hemorragia digestiva

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hemorragia digestiva

  1. 1. HEMORRAGIADIGESTIVA ALTA Autores: REYES JARA, Gisele SALAZAR BORDA, Fiorella
  2. 2. Hemorragia digestiva altapérdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo, quegeneralmente se exterioriza por la salida de sangre a través de la boca (hematemesis) o el ano (melena, enterorragia)
  3. 3. Etiología:• Úlcera duodenal 25%• Gastritis hemorrágica 23%• Úlcera gástrica 21%• Varices esofágicas 9%• Sme. Mallory-Weiss 7%• Esofagitis 6%• Duodenitis 6%• Neoplasia gástrica 3%• Otros
  4. 4. La actitud inicial debe ser estabilizar el paciente y reciéndespués efectuar los estudios diagnósticos y tomar lasactitudes terapéuticasManejo interdisciplinarioDeben considerase como urgenciaUrgencia más frecuente en: +60 años Enfermedades concomitantes Recidivas de hemorragia digest.
  5. 5. Presentación Clínica: anamnesis yexploración física Hematemesis  Vómitos en borra de café Melena  Hematoquecia Antecedentes personales patológicos Signos de la enf. concomitante Signos de hipovolemia: TA, FR, perfusión periférica, diuresis
  6. 6. Clasificación de hemorragias en grados I II III IV Volumen 750cc 1500cc 2000cc Mayor % Volemia 15% 30% 40% Mayor FC 100 120 140 Mayor FR 20 30 40 Mayor TA N N Dism Dism Diuresis  N Dism Oliguria  AnuriaNeuro –sensorio Ansioso Excit Excit ++ Letargo ‐confusión + +
  7. 7. Diagnóstico:• Endoscopía : antes de las 24hs Localizar e identificar el origen de la hemorragia Evaluar la velocidad del sangrado: en napa, pulsátil, en chorro continuo Definir cuál de todas las lesiones visibles es la causante del sangrado Hallar los estigmas de hemorragia reciente
  8. 8. Estigmas: vaso arterial sangrando en forma activa sangrado leve o mancha oscura en la base del cráter vaso visible presencia de coágulo reciente material en "cuncho de café"• Angiografía
  9. 9. Factores determinantes de conducta terapéutica ypronóstico: Edad Enf. Asociadas Longitud y velocidad de la pérdida Causa de la hemorragia Característica de la lesión Ubicación del sangrado Shock
  10. 10. Tratamiento: Medidas generales: Hemodinámicamente compensado: sala común Hemodinámicamente descompensado: U.T.I. SNG Colocación de venopuntura Sonda vesical Cateterismo (caso severo) Muestra de sangre para laboratorio Tratamiento específico:
  11. 11. Úlcera pépticaConjunto de signos y síntomas producidos por perdidade sustancia de la pared gástrica que rebasa la membranamucosa tornándose accesible al acido clorhídrico yreflujo alcalino Etiopatogenia • Helicobacter pylori • Antiinflamatorios no esteroides (AINE) • Estrés, corticosteroides, tabaco, alcohol y café • Síndrome de Zollinger-Ellison
  12. 12. Manifestaciones clínicas • Dolor epigástrico • Pirosis • Distensión abdominal • Intolerancia a las grasas • Nauseas, vómitos, hematemesis, melena, anorexia y perdida de pesoComplicaciones • Hemorragia digestiva (20%) • Perforación (5%) • Estenosis pilórica (2%) • Penetración
  13. 13. úlceras crónicassobrepasar histológicamente la muscular de la mucosa ypor este motivo afectan vasos sanguíneos de mayorcalibrehemorragias son habitualmente fatalescara posteroinferior de la 1ª porción duodenal o en lazona alta de la curvatura menor gástricaFactores que predisponen al sangrado: AINEs + corticoides Riesgo x 10 veces
  14. 14. Factores pronósticos clínicos: descompensación hemodinámica cantidad de unidades de sangre transfundidas necesidad de una cirugía de urgencia edad del paciente patologías concomitantes hematemesis repetida y la hematoquecia Mortalidad: 10% >60 años
  15. 15. Factores pronósticos endoscópicos: Clasificación de la actividad hemorrágica de las úlceras gastroduodenales (Forrest y col., 1974)Actividad hemorrágica Aspecto endoscópico Recidiva  Mort.Presente tipo Ia: sangrado arterial Ib: sangrado en napa 53% 23%Reciente tipo II: vaso visible que protruye 43% 21% coágulo adherido 23% 10% base negra 10% 10%Ausente tipo III: sin estigmas de sangrado 5% 3%
  16. 16. Tratamiento Endoscópicos Quirúrgicos Indicado: -Sangrado activo (pulsátil o en napa) Angiográficos -vaso visible en el lecho bloqueadores de los receptores H2 o el omeprazol se indican con el fin de cicatrizar la úlcera una vez que cede la hemorragia
  17. 17. • Tto. Endoscópico: electrocoagulación bipolar, endocoagulación, coagulación con microondas, láser inyecciones locales de alcohol, de adrenalina, de esclerosantes e incluso de solución salina sola
  18. 18. • Tto. Quirúrgico: Gastrectomía subtotal o una hemigastrectomía (antrectomía) con vagotomía (troncular o selectiva) piloroplastia o gastroenteroanastomosisFactores que empeoran el pronóstico en elTratamiento de la hemorragia digestiva por UGD: o + Edad mayor de 60 años o + Enfermedades asociadas o + Estigmas de sangrado activo o reciente o + Alteraciones hemodinámicas o + Reposición de más de 5 unidades de sangre o + Cirugía tardía
