientes gravemente desnutridos, o suportemática. A dosagem da albumina sérica, por outro lado, consti- nutricional é freqüentemente obrigatório.tui um índice mais confiável do estado nutricional. No entan- O suporte nutricional no paciente hospitalizado tem duasto, sua vida média é muito longa (21 dias), e seus níveis plas- funções principais: prover calorias e aminoácidos necessáriosmáticos dependem de alterações tanto da síntese hepática como para o anabolismo, juntamente com água, eletrólitos, vitami-da degradação, tornando a dosagem de albumina pouco sensí- nas e oligoelementos necessários para o funcionamento nor-vel nas fases iniciais de desnutrição ou nos indivíduos hepato- mal do organismo e, pela sua estimulação da secreção de in-patas. Independentemente da etiologia multifatorial que pos- sulina, normalizar a relação insulina-glucagon, procurandosa ter, albumina sérica abaixo de 3 g/dL está associada com com isso reverter as alterações hormonais catabólicas freqüen-aumento significativo da morbimortalidade nos doentes hos- temente presentes nestes pacientes e torná-los mais propensospitalizados. Outras proteínas plasmáticas de vida média curta ao anabolismo.têm sido investigadas como índices de avaliação do estado nu- Várias decisões devem ser tomadas quando do início dotricional. A transferrina possui uma vida média de 8 dias, re- suporte nutricional. Inicialmente, confirma-se a indicação dofletindo mais rapidamente alterações agudas do estado nutri- suporte. Para tanto, a determinação do estado nutricional écional. Entretanto, a transferrina depende também dos níveis importante. Em seguida, estima-se o provável número de diasde ferro sérico. A pré-albumina possui vida média de 24 ho- em que o paciente estará impossibilitado de se alimentarras. A proteína carreadora do retinol possui vida média de dez adequadamente. Se o período de ingesta oral inadequadahoras, porém depende também dos níveis plasmáticos da vita- for superior a sete dias, o suporte nutricional deve ser ini-mina A. ciado. Finalmente, deve haver, na literatura médica, evi- dências suficientes de que o suporte nutricional está bemDeterminações de composição corporal indicado na doença em questão. Por exemplo, suporte nutri- Os métodos sofisticados de determinação da composi- cional não deve ser iniciado no paciente canceroso terminalção corporal mais utilizados são a hidrodensitometria, a me- sem perspectivas de qualquer outro tratamento efetivo paradida da água corporal total por diluição isotópica múltipla, sua doença básica.determinação do nitrogênio, potássio ou cálcio corporal total Em pacientes urológicos, as principais indicações de su-por ativação de nêutrons e a análise de imagens através da porte nutricional recaem nas complicações intra-abdominaistomografia axial computadorizada ou ressonância nuclear ou gastrintestinais associadas a procedimentos urológicos quemagnética. No entanto, estes métodos dependem de equipa- utilizem segmentos do trato digestivo, tais como os pacientesmentos dispendiosos e só podem ser realizados em laborató- submetidos a ureteroileostomia cutânea, ureterossigmoidos-rios especializados. Como alternativa mais simples e barata, tomia, plastias vesicais com segmento de íleo ou estômagopode-se analisar a composição corpórea através da Impedân- etc. Pacientes hipermetabólicos e sépticos requerem suporte74 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • nutricional vigoroso durante o seu tratamento. Esses pacien- méricas, à base de leite ou de soja, permitem que se adminis-tes freqüentemente apresentam alterações da função gas- trem módulos definidos dos diversos macronutrientes a umtrintestinal, como íleo paralítico, o que interfere na utiliza- custo reduzido, e têm sido largamente utilizadas nos pacien-ção do trato gastrintestinal. Nesses casos, pacientes com tes hospitalizados com trato digestivo anatômica e funcio-sépsis de origem urológica podem ser candidatos a nutri- nalmente íntegro. As dietas oligoméricas são constituídasção enteral ou parenteral. Um terceiro grupo refere-se aos por aminoácidos ou oligopeptídeos, glicose e mono, di oupacientes que sofreram trauma abdominal contuso ou per- triglicerídeos, podendo ser utilizadas mesmo em pacientesfurante, apresentando lesões digestivas associadas às lesões com função intestinal comprometida, por não necessitaremurológicas. Finalmente, outras possíveis indicações são as de digestão e serem facilmente absorvidas. As dietas espe-lesões iatrogênicas do intestino decorrentes de procedimen- cíficas para determinadas doenças foram desenvolvidas atos urológicos, por exemplo, lesões duodenais durante ne- partir da experiência com nutrição enteral elementar em si-frectomia direita ou do cólon durante nefrectomias ou pro- tuações especiais, como insuficiência hepática ou quandocedimentos percutâneos. as necessidades calóricas estão muito aumentadas, como é Definida a indicação do suporte nutricional, deve-se con- o caso dos pacientes hipercatabólicos. Há no mercado die-siderar qual a maneira mais adequada para a administração de tas enterais desenvolvidas especialmente para doentes ne-nutrientes (oral/enteral, parenteral ou ambas) e qual o tipo de frológicos, possuindo como fonte protéica apenas aminoá-solução nutricional mais adequado para cada caso. O método cidos essenciais e histidina, aminoácido não-essencial masmais fisiológico de suporte nutricional é a ingestão oral vo- considerado essencial nos portadores de insuf iciência renalluntária de uma dieta balanceada. No entanto, apesar de mui- aguda.tos hospitais fornecerem dietas adequadas, o ambiente hospi- Os pacientes raramente conseguem ingerir oralmentetalar normalmente torna os pacientes apreensivos e angustia- os volumes necessários para suprir suas necessidades pro-dos. Os exames complementares muitas vezes interferem nos téico-calóricas. A infusão contínua ou periódica das dietashorários das refeições. Dor, desconforto e anorexia secundá- por meio de sondas nasogástrica, nasoentérica, de gastrorios à doença básica ou ao tratamento instituído são fatores ou jejunostomia, torna-se imperativa na maioria dos casos.adicionais que contribuem para que a via oral exclusiva seja A escolha da melhor via de acesso ao tubo digestivo vaiinadequada para suprir as necessidades nutricionais do pacien- depender de vários fatores: estado de consciência do pa-te. As alternativas mais comumente utilizadas são as vias en- ciente, função pulmonar, presença ou não de refluxo gas-teral e parenteral. A seleção entre uma delas vai depender do troesofágico, quantidade e estado funcional do intestinograu de integridade do trato digestivo, das necessidades nutri- delgado e presença de operações prévias, especialmentecionais do paciente e do seu estado nutricional, da doença ressecções gástricas. Em pacientes comatosos e naquelesbásica, das facilidades disponíveis no hospital e da experiên- portadores de refluxo gastroesofágico, é preferível a admi-cia do médico na administração de um ou outro tipo de supor- nistração intestinal à infusão gástrica. Em presença de fun-te nutricional. ção pulmonar comprometida, deve-se evitar o uso de sonda na nasofaringe. A infusão gástrica tem a vantagem de di-Nutrição enteral luir soluções hiperosmolares ou retardar o seu trânsito, di- minuindo os riscos de dumping ou de diarréia. Nos pacientes cujo trato digestivo está íntegro, a nu- A posição da sonda em relação ao piloro influi na deci-trição enteral deve ser preferida à nutrição parenteral. Di- são da dieta a ser utilizada. Em geral, mesmo as dietas hipe-versos estudos experimentais e clínicos têm demonstrado rosmolares podem ser administradas com segurança no estô-que a nutrição enteral preserva a integridade tanto da mas- mago. Quando a sonda se encontra no duodeno ou jejuno, die-sa quanto da função do intestino e órgãos anexos. Há redu- tas hiperosmolares podem causar diarréia, distensão, cólicas eção da produção de enzimas digestivas, de reatividade lin- depleção do espaço extracelular. O regime de infusão é im-focitária intestinal e de IgA secretória no intestino desfun- portante na tolerância do paciente. Inicialmente as dietas de-cionalizado pela nutrição parenteral. Esses achados suge- vem ser diluídas ao meio (infusão gástrica) ou ao quarto (in-rem que a flora endógena pode desempenhar papel impor- fusão intestinal). Deve-se iniciar a infusão com volumes de 40tante na patogenia das infecções em doentes graves através a 60 ml por hora, sendo o volume progressivamente aumenta-das translocações de bactérias intestinais para a circulação. do a cada 24 horas, até que se atinja 150 a 200 ml por hora. OEssas alterações da fisiologia intestinal são reversíveis com volume residual gástrico deve ser avaliado a cada 4-6 horas,a utilização da nutrição enteral. Adicionalmente, a via en- através de aspiração pela sonda. Somente quando o pacienteteral dispensa a presença de cateter venoso central, dimi- está adaptado ao volume é que se aumenta a concentração, aténuindo o risco de complicações infecciosas. atingir a administração calórica desejada. Normalmente o pa- As soluções para uso por via enteral podem ser classifi- ciente é mantido reclinado a 30 graus durante todo o períodocadas em quatro grupos principais: as dietas de sonda, as po- de infusão. As infusões intermitentes são mais utilizadas paraliméricas, as oligoméricas e as dietas específicas para deter- as dietas de sonda ou modulares. Em geral são feitas infusõesminadas doenças. As formulações de sonda, à base de alimen- de 50 a 200 ml a cada duas horas, após assegurar-se da ausên-tos naturais, têm sido tradicionalmente utilizadas com eficá- cia de volume residual gástrico significativo antes de cada ad-cia nos pacientes com tubo digestivo íntegro. As dietas poli- ministração. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 75
    • Nutrição parenteral resultar em cetose e acidose metabólica. Por essas razões, as soluções lipídicas devem conter triglicerídeos de cadeias mé- Trata-se da administração endovenosa de todos os nu- dia e longa.trientes necessários para manter o estado nutricional de um Eletrólitos, tais como sódio, potássio, magnésio, cálcio eindivíduo ou mesmo restaurar depleções nutricionais. Para fósforo, são adicionados rotineiramente nas soluções de nu-atingir tal objetivo com segurança e eficiência, algumas eta- trição parenteral. As necessidades de potássio podem ser ele-pas devem ser cumpridas, seguindo-se o protocolo de rotina vadas, especialmente nos indivíduos em franco anabolismo,adaptado às peculiaridades próprias para cada caso. Esse pro- por ser este o principal íon intracelular. As concentrações plas-tocolo inclui a indicação precisa, a escolha da via de acesso máticas dos eletrólitos devem ser determinadas diariamentevenoso a ser utilizada, a solução de aminoácidos e a fonte ca- nas fases iniciais do suporte nutricional.lórica mais apropriada, e a provisão de quantidades adequa- Dentre as vitaminas hidrossolúveis, o ácido ascórbico (vi-das de água, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos. Os cui- tamina C) é essencial para a formação de tecido conjuntivo e,dados de assepsia devem ser seguidos rigorosamente durante portanto, para a cicatrização das feridas, devendo ser admi-o preparo das soluções, a obtenção da via de acesso venoso e nistrado rotineiramente durante a nutrição parenteral, princi-a manutenção do cateter central. palmente nos pacientes que se recuperam de cirurgias ou trau- A via de acesso venoso mais comumente utilizada é a matismos extensos. As vitaminas do complexo B participampunção percutânea da veia subclávia por via infraclavicular. do metabolismo dos carboidratos, sendo necessárias para aA dissecção da veia jugular interna ou externa é reservada completa oxidação da glicose. Das vitaminas lipossolúveis (A,para os casos onde se prevê o uso prolongado de nutrição pa- D, E e K), os pacientes hospitalizados mais comumente de-renteral, como nos transplantes de medula óssea ou na nutri- senvolvem deficiências de vitamina K, como é o caso dos he-ção parenteral domiciliar. patopatas crônicos ou portadores de obstrução biliar. Uma vez obtida a via venosa profunda, deve-se decidir Os oligoelementos são íons essenciais que estão presen-pela composição da solução a ser administrada ao paciente. tes em pequenas quantidades na dieta, mas que não podem serAs variáveis a serem consideradas incluem os aminoácidos, sintetizados pelo organismo. Ferro, magnésio, zinco, cobre,os carboidratos, os lipídeos, os eletrólitos, as vitaminas e os flúor, cobalto, manganês e cromo são exemplos de oligoele-oligoelementos que vão participar das formulações, bem como mentos administrados em nutrição parenteral. Previne-se aa velocidade de infusão. deficiência de oligoelementos através da administração roti- A forma corrente de administração de proteínas são os neira de soluções de oligoelementos ou através das transfu-aminoácidos cristalinos. Os aminoácidos ditos essenciais não- sões de sangue ou plasma.sintetizados pelo organismo devem ser obrigatoriamente in- O cálculo da necessidade calórica do paciente pode sercluídos. É possível a utilização de soluções especiais de feito com precisão através da medida do gasto calórico com oaminoácidos em determinadas situações clínicas, como na uso da calorimetria indireta. Na prática diária podemos dis-insuf iciência renal, insuficiência hepática e no trauma, pensar esse método calculando o gasto energético basal atra-quando são utilizadas soluções que contêm concentrações vés da formula de Harris e Benedict e multiplicando o valormaiores de aminoácidos essenciais ou de aminoácidos de encontrado por 1,2 a 1,5 (necessidade calórica da maioria doscadeia ramificada. pacientes acamados submetidos a suporte nutricional). De uma A fonte de carboidratos largamente utilizada em nutrição maneira geral, os pacientes irão necessitar de 25 a 35 Kcal/parenteral é a glicose. Na tentativa de contornar alguns incon- Kg/dia e de 0,10 a 0,20 gN/dia. A relação caloria/nitrogêniovenientes da glicose, como a hiperosmolaridade devida ao bai- deve ser mantida entre 150 e 200 calorias para cada grama dexo peso molecular e a dependência de insulina para seu meta- nitrogênio, para prevenir a utilização de proteína como fontebolismo, outros carboidratos têm sido investigados, tais como calórica. É importante que as calorias sejam infundidas simul-a frutose, galactose, xilitol, sorbitol e maltose. No entanto, a taneamente às proteínas, pois a administração seqüencial deglicose parece ser o carboidrato ideal pela sua grande capaci- ambas resultará em grande perda urinária de nitrogênio. Adade poupadora de nitrogênio, seu alto valor calórico e seu solução de nutrição parenteral deve ser infundida lentamentebaixo custo. no início e a velocidade aumentada progressivamente até se- As emulsões lipídicas mais utilizadas são as compostas rem atingidas as estimativas de necessidade diária. Esse pro-de triglicerídeos de cadeia longa. Possuem alto teor energéti- cedimento é especialmente importante nos pacientes hiperca-co, metabolismo independente da insulina, o que é vantajoso tabólicos que terão de se adaptar a altas infusões protéico-em situações de intolerância à glicose. Porém, são metaboli- calóricas. Eletrólitos e glicemia devem ser monitorados dia-zados lentamente, necessitam de carnitina para oxidação com- riamente no início da infusão.pleta e sofrem reesterificação em nível hepático, diminuindosua disponibilidade como fonte calórica. Procurando contor- Conclusõesnar tais limitações, o uso de triglicerídeos de cadeia médiatem se mostrado benéfico por apresentar metabolismo inde- O suporte nutricional em pacientes urológicos tem comopendente da carnitina e oxidação hepática completa. Entre- finalidade manter ou incrementar o estado nutricional, pro-tanto, uma solução pura de triglicerídeos de cadeia média não porcionando melhores condições de resposta dos pacientes aosinclui os ácidos graxos essenciais e sua rápida oxidação pode vários eventos agressivos e debilitantes que podem fazer par-76 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • te do tratamento proposto ou de complicações advindas do bólicas e econômicas. Somente quando o grau de comprome-manuseio das doenças urológicas. A avaliação nutricional per- timento intestinal inviabilizar a via enteral é que se deve optarmite identificar os potenciais casos em que o suporte nutricio- pela nutrição parenteral. O monitoramento do suporte nutri-nal benef iciaria sobremaneira os resultados esperados. Como cional, tanto enteral como parenteral, deve ser rigoroso, nãoem outras especialidades médicas, o suporte nutricional em apenas para verificar a eficácia ou não do suporte, mas tam-urologia deve, sempre que possível, utilizar-se da nutrição por bém no sentido de detectar potenciais complicações dos mé-via enteral, pelas consideráveis vantagens fisiológicas, meta- todos empregados.Bibliografia recomendada 1. CAMPOS ACL, MEGUID MM. Nutrição: aspectos gerais e suporte nutricional. In: Coelho JCU. Aparelho digestivo - clínica e cirurgia. 2a ed., Rio de Janeiro, 1996; 393-418. 2. WAITZBERG DL. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. 2a ed., Rio de Janeiro, 1995. 3. HEYMSFIELD SB, OLAFSON RP, KUTNER MH et al. A radiographic method of quantifying protein- calorie malnutrition. Am J Clin Nutr 1979; 32: 693-702. 4. MEGUID MM, CAMPOS ACL. Nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas. Surg Clin N Am 1996; 76: 1035-80. 5. SELTZER MH, BASTIDAS JA, COOPER DM et al. Instant nutritional assessment. J Parent Ent Nutr 1979; 3: 157-9. 6. BEISEL WR. Metabolic response to infection. Ann Rev Med 1975; 26: 9. 7. LEVIN GM, DURIN JJ, STEIGER E et al. Role of oral intake in maintenance of gut mass and disaccharide activity. Gastroenterology 1974; 67: 975-82. 8. CAMPOS ACL, MATIAS JEF KOTZE LMS et al. Translocação bacteriana em ratos recebendo nutrição , parenteral com ou sem oclusão intestinal. Rev Col Bras Cir 1994; 21: 34-40. 9. CAMPOS ACL, PALUZZI M, MEGUID MM. Clinical use of total nutrition admixtures. Nutrition 1990; 6: 347-56. 10. CAMPOS ACL, CHEN M, MEGUID MM. Comparison of body composition derived from anthropomorphic and bioelectrical impedance methods. J Am Coll Nutr 1989; 8: 189-95. 11. CAMPOS ACL, MEGUID MM, COELHO JCU. Factors influencing outcome in patients with gastroin- testinal fistula. Surg Clin N Am 1996; 76: 1191-8. 12. HARRIS JA, BENEDICT FG. A biometric study of human basal metabolism. Proc Natl Acad Sci 1918; 4: 370-3. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 77
    • Capítulo 15Prostatismo e HPBGeraldo de Campos Freire*Affonso Celso PiovesanIntrodução Fisiopatologia do “prostatismo” A hiperplasia benigna da próstata (HPB) é a doença uro- A próstata é constituída por três tipos fundamentais delógica de maior prevalência em homens com idade superior a tecidos: o epitelial, que constitui os ácinos prostáticos; o mus-50 anos. Devido à sua alta freqüência e aos gastos decorrentes cular liso, cujas f ibras penetram no interior da glândula e par-de seu tratamento, é considerada um problema de saúde pú- ticipam do mecanismo de esvaziamento acinar; e o estromablica em vários países industrializados. Nos EUA, os gastos conjuntivo, que dá suporte a toda a estrutura do órgão. Aocom o tratamento de pacientes portadores de HPB atingiram, redor da quinta década, as glândulas periuretrais, assimem 1987, 1% do orçamento total da saúde. Na Inglaterra, esti- como o estroma que as envolve, sofrem um processo dema-se que os gastos com pacientes portadores de HPB sejam hiperplasia, acompanhado por hipertrofia das fibras mus-de 62 a 91 milhões de libras esterlinas por ano, enquanto na culares. Esses processos levam a um aumento do volumeItália estima-se que este valor seja em torno de 46 milhões de da glândula, acarretando constrição da luz uretral e obstruçãodólares americanos. à passagem de urina. A síndrome da HPB é caracterizada portanto por umCausas conjunto de sintomas decorrentes das alterações histológi- cas citadas. Admite-se hoje que os sintomas sejam causa- Os dois fatores determinantes mais conhecidos e bem dos pelo aumento global do volume da glândula resultanteestudados com relação ao desenvolvimento de HPB são a idade principalmente dos processos de hiperplasia dos ácinos ee os andrógenos. A HPB raramente ocorre antes dos 30 anos de do estroma. O aumento da atividade dos receptores alfaa-idade, e sua incidência aumenta acentuadamente após os 50 anos. drenérgicos presentes nas f ibras musculares hipertrofiadas A presença de testículos funcionantes é uma condição ne- que se encontram no interior da glândula, da uretra prostá-cessária para o desenvolvimento da HPB. A doença não se desen- tica e do colo vesical também tem sido implicado na sinto-volve em homens castrados antes da puberdade, e existem pu- matologia do prostatismo. Acredita-se que este aumento doblicados raros casos em homens castrados após a puberdade. tônus das fibras musculares presentes sobretudo na cápsu- Em estudos de autópsia realizados com grande número de la prostática resulte na chamada “obstrução funcional” aohomens de diferentes faixas etárias, observou-se pouca impor- esvaziamento vesical, explicando desta maneira a presençatância de variação geográfica e racial no desenvolvimento da HPB. de sintomas mesmo em pacientes com glândulas de tama- Novos conhecimentos sobre sua etiologia têm surgido nos nho normal. Acredita-se ainda que outros fatores como pros-últimos anos, principalmente no que se refere à hereditarieda- tatite e infartos vasculares tenham algum papel na sinto-de. Alguns estudos mostram que em pacientes com HPB em matologia de pacientes prostáticos.fases precoces de suas vidas a herança genética pode ter algumpapel. Sandas et al. sugeriram em 1994 uma possível herança Quadro clínicoautossômica dominante para esta patologia. Outros autores,através de comparação entre gêmeos homozigotos e dizigotos, Os sinais e sintomas decorrentes da HPB têm sido classi-reforçam esta teoria. Acreditamos, portanto, que a identifica- ficados para efeitos didáticos em obstrutivos e irritativos (ta-ção e o isolamento dos genes responsáveis poderão auxiliar bela 1). Atribuem-se os sintomas urinários obstrutivos a obs-sobremaneira o manejo da HPB em um futuro próximo. trução mecânica ao fluxo urinário decorrente do aumento da glândula, enquanto os sintomas urinários irritativos vêm sen- do correlacionados com a obstrução funcional decorrente do aumento do tônus das fibras musculares presentes na prósta- ta, especialmente em sua cápsula.*Endereço para correspondência: Com o objetivo de uniformizar a avaliação de sintomasRua Joaquim Floriano, 72 - cj. 31 / 3o andar de pacientes com prostatismo, têm-se criado diversos escores04534-000 - São Paulo - SP de sintomas. Destes, o mais amplamente aceito é o “Inter-Telefax: (0--11) 866-1167 national Prostate Symptom Score” (I-PSS), preconizado pela GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 79
    • tos de escore de sintomas tenham muito mais interferência em Tabela 1 seu bem-estar do que para um paciente aposentado ou alguém SINTOMAS OBSTRUTIVOS E que trabalhe em casa, com disponibilidade de esvaziamento SINTOMAS IRRITATIVOS ASSOCIADOS À HPB vesical quando necessário. Assim, cada paciente tem de ser avaliado de maneira particularizada. Atualmente, tende-se a Sintomas Obstrutivos indicar tratamento baseando-se cada vez mais em dados sobre impacto na qualidade de vida do que por dados de escore de Comprometimento do volume e da força do jato urinário sintomas isoladamente. Interrupção do fluxo Gotejamento terminal Diagnóstico e avaliação Hesitação do paciente com HPB Sintomas Irritativos O diagnóstico de HPB é eminentemente clínico. Queixas Noctúria de prostatismo associadas a toque retal com aumento de volu- Freqüência diurna me da glândula, consistência fibroelástica e ausência de nó- dulos endurecidos levam a forte suspeita clínica de HPB. Urgência Freqüentemente, lança-se mão de exames auxiliares na Disúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto avaliação destes pacientes, tanto para determinar com maior precisão o grau de obstrução ao esvaziamento vesical como para planejar a melhor abordagem terapêutica.Associação Americana de Urologia e adotado pela OMS (ta- A avaliação laboratorial dos pacientes com queixas debela 2). Por meio desta escala, obtêm-se escores de 0 a 35, prostatismo deve iniciar-se com exames de urina tipo I, cultu-sendo considerados pacientes com valores até sete como por- ra urinária, exames para avaliação de função renal, como dosa-tadores de sintomatologia leve, de 8 a 19 como portadores de gem sérica de uréia e creatinina, e PSA. De maneira geral, consi-sintomatologia moderada e, acima de 20, severa. deram-se normais valores de PSA entre 0 e 4 ng/ml. Sabe-se, no Além da utilização dos escores de sintomas para avalia- entanto, que a HPB também pode levar a aumentos dos níveisção da sintomatologia de pacientes com HPB, têm-se utiliza- séricos deste marcador. Estima-se que cada grama de tecido hi-do, para a orientação e escolha do tipo de tratamento, cada perplásico leve a um aumento de PSA de cerca de 0,31 ng/ml.vez mais dados referentes a quanto estes sintomas interferem A avaliação funcional desses pacientes deve ser comple-na qualidade de vida dos indivíduos. É necessário compreen- mentada pela ultra-sonografia de vias urinárias e próstata porder que idênticos escores de sintomas podem ter significado via abdominal e por fluxometria.próprio para cada paciente. Por exemplo, é de se esperar que A ultra-sonografia traz importantes informações a res-para um motorista de ônibus ou um piloto de avião níveis al- peito do tamanho da próstata e sua configuração. A próstata Tabela 2 I-PSS Menos Menos de 1/2 Metade Mais de 1/2 Quase No último mês Nenhuma de 1 vez das vezes das vezes das vezes sempre Quantas vezes você teve a sensação de não esvaziar completamente a bexiga após ter urinado? 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes você teve de urinar novamente menos de 2 horas após ter urinado? 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes você observou que, ao urinar, parou e recomeçou diversas vezes? 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes você observou que foi difícil conter a urina? 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes você observou que o jato urinário estava fraco? 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes você teve que fazer força para começar a urinar? 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes em média você teve de acordar à noite para urinar? 0 1 2 3 4 580 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • normal mede aproximadamente 20 g e tem formato variável. drogas bastante utilizadas, principalmente em países europeus.A presença de lobo mediano associa obstrução mecânica e Na Itália, por exemplo, em levantamento feito por Di Silverioindicação cirúrgica, mesmo na ausência de aumento global da em 1993, os agentes fitoterápicos corresponderam a mais deglândula. Fornece ainda dados sobre a morfologia da parede 40% de todas as drogas prescritas para HPB.vesical permitindo avaliar as alterações crônicas decorrentes Hoje se conhecem diversos mecanismos de ação de agen-de micções realizadas sob alta pressão por longos períodos, tes f itoterápicos. Sugere-se que a maior parte desses efeitosnecessitando de grande esforço da musculatura vesical para está relacionada à ação de componentes esteróides presenteseliminar a urina. Este conjunto de alterações é conhecido como nestas plantas (sistoesteróides e f itoesteróides), os quais di-“bexiga de esforço”. As alterações vesicais iniciam-se com o minuiriam a colesterolemia, inibindo a formação de prosta-espessamento de sua musculatura. Com o tempo, trabecula- glandinas, dif icultando a conversão de testosterona em dii-ções e divertículos podem se formar, decorrentes de pequenas drotestosterona por meio de efeito citotóxico direto, promo-herniações de mucosa por entre as fibras espessadas. A medi- vendo melhora da complacência vesical, diminuindo a con-da de resíduo pós-miccional é facilmente obtida por este exa- centração de fatores de crescimento tecidual e por efeito pla-me e se constitui em mais um dado que deve ser utilizado para cebo. As drogas fitoterápicas são de uso bastante seguro, coma escolha do tratamento desses pacientes. poucos efeitos colaterais descritos. A fluxometria é exame importante na avaliação de pacien- O estudo de determinado tipo de pseudo-hermafroditismotes com prostatismo. Por meio de um fluxômetro obtém-se uma masculino no qual há def iciência congênita da enzimacurva do volume urinado. Esta, para ser valorizada, deve ser re- 5 α-redutase foi a chave para o uso da finasterida no tratamen-sultante de micção com volume igual ou maior que 150 ml. A to clínico da HPB. Observou-se que, em tais pacientes, apesarcurva normal tem forma de sino e se torna achatada e alongada de haver níveis séricos normais de testosterona, não há produ-conforme se instala a obstrução. A medida do fluxo máximo tem ção de diidrotestosterona (DHT). Com isso, a próstata e de-correlação importante com a presença de obstrução por HPB. mais estruturas provenientes do seio urogenital são pouco de-Admite-se como valor mínimo normal o de 15 ml/s em homens. senvolvidas. A idéia básica do uso de bloqueadores 5 α-redu- Em pacientes bastante sintomáticos sem obstrução ana- tase no tratamento de HPB é promover a queda seletiva dostômica evidente ou em casos de presença de outras doenças níveis séricos e intraglandulares de DHT sem alterar a produ-que possam interferir na contratilidade ou inervação da mus- ção de testosterona. Desse modo, procura-se diminuir o volu-culatura vesical, tem-se utilizado cada vez mais o exame uro- me da próstata sem afetar a libido ou a potência sexual de pa-dinâmico com estudo da correlação fluxo/pressão para o diag- cientes portadores de HPB.nóstico de obstrução infravesical. Por meio deste exame, tem- Observou-se, por meio de estudos clínicos, que a fi-se idéia precisa do esforço realizado pela musculatura detrusora nasterida reduz a concentração de DHT no tecido prostáti-durante o esvaziamento da bexiga. A comparação dos valores co em 85%. O principal efeito resultante é a redução doobtidos com curvas de padrão normal (nomogramas) é de gran- tamanho prostático. Esta ação acontece mais rapidamentede auxílio na identificação de pacientes obstruídos. do primeiro ao terceiro mês após o início da administração, observando-se diminuição, em taxas mais lentas, no perío-Tratamento do subseqüente, até a estabilização do efeito, que ocorre em torno de 12 meses após o início do tratamento. Em es- O tratamento da HPB é indicado em pacientes sintomáti- tudos clínicos, a redução de volume prostático obtida apóscos cujo prostatismo tenha impacto sobre a qualidade de vida. 12 meses de tratamento com finasterida variou de 19% aUma vez que se trata de doença benigna sem qualquer corre- 23%.lação com o adenocarcinoma de próstata, a indicação de trata- Estima-se que o uso de finasterida leve a uma redução demento deve ser tomada por decisão conjunta envolvendo o aproximadamente 50% no valor do PSA sérico. Não há evi-médico e o paciente, visando unicamente ao bem-estar do mes- dências, no entanto, de que a finasterida suprima preferen-mo e o alívio dos sintomas causados pela obstrução ao fluxo cialmente a produção do PSA de origem benigna ou maligna.urinário. Nos grupos tratados com finasterida, não houve diminuição do número de diagnósticos de câncer quando comparados comTratamento medicamentoso os grupos controles. Estima-se que 80% dos pacientes portadores de HPB pre- Foram publicados mais recentemente os resultados dofiram tratamento medicamentoso à cirurgia. Atualmente es- “PLESS” (“Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study”),tão disponíveis diversas drogas para o tratamento clínico de incluindo 3.040 portadores de HPB com sintomas de modera-sintomas de prostatismo. Estas drogas podem ser divididas di- dos a graves, fluxo urinário diminuído (< 15 mL/s) e PSAdaticamente em três principais grandes grupos: agentes fito- < 10 ng/mL.terápicos, hormonioterapia ou alfabloqueadores. Após quatro anos de seguimento dentro do regime de es- Desde tempos remotos, a fitoterapia tem sido usada no tudo duplo-cego, com controle por placebo, seus principaistratamento de pacientes com prostatismo. Os primeiros rela- resultados foram os seguintes:tos de uso de extratos de plantas para tratar de pacientes comsintomas de obstrução infravesical datam do século 15 antes n redução de risco de Retenção Urinária Aguda (RUA):de Cristo, documentados em papiros egípcios. Ainda hoje, são 57%; GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 81
