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Hepatomegalia en pediatría
 

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    Hepatomegalia en pediatría Hepatomegalia en pediatría Document Transcript

    • Hepatomegalia G. Muñoz Bartolo Servicio de Hepatología Infantil. Hospital La Paz. Madrid Resumen La hepatomegalia es un signo clínico relativamente frecuente en la exploración del paciente pediátrico; puede ser debida a una enfermedad hepática o a una enfermedad generalizada. Los mecanismos etiopatogénicos implicados son: la inflamación, el depósito, la infiltración, la congestión vascular y la obstrucción. La evaluación del paciente pediátrico con hepatomegalia debería hacerse de forma escalonada y lógica. La anamnesis y la exploración física, junto con las pruebas complementarias básicas de laboratorio y ecografía-Doppler, permiten orientar al paciente pediátrico con hepatomegalia y seleccionar el resto de pruebas complementarias a realizar. En esta aproximación inicial, debemos valorar la gravedad del cuadro clínico y la cronicidad del mismo. Es de gran utilidad considerar si la hepatomegalia es el signo guía que predomina en el cuadro o un signo acompañante. El planteamiento diagnóstico es diferente en dos grandes grupos de edad, desde el período neonatal hasta el año y por encima de esta edad. El diagnóstico temprano es importante porque pueden existir tratamientos específicos que prevengan la progresión de la enfermedad. Palabras clave Hepatomegalia; Inflamación; Depósito; Infiltración; Congestión vascular; Obstrucción. HEPATOMEGALY Abstract Hepatomegaly is a relatively frequent clinical sign in the examination of the pediatric patient and may be due to a hepatic or generalized disease. The etiopathogenic mechanisms involved are inflammation, deposit, infiltration, vascular congestion and obstruction. Evaluation of the pediatric patient with hepatomegaly should be done step by step and with logic. The anamnesis and physical examination together with the basic complementary laboratory tests and the Doppler ultrasound make it possible to orient the pediatric patient with hepatomegaly and select the remaining complementary tests to be done. In this initial approach, we should evaluate the seriousness of the clinical picture and its chronicity. It is very useful to consider if the hepatomegaly is the guiding sign that predominates in the picture or an accompanying sign. The diagnostic approach is different in two large age groups, from the neonatal period until one year and above this age. Early diagnosis is important because there may be specific treatments that prevent the disease progression. Key words Hepatomegaly; Inflammation; Deposit; Infiltration; Vascular congestion; Obstruction. Pediatr Integral 2007;XI(3):219-232.INTRODUCCIÓN El término hepatomegalia se emplea sa hepatomegalia” son: las anomalías mor- para definir un aumento del tamaño del hí- fológicas de la caja torácica (el pectus ex- La presencia de un hígado palpableno siempre indica hepatomegalia. La he- gado por encima del valor aceptado co- cavatum o el tórax estrecho por constitu-patomegalia puede ser debida a una en- mo normal para la edad. En general, en ción asténica) o los procesos respirato-fermedad hepática o a una enfermedad recién nacidos y lactantes, es considera- rios que cursan con descenso del dia-generalizada. da patológica la palpación del borde in- fragma como el broncoespasmo o el neu- ferior hepático más de 2 cm por debajo motórax. Una variante normal del lóbulo La hepatomegalia es un signo físico del reborde costal en línea medioclavicu- hepático derecho, llamado “lóbulo de Rie-detectado con relativa frecuencia en la con- lar derecha; en niños mayores, el borde del”, puede extenderse por debajo del re-sulta del pediatra que no debe menos- inferior hepático no debe sobrepasar el borde costal e interpretarse como hepa-preciarse; puesto que, puede ser la mani- reborde costal derecho. tomegalia; las personas con esta varian-festación de una hepatopatía o de un tras- Algunas situaciones clínicas que pue- te están asintomáticas y no presentan sig-torno sistémico con expresión hepática. den condicionar la palpación de una “fal- nos clínicos ni analíticos de hepatopatía. 219
    • patomegalia en: atresia biliar, quistes Mecanismo Enfermedades TABLA I. de colédoco, colelitiasis y tumores de Mecanismos de Inflamación Infecciones (virus, bacterias, hongos, parásitos) localización hepática, biliar, pancreá-la hepatomegalia Tóxicos, radiaciones tica y duodenal. Véase tabla I. Enf. autoinmunes (hepatitis autoinmune, lupus eritematoso diseminado, sarcoidosis, artritis reumatoide) ACTITUD ANTE UN PACIENTE Hiperplasia células de Kupffer PEDIÁTRICO CON HEPATOMEGALIA Depósito Glucógeno (glucogenosis, diabetes mellitus, nutrición parenteral, síndrome de Beckwith) La anamnesis y la exploración físi- ca, junto con las pruebas complemen- Lípidos (enf. Wolman, enf. por depósito de ésteres de colesterol, Niemann-Pick, Gaucher) tarias básicas (hemograma, coagulación, Grasa (defectos oxidación ac. grasos, obesidad, diabetes, función hepática, gasometría, sedimen- nutrición parenteral, mucopolisacaridosis I-IV) to urinario y ecografía) permiten orientar Metales (enf. Wilson-Cu-; hemocromatosis-Fe-) al paciente pediátrico con hepatome- Proteínas anormales (defecto de alfa-1-antitripsina, galia y seleccionar el resto de pruebas defecto de la glicosilación de proteínas) complementarias a realizar. Infiltración Hematopoyesis extramedular El proceso diagnóstico ante una he- Síndrome hemofagocítico patomegalia detectada en un paciente pe- Tumores primarios hepáticos diátrico incluye una minuciosa anamne- – Malignos: hepatoblastoma, hepatocarcinoma sis, exploración física completa y pruebas – Benignos: hemangioendotelioma, hemangioma, complementarias de primer nivel. Esta teratoma, hiperplasia nodular focal orientación inicial nos debe permitir dis- Metástasis de tumores extrahepáticos tinguir si nos enfrentamos a un proceso Leucemias, linfomas, neuroblastoma, Wilms, histiocitosis agudo o crónico y si el proceso se puede Quistes (enfermedad poliquística) manejar ambulatoriamente o requiere aten- Congestión vascular Suprahepática: insuficiencia cardiaca congestiva, ción hospitalaria urgente. Asimismo, nos obstrucción al drenaje trastornos restrictivos del pericardio, membranas debe ayudar a discernir si el paciente pre- venoso entre hígado y vasculares, trombosis de venas suprahepáticas aurícula derecha (síndrome de Budd-Chiari) senta una hepatopatía o una enfermedad Intrahepático: cirrosis, enf. venooclusiva sistémica que cursa con hepatomegalia, con el fin de completar el estudio etioló- Obstrucción biliar Atresia biliar, quiste colédoco, colelitiasis gico e iniciar el tratamiento adecuado de Tumores (hepáticos, biliares, pancreáticos, duodenales) la forma más precoz posible. Anamnesis Otra consideración importante es que la cógeno, los lípidos, la grasa, metales Véase tabla II. presencia de algunas masas abdomina- y proteínas anormales. les (quiste de colédoco, masa retroperi- 3. Infiltración. La infiltración es el me- Antecedentes personales toneal, abscesos perihepáticos, vesícula canismo de la hepatomegalia en el ca- • Embarazo: datos compatibles con in- biliar distendida) puede ser confundida so de: tumores, quistes parasitarios y fección connatal, adicción materna con hepatomegalia en la palpación. hematopoyesis extramedular. Las cé- a drogas, crecimiento intrauterino re- lulas tumorales pueden tener su ori- trasado (en infección connatal, en al- ETIOPATOGENIA gen en tumores primarios hepáticos gunas enfermedades metabólicas). La hepatomegalia puede ser origi- benignos o malignos o en tumores ex- • Período neonatal: peso del recién na- nada por cinco mecanismos diferentes: trahepáticos (metástasis). Las células cido (bajo peso en síndrome de Ala- inflamación, depósito excesivo, infiltra- que infiltran el hígado en el caso de gille), canalización de vena umbilical ción, congestión y obstrucción. hematopoyesis extramedular y en los (posible hipertensión portal por ca- síndromes hemofagocíticos son célu- vernomatosis portal), ictericia neo- 1. Inflamación. Las infecciones, los tó- las sanguíneas. natal, historia de incompatibilidad ABO xicos, las radiaciones, las enferme- 4. Congestión vascular. La obstrucción o Rh (hematopoyesis extramedular por dades autoinmunes y la hiperplasia al drenaje venoso entre el hígado y la hemólisis), nutrición parenteral pro- de células de Kupffer inducen hepa- aurícula derecha origina hepatome- longada, retraso en la eliminación del tomegalia mediada por mecanismo in- galia. La obstrucción puede localizarse meconio (fibrosis quística). Resultado flamatorio. a nivel intrahepático o a nivel extra- de pruebas metabólicas. 2. Depósito. Las sustancias que pueden hepático. • Desarrollo psicomotor (importante en depositarse en exceso en el hígado 5. Obstrucción biliar. La obstrucción al metabolopatías): antecedente de con-220 originando hepatomegalia son: el glu- flujo biliar es el mecanismo de la he- vulsiones.
