Caso clínico - infertilidad miomas TEMA: Infertilidad

1. CASO CLÍNICO #6
María Laura Del Toro Chávez
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Centro Universitario de Tonalá
HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE

2. Paciente: MKT
Género: Femenino
Edad: 36 años
Origen y Residencia Actual: Distrito Federal
Estado Civil: Casada.
Escolaridad: Preparatoria
Motivo de Consulta: Deseo de embarazarse.

3. Antecedentes heredofamiliares
• Madre con hipertensión arterial
sistémica. Padre finado por
cardiopatía no especificada. Abuela
materna finada por cáncer de mama
(desconoce edad al diagnóstico y
edad de fallecimiento), abuela paterna
finada por causa desconocida,
Abuelos finados, desconoce la causa.
Hermano con diabetes mellitus 2 e
hipertensión arterial sistémica.

4. • Antecedentes personales no patologícos
• Estado Civil: Casada. Escolaridad: Preparatoria.
Ocupación: Ama de casa. Habita en casa propia con todos
los servicios de urbanización. Realiza caminata 3 veces por
semana durante 30 minutos. Alimentación: Balanceada,
incluyendo todos los grupos alimenticios, ingesta diaria de
agua de 1.5 litros. Duerme 5 horas diarias, presenta sueño
intermitente y no reparador. No tiene mascotas. Consumo de
tabaco positivo 20 cigarrillos diarios durante 10 años,
suspendido hace 2 años, consumo de alcohol y drogas
ilícitas negado. Grupo sanguíneo ORh+, religión católica,
Viajes recientes: Acapulco 11 meses antes del ingreso.
Combe negativo.

5. Antecedentes personales patológicos
Alérgicos negados. Quirúrgicos: Resección de quistes en ambos
ovarios a los 20 años; apendicectomía a los 25 años;
Traumáticos: Esguince de tobillo derecho hace 3 años tratado con
inmovilización. Fractura de huesos propios de la nariz con
rinoseptumplastía a los 12 años.
Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca a los 9 años. Ritmo regular 28x8 y desde hace 4 años inició
con periodos de amenorrea de hasta 3 meses y sangrado uterino
anormal de tipo hipermenorrea de duración variable. Fecha de
última menstruación 7 días antes del ingreso. Inicio de vida sexual
activa a los 19 años. G:1 P:1 A:0 C: 0 FUP: 17 04 2008 Lactancia
de 6 meses.. Última citología vaginal hace 9 meses, reportada
como sin datos patológicos.

6. Paciente acude al servicio por presentar infertilidad secundaria,
refiere que desde hace 4 años ha presentado ciclos menstruales
irregulares, con amenorrea de hasta 5 meses y sangrados uterinos
anormales en varias ocasiones, de tipo hipermenorrea, acompañados de
dolor abdominal hipogastrio, tipo cólico, sin irradiaciones, exacerbantes o
atenuantes, de intensidad máxima 6/10, con cese del dolor y de las
hemorragias de forma espontánea tras 8 días de sangrado. En esta
ocasión acude tras haber presentado amenorrea de 6 meses y haberse
realizado una prueba de embarazo, la cual resulta negativa, y nuevo
sangrado de inicio 7 días previo al ingreso, de tipo
hipermenorrea, acompañado de coágulos y dolor abdominal, niega haber
tomado medicamentos hormonales para detener el mismo, acude con
médico tratante quien al valorarla detecta sangrado significativo y la ingresa
para estudio.Niega pérdida de peso, fiebre, síntomas respiratorios, dolor
torácico, cambios en las características o frecuencia de la evacuación,
síntomas irritativos urinarios.

7. • Exploración física
• Peso 103kgs. Talla 1.54mts. IMC 43 Kg./mt2, FC 80 lpm, TA
110/80 mmHg, FR 14 rpm, Tº36 C.
• Cabeza: Normocéfala, con isocoria y normoreflexia pupilar. Fondo de ojo
sin alteración. Conductos auditivos permeables. Membrana timpánica sin
alteración. Mucosa nasal y oral bien hidratada, la faringe no hiperémica y
sin secreción. Hay adecuada implantación de cabello. No se palpan
ganglios pre ni retroauriculares.
• Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin lesiones en piel. Traquea central y móvil.
No se palpan adenomegalias cervicales ni supraclaviculares. Pulsos
carotídeos presentes, simétricos, no se auscultan soplos. No hay
ingurgitación yugular. Tiroides de tamaño y textura normal.
• Tórax: Sin lesiones en piel. Hay adecuados movimientos respiratorios,
simétricos corroborados por las maniobras de amplexión y amplexación.
Los campos pulmonares se auscultan claros, sin sibilancias ni estertores,
no se integra algún síndrome pleuropulmonar. Los ruidos cardiacos
rítmicos, adecuada intensidad y frecuencia sin ruidos o soplos
agregados. No se palpan ganglios infraclaviculares. Mamas péndulas, no
se palpan masas en mamas ni adenopatías axilares.