    • n redução de risco de eventos relacionados à HPB (RUA cos, os mais utilizados são a ressecção transuretral (RTU) e a ou Cirurgia): 51%; cirurgia aberta, seja por via transvesical ou por via retropúbica. Atualmente, 90% a 95% das cirurgias para HPB são realiza- n redução do volume prostático: 18%; das por RTU, que apresenta como vantagens maior conforto para o paciente, recuperação mais rápida, ausência de incisão n aumento do fluxo urinário: 1,9 mL/s. cutânea e menor tempo de hospitalização. A RTU é realizada com irrigação contínua com solução Em resumo, a melhor indicação para o uso da finasterida sem eletrólitos que não conduza energia elétrica, de modo quesão os indivíduos portadores de próstata volumosa (> 40 g) e se possa utilizar bisturi elétrico para corte e coagulação semcom sintomatologia moderada. riscos. Portanto, deve ser um procedimento com duração má- A idéia básica do uso de alfabloqueadores no tratamento xima em torno de 90 minutos, a partir do que aumentam con-da HPB é a neutralização do componente dinâmico do prosta- sideravelmente os riscos de intoxicação hídrica por causa datismo, causado pela hiperatividade de fibras musculares lisas grande absorção de água livre que ocorre pelo urotélio vesi-presentes no estroma da glândula, no colo vesical e na uretra cal. Próstatas acima de 60 g são usualmente contra-indicadasprostática. à RTU devido ao tempo gasto para a ressecção. Obviamente O primeiro alfabloqueador utilizado na prática urológica este limite é variável conforme a habilidade do cirurgião.foi a fenoxibenzamina, em 1978. Observou-se em diversos Com o desenvolvimento de aparelhos de ressecção cadaestudos realizados no início da década de 80 melhora signifi- vez mais precisos e com melhor definição de imagem, assimcativa da sintomatologia e aumento do fluxo urinário máxi- como de bisturis elétricos de maior voltagem, a RTU tornou-mo. Obteve-se entretanto alta incidência de efeitos colaterais se um procedimento cada vez mais seguro. Em nosso serviço,que acabaram por interromper seu uso. há 14 meses instituímos protocolo de alta precoce para pa- A partir dos estudos de Shapiro e Lepor, em que se ca- cientes submetidos a RTU. Mais de 800 pacientes já foramracterizou a distribuição e os subtipos de receptores alfaadre- operados com alta em primeiro pós-operatório, sem sonda ve-nérgicos no trato urinário inferior do homem, pôde-se utilizar sical. Os índices de complicações, sendo a mais comum a re-estes agentes terapêuticos de maneira mais especificamente tenção por coágulos, são comparáveis aos de grupos de pa-dirigida ao tecido prostático. Tais estudos mostram que há pre- cientes que permanecem com sonda por período prolongado,domínio de receptores alfa-1 nos tecidos prostático, de uretra situando-se em torno de 5%. Recentemente, temos realizadoe de colo vesical. Foram então lançadas novas drogas alfa-1 para pacientes com alto risco anestésico ressecções com anes-seletivas: prazosina, alfusozina, terazosina e doxazosina. Pos- tesia local, transuretral, por meio de injeção endoscópica deteriormente, se identificaram novos subtipos de receptores xilocaína no colo vesical e loja prostática.alfa-1 ainda mais específicos para o trato urinário, os recepto- A cirurgia aberta é a melhor opção para tratamento de prós-res alfa-1A.As medicações urosseletivas, das quais a tamsulosina tatas grandes, e atualmente é opção de tratamento eficiente e se-é a mais difundida, atuam nesse subtipo de receptores. gura. Em nosso meio a via de acesso mais utilizada é a transvesi- Os alfabloqueadores, ao contrário dos bloqueadores de cal. Os pacientes têm permanecido internados até dois dias após5 α-redutase, têm ação em período curto de tempo. Em oito a cirurgia, sendo retirada a sonda do quarto ao sétimo dia pós-estudos duplo-cegos, randomizados e controlados por place- operatório.bo, 2.036 pacientes foram acompanhados por um período mí- A prostatotomia consiste em incisão cirúrgica, por vianimo de 12 meses. De maneira geral, os resultados obtidos transuretral, das fibras musculares da cápsula prostática. Sãoforam semelhantes. O efeito dos alfabloqueadores foi superi- realizadas duas ou três incisões, às 5, 7 e 12 horas. Dessa manei-or ao placebo em média em 1,0 ponto na escala de sintomas e ra, realiza-se a desobstrução através da diminuição do tônus daem 1,3 ml/s no fluxo máximo. loja, aumentando-se o continente sem reduzir o conteúdo. Tratamentos alternativos para HPB, como hipertermia,Tratamento cirúrgico termoterapia, utilização de “stents” intra-uretrais e balões de O tratamento cirúrgico ainda é o “gold standard” para dilatação, têm indicações restritas e resultados pouco estimu-HPB. É indicado em portadores de prostatismo com fator ana- ladores, porém podem ser utilizados em casos especiais, prin-tômico evidente, seja por aumento total da glândula ou por cipalmente quando o paciente não é candidato a tratamentopresença de lobo mediano. Dentre os vários métodos cirúrgi- cirúrgico convencional.82 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Bibliografia recomendada 1. GRAVES EJ. Detailed diagnosis and procedures. National hospital discharge survey, 1987. National Center for Statistics Vital Health Stat. 1989; 13: 295. 2. WILSON JD. Patogenesis of benign prostatic hyperplasia. AM J Med 1980; 68: 745. 3. DI SILVERIO GP et al. Plant extracts in BPH. Minerva Urol e Nefrol 1993; 45: 143. 4. EKMAN P Pharmacological treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: a clinical . review. Arch Esp Urol 1994; 47 (9): 883. 5. VON HELAND M, CASALE P. Role of alpha blockers in the treatment of BPH: a critical review of clinical results. Arch Esp Urol 1994; 47 (9): 873. 6. CAMPOS FREIRE G. Considerações sobre o tratamento farmacológico da hiperplasia benigna de prós- tata. J Bras Urol 1992; 18 (2): 71. 7. KOFF WJ, SADI MV; FREIRE GC; SAKANO LA. Tratamento cirúrgico da HPB - Ressecção transuretral e cirurgia aberta. In: I Encontro de Consenso Nacional sobre HPB. SBU, Campos do Jordão, 1996; 69-77. 8. II Encontro de Consenso Nacional-HPB – Hiperplasia Prostática Benigna, São Paulo, Sociedade Bra- sileira de Urologia, BG Cultural, 1998, p. 54. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 83
    • 84 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Capítulo 16 Estenose Uretral Miguel Zerati Filho* Ubirajara Barroso Jr. Etiologia penianoescrotal e a uretra membranosa. Com o desenvolvi- mento de pequenos endoscópios e a limitação das indicações As estenoses uretrais podem ser de origem congênita, trau- de cistoscopia, menos estenoses iatrogênicas ocorrem nos dias mática ou inflamatória. Conhecendo-se a etiologia da esteno- de hoje. se uretral, pode-se prever sua localização e qual o tipo de tra- tamento mais efetivo. Antes do advento do antibiótico, a prin- Trauma externo cipal causa de estenose uretral era a inflamação decorrente de Estenoses uretrais podem ser causadas por traumas ex- uretrites, em geral gonocócicas. Hoje em dia, a principal cau- ternos. Um tipo de queda dita “a cavaleiro”, ocasionada por sa são as lesões traumáticas, principalmente as iatrogênicas. um trauma em nível de períneo, pode lesar a uretra bulbar. As fraturas pélvicas em geral se associam a lesões da uretra mem- branosa. As estenoses também podem estar associadas a feri- Congênita mentos por arma branca ou de fogo, em geral, na uretra penia- na ou penianobulbar. É causa rara de estenose uretral. Neste tipo, a parede ure- tral relacionada à estenose é formada, ao exame histopatoló- Inflamatórias gico, por fibras musculares lisas ao invés de tecido fibro-co- As estenoses de origem inflamatória, que no passado re- lágeno, que por sua vez é encontrado nas estenoses traumáti- presentavam 75% dos casos, agora incidem em aproximada- cas ou inflamatórias1. Sua origem embriológica é incerta, mas mente 25%. Essas lesões são, em geral, associadas a uretrites acredita-se ser decorrente de uma ruptura incompleta da mem- gonocócicas. O papel das uretrites não-gonocócicas por brana cloacal. Sua incidência parece ser superestimada, já que Chlamydia ou Ureaplasma urealyticum nas estenoses uretrais estenoses em pacientes sem antecedentes podem se fazer pas- ainda não está claro. Infecções isoladas e bem tratadas geral- sar por congênitas. mente não causam lesões uretrais. No entanto, infecções repe- tidas ou tratadas de forma incompleta causam inflamação se- Traumática vera, principalmente da uretra bulbar, e podem evoluir com formação de escaras. As estenoses uretrais podem decorrer de traumatismo Inflamações crônicas, como as decorrentes de tuberculo- externo ou iatrogênico. se ou esquistossomose, eventualmente ocasionam estenoses uretrais. Balanite xerótica obliterante e radioterapia sobre a Trauma iatrogênico área genital são também causas de estenose. A lesão iatrogênica pode ser decorrente da passagem de sonda ou sondagem prolongada; de procedimentos endoscó- Fisiopatologia picos em geral, como cistoscopia, ureterorrenoscopia, ressec- ção transuretral da próstata ou de tumores vesicais; de cirur- Qualquer evento que lesa a camada epitelial uretral ime- gias uretrais como para hipospádias ou divertículos; e por irri- diatamente expõe o leito esponjoso, através do qual infecção tação química ocasionada por instilações uretrais ou sondas ou extravasamento urinário podem resultar em esponjofibro- esterelizadas em formalina. As localizações mais freqüentes se. Esta pode se estender proximal ou distalmente à estenose e nesses tipos de lesões são o meato uretral, a junção resultar em extensas áreas de lesão. Vários são os fatores responsáveis pela estenose uretral iatrogênica. Passagens de sondas sem a devida lubrificação *Endereço para correspondência: ou técnica podem resultar em lesão uretral. Sondas grossas Rua Voluntários de São Paulo, 3.826 em uretras estreitas ou sondas finas em pacientes com obstru- 15015-200 - São José do Rio Preto - SP ção prostática causando falsos trajetos através da uretra poste- Tel.: (0--17) 232-2322 rior são causas comuns de lesão uretral em mãos menos expe- Fax: (0--17) 232-2230 rientes. A cateterização pode traumatizar a uretra durante sua GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 85Cap 16 - Estenose uretral.pm6 85 13/06/00, 13:14
    • introdução por falha de drenagem de exsudatos infectados, Diagnóstico por ação irritativa do material da sonda e por pressão em por- ções fixas ou finas da uretra, favorecendo a necrose tecidual. Algumas informações são extremamente necessárias para A instrumentação endoscópica geralmente causa estenose pela a avaliação do paciente com estenose uretral. Antes de qual- movimentação de vaivém do aparelho, denudando a mucosa. quer decisão terapêutica, é preciso avaliar o grau de estreita- Isto ocorre principalmente nos casos de endoscópios largos mento, assim como a localização, profundidade, extensão e ou quando o aparelho é introduzido às cegas através do obtu- densidade da estenose. Estas informações podem ser acessadas rador. As estenoses decorrentes de traumas internos são geral- através de uretrografia, endoscopia e ultra-sonografia. mente mais estreitas e cursam com menos esponjofibrose. Na fratura pélvica, o grau de lesão influencia diretamen- Exames contrastados te no tipo de tratamento e na sua evolução clínica. Lesões ure- A uretrografia retrógrada é o principal exame na avalia- trais parciais podem evoluir sem estenoses caso não sejam ção diagnóstica da estenose uretral. De preferência usa-se o agravadas por instrumentação ou infecção. Já a lesão total in- mesmo contraste iodado utilizado para urografia excretora, já variavelmente necessitará de um realinhamento ou reanasto- que extravasamentos periuretrais podem ocorrer, aumentando mose. Qualquer fratura pélvica que seja suficiente para lesar a a esponjofibrose. Todo exame contrastado deveria ser obtido uretra é capaz de danificar vasos e nervos pélvicos, o que de- quatro semanas após qualquer instrumentação uretral para termina o elevado índice de impotência nesses casos, princi- evitar o extravasamento de contraste. palmente quando há fratura do ramo púbico bilateralmente. Toda a uretra deve ser avaliada no exame. Caso o estrei- Os nervos cavernosos, se não lesados no trauma, podem tam- tamento seja intenso o suficiente para impedir a visualização bém ser comprometidos durante a uretroplastia. da porção uretral distal à estenose, a realização de uma uretro- Ao contrário das estenoses de origem traumática, as de grafia anterógrada se faz necessária. origem inflamatória comumente são extensas, com profunda esponjofibrose e, por conseguinte, são mais dificilmente tra- táveis. Nos casos de balanite xerótica obliterante, após a infla- Ultra-sonografia mação da glande, há inevitavelmente estenose de meato ou A ultra-sonografia auxilia na avaliação do trato urinário até mesmo de toda a fossa navicular. Há evidências de que a superior nos casos de estreitamentos severos. Além disto, é progressão da estenose, algumas vezes acometendo toda a ure- uma forma não-invasiva de avaliar a extensão e a profundida- tra anterior, é devida às altas pressões de esvaziamento, que de da esponjofibrose além do diâmetro uretral3. Quando reali- causa entrada de urina para dentro das glândulas de Littre, zada por profissionais experientes, pode trazer importantes inflamação das mesmas, formação de microabscessos e uma informações, influenciando na decisão terapêutica. Alguns têm esponjofibrose profunda2. recomendado o uso da ultra-sonografia com Doppler colori- do na avaliação pré-operatória da cirurgia reconstrutiva a fim de se evitarem sangramentos durante a cirurgia4. Quadro clínico Endoscopia Os pacientes com estenose uretral comumente apresen- O exame endoscópico, seja por via uretral ou suprapúbi- tam sintomatologia urinária obstrutiva. Devido à lenta forma- ca, aproveitando o trajeto da cistostomia, adiciona-se à ure- ção da lesão cicatricial, a evolução pode ser insidiosa, e um trografia na avaliação da estenose. Ele tem a vantagem de ofe- retardo no diagnóstico nesses casos não é incomum. Outras recer informações sobre o estado da mucosa adjacente à área vezes o diagnóstico é rápido, como nos casos de estenose estenótica. Mucosas hiperemiadas por inflamação ou acin- meatal pós-ressecção transuretral da próstata. Em casos extre- zentadas por fibrose devem ser tratadas conjuntamente à es- mos a estenose é diagnosticada após um episódio de retenção tenose. urinária. Algumas vezes, os primeiros sintomas são relaciona- dos com infecção (prostatite ou epididimite), tais como febre, urina fétida, disúria, edema e hiperemia escrotal. Sangramen- Tratamento to uretral pode acontecer. Divertículos, quando associados à estenose, podem, às vezes, ser palpados. Em casos raros, A estenose uretral pode ser tratada por dilatação, ure- fleimão ou fístula podem vir associados, próximos ao local da trotomia interna, colocação de “stents” ou por cirurgias re- estenose. construtivas. As técnicas mais utilizadas ainda são a dilata- Em idosos, o quadro clínico da estenose uretral pode ser ção e a uretrotomia. Contudo, com o elevado índice de su- confundido com o de uma hiperplasia prostática. A ausência cesso da reconstrução cirúrgica em um único tratamento e de uma próstata alargada ao toque retal ou de lobos visual- com a maior experiência do urologista com as diferentes mente obstrutivos ao exame cistoscópico não afasta a presen- técnicas, a cirurgia tem ganhado credibilidade nos últimos ça de hiperplasia prostática. Em decorrência disso, é preciso anos, sendo o primeiro método de tratamento da estenose ter muito critério na avaliação, já que as duas patologias po- para muitos autores. dem vir juntas, devendo-se sempre reexaminar os pacientes Um único tipo de operação não pode ser utilizado em após o tratamento inicial da estenose. todos os casos. A escolha irá variar com a etiologia da esteno- 86 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 16 - Estenose uretral.pm6 86 13/06/00, 13:14
    • se, da sua localização, extensão, multiplicidade, quantidade Uretrotomia interna de esponjofibrose, proximidade com o esfíncter externo e pre- O princípio da uretrotomia interna é o de que, após a sença de outros fatores adversos associados, como fístulas e incisão da estenose, a uretra se epitelizará em uma posição divertículos. aberta. Contudo, assim como o que ocorre com a dilatação, As opções terapêuticas devem ser discutidas com o pa- severas esponjofibroses e aquelas associadas a fatores ciente. Alguns podem preferir um tratamento paliativo atra- complicantes são dificilmente curadas por este procedimento. vés de múltiplas dilatações ou uretrotomias, enquanto outros Seccionar todo o tecido escarificado seria adequado, mas não podem optar por um tratamento mais definitivo com a cirur- é viável pelo risco de complicações como hemorragia ou dis- gia reconstrutiva. função erétil quando o tecido cavernoso é lesado. Entretanto, a uretrotomia oferece grandes vantagens sobre a dilatação. Não Significado da esponjofibrose é feita às cegas e, por isto, há menor chance de ocorrerem falsos trajetos; além disto, a extensão da uretra “doente” pode A extensão longitudinal da esponjofibrose associada à ser avaliada no momento da endoscopia. Pode ser realizada estenose é o fator mais importante que determina o tipo e a com anestesia local. Mesmo estenoses com pequeno lúmen extensão de uma cirurgia reconstrutiva. Pacientes com exten- podem ser tratadas quando são utilizados filiformes ou fios sa esponjofibrose certamente falharão no tratamento com ure- guias como auxiliadores do procedimento. trotomia interna ou dilatação, assim como impossibilitam A uretra é incisada às 12 horas com a faca de Sachse, a cirurgia com ressecção da estenose e anastomose térmi- evitando-se sua vascularização principal. Contudo, isto não no-terminal da uretra. Entretanto, a real extensão da espon- deve ser uma regra. Na uretra pendular e bulbar, às 12 horas jofibrose muitas vezes só pode ser avaliada quando a uretra está a porção mais fina do corpo esponjoso, e incisões a este é aberta. Por isto, na maioria dos casos o procedimento apro- nível poderiam acarretar lesões ao espaço crural e ao corpo priado só será definido no momento da cirurgia, e o cirurgião cavernoso. Portanto, nestas regiões, uma incisão às 4 e às 8 deve estar apto a utilizar as diversas técnicas reconstrutivas horas é preferida. No meato a incisão deve ser feita às 6 horas existentes. para não haver risco de distorção da glande e alterações do Para se evitar uma incidência aumentada de reestenose jato urinário. após a cirurgia reconstrutiva, Turner-Warwick recomenda que A complicação mais freqüente da uretrotomia interna é a procedimentos anastomóticos ou de substituição deveriam se reestenose. Sangramento e extravasamento de líquidos para o estender 2 cm adentro da uretra macroscopicamente normal espaço periesponjal ocorrem menos freqüentemente. Uma (rósea). complicação desastrosa nos casos de estenose da uretra bul- bar é a extensão posterior da incisão até o esfíncter urinário externo, levando à incontinência urinária. Opções terapêuticas Não há consenso a respeito do tempo de sondagem após o procedimento. Contudo, cateterização prolongada pode acar- Tratamentos não-cirúrgicos retar lesão, inflamação e infecção da parede uretral. Em este- Formas mais leves de esponjofibrose, em que a circunfe- noses menos acentuadas pode-se deixar o paciente sem sonda rência do tecido esponjoso não está totalmente envolvida, po- ou sondá-lo por um a dois dias. Em estenoses mais severas dem ser tratadas de maneira definitiva por dilatação ou por recomenda-se sondagem por três a sete dias. uretrotomia interna. Também há controvérsias quanto ao valor da cateteriza- ção uretral intermitente após a uretrotomia a fim de manter a Dilatação uretra aberta. Em casos selecionados, acreditamos ser este um Este método tem sido cada vez menos utilizado como método vantajoso para se postergar a sintomatologia obstruti- primeira linha terapêutica. Estenoses extensas, múltiplas, va do paciente. A autocateterização pode ser realizada de ma- obliterativas ou aquelas associadas a fístulas, abscessos de neira progressiva, começando-se semanalmente e a seguir em parede uretral, cálculos ou divertículos, são associadas a ele- períodos mensais, trimestrais ou semestrais. vadas taxas de falha e de complicações. Entre estas, podemos A utilização de substâncias como corticosteróides, seja citar a criação de falsos trajetos e de novos sítios de estenose, por via oral ou por injeção local, não tem provado ser superior hemorragia, bacteriemia e até sepse. O método mais seguro à uretrotomia isolada. de dilatação atualmente disponível é o que utiliza o cateter De acordo com a literatura, a taxa de cura de uma uretro- uretral com balão dilatador. tomia interna está em torno de 20% e 35% (similar à dilata- Duas boas indicações de dilatação como tratamento ini- ção), e não há elevação no índice de sucesso com uma segun- cial são as estenoses pós-prostatectomia radical e pós-cirurgia da uretrotomia interna8. de hipospádia. A dilatação deve ser realizada gradualmente em sessões. Jamais se deve “forçar” a passagem de um dila- “Stents” tador devido ao risco de se aumentar a área de esponjofi- Os “stents” são utilizados primariamente para as esteno- brose. As sessões podem ser semanais até se atingir um lúmen ses da uretra bulbar, implantados sob visão direta no local da de 24 F. Não há razão para se dilatar a um calibre maior que lesão após dilatação ou incisão da mesma. Cateterização e hos- 24 F. pitalização, em geral, não são requeridas. Índice de sucesso GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 87Cap 16 - Estenose uretral.pm6 87 13/06/00, 13:14
    • maior que 80% tem sido relatado9, mas são necessários estu- inflamado quando em contato com a urina, estenosando-se dos com seguimento mais prolongado dos pacientes. com mais facilidade. Além disso, sua superfície, rica em pê- los, permite a formação de cálculos e infecção. Entretanto, a Laser pele escrotal permanece de grande valia nos casos de recons- Estudos com laser YAG e argon têm sido realizados10, trução em dois estágios, em estenoses bulbares complexas, porém os resultados não se mostram superiores à uretroto- após a uretrotomia, quando então pode ser utilizada “inlay”. mia com faca fria. Futuros estudos com novos tipos de la- A pele do prepúcio é a mais usada para a substituição por ser indicarão o valor deste método na terapêutica da esteno- ser considerada “molhada”, ter um bom suprimento sangüí- se uretral. neo e alcançar até mesmo porções mais posteriores da uretra. Nos pacientes circuncisados, nos quais não há prepúcio dis- Reconstrução uretral definitiva ponível, preferimos usar enxerto livre de mucosa bucal. Morey A reconstrução uretral pode se dar através de excisão da e McAninch estudaram 13 adultos submetidos à uretroplastia área fibrótica e reanastomose uretral primária ou de uma subs- com mucosa bucal para tratamento de estenoses de uretra tituição da uretra por enxerto livre ou pediculado. bulbar refratárias e complexas. Excelentes resultados foram observados em todos os pacientes com seguimento médio de 18 meses. Nenhum paciente necessitou dilatação ou instru- Excisão e reanastomose mentação no pós-operatório. Duckett el al. estudaram as po- É o tipo de reconstrução com maior índice de sucesso. tenciais vantagens da mucosa bucal quando comparada a ou- Entretanto, somente estenoses da uretra bulbar podem ser tra- tros enxertos. Eles hipotetizaram que a mucosa bucal pode ser tadas por este método. Nesta porção uretral pode-se mobilizar melhor do que a pele e do que a mucosa vesical devido a uma amplamente a uretra, espatulando-se os 2 cm necessários de vascularização maior e uma lâmina própria mais fina da mu- tecido normal pré e pós-estenose. É importante enfatizar que cosa bucal, permitindo maior embebição e inosculação. Além a utilização desta técnica em estenoses bulbares maiores que disso, a espessa camada epitelial, rica em elastina, permite 1 cm tende a resultar em curvatura peniana (“chordee”). uma sutura fácil e com segurança. Para que se obtenha êxito com essa técnica, a área de fibrose deve ser completamente excisada e a uretra ampla- mente mobilizada para que a anastomose esteja livre de ten- são e, em seguida, espatulada posteriormente na sua porção proximal e anteriormente na distal. Uretroplastia por substituição Infelizmente não há um tecido que substitua a uretra com perfeição, apesar de uns serem melhores que outros. Tecidos ditos “secos”, como pele do escroto, da coxa e do abdome, quando em contato com a urina tendem a tornar-se inflama- dos e eczematosos. Ao contrário, os tecidos “molhados” (pre- púcio interno, boca, bexiga) são mais resistentes à ação cons- tante da urina e por isso são usados preferencialmente na subs- tituição uretral. Um tipo de tecido considerado “semi-seco” é o da pele do pênis, mais adequado que os tecidos secos supracitados. Os enxertos devem ser colocados “onlay”, com resultados superiores aos tubularizados. Estenose uretral posterior O enxerto usado na reconstrução pode ser livre ou O termo é usado erroneamente para definir de forma ge- pediculado. O enxerto pediculado, quando possuidor de um nérica dois tipos de lesões com mecanismos de formação e adequado suprimento sangüíneo, oferece resultados superio- tratamentos distintos: estenose esfinctérica e ruptura uretral res ao enxerto livre, cuja nutrição se dá por difusão. Contudo, pós-fratura pélvica. A primeira é realmente um estreitamento nos casos em que os enxertos pediculados não estão disponí- uretral e pode ser causada por cirurgia prostática, instrumen- veis ou não podem ser mobilizados satisfatoriamente, o en- tação, sondas uretrais ou invasão tumoral. Já a segunda não é xerto livre é utilizado com bom índice de sucesso. verdadeiramente uma estenose, mas sim um “espaço” entre A cirurgia é preferencialmente realizada em um único dois extremos uretrais determinado pela fratura. estágio. Todavia, nos casos em que há fatores complicantes Na estenose esfinctérica todas as atenções devem estar locais, como infecção e fístulas, é prudente realizar a recons- voltadas para a preservação do esfíncter distal. Nos casos de trução em dois tempos. Primeiro procede-se a uma uretrosto- ruptura pós-fratura, o esfíncter encontra-se lesado pelo trau- mia perineal e em seguida à reconstrução uretral por substi- ma, logo, as atenções voltam-se para a preservação do esfínc- tuição. ter proximal, que será o responsável pela continência. A pele escrotal não deve ser usada nos casos de recons- Recentemente alguns têm preconizado que a substitui- trução em um único tempo. É um tecido que se torna bastante ção seja realizada na porção dorsal da uretra ao invés de ante- 88 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 16 - Estenose uretral.pm6 88 13/06/00, 13:14
    • riormente, como em geral é feita. A vantagem teórica deste tos, 16 F, é deixado por 14 dias. Procede-se a uma uretrografia procedimento é que o enxerto fixa-se à túnica albugínea dos miccional e avalia-se possível extravasamento. Antibióticos corpos cavernosos, minimizando sua retração e facilitando a são administrados enquanto os pacientes estão sondados, e neovascularização. cultura de urina com teste de sensibilidade aos antibióticos é obtida após a retirada da sonda. Fratura pélvica e lesão uretral Caso o paciente não apresente sintomatologia, uretrogra- A uretra é lesada em cerca de 10% dos casos de fratura fia retrógrada é realizada em 6 e 12 meses após o procedi- pélvica. Se o defeito uretral é pequeno, uma anastomose ure- mento. Se não for esclarecedora, a uretra é avaliada com cis- tral por via perineal é curativa. Contudo, nos casos de defeitos toscopia. A utilização de fluxo urinário no seguimento pós- severos e complexos, uma abordagem abdominoperineal é de operatório não parece ter valor porque uma redução do cali- valia. Pubectomia total raramente é necessária. Nos casos em bre uretral para menos de 10 F é necessária para redução do que o acesso retropúbico é difícil, uma pubectomia parcial fluxo urinário. inferior facilita o procedimento. É importante drenar todo e qualquer hematoma existente para evitar que ocorra fibrose periuretral e conseqüente estenose. A presença do hematoma Conclusões pode, também por fibrose, danificar o mecanismo esfinctérico Apesar do tratamento da estenose uretral dever ser indi- do colo vesical. Nos casos de lesões pequenas do colo vesical, alguns pacientes permanecem continentes. Por isto, nestes vidualizado por causa das diversas nuances e variedades com casos, preferimos a reconstrução do colo em um segundo es- que a doença se apresenta, algumas linhas gerais de tratamen- tágio, após a avaliação da continência. Nos casos de inconti- to podem ser determinadas (veja esquema a seguir). Esteno- nência, mesmo após a reconstrução do colo, implante de es- ses de uretra podem ser tratadas inicialmente com uretrotomia fíncter urinário artificial é uma opção. interna ou uretroplastia, sabendo-se que estenoses maiores que 1 cm e com esponjofibroses profundas têm resultados muito Complicações da cirurgia reconstrutiva baixos com o tratamento endoscópico. Neste caso, a uroplastia Reestenose ocorre em menos de 10% dos casos. A re- por substituição é preferida. Optando-se por uretroplastia, ex- construção com excisão e anastomose tem resultado durável, cisão da lesão e anastomose uretral são preferidas quando a enquanto aqueles que são submetidos à reconstrução por subs- estenose é menor que 1 cm. As reestenoses pós-uretrotomias tituição, apesar de um índice de sucesso de 95% em um ano, internas devem ser tratadas com uretroplastia, enquanto aque- podem no futuro cursar com reestenose uretral. Reestenoses las pós-uretroplastias podem ser tratadas tanto com uretroto- são tratadas de acordo com os mesmos princípios de uma es- mia interna quanto por uma nova cirurgia. As estenoses que ocor- tenose primária. Em mãos experientes, impotência e inconti- rem após hipospádias são tratadas inicialmente com dilatação, nência raramente resultam do procedimento cirúrgico, mas sim seguidas de cirurgias nos casos de recidivas. da extensão da fratura, por lesão das artérias pudendas bilate- As estenoses pós-prostatectomia radical respondem bem ao rais e/ou dos nervos erigentes, assim como por lesão dos tratamento com dilatações (sob visão endoscópica), reservando- esfíncteres proximal e distal. se a uretrotomia interna ou ressecção da anastomose para os ca- sos mais severos. Cuidados pós-operatórios Excepcionalmente, uma cirurgia aberta com ressecção da estenose e reanastomose uretrovesical pode estar indicada, na falha Um cateter uretral fenestrado para drenagem de exsuda- dos outros procedimentos. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 89Cap 16 - Estenose uretral.pm6 89 13/06/00, 13:14