    • • Curva ponderoestatural: introducción los padres “lo encuentran raro, irritable”). (conjuntival y/o cutánea en situacio- y tolerancia de alimentación comple- Valorar clínica de hepatitis aguda: anore- nes de hemólisis o alteración hepáti- mentaria, aversión a la fruta o dulce xia, astenia, vómitos, febrícula, coluria, do- ca), xantomas (en colestasis y otras (en fructosemia). Características de lor abdominal en hipocondrio derecho. causas de hipercolesterolemia), le- deposiciones, vómitos. Interrogar sobre síntomas tumorales: siones de rascado (en colestasis), an-• Prurito (en colestasis), sangrado (epis- malestar, astenia, palidez, distensión ab- giomas (hemangioendotelioma). taxis, sangrado digestivo, hematomas dominal, fiebre prolongada, pérdida de – Adenopatías (mononucleosis infec- sin traumatismo) como dato de insu- peso, cambio de ritmo intestinal. ciosa, otras infecciones, tumores). ficiencia hepatocelular o pancitope- Investigación de errores congénitos – Dificultad respiratoria (falsa hepato- nia por proceso maligno. del metabolismo, importante sobre todo megalia, insuficiencia cardiaca).• Calendario vacunal: antecedente trans- en recién nacidos y lactantes. En el recién – Auscultación cardiopulmonar (car- fusional, de tatuajes o piercing, uso nacido, la presentación clínica suele ser diopatía, pericarditis, taponamiento, de drogas por vía parenteral. Contacto grave y puede ir precedida por un perío- soplo por anemia). con animales. Viajes (investigación de do de normalidad de horas o días de du- – Abdomen: ascitis (síndrome de Budd- transmisión de infecciones). ración. La enfermedad puede presentar- Chiari y otras hepatopatías), circula-• Infecciones de repetición: broncoes- se como un cuadro inespecífico de: vó- ción colateral (en hipertensión portal), pasmos (fibrosis quística). mitos, letargia, rechazo de las tomas, ma- palpación de masas abdominales, es-• Antecedente de inmunodeficiencia, la succión, hipotonía, apneas, dificultad plenomegalia (más llamativa en infec- enfermedad inflamatoria intestinal (aso- respiratoria, “aspecto séptico”. En lactan- ciones como kala-azar, enfermedades ciación de ambas patologías con co- tes, algunas metabolopatías se presentan de depósito e infiltración por células langitis esclerosante primaria), artral- con manifestaciones hepáticas y extrahe- malignas que en hipertensión portal). gias, exantemas (colagenosis). Ante- páticas de carácter grave precipitadas por En la valoración de la hepatomegalia, cedente de cardiopatía. infecciones intercurrentes, vómitos y ayu- se debe incluir el tamaño del hígado ex-• Fármacos relacionados con hepato- nos prolongados. En el caso de la fruc- presado en centímetros, la homogenei- megalia: antiinflamatorios no esteroi- tosemia, la clínica aparece tras la intro- dad, las características regulares o irre- deos, isoniazida, propiltiouracilo y sul- ducción de la fruta. En niños mayores, es gulares del borde hepático, palpación o fonamidas. importante preguntar por clínica de hi- no del lóbulo izquierdo, y la consistencia poglucemia (palidez, sudoración) ante ayu- hepática (en general, consistencia blan-Antecedentes familiares nos prolongados (en glucogenosis). da orienta a enfermedades de depósito o• Consanguinidad, historia de abortos hígado de estasis; consistencia aumen- de repetición o mortinatos, enferme- Exploración física (véase tabla II) tada a cirrosis, fibrosis hepática congéni- dades neurodegenerativas (apoyaría La exploración física minuciosa es de ta). El dolor a la palpación hepática apa- enfermedad metabólica). gran utilidad en el paciente con hepato- rece sólo en las hepatomegalias de ins-• Hepatitis víricas (B, C), anemia he- megalia. No debe centrarse sólo en la ex- tauración brusca y se produce por dis- molítica, enfermedades autoinmunes, ploración abdominal; ya que, en muchas tensión de la cápsula de Glisson. hepatopatía crónica, hipercolestero- ocasiones, la valoración global y del res- – Datos de hepatopatía crónica: spiders, lemia, enfermedad renal. to de órganos es lo que nos permite orien- lesiones de rascado, eritema palmar, tar el diagnóstico. ictericia, ascitis, circulación colateralEnfermedad actual – Peso, talla, perímetro cefálico, per- abdominal, acropaquias, etc. La primera cuestión a plantearse es centiles. Estado de nutrición, hábitosi se trata de una hepatomegalia asinto- malabsortivo. El retraso ponderoesta- Pruebas complementarias de primermática o existen síntomas acompañantes. tural sugiere enfermedad crónica. Fe- nivelLa anamnesis se debe orientar según la notipo (cromosomopatías, enferme- Las pruebas complementarias que seedad del paciente. dades metabólicas, síndrome de Ala- deben realizar a todos los pacientes en Interrogar sobre datos de infección: gille…). Acropaquias, edemas perifé- los que se detecta hepatomegalia son:fiebre, exantemas, aparición de adeno- ricos. Foetor hepático por hiperamo- análisis de sangre y orina y ecografía Dop-patías, astenia, odinofagia. Contacto con niemia. Olor especial de la orina: olor pler abdominal.animales, vivienda en zona endémica de a “jarabe de arce” (enfermedad de la • Analítica de sangre:leishmaniasis. Convivencia con personas orina de jarabe de arce), olor a “pies 1. Hemograma con recuento diferencialcon hepatitis. sudados” (acidemias orgánicas), olor y frotis de sangre periférica (buscan- Investigar síntomas de enfermedad he- a “repollo cocido” (tirosinemia), olor a do blastos, linfocitos estimulados). Re-pática: de colestasis (coluria, acolia, icte- “ratón” (fenilcetonuria). ticulocitos (hemólisis). Velocidad dericia, prurito), de insuficiencia hepática (diá- – Piel y mucosas: exantemas (infección sedimentación.tesis hemorrágica, hipoglucemia, encefa- viral, colagenosis), palidez (anemia, 2. Coagulación: actividad de protrombi-lopatía: recordar que la clínica de encefa- tumores), hematomas o petequias (co- na, tiempo de cefalina, fibrinógeno.lopatía en lactantes puede ser inespecífica, agulopatía o pancitopenia), ictericia Plaquetas. 221
    • existencia de circulación colateral. Signos y síntomas Diagnóstico posible TABLA II. No es una buena prueba para des- Datos clínicos Fiebre Enfermedad sistémica (tumores, colagenosis) cartar trombosis de las suprahepáti-de utilidad en el Infecciones virales cas. diagnóstico de Absceso hepático hepatomegalia Síndrome hemofagocítico Consideraciones importantes Exploración abdominal iniciales ante una hepatomegalia Esplenomegalia Hipertensión portal • Si el paciente presenta un proceso Enfermedades de depósito Infiltración agudo infeccioso que cursa con bron- Hematopoyesis extramedular coespasmo y hepatomegalia, sin otros Ascitis Hipertensión portal datos de enfermedad grave, es con- Síndrome de Budd-Chiari veniente repetir la exploración unos días después para confirmar la he- Masa Tumores Enfermedad poliquística renal patomegalia y realizar sólo pruebas complementarias si son necesarias. Vómitos/diarrea Reye y Reye-like • Los pacientes que presenten signos Defectos de la oxidación de ácidos grasos Acidemias orgánicas clínicos de gravedad o compatibles Defectos del ciclo de la urea con proceso tumoral y los recién na- Glucogenosis I y III cidos en los que la hepatomegalia se Intolerancia hereditaria a la fructosa Fallo hepático fulminante acompañe de colestasis deben remi- Wolman tirse a un centro hospitalario con el fin de agilizar el diagnóstico y el trata- Fallo para medrar/ Glucogenosis retraso desarrollo Intolerancia hereditaria a la fructosa miento. Los pacientes con hepato- Acidemias orgánicas megalia y analítica o sospecha clíni- Wolman ca de fallo hepático deben ser remiti- Fibrosis quística dos de forma inmediata a un centro Olor especial Acidemias orgánicas hospitalario con equipo de trasplante Fallo hepático hepático. Rasgos dismórficos Trastornos metabólicos y enfermedades de depósito • En todos los casos de hepatomega- Alagille lia, se deben realizar los estudios de Deterioro neurológico Trastornos peroxisomales (Zellweger) primer