Bronchoscopy

3,867 views
3,638 views

Published on

Published in: Travel
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,867
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
13
Actions
Shares
0
Downloads
50
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Bronchoscopy

  1. 1. Úloha bronchoskopie v intenzívnej starostlivosti Štefan Laššán, Ivan Majer, Juraj Demian Bronchoskopické odd., Klinika PaF LFUK, FNsP Bratislava – prevádzka Ružinov
  2. 2. Charakteristika BSC v intenzívnej starostlivosti: <ul><li>Výkon u kriticky chorého pacienta  pac. s vážne poškodenými vitálnymi funkciami a patologickým poškodením jedného alebo viacerých orgánových systémov. </li></ul><ul><li>BSC ako diagnostický/terapeutický výkon. </li></ul><ul><li>Okolnosti výkonu: </li></ul><ul><ul><li>Miesto vyšetrenia (JIS, OAIM...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Spôsob vykonania (intubačné kanyly, TS kanyly...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Akútnosť výkonu (dostupnosť 24 hod.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Poloha pacienta </li></ul></ul><ul><ul><li>Pridružená komorbidita </li></ul></ul><ul><ul><li>Technické problémy (šírka intubačnej/TS kanyly, extubácia s následnou rýchlou intubáciou...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Asepsa (imunokompromitovaní pac.) </li></ul></ul>
  3. 3. Indikácie BSC v intenzívnej starostlivosti: <ul><li>Stagnácia sekrétu v tracheobronchiálnom strome </li></ul><ul><li>Zabezpečenie priechodnosti centrálnych DC : </li></ul><ul><ul><li>Benígne (postintubačné/posttracheostomické) stenózy trachey </li></ul></ul><ul><ul><li>Nádorové stenózy a obturácie trachey </li></ul></ul><ul><ul><li>Intubácia ťažko intubovateľných pac., kontrola kanyly </li></ul></ul><ul><ul><li>Extrakcia cudzích telies </li></ul></ul><ul><li>Hemoptoe /masívna hemoptýza </li></ul><ul><li>Poranenia DC </li></ul><ul><li>Podozrenie na tracheoezofageálnu resp. bronchopleurálnu fistulu </li></ul><ul><li>Komplikácie u pac. s UPV </li></ul><ul><li>Termické alebo chemické poškodenie DC </li></ul><ul><li>Menej časté indikácie: </li></ul><ul><ul><li>Asistencia pri segmentálnej resekcii trachey (kontrola ohraničenia stenotizovaného úseku), kontrola umiestnenia T-kanyly </li></ul></ul><ul><ul><li>Asistencia pri perkutánnej resp. translaryngeálnej trachostómii </li></ul></ul><ul><ul><li>BSC pri transplantácii pľúc </li></ul></ul>
  4. 4. Bronchoskopia v intenzívnej starostlivosti: <ul><li>Terapeutické modality: </li></ul><ul><li>Inzerca stentu </li></ul><ul><li>Elektrokauterizácia </li></ul><ul><li>NdYAG laser </li></ul><ul><li>Koagulácia argón-plazmou </li></ul><ul><li>Kryoterapia </li></ul><ul><li>Odstránenie cudzieho telesa </li></ul><ul><li>Dilatácia </li></ul><ul><li>Mechanická resekcia </li></ul><ul><li>Voľba BSC techniky: </li></ul><ul><li>Flexibilná </li></ul><ul><li>Rigídna </li></ul><ul><li>Voľba anestézie: </li></ul><ul><li>Celková (pri rigídnej BSC !) </li></ul><ul><li>Lokálna </li></ul>
  5. 5. Bronchoskopia v intenzívnej starostlivosti: <ul><li>Voľba techniky - faktory: </li></ul><ul><li>Emergentný alebo „elektívny“ výkon </li></ul><ul><li>Kuratívny alebo paliatívny výkon </li></ul><ul><li>Anatomická lokalizácia obštrukcie </li></ul><ul><li>Dostupné technické vybavenie </li></ul><ul><li>Dostupné nemocničné zázemie </li></ul><ul><li>Skúsenosti a preferencia zo strany personálu </li></ul><ul><li>Rigídna BSC: </li></ul><ul><li>Využitie rigídneho inštrumentária , lepšia manipulácia </li></ul><ul><li>Lepší prehľad v pracovom poli </li></ul><ul><li>Extrakcia väčších častí TU, cudzích telies... </li></ul><ul><li>Kontrola priechodnosti DC </li></ul><ul><li>Menežment komplikácií </li></ul><ul><li> riziko „airway-fire“ </li></ul><ul><li>Inzercia stentu v 1 sedení </li></ul><ul><li>Endoskopická resekcia </li></ul><ul><li>Flexibilná BSC: </li></ul><ul><li>Elektrokauterizácia, kryoterapia </li></ul><ul><li>Balóniková dilatácia </li></ul><ul><li>Extrakcia cudzieho telesa (dospelí) </li></ul>
