Bronchoscopy
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Bronchoscopy

on

  • 3,632 views

 

Statistics

Views

Total Views
3,632
Slideshare-icon Views on SlideShare
3,623
Embed Views
9

Actions

Likes
1
Downloads
23
Comments
0

2 Embeds 9

http://www.slideshare.net 8
http://webcache.googleusercontent.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Bronchoscopy Bronchoscopy Presentation Transcript

    • Úloha bronchoskopie v intenzívnej starostlivosti Štefan Laššán, Ivan Majer, Juraj Demian Bronchoskopické odd., Klinika PaF LFUK, FNsP Bratislava – prevádzka Ružinov
    • Charakteristika BSC v intenzívnej starostlivosti:
      • Výkon u kriticky chorého pacienta  pac. s vážne poškodenými vitálnymi funkciami a patologickým poškodením jedného alebo viacerých orgánových systémov.
      • BSC ako diagnostický/terapeutický výkon.
      • Okolnosti výkonu:
        • Miesto vyšetrenia (JIS, OAIM...)
        • Spôsob vykonania (intubačné kanyly, TS kanyly...)
        • Akútnosť výkonu (dostupnosť 24 hod.)
        • Poloha pacienta
        • Pridružená komorbidita
        • Technické problémy (šírka intubačnej/TS kanyly, extubácia s následnou rýchlou intubáciou...)
        • Asepsa (imunokompromitovaní pac.)
    • Indikácie BSC v intenzívnej starostlivosti:
      • Stagnácia sekrétu v tracheobronchiálnom strome
      • Zabezpečenie priechodnosti centrálnych DC :
        • Benígne (postintubačné/posttracheostomické) stenózy trachey
        • Nádorové stenózy a obturácie trachey
        • Intubácia ťažko intubovateľných pac., kontrola kanyly
        • Extrakcia cudzích telies
      • Hemoptoe /masívna hemoptýza
      • Poranenia DC
      • Podozrenie na tracheoezofageálnu resp. bronchopleurálnu fistulu
      • Komplikácie u pac. s UPV
      • Termické alebo chemické poškodenie DC
      • Menej časté indikácie:
        • Asistencia pri segmentálnej resekcii trachey (kontrola ohraničenia stenotizovaného úseku), kontrola umiestnenia T-kanyly
        • Asistencia pri perkutánnej resp. translaryngeálnej trachostómii
        • BSC pri transplantácii pľúc
    • Bronchoskopia v intenzívnej starostlivosti:
      • Terapeutické modality:
      • Inzerca stentu
      • Elektrokauterizácia
      • NdYAG laser
      • Koagulácia argón-plazmou
      • Kryoterapia
      • Odstránenie cudzieho telesa
      • Dilatácia
      • Mechanická resekcia
      • Voľba BSC techniky:
      • Flexibilná
      • Rigídna
      • Voľba anestézie:
      • Celková (pri rigídnej BSC !)
      • Lokálna
    • Bronchoskopia v intenzívnej starostlivosti:
      • Voľba techniky - faktory:
      • Emergentný alebo „elektívny“ výkon
      • Kuratívny alebo paliatívny výkon
      • Anatomická lokalizácia obštrukcie
      • Dostupné technické vybavenie
      • Dostupné nemocničné zázemie
      • Skúsenosti a preferencia zo strany personálu
      • Rigídna BSC:
      • Využitie rigídneho inštrumentária , lepšia manipulácia
      • Lepší prehľad v pracovom poli
      • Extrakcia väčších častí TU, cudzích telies...
      • Kontrola priechodnosti DC
      • Menežment komplikácií
      •  riziko „airway-fire“
      • Inzercia stentu v 1 sedení
      • Endoskopická resekcia
      • Flexibilná BSC:
      • Elektrokauterizácia, kryoterapia
      • Balóniková dilatácia
      • Extrakcia cudzieho telesa (dospelí)
    • Kontraindikácie k BSC u pac. s urgentnou starostlivosťou:
      • Ťažká hypoxémia , nekorigovateľná suplementáciou O 2
      • Zhoršujúca sa hyperkapnia
      • Refraktérna hypotenzia
      • Vážne srdcové arytmie
    • Komplikácie BSC výkonov:
      • Zhoršenie dýchavice