nivel de la forma más rápida Trastornos lisosomales (Niemann-Pick, Gaucher, posible, con objeto de orientar al pa- gangliosidosis GM1) ciente y seleccionar los estudios pos- Mucopolisacaridosis Wilson teriores. Así, la ecografía identificará tumores abdominales, el hemograma Piel sugerirá procesos infecciosos o tu- Hemangiomas cutáneos Hemangiomatosis Púrpura Infecciones TORCH morales, la coagulación discriminará situaciones de fallo hepático, la bio- Ojos química hepática orientará a cuadros Cataratas, anillo Kayer-Fleischer Wilson Embriotoxón posterior Alagille con predominio de colestasis o con Coriorretinitis Infecciones TORCH predominio de necrosis; la gasome- Mancha rojo cereza Lipidosis tría, cuerpos cetónicos en orina, glu- cemia, amonio, permitirán iniciar el es- tudio de metabolopatías, etc. 3. Bioquímica: función renal (creatinina, • Análisis de orina: sedimento y urocul- • El planteamiento es diferente según urea, iones), gasometría, glucemia, tivo (en recién nacido y lactante). la edad del paciente. Simplificando, colesterol, LDH (hemólisis), bilirrubi- • Ecografía Doppler abdominal: es la abordaremos el diagnóstico en dos na indirecta (hemólisis), función he- técnica de imagen de elección en la grupos de edad: recién nacidos y lac- pática (datos de necrosis: ALT, AST; valoración inicial de la hepatomega- tantes hasta el año y en los niños ma- datos de colestasis: GGT, bilirrubina lia. Determina el tamaño del híga- yores de un año. total y fraccionada, fosfatasa alcalina; do, la homogeneidad del parénqui- datos de síntesis: actividad de pro- ma, identifica masas o quistes de ta- Otras pruebas complementarias trombina, glucemia, colesterol, coli- maño igual o superior a 1 cm, cálcu- En función de la orientación diagnós- nesterasa, proteínas totales y albúmi- los y barro biliar. La técnica Doppler tica inicial, estarán indicadas otras prue- na), triglicéridos, enzimas musculares permite valorar la permeabilidad de bas complementarias más específicas222 (CPK, aldolasa). los vasos, el calibre y flujo portal, la (véase tabla III).
    • Estudio Primer nivel Segundo nivel TABLA III. Laboratorio Hemograma. VSG. Reticulocitos Sospecha tumoral Alfa-fetoproteína, otros marcadores Pruebas Coagulación Encefalopatía Amonio complementarias en Función renal (iones, creatinina, Sospecha metabolopatía Aminoácidos plasma y orina hepatomegalia urea, úrico) Acidos orgánicos en orina Función hepática (AST, ALT, GGT, Acilcarnitinas, carnitina F. alcalina, bili total, bili directa, Láctico y pirúvico LDH) triglicéridos, G-1-P-uridiltransferasa colesterol Succinilacetona orina y alfa-fetoproteína Enz. musculares (CPK, aldolasa) Isoformas transferrina Gasometría Serología infección connatal Sedimiento de orina Sospecha infección Serología VHB, VHC, VHA, VIH, Urocultivo CMV, E. Barr, Leishmania. Otras Hemocultivo. Mantoux. Parásitos heces Serología virus hepatotropos Alfa-1-antitripsina, fenotipo Sospecha hepatopatía Proteinograma. Test cloro en sudor Autoinmunidad (ANA, SMA, Anti-LKM). C3, C4. Antitransglutaminasa Metabolismo cobre, metabolismo hierro Imagen Eco-Doppler abdominal TAC/RMN abdominal HIDA, colangiografía Cavografía Ecocardiograma Histología Biopsia hepática, piel Biopsia médula ósea Otras pruebas Fondo ojo, expl. oftalm.Analítica en radiología intervencionista han permi- en la enfermedad de Gaucher, Niemann-Véase tabla III. tido el diagnóstico y el tratamiento de al- Pick, enfermedad de Wolman, depósito gunas patologías biliares (mediante co- de ésteres de colesterol, Zellweger y tras-Pruebas de imagen langiografía transparietohepática que va- tornos de la glicosilación de proteínas. La La prueba de imagen de elección en lora el árbol biliar intrahepático y extrahe- biopsia de glándula salival en sospechala valoración inicial de la hepatomegalia pático) y vasculares (cavografía). de hemocromatosis neonatal.es la ecografía Doppler (véanse prue-bas complementarias de primer nivel). Sin Anatomía patológica Exploración oftalmológicaembargo, la tomografía axial computari- La biopsia hepática por punción nos La exploración oftalmológica puedezada (TAC) y la resonancia magnética nu- permite estudiar la histología del parén- ser de ayuda en el diagnóstico de enfer-clear pueden ser superiores a la ecogra- quima hepático, informándonos del gra- medad de Wilson (anillo de Kayser-Fleis-fía para detectar o definir lesiones focales do de lesión hepática y de la etiología del cher, cataratas), de galactosemia (cata-pequeñas, como: tumores, quistes y abs- proceso responsable de la hepatomega- ratas), de algunas enfermedades por de-cesos. En patología tumoral, es necesa- lia. La aplicación de tinciones especiales pósito de lípidos (mancha rojo cereza), derio realizar TAC tóraco-abdominal para va- permite detectar depósitos anómalos. El infección connatal (coriorretinitis) y de sín-lorar la extensión. La angioRMN permite estudio enzimático en tejido hepático pue- drome de Alagille (embriotoxón posterior).definir mejor que la ecografía la morfolo- de requerir biopsia en cuña. La biopsiagía y la permeabilidad vasculares (más de médula ósea y punción-aspiración es- ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LAútil en la sospecha de síndrome de Budd- tá indicada en sospecha de proceso he- HEPATOMEGALIA EN RECIÉNChiari). En sospecha de patología biliar, matológico maligno, de leishmaniasis, de NACIDOS Y LACTANTESla colangioRMN es de gran ayuda. La gam- síndrome hemofagocítico y puede orien- (Véase algoritmo diagnóstico)magrafía hepatobiliar (HIDA) está indi- tar al diagnóstico de algunas enfermeda- En los recién nacidos, la anamnesis,cada en sospecha de atresia biliar y de- des de depósito (Gaucher, Niemann-Pick). exploración física y pruebas complemen-be realizarse tras varios días de admi- La biopsia muscular en sospecha de en- tarias deben ir dirigidas a detectar enfer-nistración de fenobarbital. Los avances fermedad mitocondrial. La biopsia de piel medades graves que sean susceptibles de 223
    • recibir tratamiento precoz que modifique enfermedad hepática crónica o aguda, Enfermedades infecciosas favorablemente su pronóstico. En la valo- una situación de hematopoyesis extra- ración de la hepatomegalia neonatal, se medular, tumores de origen hepático o Infecciones virales deben considerar los signos acompañan- extrahepático, enfermedades de depó- • Virus Epstein-Barr: cuadro clínico de tes. Si la hepatomegalia es el dato domi- sito de origen metabólico o infecciones. mononucleosis infecciosa con fiebre nante en la exploración, orienta a tumores Las situaciones de hematopoyesis ex- elevada de varios días de duración, de origen hepático y extrahepático (los he- tramedular cursan con anemia y datos astenia, anorexia, cefalea, linfadeno- páticos más frecuentes a esta edad son los de hemólisis y se acompañan de esple- patías (sobre todo, cervicales), farin- hemangioendoteliomas y los hepatoblas- nomegalia. Los tumores más frecuen- goamigdalitis (la mayoría de las veces tomas) y a enfermedades metabólicas de tes son: leucemias, linfomas, hepato- con exudado blanquecino), edema depósito (glucogenosis tipo I, III cursan sin blastoma y hepatocarcinoma. Las enfer- periorbitario y exantema tras iniciar esplenomegalia; CDG, Gaucher, enferme- medades de depósito a esta edad son: amoxicilina. En la exploración, es más dades peroxisomales). En muchas oca- glucogenosis (I, III, VI, IX), enfermedad frecuente la esplenomegalia que la siones, la hepatomegalia se acompaña de de Gaucher y enfermedad por depósito hepatomegalia. Analítica con linfoci- colestasis, predominando esta última en la de ésteres de colesterol. La bioquímica tosis y linfocitos estimulados, trombo- enfermedad. El hígado neonatal y del lac- hepática ayuda a la orientación del pa- penia y elevación de transaminasas. tante es inmaduro; de forma que, desarro- ciente con hepatomegalia y sospecha de La serología y, más recientemente, las lla colestasis como expresión de enferme- hepatopatías aguda y crónica ; es im- técnicas