    • Bibliografia recomendada 1. BLUNDY JP. Ureteral stricture. In: Ekstein HB, Hohenfellner R, Williams DI (eds.), Surgical Pediatric Urology. Philadelphia, 1977. 416-28. 2. JORDAN GH, SCHLOSSBERG SM, DEVINE CJ. Surgery of the penis and urethra. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds). Campbell’s Urology. 7th ed, Philadelphia, 1997. 3316-94. 3. McANINCH JW, LAING FC, JEFFREY RB Jr. Sonourethrography in the evaluation of urethral strictures: a preliminary report. J Urol 1988; 139: 294-7. 4. CHIOU RK, DONOVAN JM, ANDERSON JC, MATAMOROS A Jr, WOBIG RK, TAYLOR RJ. Color Doppler ultrasound assessment of urethral artery location: potential implication for technique of visual internal urethrotomy. J Urol 1998; 159: 766-9. 5. TURNER-WARWICK R. Observations on the treatment of traumatic urethral injuries and the value of the fenestrated urethral catheter. Br J Surg 1973; 60: 775-81. 6. TURNER-WARWICK R. Urethral stricture surgery. In: Mundy AR (ed), Current operative urology. New York: Churchill Livingstone 1989; 215-8. 7. ROBERTSON GS, EVERITT N, LAMPRECHT JR, BRETT M, FLYNN JT. Treatment of recurrent urethral strictures using clean intermittent self-catheterization. Br J Urol 1991; 68: 89-92. 8. PANSADORO V, EMILIOZZI P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: Long-term follow-up. J Urol 1996; 156: 78-9. 9. YACHIA D. The use of urethral stents for the treatment of urethral strictures. Ann Urol 1993, 27: 245-50. 10. ADKINS WC. Argon laser treatment of urethral stricture and vesical neck contracture. Lasers Surg Med 1988; 8: 600-3. 11. MOREY AF, McANINCH JW. When and how to use buccal mucosal grafts in adult bulbar urethroplasty. Urology 1996; 48: 194-8. 12. DUCKETT JW, COPLEN D, EWALT D, BASKIN LS. Buccal mucosal urethral replacement. J Urol 1995; 153: 1660-3. 13. ISELIN CE, WEBSTER GD. Dorsal onlay urethroplasty for urethral stricture repair. World J Urol 1998; 16: 181-5. 14. ROSEN MA, NASH PA, BRUCE JE, McANINCH JW. The accurial success rate of surgical treatment of urethral strictures. J Urol 1994; 151: 360A. 90 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 16 - Estenose uretral.pm6 90 13/06/00, 13:14
    • Capítulo 17 Litogênese Luiz Edison Slongo* José Maurício Frehse Ney de Almeida Faria Neto Introdução Urina supersaturada - Nucleação - Ineficiência dos inibidores Os cálculos urinários afligem a humanidade desde a anti- guidade, sendo encontrados em múmias egípcias de 4.800 a.C. Cristalização - Ocorre quando os solutos da urina per- A prevalência da urolitíase é de 2% a 3%, e a possibilidade de dem a capacidade de dissolução ao atingir o ponto de satura- um humano desenvolver a doença no decorrer de sua vida é de ção. Os cristais passam a apresentar crescimento e agregação. 1:8. O pico de incidência encontra-se entre 20 e 40 anos, e acomete mais o sexo masculino na proporção de 3:1. Até a Nucleação - A urina saturada ou supersaturada propicia década de 80 a urolitíase representava um grande problema de a nucleação dos cristais sob duas formas. saúde devido à morbidade dos tratamentos utilizados. Com o refinamento da endourologia e o advento da litotripsia extra- • Nucleação homogênea: quando os cristais formados ser- corpórea houve expressiva diminuição desta morbidade. vem de nicho para outros cristais semelhantes. Todavia, este avanço possibilita o tratamento dos cálcu- los, mas não a sua profilaxia. É relatado um índice de recidiva • Nucleação heterogênea: composta de outros compo- de 10% em um ano, 35% em cinco anos e 50% em dez anos. nentes da urina e diferentes cristais. Isto demonstra que o conhecimento da litogênese é tão impor- tante quanto o seu correto tratamento. Os mecanismos envol- Matriz - São nichos de proteínas e carboidratos que cor- vidos na formação da nefrolitíase são múltiplos, como vere- respondem a cerca de 5% do peso do cálculo e cujo mecanis- mos a seguir. mo físico-químico não está bem esclarecido. Inibidores da formação dos cálculos - São os elemen- Aspectos físico-químicos tos responsáveis pela solubilidade da urina, impedindo a nucleação, crescimento ou agregação dos cristais. Ex.: citra- A urina é uma solução aberta, mista, saturada e em equi- to, Mg, pirofosfato, glicosaminoglicanos, nefrocalcinas, pro- líbrio de solubilidade. A litogênese resulta da alteração deste teínas Tamm-Horsfall e outras glicoproteínas. equilíbrio: pH urinário - A urina com pH abaixo de 5,5 induz a Estados de saturação da urina cristalização do ácido úrico e diminui a solubilidade da cisti- (modificado de Robertson e Meyer) na. O pH alcalino favorece a precipitação dos cristais de fos- fato de cálcio e de fosfato-amoníaco-magnesiano. Urina subsaturada - Ausência de cristalização - Cristais dissolvidos Fatores envolvidos na litogênese Urina saturada - Cristalização Epidemiológicos - São reconhecidamente importantes a - Crescimento e agregação herança familiar e as condições nutricional-dietéticas. Toda- - Nucleação heterogênea via, atividade física, clima, raça e ocupação profissional têm - Matriz sido referidos como fatores litogênicos. - Atividade dos inibidores Estado de saturação e hiperexcreção - Envolvem ca- racterísticas urinárias tais como volume urinário, concentra- *Endereço para correspondência: ção dos solutos e pH. Rua Portugal, 329 - Bairro São Francisco 80510-280 - Curitiba - PR Inibidores da cristalização - A redução destes inibido- Tel.: (0--41) 224-8823 res propicia a formação da urolitíase. Atualmente o inibidor E-mail: slongo-uro@mps.com.br considerado mais relevante do ponto de vista clínico é o citra- GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 91Cap 17- Litogênese.pm6 91 13/06/00, 13:15
    • to. Quando presente em quantidades adequadas, inibe a cris- vamos apenas 50% do ácido úrico dissolvido, diminuindo ainda talização mesmo em urina supersaturada. mais à medida que o pH decresce. A maioria dos indivíduos estão protegidos da nefrolitíase úrica por uma elevação fisio- Matriz calculosa - As matrizes orgânicas promovem a lógica do pH urinário pós-prandial. formação de cálculos ao induzirem a agregação dos cristais Algumas entidades clínicas favorecem a formação de cál- (nucleação heterogênea). culos de ácido úrico: Infecção urinária - A colonização bacteriana favorece o • Acidificação urinária. aparecimento de núcleos orgânicos (células tubulares e cilin- dros leucocitários) e modifica a secreção dos elementos inibi- • Hiperuricosúria (acima de 750 mg/dia). tórios pelo processo inflamatório. No entanto, o fenômeno mais relevante é a alteração do pH urinário pelas bactérias produto- • Redução do volume urinário. ras de urease. Classificação da doença litiásica úrica Alterações anatômicas - São consideradas secundárias Idiopática - O ácido úrico sérico e urinário encontram- na litogênese, portanto um fator precipitante, não podendo ser se normais nestes pacientes, entretanto a urina apresenta-se dispensado o estudo dos fatores metabólicos. persistentemente ácida, não havendo a alcalinização urinária protetora pós-prandial. Influência da dieta na litíase Hiperuricemia - O limite superior da uricemia aceito é Há muita controvérsia quanto ao papel da dieta na pato- 7 mg/dl para o homem e 5,5 mg/dl para a mulher. Aproxima- gênese da litíase urinária. De acordo com a revisão de Stoller damente 25% dos pacientes gotosos são litiásicos, e vice- et al., uma apropriada manipulação dietética parece ser bené- versa. Neste grupo encontramos os pacientes portadores de fica na prevenção da urolitíase recorrente em um grupo sele- doença mieloproliferativa, os submetidos a quimioterapia e tivo de pacientes. Entretanto, uma avaliação aprimorada é ne- os indivíduos com alta ingesta protéica. cessária para que a correção de um fator litogênico não en- tre em detrimento de outro. Associado à desidratação - São os indivíduos com trân- As recomendações gerais aos pacientes litiásicos são as sito intestinal rápido (doenças inflamatórias intestinais e seguintes: ileostomias) ou com atividade física extenuante. Estas situa- ções ocasionam a formação de urina concentrada e ácida. n Redução da ingesta protéica a l g/Kg/dia. Hiperuricosúria sem hiperuricemia - Drogas como n Redução da ingesta de sódio a 100 mEq/dia. diuréticos tiazídicos e salicilatos podem ocasionar hiperuri- cosúria. n Aumentar o volume urinário para além de 2 litros/dia. n Aumentar a ingesta de citratos e magnésio, assim como diminuir o oxalato a 15 g/dia. Figura 1 INFLUÊNCIA DA DIETA NOS CÁLCULOS URINÁRIOS n A redução da ingesta de cálcio parece ser benéfica so- mente para pacientes portadores de hipercalciúria ab- sortiva tipo II. Litíase úrica Corresponde a cerca de 5%-10% dos cálculos urinários e é encontrada com maior freqüência nos indivíduos do sexo masculino na quarta e quinta décadas da vida. O ácido úrico é pouco solúvel e corresponde ao principal produto do metabo- lismo das purinas. As fontes endógenas e exógenas (depen- dentes da dieta) das purinas são metabolizadas em xantina, que, por ação da enzima xantino-oxidase, são transformadas em ácido úrico. O homem é o único animal com problemas de metabolismo do ácido úrico por excretar dez vezes mais este ácido na urina que os outros mamíferos. Os uratos são 20 ve- zes mais solúveis do que o ácido úrico livre. No pH 5,5 obser- 92 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 17- Litogênese.pm6 92 13/06/00, 13:15
    • Tratamento clínico Tratamento clínico Hidratação - Ingerir 3 a 4 litros de líquidos ao dia visan- • Remoção total do cálculo e correção das anormalida- do obter um volume urinário de aproximadamente 2 litros/ des anatômicas que possam estar associadas. dia. • Erradicação e/ou supressão bacteriana a longo prazo. Restrição de sódio - Devido ao efeito calciúrico da natriurese, ao restringirmos o sódio evitamos a formação de • Tratamento específico dos distúrbios metabólicos as- cálculos mistos e aumentamos a solubilidade do ácido úrico sociados. na urina. • Acidificação da urina com vitamina C em altas doses Restrição dietética de purinas e proteínas - Está indi- ou cloreto de amônio. cada principalmente nos indivíduos que possuem hábito de ingerir alimentos com alto teor protéico. • Ácido aceto-hidroxâmico (inibidor da urease) - 0,5 a 1 g/dia. Este produto é pouco utilizado na prática diária devido Alopurinol - Indicado nos hiperuricêmicos ou com acen- a seus indesejáveis efeitos colaterais . tuada hiperuricosúria que não obtiveram resposta a dieta. Ini- be a enzima xantino-oxidase, e a dose varia entre 200 e 600 mg/dia. Litíase de cistina A cistinúria é uma doença rara, hereditária, autossômica Alcalinização urinária - Objetiva aumentar a solubili- recessiva. Caracteriza-se por um distúrbio do transporte dos dade do ácido úrico. aminoácidos dibásicos (cistina, ornitina, arginina e lisina) atra- vés da membrana epitelial do túbulo renal (hiperexcreção) e • Citrato de potássio - dose de 60 mEq em 3 ou 4 toma- da mucosa intestinal (má absorção). Sua incidência na popu- das/dia após as refeições para diminuir a irritação gás- lação geral é de 0,05%, correspondendo a 1%-2% dos cálcu- trica. los urinários e atingindo igualmente os sexos. A sintomatologia geralmente inicia nas crianças ou em adultos jovens. Somente • Bicarbonato de sódio - 5-20 g/dia. a forma homozigota de cistinúria excreta mais de 250 mg/dia, atingindo níveis de supersaturação, levando à litogênese. Os • Acetazolamida - inibidor da anidrase carbônica. demais aminoácidos dibásicos envolvidos nesta patologia são altamente solúveis em meio aquoso, portanto não estão envol- Litíase de estruvita vidos na nefrolitíase. (infecção) O diagnóstico é feito pela dosagem qualitativa de cistina na urina, podendo ser complementado com o estudo do sedi- Corresponde a 15%-20% dos cálculos urinários. Apesar mento, do pH urinário e da dosagem quantitativa da cistinú- de qualquer cálculo poder estar secundariamente infectado, o ria. A análise laboratorial do cálculo urinário é útil no diag- termo cálculo de infecção se refere aos cálculos compostos nóstico deste distúrbio metabólico. Observamos ainda uma de fosfato-amoníaco-magnesiano (estruvita). Estes cristais associação entre cistinúria e hipercalciúria, hiperuricosúria e podem estar combinados com o fosfato de cálcio (fosfato hipocitratúria. triplo). São mais freqüentemente encontrados nas mulhe- Os cálculos de cistina geralmente são múltiplos, arredon- res e nos pacientes com bexiga neurogênica, cateteres e dados, com radiotransparência variável e apresentam impor- derivações urinárias. Os cálculos apresentam severa mor- tante resistência à fragmentação pela litotripsia extracorpórea. bidade devido a sua manifestação clínica insidiosa, poden- do freqüentemente evoluir para pionefrose, sépsis urinária e Tratamento clínico perda da função renal. A supersaturação da urina com OH-, • Ingesta líquida entre 2.000-2.500 ml/dia para diminuir NH4+, CO3- e pH alcalino é necessária para ocorrer a cris- a saturação da cistina. talização da estruvita. Essas condições físico-químicas es- pecíficas são ocasionadas somente pela colonização de bacté- • O principal precursor da cistina é a metionina, encontrada rias produtoras da enzima urease. nos alimentos de origem animal, principalmente na carne, porém sua restrição dietética não surte resultados animadores. O gênero bacteriano que mais freqüentemente sintetiza urease é o Proteus, além de algumas Klebsiella, Serratia, Pseu- • Alcalinização com citrato de potássio na dose de 20- domonas, Staphylococcus e Ureaplasma urealyticum. 60 mEq/dia divididos em três tomadas, monitorando-se o pH Neste grupo de nefrolitíase encontramos o cálculo cora- urinário entre 6,5 - 7. Outra opção terapêutica é o bicarbonato liforme, cujo tratamento ainda representa um desafio para o de sódio na dose de 5-20 g/dia. urologista devido a sua morbidade e falta de consenso quanto a melhor terapia. • Agentes que transformam a cistina em um complexo GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 93Cap 17- Litogênese.pm6 93 13/06/00, 13:15
    • solúvel atuando nas pontes dissulfídricas: D-penicilamina com Hipercalciúria absortiva dose variável conforme a cistinúria – cada 250 mg diminui a (Intestinal) excreção de cistina em 100 mg/dia. O uso deste medicamento É causa comum de cálculos urinários de cálcio desenca- é limitado devido aos seus importantes efeitos colaterais. Al- deada por um defeito na absorção intestinal deste íon. Divide- famercaptopropionilglicina (Thiola®) é a forma mais promis- se em três formas distintas: sora na terapêutica da cistinúria. A dose varia entre 0,6-2 g/dia, em três tomadas longe das refeições. É uma droga I - Hipercalciúria que não depende da dieta. potencialmente semelhante à D-penicilamina com meno- res efeitos colaterais. Outras medicações têm sido referidas II - Hipercalciúria que depende da quantidade de cálcio no tratamento da cistinúria: glutamina, N-acetilcisteína e da dieta. captopril. III -Hipercalciúria induzida pela fosfatúria, que leva a Litíase de oxalato de cálcio hipofosfatemia e ativação da vitamina D. Corresponde a 80% dos cálculos urinários – puros ou em Além das medidas gerais, os tratamentos utilizados são combinação com outros elementos. Acomete principalmente os seguintes: indivíduos do sexo masculino, brancos e sedentários. O pri- meiro episódio geralmente ocorre na terceira década da vida. n Tipo I - Fosfato de celulose sódico na dose de 2,5- A efetiva profilaxia pode diminuir a recidiva em até 90% dos 5 g junto às refeições ou farelo de arroz 5-15 mg/ casos. Os cálculos são geralmente associados a um baixo vo- dia. A dose deve ser ajustada para se obter uma con- lume urinário, e o distúrbio metabólico mais freqüentemente centração de cálcio urinário inferior a 4 mg/kg de encontrado é a hipercalciúria. peso/dia. Hipercalciúria idiopática n Tipo II - Responde bem a dieta pobre em cálcio. Deve- Ocorre em 2%-5% das pessoas normais e na metade dos se reduzir a oferta de cálcio a 400-500 mg/dia; toda- formadores de cálculos de cálcio. Parece existir um compo- via, quando a restrição for muito intensa, leva a um nente hereditário ainda não bem estabelecido. O ambiente e a aumento da absorção de oxalato. dieta seriam fatores associados. n Tipo III - Evitar os fatores que induzem a hiperfosfa- Hipercalciúria reabsortiva túria, como dieta com excesso de carboidratos. (Hiperparatireoidismo) Os ortofosfatos podem ser utilizados em qualquer tipo Resulta da excessiva reabsorção óssea de cálcio depen- de hipercalciúria absortiva, diminuindo a excreção de cálcio dente do PTH e aumento da absorção intestinal de cálcio. É a em 50% e aumentando a excreção dos inibidores, pirofosfatos causa mais freqüente de hipercalcemia e corresponde a 1% e citratos. A dose recomendada é de l,5-2 g/dia. dos cálculos urinários. O diagnóstico pode ser difícil, requer a presença de hipercalcemia na ausência de outros distúrbios que alterem os níveis de cálcio. A dosagem de PTH está au- Hiperuricosúria como causa de mentada em 90% dos casos. Também o AMP cíclico urinário litíase de oxalato de cálcio encontra-se elevado, quando nas outras formas de hipercal- A hiperuricosúria promove a cristalização do oxalato de ciúria estaria diminuído. cálcio, facilitando a formação de um núcleo calculoso. É res- A única forma adequada de tratamento é a ablação cirúr- ponsável por 10%-24% dos cálculos de oxalato de cálcio. gica do adenoma ou a hiperplasia da paratireóide. O tratamento é o mesmo adotado para a litíase úrica. Hipercalciúria renal Hiperoxalúria É a perda renal de cálcio primária com conseqüente di- Quando primária, causa calculose precoce, com nefro- minuição da calcemia, estimulando a produção de PTH. Este calcinose e insuficiência renal antes dos 30 anos. É uma doença hormônio ativa a vitamina D aumentando a absorção intesti- rara, autossômica recessiva. O tratamento médico com pirido- nal de cálcio. A causa da perda renal de cálcio ainda não está xina e suplementação de fosfato e magnésio está indicado. esclarecida, porém aventa-se a possibilidade de um defeito A hiperoxalúria pode ser secundária ao trânsito intestinal tubular, infecção renal ou ectasia tubular renal. rápido (doenças inflamatórias intestinais, desabsortivas e sín- drome do intestino curto). No intestino normal o oxalato é Os diuréticos tiazídicos são o tratamento de escolha nes- quelado pelo íon cálcio, formando oxalato de cálcio, insolú- ta situação, aumentando a reabsorção de cálcio no túbulo dis- vel e não-absorvido pelo intestino. tal. As drogas utilizadas são a hidroclorotiazida 100 mg/dia Encontramos a excreção de oxalato aumentada em até ou a clortalidona 50 mg/dia. A longo prazo o tratamento in- 50% dos portadores de cálculo de cálcio. O tratamento é insa- duz a hipocalemia e hipocitratúria. tisfatório, porém ingesta aumentada de líquidos e dieta pobre 94 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 17- Litogênese.pm6 94 13/06/00, 13:15
    • em oxalatos e gorduras podem ser recomendadas. É contra- fosfato, de modo que a redução da concentração do cálcio indicada dieta pobre em cálcio pelo exposto anteriormente. urinário diminui a precipitação do fosfato. Esses cálculos São produtos ricos em oxalato: nozes, chá, chocolate, espina- respondem por 10% do total, entretanto freqüentemente o fre, beterraba, batata e carnes vermelhas, entre outros. fosfato de cálcio encontra-se associado ao oxalato de cál- cio. É infreqüente a apresentação do cálculo na forma pura. Hipocitratúria São mais comuns nas mulheres e associados a defeito de O citrato é um ácido tricarboxílico que participa do me- acidificação tubular. Do ponto de vista radiológico os cálcu- tabolismo energético nas mitocôndrias (ciclo de Krebs). É fil- los são bastante opacos e por vezes resistentes a litotripsia trado pelo glomérulo e parcialmente reabsorvido no túbulo extracorpórea. proximal (65%-95%). A excreção habitual do citrato é de 600 Tratamento: acidificação urinária e diminuição da hiper- mg/dia, variando conforme a dieta e o sexo. Apesar de não calciúria, conforme exposto anteriormente. haver consenso do limite inferior da citratúria normal, consi- deramos hipocitratúria os valores de citrato urinário abaixo de Outros fatores envolvidos 220 mg/dia (Campbell’s Urology). A hipocitratúria é encon- trada em 15%-63% dos litiásicos, sendo em 90% das vezes na litogênese associada a outros desvios metabólicos. Cálculos iatrogênicos Papel do citrato na litogênese São compostos primariamente de material estranho ao trato urinário, por exemplo, deposições calculosas sobre cate- • Inibe o crescimento dos cristais. teres renais, ureterais, uretrais, fios de sutura e outras próteses utilizadas no trato urinário. • Impede o desenvolvimento e agregação dos cálculos de oxalato e fosfato de cálcio. Hipertireoidismo A hipercalcemia decorrente do efeito dos hormônios • Forma um complexo com o cálcio, reduzindo a satura- tireoidianos sobre a reabsorção óssea está presente em 15%- ção e a nucleação espontânea deste íon. 25% dos casos. Apesar de a hipercalciúria ser freqüente nes- tes pacientes, a nefrolitíase é rara, perfazendo 1% dos casos. • Previne a cristalização do urato de sódio pela ação alcalinizante. Acromegalia É relatada elevada freqüência de nefrolitíase nos pacien- Causas da hipocitratúria tes acromegálicos (10%) devido a hipercalciúria decorrente de hiperabsorção intestinal do cálcio. • Acidose tubular renal distal. . Sarcoidose • Síndromes diarréicas crônicas. Acarreta uma superprodução endógena de vitamina D determinando hipercalcemia e hipercalciúria com conseqüen- • Uso crônico de diuréticos tiazídicos. te litogênese. • Idiopática (dieta rica em carnes e sódio, excesso de exercícios físicos, infecção urinária ativa e má absor- Imobilização prolongada ção intestinal do citrato). A redução da ação da gravidade sobre o esqueleto por longo período de imobilização leva a perda óssea exagerada, Tratamento da hipocitratúria propiciando um estado de hipercalciúria associada a hiperfos- fatúria, fatores reconhecidamente litogênicos. Citrato de potássio na dose de 30-60 mEq/dia divididos em três tomadas. Pode ser necessária uma dose maior, porém Intoxicação por vitamina A não ultrapassando 120 mEq/dia. A medicação não deve ser A intoxicação crônica por vitamina A apresenta um utilizada na insuficiência renal crônica e na doença cloridro- efeito direto sobre a reabsorção óssea, levando a um estado péptica. de hipercalcemia e hipercalciúria e conseqüente litogênese. Litíase de fosfato de cálcio Intoxicação por vitamina D Esta situação está diretamente relacionada com maior Cinco tipos de fosfatos de cálcio são encontrados nos absorção intestinal do cálcio e nefrolitíase. cálculos urinários, sendo os mais freqüentes a hidroxiapatita e carbonato apatita. Esses cristais são menos solúveis em urina Cálculos de indinavir alcalina e se cristalizam em pH acima de 6,6. A estrutura quí- O tratamento da infecção por HIV (Aids) com sulfato de mica da apatita apresenta cinco íons de cálcio para um de indinavir está associado a formação de cálculos urinários em GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 95Cap 17- Litogênese.pm6 95 13/06/00, 13:15
    • Figura 2 ALGORITMO NO DIAGNÓSTICO DA LITOGÊNESE Adaptado de Clayman 4%-13% dos pacientes, mais freqüentemente quando a droga • Casos específicos: sódio, oxalato, magnésio, fósfo- é usada por um período prolongado. Os cálculos podem ser ro, AMP cíclico. radiotransparentes (indinavir puro) ou radiopacos (associados ao oxalato de cálcio). n Sangue • Rotina: cálcio, ácido úrico, creatinina. Protocolo de investigação da litogênese • Casos específicos: fósforo, PTH. n Determinação qualitativa de cistinúria. n Urina tipo I (pH urinário/provas de acidificação), uro- cultura. n Prova da sobrecarga oral de cálcio aguda ou crônica. n Urina de 24 horas (duas ou três coletas) n RX simples acompanhado de ultra-som do aparelho uri- nário ou urografia excretora. • Rotina: volume urinário, cálcio, ácido úrico, creati- nina e citrato. n Análise laboratorial do cálculo urinário. Bibliografia recomendada 1. MENON M, PARULKAR BG, DRACH GW. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s Urology. 7th ed., Philadelphia, 1998; 2661-733. 2. SCHOR N, HEILBERG IP. Calculose renal. São Paulo, 1995. 3. PARIVAR F, LOW RK, STOLLER ML. The influence of diet on urinary stone disease. J Urol 1996; 155: 432-40. 4. SEGURA JW, SPIRNAK JP, RESNICK MI, ARSDALEN KNV, GREGORY JG. In: Seidmon EJ, Hanno PM. Current urologic therapy. 3rd. ed., Philadelphia, 1994. 106-75. 5. SEGURA JW. Stone disease. Take home messages. A.U.A. News 1998; 3(3): 9,10. 96 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 17- Litogênese.pm6 96 13/06/00, 13:15
    • Capítulo 18 Litíase Renal Francisco J. B. Sampaio* Geraldo Di Biase Filho Introdução de cálcio é a hipercalciúria idiopática (aumento dos níveis de cálcio urinário sem aumento do cálcio sérico). Os mecanis- A litíase renal chega a afetar 5% da população dos países mos envolvidos na hipercalciúria estão relacionados a um au- industrializados. Até há alguns anos, esses cálculos eram tra- mento na absorção intestinal de cálcio (hipercalciúria absorti- tados com cirurgia aberta, determinando uma morbidade mui- va), perda renal de cálcio ou aumento da desmineralização tas vezes maior do que a da doença em si. O aparecimento de óssea. Outras causas de hipercalciúria incluem: técnicas mais modernas de tratamento de cálculo fez com que a cirurgia aberta ficasse reservada para casos bastante complexos. • hiperparatireoidismo primário, Atualmente, a maior parte dos cálculos pode ser tratada de forma • doenças granulomatosas, não-invasiva através de litotripsia extracorpórea por ondas de • feocromocitoma, choque, dispensando a necessidade de anestesia. • uso de glicocorticóides, O aparecimento destas técnicas fez com que se estabele- cessem critérios de seleção para as diferentes formas de trata- • hipertireoidismo, mento da litíase. O tamanho do cálculo, sua composição e sua • hipocitratúria, localização anatômica são de grande importância na seleção • hiperuricosúria e do tratamento ideal. • hiperoxalúria. Aspectos epidemiológicos Cálculos de estruvita Os cálculos compostos de estruvita (fosfato amônio- A litíase urinária afeta a população numa proporção de magnesiano) são relacionados à infecção urinária por germes três homens para cada mulher, principalmente na faixa entre produtores de urease, principalmente Proteus mirabilis e Kle- 20 e 50 anos de idade. Os países industrializados e de clima bsiella. Representam o tipo mais comum de cálculo coralifor- tropical têm maior incidência de cálculo urinário quando com- me. A presença de urease promove a hidrólise da uréia, que parados aos países em desenvolvimento, fato decorrente das di- por sua vez produz uma base (amônia) que não é completa- ferenças entre o tipo de alimentação e da perda hídrica pelo suor. mente neutralizada. Este fato provoca aumento do pH uriná- Observa-se também que essa doença acomete mais os indivíduos rio e deposição dos cristais de estruvita. que compõem as camadas mais altas da pirâmide social. A história familiar de litíase urinária aumenta em cerca de Cálculos de ácido úrico duas vezes a probabilidade de um indivíduo apresentar a doença. A litíase de ácido úrico está relacionada a pH urinário baixo, pouca ingestão de líquidos e hiperuricemia, geralmen- Mecanismo de formação te secundária a dieta rica em purinas ou a distúrbios metabóli- dos cálculos urinários cos, como gota. Quando não estão associados a oxalato de cálcio, os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes. Cálculos de oxalato de cálcio É o tipo mais comum de cálculo renal, isolado ou asso- Cálculos de cistina ciado a fosfato, correspondendo a mais de 65% de todos os Ocorrem em pacientes com cistinúria, que é uma doença cálculos renais. A causa mais comum de cálculos de oxalato autossômica recessiva relacionada ao transporte intestinal e renal da cistina. *Endereço para correspondência: Caixa Postal 46503 Cálculos de sulfato de indinavir 20562-970 - Rio de Janeiro - RJ Desenvolvem-se durante o tratamento de pacientes por- Tel.: (0--21) 587-6121 / 235-3715 tadores do vírus tipo I da imunodeficiência (HIV-1), em trata- Fax: (0--21) 587-6121 / 548-0636 mento com o inibidor da protease denominado sulfato de E-mail: sampaio@uerj.br indinavir. A incidência de nefrolitíase e sintomas do trato uri- GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 97Cap 18- Litiase renal.pm6 97 13/06/00, 15:08
    • nário devido à formação de cristais de indinavir varia de 3% a das concreções radiopacas localizadas na loja renal devemos 20% dos pacientes em tratamento. incluir: litíase biliar, calcificações vasculares intra-renais, cal- cificações da articulação costocondral e calcificações pancreá- Quadro clínico ticas. Urografia excretora (urografia venosa) - É o melhor A dor tipo cólica é o sintoma mais freqüente de litíase método de avaliação do paciente com litíase renal e em nossa urinária e está diretamente associada à obstrução aguda do opinião deve ser solicitada sempre que se pretende instituir sistema coletor. Assim, pequenos cálculos localizados nos cá- alguma forma de terapia. A urografia venosa permite avaliar a lices geralmente não são causadores de um quadro agudo de integridade do parênquima, a função renal – através da con- dor lombar. Os cálculos localizados na pelve renal podem pro- centração e velocidade de eliminação do meio de contraste –, duzir obstrução intermitente do sistema coletor e portanto são a presença de obstrução ao fluxo de urina e a anatomia do capazes de promover dor em cólica nos períodos em que de- sistema coletor do rim. terminam obstrução. Os cálculos coraliformes estão associa- dos a quadros oligossintomáticos, já que na maior parte das Tomografia computadorizada (TC) - Tem sido cada vez vezes não provocam obstrução do fluxo urinário. mais usada, principalmente a TC “spiral”, em casos de cólica A presença de febre junto a um quadro de cólica renal renal e é capaz de identificar quase todos os tipos de cálculos alerta para a possibilidade de infecção urinária associada. Se e de dilatação do ureter. houver obstrução do trato urinário concomitante ao quadro infeccioso, existe risco elevado de sepse urinária e a desobs- Observação - Os cálculos de sulfato de indinavir são de trução deve ser efetuada imediatamente. difícil diagnóstico com quaisquer dos métodos de imagem A forma mais eficiente de tratamento da cólica renal é o descritos anteriormente, inclusive a TC. A ultra-sonografia é uso de antiinflamatórios não-esteróides, inibidores das pros- o método que melhor faz o diagnóstico de litíase por indinavir, taglandinas. As prostaglandinas são as substâncias mais im- principalmente pela presença de hidronefrose plicadas no mecanismo da dor, pois estimulam a contração da musculatura lisa do sistema coletor. A administração de anti- Métodos de tratamento espasmódicos, apesar de freqüente, não promove melhora sig- nificativa do quadro clínico. A hiperidratação (oral ou veno- da litíase renal sa), na tentativa de aumentar o fluxo urinário e forçar a elimi- nação do cálculo deve ser evitada, já que está associada a uma Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque maior distensão do sistema pielocalicinal, com conseqüente (LEOC) piora da dor. A LEOC passou a ser utilizada no tratamento da litíase renal no início da década de 80 e é atualmente a forma mais comum de tratamento desta doença. Exames complementares O método baseia-se na emissão de ondas acústicas de maior amplitude e menor freqüência que as ondas ultra-sônicas. Exame de urina - Pode revelar hematúria microscópica Por isso perdem pouca energia ao atravessar os tecidos. As e apontar sinais sugestivos de infecção urinária. Além disso, a ondas de choque caracterizam-se pela geração em curto espa- identificação do tipo de cristal presente na urina é capaz de ço de tempo de um súbito gradiente de pressão em um peque- ajudar na identificação do tipo de cálculo existente. A ausên- no espaço físico. Estas ondas são capazes de promover a frag- cia de hematúria microscópica, cristalúria ou piúria não ex- mentação de materiais que tenham densidade acústica dife- clui o diagnóstico de litíase. Por outro lado, a presença de rente daquela em que a onda foi gerada. Quando a energia cristalúria no exame de urina não confirma o diagnóstico mecânica produzida pela onda acústica ultrapassa a força de de litíase, constituindo apenas um fator de risco para o seu coesão do cálculo, este é, então, fragmentado. aparecimento. Tendo em vista a grande associação entre li- Como é uma forma de tratamento não-invasiva e com tíase e infecção urinária é recomendável a realização de uri- baixo índice de complicação, a LEOC ganhou rápida aceita- nocultura. ção no meio urológico. Praticamente todos os cálculos renais Ultra-sonografia (USG) - É eficiente para a avaliação passaram a ser tratados por inúmeras sessões de LEOC, já que de litíase renal, sendo capaz de analisar a integridade do pa- difundia-se a idéia de que o método era inócuo. Ao contrário, rênquima renal e o grau de dilatação do sistema coletor. É diversas complicações podem advir do uso indiscriminado da capaz de detectar cálculos radiopacos e radiotransparentes, mas LEOC: hematúria macroscópica, hematoma renal, necrose pode não identificar cálculos de pequenas dimensões. tubular, hipertensão arterial, urosepse, obstrução ureteral e lesão renal caracterizada pelo aumento dos marcadores da fun- Radiografia simples de abdome - Quando associada à ção renal e pelos métodos de imagem. Além disso, diversas USG, pode diagnosticar a maior parte dos cálculos renais. Iso- sessões de LEOC, muitas vezes com a colocação de cateteres ladamente, é capaz de diagnosticar cerca de 85% dos cálculos ureterais mantidos por longo período, acabam apresentando urinários, mas sua sensibilidade está diretamente relacionada maior morbidade para os pacientes que os métodos percutâ- à opacidade do cálculo ao raio X. No diagnóstico diferencial neos de tratamento da litíase renal. 98 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 18- Litiase renal.pm6 98 13/06/00, 15:08