      • Krvácanie
      • Perforácia bronchu
      • Laryngospazmus, bronchospazmus
      • Hypotenzia/hypertenzia
      • Srdcové arytmie
      • Tenzný PNO
      • Mediastinálny emfyzém
      • Alergická reakcia
      • Iné (airway-fire, elektrický šok...)
    • 1. Stagnácia sekrétu v tracheobronchiálnom strome
      • Pac. so  ventiláciou alebo UPV   retencia viskózneho sekrétu
      • Najčastejšia indikácia urgentnej BSC po torakochirurgických výkonoch
      • Cieľ urgentnej BSC:
        • BSC toaleta 
          • zlepšenie ventilácie a V/Q pomerov
          •  saturácie krvi O 2
          • Zlepšenie RTG hrudného nálezu
    •  
    • 2. Zabezpečenie priechodnosti centrálnych DC: benígne (postintubačné/ posttracheostomické) stenózy trachey
      • Stenózy trachey - lokalizácia:
        • Subglotické + horný úsek trachey „tracheostomická“
        • Str. úsek trachey „balónková“
        • Dolný úsek trachey „hrotová“
      • Cieľ urgentnej BSC:
        • diagnostika/zabezpečenie priechodnosti DC pri stenotizovanou/obturovanom lúmene trachey
          • zistenie lokalizácie stenotizovaného úseku a jeho rozsahu
          • v prípade operability  resekcia úseku a sutúra end-to-end
          • BSC intervenčný výkon
    •  
    • 2. Zabezpečenie priechodnosti centrálnych DC: nádorové stenózy a obturácie trachey
      • Nádory:
        • Endoluminálne (primárne karcinómy DC, MTS)
        • Prerastajúce z okolia resp. tlačiace na stenu trachey (ŠŽ, ezofág...)
        • Najčastejšie súčasné postihnutie bifurkačnej kariny a hlavných bronchov
      • Cieľ urgentnej BSC:
        • diagnostika/zabezpečenie priechodnosti DC pri stenotizovanou/obturovanom lúmene trachey
          • zistenie lokalizácie stenotizovaného úseku a jeho rozsahu
          • Bioptická verifikácia biolog. etiológie
          • BSC intervenčný výkon 
            • S okamžitým efektom : endoskopická resekcia (mechanické odstránenie TU, NdYAG laser, elektrokauter), koagulácia argón-plazmou, inzercia stentu
            • S oneskoreným efektom  nevhodné v urgentnej indikácii: kryoterapia, fotodynamická liečba, brachyterapia...
    • 2. Zabezpečenie priechodnosti centrálnych DC - BSC výkony:
      • Endoskopická resekcia:
      • Preferencia rigídnej BSC
        • Debulking
        • Menežment komplikácií
      • Urgentný BSC výkon :
        • NdYAG laser resekcia
        • Elektrokauterizácia
        • Mechanické odstránenie tkaniva, dilatácia
        • Koagulácia argón-plazmou (+ inzercia stentu)
      • Neurgentný BSC výkon:
        • Kryoterapia
        • Brachyterapia
        • Fotodynamická liečba
      • Endobronchiálne stenty:
      • Čisto extraluminálne stenózy
      • Endoluminálne/zmiešané stenózy:
        • Nepriechodnosť DC
        • Očakávanie rekurentnej stenózy
        • Rekurentný endoluminálny TU
      • Malácia steny centrálnych DC
    • Rôzne typy stentov: Polyflex expandible Rush stents Hood stents Dumont stents Covered Ultraflex stent Dumont Y stent Dynamic Freitag stent
    • 2. Zabezpečenie priechodnosti centrálnych DC: intubácia
      • Ťažko intubovateľní pac.  pac. so zmenenými anatomickými pomermi v oblasti krku s problémom pri „klasickej“ intubácii laryngoskopom
      • Časté použitie u stenotizujúcich procesov trachey
      • Cieľ urgentnej BSC:
        • Inzercia kanyly pomocou flexibilného bronchoskopu do DC pod kontrolou zraku
        • kontrola distálneho konca OT, TS resp. Montgomeryho T-kanyly...
    •  
    • 2. Zabezpečenie priechodnosti DC - extrakcia cudzích telies
      • Cesty aspirácie:
        • Vdýchnutie cez larynx
        • Tracheostómiou