de amplificación viral son los dades hepáticas y sistémicas graves. En- prescindible realizar coagulación para métodos diagnósticos de elección. El tre los cuadros de colestasis neonatal con discriminar las situaciones que se acom- tratamiento en personas no inmuno- hepatomegalia, es necesario discernir dos pañan de fallo hepático. En la bioquími- suprimidas es sintomático. grandes grupos de patologías, las que cur- ca hepática, pueden predominar los da- • CMV: la infección por CMV es menos san con fallo hepático y las que no lo ha- tos de necrosis hepática sobre los de co- frecuente que por E. Barr en la edad cen. Las que cursan con fallo hepático (con- lestasis (elevación de AST y ALT, poca pediátrica, excepto en el período ne- virtiéndose en la manifestación guía) son elevación de bilirrubina directa, GGT y onatal. Origina un cuadro clínico si- la galactosemia, fructosemia, tirosinemia, fosfatasa alcalina), esto orienta a hepa- milar pero de curso más insidioso, sien- hemocromatosis, enfermedad de Wolman, titis virales, enfermedad de Wilson, he- do menos habitual la faringoamigda- TORCH y VHB vertical (> 45 días). Entre patitis autoinmunes y tóxicos. Si existe litis y las adenopatías. La analítica las que no cursan con fallo hepático, lo más predominio de datos de colestasis sobre es parecida, con presencia de linfo- importante es descartar la atresia biliar ex- la necrosis, la ecografía es de gran uti- citos estimulados. El diagnóstico pue- trahepática, ya que su pronóstico depen- lidad, puesto que permite identificar pro- de hacerse por serología, pero, ge- de de la corrección quirúrgica temprana blemas obstructivos (quistes, malfor- neralmente se realiza mediante de- (antes de los 2 meses de edad); se sos- maciones de la vía biliar y cálculos). Las tección de antigenemia de CMV en pecha por ictericia persistente con acolia hepatopatías, como la fibrosis hepática leucocitos de sangre periférica. (mejor ver las deposiciones). Otras causas congénita o la poliquistosis hepatorrenal, • Hepatitis por virus de la hepatitis A, de colestasis neonatal y del lactante sin fa- pueden presentar hepatomegalia con po- hepatitis B, hepatitis C, hepatitis E llo (véase capítulo correspondiente) son: el ca alteración funcional. Igualmente, el (véase capítulo de hepatitis agudas). déficit de alfa-1-antitripsina, síndrome de síndrome de Budd-Chiari cursa con po- Alagille, colestasis intrahepáticas familia- ca alteración analítica. Protozoos res progresivas, fibrosis quística, enferme- • Leishmaniasis visceral o kala-azar: dad de Niemann-Pick A y C, enfermedad CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, edad: 6 meses a 4 años. Endémico en de Zellweger, panhipopituitarismo, quiste DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE la cuenca mediterránea. El agente en de colédoco, perforación espontánea de ALGUNAS ENFERMEDADES QUE nuestro medio es L. infantum, el re- la vía biliar, sepsis, infección urinaria, tó- CURSAN CON HEPATOMEGALIA servorio principal es el perro y el vec- xicos, nutrición parenteral y multifactorial. A continuación, destacaremos algu- tor, el mosquito. El cuadro suele co- La presencia de hiperbilirrubinemia indi- nas de las enfermedades que pueden cur- menzar de forma insidiosa, con: fe- recta con anemia y hepatoesplenomega- sar con hepatomegalia y señalaremos los brícula, astenia, anorexia y pérdida de lia sugiere hematopoyesis extramedular co- datos en la anamnesis, exploración y ana- peso; posteriormente, aparecen: fie- mo causa de la hepatomegalia. lítica que orientan a su diagnóstico, así co- bre, palidez intensa “grisácea”, he- mo las pruebas complementarias de se- patomegalia y, sobre todo, una gran ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA gundo nivel que se deben indicar y el tra- esplenomegalia que condiciona dis- HEPATOMEGALIA EN NIÑOS tamiento adecuado para ellas. No abor- tensión abdominal. La analítica mues- MAYORES DE UN AÑO damos en este capítulo las hepatopatías tra pancitopenia (aunque en ocasio- (véase algoritmo diagnóstico) en las que la hepatomegalia no es el sig- nes puede producirse una reacción La hepatomegalia en este grupo de no guía, puesto que son expuestas en los leucemoide), aumento de velocidad224 edad puede ser manifestación de: una capítulos restantes de esta monografía. de sedimentación, elevación de tran-
    • saminasas, hipoalbuminemia e hiper- cipal de almacenaje de hidratos de car- de estos pacientes, hay que vigilar la apa- gammaglobulinemia con aumento de bono, se localiza mayoritariamente en el rición de adenomas hepáticos con posi- IgG policlonal. Los hallazgos analíti- hígado y músculo; durante los períodos bilidad de degeneración maligna, mediante cos y clínicos se superponen con cua- de ayuno y de estrés, el glucagón y la adre- controles ecográficos y determinaciones dros malignos y con otras infecciones. nalina estimulan la degradación de glu- de alfa-fetoproteína. Pueden precisar tra- El diagnóstico se basa en la serología cógeno. Las glucogenosis son trastornos tamiento con alopurinol y con hipolipe- y en la visualización del parásito en debidos a defectos en las enzimas de de- miantes. La indicación de trasplante he- médula ósea (90% de sensibilidad). gradación o síntesis de glucógeno, lo que pático es controvertida porque, aunque El tratamiento de elección es la anfo- condiciona un depósito anormal de glu- corrige el defecto metabólico, mejora la tericina B liposomal intravenosa. cógeno y/o una deficiente movilización del calidad de vida, evita el desarrollo de he- mismo. La afectación hepática ocurre fun- patocarcinoma y permite catch-up de cre-Bacterias damentalmente en las tipos I, III, IV; las cimiento, no parece prevenir o revertir el• Fiebre tifoidea: el germen implicado glucogenosis I, III, VI y IX son las que cur- trastorno renal, que incluso puede agra- es Salmonella typhi y la transmisión san con hepatomegalia más llamativa. varse después del trasplante por el efec- es fecal-oral. La clínica consiste en fie- La glucogenosis tipo I (Von Gierke) es to nefrotóxico de la medicación inmuno- bre elevada, astenia, anorexia, dolor debida al defecto de glucosa-6-fosfatasa supresora. Las indicaciones de trasplan- abdominal y clínica neurológica. Pue- (cromosoma 17q21). La presentación clí- te serían la presencia de adenomas múl- de aparecer un exantema maculoso nica típica, con hipoglucemia, hepatome- tiples o hepatocarcinoma. en tronco y es muy frecuente la he- galia de consistencia blanda y acidosis En la glucogenosis tipo I no-a, la pro- patoesplenomegalia. En la analítica, metabólica, ocurre en el período neona- ducción de enzima glucosa-6-fosfatasa destaca: leucopenia, trombopenia y tal o de lactante. Los niños presentan hi- es normal, pero no puede transportar su anemia, con hipertransaminasemia. El poglucemias intensas tras breves perío- sustrato glucosa-6-fosfato (el gen se lo- diagnóstico consiste en la detección dos de ayuno, en general bien toleradas, caliza en el cromosoma 11q23). La pre- del germen en el hemocultivo o en el la tolerancia aumenta con la edad. Ade- sentación clínica, los datos analíticos y las coprocultivo; detección rápida de an- más de hepatomegalia, cursan con ne- complicaciones son similares a Ia pero, tígenos en suero. El tratamiento anti- fromegalia y con un fenotipo peculiar (ca- además, presentan neutropenia y altera- biótico de elección es ceftriaxona o ra de muñeca con abdomen prominen- ción en la función de neutrófilos. Está in- cefotaxima por vía endovenosa. te, talla baja, obesidad facio-troncular y dicado el factor estimulante de colonias.