    • Entre as contra-indicações de LEOC podemos incluir: gra- los renais de pequeno volume que tenham mau prognóstico videz, coagulopatia grave, hipertensão arterial não controlada com LEOC, já que é bem menos invasiva que a NLPC. e obstrução urinária distal ao cálculo. Pacientes que estejam A complicação mais freqüente da ureterorrenoscopia é a usando medicação anticoagulante (como ácido acetilsalicíli- perfuração do ureter, que na maioria das vezes requer apenas co) devem interromper o uso dessas drogas por um período de tratamento conservador. Pode ocorrer também lesão dos va- tempo apropriado antes da realização da LEOC. Infecção uri- sos pélvicos. nária não é contra-indicação absoluta de LEOC, entretanto o ideal é que se institua o tratamento apropriado antes do proce- Cirurgia renal dimento. Pacientes com sinais sistêmicos de infecção não de- Já foi o único tratamento disponível de litíase renal. Com vem realizar LEOC antes de serem estabilizados do ponto de o aparecimento das técnicas endourológicas e, mais recentemente, vista clínico. da LEOC, a cirurgia aberta ficou reservada para casos bastante Entre as contra-indicações relativas podemos citar: aneu- complexos ou para pacientes com rins com perda de função se- rismas de aorta abdominal, presença de marcapasso e obesi- cundária à doença calculosa, candidatos à nefrectomia. dade. As indicações atuais de cirurgia aberta no tratamento da As complicações mais freqüentes da LEOC dizem res- litíase urinária incluem: cálculos coraliformes de grandes di- peito a sangramento. A maior parte dos pacientes apresenta, mensões que não podem ser tratados de forma eficiente por após o procedimento, sangramento urinário que geralmente NLPC, necessidade de nefrectomia parcial concomitante à cessa espontaneamente e não requer nenhum tipo de interven- retirada do cálculo e nefrectomia para rins sem função. ção. Hematoma renal ou perinefrético ocorre mais raramente, As formas mais comuns de cirurgia são: geralmente em pacientes fazendo uso de anticoagulantes. Outra complicação freqüente é a obstrução ureteral por • Pielolitotomia - Constitui-se na retirada do cálculo atra- fragmentos de cálculos, chamada “steinstrasse”, expressão ale- vés de incisão feita na face posterior da pelve renal. mã que significa “rua de cálculos”. Sua ocorrência é mais fre- Ficou praticamente abandonada após o aparecimento qüente em cálculos de maior volume. O cateterismo ureteral da LEOC e da NLPC. com cateteres tipo duplo-J é freqüentemente realizado com o • Nefrolitotomia anatrófica - Realizada para o trata- objetivo de prevenir esta complicação. Entretanto, trabalhos mento de cálculos coraliformes não-passíveis de tra- recentes mostram que não existem vantagens em realizar ca- tamento por NLPC. É realizada através de uma inci- teterismo ureteral na maior parte dos cálculos de até 2 cm. são (nefrotomia) na borda lateral (convexa) do rim, Como veremos a seguir, os cálculos de até 2 cm são os que geralmente precedida por clampeamento arterial e possuem melhor indicação para LEOC. resfriamento do rim com gelo. Após a retirada dos Apesar de questionado, não há até o momento nenhum cálculos e realização de hemostasia, promove-se a trabalho que mostre relação de causa e efeito entre LEOC e o reperfusão do rim, fechamento do sistema coletor e aparecimento de hipertensão arterial. da cápsula renal. Nefrolitotripsia percutânea (NLPC) Escolha do tratamento ideal A NLPC foi introduzida no meio urológico como uma alternativa à cirurgia aberta no tratamento da litíase renal. A escolha do método de tratamento ideal para cada caso Após o aparecimento da LEOC, a NLPC ficou reservada para leva em conta aspectos relacionados ao cálculo e ao paciente. o tratamento de casos mais complexos de litíase urinária, como Assim, a idade, o tipo físico, o estado de saúde, o tipo de ativi- cálculos coraliformes ou associados a lesões obstrutivas. dade profissional e as preferências de cada paciente devem A NLPC apresenta excelentes resultados no que se refere ser consideradas. a tornar os pacientes livres de cálculo, mas tem a desvanta- Quanto ao cálculo, sua localização, tamanho, composi- gem de necessitar de internação hospitalar e anestesia. Além ção e aspecto radiográfico são fatores que podem alterar de disso, como trata-se de procedimento invasivo, a NLPC apre- forma significativa os resultados de cada uma das técnicas senta maior morbidade que a LEOC. empregadas. A lesão vascular seguida de sangramento importante é a mais grave complicação da NLPC. Também podem ocorrer: Cálculo calicinal pneumotórax, derrame pleural, lesão pulmonar, urosepse e dese- Após a introdução da LEOC, a maior parte dos cálculos quilíbrio hidroeletrolítico secundário à absorção de líquidos. localizados nos cálices pôde ser tratada através desta técnica. Entretanto, alguns aspectos importantes devem ser levados em Ureterorrenoscopia consideração ao indicar o tratamento. A ureterorrenoscopia consiste na introdução no rim de A maior parte dos cálculos calicinais é de pequeno tama- um ureterorrenoscópio rígido ou flexível por via retrógrada nho (menores que 4 mm) e não necessitam de nenhuma forma através do óstio. de tratamento, tendo em vista a grande probabilidade de se- Apesar de necessitar de internação e anestesia, a urete- rem eliminados espontaneamente se não houver obstrução ao rorrenoscopia é uma opção atraente no tratamento dos cálcu- fluxo urinário. Entretanto, um estudo sobre a história natural GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 99Cap 18- Litiase renal.pm6 99 13/06/00, 15:08
    • dos cálculos calicinais mostrou que 68% dos pacientes apre- senta índices mais baixos de pacientes livres de cálculo e maior sentaram sintomas de infecção urinária e 51% apresentaram índice de retratamento. Várias técnicas foram tentadas para dor em um período de cinco anos de acompanhamento. Os melhorar a eliminação de fragmentos após a LEOC, entre elas autores concluem que 80% dos pacientes com cálculos calici- a terapia de inversão (onde o paciente era colocado de cabeça nais irá necessitar de alguma forma de tratamento em cinco para baixo após a LEOC), instilação de soro fisiológico no anos e que após este período de acompanhamento, a elimina- sistema coletor através de cateter ureteral tipo cobra ou por ção espontânea do cálculo é bastante improvável. punção percutânea, e sessões de punho percussão sobre o rim Um fato relativamente comum é o paciente portador de submetido ao procedimento. Nenhuma destas técnicas teve uso pequenos cálculos calicinais não associados a infecção ou obs- clínico ou se mostrou eficaz na diminuição do número de pa- trução urinária que queixa-se de dor lombar. Esses pacientes cientes com litíase residual. Apesar de freqüente, a colocação devem ser tratados conservadoramente, com acompanhamen- de cateteres ureterais tipo duplo-J não previne as complica- to periódico através de exames de urina e ultra-sonografia. ções secundárias à LEOC e parece piorar os sintomas e difi- Alguns centros de tratamento de litíase indicam LEOC do cál- cultar a passagem dos fragmentos. culo (ou do grupamento calicinal no qual o cálculo está conti- Além do fator gravitacional, alguns aspectos anatômicos do, quando este não é eficazmente localizado durante o pro- têm sido implicados na retenção de fragmentos de cálculo após cedimento). Entretanto, é importante a noção de que o cál- a LEOC no pólo inferior. Nosso grupo foi o primeiro na lite- culo calicinal geralmente não é o responsável pela dor e que ratura internacional a correlacionar os achados anatômicos do esta pode não melhorar após a LEOC. pólo inferior com os resultados da LEOC. A presença de múl- Quando houver indicação de tratamento, a LEOC é o tiplos cálices drenando o pólo inferior, um infundíbulo longo método de escolha para os cálculos calicinais de até 2 cm não e estreito e um ângulo infundíbulo-pélvico (AIP) menor que localizados nos cálices inferiores (ver adiante). Cálculos maio- 90º poderiam estar associados a uma tendência maior de re- res que 2 cm apresentam resultados precários quando tratados tenção de fragmentos após a LEOC. com LEOC e constituem indicação de NLPC. Entretanto, cál- Correlacionando os resultados da LEOC com o AIP em culos associados a divertículo calicinal ou estenose de infun- 74 pacientes, Sampaio et al. (1997) encontraram 74% dos pa- díbulo, ainda que menores que 2 cm, devem ser tratados por cientes com ângulo obtuso (maior que 90º) livres de cálculo. via percutânea, tendo em vista os maus resultados obtidos com LEOC e a possibilidade de resolução concomitante das duas patologias a um só tempo. Figura 1 Tabela 1 PORCENTAGEM DE PACIENTES LIVRES DE CÁLCULO / PORCENTAGEM DE RETRATAMENTO PARA CÁLCULOS EM DIFERENTES LOCALIZAÇÕES DO SISTEMA COLETOR Tamanho Pelve Cálice Cálice Cálice Desenho esquemático do cálculo renal superior médio inferior de um molde do sistema coletor de um rim direito, ≤ 10 mm 90 / 3 77 / 30 80 / 4 80 / 1 mostrando um cálculo contido num cálice que 11-20 mm 83 / 7 75 / 6 71 / 9 58 / 38 forma com a pelve renal um ângulo maior que 90º (θ). > 20 mm 81 / 14 67 / 27 50 / 50 32 / 22 Figura 2 Cálculos do pólo inferior Os cálices do pólo inferior são o local mais freqüente de litíase renal. Cerca de 48% de todos os cálculos renais estão aí localizados. O tratamento dos cálculos localizados nos cáli- Desenho esquemático ces do pólo inferior do rim constituem uma área de grande de um molde do sistema controvérsia em urologia. Sabe-se que a LEOC quando apli- coletor de um rim direito, cada para tratamento de cálculos nessa região apresenta resul- mostrando um cálculo tados bem inferiores àqueles de cálculos do pólo superior, ter- contido num cálice que ço médio do rim e pelve renal, principalmente quando se leva forma com a pelve renal um em conta o tamanho do cálculo (tabela 1). ângulo menor que 90º (θ). Pela tabela 1 pode-se observar que o pólo inferior apre- 100 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 18- Litiase renal.pm6 100 13/06/00, 15:08
    • Tabela 2 Figura 3 PORCENTAGEM DE PACIENTES LIVRES DE CÁLCULO APÓS LEOC E NLPC PARA TRATAMENTO DE LITÍASE DO PÓLO INFERIOR DO RIM – ESTRATIFICADOS PELO TAMANHO DO CÁLCULO LEOC NLPC < 1 cm 1,1 a 1,9 cm > 2 cm < 1 cm 1,1 a 1,9 cm > 2 cm Figura 3. 66% 50% 25% 100% 66% 86% A) Radiografia de abdome de uma paciente mostrando cálculo de 2 cm (seta) na No grupo de pacientes com AIP agudo, apenas 23% dos pa- topografia do pólo inferior cientes estavam livres de cálculo após um seguimento médio do rim esquerdo. de nove meses (figuras 1 e 2). Elbahnasy et al. (1998) avaliaram 21 pacientes com cál- culos de até 1,5 cm submetidos à LEOC considerando o com- primento, a largura do infundíbulo e o AIP, analisados através de urografia excretora. Os pacientes que se tornaram livres de cálculo tinham infundíbulos mais curtos (32 versus 38 mm), B) Urografia venosa da mais largos (8,0 versus 5,8 mm) e AIP maiores que os pacien- mesma paciente mostrando o tes que permaneceram com fragmentos residuais (75º versus cálculo localizado no cálice 51º). A presença de um AIP maior que 90º ou de um infundí- inferior do rim esquerdo. bulo curto e largo, independente do AIP, estava associada a Notar que o ângulo entre o bons resultados após a LEOC. Dos pacientes com AIP maior longo eixo do ureter e o infundíbulo do cálice que 90º (12%), todos ficaram livres de cálculos. Quando os inferior é desfavorável à três fatores de risco estavam presentes (AIP menor que 90º, eliminação de fragmentos infundíbulo longo e estreito) apenas 17% dos pacientes fica- (menor que 90º). ram livres de cálculo. Assim, a análise da anatomia do pólo inferior é de fundamental importância na escolha do tratamento desse tipo de cálculo. A NLPC apresenta ótimos resultados no tratamento des- se tipo de litíase, já que não é dependente da anatomia renal (tabela 2). Mais recentemente, a ureterorenoscopia tem sido empregada para o tratamento da litíase do pólo inferior e vem apresentando bons resultados para cálculos de até 1,5 cm. Assim como para tratamento com a NLPC, a anatomia renal C) Imagem obtida parece não interferir nos resultados obtidos com ureterorenos- por radioscopia no pós-operatório imediato copia. de nefrolitotripsia Em conseqüência, cálculos maiores que 2 cm no pólo percutânea do mesmo caso inferior devem ser tratados primariamente por NLPC, já que utilizada para o tratamento os resultados com LEOC são ruins e estão associados a maio- do cálculo. Observar que res taxas de complicação e maior custo. Pacientes com cálcu- não restam fragmentos los menores que 2 cm e que possuam fatores desfavoráveis residuais. para a realização de LEOC (AIP menor que 90º, infundíbulo longo e estreito) têm grande possibilidade de permanecer com fragmentos residuais, mesmo quando submetidos a várias ses- Cálculos de pelve renal sões de LEOC, devendo portanto submeter-se a outra forma Os cálculos de pelve renal de até 2 cm podem ser tra- de tratamento primário. A ureterorrenoscopia para cálculos tados de forma eficiente por LEOC. A presença de uma in- de até 1,5 cm é uma forma eficaz de tratamento, já que apre- terface líquida na região da pelve renal faz com que a LEOC senta resultados semelhantes à NLPC com menor morbidade, apresente excelentes resultados para o tratamento da litíase sendo portanto um método atraente em pacientes com anato- desta região. Cálculos maiores que 2 cm estão associados a mia renal desfavorável à LEOC (figura 3). grande incidência de fragmentos residuais, obstrução ureteral A LEOC é o método de escolha para cálculos menores e necessidade de retratamento quando submetidos à LEOC. que 2 cm, localizados em unidades renais que apresentem ana- Nesta situação, a NLPC é o tratamento de escolha, atingin- tomia favorável à eliminação dos fragmentos, conforme des- do índices muito altos de pacientes que se livram de cálcu- crito anteriormente. lo. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 101Cap 18- Litiase renal.pm6 101 13/06/00, 15:08
    • Pacientes com litíase em pelve renal associada a dilata- ção acentuada do sistema coletor devem ser submetidos pri- Figura 4 mariamente a NLPC. A LEOC neste casos, além de apresen- tar resultados precários, pode transformar um cálculo único em diversos cálculos menores, localizados em diversos cáli- ces, problema que geralmente é de difícil solução. Cálculos coraliformes Cálculos coraliformes são definidos como aqueles que ocupam toda a pelve renal e pelo menos um infundíbulo de um cálice. Estão associados a infecção urinária crônica por germes produtores de urease, principalmente por Proteus e Klebsiella, e geralmente são compostos por estruvita (fosfato amônio-magnesiano). Radiografia simples de abdome mostrando volumoso cálculo São geralmente oligossintomáticos e seu diagnóstico é coraliforme de rim direito. A paciente foi submetida à realizado muitas vezes durante a investigação diagnóstica de nefrolitotomia anatrófica tendo em vista o grande número de uma dor lombar ou de uma infecção urinária de repetição. punções necessárias para a realização de nefrolitotripsia Como apresentam quadro clínico muito pobre, os cálculos co- percutânea. raliformes foram tratados conservadoramente durante muito tempo. Posteriormente, verificou-se que a permanência de cálculos coraliformes não-tratados estava associada à perda progressiva da função renal. Assim, todos os pacientes porta- no pós-operatório. Um estudo prospectivo com 48 pacientes dores de cálculo coraliforme devem ser submetidos à retirada portadores de cálculos coraliformes de grande volume, com- do cálculo, a menos que existam contra-indicações para a in- parando monoterapia com LEOC e terapia combinada tervenção. (NLPC seguida de LEOC de 48 a 72 horas após) mostrou O tratamento do cálculo coraliforme deve ter dois objeti- índices de pacientes livres de cálculo de 22% e 74% res- vos: preservar a função renal e deixar o paciente livre de cál- pectivamente. Além disso, o índice de complicações, a ne- culos. A presença de fragmentos residuais após o tratamento cessidade de procedimentos auxiliares e o tempo de trata- deste tipo de cálculo está associada à perpetuação da infecção mento foram maiores para o grupo de pacientes submeti- e, portanto, a novo crescimento do cálculo. dos somente à LEOC. A utilização da LEOC como monoterapia no tratamento Com o grande refinamento das técnicas endourológicas, de cálculos coraliformes de grande volume apresenta índices a cirurgia aberta (nefrolitotomia anatrófica) ficou reservada muito baixos de sucesso (pacientes “livres de cálculo”). Ape- para casos que necessitem de mais de três punções percutâ- nas 50% dos pacientes ficam livres de cálculo após a LEOC, neas para a realização da NLPC e/ou nos quais os fragmentos valor que pode cair para 22% quando se consideram coralifor- residuais não possam ser tratados por um número aceitável de mes de grande volume. A monoterapia com a LEOC apresen- sessões de LEOC. A cirurgia aberta apresenta índices de até ta elevado índice de complicações, com necessidade de pro- 100% de pacientes livres de cálculo, mas sua elevada morbi- cedimentos auxiliares (nefrostomia percutânea e/ou cateteris- dade faz com que fique reservada para situações especiais (cál- mo ureteral) além de alto custo e desconforto para o paciente, culos gigantes, rim único, anomalias anatômicas importantes, pela necessidade de número elevado de sessões para fragmen- etc.) (figura 4). tação completa do cálculo. Além disso, pacientes portadores de cálculos de estruvi- Dessa forma, o tratamento de cálculos coraliformes por ta devem ser rigorosamente acompanhados após o tratamento, LEOC pode ser realizado para cálculos de, no máximo, 500 com realização de urinoculturas e radiografias simples de ab- mm2, o que corresponde a um cálculo de aproximadamente dome para detecção de reinfecção e recidiva dos cálculos. Pro- 2,5 cm de diâmetro. filaxia antibiótica por tempo prolongado (seis meses a um ano) A NLPC é a opção mais atraente para o tratamento de e a acidificação da urina devem fazer parte do tratamento a cálculos coraliformes, e apresenta bons índices de pacientes longo prazo dessa condição. livres de cálculo. A associação de NLPC seguida de LEOC em cálculos grandes torna possível a realização de um núme- ro menor de punções percutâneas e menos sessões de LEOC Tratamento clínico da para obter-se a fragmentação completa do cálculo. Dessa for- litíase urinária ma, diminui-se o índice de complicações e aumenta-se o nú- mero de pacientes livres de cálculo. Uma segunda sessão de Nem todos os pacientes portadores de litíase urinária de- NLPC pode ser realizada caso restem fragmentos após a LEOC, vem realizar alguma forma de investigação e tratamento adi- tratamento que recebe o nome de terapia sanduíche. A utiliza- cional. O índice de recidiva de doença renal calculosa situa-se ção de terapia sanduíche minimiza a incidência de cálculo re- em torno de 50%. Na maioria dos casos, apenas medidas sim- sidual e a necessidade de nefrostomia por tempo prolongado ples como o aumento da ingesta hídrica e modificação dos 102 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 18- Litiase renal.pm6 102 13/06/00, 15:08
    • hábitos alimentares são necessárias. Entretanto, para pacien- A seguir, serão discutidas as principais formas de trata- tes com alto risco de recidiva (como crianças, homens entre mento clínico dos principais tipos de cálculos urinários. 20 e 50 anos e história familiar importante de litíase) uma avaliação mais completa deve ser realizada. Cálculos de oxalato de cálcio - A causa mais comum, como já foi visto, é a hipercalciúria idiopática, principalmen- Avaliação metabólica te por aumento da absorção intestinal (hipercalciúria absorti- Tem como objetivo verificar se existe algum distúrbio va). Além de dieta com baixo teor de cálcio e oxalato, o uso de metabólico responsável pelo aparecimento da litíase. Deve in- diuréticos tiazídicos pode estar indicado. Pode-se acrescentar cluir: citrato de potássio em pacientes com hipocitratúria associada. Para pacientes com hipercalciúria reabsortiva (em conseqüên- • Exames de sangue - Hemograma completo, uréia, crea- cia de hiperparatireoidismo) a paratireoidectomia é o melhor tinina, dosagem de proteínas séricas, eletrólitos (sódio, tratamento. potássio, cloro, bicarbonato, cálcio, magnésio e fósfo- ro), dosagem de paratormônio e vitamina D. Cálculos de ácido úrico - Podem ser dissolvidos por tra- tamento clínico antes de se instituir terapia com LEOC ou ci- • Urina - Elementos anormais, sedimentoscopia e uri- rurgia. O tratamento fundamenta-se em dois pontos princi- nocultura. pais: alcalinizar a urina e diminuir a quantidade de ácido úrico na urina. A alcalinização eficaz pode ser conseguida com a • Urina de 24 horas - Volume, “clearance” de creatini- administração de citrato de potássio ou bicarbonato de sódio, na, sódio e potássio urinários, dosagem de cálcio, mag- sempre associados ao aumento da ingesta hídrica. A redução nésio, fosfato, oxalato, citrato e ácido úrico. da produção de ácido úrico pode ser feita por dieta pobre em purina (evitando-se peixes e crustáceos, carnes vermelhas e • Análise mineralográfica do cálculo quando possí- bebidas alcoólicas) ou através da administração de inibidores vel. da xantina-oxidase (alopurinol). Cálculos de estruvita - Seu tratamento é direcionado para Tratamento manutenção de uma urina estéril. Assim, cultura urinária de rotina, tratamento rápido e eficaz das infecções urinárias, aci- Grande parte dos pacientes portadores de litíase pode ser dificação da urina e profilaxia com antibióticos, quando indi- tratada de forma conservadora. O simples aumento da ingesta cada, fazem parte do tratamento clínico desta forma de litíase. hídrica pode diminuir em até 60% a taxa de formação de cál- culo. Todos os pacientes devem ser orientados a manter um Cálculos de sulfato de indinavir - precipitam em pH débito urinário de, no mínimo, 2,5 a 3 litros por dia. Além urinário fisiológico, aumentando sua solubilidade em mais de disso, todas as drogas que podem levar à formação de cálculo três mil vezes, com pH abaixo de 3,5. Entretanto, do ponto de devem ter seu uso interrompido. vista clínico, é inviável alcançar este pH tão baixo. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 103Cap 18- Litiase renal.pm6 103 13/06/00, 15:08
    • Bibliografia recomendada 1. BALAJI KC, MENON M. Mechanism of stone formation. Urol Clin N Amer 1997; 24: 1-12. 2. COHEN TD, PREMINGER GM. Management of caliceal calculi. Urol Clin N Amer 1997; 24:81-96. 3. ELBAHNASY AM, SHALHAV AL, HOENIG DM, ELASHRY OM, SMITH DB, MCDOUGALL EM, CLAYMAN RV. Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: the impact of lower pole radiographic anatomy. J Urol 1998; 159: 676-82. 4. LINGEMAN JE, WOODS J, TOTH PD, EVAN AP, MCATEER JA. The role of lithotripsy and it’s side effects. J Urol 1989; 141: 793-9. 5. MANNARINO IC, SAMPAIO FJB. Dietoterapia na litíase renal. In: Terapia nutricional. Augusto ALP, Alves DC, Mannarino IC, Gerude M (eds.). Atheneu. Rio de Janeiro, 1996; 21-6. 6. NETTO NR Jr., CLARO JFA, LEMOS GC, CORTADO PL. Renal calculi in lower pole calices: what is the best method of treatment? J Urol 1991, 146: 721-3. 7. SAMPAIO FJB. Spatial anatomy of the lower calices.Importance in extracorporeal shock wave lithotripsy. In: Renal anatomy applied to urology, endourology and interventional radiology. Sampaio FJB, Uflacker R (eds.). Thieme Publishers. New York, 1993; 16-22. 8. SAMPAIO FJB, ARAGÃO AHM. Limitations of extracorporeal shock wave lithotripsy for lower caliceal stones: anatomic insight. J Endourol 1994; 8: 241-7. 9. SAMPAIO FJB, ANNUNCIAÇÃO AL, SILVA, ECCG. Comparative follow-up of patients with acute and obtuse infundibulum-pelvic angle submitted to extracorporeal shock wave lithotripsy for lower caliceal stones: preliminary report and proposed study design. J Endourol 1997; 11: 157-61. 10. SAMPAIO FJB. Cálculo coraliforme. Urol Contemp 1998; 4: 125-7. 11. SEGURA JW. Staghorn calculi. Urol Clin N Amer 1997; 24: 71-80. 12. SCHWARTZ BF, SCHENKMAN N, ARMENAKAS NA, STOLLER ML. Imaging characteristics of indinavir calculi. J Urol 1999; 161: 1085-7. 13. STREEN SB, YOST A, DOLMOTCH B. Combination “sandwich therapy for extensive renal calculi in 100 consecutive patients: immediate, long-term and stratified results from a 10-year experience. J Urol 1997; 158: 342-4. 14. UFLACKER R. Percutaneous kidney procedures. In: Sampaio FJB, Uflacker R (eds), Renal anatomy applied to urology, endourology and interventional radiology. Thieme Medical Publishers, New York, 1993; 82-108. 104 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 18- Litiase renal.pm6 104 13/06/00, 15:08
    • Capítulo 19Litíase UreteralGustavo Caserta LemosQuadro clínico dos vasos ilíacos; no cruzamento do ligamento redondo na mulher; canal deferente no homem e no ureter intramural (fi- gura 1). A passagem do cálculo urinário pelo ureter, geralmente,causa obstrução, cólica renal e hematúria. A dor é muito forte,começa na região lombar, vem para o flanco, fossa ilíaca, viri- Figura 1lha e testículo no homem ou grandes lábios na mulher. Quan-do o cálculo está no ureter médio, geralmente a dor é no flan-co e região abdominal lateral, quando já está no ureter terminalo paciente tem aumento da freqüência e urgência miccionais. Acólica renal é uma dor que não está relacionada à posição ouesforço físico, ao contrário das dores musculares e de compres-são radicular. Muitas vezes se confunde com apendicite, salpingite,gastroenterite, colite e dores relacionadas à ovulação. O exame físico muitas vezes não tem nenhuma alteraçãoa não ser a punho-percussão lombar dolorosa (sinal deGiordano positivo). O exame de urina mostra microematúria em aproxima-damente 85% dos pacientes com cólica renal. Leucocitúriaocorre nos casos em que há infecção associada.Diagnóstico por imagem O raio X simples de abdome geralmente é o primeiroexame pedido no atendimento de urgência, seguido pelo Pontos em que oultra-som (US). Atualmente a urografia excretora tem sido ureter é normal-menos utilizada devido ao uso de contraste iodado e suas mente mais estreito e onde háconseqüências. A tomografia computadorizada (CT) heli- impactação maiscoidal, sem contraste por via oral ou endovenosa, tem sido freqüente dosexame muito útil pela sua alta especificidade (97%) e sen- cálculos.sibilidade (94%). Em algumas instituições o custo da CTespiral, sem contraste algum, se compara ao do US e raio Xsimples somados. A passagem e/ou impactação dos cálculos ureterais po- dem levar à obstrução, dilatação e infecção. Ureterite, peri-Eliminação espontânea ureterite e infecção causam edema que reduz o peristaltismo edo cálculo ureteral a luz do ureter, dif icultando a passagem dos cálculos. Características anatômicas do ureter podem dificultar a A eliminação espontânea dos cálculos ureterais pode serlivre passagem dos cálculos pelo ureter. O calibre ureteral é estudada de acordo com a posição, dimensões ou tempo emmenor logo abaixo da junção ureteropiélica; no cruzamento que o cálculo permanece no mesmo local no ureter. As estatís- ticas variam muito, ficando difícil a uniformização dos dados.Endereço para correspondência: As chances de eliminação, independentemente da posi-Rua Jayme de Almeida Paiva, 81 ção, para cálculos menores que 4 mm é de 38% e para maiores05657-170 - São Paulo - SP que 6 mm é de 1,2%. Quando o diagnóstico é feito no terçoTel.: (0--11) 3044-5274 inferior do ureter, a chance de eliminação é de 45%, ureterTelefax: (0--11) 820-1118 médio 22% e superior 12%. Sessenta e cinco por cento dosE-mail: gclemos@4web.com.br cálculos ureterais são eliminados espontaneamente em quatro GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 105
