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Doenca Das Arterias Coronarianas
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  • 1. DOENÇA DAS ARTÉRIAS CORONARIANAS INTRODUÇÃO
  • 2. INTRODUÇÃO
    • A doença cardíaca isquêmica é, sabidamente, uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos.
    • Assim, um em cada cinco óbitos é provocado por doença arterial coronariana nos Estados Unidos, onde se estima uma incidência anual acima de 800 mil infartos do miocárdio.
    • Também em nosso meio a doença cardíaca isquêmica tem importância clínica de destaque.
  • 3. INTRODUÇÃO
    • Em Minas Gerais, durante o ano de 1996, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por cerca de 1/3 das 100 mil mortes ocorridas,
    • A doença arterial coronariana foi a principal causa individual de morte neste grupo.
    • Boa parte dos pacientes com doença coronariana apresenta-se inicialmente com manifestações de isquemia miocárdica crônica;
    • Estima-se entre seis e 16 milhões de norte-americanos apresentam angina de peito estável crônica, custando ao sistema de saúde norte-americano mais que 20 bilhões de dólares ao ano.
  • 4. INTRODUÇÃO
    • A abordagem de problema de tamanha magnitude exige a definição de estratégias que permitam:
      • simultaneamente, oferecer as modalidades terapêuticas disponíveis ao maior número de pacientes tratáveis e
      • reconhecer indivíduos de baixo risco, que devem ser poupados de intervenções potencialmente iatrogênicas.
    • Tais estratégias vem sendo definidas, nos últimos anos, em diversos documentos de consenso (ou diretrizes) e em guidelines de conduta clínica.
  • 5. INTRODUÇÃO
    • Alguns conceitos básicos permeiam estes textos.
    • O primeiro deles é a constatação de que os recursos financeiros dos sistemas nacionais de saúde são finitos e devem ser racionalizados.
    • Desta maneira, é fundamental reconhecer que existem pacientes com diferentes perfis de risco:
      • a probalidade intrínseca, pré-teste, da existência ou não da doença coronariana interfere na performance diagnóstica do teste realizado.
  • 6. INTRODUÇÃO
    • Como exemplo, lembramos que um teste ergométrico com alterações isquêmicas do segmento ST é um preditor fraco de doença coronariana em uma mulher jovem, assintomática e sem fatores de risco.
    • Contudo ele pode indicar uma elevada probalidade de isquemia miocárdica em um homem com dor torácica atípica e dois fatores de risco coronarianos.
  • 7. INTRODUÇÃO
    • Por fim, mas não menos importante, é reconhecer que existem, na doença arterial coronariana, outros fatores além da tradicional visão anatômica, como os aspectos funcionais, neurohumorais e moleculares.
    • O prognóstico e, conseqüentemente, a necessidade de intervenção, é determinado tanto pela presença de lesões anatômicas nas coronárias como pela presença de isquemia aos testes funcionais, entre outras variáveis.
  • 8. INTRODUÇÃO
    • A doença das artérias coronarianas é uma condição onde depósitos de gordura se depositam na íntima das paredes destas artérias e obstruem o fluxo sanguíneo.
    • Estes depósitos gordurosos (ateromas ou placas) são depositados gradualmente e se espalham pelos maiores ramos das duas artérias principais que rodeiam o coração e o suprem com sangue.
    • Este processo gradual é chamado de aterosclerose.
  • 9.  
  • 10.  
  • 11. INTRODUÇÃO
    • Os ateromas invadem a luz do vaso, estreitando-o.
    • A medida que o ateroma cresce, uma porção dele pode se romper e cair na circulação .
    • Sangue pode penetrar no ateroma rompido, fazendo com que ele aumente, diminuindo ainda mais o lume do vaso.
    • Pequenos coágulos de sangue também pode se formar na sua superfície.
  • 12.  
  • 13. INTRODUÇÃO
    • A ruptura do ateroma desencandeia a formação de um coágulo sanguíneo (trombo).
    • Este trombo pode estreitar ainda mais a luz do vaso ou ele pode se desprender e ocluir outro vaso mais a frente.
    • Ocasionalmente o bloqueio das artérias coronárias pode ser causado por vaso-espasmo, defeito congênito, virose, arterite, lupus, injúria fisica ou radiação.
  • 14.  
  • 15.  