• Brucelosis (Brucella melitensis): xantomas), no tienen esplenomegalia ni Evolutivamente, pueden presentar un tras- la transmisión es por vía digestiva (lác- afectación cardiaca. Los datos analíti- torno inflamatorio intestinal semejante a la teos no pasteurizados). El síntoma do- cos son: hipoglucemia, acidosis láctica, enfermedad de Crohn. minante es la fiebre ondulante con su- hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, La glucogenosis tipo III (enfermedad doración nocturna. hiperuricemia, ligera elevación de transa- de Cori o Forbe) se debe al defecto de la minasas sin aumento de bilirrubina ni al- enzima derramificante amilo-1,6-glucosi-Rickettsias teración de parámetros de síntesis hepá- dasa (cromosoma 1p21), lo que provoca Fiebre botonosa mediterránea (Ric- tica, datos de tubulopatía renal y altera- acúmulo de dextrina límite. El tipo III a tie-kettsia conorii). ción en la adhesión y agregación pla- ne defecto a nivel hepático, muscular, car- quetaria. Es frecuente, en la evolución, el díaco, de fibroblastos y eritrocitos; el tipoOtras infecciones desarrollo de disfunción renal con glo- III b sólo tiene defecto en el hígado. La Fiebre Q (Coxiella burnetti), tuber- meruloesclerosis focal segmentaria e hi- presentación es similar a la tipo I pero pue-culosis, parásitos, candidiasis sistémi- pertensión arterial. El diagnóstico se ba- de asociar miocardiopatía hipertrófica obs-ca, toxoplasma, histoplasmosis. Sep- sa en la demostración del defecto enzi- tructiva y afectación muscular; las mani-sis, endocarditis. Infección urinaria en mático en la biopsia hepática (precaución festaciones son variables dependiendoel lactante y recién nacido. por riesgo de sangrado). Actualmente, de la localización y extensión del defecto también se hace estudio genético. La his- enzimático. Los datos analíticos diferen-Enfermedades metabólicas tología muestra hepatocitos distendidos tes con la tipo I son los valores normales A continuación, describimos las en- con aspecto “vegetal”. El tratamiento con- de láctico, triglicéridos y úrico. El diag-fermedades metabólicas que cursan con siste en mantener cifras de glucemia nor- nóstico se hace mediante la confirmaciónhepatomegalia como dato clínico funda- mal, evitando períodos prolongados de del defecto enzimático en leucocitos, hí-mental. ayuno; para ello, puede ser necesario ali- gado o músculo; en pocos laboratorios mentación por sonda nasogástrica a dé- está disponible el estudio genético. El tra-Glucogenosis bito continuo o nocturna. Como aporte de tamiento es similar al tipo I. Son trastornos del metabolismo del hidratos de carbono, se recomienda dex- La glucogenosis tipo IV (enfermedadglucógeno, de herencia autosómica re- trinomaltosa y almidón, evitando la saca- de Andersen) por defecto de la enzima ra-cesiva, excepto la tipo IXa (ligada al cro- rosa y fructosa. Se debe hacer restricción mificante (cromosoma 3p12), se presen-mosoma X). El glucógeno es la forma prin- de grasas y proteínas. En el seguimiento ta inicialmente como disfunción hepática 225
    • en el lactante y hepatomegalia, pero pro- das en los lisosomas. El espectro clínico ro no son específicas. La elevación de fos- gresa rápidamente a cirrosis con hiper- es amplio, los signos que orientan al diag- fatasa ácida tartrato resistente, de la enzi- tensión portal y fallecimiento antes de los nóstico son: hepatoesplenomegalia (ge- ma convertidora de angiotensina y de qui- cinco años. El acúmulo de glucógeno es neralmente con predominio de espleno- totriosidasa ayuda al diagnóstico. generalizado y afecta a: hígado, corazón, megalia), retraso en el desarrollo neuroló- Gaucher tipo 1 se presenta a cualquier músculo, piel, intestino, cerebro y sistema gico y rasgos faciales toscos; es frecuen- edad entre la infancia y la edad adulta. nervioso periférico. Diagnóstico median- te que presenten displasia esquelética. Las características son: retraso del creci- te determinación enzimática en hígado, Entre las enfermedades lisosomales que miento, hepatoesplenomegalia (gran ba- músculo, leucocitos o fibroblastos. El tras- pueden asociar hepatoesplenomegalia, zo que condiciona hiperesplenismo y ries- plante hepático es el tratamiento indica- destacan los trastornos por acúmulo de go de rotura), afectación ósea que origi- do; en las series publicadas, no se des- esfingolípidos y lípidos (gangliosidosis na gran morbilidad (dolor por infarto, os- cribe desarrollo de complicaciones neu- GM1, las enfermedades de Gaucher, Nie- teoporosis, fracturas patológicas, necro- rológicas o cardíacas en el seguimiento. mann-Pick, Wolman y por depósito de és- sis avascular), manifestaciones hepáticas La glucogenosis tipo VI (enfermedad teres de colesterol, enfermedad de Far- (muy raro el desarrollo de cirrosis o hi- de Hers), por defecto de la fosforilasa he- ber), las mucolipidosis y las mucopoli- pertensión portal, alteración funcional e in- pática (cromosoma 14q 21-22), se pre- sacaridosis. fartos hepáticos) y dolor abdominal por in- senta en la infancia como hepatomegalia La enfermedad de Gaucher es el tras- fartos esplénicos y hepáticos. Otros pro- masiva y retraso del crecimiento. Gene- torno lisosomal más frecuente, causado blemas son: el fallo de la médula ósea, hi- ralmente, están asintomáticos y no pre- por déficit de β-glucosidasa (β-glucoce- pertensión pulmonar y un riesgo aumen- sentan hipoglucemia ni acidosis. No tie- rebrosidasa), con acúmulo de glucosilce- tado de trastornos linfoproliferativos. Su- nen afectación cardiológica ni muscular ramida en los macrófagos (células de Gau- pervivencia prolongada. La respuesta de y el pronóstico es bueno, con reducción cher); herencia autosómica recesiva, el la hepatoesplenomegalia y de la afecta- progresiva de la hepatomegalia con la gen se localiza en el cromosoma 1q21. Las ción medular al tratamiento enzimático sus- edad. mutaciones en el alelo N370S se asocian titutivo intravenoso con imiglucerasa es rá- La glucogenosis tipo IX, por defecto con trastorno no neuropático; mientras que, pida, no así la respuesta del trastorno óseo. de la kinasa de la fosforilasa hepática, es las del alelo L444P se asocian a neuropa- No se debe realizar esplenectomía, por- más frecuente que la VI y clínica y gené- tía. Las células de Gaucher se localizan que empeora los depósitos y acelera el ticamente es más heterogénea. La mayo- en el hígado, bazo y médula ósea, aunque curso. Algunas formas excepcionales con ría de los casos son tipo IXa, con heren- también en sistema nervioso central, gan- cirrosis pueden requerir trasplante hepá- cia ligada al X; debutan entre el año y los glios linfáticos, pulmones y glomérulos; los tico, no cura la enfermedad y es preciso 5 años, con: hepatomegalia, retraso del síntomas derivan del desplazamiento de continuar el tratamiento enzimático susti- crecimiento, hipoglucemia leve y mínima las células normales por las de Gaucher. tutivo postrasplante. elevación de transaminasas, colesterol y La enfermedad se clasifica en tres tipos, La enfermedad de Gaucher tipo 2, de triglicéridos. La hepatomegalia tiende a de acuerdo a la presencia y severidad de presentación más temprana, puede de- disminuir con la edad (hepatomegalia be- las manifestaciones neurológicas. Es co- butar con hidrops fetal. Los datos princi- nigna). Las formas IXb y c son autosómi- mún a los tres la hepatoesplenomegalia pales son: hepatoesplenomegalia con afec- cas recesivas; en ellas, la afectación he- (la esplenomegalia es un dato constante, tación neurológica severa que condicio- pática es más severa, con progresión a la hepatomegalia aparece en el 50%) y na mortalidad precoz (2 años de edad). cirrosis y pueden tener participaciones la infiltración ósea y pulmonar. La forma Gaucher tipo 3, de severidad inter- muscular y cardiaca. El diagnóstico de los sin afectación neurológica es la más fre- media. Visceromegalia con hipertensión tipos VI y IX se hace mediante determi- cuente (tipo 1), la tipo 2 (neuropática agu- portal, alteración neurológica con apraxia nación enzimática en tejidos afectados, da) tiene manifestaciones neurológicas de oculomotora. El tratamiento enzimático hígado o músculo. Es posible la determi- presentación en el período de lactante y, sustitutivo con imiglucerasa no es eficaz nación en leucocitos y hematíes, pero la en la tipo 3 (neuropática subaguda), las en revertir o prevenir el daño neurológico presencia de