Ein Blick hinter den 'Fehler' Neuland Fachtag 2015

1. Ein Blick hinter den ‚Fehler‘
Autopsie ohne
Schuldgefühle

2. Themen
• Motivation
• Fehler passieren
• Was ist ein Fehler?
• Umgang mit Fehlern
• Organisationskulturen
• Werkzeugkiste

3. Motivation
• Im Alltag ist der Umgang mit Fehlern häufig
frustrierend
• Schuld zuschieben fühlt sich auch nicht gut an
• Wieso mache ich „immer noch“ Fehler?

4. Fehler passieren

8. Umgang mit Fehlern
🙉🙈🙊

9. Blaming
• die „alte Sichtweise“: das System ist sicher
• es gibt einige wenige faule Äpfel in der Organisation, die man
loswerden muss
• das unerwünschte Ergebnis des Verhaltens eines Individuums
• Menschen sind unzuverlässig: Wechsel der Person oder Rolle
• Grusel-Geschichte: der Mediziner, der seine Patienten umbringt
• Gute-Nacht-Geschichte: der Mediziner ist im Gefängnis
• verhindert konstruktives Lernen und Veränderung

10. Hindsight Bias*
*Rückschaufehler (Psych.)
• die nachträgliche Sicht auf ein Ereignis, bei dem
das Ergebnis schon bekannt ist
• schwer zu vermeiden, selbst wenn man davon weiß

12. Fehler im System
• die „neue Sichtweise“
• das Attribut „fehlerhaft“ ist ein Symptom
• das unerwünschte Ereignis, das beim
Zusammenspiel von Handlungen, Ereignissen und
Begebenheiten eintritt
• führt zu Untersuchung des Problems
• Eingeschränkte Rationalität (Simon, 1969)

13. Komplexe Systeme
• Misserfolg bei der Bewältigung komplexer Systeme
• konkurrierende Motivationen & Constraints
• scharfes & stumpfes Ende
• Schneller, besser, günstiger – alles gleichzeitig

14. Wie Sicherheit entsteht
Außergewöhnlich/
Dankbarkeit
Unfälle/
Katastrophen
Alltag/
Routine/
unbekannt/
ignoriert

15. Wie Sicherheit entsteht

16. Organisationskultur
• „Organisationskultur meint die Grundwerte,
Normen, Überzeugungen und Praktiken der
Arbeitsweise einer Institution.“ - Columbia Accident
Investigation Board

17. Organisationen & Fehler

19. Kultur als Geheimzutat
• Das Band wird stehen bleiben
• Probleme werden schnell
sichtbar
• Probleme können nicht mehr
aufgeschoben werden
• Auslöser und Verursacher

20. • Blameless
Postmortems
• Retrospektiven
• Just Culture
• Ich- statt Du-
Botschaften
Werkzeugkiste

21. Blameless Postmortems
• Alle Beteiligten inkl. Stakeholder an einem Tisch
• Alle Informationen werden zusammentragen
• Das Meeting ist moderiert
• Keine Schuldzuweisungen erlaubt
• Das Verhalten nicht „weg-entschuldigen“

22. Quellen
• „Behind Human Error“ von Sidney Dekker
• „A typology of organisational cultures“ von Ron
Westrum
• „Blameless Postmortems“ von Etsy
• Fehler-Bilder aus verschiedenen Publikationen per
Google News
• Columbia Accident Investigation Report

24. 1. Was ist Ihrer Meinung nach schief gelaufen?
2. Was muss sich Ihrer Meinung nach ändern?