        • Bronchiálnym pahýľom
        • Fistulou
        • Migráciou z okolia
        • Iatrogénne
      • Komplikácie aspirácie cudzieho telesa:
        • Včasné: hemoptýza, edém laryngu, ruptúra DC, PNO, pneumomediastínum, asfyxia, zástava obehu
        • Neskoré: chron.kašeľ, tracheobronchitis, pseudoastma, striktúra bronchu, atelektáza, emfzyém, endoluminálne polypoidné formácie a granulácie, chron./recidivujúca pneumónia, absces, empyém, mediastinitída, tracheoezofageálna alebo bronchopleurálna fistula
      • BSC:
        • Vždy pri podozrení na aspiráciu cudzieho telesa
        • Do 24 hod. od aspirácie
    • 2. Zabezpečenie priechodnosti DC - extrakcia cudzích telies Cieľ urgentnej BSC: extrakcia cudzieho telesa, toaleta bronchiálneho stromu  rigídna / flexibilná BSC
      • Rigídna BSC:
      • Hlavne u detí
      • V i.v. sedácii/CA
      •  väčšie op.pole, lepšia maniplácia s nástrojmi, možnosť ventilácie cez rig.bronchoskop
      •  dostupnosť menšej časti DDC
      • Flexibiĺná BSC:
      • Hlavne u dospelých
      • V LA i CA (deti)
      • Aj pri KI rigídnej BSC (trauma hlavy, krku...)
      •  šetrnejšia, väčšia dostupnosť DDC
      •  Menšie op.pole, horšia manipuliácia s nástrojmi
    •  
    • 3. Hemoptoe, masívna hemoptýza
      • Krvácanie z DDC = akútny symptóm, potenciálne život ohrozujúci stav
      • Mortalita 
        • mechanizmom aspirácie, asfyxie (nie strata krvi)
        • koreluje s množstvom vykašľanej krvi veľkosťou krvnej straty, ale najmä časovým obdobím krvácania
      • Doba k vykonaniu BSC od objavenia krvácania nie je presne určená .
        • Lokalizácia krvácania je ľahšia pri BSC do 48 hod . (úspešnosť 80-97%).
      • Cieľ urgentnej BSC:
        • Lokalizácia krvácania
        • Toaleta tarcehobronchiálneho stromu
        • Hemostáza
    • 3. Hemoptoe, masívna hemoptýza
      • Pri masívnej hemoptýze voliť rigídnu techniku
        •  lepšie odsávanie a lepšia ventilácia
        •  horší komfort, horšia vizualizácia, niekedy potreba CA
      • Pri BSC:
        • i.v. prístup
        • Suplemenácia O 2
        • Poloha na postihnutej strane (ak je známa)  Ø krvácanie do kontralaterálnej strany
        • Iba mierne tlmenie , aby nedošlo k eliminácii kašľa
        • Hemostáza v bronchu:
          • Vazoaktívne látky: ľadový roztok NaCl, terlipresín, trombín
          • Elektrokauter, koagulácia argón-plazmou, NdYAG laser
          • Balóniková tamponáda Fogartyho katétrom, Bronchusblocker 1700 (fy. Willy Rush)
          • Selektívna intubácia nekrvácajúcej strany  zlepšenie ventilácie
      • Ruptúra trachey
    • 4. Poranenia dýchacích ciest
      • Tracheobronchiálne poranenia najčastejšie ako súčasť iných poranení hrudníka .
      • Mechanizmus poranenia:
        • Krčná časť trachey  náraz na stenu
        • Hrudná časť trachey  kompresia hrudníka v predozadnom smere
        • Kompresia vzduchu v priedušnici pri uzatvorenej hlasivkovej štrbine
      • Klin. obraz tracheobronchiálnej ruptúry :
      • dýchavica, kašeľ, hemoptýza, podkožný a mediastinálny emfyzém, pneumotorax, pneumoperitoneum, cyanóza, respiračné zlyhanie...
    • 4. Poranenia dýchacích ciest
      • Limitácie BSC:
        • Respiračná insuficiencia
        • Ventilačná protéza v DC
        • Nutnosť podpornej/riadenej UPV
      • Požiadavky na BSC:
        • Optická revízia celého priebehu trachey (asistencia anesteziológa resp. torakochirurga...)
        • Primeraný čas na výkon
        • Bez ohrozenia pac. hypoxémiou resp. hyperkapniou  riadená alebo podporná ventilácia počas BSC (vysokofrekvenčná dýzová ventilácia, VFDV)