diferentes isoenzimas pue- manifestaciones neurológicas son varia- en los tipos 2 y 3, porque no atraviesa la de hacer difícil la interpretación. bles y de presentación más tardía. Las al- barrera hematoencefálica. El trasplante teraciones analíticas más destacadas son: hepático no es útil y podría estar con- Trastornos lisosomales pancitopenia, elevación de transaminasas, traindicado por la afectación neurológica. Los lisosomas son organelas intrace- alteración de la coagulación e hipergam- El trasplante de médula ósea podría plan- lulares que contienen gran número de en- maglobulinemia policlonal. El diagnóstico tearse. Un nuevo tratamiento en investi- zimas, cuya principal función consiste en se basa en la determinación de la activi- gación es el Miglustat oral; su mecanismo la degradación de macromoléculas. dad enzimática de glucocerebrosidasa en de acción consiste en la reducción del Los trastornos de depósito lisosoma- leucocitos o fibroblastos y en el análisis sustrato excesivo (glucosilceramida) me- les son debidos a defectos enzimáticos genético. La presencia de células de Gau- diante inhibición de su síntesis. que ocasionan un almacenaje anormal de cher en aspirado de médula ósea y en te- La enfermedad de Niemann-Pick se226 macromoléculas parcialmente degrada- jido hepático sugiere esta enfermedad, pe- produce por depósito de esfingomielina
    • en monocitos-macrófagos (“histiocitos es- condiciona el acúmulo de colesterol no sorción, malnutrición y las calcificacionespumosos”); la herencia es autosómica re- esterificado en los lisosomas. Las mani- adrenales. En la evolución, puede pro-cesiva. Las enfermedades de Niemman- festaciones clínicas son muy heterogéne- gresar a fibrosis e insuficiencia. Los ha-Pick A y B son debidas al defecto de la as, pudiendo presentarse desde la vida llazgos analíticos incluyen: hipercoleste-enzima esfingomielinasa (cromosoma intrauterina (ascitis fetal) hasta la edad rolemia, hipertrigliceridemia y linfocitos va-11p15.4). El depósito ocurre en bazo, hí- adulta. La forma más común se manifies- cuolados. La biopsia hepática puede apor-gado, ganglios linfáticos, médula ósea, ri- ta en el período neonatal con colestasis tar datos del grado de fibrosis y es fre-ñones y pulmones; en el caso de Niemann- prolongada autolimitada, progresivo de- cuente la presencia de histiocitos espu-Pick tipo A se produce, también, depósi- sarrollo de hepatoesplenomegalia (pre- mosos. El diagnóstico específico de es-to en el sistema nervioso. La enfermedad domina la esplenomegalia) y trastorno neu- tas dos entidades es la demostración delde Niemann-Pick tipo A debuta en los pri- rológico progresivo con oftalmoplejía su- defecto enzimático de lipasa ácida en fi-meros tres meses de vida con hepatoes- pranuclear (parálisis de la mirada verti- broblastos (biopsia de piel) o leucocitos.plenomegalia masiva y alteraciones neu- cal). El diagnóstico se basa en la biop- El tratamiento en la enfermedad por éste-rológicas precoces (hipotonía, dificultad sia de piel, demostrando defecto de la es- res de colesterol es el aporte de dieta ba-para alimentarse). Otros datos clínicos son: terificación de colesterol y acúmulo de co- ja en colesterol e inhibidores de la enzi-linfadenopatía, ictericia neonatal prolon- lesterol no esterificado en fibroblastos. La ma HMG CoA reductasa. El trasplante he-gada con transformación gigantocelular, presencia de células espumosas e histio- pático estaría indicado en casos de afec-afectación pulmonar con infecciones de citos “azul marino” en hígado o médula tación severa de la función hepática.repetición y neumonías por aspiración (Rx ósea sugiere el diagnóstico. No existe tra-con patrón reticular o nodular), mancha tamiento específico. En la actualidad, es- Defectos congénitos de glicosilación derojo cereza en el estudio oftalmológico, fa- tá en estudio la administración de miglustat proteínas (CDG)llo para medrar y retraso psicomotor que oral. El fallecimiento suele producirse a Existe una deficiente glicosilación dees evidente a partir de los 6 meses, con partir de la primera década del inicio de proteínas. Las glicoproteínas son esen-rigidez y espasticidad. Fallecen a los 2 la degeneración neurológica. ciales para funciones estructurales, deaños por complicaciones respiratorias. Enfermedad de Wolman y trastorno transporte, inmunológicas, hormonales, La enfermedad de Niemann-Pick tipo por depósito de ésteres de colesterol: señal célula-célula y enzimáticas. Las ma-B tiene una forma de presentación clínica estas dos enfermedades, de herencia au- nifestaciones clínicas son multisistémicas.más variable, algunos pacientes son diag- tosómica recesiva (gen en el cromosoma Se distinguen dos grandes grupos, CDGnosticados en la edad adulta. Los datos 10q 22,2-22,3), son debidas a deficiencia tipo I y tipo II. La forma más frecuente esmás frecuentes son: hepatoesplenome- de lipasa ácida lisosomal, originando acú- CDG Ia, por defecto de fosfomanomuta-galia (esplenomegalia más llamativa que mulo de ésteres de colesterol y triglicéri- sa; se distinguen dos subgrupos, uno conhepatomegalia) que va disminuyendo con dos en la mayoría de los tejidos. Se pro- afectación predominantemente neuroló-la edad y afectación pulmonar con patrón duce un incremento de la síntesis de co- gica y otro con afectación multisistémicaclínico y radiológico similar a la del tipo A, lesterol, de la producción de lipoproteínas (fallo para medrar, diarrea, derrame peri-que puede evolucionar a cor pulmonale. y una regulación positiva de la expresión cárdico, tubulopatía proximal y hepato-Existen datos analíticos de hiperesplenis- del gen del receptor LDL. Los cambios patía; la hepatopatía consiste en hepato-mo. El diagnóstico de confirmación es la son más acusados en la enfermedad de megalia, elevación de transaminasas, hi-demostración del déficit enzimático de es- Wolman, porque la deficiencia enzimáti- poalbuminemia, coagulopatía, esteatosis,fingomielinasa en fibroblastos (biopsia de ca es más severa; en el trastorno por de- fibrosis y cirrosis, la mortalidad es eleva-piel) o en leucocitos. La presencia de cé- pósito de ésteres de colesterol, existe ac- da antes de los 2 años). El tipo CDG Ib selulas espumosas en biopsia de médula tividad residual enzimática. La enferme- debe a déficit de fosfomanosa isomerasaósea o hepática sugiere el diagnóstico, dad de Wolman debuta en el período ne- y no tiene afectación neurológica.pero no es específica. No existe tratamiento onatal con diarrea, vómitos, fallo para me- El diagnóstico de CDG se confirmapara el Niemann-Pick A y B excepto el de drar y hepatoesplenomegalia; puede cur- mediante biopsia de piel. Previamente, an-soporte; en la actualidad, se está desa- sar con insuficiencia hepática. El pronós- te la sospecha, se cuantifica la transferri-rrollando terapia sustitutiva enzimática pa- tico es muy malo, con fallecimiento en los na deficiente en carbohidratos en suero.ra el tipo B. primeros meses. En la Rx de abdomen, El tratamiento con manosa oral mejora la La enfermedad de Niemann-Pick tipo es frecuente la detección de calcificacio- sintomatología de CDG Ib, aunque se des-C es más frecuente que las anteriores y nes suprarrenales. En la enfermedad por conoce su efecto sobre la hepatopatía.clínica, bioquímica y genéticamente dife- depósito de ésteres de colesterol, las ma-rente a ellas. El gen NPC1 se localiza en nifestaciones son variables. La forma de Enfermedades peroxisomalesel cromosoma 18q11-12; también, se han presentación habitual es la detección ca- Los peroxisomas son organelas intra-descrito (menos frecuente) mutaciones en sual de hepatomegalia a cualquier edad celulares que contienen diferentes enzi-el gen NPC2. La actividad de la esfingo- entre la infancia y la edad adulta. Se acom- mas catabólicos y anabólicos. Los tras-mielinasa es normal pero existe un defecto paña de disfunción hepática; puede ha- tornos peroxisomales se clasifican en dosen la esterificación del colesterol, lo que ber esplenomegalia, son raras la malab- tipos: aquellos con múltiples deficiencias 227