  • 16.  
  • 17.  
  • 18. INTRODUÇÃO
    • Para que o coração se contraia é necessário que ele receba um suprimento contínuo de sangue rico em oxigênio das artérias coronarianas.
    • Quando a obstrução da artéria coronariana piora, ocorre um inadequado suprimento de sangue para o músculo cardíaco (isquemia), que pode levar a um dano do músculo cardíaco.
    • A causa mais comum de isquemia do miocárdio é a doença da artéria coronariana.
  • 19.  
  • 20. INTRODUÇÃO
    • As maiores complicações da doença da artéria coronariana são a angina e o infarto agudo do miocárdio.
    • Nos Estados Unidos a DAC afeta pessoas de todas as raças, mas a sua incidência é extremamente alta na raça negra que na branca.
    • Entretanto, a raça por si só não parece ser um fator tão importante quanto o estilo de vida da pessoa.
    • Um dieta rica em gordura, o fumo e uma vida sedentária são fatores de risco reconhecidos para DAC.
  • 21. INTRODUÇÃO
    • Nos Estados Unidos a doença cardio-vascular é a principal causa de morte em ambos os sexos
    • A DAC é a principal causa de doença cardio-vascular.
    • A incidência de morte é maior entre os homens que nas mulheres, especialmente no grupo etário de 35 a 55 anos.
    • Depois dos 55 anos, a incidência de morte cai entre os homens e continua a aumentar entre as mulheres.
  • 22. INTRODUÇÃO
    • Entre os negros a incidência de morte continua a crescer até os 60 anos.
    • Enquanto que entre as mulheres negras este índice continua a aumentar até os 75 anos.
  • 23. ANGINA
    • A angina ou angina pectoris é uma dor ou pressão torácica temporária que aparece quando o músculo cardíaco não recebe bastante oxigênio.
    • A necessidade de oxigênio do coração é determinada pela intensidade do trabalho cardíaco: ou seja pela quantidade e intensidade dos batimentos cardíacos.
  • 24.  
  • 25.  
  • 26. ANGINA
    • O esforço físico e as emoções fazem com que o coração trabalhe com mais afinco, aumentando suas necessidades de oxigênio.
    • Quando as artérias estão estreitadas ou bloqueadas, de modo que o fluxo sanguíneo não pode aumentar para ir de encontro à necessidade de mais oxigênio, surge a isquemia e a dor.
  • 27. FATORES DE RISCO
    • O termo fator de risco foi usado há 50 anos para caracterizar aspectos pessoais e hábitos que poderiam aumentar a probabilidade de doença cardiovascular.
    • Desde então se estabeleceram estratégias para se prevenir as doenças cardiovasculares baseadas no controle destes fatores.
    • A existência de fatores de risco imutáveis como a idade, o sexo, a cor, estado sócio-econômico e histórico familiar trouxe o conceito de controle de riscos mutáveis.
  • 28. FATORES DE RISCO
    • A atuação sobre fatores de risco como HAS, diabetes, hipercolesterolemia, obesidade, tabagismo e estresse provocaram significantes diminuições na incidência de doenças cerebrovasculares.
    • Observa-se que a eliminação destes fatores reduz a possibilidade de coronariopatia, por outro lado, metade dos pacientes com coronariopatia não apresenta fator de risco para doença cardiovascular.
  • 29. FATORES DE RISCO
    • O melhor conhecimento da fisiopatologia da aterosclerose mostra que a placa ateromatosa na artéria lesada é o principal fator de risco para a doença vascular.
    • Na disfunção endotelial que ocorre no local lesado estão envolvidas hemorragias locais, acúmulo de plaquetas e placas ulceradas que irão contribuir para a formação do ateroma e conseqüente estenose da artéria.
  • 30. FATORES DE RISCO
    • Estas placas, assim formadas, tendem a ocorrer em vasos com lesões estenóticas menores de 50% e se caracterizam por serem ricas em lipídeos, possuírem uma capa de fibrose e estarem envolvidas em processo inflamatório.
    • Na formação da placa ateromatosa estão envolvidos, além dos lipídeos, processos inflamatórios, infecciosos, aterogênicos e genéticos.
    • Em função destas observações procura-se identificar novos marcadores que indiquem fatores de risco para a moléstia cardiovascular.