    • Tabela 1 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CÁLCULO URETERAL Método Sensibilidade Especificidade Valor preditivo + Valor preditivo – Rx simples 95% 65% 82% 88% US 93% 83% 93% 83% Rx + US 89% 100% 100% 81% Gorelik U, Ulish Y, Yagil Y. Urology 1996; 47(5): 637-42.semanas após o início dos sintomas. As complicações aumen- A ingestão forçada de líquidos parece não ajudar a elimi-tam de 7% para 20% quando os sintomas permanecem por nação, pois reduz o peristaltismo do ureter. A urina deve sermais de quatro semanas. Em outros estudos os números va- coada ou a micção deve ser em um vidro para verif icar a saídariam significantemente em relação aos cálculos menores que do cálculo, que poderá ser analisado laboratorialmente.5 mm do ureter inferior, que são eliminados em 75% dos ca-sos, e do ureter superior em 64%. A medida-limite para elimi- Tratamento cirúrgiconação sem grandes problemas parece ser 7 mm. No século dos cirurgiões, a cirurgia aberta foi o único tratamento intervencionista disponível para o cálculo ureteral.Tratamento A ureterolitotomia é rápida, muito eficiente, de baixa morbi- Os cálculos urinários acometem de 2% a 3% da popula- dade, mas uma técnica muito invasiva para os padrões atuais.ção. A média de hospitalização é de 1,42 por mil pessoas. Entre Alguns urologistas mais progressistas utilizavam a via10% e 30% dos pacientes com cólica renal necessitam inter- endoscópica, retirando os cálculos com sondas extratoras con-nação hospitalar. A retirada do cálculo é indicada quando há troladas apenas por raio X.obstrução significativa, deterioração da função renal, pielo- A história da ureteroscopia começou em 1929 com Youngnefrite refratária a tratamento ou dor incontrolável. e McKay, que descreveram a primeira visualização endoscó- pica do ureter por via transuretral de uma criança com válvulaTratamento medicamentoso de uretra posterior. Em 1978 começou a revolução no trata- O controle da dor, em adultos, é através da aplicação de mento do cálculo ureteral com a descrição da primeira urete-analgésicos por via endovenosa. O uso de medicamentos deve roscopia. Havia sido dado o pontapé inicial para o desenvolvi-ser progressivo e ordenado, dependendo do alívio ou não da mento da ureterolitotripsia endoscópica. Houve um grandedor. O esquema que temos utilizado é o seguinte: aprimoramento dos ureteroscópios, que se tornaram mais fi- nos e as imagens mais nítidas; paralelamente surgiram no- 1- Brometo de N-butilescopolamina 10 mg (Buscopan®) vos aparelhos de litotripsia, incluindo o ultra-som, eletro- + dipirona sódica 500 mg (a dipirona só pode ser re- hidráulico, laser e o balístico. O urologista, já habituado à petida de 6 em 6 horas). cirurgia endoscópica, rapidamente desenvolveu a técnica da ureteroscopia, diminuindo a morbidade dos casos ini- 2- Tenoxicam (Tilatil ®) 20 mg EV em 24 horas. Pode ser ciais e chegando a resultados que variavam de 80% a 98% usado independentemente do brometo de N-butiles- de sucesso, dependendo da localização do cálculo. É uma copolamina com dipirona, pois os mecanismos de ação técnica elegante, bonita e ef iciente, qualidades que por si só contra a dor são distintos. Deve-se estar atento para dificultam a sua substituição. as contra-indicações, para que seja evitado em pacien- No auge da ureteroscopia ocorreu a segunda revolução, tes menores de 18 anos e em pacientes com função em fevereiro de 1980. Chaussy introduziu a litotripsia extra- renal diminuída. corpórea por ondas de choque (Leco) para o tratamento dos cálculos renais e ureterais. Inicialmente era complicado en- 3- Diclofenaco sódico (Voltaren®) 75 mg, por via intramus- tender o que eram ondas acústicas não-harmônicas e não-li- cular profunda, na nádega. A dose máxima diária é de neares, caracterizadas pela mudança extremamente rápida de 150 mg e não deve ser usado via IM por mais de dois amplitude com pico de alta pressão seguido por queda mais dias. Os efeitos colaterais com os quais se deve tomar lenta, mas era claro para todos que elas funcionavam e os cál- cuidado são os relativos à função renal e à gastrite. culos fragmentavam-se. O aparecimento das máquinas de se- gunda geração foi outro avanço importante, pois permitiu a 4- Meperidina (Dolantina ®), uma ampola diluída em localização de cálculos em qualquer parte do trato urinário 8 ml de água destilada, aplicada em doses de 2 ml, com mais facilidade e eficiência, tanto com raio X como com por via endovenosa, de 1 em 1 hora se for necessário. ultra-som, eliminando a imersão do paciente em água. Os pa-106 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • cientes, sabendo da baixa agressividade do novo método não- Em relação a custos, nossa realidade é oposta à dos EUA,invasivo que dispensava anestesia, praticamente exigiam do onde a Leco é 60% mais cara que a ureteroscopia. No Brasilurologista o acesso à “máquina”. ela é muito mais barata e tem sido fator importantíssimo na Atualmente, nos cálculos ureterais com indicação de tra- decisão de muitos pacientes. Na verdade, o investimento notamento intervencionista, há três possibilidades: cirurgia aberta, litotritor extracorpóreo não está sendo levado em conside-ureteroscopia ou Leco. O urologista deve dominar todas as ração no cálculo dos custos. As despesas com a ureterosco-técnicas e indicar a melhor para o caso. Para o Dr. Joseph Se- pia vêm sendo diminuídas com o tratamento ambulatorial,gura, da Mayo Clinic, “o fundo do poço é o urologista subme- com a não-utilização rotineira de duplo J com anestesia comter seus pacientes à Leco porque é a única coisa que ele sabe sedação e até mesmo tópica. Se considerarmos os pacien-fazer”. tes com cálculos maiores que 1 cm que necessitam de duas A maior parte dos cálculos ureterais tem sido tratada pela ou três sessões de Leco, de várias visitas ao consultório, deLeco, chegando a 98% dos casos em alguns serviços. O raio X ou ultra-som para controle de eliminação, de eventuaismodelo da máquina influi na indicação, pois as de segunda internações para tratamento de cólica e do afastamento de suasgeração facilitam a localização e, na grande maioria das atividades, os custos da ureteroscopia, acabam sendo meno-vezes, dispensam sedação, passagem de cateter e contraste res. O sucesso da ureteroscopia independe do tamanho do cál-EV. culo. A grande vantagem da Leco é não usar anestesia e nãoinstrumentar o trato urinário do paciente. A desvantagem é Cálculo do ureter superiorque o paciente sai do tratamento com o cálculo por eliminar A primeira opção no tratamento dos cálculos do terçoem 100% das vezes, e aproximadamente em 20% sem superior do ureter é a Leco. Os aspectos que mais influenciamfragmentá-lo . A partir do momento em que é necessário pas- os resultados são a localização e as dimensões do cálculo. Comsar cateter sob anestesia, a Leco perde suas vantagens e fica os litotritores de segunda geração, o índice de pacientes comsó com as desvantagens. Outro aspecto importante é o índice cálculo no ureter superior que f icaram livres de pedra chega ade retratamento da Leco, que é de 20% a 40% e tem 15% de 98%. A utilização de cateter ureteral não altera os resultados.procedimentos auxiliares. A ureteroscopia é altamente eficiente Na falha desse método, nos casos de infecção resistente a(98% de sucesso), mas necessita anestesia, é introduzido um tratamento com antibióticos e exclusão renal, podem ser indi-instrumento na uretra e no ureter, há mais risco de infecção e, cados o método percutâneo, a ureteroscopia ou laparoscopia.embora muito pequeno, de perfurações, estenoses etc. A inci- Com a evolução dos ureteroscópios semi-rígidos e flexíveis,dência de complicações depende da experiência e do treina- que estão cada vez mais finos, a ureteroscopia do ureter supe-mento do urologista, da técnica e dos instrumentos utilizados. rior se tornou mais fácil e o índice de sucesso maior, sendo aOs ureteroscópios mais finos evitam a dilatação do meato, do primeira opção nos casos de falha ou contra-indicação da Leco.ureter intra-mural e conseqüentemente, as complicações as- A via percutânea é muito agressiva comparada à Leco e àsociadas. Com os antigos ureteroscópios 11,5 F, o índice de ureteroscopia, mas é um bom método e muito eficiente quan-complicações era de 25%. Utilizando os ureteroscópios semi- do se utiliza nefroscópio ou ureteroscópio flexíveis. Quandorígidos 7,2 F ou os flexíveis 7,1 F, praticamente todos os o cálculo é grande, impactado, a hidronefrose facilita a pun-ureteres são acessíveis. ção renal e a descida do ureteroscópio pelo ureter. Nestes ca- Há casos de contra-indicação da Leco, como infecção sos, a retirada do cálculo pode ser com cesta de Dormia ouurinária e a exclusão total do rim, pois pode haver urina fragmentação com laser ou litotritor eletro-hidráulico, pois oinfectada neste rim ou até mesmo pionefrose. Nestes casos, ângulo entre o cálice de entrada no rim e o ureter é muitoa Leco é desastrosa, podendo levar o paciente a choque sép- acentuado, não permitindo o uso de litotritores de haste rígidatico e óbito. (figura 2). Figura 2 A B A - Cálculo no ureter superior à direita, com hidronefrose (como indicado no texto). B - Punção renal percutânea e nefroscópio flexível no ureter superior sobre o cálculo. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 107
    • A cirurgia aberta deve ser reservada para os casos emque a Leco e a endoscopia falharam. Há ainda a possibilidade Figura 3 TIPOS DE CESTAS OU SONDAS DE DORMIAda ureterolitotomia laparoscópica nesses casos.Cálculo do ureter médio Ponta flexível A primeira escolha para o tratamento do cálculo do ureter Cesta com três fiosmédio é a Leco. Os cálculos do ureter médio podem ser trata-dos in situ ou empurrados de volta para o rim (“push-back”)pela passagem de cateter e injeção de soro fisiológico sob pres-são. Se a máquina utilizada permitir a localização destes cál-culos, eles devem ser tratados in situ, evitando-se a passagemde cateter. Os resultados com “push-back” ou in situ são mui- Cesta com cinco fiosto semelhantes. A ureteroscopia do ureter médio é mais difícil que a doureter inferior porque, além das dificuldades de ultrapassar omeato e o ureter intramural, há o trajeto sinuoso. O ureterintramural está em sua posição mais posterior e quando cruza Cesta com seis fioscom os vasos ilíacos está na posição mais anterior. Os instru- O número de fios dispostos helicoidalmente é variável,mentos semi-rígidos introduzidos no ureter precisam retificar podendo ter ou não a ponta flexível.estas curvas para subirem e atingirem o ureter lombar. A in-trodução sobre o fio guia de trabalho auxilia muito, evitandoperfurações e falsos trajetos. sível é aconselhável que se evitem ondas de choque para tratar cálculos do ureter inferior de mulheres em idade reprodutiva.Cálculo do ureter inferior O tratamento dos cálculos do ureter inferior com Leco Rua de cálculostem sucesso em aproximadamente 80% dos casos, enquanto a Também chamada de “steinstrasse”, é o acúmulo de frag-ureteroscopia atinge 98%. O tempo médio necessário para o mentos de cálculos no ureter pós-Leco. Os pacientes podempaciente estar livre de cálculo é imediato na ureteroscopia e ser assintomáticos ou se comportar como quaisquer outros comde quatro semanas na Leco. Os melhores resultados da Leco cálculo ureteral. O tratamento depende da situação clínica.são nos cálculos menores que 5 mm. A Leco tem menor custo, Pacientes assintomáticos podem ser observados e mo-é menos invasiva, não necessita anestesia, sendo a melhor op- nitorados com raio X simples ou ultra-som. Se a obstruçãoção nos cálculos menores que 5 mm, enquanto a ureterosco- for significante, com hidronefrose ou dor de difícil contro-pia o é para os maiores. Os tratamentos ambulatoriais sem le, o tratamento deve ser intervencionista. Quando não háanestesia são muito atrativos para os pacientes. Embora o ín- infecção, a primeira opção é a reaplicação da Leco sobre adice de sucesso da Leco para o cálculo do ureter distal chegue rua de cálculos, o que resolve a maioria dos casos. A passa-a 80%, a taxa de retratamento vai de 30% a 50%, e apenas a gem de cateter duplo J é difícil e geralmente provoca per-metade dos pacientes elimina completamente o cálculo em duas furação devido ao edema e à grande extensão da rua desemanas. Os fragmentos de cálculo pós-Leco continuam um cálculos no ureter.problema, podendo levar a obstrução, hidronefrose e sepse. Nos casos em que a reaplicação da Leco não resolve ou As chances de os cálculos do ureter distal, menores que quando há infecção associada, a ureteroscopia é uma ótima6 mm, serem retirados pela manipulação com sonda de Dor- conduta. A introdução do ureteroscópio deve ser cuidadosa,mia são muito boas. Este procedimento deve ser feito sob con- pois não há espaço na luz do ureter. Muitas vezes o fluxo detrole de fluoroscopia e visão direta do meato por via endoscó- líquido de irrigação ou a litotripsia intracorpórea deslocam ospica (cistoscópio). A cesta deve ser passada no máximo de fragmentos para o ureter superior ou de volta para o rim. Ostrês a quatro vezes – número arbitrário que, porém, parece ser fragmentos podem ser retirados com cesta de Dormia sob vi-seguro para evitar trauma ao ureter. Minha preferência é por são direta, devendo-se evitar a passagem da cesta fora do campocestas de cinco fios, helicoidais, com ponta flexível que evita de visão, uma vez que as perfurações são muito comuns. Quan-a perda do trajeto ureteral após a passagem da cesta pelo cál- do nenhum outro método resolve a obstrução, a colocação deculo (figura 3). nefrostomia percutânea descomprime o ureter e os cálculos Outra possibilidade de tratamento é a simples passagem são eliminados em 70% das vezes.de um cateter duplo J, mantido por 14 dias. Após a retirada,80% dos cálculos são expelidos espontaneamente. Cálculo ureteral na infância Ainda não há consenso sobre o efeito das ondas de cho- A Leco, com os novos litotritores, é eficiente em pacien-que nos ovários. Existem estudos em ratos e um estudo em tes pediátricos e parece não causar seqüelas.humanos demonstrando que não há efeitos das ondas de cho- Crianças até seis anos de idade fazem o tratamento sobque sobre as gônadas, mas são estudos experimentais ou com anestesia; entre 6 e 14 anos fazem sob sedação, e acima dospequena casuística e, portanto, não-definitivos. Dentro do pos- 15 geralmente precisam apenas de diazepan 1 hora antes do108 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • procedimento. A técnica utilizada deve ser a introduzida pela dor lombar pelo refluxo, pode-se optar por nefrostomia guia-Fundação Puigvert em 1987, a qual preconiza um grande nú- da por ultra-som. É um método bastante agressivo e descon-mero de ondas de choques com baixa potência. A energia to- fortável para a paciente.tal utilizada por tratamento é a mesma, mas permite aplica- A ureteroscopia durante a gravidez é bastante segura eções sem anestesia, e o uso de fluoroscopia deve ser o mínimo tem alto índice de sucesso. A remoção do cálculo com cestapossível. Os pulmões devem ser protegidos com plástico de de Dormia é o método preferido, mas se houver necessidadebolhas de ar (styrofoam) para evitar pneumonite pela onda de do uso de litotritores, pode-se usar o ultra-som, balístico e atéchoque. A proteção das gônadas também deve ser feita, em- mesmo o laser. O litotritor eletro-hidráulico deve ser evitado pelobora haja estudos demonstrando sua resistência às ondas. maior risco de lesão ureteral. Em certos casos, a utilização do O índice de pacientes livres de cálculo varia de 64% a ureteroscópio flexível e de laser permite o tratamento com anes-91,1%, com 3,5% de retratamento e 3,5% de instrumentação tesia tópica, evitando a geral. A ureteroscopia para cálculos dis-pós-Leco. Alguns autores consideram fragmentos residuais não tais, no final da gravidez, não é tão difícil como se pensava.clinicamente significantes , o que explica variação tão amplados resultados. Ureteroscopia flexível Os resultados e a aparência do cálculo ao raio X após o A ureteroscopia flexível foi um grande avanço para o diag-tratamento podem enganar, dando a impressão de que não se frag- nóstico e tratamento de lesões ureterais, renais e cálculos. Osmentou, mas, após duas semanas, essas pedras estão pulveriza- novos ureteroscópios flexíveis têm calibres muito pequenos,das e eliminadas. A passagem de fragmentos pelo ureter infantil que permitem sua introdução no ureter como se fossem cate-é muito bem tolerada e raramente precisa de antiespasmódico. teres. Os litotritores de “probes” flexíveis, como o eletro-hi- A ureteroscopia na infância é possível, e com os novos dráulico e o laser permitem a fragmentação dos cálculos. Osminiureteroscópios o procedimento se tornou mais fácil e fragmentos são retirados com cestas de Dormia ou, quandomenos traumático. Os resultados positivos variam de 80% a muito pequenos, eliminados espontaneamente.97%, sendo melhores no ureter médio e inferior. Os cálculos Através de cistoscopia são passados dois fios guia noimpactados no ureter superior podem ser muito difíceis, e o ureter; mantém-se um “de segurança” e sobre o outro (de tra-cirurgião deve estar preparado para eventual cirurgia aberta balho), é introduzido o ureteroscópio flexível. A passagem doou via percutânea. A dilatação mecânica do meato e ureter fio guia é crucial para o sucesso da cirurgia. Deve ser feitaintramural raramente é necessária, e o melhor método é a di- com cuidado, sem forçar, para evitar falso trajeto, perfuraçãolatação com balão. A incidência de refluxo vesicoureteral após e caminho submucoso. O fio deve ser introduzido até a pelvedilatação é infreqüente e clinicamente insignificante. e sua posição testada pela injeção de contraste no ureter. A introdução do ureteroscópio flexível, na maioria dasCálculo ureteral na gravidez vezes, é precedida pela dilatação do meato ureteral com balão A incidência de cálculos sintomáticos em mulheres grá- dilatador. O balão é passado sobre o fio guia de trabalho atra-vidas parece ser de 1:1500. A gravidez não predispõe à for- vés do cistoscópio, e sob visão direta é introduzido no meato.mação de cálculos, contudo, a dilatação do trato urinário su- As marcas radiopacas do balão ajudam a monitorar sua locali-perior causada pela compressão ureteral propicia a movimen- zação. O balão é inflado com solução de contraste diluída atação dos cálculos existentes no rim. 50% para permitir a monitoração fluoroscópica, que é muito O diagnóstico da urolitíase durante a gravidez é mais di- importante, pois não pode haver pontos que não se dilatam. Afícil, pois os sintomas se confundem com dores próprias da passagem de um cateter duplo J, 48 a 72 horas antes, tambémgravidez e nem sempre as cólicas são muito fortes. A ultra- dilata o meato e relaxa todo o ureter, permitindo a fácil pro-sonografia é o primeiro exame a ser pedido. No caso de não se gressão do instrumento em toda sua extensão.esclarecer, será necessário estudo radiológico. O maior risco A introdução do ureteroscópio sobre o fio guia de traba-de teratogenia e de aborto espontâneo por raio X está no pri- lho é feita sob visão direta e sob controle de fluoroscopia parameiro trimestre, e a dose crítica é de 25 rad. A dose usada em impedir que este se enrole na bexiga. Há dois aspectos impor-um raio X simples de abdome é de 25 mrad, ou seja, 1% da tantes que não devem ser negligenciados: um é o esvaziamen-dose crítica. Pode ser feita uma urografia com apenas duas to da bexiga após a cistoscopia, o que ajuda a evitar dobras doexposições, a primeira com 30 segundos, e a segunda com 20 ureteroscópio; o outro é o f io guia de segurança, que permiteminutos após a injeção de contraste. a retirada de fragmentos e a reintrodução do ureteroscópio Entre 65% e 85% dos cálculos ureterais nas grávidas se- sem perder o trajeto.rão eliminados espontaneamente apenas com analgesia, hi- Quando o cálculo é visibilizado, o fio guia de trabalho édratação e controle da infecção, quando presente. Nos casos retirado e o “probe” do litotritor ou a sonda extratora é intro-em que for necessário algum tratamento intervencionista, a duzida. Os canais de trabalho e de irrigação muitas vezes sãopassagem de cateter duplo J sem o uso de fluoroscopia é a os mesmos, e a entrada de líquido fica prejudicada quando seprimeira escolha. Os cateteres devem ser trocados a cada dois passam os instrumentos, sondas etc. A injeção mecânica demeses, devido ao risco de incrustação calculosa. líquido de irrigação sob pressão ajuda e pode ser por seringa A Leco está totalmente contra-indicada durante a gravi- ou bomba. A ureteroscopia flexível demanda tempo, paciên-dez. Nos casos em que não é possível a passagem do duplo J cia e muito cuidado com o aparelho, que é frágil e tem suaou a paciente não suporta o cateter pela irritação vesical ou vida útil diminuída pelo mau uso. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 109
    • Bibliografia recomendada 1. ALBALA DM. How to approach the problematic ureteral stone. Contemp Urol 1993; 5(1): 65-76. 2. ANDERSON KR, KEETCH DW, ALBALA DM, CHANDOKE PS, McCLENNAN BL, CLAYMAN RV . Optimal therapy for the distal ureter stone: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy. J Urol 1994; 152: 62-5. 3. BIERKENS AF, HENDRIKX AJM, DE LA ROSETTE JJMCH, STULTIENS GNM, BERRLAGE HP , ARENDS AJ, DEBRUYNE FMJ. Treatment of mid and lower ureteric calculi: extracorporeal shock- wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. A comparison of costs, morbidity and effectiveness. Br J Urol 1998; 81: 31-5. 4. CARRINGER M, SWARTZ R, JOHANSSON JE. Management of ureteric calculi during pregnancy by ureteroscopy and laser lithotripsy. Br J Urol 1996; 77(1): 17-20. 5. DEMIRKESEN O, TANSU N, YAYCIOGLU O, ONAL B, YALCIN V SOLOK V. Extracorporeal shock , wave lithotripsy in the pediatric population. J Endourol 1999; 13(3): 147-50. 6. HUBNER WA, IRBY P STOLLER ML. Natural history and current concepts for the treatment of small , ureteral calculi. Eur Urol 1993; 24(2): 172-6. 7. GORELIK U, ULISH Y, YAGIL Y. The use of standard imaging techniques and their diagnostic value in the workup of renal colic in the setting of intractable flank pain. Urology 1996; 47(5): 637-42. 8. LEVENTHAL EK, ROSANSKI TA, CRAIN TW, DESHON GE Jr. Indwelling ureteral stents as definitive therapy for distal ureteral calculi. J Urol 1995; 153: 34-6. 9. McCULLOUGH DL, YEAMAN LD, BO WJ et al. Effects of the shock waves on the rat ovary. J Urol 1989; 141: 666. 10. MORSE RM, RESNICK MI. Ureteral calculi: natural history and treatment in era of advanced technology. J Urol 1991; 145: 263-5. 11. NETTO NR, CLARO JF, LEMOS GC. Treatment options for ureteral calculi: endourology or extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1991; 146: 5. 12. VIEWEG J, WEBER HM, MILLER K et al. Female fertility following extracorporeal shock wave lithotripsy of distal ureteral calculi. J Urol 1992; 148: 1007-10.110 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Capítulo 20Litíase Vesical e UretralAloysio Floriano de ToledoEurico Jacques Dornelles NetoLitíase vesical identificamos a presença de cálculo na bexiga, o estudo do trato urinário inferior, para que possamos descartar estenose No século passado, a incidência de litíase vesical na po- de uretra, hiperplasia benigna da próstata, divertículo vesicalpulação pediátrica era muito elevada, pois era resultante da e bexiga neurogênica, condições que podem ocasionar litíasedeficiente oferta nutricional da época. Com o grande desen- vesical.volvimento tecnológico ocorrido neste século, houve, por sua Os cálculos primários de bexiga são constituídos por áci-vez, aumento da oferta nutricional, resultando no quase desa- do úrico em aproximadamente 50% dos casos, e a metade res-parecimento, na atualidade, da litíase vesical de causa alimen- tante são cálculos de estruvita. Portanto, a presença de umtar em países desenvolvidos. Contudo, ela ainda permanece cálculo de oxalato de cálcio ou cistina na bexiga sugere que omuito elevada em alguns países em desenvolvimento, nos quais cálculo tenha migrado do trato urinário superior.o poder aquisitivo da população e, por conseqüência, o regi- Geralmente os pacientes com litíase vesical apresentam-me alimentar, é deficiente. se com um único cálculo na bexiga. No entanto, na presença Portanto, a litíase vesical pode ser endêmica, decorrente de divertículo de bexiga, podem apresentar-se com múltiplosde deficiência alimentar; ou secundária a algum fator de estase cálculos facetados.urinária vesical. Quanto à clínica, os pacientes podem apresentar apenas A litíase vesical endêmica costuma ocorrer nos meninos sintomas de obstrução infravesical em decorrência de algumade países do norte da África, leste europeu e Ásia (principal- patologia associada (estenose de uretra, hiperplasia benignamente Tailândia e Indonésia). Esses meninos, geralmente me- prostática) e o diagnóstico de litíase vesical pode ser feito denores de dez anos, formam cálculos vesicais em conseqüência forma incidental. Normalmente, entretanto, os pacientes apre-de sua deficiente dieta nutricional. A baixa ingesta de leite sentam também sintomas provocados pela própria litíase, taismaterno e a suplementação precoce com arroz, acarreta uma como hematúria terminal dolorosa e intermitente; dor supra-dieta pobre em proteínas e minerais, provocando o aumento púbica, que piora com o movimento; dor na ponta do pênis,da excreção urinária de oxalato, cálcio, ácido úrico e amônia e escroto e períneo; interrupção do jato urinário e dor severa aoa redução da excreção de fosfato. Outros fatores, como a maior final da micção – quando o cálculo impacta no colo vesical –,ingesta de vegetais ricos em oxalato, clima quente e baixa in- que é aliviada quando o paciente se deita.gesta de líquidos, também contribuem para a formação de cál- Associado à história clínica, algum exame subsidiárioculos vesicais nessas regiões. deve ser realizado para que possamos identificar a presença A litíase vesical que ocorre nos países desenvolvidos, en- de litíase na bexiga. Eventualmente, apenas um raio X sim-tretanto, não tem nenhum fator alimentar relacionado a sua ples de abdome é suficiente para a confirmação diagnóstica,etiologia. Pode ser classificada em primária, geralmente rela- mas, em algumas situações, quando o cálculo é radiotranspa-cionada à estase urinária vesical ou à presença de corpo estra- rente ou uma estrutura óssea se sobrepõe a ele, se faz necessá-nho na bexiga (fios); e secundária, conseqüente à migração rio utilizar outros métodos diagnósticos. Na fase cistográficade um cálculo do trato urinário superior. da urografia excretora, por exemplo, podemos identificar o A população acometida por essa patologia é a de homens, cálculo como um defeito de enchimento do contraste. Outroem geral com mais de 50 anos, com algum fator obstrutivo exame de imagem que é muito útil na identif icação de cálcu-infravesical. Portanto, é de fundamental importância, quando los radiotransparentes é a ultra-sonografia. Se há necessida- de, no entanto, do emprego de um método diagnóstico mais acurado deve-se realizar uma cistoscopia para identificação do cálculo, seu aspecto, localização e dimensão.Endereço para correspondência: Quanto ao tratamento, é de fundamental importância eli-Rua Ramiro Barcelos, 910 - conj. 1.002 minar fatores que causem estase urinária vesical e assim evi-90035-001 - Porto Alegre-RS tar a formação de novos cálculos. Quanto ao manejo dos cál-Tel.: (0--51) 311-7975 culos, algum tratamento clínico pode ser tentado. Se o cálculoFax: (0--51) 311-4902 for de estruvita, a irrigação vesical com renacidina pode ter GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 111
    • algum efeito na dissolução do mesmo. Se o cálculo, por sua niana. Por sua vez, os cálculos presentes dentro de divertícu-vez, for de ácido úrico, deve-se promover a alcalinização da los de uretra podem não produzir sintomas miccionais obstru-urina para sua conseqüente dissolução. tivos. Manifestam-se, portanto, com infecções urinárias de re- Geralmente, entretanto, a litíase vesical é manejada atra- petição, corrimento uretral e abaulamento sacular ao nível davés de litotripsia extracorpórea, procedimentos endoscópicos face ventral do pênis.ou cirurgia aberta. Quando o cálculo é menor que 6 cm e não O tratamento depende do tamanho e da localização dohá nenhuma patologia infravesical associada, a litotripsia está cálculo. Os cálculos pequenos, em uretra anterior, podem serindicada, pois é um procedimento pouco invasivo e com ra- manejados com a instilação uretral de xilocaína geléia parazoáveis índices de sucesso. Quando há patologia infravesical facilitar a eliminação espontânea. Eventualmente, em cálcu-associada, corrigível cirurgicamente ou cálculos grandes e los distais e de pequenas dimensões, consegue-se a extraçãomúltiplos, deve-se optar pelo manejo endoscópico da litíase e através do seu ordenhamento. Podemos também utilizar o re-da patologia associada. Se eventualmente não for possível a curso da litotripsia extracorpórea para sua fragmentação. Emfragmentação e retirada do cálculo de forma endoscópica, a algumas situações, quando há estenose de uretra distal ao cál-cirurgia aberta, através de uma abordagem suprapúbica, é a culo, é fundamental realizar-se uretrotomia interna para pos-indicada. terior retirada do cálculo por via endoscópica. Contudo, quan- do o cálculo está impactado há muito tempo, principalmenteLitíase uretral aqueles localizados na uretra posterior, se faz necessária uma abordagem perineal para realizar-se uretrotomia ex- A litíase uretral é uma patologia rara, correspondendo terna. Naqueles pacientes com cálculo em divertículo dea menos de 1% dos pacientes com litíase do trato urinário. uretra, o tratamento que se impõe é a diverticulectomia comNormalmente, é ocasionada, nos homens, pela impactação retirada do cálculo.de um cálculo que migrou da bexiga. Contudo, os cálculos As mulheres, por apresentarem uma uretra de pequenoprimários de uretra, que ocorrem no segmento proximal a comprimento, raramente são acometidas por litíase uretral. Auma estenose de uretra ou dentro de um divertículo, tam- única situação que propicia a formação de cálculos na uretrabém são relatados. feminina é a presença de divertículo uretral. Os pacientes manifestam-se com um parada súbita da Costuma manifestar-se através de infecções urinárias demicção, incapacidade de esvaziar a bexiga e dor irradiada para repetição, dispareunia e corrimento uretral. Ao exame gine-a ponta do pênis. É notado também que a dor varia conforme cológico, podemos evidenciar abaulamento ao nível da ure-o local de impactação. O cálculo localizado na uretra poste- tra, sendo possível palpar o cálculo.rior manifesta-se geralmente com dor irradiada para o períneo O tratamento é cirúrgico com diverticulectomia e retira-e reto, enquanto o cálculo de uretra anterior provoca dor pe- da do cálculo.Bibliografia recomendada 1. DOUENIAS R, RICH M, BALLANI G et al. Predisposing factors in bladder calculi: review of 100 cases. Urology 1991; 37:240-3. 2. EL-SHERIF AC, EL-HAFI R. Proposed new method for non-operative treatment of urethral stones. J Urol 1991; 146;1546-7. 3. JENKINS AD. In: GILLENWATER JY, GRAYHACK JT, HOWARDS SS, DUCKETT JW. Adult and Pedia- tric Urology 2nd ed, St. Louis, 1991, 403-43. 4. MENON M, PARULKAR BG, DRACH W. In: WALSH PC, RETIK AB, VAUGHAN ED, WEIN AJ. Campell’s Urology. 7th ed, Philadelphia, 1997. 2661-733. 5. SHARIFI AR: Presentation and management of urethral calculi. Br J Urol 1991; 68:271-2. 6. VAN REEN R. Idiopathic urinary bladder stone disease. Fogarty International Center Proceedings, no 37, 1977.112 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Capítulo 21Infecções Urinárias InespecíficasRui YamasakiIntrodução Infecções urinárias não-complicadas Caracterizam-se por não detectar alterações anatômicas As infecções do trato urinário (ITU) constituem entidade ou doenças associadas, sistêmicas ou não, que favoreçam ouclínica multifatorial da mais alta incidência na população e potencializem a colonização ou a invasão infecciosa teci-estão entre as infecções mais freqüentemente encontradas na dual. A ITU não-complicada é uma doença autolimitante,prática médica. As infecções inespecíficas do trato genituri- não ocorrendo implicações clínicas de maior gravidadenário são causadas principalmente por bactérias aeróbias como formações de abscessos ou mesmo invasão do parên-Gram-negativas (por exemplo: Escherichia coli, Proteus mi- quima renal.rabilis, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas aerugi-nosa, Serratia sp, Morganella morganii, Providencia stuartii Epidemiologiae outras), cocos Gram-positivos (por exemplo: Staphylococci,Streptococci grupos D e B, e outros) em menor extensão, As ITUs ocorrem em todas faixas etárias em ambos ospor bactérias anaeróbias (por exemplo: Bacteroides fragilis, sexos. Mais freqüentes nas mulheres, pois sabemos que 10%Peptostreptococci e outras) e por microrganismos que re- a 20% delas apresentarão uma infecção em algum período dequerem técnicas especiais para serem identificados (por suas vidas. A prevalência de bacteriúria assintomática em mu-exemplo: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, lheres grávidas varia de 2% a 7%, pois sabe-se que a gravidezGardnerella vaginalis e outros). modifica as manifestações e as seqüelas das infecções tanto no trato urinário superior como no inferior. Consideradas asConceito principais causas de hospitalização e morbidade em crianças, as ITUs também são as responsáveis por uma quantidade sig- Conceitua-se infecção do trato urinário (ITU) quando nificativa de estados febris não-explicados, em crianças abai-ocorre colonização por agentes infecciosos, com invasão teci- xo dos três anos de idade. Estudos retrospectivos estimaramdual, em qualquer parte do trato urinário. que 0,3% a 1,2% dos bebês desenvolverão ITU sintomática durante o primeiro ano de vida. Relações entre determinadas enfermidades que poderão surgir durante a vida, como diabe-Definições te, neuropatias, neoplasias, hipertrofias prostáticas e outras, certamente deverão ser encaradas como fatores pré-disponentesInfecções urinárias complicadas às ITUs. Quando a infecção urinária ocorre em trato urinário anor- É importante levarmos em consideração que as ITUs nãomal. Esta anormalidade pode ser anatômica, funcional ou são fatos isolados e sim expressões de situações mais comple-metabólica e não apenas predispõe esta área a infecções mas xas que poderão desenvolver diversos tipos de evoluções.pode alterar seu curso, tornando mais difícil a sua cura. Geral- As bactérias são as principais responsáveis pelas ITUs,mente o agente infeccioso é bem mais resistente, levando mais embora fungos, leveduras e vírus também possam produzi-facilmente a recidivas e/ou a recorrências. O perigo adicional las. A ITU é caracterizada por uma colonização de agentesde sepse está sempre presente, e a morbidade e mortalidade é infecciosos, com invasão tissular de qualquer estrutura do tra-maior sobretudo nos pacientes idosos ou hospitalizados. to urinário. EtiologiaEndereço para correspondência: Conforme referimos anteriormente, desde que o princi-Rua Duque de Caxias, 1.197 pal agente etiológico da ITU seja bacteriano, devemos carac-14010-020 - Ribeirão Preto - SP terizar o número de bactérias por ml de urina para que o diag-Tel.: (0--16) 635-9198 - Telefax: (0--16) 635-8407 nóstico seja mais preciso. Partindo do princípio de que urina éE-mail: ryama@ keynet.com.br estéril, não devemos encontrar bactérias durante a sua coleta, GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 113