    • enzimáticas (como el síndrome de Zell- (las pulmonares son las más frecuentes). imagen (ecografía Doppler, angioRMN, weger) y desórdenes por déficit de una El tratamiento consiste en la administra- TAC). No se indica biopsia por el riesgo única enzima peroxisomal. El síndrome de ción de quimioterapia seguida de la re- de sangrado. No existe consenso sobre Zellweger debuta en el período neonatal sección quirúrgica del tumor. El trasplante el tratamiento. En general, se recomien- con rasgos dismórficos, anomalías neu- hepático está indicado en los casos irre- da una actitud expectante en lesiones úni- rológicas severas, retinopatía y trastorno secables tras administración de quimio- cas asintomáticas, esperando la regre- hepático (hepatomegalia, progresión a ci- terapia y que no tienen afectación extra- sión. Los tumores multifocales o con re- rrosis) que queda enmascarado por el pre- hepática. La tasa de curación aproxima- percusión clínica deben tratarse de for- dominio de alteraciones neurológicas. Fa- da actualmente es del 75%. ma agresiva; además del manejo de la in- llecen en el primer año de vida. El diag- suficiencia cardiaca, algunos de los tra- nóstico en plasma incluye determinación Hepatocarcinoma tamientos empleados son: corticoides y/o de ácidos grasos de cadena muy larga Es un tumor de alta malignidad, que interferón, quimioterapia y embolización y plasmalógenos. El diagnóstico se con- afecta a niños mayores de 10 años. La de arteria hepática. En ocasiones, el úni- firma por estudio enzimático en fibroblas- mayoría no presentan enfermedad de ba- co tratamiento posible es el trasplante he- tos. La sospecha en estudio de tejido he- se que se asocie al desarrollo de tumor pático. pático y fibroblastos viene dada por las (atresia biliar, tirosinemia, glucogenosis, alteraciones cuantitativas y morfológicas hepatitis B y C). La forma de presentación Síndrome de Budd-Chiari de los peroxisomas. El tratamiento es de habitual es la palpación de masa abdo- El síndrome de Budd-Chiari es debi- soporte. minal; si asienta sobre una enfermedad do a una obstrucción al flujo venoso he- que cursa con cirrosis, los síntomas pre- pático de origen no cardiogénico, que con- Tumores hepáticos dominantes serán los de la hepatopatía diciona la aparición de ascitis y hepato- Abordaremos los tumores hepáticos crónica. El diagnóstico se realiza de for- megalia. La oclusión de las venas supra- más frecuentes: hepatoblastoma, hepa- ma similar al del hepatoblastoma, eleva- hepáticas o de la cava suprahepática se tocarcinoma y hemangioendotelioma. ción de alfa-fetoproteína, ecografía, TAC puede producir en el contexto de diver- y biopsia. Existen dos patrones histoló- sas situaciones que predisponen a la trom- Hepatoblastoma gicos, el anaplásico o epitelial y el fibro- bosis, como: trastornos linfoproliferativos, Es el tumor hepático más frecuente lamelar (con mejor pronóstico). El esta- invasión tumoral, traumatismo abdominal, en la infancia; es maligno, suele afectar diaje es con el sistema PRETEXT. El tra- defectos de proteínas C, S y antitrombina a niños entre 6 meses y 3 años. Se han tamiento se basa en la quimioterapia an- III, mutación del factor V Leyden, polici- descrito casos en asociación con la poli- tes y después de la resección quirúrgica. temia vera, enfermedad de Behçet, em- posis adenomatosa familiar (cromosoma El trasplante está indicado en los no re- barazo, anticonceptivos orales, colage- 5) y con el síndrome de Beckwith Wide- secables sin extensión extrahepática. El nosis, síndrome antifosfolípido, hemo- man (cromosoma 11). La forma habitual pronóstico es malo, con supervivencia del globinuria paroxística nocturna y anemia de presentación es la palpación de he- 20-30% a los 5 años del diagnóstico. de células falciformes. Otro mecanismo patomegalia o masa abdominal asinto- que causa obstrucción al flujo venoso es mática; es muy poco frecuente que pre- Hemangioendotelioma hepático infantil la presencia de lesiones congénitas, co- senten alteración de la función hepática. Es el tumor hepático más frecuente mo la estenosis o hipoplasia de venas su- La elevación de alfa-feto proteína es de en el primer año de vida; es un tumor vas- prahepáticas o la obstrucción membra- gran ayuda en el diagnóstico y en el con- cular benigno que, sin embargo, puede nosa de la cava suprahepática (puede trol de respuesta al tratamiento y recu- tener un comportamiento agresivo con el asociarse a infecciones o a estados de hi- rrencia tumoral. La ecografía permite el desarrollo de insuficiencia cardiaca con- percoagulabilidad). La insuficiencia car- diagnóstico en la mayoría de los casos, gestiva con compromiso respiratorio y díaca derecha y la pericarditis constricti- se completa el estudio con TAC y/o RMN complicaciones, como: anemia, sangra- va pueden desencadenar un cuadro pa- para valorar la extensión. Se debe reali- do intraperitoneal y síndrome de Kasa- recido al síndrome de Budd-Chiari. La clí- zar biopsia del tumor; histológicamente bach-Merrit (trombopenia, CID). La ma- nica del síndrome de Budd-Chiari depende se diferencian dos tipos, epitelial y mix- yoría se manifiestan en los dos primeros de la rapidez de instauración de la oclu- to. En el tipo epitelial, se distinguen va- meses de vida con distensión abdominal sión y de su extensión. La instauración rios patrones, siendo el fetal el de evo- o palpación de masa. Es frecuente la lo- brusca desencadena una forma de pre- lución más favorable. Actualmente, el es- calización de otros tumores en piel, en- sentación fulminante con insuficiencia he- tadiaje más empleado es el PRETEXT; dis- céfalo y pulmón. Las lesiones hepáticas pática aguda; mientras que, la instaura- tingue 4 estadios basándose en pruebas pueden ser únicas o múltiples. Histológi- ción lenta desencadena el desarrollo de de imagen según el número de segmen- camente, se reconocen dos patrones, I una hepatopatía crónica. En la forma agu- tos afectados y expresa, mediante una le- (el más frecuente) y II, que pueden coe- da, la presentación clínica consiste en do- tra, la afectación de vena cava o supra- xistir; el diagnóstico diferencial se plan- lor abdominal, vómitos, hepatomegalia y hepática, de vena porta, la extensión ex- tea con el angiosarcoma. El diagnóstico ascitis, con evolución a fallo hepático. En228 trahepática y las metástasis a distancia se basa en la clínica y en las pruebas de la forma crónica, el dolor abdominal, he-
    • patomegalia y ascitis se desarrollan en 1- necesario descartar obstrucción o este- 3.*** Frauca E. Tumores hepáticos. En: Jara6 meses; puede aparecer esplenomega- nosis susceptible de corrección median- P, ed. Trasplante hepático en niños. Ma- drid: Ergon; 2006. p. 37-46.lia. Desde el punto de vista analítico, es te angioplastia o cirugía. En los casos que Revisión y actualización del estadiaje y trata-característica una mínima elevación de se presentan ya con cirrosis o con fallo he- miento de los principales tumores hepáticos entransaminasas y de bilirrubina, con hipo- pático agudo, el tratamiento de elección la infancia.albuminemia marcada; en las formas agu- es el trasplante hepático, siempre que no 4.*** Gutiérrez Junquera C y Pavón Belinchóndas, existe coagulopatía con elevación im- existan contraindicaciones. P. Hepatosplenomegalia. Protocolos deportante de transaminasas y en las formas Gastroenterología de la Asociación Es- pañola de Pediatría.crónicas, hiperesplenismo. La ecografía BIBLIOGRAFÍA Protocolo dirigido a pediatras generales, conDoppler puede revelar flujo monofásico Los asteriscos reflejan el interés del artículo a esquema didáctico y tablas prácticas para el juicio del autor.de las suprahepáticas o alteraciones en manejo de la hepatomegalia.la cava, pero en la mayoría de las oca- 1.*** Chakrapani A, Green A. Metabolic li- ver disease in the infant and older chil- 5.