  • 31. FATORES DE RISCO
    • São os fatores de risco emergentes que procuram demonstrar a vulnerabilidade da placa: marcadores (inflamatórios, infecciosos, do estado aterogênico e genéticos).
    • O processo inflamatório surge na exposição do endotélio da artéria a agentes agressores como lipídeos oxidados, metabolitos do tabaco e estresse hemodinâmico.
    • A dosagem de proteína C reativa é um marcador deste processo.
  • 32. FATORES DE RISCO
    • A infecção no processo aterosclerótico envolve o herpesvirus, a Chlamydia pneumoniae, o citomegalovirus, e heliobacter pylori.
    • Nestes casos haveria importantes alterações da coagulobilidade do sangue, facilitando a formação do ateroma.
    • Os marcadores seriam anticorpos circulantes relacionadas às infecções.
  • 33. FATORES DE RISCO
    • Alguns dos fatores que determinam a possibilidade de alguém ter DAC não podem ser modificados:
      • Idade avançada
      • Sexo masculino
      • História familiar de coronariopatia antes dos 50 anos
  • 34. FATORES DE RISCO
    • Os fatores que podem ser controlados têm muito a ver com o estilo de vida:
      • Hipercolesterolemia
      • Hipertensão arterial
      • Fumo
      • Dieta rica em gordura
      • Inatividade
      • Obesidade
  • 35. FATORES DE RISCO
    • A diminuição dos níveis de colesterol e da hipertensão arterial é muito importante, pois com isso diminuímos o risco de DAC.
    • O aumento da atividade física e o uso de drogas para diminuir o colesterol também desempenham papel importante na redução de risco.
  • 36. FATORES DE RISCO
    • O hábito de fumar cigarros é um poderoso fator de risco isolado de infarto do miocárdio, morte súbita, choque e doença vascular periférica.
    • A interrupção do tabagismo reduz o risco de doença coronariana futura.
    • A exposição passiva ao fumo altera os fatores de risco em adultos e crianças.
    • Alterações no transporte sistêmico de oxigênio e na composição das lipoproteínas têm sido observadas em pessoas expostos ao fumo passivo.
  • 37. DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL
    • Define-se angina de peito como síndrome clínica caracterizada pelo desconforto no tórax, mandíbula, ombros, dorsos ou membros superiores, tipicamente provocada pelo esforço ou estresse emocional e aliviada por repouso ou nitratos.
  • 38. DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL
    • A angina geralmente está associada ao esforço físico e com distúrbio da função cardíaca.
    • A maioria dos pacientes relata sensações diversas como um aperto, peso, estrangulamento no peito.
    • Outros relatam sensação mais vaga como queimor, desconforto ou dormência na região retro-esternal.
    • Há relato de radiação para a superfície ulnar do braço esquerdo, embora o braço direito e a superfície externa de ambos os braços possa estar comprometida.
  • 39. DISTRIBUIÇÃO DA ANGINA
  • 40. DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL
    • A dor anginosa, que dura geralmente de 2 a 10 minutos, é geralmente em "peso" ou "aperto", podendo se apresentar com desconforto ou queimação, mas quase nunca como pontada, não se modificando com a respiração ou a posição.
    • A angina ocorre em pacientes com doença coronariana significativa (definida por lesão de mais que 70% do diâmetro de um vaso epicárdico igual ou maior que 50% do tronco da coronária esquerda)
  • 41. DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL
    • A angina pode ocorrer em decorrência de isquemia miocárdica em outras condições clínicas, como na estenose aórtica e na miocardiopatia hipertrófica.
    • Ocasionalmente ocorre dor anginosa com isquemia miocárdica comprovada, mas sem lesões em artérias coronárias epicárdicas ou doenças cardíacas concomitantes: a síndrome X.
  • 42. DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL
    • A angina é considerada estável quando não apresenta modificação de suas características há várias semanas, sendo relacionada ao aumento do consumo oxigênio pelo miocárdio por esforço ou emoção.
    • O prognóstico destes pacientes é relativamente bom, com uma incidência de eventos fatais menor que 3% ao ano e de infartos não fatais de cerca de 2 a 3% ao ano.
  • 43. CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA
    • Em vista do crescente conhecimento do papel do espasmo de artérias coronárias, foi proposto que a angina fosse dividida em duas categorias.