  6. 6. Kontraindikácie k BSC u pac. s urgentnou starostlivosťou: <ul><li>Ťažká hypoxémia , nekorigovateľná suplementáciou O 2 </li></ul><ul><li>Zhoršujúca sa hyperkapnia </li></ul><ul><li>Refraktérna hypotenzia </li></ul><ul><li>Vážne srdcové arytmie </li></ul>
  7. 7. Komplikácie BSC výkonov: <ul><li>Zhoršenie dýchavice </li></ul><ul><li>Krvácanie </li></ul><ul><li>Perforácia bronchu </li></ul><ul><li>Laryngospazmus, bronchospazmus </li></ul><ul><li>Hypotenzia/hypertenzia </li></ul><ul><li>Srdcové arytmie </li></ul><ul><li>Tenzný PNO </li></ul><ul><li>Mediastinálny emfyzém </li></ul><ul><li>Alergická reakcia </li></ul><ul><li>Iné (airway-fire, elektrický šok...) </li></ul>
  8. 8. 1. Stagnácia sekrétu v tracheobronchiálnom strome <ul><li>Pac. so  ventiláciou alebo UPV   retencia viskózneho sekrétu </li></ul><ul><li>Najčastejšia indikácia urgentnej BSC po torakochirurgických výkonoch </li></ul><ul><li>Cieľ urgentnej BSC: </li></ul><ul><ul><li>BSC toaleta  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>zlepšenie ventilácie a V/Q pomerov </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> saturácie krvi O 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Zlepšenie RTG hrudného nálezu </li></ul></ul></ul>
  9. 10. 2. Zabezpečenie priechodnosti centrálnych DC: benígne (postintubačné/ posttracheostomické) stenózy trachey <ul><li>Stenózy trachey - lokalizácia: </li></ul><ul><ul><li>Subglotické + horný úsek trachey „tracheostomická“ </li></ul></ul><ul><ul><li>Str. úsek trachey „balónková“ </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolný úsek trachey „hrotová“ </li></ul></ul><ul><li>Cieľ urgentnej BSC: </li></ul><ul><ul><li>diagnostika/zabezpečenie priechodnosti DC pri stenotizovanou/obturovanom lúmene trachey </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>zistenie lokalizácie stenotizovaného úseku a jeho rozsahu </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>v prípade operability  resekcia úseku a sutúra end-to-end </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>BSC intervenčný výkon </li></ul></ul></ul>
  10. 12. 2. Zabezpečenie priechodnosti centrálnych DC: nádorové stenózy a obturácie trachey <ul><li>Nádory: </li></ul><ul><ul><li>Endoluminálne (primárne karcinómy DC, MTS) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prerastajúce z okolia resp. tlačiace na stenu trachey (ŠŽ, ezofág...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Najčastejšie súčasné postihnutie bifurkačnej kariny a hlavných bronchov </li></ul></ul><ul><li>Cieľ urgentnej BSC: </li></ul><ul><ul><li>diagnostika/zabezpečenie priechodnosti DC pri stenotizovanou/obturovanom lúmene trachey </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>zistenie lokalizácie stenotizovaného úseku a jeho rozsahu </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bioptická verifikácia biolog. etiológie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>BSC intervenčný výkon  </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>S okamžitým efektom : endoskopická resekcia (mechanické odstránenie TU, NdYAG laser, elektrokauter), koagulácia argón-plazmou, inzercia stentu </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>S oneskoreným efektom  nevhodné v urgentnej indikácii: kryoterapia, fotodynamická liečba, brachyterapia... </li></ul></ul></ul></ul>