*** Hierro L. Indicadores de pronóstico ysiones se requieren pruebas de imagen establecimiento de la indicación de tras- dren. Diseases of the liver and biliarymás finas, como la angioTAC o angioRMN. system in children. En: Kelly DA, ed. Mas- plante. En: Jara P, ed. Trasplante he-La cavografía permite detectar el nivel y sachusetts: Blackwell Publishing Ltd; pático en niños. Madrid: Ergon; 2006. p. 2004. 91-116.extensión de la obstrucción y, en ocasio- Criterios actualizados de indicación de tras- Interesante capítulo resumiendo los principa-nes, su tratamiento mediante angioplas- plante en las diferentes hepatopatías de la in- les trastornos metabólicos en la infancia quetia. Está indicado realizar ecocardiogra- cursan con hepatomegalia. Tablas resumen fancia y revisión de la evolución y el pronósti-ma para descartar un problema cardiaco. muy prácticas. co de las mismas.La biopsia hepática, sólo posible en si- 2.*** De laVega A, Frauca E. Colestasis en el 6.*** Wolf AD y Lavine JE. Hepatomegaly intuaciones sin insuficiencia, revela intensa lactante. En: Jara P, ed. Trasplante he- neonates and children. Pediatrics in Re- pático en niños. Madrid: Ergon; 2006. p. view 2000; 21 (9): 303-10.congestión centrolobulillar con necrosis y 23-5. Interesante revisión con enfoque práctico deldilatación de los sinusoides. El tratamien- Revisión de las causas más frecuentes de co- abordaje de la hepatomegalia en el pacienteto consiste en el manejo de la ascitis. Es lestasis en el lactante, diagnóstico y tratamiento. pediátrico. 229
    • Caso clínico mal. Abdomen: muy distendido, hepa- ral. Abundante líquido ascítico. Riñones tomegalia que atraviesa línea media de sin alteraciones. consistencia dura de 5 traveses, no es- TAC: gran hepatomegalia sin evi- Motivo de consulta: varón de 7 años plenomegalia. Circulación colateral ab- dencia de masas ni lesiones focales. No remitido desde otro centro por hepato- dominal prominente. NRL: normal. se consigue visualizar relleno con con- megalia y ascitis de aparición brusca. Pruebas complementarias: hemo- traste de vena cava inferior y suprahe- Antecedentes familiares: padres grama: Hb 11,9 g/dL; Hcto 38,5%; Leu páticas salvo la porción más superior de sanos no consanguíneos, hermano sa- 11.200 (N51 L36 M 10 Eo 1,5%); Pla- vena cava inferior, inmediatamente por no. Resto sin interés. quetas 193.000. PCR 0,8. Coagulación: debajo de la aurícula derecha, que pre- Antecedentes personales: emba- APP 63%; Cefalina 24´2”; fibrinógeno senta relleno retrógrado. Bazo normal. razo y período neonatal normales. Va- 274. Sedimento de orina: normal. Iono- No circulación colateral. Ascitis. cunación completa. Desarrollo psico- grama y función renal: Na 138; K 4,4; Cl RMN: hepatomegalia global. Estudio motor normal. Estudio cardiológico (con 101; Cr 0,6 ; Urea 14; Ca 9,8; P 3,6. Fun- de retorno con porta permeable de pe- ecocardiograma) normal por soplo sis- ción hepática: AST 88; ALT 64; bili 1,2; queño calibre. Vena cava inferior intra- tólico II/VI. Ingreso durante 15 días en su bili directa 0,3; F. alcalina 422; GGT 80; hepática de aspecto filiforme por com- centro hospitalario por fiebre de 15 días LDH 531; Pt 6,3; Alb 3,3; Col 87; TG 66; presión del parénquima. No se llegan a de evolución con estudio etiológico, fun- Glu 87; CHE 6094; úrico 4,4. visualizar las suprahepáticas. No se iden- ción hepática y ecografía abdominal nor- Alfa-feto proteína: 1,86 ng/mL. tifican membranas u otras alteraciones males; otro ingreso por fiebre de 5 días. Autoinmunidad: ANA, antimúsculo li- en vena cava inferior. Función hepática normal en varias oca- so, antiLKM, antimitocondria: negativos. Evolución: en los días siguientes siones. Anemia ferropénica en tratamiento Serología virus: anti-VHC (-), HbsAg al ingreso presenta gran deterioro clí- con hierro 3 años antes. (-), anti-core (-), anti-HBs (-), VIH(-), IgM nico con tendencia al sueño. La analí- Enfermedad actual: acude a otro VHA (-), IgGCMV (+), IgGVCA (-), IgM tica al 7º día revela datos de fallo he- centro hospitalario por presentar vómi- VCA (-). pático agudo con importante necrosis tos y febrícula los días previos; en la ex- Factores de coagulación: antitrom- hepatocelular (APP 17%; amonio 132; ploración, se detecta hepatomegalia y bina III 67%; proteína C 40%; proteína AST 8.699; ALT 2.559; bili 1,6; CHE ascitis. En los meses anteriores, refiere S 86%; factor II 46%; factor V 16%; fac- 4.483). Se incluye como candidato a astenia y cefalea de forma ocasional. No tor VII 5%; factor X 74%; factor IX 29%. trasplante hepático urgente 7días des- habían observado distensión abdominal. Proteinograma: proteínas totales 6,3; pués del ingreso. Actualmente, presenta Antecedente de traumatismo abdominal albumina 50% (↓); alfa 1 7,3%; alfa 2 buena evolución postrasplante 4 años leve el día anterior. 10,7%; beta 13,8% (↑); gamma 17,5%. después. Exploración física: P: 26,2 kg (P 75- Ecografía abdominal: gran hepato- Pieza de hepatectomía: tejido he- 90) T 126 (P 75). AEG. Color pajizo de megalia de bordes lisos y ecogenicidad pático que muestra una pérdida prácti- piel, no exantemas. No estigmas de he- homogénea. Venas suprahepáticas con camente completa de su normal arqui- patopatía crónica. Mínimas adenopatías flujo monofásico de baja intensidad. tectura debido a la existencia de he- inguinales y laterocervicales. Ausculta- Porta de calibre 5,7 mm y flujo hepató- morragias centrolobulillares (necrosis he- ción cardiaca: soplo sistólico II/VI, sin ta- pato de 0,16 m/seg. Bazo de tamaño nor- morrágica centrolobulillar submasiva). quicardia. Auscultación pulmonar: nor- mal, no evidencia de circulación colate- Vena suprahepática trombosada.230
    • ALGORITMO 1: HEPATOMEGALIA EN NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO HEPATOMEGALIA EN NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO Anamnesis • Hemograma. VSG Exploración física • Coagulación • Función hepática • Función renal Ecografía Doppler • Glucosa, colesterol • Gasometría • DRAS orina Inflamación Depósito Infiltración Congestión vascular Obstrucción biliar• INFECCIONES: virus, • GLUCÓGENO: • TUMORES HEPÁTICOS: • INTRAHEPÁTICO: • TUMORES: bacterias, hongos, glucogenosis, diabe- hepatoblastoma/ enf. venooclusiva. biliares, parásitos tes mellitus hepatocarcinoma Cirrosis pancreáticos,• TÓXICOS • LÍPIDOS: teratoma, hemangioma, • SUPRAHEPÁTICO: duodenales,• RADIACIONES: Niemann-Pick, hiperplasia nodular insuf. cardiaca hepáticos• AUTOINMUNES: Gaucher, depósito de focal congestiva. • COLELITIASIS hepatitis autoinmune. ésteres de colesterol • METÁSTASIS o Síndrome de sarcoidosis, LES • GRASAS: defectos DISEMINADOS: Budd-Chiari.• HIPERPLASIA CEL oxidación ac. grasos leucemia, linfoma, Trast. pericárdico KUPFFER Obesidad, diabetes neuroblastoma, restrictivo mellitus, mucopolisa- histiocitosis, tumor de caridosis Wilms • METALES: • SÍNDROMES Wilson (Cu) HEMOFAGOCÍTICOS • PROTEÍNAS: déficit • HEMATOPOYESIS alfa-1-antitripsina EXTRAMEDULAR • QUISTES: parásitos, enfermedad poliquística 231
    • ALGORITMO 2:HEPATOMEGALIA HEPATOMEGALIA EN LOS MENORES DE 1 AÑO Y RECIÉN NACIDOS EN LOS MENORES DE 1 AÑO Y RECIÉN NACIDOS Anamnesis • Hemograma. VSG Exploración física • Coagulación • Función renal • Función hepática Ecografía Doppler • Glucosa, colesterol • Gasometría • Urocultivo. DRAS Insuficiencia Tumores hepáticos: • Glucogenosis I, III, IV Hepatomegalia ↑ Bili indirecta cardiaca • Hepatoblastoma • Niemann-Pick A, C + colestasis + ↑ bazo congestiva • Hemangioendotelioma • Zellweger • Tumores extrahepáticos • Wolman • Síndrome hemofagocítico • CDG • Gaucher Sin fallo hepático Con fallo hepático Hemopoyesis extramedular Acolia No acolia Descartar • Alagille • Sepsis • Galactosemia atresia biliar • CIFP 1, 2, 3 • Infecc. orina • Tirosinemia extrahepática • Déf. alfa1 antitripsina • RNPT • Fructosemia • Fibrosis quística • N. parenteral • Wolman • Panhipopituitarismo • Hipoxia • Hemocromatosis RN • Niemann-Pick A, C • TORCH • Zellweger • Hepatitis B, adenovirus, • Quiste colédoco Coxsackie Atresia No atresia • Perforación vía biliar 232