8. • Abdomen: El abdomen es globoso a expensas de panículo adiposo. La piel con cicatrices
por cirugías previas, no queloides. La peristalsis se encuentra presente, adecuada en
intensidad y frecuencia. Con timpanismo abdominal y matidez en región hepática. No hay
dolor a la palpación media ni profunda. No se palpan visceromegalias. Murphy, McBurney,
Rovsing, obturador, psoas, rebote y talopercusión negativas.
Extremidades: Eutróficas, sin edema o lesiones en piel, fuerza 5/5 en las 4 extremidades,
sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos 2++, llenado capilar inmediato (2
segundos), pulsos periféricos palpables, simétricos en las 4 extremidades.
• Neurológico: Glasgow 15. Funciones mentales superiores conservadas. Pares craneales
sin alteración. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos sin alteración. Marcha
sin alteración. Sin datos de irritación meníngea. Marcha sin alteración.
• Genitourinario: Tacto vaginal con útero en anteroversoflexión (AVF) de 12cms
aproximadadamente, cérvix posterior, formado y cerrado, sangrado transvaginal
escaso, no fétido, genitales externos sin alteraciones. No se palpan los anexos.

9. • Estudios de laboratorio e imagen
• Día de ingreso: Hb 13g/dL, Hto 38.4%, VGM 87.7, CMHb
33.8 g/dL, ADE 14%, plaquetas 250 000/uL, leucocitos
7100/uL, neutrófilos absolutos 4300/uL, linfocitos absolutos
2000/uL, monocitos absolutos 500/uL, eosinófilos absolutos
200/uL, basófilos absolutos 100/uL, Bandas 0., TP 10.7 seg.,
TP testigo 10.2, INR 0.97, TTPa 25segundos, testigo 28.4
segundos, glucosa 85mg/dL, BUN 8.9mg/dL, creatinina
0.74mg/dL, ácido úrico 7.1mg/dL, sodio 137 mmol/L, potasio
3.67mmol/L, cloro 110mmol/L, bióxido de carbono
22.6mmol/L.

10. Tomografia pélvica 6 meses antes del ingreso

11. VSG al momento
del ingreso

12. INFERTILIDAD

13. • Fecundabilidad: Probabilidad de conseguir un embarazo durante un
ciclo menstrual.
• Fecundidad: Capacidad de conseguir un feto vivo y viable en un ciclo
menstrual.
• Aborto de repetición: Perdida consecutiva de 3 embarazos o más
antes de la 20 SDG (2 para el protocolo de estudio).
Infertilidad: Incapacidad de
la pareja para conseguir un
embarazo tras un año de
exposición regular al coito
(dos a tres veces por
semana).
15% = 600, 000 parejas.
40%
50% ↓35años
10%

14. Trastornos
ovulatorios
Fallo ovárico precoz
u oculto.
Sx ovario
poliquistico.
Alteración eje
hipotalamo-hipofisis.
Alteracion tiroides o
suprarrenales.
Cx ovarica.
Alteración
en el factor
tubarico
Infecciones pélvicas
Cx pélvicas
adherencias,
estenosis cervical.
Miomas
Malformaciones
uterinas
Otros
factores
Uso de drogas,
enfermedades
sistémicas, estrés.
Tabaquismo
Antiinflamatorios no
esteroideos

15. • Antecedentes reproductivos
• Ciclo menstrual
• Tipo de infertilidad (Primaria / Secundaria) y el tiempo.
• Antecedentes medico-quirurgicos
• Alergias, actividad laboral y uso de sustancias.
• EF: IMC, Datos de hiperandrogenismo, exploración tiroidea, mamaria,
abdomino pelvica y genital.

16. Estudios básicos
TRASTORNOS OVULATORIOS
• Perfil hormonal (FSH, LH, estradiol
E2, prolactina y TSH) del 3er al 5to
día.
• Perfil androgénico: testosterona total
y libre, 17 alfa hidroxiprogesterona,
sulfato de
dehidro1epiandrostendiona y
adrostendiona (Ciclos irregulares,
amenorrea)
• Test de clomifeno: >35 años, o
cuando la basal de FSH y E2 sean
anormales.
estradiol 30 a 400 pg/mL
(picogramos por mililitro)
en mujeres antes de la
menopausia y de 0 a 30
pg/mL después de esta.
Progesterona; primera
mitad del ciclo 1 ng/ml,
durante la ovulacion o
segunda mitad del ciclo
5 a 20 ng/ml.

17. Alteración en el factor tubarico
• ECOGRAFIA VAGINAL
• Histerosalpingografia (7 A 10 día de
menstruación, medio de contraste)
• Serología (IgG) en busca de Chlamydia
Trachomatis (1:128)

18. Otras causas
• Laparoscopia e Histeroscopia (alteracion
tubarico o causa desconocida)
• Seminograma con recuento de
espermatozoides moviles y anticuerpos
antiespermatozoides.

19. Causas masculinas
• Genético (XXY, XYY, XXXY, XO/XY)
• Alteraciones hormonales. (Secreción de
GrNH)
• Alteraciones anatomicas: Varicocele.
• Infecciones (Neisseria Gonorrhoeae)
• Toxicos (uso de drogas, pesticidas,
tabaco)

21. Tratamiento
El tratamiento es
acorde a la
patología
encontrada.