      • Cieľ urgentnej BSC:
        • Diagnostika tracheobronchiálnej ruptúry
        • Charakter a rozsah poranenia
        • Toaleta tracheobronchiálneho stromu
    •  
    • 5. Tracheoezofageálna, bronchopleurálna fistula
      • Etiológia: dlhodobá intubácia, tracheostómia (iatrogénne), TU pažeráka s prerastaním....
      • Klin. obraz fistuly:
      • príznaky aspirácie do tracheobronchiálneho stromu, PNO, empyém hrudníka, pneumónia...
      • Cieľ urgentnej BSC:
        • Zistenie prítomnosti fistuly
        • Lokalizácia fistuly (metylénová modrá cez NGS do ezofágu...)
        • Endoksopické riešenie:
          • Aplikácia stentov do trachey/ezofágu (zábrana aspirácie)
          • Definitívne riešenie benígnej fistuly je chirurgické (operácia do 48 hod. od vzniku fistuly )!
          • Ak zlyhá chirurgická liečba  uzáver fistuly fibrínovým alebo tkanivovým lepidlom.
    •  
    • 6. Komplikácie u pacientov s UPV
      • Indikácia:
        • Zlyhanie empirickej antiinfekčnej liečby
        • Známy alebo predpokladaný imunodeficit
        • Lokalizované nálezy: neresorbujúce sa pľúcne infiltráty, perzistujúca atelektáza, opakujúce sa pneumónie...
        • Difúzne postihnutie pľúcneho parenchýmu
      • Cieľ urgentnej BSC:
        • Diagnostika bakteriálnych pneumónii (VAP)  BSC odber materiálu z DDC:
          • Aspirácia z trachey a bronchov
          • Transbronchiálna punkcia
          • „ Protected catheter brush“
          • Bronchiálny výplach (10 ml)
          • BAL
          • „ Protected BAL“
        • Dodržiavať opatrenia na zamedzenie kontaminácie materiálu , správna interpretácia výsledkov !!!
    • 7. Termické alebo chemické poškodenie DC
      • Chemické poškodenie - mechanizmus:
        • Asfyxia: toxické plyny (CO, CO 2 , NO, NO 2 , SO 2 , COCl 2 ...)
        • Poškodenie DC:
          • Akútne: obštrukcia veľkých DC, edém, zápal
          • Protrahované: subglotické, tracheálne a bronchiálne polypy, tracheálna stenóza, tracheálna fistula, BE, bronchiolitída...
        • Poškodenie pľúcneho parenchýmu:
          • Primárne: alveolárny edém, ALI až ARDS
          • Sekundárne: toxické látky pri popálenínách kože a mäkkých tkanív, infekcia...
    • 7. Termické alebo chemické poškodenie DC
      • Termické poškodenie – mechanizmus:
      • edém, nekróza a krvácanie respiračnej sliznice  odlúpnutie celého povrchu sliznice
      • Cieľ urgentnej BSC:
        • Zistiť charakter a rozsah + lokalizácia poškodenia
        • Odstránenie nekrotických častí , ktoré môžu obturovať bronchy a viesť k atelektáze až asfyxii
        • Tolateta bronchiálneho stromu (malá BAL...)
    •  
    • 8. Menej časté indikácie:
      • Asistencia pri segmentálnej resekcii trachey (kontrola ohraničenia stenotizovaného úseku), kontrola umiestnenia T-kanyly
      • Asistencia pri perkutánnej resp. translaryngeálnej trechostómii
      • BSC pri transplantácii pľúc
        • Kontrola bronchiálnej anastomózy
        • Mikrobiologický odber vzoriek z pľúc a DC (bronchiálny výplach, BAL...)
        • Transbronchiálna biospia  dg. rejekcie...
    • Faktory spojené so zvýšeným rizikom komplikácií pri urgentných BSC Prakash UBS, Am J Crit care Med 1997
      • Nedostatočne skúsený personál
      • Chýbajúca spolupráca pac.
      • Prolongovaný priebeh vyšetrenia
      • Refraktérna hypoxémia
      • Bulózny emfyzém
      • Instabilná angina pectoris
      • Nekontrolované srdcové arytmie
      • Koagulopatie
      • Tracheálna obštrukcia
      • Ťažká bronchiálna astma
      • Mechanická UPV
      • Vysoké hodnoty PEEP
      • Transbronchiálna biopsia
    •