    • porém a chance de contaminação no procedimento da coleta é n Via ascendentesignif icante. Assim, para diferenciar uma infecção verdadeira É a mais freqüente e importante via de infecção, sen-de uma contaminação, devemos considerar bacteriúria signi- do necessários vários fatores fundamentais para queficante quando houver 100.000 bactérias ou mais por ml de ocorra a infecção vesical: colonização periuretral dourina coletada em condições de assepsia. Este conceito de patógeno proveniente da flora intestinal devido a fa-bacteriúria é ainda aceito pela maioria dos autores, porém tem tores mecânicos, defecação, sudorese, higiene pesso-sido objeto de reavaliação. Estudos recentes têm sugerido que, al etc. A colonização do vestíbulo vaginal e da uretraespecificamente para infecções urinárias relacionadas a Es- distal dependerá da competição com a flora local e docherichia coli e Staphylococcus saprophyticus, 100 colônias pH vaginal, que é muito influenciado pelo nível depor ml de urina já seria indicativo de processo infeccioso em estrogênios principalmente na ITU/cistite recorrentemulheres sintomáticas. Para homens com processo sintomáti- em mulheres menopausadas. O nível de IgA local,co, este número deveria ser pelo menos 1.000 colônias por ml, bem como a existência de fatores de aderência bacte-enquanto com o paciente com cateter urinário deve se aceitar riana como fímbrias, adesinas e hemolisinas, partici-100 colônias por ml como indicador de infecção urinária. Na pa dos mecanismos iniciais deste processo infeccio-vigência de outras bactérias ou germes, sugere-se manter o so.critério de 100.000 colônias por ml ou mais. A uretra curta feminina é, sem dúvida, um dos fato- Em termos gerais, a freqüência de germes observados na res permissivos deste mecanismo. No homem, a ure-ITU é universal e a predominância da Escherichia coli varia de tra relativamente mais longa traria maior dificuldade85% a 90%, porém é sempre útil lembrar as outras possibilidades a um refluxo uretrovesical, constituindo assim umaetiológicas tais como vírus (adenovírus, varicela, herpes simples barreira para a infecção vesical. Vários estudos nose zóster etc.), fungos (Candida albicans), dentre outros. últimos anos confirmam que o intercurso sexual cons- As infecções adquiridas em hospitais freqüentemente titui um dos fatores mais importantes da ITU em mu-envolvem os patógenos mais resistentes (por exemplo: Pseu- lheres.domonas aeruginosa, Serratia marcescens) e requerem para Para que a cistite se estabeleça, os fatores naturais deterapêutica agentes antimicrobianos parenterais. proteção (tais como a urina como um inibidor natural Devemos ressaltar as bactérias produtoras da enzima urea- pela elevada hipertonicidade, pelo pH baixo e pre-se, sendo a espécie Proteus mirabilis a mais relacionada aos sença de ácidos orgânicos; a presença de proteínacálculos de estruvita, também denominados cálculos corali- de Tamm-Horsfall; o muco vesical; a secreção lo-formes. Outras bactérias produtoras de urease são: cal de IgA e IgG; o fator hidroidráulico dinâmico • Haemophilus influenzae, da bexiga, entre outros) deverão ser ultrapassados. Para que este processo patológico se complete, deve- • Staphylococcus aureus, mos lembrar das características intrínsecas das bacté- rias. Neste sentido são vários os estudos relacionados • Klebsiella pneumoniae, à resistência bacteriana, principalmente em relação a • Serratia sp, Escherichia coli (fatores de aderência das bactérias ao urotélio, polissacarídeos K na cápsula, sorotipos • Pseudomonas aeruginosa, específicos O:K:H da E. coli etc.). • Staphylococcus epidermidis. n Via hematogênica Bacteriúria assintomática corresponde ao achado de um Não é comum e ocorre especialmente em situaçõesgrande número de bactérias na urina (igual ou superior a específicas nas quais existem alterações da resistên-100.000 colônias por ml em duas amostras de jato médio), na cia do paciente, doenças sistêmicas infecciosas ou emausência de piúria e sintomas clínicos. É comum em crianças situações em que ocorrem alterações anatômicas oudo sexo feminino e ocorre em 1% a 7% das mulheres adultas. funcionais nos rins (que são de caráter obstrutivo, in- tra e extra-renal) favorecendo a permanência da bac- téria.Fisiopatologia n Via linfática Podemos dividir didaticamente em quatro as principais A ITU pelos canais linfáticos provavelmente ocorre,vias de entrada da infecção urinária: porém é rara. • infecção ascendente; Permanece especulativa, não sendo possível carac- terizá-la de forma definitiva. Existem condições em • hematogênica; que poderia ocorrer por via ascendente, da bexiga para os rins, por meio de capilares linfáticos periu- • linfática; reterais. • extensão direta de outros órgãos. n Extensão direta por outros órgãos114 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Abscessos intraperitoneais, especialmente os associ- Diagnóstico laboratorial ados às doenças inflamatórias intestinais, doença in- A constatação de bacteriúria significativa é fundamental flamatória pélvica em mulheres, abscessos paravesi- para o diagnóstico e o método de escolha é a urocultura quan- cais e fístulas do trato geniturinário (especialmente titativa. as fístulas vesicovaginais e vesicointestinais) podem A amostra da urina pode ser obtida de três maneiras: proporcionar infecção do trato urinário por extensão jato urinário espontâneo, cateterização uretral ou através direta destes órgãos. da punção aspirativa suprapúbica. A amostra obtida pelo jato espontâneo deve ser realizada após limpeza da genitá-Classificação lia e em mulheres e crianças apenas o jato médio deve ser considerado, uma vez que o jato inicial se encontra conta- minado por bactérias da mucosa vaginal ou prepucial. No De acordo com a sua localização anatômica, podemos homem adulto o jato inicial pode ser levado em considera-considerar em ITU baixa: a cistite, uretrite, epididimite, or- ção, pois pode refletir a presença de bactérias na uretra. Naquite e prostatite (aguda e crônica), e ITU alta: corresponde às suspeita de prostatite, a amostra deve ser coletada após mas-infecções que acometem os rins (pielonefrites). sagem prostática. A classificação da ITU em baixa e/ou alta em assintomá- Embora a coleta da urina através da cateterização uretraltica ou sintomática, complicada ou não-complicada e esporá- possa induzir bacteriúria, sabe-se que há redução dos riscosdica ou recorrente é de fundamental importância, já que a etio- de contaminação da amostra a ser analisada.logia, a escolha dos antibióticos a serem utilizados e o tempo Com a amostra obtida pela punção suprapúbica elimina-de tratamento poderão variar consideravelmente. se a possibilidade de contaminação, sendo este método utili- Com freqüência as ITUs se apresentam como infecções zado particularmente em crianças e em indivíduos incapazesrecorrentes que, apesar de mais comuns nas infecções com- de urinar voluntariamente, com riscos mínimos de complica-plicadas, podem também ocorrer nas não-complicadas. Os ção.episódios de recorrência podem se apresentar como recidi- Em pacientes com infecção causadas por Gram-negati-va quando são ocasionados pela mesma cepa bacteriana. vos (com exceção da Pseudomonas) a bacteriúria pode ser de-Na literatura atual ainda não temos um consenso sobre a monstrada pelo teste do nitrito. O nitrito é formado pela meta-definição de ITU recorrente, porém consideramos episódica bolização bacteriana do nitrato, que em condições normaisquando se tem um número inferior a dois episódios em seis não é encontrado na urina. O teste do nitrito positivo é alta-meses ou três episódios em um ano. É importante ressaltar mente específico, porém sabe-se que sua sensibilidade é bai-que esta classificação não inclui infecções crônicas das vias xa, uma vez que requer que a multiplicação bacteriana ocorraurinárias. no interior da bexiga. Lembramos que Gram-positivos e Pseu- domonas não produzem nitritos.Diagnóstico clínico Não há exame laboratorial específico para diferenciação Pacientes com ITU podem ser assintomáticos, mas ge- entre cistite e pielonefrite. Os pacientes com pielonefrite po-ralmente se apresentam com sintomas relacionados ao local e dem apresentar elevação dos leucócitos, hemossedimentaçãoà gravidade da infecção. e proteína C reativa. Um achado característico da pielonefrite Sintomas que se correlacionam com a cistite são: disúria, aguda é a osmolaridade baixa, uma vez que o rim tem suapolaciúria, urgência miccional, estrangúria e dor suprapúbi- capacidade de concentrar a urina reduzida.ca; em geral não apresentam febre. Em alguns casos a hema- As bactérias causadoras de pielonefrite podem formartúria pode estar presente, especialmente quando a infecção é imunocomplexos que podem ser detectados por técnicas decausada pelo Staphylococcus saprophyticus. Esses sintomas imunofluorescência indireta.são dificilmente diferenciados daqueles que ocorrem na ure- Dentro das possibilidades, sempre fomos favoráveis àtrite, com exceção da hematúria, a menos que o paciente apre- realização rotineira de urocultura, antibiograma e conta-sente corrimento uretral. gem de colônias em todas ITUs, antes de iniciarmos a tera- Em crianças os sintomas de ITU são escassos, podendo pêutica.ser a febre o único sinal apresentado. A pielonefrite aguda apresenta como sintoma: febre,calafrios, dor lombar ou no flanco e sintomas gerais como Diagnóstico por imagemmal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, mialgia e A avaliação radiológica raramente é indicada na fase agu-cefaléia. Estima-se que até 30% dos pacientes podem evo- da da ITU. Exceções a essa regra ocorrem na suspeita de pro-luir com sinais de sepse. O diagnóstico diferencial deve ser cessos obstrutivos ureterais em pacientes com sinais de pielo-feito com litíase renal, colecistite, apendicite e pneumonia nefrite ou cistite recorrente, quando a análise radiológica éde base. útil na identificação de anomalias anatômicas congênitas e/ou A prostatite aguda caracteriza-se por sintomas similares refluxo ureteral. Essas avaliações podem ser feitas através daaos da cistite, porém o toque retal evidencia uma próstata do- ultra-sonografia, urografia excretora, uretrocistografia mic-lorosa e podendo estar aumentada de tamanho. cional, tomografia computadorizada e até, se necessário, a ressonância magnética. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 115
    • Principais causas de ITU n Infecções inespecíficas do epidídimo • Epididimite aguda A seguir, apresentaremos de maneira esquemática, deacordo com sua localização, as principais causas das ITUs • Epididimite crônicaencontradas na rotina diária: n Infecções inespecíficas do testículo e escroto n Principais causas de disúria e polaciúria • Orquite aguda • Cistite aguda • Síndrome uretral Tratamento • Cistite da lua-de-mel Após avaliação dos pacientes com ITU, é fundamental determinar quais pertencem à infecção complicada (necessi- • Pielonefrite aguda (com ou sem cistite) tando na maioria das vezes de hospitalização) e não-compli- • Irritantes uretrais cada (podem ser tratados ambulatorialmente). A terapia antibiótica visa à resolução da bacteriúria, com • Vulvovaginites (com ou sem uretrites) conseqüente alívio sintomático, sendo que muitas vezes reali- zada empiricamente. Isto porque os pacientes com cistite são n Infecções inespecíficas do rim muito sintomáticos e não toleram o tempo suficiente até a chegada dos resultados de exames. Nos casos de pielonefrite, • Pielonefrite aguda o tratamento deve ser iniciado precocemente na tentativa de se evitar que ocorram danos renais e também visando reduzir • Pielonefrite crônica a possibilidade de uma evolução para sepse. • Pielonefrite xantogranulomatosa Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resolver a bacteriúria, erradicando as bactérias existentes na urina. Por- • Nefrite intersticial e necrose papilar tanto, é necessário que os antibióticos escolhidos sejam ex- cretados pela via renal, alcançando concentrações • Abscesso renal intra-renal parenquimatosa e urinária adequadas. - Abscesso cortical renal (carbúnculo renal) O conhecimento dos padrões de resistência aos antibióti- cos é de suma importância, principalmente quando se vão - Abscesso corticomedular renal utilizá-los empiricamente. Durante a gravidez, recomenda-se dar preferência aos • Abscesso perinefrético betalactâmicos (amoxicilina ou cefalexina), utilizando-os por cinco a sete dias devido à sua eficácia antibacteriana, que nas n Infecções inespecíficas da bexiga ITUs é menor. • Cistite aguda Resumo de recomendações • Síndrome uretral aguda na mulher n A classificação ITU alta ou ITU baixa, assintomática • Cistite crônica ou sintomática, complicada ou não-complicada, es- porádica ou recorrente, é de fundamental importân- n Infecções inespecíficas da próstata cia, já que a etiologia, a escolha dos antibióticos a • Prostatite bacteriana aguda serem utilizados e o tempo de tratamento poderão variar consideravelmente. • Abscesso prostático n Bacteriúria é considerada significante quando encon- • Prostatite bacteriana crônica tramos na urina um número suficiente de bactérias que sugerem infecção ativa e não apenas contamina- • Prostatite não-bacteriana ção. • Prostatite granulomatosa não-específica n Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resol- • “Prostatodinia” ver a bacteriúria, erradicando as bactérias existentes na urina. Portanto, é necessário que os antibióticos n Infecções inespecíficas das vesículas seminais escolhidos sejam excretados pela via renal, alcançan- do concentrações parenquimatosas e urinárias adequa- n Infecções inespecíficas da uretra masculina das.116 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Diagrama de orientação n Anamnese n Exame físico n Classificação: Ä ITU alta ....................... ITU baixa Ä Complicada ................. Não-complicada Ä Sintomática ................. Assintomática Ä Esporádica ................... Recorrente n Exames complementares: v Urina (rotina) v Urocultura, antibiograma, contagem de colônias • Hemograma • Hemossedimentação • Proteína C reativa • Uréia • Creatinina • Diagnóstico por imagem n Terapêutica: v Medicamentosa (antibiótico) • CirúrgicaLegenda: v em todas as situações • em situações especiaisBibliografia recomendada 1. BACHELLER CD et al. Urinary tract infections. Medical Clinics of North America. 1997; 8: 719-30. 2. BONE RC. Gram-negative sepsis. A dilemma of modern medicine. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 57. 3. DONOVAN MP CARSON CC. Urinary tract infection. In: Resnick ML, Older RA. Diagnosis of , geniturinary disease. 2nd ed, New York, 1997; 257-83. 4. GOLDSTEIN EJC. Prevention of bacterial resistance in urinary tract infections. Eur Urol 1991; 19: 28- 32. 5. HAMPSON SJ, NOBLE JG, RICKARDS, MILROY EJG. Does residual urine predispose to urinary tract infection? Br J Urol 1992; 70: 506-8. 6. SHORTILIFFE LMD. Urinary tract infections in infants and children. In: Walsh PC et al. 6th ed. Campbell’s Urology. Saunder 1992; 1669-86. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 117
    • Capítulo 22Infecção Urinária deRepetição na MulherIrineu RubinsteinIntrodução processos urinários obstrutivos, cateterismo vesical, instrumen- tação urológica, diabete, pacientes imunodeprimidos, ativida- A infecção do trato urinário (ITU) pode ser considerada de sexual e gravidez.a segunda infecção mais comum, levando-se em conta o esta- Nos casos de ITU não-complicada, os estudos mais re-do gripal como a mais freqüente. Nos Estados Unidos, são centes sugerem que os tratamentos de curta duração têm efi-computadas cerca de sete milhões de consultas/ano para as cácia comprovada, além de diminuir a morbidade e os custos.infecções urinárias não-complicadas, representando um custo Embora muitos progressos já se tenham realizado, as pesqui-extremamente elevado. Embora a maioria dessas infecções sas evoluem no sentido de buscar uma terapêutica mais efeti-apresentem-se confinadas à bexiga, permanecendo autolimi- va das ITU e, principalmente, os mecanismos moleculares quetadas com tratamento adequado, o urologista muitas vezes é atuam entre as células do hospedeiro e as bactérias, responsá-solicitado a tratar infecções urinárias de caráter recorrente. As veis pela aderência bacteriana e invasão tecidual. As investi-manifestações clínicas das infecções recorrentes compreen- gações estão sendo feitas no sentido de melhorar nossos co-dem um amplo espectro e devem ser diagnosticadas e tratadas nhecimentos em relação a patogênese, tratamento e preven-da melhor forma possível. ção da infecção do trato urinário. A patogênese e as formas de tratamento da ITU têm sidoestudadas extensivamente nas últimas duas décadas. Disto re- Síndrome uretralsultaram maneiras mais simplificadas de terapêutica da ITU.Tratamentos de curta duração com antibióticos selecionados Por vários anos, o critério de cultura de urina quantitativatêm provado a eficácia desta forma de terapia. Também deve- com mais de 100 mil colônias por ml vinha sendo utilizadomos levar em conta que a qualidade dos antimicrobianos de- para o diagnóstico de infecção do trato urinário. Com os estudossenvolvidos contra bactérias e fungos melhorou de maneira de Stamm et al. foi provado que em mulheres com ITU não-com-marcante nos últimos 20 anos, possibilitando, assim, melho- plicada o critério de 100 mil colônias por ml de urina tinha altares índices de cura e menor morbidade. especificidade diagnóstica, porém baixa sensibilidade. Cerca de um terço das mulheres com sintomas de cisti-Fatores de risco te aguda têm entre 100 e 10 mil colônias por ml de E. coli, Staphylococcus saprophyticus ou outros patógenos na cultura Nas mulheres, os períodos de maior risco para ITU são a colhida do jato médio. Estas mulheres têm sido classificadasinfância e a menopausa. Durante a infância, 6% a 8% têm ITU com o que chamamos síndrome uretral aguda. Assim, o crité-a cada ano. Cerca de 20% das mulheres apresentam um episó- rio clássico de 100 mil colônias deve ser reexaminado paradio de ITU pelo menos uma vez na vida. Aproximadamente que não deixemos de diagnosticar muitos casos com conta-20% das mulheres têm infecções recorrentes em função de gens bacterianas mais baixas. As pacientes com disúria agu-fatores anatômicos e imunológicos locais; porém, entre 3,6% da, polaciúria, urgência e piúria, culturas com contagens entree 4,2% terão um quadro de pielonefrite aguda e, destes, me- 100 e 10 mil UFC/ml de um patógeno, fornecem a melhornos de 1% evoluirá para pielonefrite crônica. combinação de sensibilidade e especif icidade para o diagnós- A incidência de ITU aumenta com a idade, mas existem tico de infecção do trato urinário. Entretanto, a detecção deoutros fatores de risco consideráveis: anomalias congênitas, somente 100 UFC/ml de urina pode ser muito difícil com qualquer técnica microbiológica. Por este motivo, Stamm sugeriu como medida prática a utilização da contagem mí-Endereço para correspondência: nima de 1.000 UFC/ml, limite que daria uma segurança maiorHospital Universitário Pedro Ernesto - FCM-UERJ em relação ao tratamento.Disciplina de UrologiaAv. 28 de Setembro, 77 - 5o andar - Vila Isabel Bacteriúria assintomática20551-031 - Rio de Janeiro - RJTel.: (0--21) 587-6223 É de ocorrência freqüente em mulheres idosas e em geralE-mail: rubinst@ibm.net poderá deixar de ser tratada nos casos em que não ocorra com- GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 119
    • prometimento patológico do aparelho urinário. A exceção a • O agente antimicrobiano deve ser efetivo contra a maio-esta conduta acontece nas pacientes diabéticas e grávidas, que ria dos patógenos causadores de infecção urinária; devedeverão sempre ser tratadas. apresentar uma concentração urinária adequada após Entre as gestantes, a bacteriúria assintomática constitui um sua administração e manter uma concentração urináriafator de risco, pois há maior possibilidade de desenvolverem pie- ativa no mínimo por 24 a 48 horas.lonefrite no terceiro trimestre da gravidez. Por isso, é importante • A infecção deve estar limitada à urina ou apresentara recomendação de tratamento nas mulheres grávidas. somente um comprometimento superficial da mucosa (habitualmente infecções não-complicadas do trato uri-Infecção urinária não-complicada nário inferior). Quando a infecção compromete o pa- A infecção urinária não-complicada do trato inferior (cis- rênquima renal (pielonefrite), a terapia com antibióti-tite, primeiro episódio ou episódios ocasionais) é bastante co- cos deve ser mais agressiva e prolongada.mum entre mulheres sexualmente ativas. Estima-se que entre • A infecção urinária deve ser do tipo não-complica-10% e 20% das mulheres adultas sofrerão invasão bacteriana da, isto é, sem alterações anatômicas e funcionaisdo seu trato urinário em alguma época da vida. do aparelho urinário, deve apresentar ausência de cor- O quadro clínico é bastante característico, predominan- pos estranhos (cálculo, cateter) e ausência de altera-do os sintomas miccionais: polaciúria, disúria, urgência, dor ções das defesas orgânicas.hipogástrica, estrangúria e muitas vezes hematúria final. Como tratamento geral recomenda-se ingestão abundan-te de líquidos para aumentar a diurese e diluir a população Tabela 1 TRATAMENTO DA ITU EMbacteriana; micções completas e repetidas para promover o DOSE ÚNICA - INDICAÇÕESesvaziamento vesical e recomendação de higiene perineal apu-rada. A utilização de antiespasmódicos e analgésicos ajudam • ITU não-complicada • Não-diabéticasa aliviar os sintomas desconfortantes. Podem-se também em-pregar analgésicos de vias urinárias e substâncias inibidoras • Alguns antibióticos • Não-grávidasda prostaglandina. • Mulheres com menos • Sem infecção recente Em relação à terapêutica medicamentosa devemos admi- de 60 anos • Sem insuficiência renalnistrar agentes antimicrobianos com a finalidade de erradicaras bactérias invasoras do trato urinário. Antes de se iniciar otratamento com uma droga antimicrobiana, podemos indicar As vantagens do tratamento da ITU não-complicada coma colheita de urina para cultura e contagem de colônias. Po- dose única são enumeradas a seguir:dem-se utilizar os seguintes fármacos: associação sulfameto-xazol + trimetoprim, quinolonas, nitrofurantoína, amoxicilina • eficácia comprovada em vários ensaios clínicos;e cefalosporina. O tratamento convencional da cistite sempre foi propos- • comodidade e certeza da tomada da dose adequada doto com duração de sete dias. Com a finalidade de minimizar antibiótico (adesão da paciente ao tratamento);os efeitos colaterais (“rash” cutâneo, náuseas, vômitos, diar- • menor incidência de efeitos colaterais;réia, vaginite) observados quando se utiliza um plano de trata-mento prolongado, tem sido proposta uma terapia de curta • custos reduzidos;duração. As quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lome- • menor alteração da flora vaginal e intestinal.floxacina, ofloxacina), a amoxicilina, associação sulfameto-xazol + trimetoprima, quando utilizadas por três dias apresen- Havendo falha na resolução da bacteriúria em dois outam índices de cura bastante elevados, em cerca de 80% a 90% três dias, sugere-se uma invasão tecidual mais profunda, o quedos casos. vai exigir um tratamento mais intenso e prolongado, ou a ne- Com o advento das quinolonas fluoradas, ultimamente vem cessidade de uma investigação urológica mais completa e ade-sendo utilizada uma terapia de dose única para o tratamento da quada (por imagem e/ou endoscopia).ITU não-complicada, com excelentes resultados. Uma pequena As seguintes drogas antimicrobianas preenchem estesquantidade de antimicrobiano pode afetar o processo infeccioso, requisitos quando utilizadas em dose única: as quinolonas fluo-pois dificulta a formação de fímbrias, e mesmo quando estas se radas (pefloxacina, lomefloxacina, ofloxacina), fosfomicinaformam são aberrantes quanto a morfologia e função, impedindo trometamol, amoxicilina (3 g) (tabelas 2 e 3).desta maneira a aderência bacteriana à célula do hospedeiro. Umaação sinérgica de anticorpos e uma pequena quantidade de anti- Infecção urinária recorrentemicrobiano explicam a esterilização da urina após a administra-ção. Este fato constitui a base do tratamento da ITU não-compli- A reinfecção é caracterizada por uma cultura positiva apóscada com dose única de um antimicrobiano. o tratamento e é devida a um germe diferente daquele presen- Os seguintes requisitos são necessários para a utilização te no episódio inicial da infecção, detectado após a segundade uma terapia com dose única (tabela 1): semana do término do tratamento.120 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Tabela 2 AGENTES IDEAIS PARA ITU Tabela 3 TRATAMENTO EM DOSE ÚNICA NÃO-COMPLICADA CONTRA-INDICAÇÕES • Atividade contra a maioria dos patógenos • Homens • Pequeno potencial para resistência • Crianças • Tolerância e aceitabilidade • Grávidas • Excelentes níveis urinários • Idosos • Remoção da flora periuretral • Duração dos sintomas > 4 dias • Efetiva eliminação da aderência bacteriana • Pequena ação da flora bacteriana • Não causar colonização fúngica perineal Quimioprofilaxia pós-coito • Períodos prolongados entre recorrências O ato sexual é um importante fator na instalação da cisti- te recorrente, pois impele as bactérias colonizadas no intróito vaginal para dentro da bexiga. Também foi demonstrado que Estima-se que 80% das mulheres com infecção urinária a abstinência sexual, sem qualquer tratamento adicional, pre-tratada venham a apresentar recorrência. As pacientes com veniu novos episódios de infecção urinária, apesar de estascistite recorrente costumam apresentar dois ou mais episódios mulheres continuarem apresentando uma persistente coloni-de infecção por ano. Entre os episódios de infecção, o apare- zação de enterobacteriáceas no intróito vaginal.lho urinário é estéril. Nas mulheres que apresentam episódios de infecção uriná- Já foi largamente demonstrado que entre as mulheres ria relacionados com o ato sexual, pode-se instituir uma terapiasujeitas a cistite de repetição havia uma maior capacidade de profilática que consiste na recomendação de realizar um esvazia-aderência da E. coli às células do epitélio do vestíbulo vagi- mento completo da bexiga logo após o coito, e na ingestão de umnal. Uma inadequada resposta imunológica local também cons- comprimido da associação sulfametoxazol + trimetoprima outitui um fator importante responsável pela maior aderência nitrofurantoína (100 mg). A quimioprofilaxia pós-coito é um es-bacteriana ao epitélio vaginal. quema terapêutico simples, econômico e eficiente. Sob o ponto de vista clínico, instalado um novo episódiode cistite o agente causal pode ser identificado pelos métodos Automedicação ou autotratamentolaboratoriais habituais e tratado convenientemente (tratamen- Outro esquema terapêutico que pode ser utilizado é ato em três dias ou dose única). chamada automedicação. As mulheres que têm infecções uri- Ocorrendo a cura clínica e laboratorial, e desde que os nárias não-complicadas e possuem, por conseguinte, trato uri-episódios de reinfecção sejam muito freqüentes, pode-se ado- nário anatomicamente normal podem se automedicar a cadatar uma das seguintes estratégias de tratamento: episódio de cistite. As medicações mais empregadas são as quinolonas e os derivados sulfa-trimetoprima em tratamentos • quimioprofilaxia prolongada de baixa dosagem; de curta duração. • quimioprofilaxia pós-coito; • autotratamento. Tabela 4 COMPARAÇÃO DA DURAÇÃO DO TRATAMENTOQuimioprofilaxia prolongada de baixa dosagemou tratamento supressivo Duração do tratamento (dias) A droga ideal para este tipo de terapia deve ser efetivacontra os patógenos habituais da infecção urinária, ser excre- 1 3 7tada pela urina em alta concentração e em forma ativa, apre- Eficáciasentar poucos efeitos colaterais, não induzir a resistência bacte- Quinolonas ªªª ªªªª ªªªªriana e ser pouco onerosa. Sulfa-trimetoprima ªªª ªªªª ªªªª O esquema mais empregado e bem-sucedido neste tipo Betalactâmicos ªª ªª ªªªde terapia utiliza a nitrofurantoína (100 mg) ou a associaçãosulfametoxazol + trimetoprima administradas à noite pelo tem- Efeito sobre a flora vaginal ª ªªª ªªªªpo mínimo de 90 dias. Estes dois agentes antimicrobianos sãoparticularmente desejáveis para uma terapia prolongada, pois Efeitos colaterais ª ª ªªªapresentam resultados bastante satisfatórios (redução signif i- Custo ª ªª ªªªªcativa do número de reinfecções por ano), têm boa difusão nofluido vaginal, dificultando assim a colonização de entero- ª mínimo ªªmoderado ªªª aumentado ªªªªmáximobacteriáceas, e não modificam a flora vaginal normal. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 121