  11. 13. 2. Zabezpečenie priechodnosti centrálnych DC - BSC výkony: <ul><li>Endoskopická resekcia: </li></ul><ul><li>Preferencia rigídnej BSC </li></ul><ul><ul><li>Debulking </li></ul></ul><ul><ul><li>Menežment komplikácií </li></ul></ul><ul><li>Urgentný BSC výkon : </li></ul><ul><ul><li>NdYAG laser resekcia </li></ul></ul><ul><ul><li>Elektrokauterizácia </li></ul></ul><ul><ul><li>Mechanické odstránenie tkaniva, dilatácia </li></ul></ul><ul><ul><li>Koagulácia argón-plazmou (+ inzercia stentu) </li></ul></ul><ul><li>Neurgentný BSC výkon: </li></ul><ul><ul><li>Kryoterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Brachyterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Fotodynamická liečba </li></ul></ul><ul><li>Endobronchiálne stenty: </li></ul><ul><li>Čisto extraluminálne stenózy </li></ul><ul><li>Endoluminálne/zmiešané stenózy: </li></ul><ul><ul><li>Nepriechodnosť DC </li></ul></ul><ul><ul><li>Očakávanie rekurentnej stenózy </li></ul></ul><ul><ul><li>Rekurentný endoluminálny TU </li></ul></ul><ul><li>Malácia steny centrálnych DC </li></ul>
  12. 14. Rôzne typy stentov: Polyflex expandible Rush stents Hood stents Dumont stents Covered Ultraflex stent Dumont Y stent Dynamic Freitag stent
  13. 15. 2. Zabezpečenie priechodnosti centrálnych DC: intubácia <ul><li>Ťažko intubovateľní pac.  pac. so zmenenými anatomickými pomermi v oblasti krku s problémom pri „klasickej“ intubácii laryngoskopom </li></ul><ul><li>Časté použitie u stenotizujúcich procesov trachey </li></ul><ul><li>Cieľ urgentnej BSC: </li></ul><ul><ul><li>Inzercia kanyly pomocou flexibilného bronchoskopu do DC pod kontrolou zraku </li></ul></ul><ul><ul><li>kontrola distálneho konca OT, TS resp. Montgomeryho T-kanyly... </li></ul></ul>
  14. 17. 2. Zabezpečenie priechodnosti DC - extrakcia cudzích telies <ul><li>Cesty aspirácie: </li></ul><ul><ul><li>Vdýchnutie cez larynx </li></ul></ul><ul><ul><li>Tracheostómiou </li></ul></ul><ul><ul><li>Bronchiálnym pahýľom </li></ul></ul><ul><ul><li>Fistulou </li></ul></ul><ul><ul><li>Migráciou z okolia </li></ul></ul><ul><ul><li>Iatrogénne </li></ul></ul><ul><li>Komplikácie aspirácie cudzieho telesa: </li></ul><ul><ul><li>Včasné: hemoptýza, edém laryngu, ruptúra DC, PNO, pneumomediastínum, asfyxia, zástava obehu </li></ul></ul><ul><ul><li>Neskoré: chron.kašeľ, tracheobronchitis, pseudoastma, striktúra bronchu, atelektáza, emfzyém, endoluminálne polypoidné formácie a granulácie, chron./recidivujúca pneumónia, absces, empyém, mediastinitída, tracheoezofageálna alebo bronchopleurálna fistula </li></ul></ul><ul><li>BSC: </li></ul><ul><ul><li>Vždy pri podozrení na aspiráciu cudzieho telesa </li></ul></ul><ul><ul><li>Do 24 hod. od aspirácie </li></ul></ul>
  15. 18. 2. Zabezpečenie priechodnosti DC - extrakcia cudzích telies Cieľ urgentnej BSC: extrakcia cudzieho telesa, toaleta bronchiálneho stromu  rigídna / flexibilná BSC <ul><li>Rigídna BSC: </li></ul><ul><li>Hlavne u detí </li></ul><ul><li>V i.v. sedácii/CA </li></ul><ul><li> väčšie op.pole, lepšia maniplácia s nástrojmi, možnosť ventilácie cez rig.bronchoskop </li></ul><ul><li> dostupnosť menšej časti DDC </li></ul><ul><li>Flexibiĺná BSC: </li></ul><ul><li>Hlavne u dospelých </li></ul><ul><li>V LA i CA (deti) </li></ul><ul><li>Aj pri KI rigídnej BSC (trauma hlavy, krku...) </li></ul><ul><li> šetrnejšia, väčšia dostupnosť DDC </li></ul><ul><li> Menšie op.pole, horšia manipuliácia s nástrojmi </li></ul>
  16. 20. 3. Hemoptoe, masívna hemoptýza <ul><li>Krvácanie z DDC = akútny symptóm, potenciálne život ohrozujúci stav </li></ul><ul><li>Mortalita  </li></ul><ul><ul><li>mechanizmom aspirácie, asfyxie (nie strata krvi) </li></ul></ul><ul><ul><li>koreluje s množstvom vykašľanej krvi veľkosťou krvnej straty, ale najmä časovým obdobím krvácania </li></ul></ul><ul><li>Doba k vykonaniu BSC od objavenia krvácania nie je presne určená . </li></ul><ul><ul><li>Lokalizácia krvácania je ľahšia pri BSC do 48 hod . (úspešnosť 80-97%). </li></ul></ul><ul><li>Cieľ urgentnej BSC: </li></ul><ul><ul><li>Lokalizácia krvácania </li></ul></ul><ul><ul><li>Toaleta tarcehobronchiálneho stromu </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemostáza </li></ul></ul>