    • A angina primária é devida a uma redução do fluxo sangüíneo coronário, presumivelmente como resultado do espasmo coronário, sendo denominada também de angina variante, vasoespástica ou de Prinzmetal .
  • 44. CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA
    • A angina secundária é a angina clássica, associada a uma obstrução arterial coronária fixa de alto grau e desencadeada pelo aumento do trabalho cardíaco.
    • A angina causada primariamente pela redução do fluxo coronário pode ser devida a um espasmo isolado.
    • Ou pode ser causada por agregados plaquetários transitórios que podem obstruir mecanicamente uma artéria ou podem sintetizar e liberar agentes vasoativos que, por sua vez, podem causar espasmo.
  • 45. AVALIAÇÃO CLÍNICO LABORATORIAL
    • O exame clínico é a etapa mais importante da avaliação do paciente com dor torácica anginosa, permitindo ao clínico estimar, com grande acuidade, a possibilidade de existência de doença coronariana significativa.
    • Uma anamnese cuidadosa permite classificar a dor torácica como angina típica, angina atípica ou não-cardíaca (tabela 1) conforme a sua identificação maior ou menor com o quadro característico de dor torácica anginosa, o que auxiliará na conduta a ser tomada.
  • 46. AVALIAÇÃO CLÍNICA Angina típica 1. desconforto retroesternal com qualidade e duração características 2. provocada por esforço e/ou emoção 3. aliviado por repouso ou nitrato Angina atípica Preenche dois dos três critérios supracitados Dor torácica não-cardíaca Preenche um dos três critérios supracitados
  • 47. AVALIAÇÃO CLÍNICA
    • É importante reconhecer e excluir a angina instável, uma síndrome clínica distinta caracterizada pelo agravamento abrupto ou aparecimento recente do quadro anginoso, com dor em baixas cargas de esforço ou mesmo em repouso.
    • Nessa situação, observa-se geralmente instabilidade da placa coronariana e maior risco de deterioração para infarto ou evolução fatal.
    • De uma forma geral, estes pacientes são melhor abordados em ambiente hospitalar.
  • 48. AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL
    • Além da avaliação das características da dor torácica, o exame clínico completo deve incluir a determinação da presença de fatores de risco para a doença coronariana.
    • Pesquisa, pela anamnese e pelo exame físico, de evidências de outras condições, cardiovasculares ou não, potencialmente relacionadas a isquemia miocárdica ou à dor torácica.
    • Condições que aumentam o consumo ou reduzem a oferta de oxigênio miocárdico, como hipertireoidismo, anemia e abuso de cocaína devem ser lembradas como causas "funcionais" de angina.
    • Indica-se a dosagem da glicemia, do lipidograma em jejum e da hemoglobina em todos os pacientes.
  • 49. AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL
    • O eletrocardiograma de 12 derivações, em repouso, é um exame rotineiro na avaliação dos pacientes com dor torácica.
    • Embora um eletrocardiograma normal em repouso não exclua, em absoluto, doença coronariana significativa, o ECG pode mostrar sinais de doença coronariana, como a existência de infarto prévio ou de alterações da repolarização ventricular.
    • Adicionalmente, o eletrocardiograma pode evidenciar outras anormalidades, como hipertrofia ventricular esquerda, pré-excitação ventricular, arritmias e bloqueios intraventriculares, importantes na definição dos mecanismos responsáveis pela dor torácica, na identificação de grupos de risco aumentado e na orientação da propedêutica adicional a ser realizada.
  • 50.  
  • 51. AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL
    • Após uma avaliação clínica completa, o médico pode estimar, com base nos dados disponíveis, qual a probabilidade do paciente apresentar doença coronariana significativa.
    • A importância em obter esta estimativa não é pequena: a probabilidade pré-teste é um determinante maior do valor preditivo dos exames subseqüentes, interferindo na conduta clínica a ser tomada com o paciente.
  • 52. AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL
    • Um modelo simplificado de estimativa do risco foi proposto por Diamond e Forrester na década de 80 e adaptado para uso clínico pela Força-Tarefa da American College of Cardiology, American Heart Association e American College of Physicians.
    • Esta classificação leva em conta apenas a idade, o sexo e as características da dor torácica.