    • Tabela 5 CAUSAS DE PERSISTÊNCIA Tabela 6 INFECÇÃO URINÁRIA BACTERIANA NA MULHER NA GRAVIDEZ • Litíase de infecção • Fazer rastreamento de bacteriúria • Duplicação ureteral com obstrução unipolar • Cultura de urina na primeira visita pré-natal • Rim atrófico infectado • Risco aumentado de pielonefrite • Divertículo uretral • Risco de prematuridade fetal • Pólipo urotelial • Feto com peso baixo • Glândulas parauretrais infectadas • Tratar com cefalosporinas ou amoxicilina • Coto ureteral infectado • Tratamento com quinolonas ainda é discutível • Anomalia uracal (cisto) • Cisto renal comunicante infectado • Fístula vesicovaginal, vesicoentérica ou outra fístula para bexiga acima de 65 anos têm bacteriúria assintomática. Muitos casos • Necrose papilar de infecção urinária nessas pacientes podem ser considerados • Rim esponja medular complicados e por isto devem ser manuseados de maneira di- ferente das infecções não-complicadas de pacientes jovens. Várias alterações decorrentes da idade podem contribuir para as potenciais complicações derivadas da infecção urinária:Infecção urinária persistente • nas mulheres idosas, os problemas decorrentes dos pro- É caracterizada pela ocorrência de infecções subseqüen- lapsos genitais;tes causadas pelo mesmo tipo de germe. Entre os episódios deinfecção, o sistema urinário não se apresenta estéril. Habitual- • diminuição dos estrogênios circulantes (hipoestroge-mente, trata-se de uma infecção urinária complicada, instala- nismo pós-menopáusico);da em um aparelho urinário que apresenta alterações anatômi- • pacientes que tiveram acidente vascular cerebral po-cas e/ou funcionais e presença de corpos estranhos (cálculo, dem ter instabilidade vesical;cateter). Para que se possa debelar esse tipo de infecção é ne-cessária uma investigação urológica bem detalhada e o trata- • pacientes acamadas ou com uso de cateter vesical pormento adequado da patologia urológica associada (tabela 5). longo prazo podem ter hipotonia vesical e infecção uri- nária crônica;Infecção urinária na gravidez • pacientes com Doença de Alzheimer apresentam difi- culdade de controle urinário e fecal associados com a A incidência de bacteriúria assintomática nas mulheres deterioração da função neurológica;grávidas varia de 1,5% a 15%. Cerca de 30% das pacientesgrávidas infectadas apresentam sintomas e 25% das grávidas • pacientes diabéticas têm uma incidência maior de ITUcom urina estéril também apresentarão sintomas. Se estas pa- e podem desenvolver bexiga neurogênica.cientes não forem tratadas, cerca de 20% a 40% desenvolve-rão pielonefrite. O tratamento da bacteriúria assintomática na A Escherichia coli é a responsável pela maioria das in-gravidez baixa a incidência de pielonefrite para aproximada- fecções não-complicadas em todas as idades. No entanto, estemente 3%. A pielonefrite está associada com prematuridade, quadro se modifica nas pacientes idosas com infecção com-aborto, hipertensão e infecção urinária pós-gravidez. Em vir- plicada. Em relação a estas, a E. coli ocorre em menos datude desses dados, é importante que as mulheres grávidas se- metade dos casos. Outros patógenos vistos em ITU em pa-jam monitoradas com estudo ultra-sonográfico do aparelho cientes com mais de 65 anos incluem Proteus mirabilis, Pseu-urinário e com culturas de urina quantitativas. domonas, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter e Serratia. As cefalosporinas, amoxicilina e nitrofurantoína são subs- Entre os germes Gram-positivos predominam os Enterococostâncias que demonstraram efetividade, segurança e boa tole- e Staphylococcus aureus. O Staphylococcus saprophyticus, co-rabilidade durante a gravidez. Os derivados de sulfas, tetraci- mum nas pacientes jovens, raramente infecta mulheres idosas,clinas e aminoglicosídeos devem ser evitados durante a gravi- possivelmente devido à diminuição do estrogênio e conseqüentedez. A utilização de quinolonas durante a gravidez ainda é mudança na flora vaginal.discutível (tabela 6). Tratamento das ITU complicadasInfecção urinária na terceira idade O manuseio das ITU complicadas difere daquele feito nas As mulheres idosas são particularmente suscetíveis a in- infecções não-complicadas. Enquanto nas infecções não-com-fecções urinárias recorrentes. Pelo menos 20% das mulheres plicadas podemos até não lançar mão da cultura de urina, nas122 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • infecções complicadas este exame será obrigatório se a idade e o menopáusicas e com história de ITU recorrente prova umaquadro clínico da paciente assim exigirem. Os regimes terapêuti- vez mais que o uso local de estrogênio e o retorno do epitéliocos em dose única ou em três dias não devem ser utilizados nesta vaginal às condições pré-menopáusicas levam à diminuiçãoforma de infecção devido ao grande número de falhas. dos episódios de ITU. Estes autores sugerem que a melhoria A utilização de uma quinolona do tipo ciprofloxacina ou das condições locais da mucosa vaginal foi a responsável pelaofloxacina é eficaz devido a sua baixa resistência (< 5%). Os melhor resposta nas mulheres que fizeram uso do estrogêniotratamentos devem durar entre sete e dez dias. local. Também é proposto que um regime profilático com es- Para as infecções mais sérias, geralmente recomenda-se trogênio local pode ser uma alternativa ao tratamento antibió-a terapia parenteral e posteriormente o seguimento é feito com tico profilático a longo prazo nas mulheres idosas.medicação oral. Atualmente, alguns autores recomendam tra- As infecções urinárias recorrentes são extremamente co-tamento com quinolonas orais para as mesmas indicações da muns e em relação a elas devem ser considerados os proble-terapêutica parenteral. As vantagens desse esquema terapêuti- mas relacionados tanto aos fatores bacterianos quanto aos fa-co incluem bons índices de cura e custo apropriado. Deve-se tores do próprio hospedeiro. Estas infecções ocorrem mais co-ter em conta que as pacientes idosas com infecções complica- mumente em mulheres que têm maior propensão à coloniza-das requerem doses ajustadas de antibióticos em função da ção bacteriana das áreas periuretral e vaginal.deterioração de sua função renal. Outra consideração a ser feita Os estudos mais recentes sugerem que os tratamentos deé a possibilidade de interação de drogas. Anticonvulsivantes, curta duração nos casos de ITU não-complicada têm eficáciaantiácidos, bloqueadores de H2, teofilina e anticoagulantes, comprovada, além de diminuir a morbidade e os custos dotodos comumente usados em idosos, podem interferir na ab- tratamento. Atualmente, com a utilização das modernas fitassorção dos antibióticos. reagentes e com os tratamentos de curta duração, consegue-se A infecção recorrente é um problema particular nas pa- aumentar a adesão e a tolerância da paciente ao tratamento,cientes idosas, com incidência de 10% a 15% nas mulheres sem com isto diminuir a eficácia do mesmo.com idade acima de 60 anos. A presença de estrogênio esti- Embora muitos progressos já se tenham realizado, as pes-mula o crescimento dos lactobacilos, fazendo baixar o pH quisas evoluem no sentido de buscar uma terapêutica maisvaginal e auxiliando a inibir o desenvolvimento dos uropató- efetiva das ITU e, principalmente, os mecanismos molecula-genos. Com a menopausa ocorrem mudanças na flora vaginal res que atuam entre as células do hospedeiro e as bactérias,e os lactobacilos são substituídos por outros microrganismos, responsáveis pela aderência bacteriana e invasão tecidual. Asparticularmente E. coli. Esta modificação da flora vaginal investigações estão sendo realizadas no sentido de melhoraraumenta a suscetibilidade às infecções urinárias recorrentes. nossos conhecimentos em relação à patogênese, tratamento e,As mulheres na fase de menopausa têm mais probabilidade de principalmente, na prevenção da infecção do trato urinário.colonizar o intróito vaginal com enterobacteriáceas devido ao No futuro poderemos utilizar formas inteiramente distintaspH elevado do fluido vaginal. Assim, a administração de es- de tratamento, incluindo a possibilidade de utilizar vacinas paratrogênio (sob a forma de creme vaginal) deve ser rotineira no bloquear os locais dos receptores bacterianos e assim diminuir atratamento da ITU neste grupo de mulheres. colonização bacteriana. Outra possibilidade interessante será a O trabalho de Raz e Stamm estudando 93 mulheres pós- alteração dos mecanismos de defesa do próprio hospedeiro.Bibliografia recomendada 1. KUNIN CM. Urinary tract infection: new information concerning pathogenesis and management. J Urol 1982; 123: 1233. 2. RUBINSTEIN I. Como diagnosticar e tratar infecção urinária. Rev Bras Med 1995; 52: 151. 3. STAMM WE et al. Urinary tract infections: from pathogenesis to treatment. J Infect Dis 1989; 159: 400-6. 4. STAMM WE. Controversies in single dose therapy of acute uncomplicated urinary tract infections in women. Infection 1992; 20(Suppl.4): 272-5. 5. LERNER SA. Optimal duration of treatment of urinary tract infections. Eur Urol 1987; 13 (Suppl. 1): 26. 6. LENZ LL. Infecção urinária. São Paulo, Fundo Editorial BYK, 1994. 7. PALMA PCR. Tratamento de curta duração da infecção do trato urinário não-complicada. J Bras Urol 1991; 17: 13. 8. FAIR WR, CRANE DB, PETERSON LJ, DAHMER C, TAGNE B, AMOS W. Three-day treatment of urinary tract infections. J Urol 1980; 123: 717. 9. NICOLLE EL. Urinary tract infections in the elderly. Current Opinion 1995; 5: 45-7. 10. PFAU A, SACKS T, ENGELSTEIN D. Recurrent urinary tract infections in premenopausal women: prophylaxis based on an understanding of the pathogenesis. J Urol 1983; 129: 1153. 11. RAZ S, STAMM WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993; 329: 753-9. 12. UEHLING DT, HOPKINS WJ, BALISH E et al. Vaginal mucosal immunization for recurrent urinary tract infection: phase II clinical trial. J Urol 1997; 157: 2049. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 123
    • Capítulo 23Tuberculose UrogenitalRenato Tambara FilhoIntrodução va mobilização de células de defesa com a participação de macrófagos e linfócitos T. A resposta tecidual que limita este processo é a formação A tuberculose é considerada atualmente um problema do granuloma; porém, podem subsistir bacilos na forma la-de saúde pública no mundo, principalmente nas regiões tente em macrófagos não-lesados, que alcançam a via linfo-pouco desenvolvidas, onde existem condições sócio-eco- hematogênica e acometem outros órgãos, inclusive os rins.nômicas desfavoráveis. Sua prevalência vem aumentandonos últimos anos, principalmente devido à proliferação daAIDS, e a Organização Mundial da Saúde estima que ocor- Fisiopatologiaram cerca de 8 milhões de casos novos e 3 milhões de óbi-tos por ano em todo o mundo. Os bacilos que alcançaram os rins pela via hematogênica A tuberculose urogenital quase sempre é conseqüência instalam-se inicialmente de forma bilateral no córtex renal eda disseminação hematogênica da tuberculose pulmonar, cons- as lesões primárias ocorrem nos glomérulos. Mesmo com otituindo até 40% das formas extrapulmonares. O período de desenvolvimento de granulomas na região cortical, esta faselatência entre a infecção pulmonar e o aparecimento dos sin- precoce da doença mostra-se clinicamente silenciosa e tendetomas urinários pode variar de 5 a 20 anos, razão pela qual o a evoluir para a cicatrização.grupo etário mais atingido pela tuberculose urogenital é o adul- Ao penetrar na medular, os bacilos passam a se multipli-to jovem. Com pico de incidência entre os 20 e 50 anos e atin- car e expandir devido ao fluxo sangüíneo lento e à diminuiçãogindo mais homens que mulheres, compreende-se a grave re- dos mecanismos de defesa desta camada, verificando-se a cro-percussão social da doença, por comprometer indivíduos em nificação e a evolução do processo em apenas um rim. Perma-plena atividade laborativa. nece desconhecida a razão pela qual o desenvolvimento da tuberculose renal ocorre em apenas um lado, tendo em vista o comprometimento bilateral inicial.Causas No interstício medular, os granulomas progridem e se ul- ceram, com a sua área central apresentando necrose caseosa. A tuberculose humana é causada pelo Mycobacterium tu- Em seguida, esses granulomas se coalescem direcionando-seberculosis, denominado Bacilo de Koch (B.K.), em alusão a para as papilas e ulceram-se em contato com os cálices, propi-Robert Koch, que identificou esse agente etiológico em 1882. ciando a primeira lesão radiologicamente visível. A partirTrata-se de um bastonete estritamente aeróbio, que possui um desta fase, em que o processo tuberculoso abre-se para oelevado conteúdo lipídico conferindo-lhe a característica de sistema pielocalicial, a bacilúria persistente desencadeiaser álcool-acidorresistente. Outras micobactérias, como M. novas disseminações, através da pelve renal, para outrosbovis, M. avi, M. microzi e M. marinum são destituídas de cálices. Os episódios sucessivos de necrose, caseificação eimportância em patologia humana. f ibrose ocasionam calcificações, distorções pielocaliciais e A transmissão se faz de pessoas contaminadas para ou- atrofia do parênquima, chegando-se nos casos mais graves àtras, através de gotículas contendo bacilos, eliminadas pela completa destruição renal.fala, tosse e espirro, as quais permanecem em suspensão no Por via canalicular os bacilos chegam ao ureter, onde ocor-ar. Quando inaladas, tais gotículas chegam aos bronquíolos e re a mesma reação inflamatória, com formação de granulo-alvéolos, onde inicia-se o processo de multiplicação bacteria- mas seguidos de ulceração e necrose caseosa que evoluem parana seguida de intensa reação inflamatória, observando-se ati- a fibrose cicatricial. As áreas de fibrose correspondem às es- tenoses, verificadas mais freqüentemente no terço inferior do ureter, mas que podem comprometer o terço superior ou mais raramente sua porção média.Endereço para correspondência: Pelo fluxo de urina os bacilos instalam-se na bexiga, ini-Rua Carneiro Lobo, 123 - ap. 31 ciando-se as lesões granulomatosas próximas ao meato urete-80240-240 - Curitiba-PR ral, observando-se a presença de edema, hiperemia e peque-Telefax: (0--41) 343-3393 nas úlceras. Nesta fase, torna-se possível o diagnóstico de cis- GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 125
    • tite tuberculosa através da biópsia endoscópica. Gradativamen- No epidídimo encontram-se nódulos endurecidos na ca-te toda a bexiga é tomada pelas lesões ulcerativas e necróticas, beça ou na cauda, que podem abscedar e fistulizar. A fístulaque conduzem à retração cicatricial e à redução progressiva escrotal é muito sugestiva de epididimite tuberculosa.da capacidade vesical às vezes tão intensa que tal capacidade Nas mulheres as manifestações variam desde dor pélvi-limita-se a 20 ou 30 ml. As reações inflamatórias também al- ca, corrimento vaginal, dispareunia e massa abdominal até ateram a junção ureterovesical e o refluxo pode, por via ascen- esterilidade.dente, levar ao comprometimento renal do outro lado. A próstata envolve-se pela tuberculose por via canalicu- Diagnósticolar ou por via hematogênica e os granulomas inflamatóriosencaminham-se para a abscedação ou para a fibrose com a A suspeita clínica da doença toma por base a presençaformação de nódulos. Da próstata os bacilos seguem para as das manifestações renais, vesicais e genitais. No entanto deve-vesículas seminais reproduzindo novos granulomas e para se ressaltar que pelo seu caráter insidioso e multiforme, a tu-o canal deferente que se torna espessado e ocupado por nó- berculose urogenital pode simular várias condições patoló-dulos. gicas urológicas, tornando difícil o seu diagnóstico em fase O epidídimo é atingido por extensão retrógrada, aumen- precoce. Por esta razão, os pacientes que apresentam alte-tando de volume e evoluindo cronicamente com o desenvolvi- rações clínicas do trato urinário para as quais não se en-mento de nódulos, mormente na cauda, podendo eclodir em contre uma explicação satisfatória devem ser exaustivamen-abscesso e fístula escrotal. te investigados. No sexo feminino pode ocorrer salpingite, com obstru- O diagnóstico de certeza da tuberculose é obtido deção da trompa de Falópio acompanhada pelo envolvimento do duas maneiras: pela identificação do bacilo na urina ou se-útero e dos ovários. creções e pelas alterações histopatológicas típicas de gra- nuloma tuberculoso em material obtido através de biópsiaQuadro clínico ou peça cirúrgica.Manifestações sistêmicas Exames laboratoriais A sintomatologia sistêmica, composta por febre, ano-rexia, perda de peso e sudorese noturna é infreqüente e de • Urina I - Redução do pH urinário, proteinúria variá-pequena intensidade, devido ao prolongado período de in- vel, hematúria e piúria estéril.cubação. • Bacterioscopia do sedimento urinário pelo método de coloração de Ziehl-Neelsen - É conveniente o re-Manifestações renais colhimento de três amostras de jato médio da primeira Dor lombar e em flanco, acessos febris e calafrios tradu- urina da manhã por três dias consecutivos e, se possí-zem a tuberculose renal, podendo ocorrer obstrução ureteral vel, até seis amostras em seis dias consecutivos. Existepela passagem de coágulos sangüíneos ou fragmentos de teci- o risco de contaminação do material por micobactériasdos necróticos fazendo com que a dor assuma o caráter de saprófitas, como o M. smegmatis, M. xenopi e outras.cólica. A hematúria total silenciosa pode significar a fase inicial • Cultura em meio de Lowenstein-Jensen - Com índi-da doença e deve ser exaustivamente investigada. ce de positividade entre 80 e 90%, é considerado o pro- A hipertensão arterial ocorre em menos de 5% dos casos cedimento fundamental para o diagnóstico, muito maise é relacionada à perda de função renal. sensível que a microscopia direta, sendo completado pelo antibiograma.Manifestações vesicais Os sintomas vesicais são os mais freqüentes, mais exu- • Exame anatomopatológico - Algumas vezes o diag-berantes e mais importantes denunciadores da tuberculose uri- nóstico da tuberculose é feito pelas alterações histopa-nária. tológicas de material proveniente de biópsia endoscó- A polaciúria é persistente e progressiva à medida que a pica ou peça cirúrgica.bexiga se contrai, acompanhando-se de dor suprapúbica, piú-ria e hematúria. Muitas vezes interpretada como infecção uri- Outros métodos diagnósticosnária inespecíf ica, podendo até mesmo com ela coexistir, a Outrora mais valorizados, a inoculação em cobaia e aspolaciúria não responde aos antimicrobianos comuns, fato que provas cutâneas de sensibilidade à tuberculina atualmente sãogera suspeita da presença da tuberculose. exames pouco utilizados por dif iculdades de acessibilidade e de interpretação.Manifestações genitais As manifestações prostáticas são constituídas por di- • Avaliação radiológica - Permite delimitar o compro-minuição do volume seminal, hemospermia e ejaculação metimento do trato urinário e o controle evolutivo dadolorosa. doença durante e após o tratamento.126 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • • RX de tórax - Em 25% dos casos, confirma a existên- • Dose: 10 mg/kg até o máximo de 600 mg/dia. cia de foco primário pulmonar ou ainda a presença de • Efeitos colaterais: urticária, hepatite medicamentosa, lesões em atividade. dispepsia, anemia hemolítica e púrpura. • RX simples de abdome - Pode revelar alterações da n Pirazinamida (PZA) - Bactericida, atua intracelular- silhueta renal, lesões ósseas, presença de calcificações mente em bacilos fagocitados por macrófagos, de mul- renais e eventual associação com litíase. tiplicação intermediária. • Urografia excretora - A despeito das novas técnicas • Dose: 15 a 30 mg/kg até 2.000 mg/dia. de imagem, este exame continua sendo fundamental • Apresenta hepatotoxicidade dose-dependente e os se- na avaliação e evolução da tuberculose, mostrando as guintes efeitos colaterais: prurido, eritema, artralgia e seguintes alterações: síndrome dispéptica. • Renais - Erosões mínimas papilocaliciais, em fase n Isoniazida (INH) - Bactericida, atua intra e extracelu- precoce e assintomática. Em escala crescente, en- larmente em bacilos de multiplicação rápida. contram-se dilatação calicial, de grupos caliciais • Dose: 5 mg/kg até 400 mg/dia, devendo ser suple- ou de todo o sistema pielocalicial, amputações ca- mentada com piridoxina, 60 mg/dia. liciais, cavidades únicas ou múltiplas, graves de- • Efeitos colaterais: polineuropatia periférica, síndro- formações e retrações do parênquima com calcif i- me dispéptica e hepatite medicamentosa. cações, retardo de excreção e exclusão funcional radiológica. n Estreptomicina (SM) - Bactericida, atua extracelular- mente, sendo disponível somente para administração • Ureterais - Áreas de estenose, principalmente no intramuscular. terço inferior e retificação. • Dose: 15 mg/kg até 1.000 mg/dia. • Vesicais - Bexiga contraída, de paredes irregulares. • Efeitos colaterais: nefro e ototoxicidade. • Pielografia - Tanto a pielografia ascendente como a • Etambutol (EMB) - Bacteriostático, atua intra e ex- translombar atualmente são pouco empregadas. tracelularmente. • Dose: 15 a 25 mg/kg até 1.200 mg/dia. • Uretrocistografia - Bexiga contraída e quando presente • Efeitos colaterais: neurite retrobulbar com diminui- refluxo vesicoureteral. ção da acuidade visual. • Ultra-som - Auxilia no controle evolutivo das dilata- ções pielocaliciais, cavitações e comprometimento do Esquemas terapêuticos parênquima. • Tomografia computadorizada - Fornece melhor exa- Esquema de 9 meses: tidão na localização e extensão das lesões renais, pro- • primeiros 3 meses: INH 400 mg/dia + cessos fibróticos e cicatriciais. RMP 600 mg/dia + PZA 2.000 mg/dia, • Cistoscopia - Sob anestesia, fornece visão direta das seguidos por diversas fases da cistite tuberculosa com possibilidade • 6 meses restantes: INH 400 mg/dia + de biópsia. RMP 600 mg/dia. Esquema de 12 meses:Tratamento • primeiros 2 meses: INH 400 mg/dia + RMP 600 mg/dia + O tratamento clínico em dosagens e tempo adequados PZA 2.000 mg/dia,propicia a cura em quase todos os casos, sendo de fundamen- seguidos portal importância a compreensão e colaboração do paciente. • próximos 4 meses: INH 400 mg/dia +Atualmente, o tempo de duração do esquema tríplice varia de RMP 600 mg/dia,seis a nove meses, podendo prolongar-se para um ano ou mais, seguidos pordependendo da evolução. • 6 meses restantes: INH 400 mg/dia. As características das principais drogas utilizadas são asseguintes: Outras drogas e outros esquemas são empregados com menor freqüência em casos especiais de resistência. n Rifampicina (RMP) - Bactericida, atua eliminando A resposta ao tratamento é avaliada pela remissão dos bacilos persistentes e de multiplicação lenta, intra e sintomas e pelas culturas de urina, repetidas mensalmente até extracelularmente nos focos caseosos. sua negativação. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 127
    • Tratamento cirúrgico Conclusões O tratamento cirúrgico da tuberculose urogenital é enfo- A tuberculose vem aumentando no mundo inteiro devidocado sob duas perspectivas: as intervenções extirpativas, que à deficiência imunológica proporcionada pela proliferação daenglobam a nefrectomia total ou parcial e a epididimectomia, AIDS. Da mesma forma, a sua localização urogenital tambéme as intervenções reconstrutivas, representadas pelas plastias torna-se mais freqüente e a atenção médica, especialmente doureterais e as ampliações vesicais, com utilização de segmen- urologista, deve estar voltada para o diagnóstico precoce e atos intestinais isolados. Deve-se ressaltar que as derivações pronta instituição do tratamento.urinárias atualmente são pouco empregadas, sendo reserva- Quanto antes inicia-se o esquema tríplice, maior a chan-das para casos especiais. ce de cura ou, pelo menos, de menores seqüelas. Esta é a me- Recomenda-se pelo menos um mês e se possível três me- lhor maneira de se evitarem as complicações renais graves,ses de esquema tríplice antes de se realizarem as intervenções que podem levar à insuficiência renal crônica e à necessidadecirúrgicas, com a finalidade de se evitarem disseminações hema- de tratamento dialítico, lembrando que para o paciente comtogênicas. tuberculose as possibilidades de transplante são limitadas. Seguem-se esquemas de orientação diagnóstica e de orien- • Nefrectomia - Reservada para os casos de lesões ex- tação terapêutica: tensas e avançadas, com sintomatologia dolorosa ou hi- pertensão arterial, sua indicação em rim excluso assin- pH ácido Dor lombar e tomático, após o esquema tríplice e com justificativa + em flanco preventiva, é controvertida. Hematúria + + Febre e calafrios Piúria e urocultura + • Nefrectomia parcial - Pouco usada, tem indicações res- negativa Urocultura negativa tritas para lesões localizadas, sem resposta ao tratamento clínico. Pesquisa de B.K. na urina • Reimplantes e plastias ureterais - Nos casos de este- Polaciúria persistente Epididimite crônica nose ureteral pode-se optar por técnicas de reimplante + + com ou sem interposição de alças intestinais. Procedi- Urocultura negativa + Fístula escrotal mentos endoscópicos para dilatação ureteral mostram = resultados temporários. TB UROGENITAL • Ampliações vesicais - Indicadas nas bexigas contraí- das, com aplicação de segmentos intestinais isolados e Avaliação radiológica TB UROGENITAL Ultra-som destubulizados, são operações que melhoram substan- TAC cialmente o desconforto vesical e a qualidade de vida dos pacientes. Esquema tríplice • Epididimectomia e orquiectomia - Devem ser rea- Nefrectomia? lizadas nos casos de espessamentos dolorosos crô- Epididimectomia? CURA nicos e nos abscessos caseosos que evoluem para a Ampliação vesical? fistulação.Bibliografia recomendada 1. BARROS M, JACOBINO M. Tuberculose genitourinária em pacientes autopsiados num hospital geral. J Br Urol 1982; 8: 22-6. 2. ELLNER JJ. Tuberculosis in the time of AIDS: the facts and the message. Chest 1989; 1051-2. 3. GANDOLPHO L, SCHOR N. In: Schor N, Srougi M. Nefrologia urologia clínica. São Paulo, 1998, 160-6. 4. LATTIMER JK, WECHSLER M. In: Devine CJ, Stecker J. Urology in practice. Boston, 1978, 493-501. 5. NESRALLAH LJ. In: Schor N, Srougi M. Nefrologia urologia clínica. São Paulo, 1998, 167-70. 6. VAN SCOY RE, WILKOWSKE CJ. Antituberculous agents. Mayo Clin Proc 1987; 62: 1129-36.128 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • Capítulo 24Abscesso PerinefréticoMarcus Vinícius SadiIntrodução Tabela 1 PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO QUE PREDISPÕEM O abscesso perinefrético é definido como uma coleção À FORMAÇÃO DEpurulenta localizada entre a cápsula renal e a fáscia de Gerota. ABSCESSOS RETROPERITONEAISQuando a coleção purulenta está localizada dentro do parên-quima renal é denominada abscesso cortical; por outro lado, Sistêmicos Urinários Intervenções Outrosse a coleção perirrenal romper a fáscia de Gerota, há forma- Imunodepressão Pielonefrite Cateterismo Doençasção de um abscesso pararrenal. É uma patologia de baixa inci- gastrintestinaisdência na população, pois representa menos de 1% das admis- Diabete Obstrução urinária Biópsia renal Osteomielitesões hospitalares de pacientes urológicos. vertebral Abscessos perinefréticos são usualmente originados por Alcoolismo Doença policísticainfecções ascendentes do trato urinário, a partir de processsos Uso de corticóides Cálculo coraliformeobstrutivos e pielonefrites; ou progressão por contigüidade deabscessos corticais renais; ou por via hematogênica, secundá- Distúrbios neurológicos Refluxoria a infecções da pele e trato respiratório superior (tabela 1). Carcinomas Nefropatia crônicaNo passado, as infecções por germes Gram-positivos predo-minavam; porém, com o advento de antibióticos modernos, agrande maioria dos casos atuais são causados por enterobac- dias antes do início da investigação do quadro. A maioria des-térias Gram-negativas. Em 85% dos casos, Escherichia coli e ses pacientes apresenta febre alta por mais de cinco dias (mé-Proteus sp são os germes urinários predominantes, enquanto dia entre 7 e 14 dias), apesar do uso correto de antibióticos, aoo Staphylococcus aureus é o principal responsável pelas in- contrário dos pacientes que só apresentam pielonefrite aguda,fecções por via hematogênica. em que há desaparecimento da febre quatro a cinco dias após Os pacientes portadores de abscessos perinefréticos po- o uso de antimicrobianos. São queixas comuns dores abdomi-dem ter alta mortalidade, com variações entre 23% a 56% dos nais ou na região lombar, mal estar e queda do estado geral,casos. Isto ocorre, em geral, devido ao atraso no seu diagnós- tremores e disúria. Massas lombares podem ser palpáveis.tico correto, pois quando não tratados em tempo e de maneira Diabete e calculose urinária pregressa associadas são achadosadequada, esses abscessos podem progredir e invadir os pul- freqüentes. Entretanto, deve-se lembrar que até um terço dosmões, predispondo a empiemas; romper a fáscia de Gerota pacientes podem ser pouco sintomáticos ou não apresentaranterior e produzir peritonite ou perfuração colônica; levar à nenhuma das características clínicas habituais.formação de abscessos subfrênicos ou coleções pélvicas jun-to ao psoas; ou produzir destruição do tecido muscular e sub-cutâneo da região lombar (figura 1). Figura 1Diagnóstico Classicamente, os pacientes têm febre persistente e ante-cedentes de infecção do trato urinário ou de pele cerca de 15 Vias deEndereço para correspondência: disseminaçãoRua Honduras, 1.108 dos abscessos corticais renais e01428-001 - São Paulo - SP perinefréticos.Tel.: (0--11) 5051-1741 / 5051-6699 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 129
    • O diagnóstico laboratorial é falho e não deve ser consi- Tratamentoderado fundamental para a caracterização do quadro e intro-dução do tratamento. Leucocitose é um achado freqüente, mas O tratamento primário dos abscessos perinefréticos é rea-25% dos pacientes têm exame de urina simples normal. Uro- lizado com a drenagem da coleção purulenta. Embora o usocultura é positiva em 80% dos casos, mas pode ser negativa, de antimicrobianos seja importante para prevenir e controlar aespecialmente nas infecções por via hematogência, pelo fato disseminação da infecção, seu uso isolado em geral não pro-de os abscessos não estarem necessariamente em contato com move a resolução do problema e pode aumentar a mortalida-a via excretora. A hemocultura só costuma ser positiva em de, não sendo portanto recomendado.40% dos casos; porém, nesta situação, o crescimento de múl- Drenagem percutânea desses abscessos tem sido feita comtiplos organismos é fortemente sugestivo da presença de abs- sucesso há vários anos, com resultados adequados obtidos emcessos. 50% a 92% dos casos, e com um tempo de internação que O raio X simples de abdome é normal em metade dos varia de 5 a 20 dias. Esse método de tratamento apresenta al-pacientes, porém pode demonstrar apagamento da imagem do gumas vantagens, pois:músculo psoas, ausência de contorno renal, calculose e ar noretroperitônio. Urografia excretora e raio X de tórax também • é um procedimento simples em mãos experientes e podepodem ser utilizados; porém, os exames com melhor acurácia ser realizado com anestesia local, o que é especialmen-para o diagnóstico dos abscessos perinefréticos são a ultra- te útil em pacientes graves e sépticos;sonografia e a tomografia computadorizada do abdome. Nodiagnóstico de coleções renais e perirrenais, a tomografia é • em caso de rins funcionantes, pode evitar a realizaçãoo exame com melhor sensibilidade, mas ambos os métodos de uma nefrectomia desnecessária durante uma drena-podem ser utilizados para aspiração e exame cito-bacterio- gem cirúrgica complicada;lógico da coleção purulenta e seguimento dos pacientes (ta-bela 2). • facilita um posterior tratamento cirúrgico, se neces- sário, melhorando as condições locais e gerais do paciente; • o resultado é facilmente monitorizado com tomografia e/ou ultra-sonografia retroperitoneal. Tabela 2 PRINCIPAIS ACHADOS RADIOLÓGICOS ENCONTRADOS NOS ABSCESSOS Por outro lado, a drenagem cirúrgica clássica está melhor PERINEFRÉTICOS indicada nos pacientes com abscessos contendo múltiplas ca- vidades – porque a drenagem percutânea é menos eficiente Rx tórax nestas condições –, naqueles de localização anterior – pelo cúpula diafragmática elevada e fixa risco de acidentes de punção nos órgãos intraperitoneais –, e em casos de rins não-funcionantes, quando se requer também derrame pleural uma nefrectomia, já que nesta situação a drenagem percutâ- atelectasia da base nea somente aumenta os custos e o tempo de internação hos- Urografia excretora pitalar. Falha terapêutica de drenagem percutânea, presença de fístulas (entéricas, urinárias, pancreáticas ou pleurais) e obliteração da gordura perirrenal e apagamento do psoas osteomielite da coluna também são indicações para drena- cicatrizes pielonefríticas gem cirúrgica aberta. Nesses casos, o procedimento deve rim excluso ser feito por via extraperitoneal e múltiplos drenos de Pen- imobilidade renal rose utilizados. Os estudos comparativos de morbidade e mortalidade deslocamento renal entre a drenagem percutânea e a cirúrgica clássica são inade- Ultra-som quados devido às diferentes características dos pacientes tra- tados. Portanto, o tratamento cirúrgico ideal nesses casos re- massa hipodensa e heterogênea com ecos quer experiência e necessita ser individualizado para cada pa- cápsula espessada ciente. múltiplos septos Conclusões Tomografia detalhes do abscesso perirrenal e relação com órgãos adjacentes O abscesso perinefrético é uma patologia rara, mas po- cápsula espessada tencialmente fatal se não for tratada adequadamente. A alta morbidade e mortalidade dessa patologia advém do atraso gás perirrenal no seu diagnóstico cor reto, muitas vezes devido à130 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
    • disparidade entre o quadro clínico e os exames laboratori- do abscesso. Não existe um protocolo universal a ser se-ais. Exames de imagem do retroperitônio devem ser sem- guido com relação ao tratamento cirúrgico. A decisão quantopre realizados nos pacientes com quadros de pielonefrites ao tipo de procedimento cirúrgico a ser utilizado deve levarou infecções de pele que não evoluem clinicamente bem e em consideração o estado clínico do paciente, a precisãoafebril, depois de poucos dias do uso adequado de antimi- diagnóstica, a extensão do processo infeccioso, a presençacrobianos. A tomografia computadorizada do abdome é o ou não de rim funcionante e a experiência do cirurgião.melhor exame para determinar a localização do abscesso e Reavaliações clínicas e por imagem freqüentes esua relação com as estruturas adjacentes, mas o ultra-som reintervenções precoces, quando necessárias, permitem con-também pode ser utilizado nessas circunstâncias. O trata- duzir estes casos com segurança e minimizar suas potenci-mento inclui o uso precoce de antimicrobianos e drenagem ais complicações.Bibliografia recomendada 1. EDELSTEIN H, MCCABE RE. Perinephric abscess. Medicine 1988; 67:118-27. 2. HODDICK W, JEFFREY RB, GOLDBERG HI. CT and sonography of severe renal and perirenal infec- tions. Am J Roentgenol 1983; 140: 517-23. 3. MOLWIN R. Perinephric abscess. In: Bahanson R. Management of urologic disorders. London: Wolfe, chapter 19, 1994. 4. RIVES RK, HARTY JI, AMIN M. Renal abscess: emerging concepts of diagnosis and treatment. J Urol 1980; 12: 446-50. 5. SADI MV, NARDOZZA A, GIANOTTI I. Percutaneous drainage of retroperitoneal abscesses. J Endourol 1988; 2: 293-8. 6. SCHAEFFER AJ. Infection of the urinary tract. In: Campbell’s urology, 7th ed. WB Saunders 1998; 1(15): 574-9. 7. SCHIENFIELD J, ERTURK E, SPARARO RF, COCKETT ATK. Perinephric abscess: current concepts. J Urol 1987; 137: 191-4. 8. THORLEY JD, JONES SR, SANFORD JP. Perinephric abscess. Medicine 1974; 53: 441-9. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 131