  17. 21. 3. Hemoptoe, masívna hemoptýza <ul><li>Pri masívnej hemoptýze voliť rigídnu techniku </li></ul><ul><ul><li> lepšie odsávanie a lepšia ventilácia </li></ul></ul><ul><ul><li> horší komfort, horšia vizualizácia, niekedy potreba CA </li></ul></ul><ul><li>Pri BSC: </li></ul><ul><ul><li>i.v. prístup </li></ul></ul><ul><ul><li>Suplemenácia O 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Poloha na postihnutej strane (ak je známa)  Ø krvácanie do kontralaterálnej strany </li></ul></ul><ul><ul><li>Iba mierne tlmenie , aby nedošlo k eliminácii kašľa </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemostáza v bronchu: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vazoaktívne látky: ľadový roztok NaCl, terlipresín, trombín </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Elektrokauter, koagulácia argón-plazmou, NdYAG laser </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Balóniková tamponáda Fogartyho katétrom, Bronchusblocker 1700 (fy. Willy Rush) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Selektívna intubácia nekrvácajúcej strany  zlepšenie ventilácie </li></ul></ul></ul>
  18. 22. <ul><li>Ruptúra trachey </li></ul>
  19. 23. 4. Poranenia dýchacích ciest <ul><li>Tracheobronchiálne poranenia najčastejšie ako súčasť iných poranení hrudníka . </li></ul><ul><li>Mechanizmus poranenia: </li></ul><ul><ul><li>Krčná časť trachey  náraz na stenu </li></ul></ul><ul><ul><li>Hrudná časť trachey  kompresia hrudníka v predozadnom smere </li></ul></ul><ul><ul><li>Kompresia vzduchu v priedušnici pri uzatvorenej hlasivkovej štrbine </li></ul></ul><ul><li>Klin. obraz tracheobronchiálnej ruptúry : </li></ul><ul><li>dýchavica, kašeľ, hemoptýza, podkožný a mediastinálny emfyzém, pneumotorax, pneumoperitoneum, cyanóza, respiračné zlyhanie... </li></ul>
  20. 24. 4. Poranenia dýchacích ciest <ul><li>Limitácie BSC: </li></ul><ul><ul><li>Respiračná insuficiencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilačná protéza v DC </li></ul></ul><ul><ul><li>Nutnosť podpornej/riadenej UPV </li></ul></ul><ul><li>Požiadavky na BSC: </li></ul><ul><ul><li>Optická revízia celého priebehu trachey (asistencia anesteziológa resp. torakochirurga...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Primeraný čas na výkon </li></ul></ul><ul><ul><li>Bez ohrozenia pac. hypoxémiou resp. hyperkapniou  riadená alebo podporná ventilácia počas BSC (vysokofrekvenčná dýzová ventilácia, VFDV) </li></ul></ul><ul><li>Cieľ urgentnej BSC: </li></ul><ul><ul><li>Diagnostika tracheobronchiálnej ruptúry </li></ul></ul><ul><ul><li>Charakter a rozsah poranenia </li></ul></ul><ul><ul><li>Toaleta tracheobronchiálneho stromu </li></ul></ul>
  21. 26. 5. Tracheoezofageálna, bronchopleurálna fistula <ul><li>Etiológia: dlhodobá intubácia, tracheostómia (iatrogénne), TU pažeráka s prerastaním.... </li></ul><ul><li>Klin. obraz fistuly: </li></ul><ul><li>príznaky aspirácie do tracheobronchiálneho stromu, PNO, empyém hrudníka, pneumónia... </li></ul><ul><li>Cieľ urgentnej BSC: </li></ul><ul><ul><li>Zistenie prítomnosti fistuly </li></ul></ul><ul><ul><li>Lokalizácia fistuly (metylénová modrá cez NGS do ezofágu...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Endoksopické riešenie: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aplikácia stentov do trachey/ezofágu (zábrana aspirácie) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Definitívne riešenie benígnej fistuly je chirurgické (operácia do 48 hod. od vzniku fistuly )! </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ak zlyhá chirurgická liečba  uzáver fistuly fibrínovým alebo tkanivovým lepidlom. </li></ul></ul></ul>