    • A coexistência de fatores de risco, como hiperlipidemia, tabagismo, hipertensão e diabetes, aumenta a probabilidade estimada, enquanto a ausência destes torna menos provável a presença de doença coronariana.
    • Adicionalmente, a presença de ondas q patológicas ou de alterações significativas de ST-T ao eletrocardiograma também se associam a maior probabilidade de doença coronariana significativa.
  • 53. Probalidade de doença arterial coronariana significativa em pacientes com dor torácica considerando-se a idade e o sexo Idade (anos) Dor não cardíaca Angina atípica Angina típica   Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres 30-39 4 2  34 12  76 26 40-49 13    3 51 22 87 55 50-59 20  7 65  31 93 73 60-69 27    14 72 51 94 86
  • 54. AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA
    • Após a avaliação clínico-eletrocardiográfica inicial, o teste ergométrico é, geralmente, o próximo passo na investigação propedêutica da dor torácica.
    • Com uma sensibilidade em torno de 70% e especificidade de 90%, a performance do método é fortemente dependente da probabilidade pré-teste, conforme definido pela avaliação clínica inicial.
    • Pacientes com probabilidade pré-teste muito baixa para a doença coronariana se beneficiam pouco do método para fins diagnósticos: um teste ergométrico "positivo" tem uma possibilidade considerável de ser falso positivo.
  • 55. AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA
    • Por outro lado, pacientes que apresentam clínica típica para angina e probabilidade pré-teste acima de 80% continuam a ter uma elevada possibilidade de serem portadores de doença coronariana significativa mesmo que o teste ergométrico não forneça evidências concretas de isquemia miocárdica.
    • Assim, o teste de esforço é particularmente útil para o diagnóstico da origem da dor torácica nos pacientes com probabilidade pré-teste intermediária para doença coronariana, como nos pacientes com angina atípica e naqueles com dor não-cardíaca, especialmente na presença de fatores de risco coronariano.
  • 56. AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA
    • De posse do resultado do teste ergométrico, o clínico poderá refinar sua estimativa de probabilidade de doença coronariana significativa e estabelecer quais pacientes necessitarão de propedêutica não-invasiva adicional .
    • Pacientes cuja probabilidade inicial era considerada baixa ou média e apresentaram resposta normal ao esforço em teste máximo têm baixo risco de um evento coronariano e não devem se submeter a novos procedimentos diagnósticos.
  • 57. AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA
    • Do outro lado do espectro clínico, ressaltam-se aqueles com elevada probabilidade de doença coronariana, que, especialmente se apresentarem indicadores de isquemia significativa ao teste de esforço beneficiar-se-ão da cineangiocoronariografia para definição de qual é a melhor conduta terapêutica a ser tomada.
    • Entre estes dois pólos, existe um grupo de pacientes que, após o teste ergométrico, persiste com probabilidade intermediária de doença coronariana.
  • 58. AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA
    • Estes indivíduos, assim como aqueles nos quais o teste ergométrico não pode ser realizado ou foi inconclusivo, são candidatos a uma avaliação através de um outro método não-invasivo, como a cintilografia de perfusão miocárdica ou o ecocardiograma de estresse.
  • 59. INDICAÇÕES PARA A CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO
    • As indicações mais freqüentes para estes métodos de imagem associados ao estresse são :
      • • pacientes com angina típica e dificuldades de realizar o teste ergométrico por limitações não-cardíacas; • pacientes com sintomas anginosos típicos e eletrocardiograma de esforço não interpretável (ritmo de marca-passo artificial, bloqueio de ramo esquerdo, pré-excitação ventricular ou infradesnivelamento do segmento ST em repouso maior que um milímetro, como na presença de hipertrofia ventricular esquerda e com o uso de digital); • teste ergométrico normal ou equívoco em pacientes com sintomas significativos; • indivíduos com angina atípica ou ausência de sintomas com um teste ergométrico positivo, especialmente na ausência de sinais de risco elevado;
  • 60. INDICAÇÕES PARA A CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO
      • • subgrupos especiais com angina típica e teste de esforço positivo, quando a probabilidade de um teste falso positivo é alta (p.ex.: mulheres jovens) • pacientes previamente submetidos à revascularização miocárdica, seja através de cirurgia ou por angioplastia,
        • nesta condição os métodos de imagem apresentam maior acuidade, permitem a localização da isquemia, o estabelecimento do significado funcional da lesão e a avaliação da viabilidade miocárdica, quando conveniente.