    • Capítulo 25 Prostatites Antonio Carlos Pereira Martins* Haylton Jorge Suaid Adauto José Cologna Introdução A secreção prostática contém diversas substâncias com atividade antimicrobiana. As mais importantes parecem ser os Prostatite é o diagnóstico dado a uma vasta população polipeptídeos que contêm zinco, conhecidas como fator pros- masculina com queixas variadas em relação ao trato urinário tático antibacteriano. A atividade bactericida da secreção pros- inferior e períneo. Estima-se que 50% dos homens adultos apre- tática contra Gram-negativos e Gram-positivos é diretamente sentam esses sintomas em algum momento da vida. Apesar da proporcional à concentração de zinco. Pacientes com prosta- expressão implicar inflamação da próstata, tal fato nem sem- tite bacteriana possuem níveis mais baixos de zinco na secre- pre pode ser demonstrado. ção prostática do que em controles normais, muito embora os A incidência de prostatite ou processo inflamatório níveis séricos sejam normais. Não se sabe se essa redução é a prostático em homens adultos, baseada em dados de histo- causa da prostatite ou uma disfunção provocada por essa. A logia de próstatas removidas cirurgicamente ou em necróp- administração oral de zinco não é capaz de elevar os níveis sia, varia na literatura de 35% a 98%. A variação corre por deste íon no fluido seminal. conta de diferenças de amostragem e de interpretação his- Outro mecanismo de defesa é o específico, representado tológica. pelo arco eferente da resposta imunitária humoral ou celular. É crítica a distinção entre pacientes com queixas do trato Estudos recentes mostraram também elevação de mediadores urinário baixo associadas a bacteriúria (cerca de 10% dos ca- da resposta imune em portadores de prostatite. A interleucina sos) daqueles que não apresentam bacteriúria (90% restan- 6 (IL-6) se eleva dez vezes em relação aos controles normais. tes). A maioria dos pacientes pode ser enquadrada numa das A prostatite bacteriana é complicação relativamente freqüen- categorias seguintes: te em portadores de imunodeficiência adquirida. Soro de portadores de prostatite bacteriana contém anti- corpos específicos contra a bactéria responsável pela infec- • prostatite bacteriana aguda, ção, sendo que o título diminui diante de uma resposta tera- • prostatite bacteriana crônica, pêutica favorável. Homens sadios possuem títulos baixos de • prostatite abacteriana e anticorpos aglutinantes para bactérias da flora intestinal. A • prostatodinia. produção de imunoglobulinas pela próstata pode ser um me- canismo importante de defesa, pois o fluido seminal contém títulos elevados desses anticorpos, especialmente de IgA. A Causas resposta local de anticorpo antígeno-específico é maior que a sorológica e persiste por mais tempo. Por outro lado, homens Prostatites bacterianas com prostatite abacteriana apresentam elevação modesta de Acredita-se que a maioria das infecções são causadas por imunoglobulinas não-específicas na secreção prostática, mas bactérias que atingem a próstata por via ascendente através da em homens sadios esses níveis são ainda mais baixos. Ho- uretra a despeito da existência de vários mecanismos de defe- mens com bacteriúria por E. coli e com cultura negativa da sa, tais como a ejaculação, a micção, o comprimento uretral e secreção prostática, em testes de localização, exibem títulos o ângulo de implantação uretral dos ductos acinares e ejacula- aumentados de anticorpos específicos no fluido seminal. Esse dores, que pode ser reto ou agudo (oblíquo); o ângulo reto fato sugere colonização subclínica da próstata. Homens com facilitaria o refluxo de urina para a luz dos ductos. próstatas aparentemente infectadas por S. epidermidis e ou- tros organismos Gram-positivos não desenvolvem elevação *Endereço para correspondência: comparável do nível de imunoglobulinas locais. Isso sugere Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto que as bactérias Gram-positivas que parecem colonizar a prós- USP - Departamento de Cirurgia tata na verdade são contaminantes uretrais. Av. Bandeirantes, 3.900 - Campus A elevação do número de leucócitos caracteriza diversas 14049-900 - Ribeirão Preto, SP alterações do trato urinário, tais como cistite, uretrite ou pros- Telefax: (0--16) 633-0836 tatite. Nos casos de prostatites, o número de leucócitos na se- E-mail: acpmarti@fmrp.usp.br creção prostática considerado anormal por campo microscó- GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 133Cap 25- Prostatites.pm6 133 13/06/00, 15:09
    • pico de 400X varia na literatura, podendo ser acima de 5, 10 dem responder pelas incertezas relativas ao papel da clamídia ou 20. Na prostatite aguda há predominância de células mo- e dos micoplasmas na gênese da prostatite não-bacteriana, es- nonucleares enquanto na crônica existem poucas células da pecialmente nos pacientes com corrimento uretral, sintomas linhagem monócito-macrófago. Estudos longitudinais mostram na ejaculação e dores perineais vagas. Mas é aconselhável dis- que nas prostatites agudas o número de leucócitos da secreção tinguir esses casos dos demais em que não há uretrite ou cor- prostática volta ao normal depois de algum tempo. Já nas pros- rimento uretral. tatites crônicas, bacterianas ou não, o estudo do fluido semi- Processos não-infecciosos, tais como inflamação media- nal revela inflamações episódicas. da por prostaglandinas, auto-imunidade e fenômenos alérgi- Na maioria dos pacientes com prostatites bacterianas com- cos, também já foram investigados e não parecem estar impli- provadas, os agentes envolvidos são aqueles que habitualmente cados na etiologia da prostatite não-bacteriana. Por outro lado, infectam o trato urinário inferior. A E. coli responde por cerca estudos cristalográficos de cálculos prostáticos indicam que de 80% dos casos. Outros organismos identificados com fre- alguns possuem substâncias encontradas na urina e não na se- qüência são outros bastonetes Gram-negativos e enterococos. creção prostática, uma demonstração de que a urina pode re- O papel dos estafilococos e estreptococos na gênese da pros- fluir para os ductos prostáticos. Esse refluxo foi demonstrado tatite é controvertido. A maioria dos autores admite que esses também em homens com prostatite abacteriana através da ino- organismos seriam causas não-usuais de infecção prostática. culação vesical de partículas de carbono, encontradas três dias A N. gonorrhoeae era causa freqüente de prostatite no passa- após fagocitadas por macrófagos da secreção prostática. O do, mas com o advento dos antibióticos a infecção prostática refluxo para os ductos prostáticos poderia facilitar a infecção por esse agente passou a ser rara. se a urina for infectada ou ocasionar uma prostatite “química” O seguimento a longo prazo de pacientes aparentemente em caso de ausência de bactérias. sadios e curados de prostatite bacteriana crônica indica que reinfecções prostáticas por diferentes tipos de bactérias não Prostatodinia são incomuns e que aproximadamente 10% dos homens com A incapacidade de se demonstrar objetivamente a infla- prostatite bacteriana crônica estão infectados por mais de um mação prostática (contagem anormal de leucócitos na secre- organismo. ção prostática) não significa necessariamente ausência de in- flamação. Apesar disso, as investigações sobre a etiologia es- Prostatite não-bacteriana tão voltadas principalmente para causas extraprostáticas. As causas da prostatite não-bacteriana são controverti- A mialgia da musculatura do assoalho pélvico resultante das ou desconhecidas. As causas infecciosas foram as mais de contrações habituais ou espasmos é uma das possíveis cau- exaustivamente investigadas. sas. Disfunção neuromuscular do colo vesical e do esfíncter Muitos autores consideram pouco consistente a possibi- uretral externo também. Estudos de portadores de prostatodi- lidade de a prostatite crônica ser provocada por agentes infec- nia mostram que cerca de 60% apresentam sintomas miccio- ciosos, tais como bactérias Gram-negativas ou enterococos, nais obstrutivos e 96% possuem fluxo urinário diminuído. To- pois, além de não serem detectados clinicamente, a resposta davia, os pacientes não apresentam volumes anormais de uri- terapêutica aos antimicrobianos não é satisfatória. Não obs- na residual ou evidências de doenças neurológicas. A urodi- tante, outros consideram que a inflamação prostática é conse- nâmica revela elevação da pressão de fechamento do colo ve- qüência de um surto infeccioso inicial, ou então de surtos de sical, do esfíncter uretral ou ambos. A abertura incompleta do infecção subclínica, pois os níveis de anticorpos contra bacté- colo vesical pode ser demonstrada por cineuretrocistografia, rias são discretamente maiores nos portadores de prostatite assim como o estreitamento da uretra prostática ao nível do crônica não-bacteriana que em controles normais. esfíncter externo, embora não se comprove contração do es- A infecção prostática por microrganismos de identifica- fíncter por eletromiografia. ção difícil pelas culturas rotineiras, tais como anaeróbios, fun- As causas das anormalidades esfincterianas ou dos espas- gos, tricomonas e vírus, também foi descartada como causa mos da musculatura do assoalho pélvico não estão claras. En- comum da doença. Não se pode descartar, porém, que esses tretanto, sugere-se que essas alterações podem provocar refluxo agentes, assim como o S. saprophyticus, possam ocasional- de urina para os ductos acinares prostáticos e que os espasmos mente provocar a prostatite. seriam perpetuados pela inflamação prostática dele decorrente. A C. trachomatis também tem sido investigada como Instabilidade emocional e estresse são freqüentes em pa- agente causal. Embora essa bactéria seja causa comum de ure- cientes com prostatodinia. A avaliação psicológica revela que trite, ainda não há técnicas quantitativas disponíveis que pos- esses pacientes podem apresentar depressão, paranóia, distúr- sibilitem a comprovação do comprometimento prostático; os bios psicossexuais ou ansiedade. A resposta ao tratamento pa- estudos existentes que procuram demonstrar esse comprome- rece ser inversamente proporcional à intensidade dos sinto- timento são controversos. mas psicológicos. Os micoplasmas também têm sido investigados. Sabe-se que o U. urealyticum pode causar uretrite, mas também pode Prostatites granulomatosas ser encontrado na uretra de homens sadios. Os estudos ofere- Caracterizam-se pela formação de granulomas. Podem cem resultados controvertidos. ser provocadas por agentes específicos, tais como M. tubercu- As dificuldades em se diferenciar uretrite e prostatite po- losis, fungos (blastomicose, histoplasmose, coccidioidomico- 134 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 25- Prostatites.pm6 134 13/06/00, 15:09
    • se, criptococose, paracoccidioidomicose e candidíase) e para- virilhas –, que freqüentemente se irradia para a região lom- sitas (S. haematobium). Mas há prostatites granulomatosas não- bar ou para o lado interno das coxas. Pode ocorrer polaciú- específicas: variedades eosinofílica e não-eosinofílica. A va- ria, disúria e sensação de esvaziamento incompleto da be- riedade eosinofílica ocorre em portadores de asma ou alergia xiga. A ejaculação pode ser dolorosa ou não. A hemosper- e apresenta resposta clínica boa ao uso de corticóides. Já a mia também pode ser um sintoma associado. O toque retal variedade não-eosinofílica possivelmente é causada pelo ex- pode revelar uma próstata aumentada, endurecida ou nor- travasamento da secreção dos ácinos prostáticos para o inters- mal, geralmente não-dolorosa. Outras vezes palpa-se vesí- tício glandular. cula seminal endurecida (a normal não é palpável), o que sugere a prostatovesiculite. Quadro clínico Alguns pacientes com prostatite bacteriana crônica são assintomáticos e poderão ter o diagnóstico firmado através de e diagnóstico exames laboratoriais durante a investigação de outras condi- ções, como câncer ou infertilidade, por exemplo. Prostatite bacteriana aguda A principal pista para o diagnóstico da prostatite bacte- Geralmente é grave, manifestando-se como uma infec- riana crônica é o antecedente de prostatite aguda, de infecção ção sistêmica. Causa calafrios, febre, mialgia, dores intensas urinária ou a urocultura positiva na vigência do quadro atual. O no abdome inferior e períneo, além de sintomas urinários irri- estudo de localização, proposto por Stamey-Meares, também é tativos e obstrutivos. A libido está diminuída ou abolida nesta útil. Neste, faz-se cultura de amostras fracionadas de urina: fase de modo que nem sempre há queixa na ejaculação. Mas, quando praticada, a atividade sexual é descrita como descon- • VB1: primeiros 10 ml do jato de urina. Uma cultura fortável, com ardência ou dor durante ou após a ejaculação, positiva indica uretrite e/ou prostatite. diminuição do volume ejaculado e hemospermia. O toque re- tal revela uma próstata de volume aumentado por edema, com • VB2: corresponde ao jato médio e sua positividade áreas de endurecimento e de amolecimento, extremamente indica cistite. sensível. A massagem prostática não é recomendada devido à dor intensa e ao risco de provocar bacteriemia. • VB3: primeiros 10 ml de urina após massagem pros- Geralmente a urocultura é positiva e o hemograma revela tática; a cultura positiva indica infecção da glân- leucocitose. Os níveis de PSA (antígeno prostático específi- dula. co) geralmente estão elevados, sendo que com a instituição da terapêutica, após período adequado de tratamento, tende a A contagem de bactérias patogênicas na amostra de uri- normalizar-se. A avaliação ultra-sonográfica é restrita, podendo na após massagem prostática (VB3) deve ser dez ou mais ve- também provocar dor intensa e levar a uma bacteriemia. Quan- zes superior do que nas amostras uretral (VB1) e vesical (VB2). do realizada tal avaliação, os achados de imagem são os de A ultra-sonografia transretal é realizada em pacientes com uma próstata aumentada, arredondada, globalmente hipoeco- prostatite bacteriana crônica, sendo o achado inespecífico. Po- gênica, e, em casos mais graves, observa-se distensão da bexi- dem ser detectadas áreas hipo e/ou hiperecogênicas, focais ou ga devido à obstrução urinária aguda. Caso realizado, o doppler difusas, calcificações, cistos prostáticos, dilatação de vesícu- colorido revela um aumento do fluxo sangüíneo. A tomogra- la seminal e vesiculite. A biópsia prostática não é indicada fia computadorizada e a ressonância nuclear magnética não para o diagnóstico. Mas, como a prostatite crônica pode ele- estão indicadas, tanto pelo custo quanto por acrescentarem var o PSA, a biópsia realizada por suspeita de adenocarcino- pouco ao visualizado pelo ultra-som. A uretrocistografia, a ma prostático pode mostrar infiltração de leucócitos e macró- cistoscopia e a biópsia prostática também não estão indicadas fagos, o que sugere prostatite. por causa do risco de bacteriemia. A espermocultura não é um bom exame porque o sêmen O abscesso prostático é incomum. Pode ser uma compli- contém líquidos de glândulas acessórias e se contamina por cação da prostatite aguda ou ocorrer independentemente. Os bactérias uretrais na ejaculação. fatores predisponentes são a instrumentação uretral, o diabete O líquido prostático do paciente com prostatite bacteria- melito e estados de imunossupressão. O quadro clínico se con- na crônica revela um pH aumentado, elevação da isoenzima 5 funde com o da prostatite aguda. O toque retal revela próstata do LDH e da imunoglobulina, elevação do número de leucó- dolorosa com ou sem área de flutuação. A urocultura é positi- citos (> 5 ou 10 por campo de grande aumento), redução dos va. A ultra-sonografia transretal revela uma ou mais áreas hi- níveis de ácido cítrico, fosfatase ácida e zinco. poecogênicas ou anecóicas, de paredes espessas e irregulares, A uretrocistoscopia, a tomografia computadorizada e a com ou sem septação. A tomografia computadorizada mostra ressonância magnética normalmente não são solicitadas. área de baixa atenuação, simples ou multilobulada. Prostatite crônica não-bacteriana Prostatite bacteriana crônica A prostatite crônica não-bacteriana é a mais comum de Os sintomas são variáveis de uma pessoa para outra, e todas, correspondendo aproximadamente a 90% dos casos. O mesmo numa mesma pessoa em períodos diferentes. Pode quadro clínico é semelhante ao da prostatite crônica bacteria- haver desconforto ou dor – na região perineal, testículos, na. Não há antecedente de infecção urinária, a urocultura atual GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 135Cap 25- Prostatites.pm6 135 13/06/00, 15:09
    • é negativa e no estudo de localização as culturas fracionadas barreira hematoprostática. Dentre as várias possibilidades, também são estéreis. A microscopia da secreção prostática, destacam-se a pefloxacina, 400 mg de 12/12 horas, a ciproflo- colhida por massagem após lavagem da uretra por micção pré- xacina, 500 mg a cada 12 horas ou a ofloxacina 200 mg, tam- via, pode revelar leucócitos em concentração anormal (>10 bém a cada 12 horas. A duração do tratamento deve ser de 4 a por campo de grande aumento). Mas essa concentração de 12 semanas. Apesar da terapia, esses pacientes podem desen- leucócitos pode acontecer em homens normais e é afetada pelo volver prostatite crônica. tempo de abstinência sexual. As medidas gerais incluem analgesia, hidratação e os la- A indicação de biópsia prostática é controvertida, porém, xantes para reduzir a consistência das fezes e tornar a evacua- quando realizada por causa de elevação do PSA, ou por op- ção menos dolorosa. Nesta categoria, são incluídas também ção, pode oferecer informações que beneficiam o diagnósti- as cirurgias complementares, tais como a cistostomia e a dre- co, tanto pela análise citológica, como pela histológica. Mas nagem de abscesso prostático. não distingue a prostatite bacteriana da não-bacteriana. Toda- A cistostomia suprapúbica, por punção, é feita nos casos via, o método permite o diagnóstico diferencial de outras pros- de retenção urinária aguda, pois a sondagem transuretral cau- tatites: gonocócica, tuberculosa, parasitária, micótica e gra- sa desconforto e dor, além de oferecer risco de septicemia. nulomatosa. O abscesso prostático deve ser suspeitado quando persis- tir o quadro febril e a toxemia. Quando presente, requer a dre- Prostatodinia nagem por via transuretral ou transperineal. Os pacientes com prostatodinia têm sintomas da prosta- De 4 a 12 semanas após a terapia, é importante o contro- tite crônica, mas o toque da próstata é normal, a secreção re- le bacteriológico laboratorial feito através da cultura quantita- vela menos de 10 leucócitos por campo de grande aumento e tiva do jato médio da urina. as culturas de urina fracionada ou da secreção prostática são negativas. Os sintomas provavelmente resultam da falta de re- Prostatite bacteriana crônica laxamento do esfíncter urinário interno e da musculatura es- Ao contrário da permeabilidade observada na prostatite triada do assoalho pélvico, que aumenta a pressão da uretra aguda a quase todos os antibióticos, na prostatite bacteriana prostática e acarreta refluxo urinário para a próstata. crônica apenas alguns atingem níveis bactericidas no interior O estudo urodinâmico não é indicado regularmente nes- da glândula. O antibiótico para o tratamento da prostatite crô- tes casos, mas quando realizado pode mostrar obstrução fun- nica deve ser lipossolúvel, ter pH básico e apresentar coefi- cional do colo vesical ou do esfíncter interno. A capacidade ciente de dissociação adequado. Dentre os antimicrobianos vesical está freqüentemente aumentada. O perfil pressórico com essas propriedades destacam-se a trimetoprima, as tetra- uretral revela aumento da pressão máxima de fechamento. A ciclinas e as fluoroquinolonas. fluxometria mostra uma diminuição do pico máximo de fluxo Em nosso país a trimetoprima só existe associada à sulfa- bem como do fluxo miccional médio. metoxazol (SMX-TMP). A associação SMX-TMP (800 mg/ 160 mg), via oral de 12/12 horas, resulta em sucesso em 15% dos casos quando o tratamento é feito por duas semanas, e em Tratamento 40% quando feito por 12 semanas. As quinolonas parecem oferecer resultados um pouco superiores, sendo de 64% para Prostatite bacteriana aguda a norfloxacina quando usada na dose de 400 mg de 12/12 ho- O tratamento baseia-se na avaliação clínica inicial e pode ras, por quatro semanas, e de 71% para a ciprofloxacina na exigir internação em casos de bacteriemia (ou septicemia) ou dose de 500 mg de 12/12 horas, também por quatro semanas. com retenção urinária. Compreende medidas específicas e tam- As tetraciclinas mais usadas são a doxiciclina, 100 mg via oral bém inespecíficas. de 12/12 horas, e a minociclina também na dose de 100 mg de O tratamento específico consiste na administração de 12/12 horas; o tempo de terapia deve ser de 4 a 12 semanas. antibióticos de amplo espectro, por via parenteral, logo após Outros antimicrobianos também podem ser usados desde que a colheita de amostras de sangue e urina para cultura. Como com base em resultados de testes de sensibilidade detectados esquema inicial pode-se optar pela associação de um ami- em culturas. noglicosídeo com uma ampicilina. Aquele visa à cobertura Nos pacientes com recorrência, pode-se usar o tratamen- para as Enterobactérias, e esta, para os Enterococcus, que to supressivo, de longo prazo, com doses baixas de antimicro- são os agentes etiológicos mais comuns nas prostatites agu- bianos à noite. Para isso pode-se usar a SMX-TMP (400 mg/ das. Esses antibióticos não são lipossolúveis e teoricamen- 80 mg), a norfloxacina (400 mg) e mesmo a nitrofurantoína te não se difundem no tecido prostático, mas a experiência (100 mg). clínica comprova a eficiência deles na erradicação das bac- Como medida geral, recomenda-se ao paciente o esvazi- térias prostáticas. O mais provável é que o processo infla- amento periódico da secreção prostática e de vesículas semi- matório rompe as barreiras fisiológicas, facilitando a difu- nais, através da ejaculação, a cada 3 a 5 dias. Massagens pros- são desses agentes. táticas praticamente não são mais usadas atualmente. Em pacientes que não necessitam de internação, o uso de A prostatectomia radical para tratamento da prostatite fluoroquinolonas por via oral é a opção mais racional, tanto crônica é controvertida. Estaria reservada para casos extre- pelo espectro desses agentes quanto pelo fato de permearem a mamente graves, com cálculos prostáticos infectados ou 136 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 25- Prostatites.pm6 136 13/06/00, 15:09
    • não, nos quais a antibioticoterapia tenha falhado e os sinto- sos com confirmação urodinâmica de obstrução infravesical, mas sejam incapacitantes. Já se estudou também o empre- em que os alfabloqueadores tenham falhado, a prostatotomia go da ressecção transuretral da próstata em pacientes desse pode ser indicada. tipo. A técnica pressupõe a tentativa de remoção de todo o Quando se suspeitar de que a causa seja a mialgia do as- tecido prostático (zona periférica) com a manutenção ape- soalho pélvico, deve-se usar o diazepam na dose de 2 a 5 mg nas das fibras capsulares. Embora a cura tenha sido relata- de 8/8 horas. da em mais de 80% dos casos, o método é considerado con- A finasterida e a termoterapia prostática são métodos de trovertido. indicação controvertida. É importante salientar que o apoio emocional e a atenção Prostatite crônica não-bacteriana médica podem ser muito úteis nestes casos. Mas os pacientes Pela dificuldade do diagnóstico diferencial e devido a al- com sintomas psicológicos importantes podem se beneficiar gumas teorias que procuram implicar agentes infecciosos na do tratamento psicológico especializado. gênese desta prostatite, de maneira empírica pode-se empre- gar a doxiciclina, 100 mg, 12/12 horas, por quatro semanas, Resumo e conclusões ou mesmo uma fluoroquinolona, por duas semanas. Todavia, os resultados em geral não são bons, e o alívio sintomático As prostatites são síndromes freqüentes, de morbidade que poderia resultar de um efeito placebo, quando ocorre, cos- considerável para os homens. Terapias específicas levam à cura tuma ser transitório. ou melhora daqueles com prostatite de causa infecciosa. Nos Banhos de assento, ejaculações freqüentes, antiinflama- demais, o tratamento é freqüentemente empírico e insatisfató- tórios, anticolinérgicos ou alfabloqueadores podem eventual- rio em decorrência do conhecimento limitado sobre as causas mente ser benéficos, embora o uso seja empírico e não haja e fisiopatologia dessas síndromes. dados conclusivos. A termoterapia prostática também pode ser As prostatites agudas são causadas por bactérias que afe- uma das últimas alternativas, mas a indicação também é con- tam concomitantemente o trato urinário. O quadro clínico pode trovertida. se confundir com o de cistite aguda, mas pode contar também com sintomas miccionais obstrutivos ou retenção urinária. Fe- Prostatodinia bre alta, dores perineais e próstata dolorosa ao toque são su- O tratamento de escolha são os alfabloqueadores: terazo- gestivas. Havendo nódulo prostático flutuante suspeita-se de sina (1 a 10 mg/dia), alfusozina (5 mg 12/12h), doxazosina (2 abscesso. O quadro pode ser grave, com septicemia, que exi- a 4 mg/dia) ou tamsulosina (0,4 mg/dia). Estudos prospecti- ge internação e tratamento hospitalar com antibióticos de lar- vos mostraram melhora entre 70% a 80% dos casos. Nos ca- go espectro, que nestes casos deve ser iniciado de imediato, Figura 1 DIAGRAMA COM RECOMENDAÇÕES PARA MANEJO DAS PROSTATITES AGUDAS OU CRÔNICAS PROSTATITE PROSTATITE AGUDA CRÔNICA Toque Toque Urocultura Urocultura Ultra-som Ultra-som Teste de Biópsia? localização Leve/ Moderada Grave Urodinâmica Citologia Ambulatório Internação Bacteriana Não-bacteriana Prostatodinia Antibióticos Antibióticos Antibióticos Antibióticos Alfabloqueador por via oral por via parenteral 4/12 semanas Antiinflamatórios Miorrelaxante GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 137Cap 25- Prostatites.pm6 137 13/06/00, 15:09
    • logo após a colheita de amostras de sangue e urina para cultu- pode ser de utilidade. A prostatite crônica bacteriana é tratada ra. Havendo retenção urinária, a drenagem deve ser feita por com antimicrobianos que penetram a barreira hemato-prostá- cistostomia e não por sondagem uretral. Os casos com absces- tica, tais como a trimetoprima, as tetraciclinas ou fluoroqui- so podem necessitar de drenagem deste por via uretral ou trans- nolonas, por 4 a 12 semanas. Como o diagnóstico diferencial perineal. Os casos mais leves são tratados no ambulatório pre- pode ser difícil, e as causas são controvertidas, as prostatites ferencialmente com uma quinolona por um período de dois a crônicas não-bacterianas também podem ser manejadas ini- quatro semanas (figura 1). cialmente da mesma forma; não havendo melhora, empregar As prostatites crônicas podem ser bacterianas ou não. O então outras medidas empíricas, como banhos de assento, apoio quadro clínico de ambas é semelhante e consiste de queixas emocional, antiinflamatórios. irritativas miccionais, dor ou desconforto perineal e à ejacula- Na prostatodinia não são encontradas células inflamató- ção, hemospermia, de intensidade variável no tempo. Nas bac- rias em quantidade anormal na secreção prostática, e a urodi- terianas, o antecedente para infecção urinária é positivo ou a nâmica desses casos mostra com freqüência elevada sinais de urocultura atual é positiva, enquanto nas não-bacterianas isso obstrução ou de disfunção esfincteriana. A urocultura é nega- não ocorre. Em ambas há células inflamatórias na secreção tiva, assim como os antecedentes pessoais. A recomendação prostática e no tecido prostático em casos de biópsia. O estu- para esses casos é o emprego de alfabloqueadores e de mior- do de localização, que consiste na colheita de amostras fraci- relaxantes. Pacientes com alterações psicológicas devem re- onadas de urina, antes e após massagem prostática, também ceber tratamento especializado. Bibliografia recomendada 1. ANDERSON RU, WELLER C. Prostatic secretion leukocyte studies in non-bacterial prostatitis (prostatosis). J Urol 1979; 121: 292. 2. COLLEN M, MARDH PA. Effect of metacycline treatment on nonacute prostatitis. Scand J Urol Nephrol 1975; 9: 198. 3. FOWLER JE Jr, MARIANO M. Longitudinal studies of prostatic fluid immunoglobulin in men with bacterial prostatitis. J Urol 1984; 37: 363. 4. KIRBY RS, LOWE D, BULTITUDE MI, SHUTTLEWORTH KED. Intra-prostatic urinary reflux: An aetiological factor in abacterial prostatitis. Br J Urol 1982; 54: 729. 5. KOHNEM PB, DRACH GW. Patterns of inflammation in prostatic hyperplasia: A histologic and bacteriologic study. J Urol 1979; 121: 175. 6. MEARES EM Jr. Prostatitis and related disorders. In Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr: Campbell’s Urology, 6th Ed., Philadelphia, WB Saunders Co., 1992, 807. 7. ORTEGA AM, CUNHA BA. The perplexing nature of prostatitis. Contemporary Urology 1997; 9: 73. 8. SEGURA JW, OPITZ JL, GREENE LF. Prostatosis, prostitis or pelvic floor tension myalgia? J Urol 1979; 122: 168. 9. VALERI FV, VALERI V, YAMASAKI R, ONUKI AS, GOUVEIA PM, MARTINS ACP, CICONELLI AJ. Punção biópsia aspirativa transretal no diagnóstico da patologia prostática. Rev Ass Med Brasil 1978; 9: 308. 138 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIACap 25- Prostatites.pm6 138 13/06/00, 15:09
    • Capítulo 26 Orquiepididimites Marcelo Martins Costa Introdução Causas O processo infeccioso raramente está restrito ao testí- Mais freqüentes culo ou epidídimo. Ambos, usualmente, estão afetados (or- Recém-nascidos (RN) - Embora não ocorra com enor- quiepididimite), embora clinicamente um possa estar mais me freqüência, de vem em quando nos deparamos com esta comprometido que o outro; quando é o caso, a condição patologia: RN com poucos dias de vida, com aumento de vo- constitui-se em orquite (tuberculose e caxumba) ou epidi- lume da bolsa testicular, unilateral, com sinais inflamatórios, dimite. que pode ser causado por trauma durante o parto, infecção ou A prevalência das orquiepididimites diminuiu nas últi- torção do cordão espermático (mais freqüente na forma extra- mas décadas em virtude dos esquemas profiláticos com qui- vaginal), ou por tumor testicular embrionário. As hidroceles e mioterápicos eficazes, de tecnologia mais moderna, com ins- hérnias devem ser afastadas no diagnóstico diferencial. trumental urológico mais adequado, e de programas de vaci- nação abrangentes. Crianças - Os processos inflamatórios orquiepididimá- As orquiepididimites sabidamente podem ocorrer em to- rios mais freqüentes são os viróticos (caxumba), os vasculares das as idades, desde o recém-nascido até a idade adulta. (torção de cordão intravaginal e apêndices), os bacterianos As orquiepididimites agudas têm sido uma grande causa (mais comuns em crianças portadoras de maior pressão vesico- de absenteísmo entre os militares, freqüente motivo de admis- uretral) decorrentes de alterações anatômicas, como esteno- são nos serviços urológicos. ses de meato, estreitamento de uretra, válvula de uretra poste- Não menos importante tem sido a ocorrência de orquie- rior, bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, meningomie- pididimites traumáticas por esforços, que interessam sobre- locele etc. maneira à medicina do trabalho, bem como as orquiepididi- Adultos - Em adultos jovens com menos de 35 anos de mites secundárias à infecção urinária baixa em instrumenta- idade, as causas mais freqüentes de orquiepididimites são: ção urológica.