  19. 19. Úlcera gástrica:‐yuxtacardiales :operación de Pauchet o gastrectomía en "escalera"‐prepilóricas: agregar una vagotomía a la resección gástrica Ulcera Parte resecada Esquema de la técnica de Pauchet con reconstrucción Billroth I.
  20. 20. Úlcera duodenal:Tecnicas: antrectomía y vagotomía hemostasia directa mediante antropiloroduodenotornía Hemostasia directa de una úlcera duodenal mediante antropiloroduodenotomía y confección de una piloroplastia, con el agregado de una vagotomía troncular.• Tto. Angiográfico• Infusión selectiva de vasopresina• Embolizaciones
  21. 21. Gastritis hemorrágica Inflamación de la mucosa gástrica Clasificación: • Gastritis erosiva • Gastritis no erosiva – Gastritis de glándulas fúndicas (tipo A) – Gastritis superficial (tipo B) – Pangastritis (tipo AB) Manifestaciones clínicas
  22. 22. Tratamiento Vagotomía + piloroplastía Gastrectomía subtotal + vagotomía Gastrectomía total
  23. 23. Várices esofágicas• Producida la Hipertensión Portal se desarrollan várices esofágicas a expensas de las venas esofagogástricas que comunican con el territorio de la ácigos• Características: Brusca y masiva. Es poco frecuente la pérdida de sangre crónica.• prevalencia de várices esofágicas en un enfermo cirrótico es del 60 %• hemorragia por ruptura de várices esofágicas es la más grave de todas las HDA• La mortalidad es elevada en pacientes con insuficiencia hepática (clasificación Child-Pugh)
  24. 24. Clasificación de Child-Pughscore < 6 Estadio Aentre 6 y 9 Estadio B>10 puntos Estadio C
  25. 25. • 55 % de probabilidad de recidiva hemorrágica al año y del 70 % a los dos años• El primer episodio hemorragia por ruptura de várices esofágicas es proporcionalmente la más grave• Mecanismo de rotura de várices: Aumento de presión intraabdominal (mecanismo- valsalva)• Várices más grandes se rompen más facilmente
  26. 26. TratamientoProfilaxis de la primera hemorragia • Tratamiento farmacológico Bloqueantes B‐adrenérgicos no selectivos  (propranolol). Nitrovasodilatadores • Escleroterapia endoscópica y cirugía
  27. 27. Tratamiento de la hemorragia aguda por várices • Medidas de soporte general • Taponamiento gastroesofágico o A, Balón de Sengstaken-Blakemore o B, balón de Linton-Nachlas o C, balón de Minnesota
  28. 28. • Drogas vasoactivas o Vasopresina o Nitroglicerina o Glipresina o Somatostatina• Escleroterapia endoscópica de las várices: intravaricosa y paravaricosa• Ligadura endoscópica de las várices.• Tratamiento quirúrgico de urgencia• TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular)
  29. 29. Caso clínicoPaciente de sexo masculino de 54 años, albañil, nacido y con residencia en la ciudad de La Plata.Motivo de consulta: hematemesisEnfermedad actual: llega al servicio de emergencias traído por un vecino; el paciente refiere haber iniciado con el cuadro haciendo quehaceres en su casa; a la observación manifiesta encontrarse excitado, pálido y sudoroso y refiere encontrarse mareado y con náuseas.Antecedentes de la enfermedad actual: El paciente refiere un hábito alcohólico de más de 20 años consumiendo vino 1-3 litros/día y de haber sido diagnosticado de cirrosis hepática hace 6 meses cuando consultó por aumento de peso y distensión abdominal, en esa fecha le realizaron una paracentesis en FII y un laboratorio los cuales el paciente no recuerda los resultados. También refiere haber visto varias veces sangre roja en las heces, por lo cual nunca consultó.Antecedentes familiares:padre: fallecido por insuficiencia cardíaca con antecedente alcohólico.madre: viva con hipertensión.
  30. 30. Hábitos: dieta rica en grasas e hidratos de carbono, mínima ingesta de verduras y frutas. Catarsis: 1-2 veces/semana. Medicamentos: AASExamen Físico:Signos Vitales:Pulso: 125 lat./min T.A.: 120/75 Tº: 36,8ºC F.R.: 32 ciclos/min.Peso: 90kg. Talla: 1,75 mts. IMC: 29,38Piel: hipocoloreada, sudorosa y fría; mucosas hipocoloreadas e hipohidratadas y se observa en región malar la presencia de spiders y rosácea.TCS: presencia de edema frio y blanco en ambos miembros inferiores.Cuello: inyurgitación yugular bilateral.Abdomen: A la inspección se ve un abdomen globoso con presencia de circulación colateral, a la palpación es un abdomen tenso, no doloroso a la palpación superficial, profunda ni a la descompresión, se palpa el borde esplénico a dos centímentros del reborde costal; a la auscultación RHA: +. TDR: se visualiza un paquete hemorroidal con maniobra de Valsalva.
  31. 31. ¡MUCHASGRACIAS!

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