  • 61. INDICAÇÕES PARA A CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO
    • Considerando-se o benefício já estabelecido do tratamento agressivo de fatores relacionados à progressão da doença coronariana em pacientes com doença conhecida,
    • Como o tratamento da hiperlipidemia com estatinas ,
    • Tem se reconhecido uma modificação na estratégia diagnóstica da dor torácica:
      • mesmo pacientes com evidências de bom prognóstico à ergometria (boa capacidade de esforço e resposta hemodinâmica normal)
      • e naqueles com probabilidade intermediária de doença coronariana poderiam se beneficiar de uma melhor definição da existência ou não de doença coronariana significativa através de métodos não-invasivos.
  • 62. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO E ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE
    • E qual outro teste não-invasivo deve ser utilizado nestes pacientes?
    • Embora o Holter de 24 horas e a ecocardiografia de repouso tenham indicações precisas em alguns pacientes;
    • os métodos que podem oferecer informações com maior precisão acerca da presença ou não de doença coronariana significativa são:
      • a cintilografia de perfusão miocárdica
      • o ecocardiograma de estresse.
  • 63. Cintilografia de Perfusão Miocárdica
    • A cintilografia de perfusão miocárdica estuda a distribuição de traçadores miocárdicos no tecido cardíaco;
    • Comparando as situações de repouso e de estresse, situação na qual o fluxo coronariano deve aumentar para atender as demandas teciduais.
  • 64. Cintilografia de Perfusão Miocárdica
    • Estenoses coronarianas significativas impedem o aumento de fluxo nos territórios irrigados pela artéria envolvida;
    • Provocando heterogeneidade da distribuição do radiofármaco apenas durante as imagens obtidas ao estresse (defeito de perfusão transitório ou estresse-induzido), indicando isquemia miocárdica.
  • 65. Cintilografia de Perfusão Miocárdica
    • Já a existência de regiões com necrose ou fibrose significativa (como após o infarto) diminuem a captação do fármaco tanto em repouso como ao estresse, provocando defeitos fixos.
  • 66. Cintilografia de Perfusão Miocárdica
    • Boa parte da experiência com a cintilografia de perfusão miocárdica foi obtida utilizando-se o Tálio 201 .
    • Mais recentemente os agentes marcados com Tecnécio 99 m, como a isonitrila (Sestamibi ou MIBI) e o tetrofosmin mostraram acuidade diagnóstica equivalente.
    • Os três radiofármacos podem ser usados de forma intercambiável.
  • 67. ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE
    • A ecocardiografia de estresse compara a motilidade segmentar do ventrículo esquerdo em repouso e ao estresse, físico ou farmacológico.
    • Os achados ecocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica incluem a diminuição da motilidade ou do espessamento da parede de pelo menos um segmento ventricular esquerdo ao estresse
  • 68. ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE
    • O advento da aquisição digital da imagem e a possibilidade de visualização das imagens em repouso e estresse lado a lado, em cineloop , em telas divididas em quatro ( quadscreen ) facilitaram a interpretação dos resultados, de forma que resultados precisos podem ser obtidos.
  • 69. ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE
    • Em qualquer um dos dois métodos, o estresse pode ser provocado através do esforço ou por meio de medicamentos (dobutamina ou vasodilatadores).
    • O estresse físico deve ser utilizado sempre que o paciente puder realizar esforço máximo em esteira ou bicicleta, já que permite obter também informações acerca da resposta cardiovascular global ao esforço.
  • 70. ESTRESSE FARMACOLÓGICO
    • O estresse farmacológico é preferido quando o paciente não pode realizar o esforço ou quando o uso dos medicamentos é mais conveniente;
    • Como na pesquisa de viabilidade miocárdica pelo ecocardiograma de estresse ou na cintilografia de perfusão miocárdica em pacientes com bloqueio completo de ramo esquerdo.
  • 71. ESTRESSE FARMACOLÓGICO
    • Três drogas têm sido utilizadas com este objetivo:
      • os vasodilatadores dipiridamol e adenosina, preferidas em conjunto com a cintilografia miocárdica,
      • Dobutamina, somente usada no ecocardiograma de estresse.