  22. 28. 6. Komplikácie u pacientov s UPV <ul><li>Indikácia: </li></ul><ul><ul><li>Zlyhanie empirickej antiinfekčnej liečby </li></ul></ul><ul><ul><li>Známy alebo predpokladaný imunodeficit </li></ul></ul><ul><ul><li>Lokalizované nálezy: neresorbujúce sa pľúcne infiltráty, perzistujúca atelektáza, opakujúce sa pneumónie... </li></ul></ul><ul><ul><li>Difúzne postihnutie pľúcneho parenchýmu </li></ul></ul><ul><li>Cieľ urgentnej BSC: </li></ul><ul><ul><li>Diagnostika bakteriálnych pneumónii (VAP)  BSC odber materiálu z DDC: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspirácia z trachey a bronchov </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transbronchiálna punkcia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>„ Protected catheter brush“ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bronchiálny výplach (10 ml) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>BAL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>„ Protected BAL“ </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dodržiavať opatrenia na zamedzenie kontaminácie materiálu , správna interpretácia výsledkov !!! </li></ul></ul>
  23. 29. 7. Termické alebo chemické poškodenie DC <ul><li>Chemické poškodenie - mechanizmus: </li></ul><ul><ul><li>Asfyxia: toxické plyny (CO, CO 2 , NO, NO 2 , SO 2 , COCl 2 ...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Poškodenie DC: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Akútne: obštrukcia veľkých DC, edém, zápal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Protrahované: subglotické, tracheálne a bronchiálne polypy, tracheálna stenóza, tracheálna fistula, BE, bronchiolitída... </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Poškodenie pľúcneho parenchýmu: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Primárne: alveolárny edém, ALI až ARDS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sekundárne: toxické látky pri popálenínách kože a mäkkých tkanív, infekcia... </li></ul></ul></ul>
  24. 30. 7. Termické alebo chemické poškodenie DC <ul><li>Termické poškodenie – mechanizmus: </li></ul><ul><li>edém, nekróza a krvácanie respiračnej sliznice  odlúpnutie celého povrchu sliznice </li></ul><ul><li>Cieľ urgentnej BSC: </li></ul><ul><ul><li>Zistiť charakter a rozsah + lokalizácia poškodenia </li></ul></ul><ul><ul><li>Odstránenie nekrotických častí , ktoré môžu obturovať bronchy a viesť k atelektáze až asfyxii </li></ul></ul><ul><ul><li>Tolateta bronchiálneho stromu (malá BAL...) </li></ul></ul>
  25. 32. 8. Menej časté indikácie: <ul><li>Asistencia pri segmentálnej resekcii trachey (kontrola ohraničenia stenotizovaného úseku), kontrola umiestnenia T-kanyly </li></ul><ul><li>Asistencia pri perkutánnej resp. translaryngeálnej trechostómii </li></ul><ul><li>BSC pri transplantácii pľúc </li></ul><ul><ul><li>Kontrola bronchiálnej anastomózy </li></ul></ul><ul><ul><li>Mikrobiologický odber vzoriek z pľúc a DC (bronchiálny výplach, BAL...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transbronchiálna biospia  dg. rejekcie... </li></ul></ul>
  26. 33. Faktory spojené so zvýšeným rizikom komplikácií pri urgentných BSC Prakash UBS, Am J Crit care Med 1997 <ul><li>Nedostatočne skúsený personál </li></ul><ul><li>Chýbajúca spolupráca pac. </li></ul><ul><li>Prolongovaný priebeh vyšetrenia </li></ul><ul><li>Refraktérna hypoxémia </li></ul><ul><li>Bulózny emfyzém </li></ul><ul><li>Instabilná angina pectoris </li></ul><ul><li>Nekontrolované srdcové arytmie </li></ul><ul><li>Koagulopatie </li></ul><ul><li>Tracheálna obštrukcia </li></ul><ul><li>Ťažká bronchiálna astma </li></ul><ul><li>Mechanická UPV </li></ul><ul><li>Vysoké hodnoty PEEP </li></ul><ul><li>Transbronchiálna biopsia </li></ul>

×