  • 72. DIPIRIDAMOL
    • O dipiridamol atua indiretamente aumentando a concentração miocárdica de adenosina, que é um potente vasodilatador coronariano direto.
    • O aumento do fluxo coronariano provocado pelo vasodilatador é menor em artérias com estenoses significativas, provocando heterogeneidade da distribuição do traçador de perfusão.
  • 73. DIPIRIDAMOL
    • Este mecanismo é independente do aumento da freqüência cardíaca e do aparecimento de isquemia miocárdica, que pode ocorrer em uma minoria dos casos.
    • Tanto o dipiridamol como a adenosina são seguros e bem tolerados, embora efeitos colaterais leves (como cefaléia e dor torácica) sejam observados em mais da metade dos pacientes.
  • 74. DIPIRIDAMOL
    • Broncoespasmo pode ser observado, especialmente em pacientes com asma ou DPOC.
    • Os efeitos colaterais são rapidamente revertidos com a interrupção da infusão da adenosina, que tem meia vida ultracurta (<10 segundos) e com a administração de aminofilina.
  • 75. DOBUTAMINA
    • Já a dobutamina, em altas doses, atua sobre os determinantes básicos do consumo de oxigênio pelo miocárdio;
    • Aumentando freqüência cardíaca, pressão arterial e contratilidade miocárdica, promovendo o aumento do fluxo coronariano e provocando isquemia.
  • 76. QUAL MÉTODO?
    • A escolha de qual método de imagem associada ao estresse deve considerar, além da experiência e disponibilidade locais, as vantagens e desvantagens de cada um dos métodos nas diversas situações clínicas
  • 77. QUAL MÉTODO?
    • A especificidade de ambas as técnicas é elevada (90-95%), com sensibilidade variando entre 65 a 90% nas diversas séries disponíveis.
    • Na medicina nuclear, o acoplamento da aquisição da imagem ao ECG (GATED-SPECT), possibilita a avaliação da função ventricular simultaneamente ao estudo perfusional, assim como a distinção entre artefatos e defeitos de perfusão.
  • 78. Avaliação Invasiva
    • A angiografia coronariana tem um papel fundamental e único na avaliação do paciente com angina de peito.
    • Principal método de avaliação da anatomia das artérias coronárias, a cineangiocoronariografia é essencial para o planejamento de qualquer medida terapêutica de revascularização miocárdica.
  • 79. Avaliação Invasiva
    • Entretanto, estudos comparativos utilizando-se de necropsias e de ultra-som intracoronariano têm mostrado que a extensão da placa aterosclerótica pode ser subestimada grosseiramente por esta técnica.
    • Adicionalmente, observa-se risco mínimo mas real de eventos fatais (< 0,1%) e os testes funcionais freqüentemente são necessários para suplementação da propedêutica.
  • 80. Avaliação Invasiva
    • A indicação da cineangiocoronariagrafia deve ser individualizada e precisa considerar fatores como:
      • a existência de isquemia aos testes não-invasivos,
      • a possibilidade de intervenção cirúrgica ou por angioplastia,
      • a presença de outras doenças importantes ou limitantes e
      • estilo de vida do paciente.
  • 81. INDICAÇÕES DA CINEANGIO-CORONARIOGRAFIA
    • • Angina estável grave (classe funcional 3 e 4), particularmente se a resposta aos medicamentos é inadequada;
    • • Angina estável crônica, leve a moderada (classes 1 e 2), se há história de infarto ou evidência de isquemia miocárdica de alto risco ou em carga baixa de esforço
    • • Angina estável crônica com bloqueio de ramo induzido por isquemia, comprovado por cintilografia de perfusão miocárdica;
  • 82. INDICAÇÕES DA CINEANGIO-CORONARIOGRAFIA
    • • pacientes com angina estável que estão sendo considerados para cirurgia vascular de grande porte;
    • • pacientes com arritmias graves, especialmente taquicardia ventricular sustentada monomórfica, taquicardia ventricular polimórfica ou recuperados de morte súbita;
  • 83. INDICAÇÕES DA CINEANGIO-CORONARIOGRAFIA
    • • pacientes previamente tratados com revascularização cirúrgica ou por angioplastia que desenvolvem angina recorrente moderada a grave;
    • • quando é essencial estabelecer o diagnóstico, seja por motivos clínicos ou ocupacionais.

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