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fistulas biliares Presentation Transcript

  • 1. ”Fístulas Biliares” Autores: - BUZZI SAEZ, Josefina - SCOCCIA, Ana
  • 2. DEFINICIÓNSon las resultantes de una comunicación anormalentre las distintas partes de la vía biliar( fístulasbiliobiliares) o entre estas y otros órganos (fístulasbiliares internas) o con el exterior ( fístulas biliaresexternas).TRAYECTO EPITELIZADO
  • 3. CLASIFICACIÓN:SEGÚN LA CAUSA:o Espontáneas (complicación de litiasis biliar)o Iatrogénicas (ligadura inadecuada, drenaje prolongado)o Post operatorias (hígado, árbol biliar)o Post traumáticas
  • 4. CLASIFICACIÓNSEGÚN EL SITIO DE SALIDA:o Interna ( Gral. espontáneas) • Bilioentéricas • Biliobiliar • Broncobiliar • Pleurobiliar • Biliovascularo Externa (traumática, postoperatoria)
  • 5. FÍSTULA BILIAR INTERNA
  • 6. Fístula Biliar InternaEPIDEMIOLOGÍAo Baja incidencia, aunque incierta.o Debido al tratamiento oportuno de la litiasis biliar, iría en franca disminución.o Mujer/Varón: 3 a 1.o 7º década de la vida.o Al momento del diagnóstico, 2/3 de los pacientes tiene síntomas de dos o mas años de evolución.o 90% de los pacientes tiene antecedentes de enfermedad biliar de 12 años de evolución en promedio.
  • 7. Fístula Biliar Interna BilioentéricasCLASIFICACIÓN:Según trayecto:o Colecistoduodenales ( 72-80%)o Colecistocólicas ( 8-12%)o Colecistogástricas (3-5%)o Coledocoduodenales (3-5%)o Combinadas (2-3%): • Colecistogastroduodenales • Colecistoduodenocólicas
  • 8. FÍSTULA COLECISTO COLÓNICA (DIARREA BILIAR)
  • 9. Fístula Biliar Interna BilioentéricasCAUSAS:o Cálculos biliareso Úlceras pépticas posterior o superior del bulbo duodenal (CD)o Sme. Bouveret (CD): cursa con un cuadro de abdomen agudo obstructivo hiperalto, por el “encastillamiento” del cálculo en el bulbo duodenal.o Cáncer (vesícula, duodeno, páncreas, estomago)o Enfermedad de Crohno Absceso paraduodenal
  • 10. Fístula Biliar Interna BilioentéricasEVOLUCIÓN:1. Cálculo biliar.2. Inflamación aguda con obstrucción del cístico que produce adherencias con vísceras adyacentes.3. Episodios repetidos de inflamación que producen gangrena y erosión con formación de la fístula. Mecanismo alternativo: La presión mecánica del cálculo produce la erosión y necrosis con formación de fístula.
  • 11. Fístula Biliar Interna BilioentéricasSIGNOSINTOMATOLOGÍA:o Dolor y Sensibilidad al tacto en HD.o Ictericia 50%o Sensación vaga de plenitud en HD.o Otros: fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, diarrea, malabsorción, distensión abdominal, intolerancia a las grasas, debilidad y dolor de espalda.CONCOMITANCIAS:o Colangitis 17%o Íleo biliar 13 al 30%
  • 12. Íleo biliarDEFINICION:Obstrucción mecánica del intestino delgado como consecuencia del pasaje de uno o más cálculos a través de una fístula colecistoduodenalSu patogenia es la inflamación crónica secundaria a la litiasis biliar.Incidencia de 0,3 a 0,5% de los pacientes con litiasis. Es mayor en mujeres.Como causa de oclusión mecánica representa del 1 al 14% de los casosSe caracteriza por la triada radiológica de Simon: aerobilia, niveles del delgado y el cálculo
  • 13. Localización del cálculo biliar en el curso de un ileo biliar
  • 14. Extracción del cálculo biliar por enterotomía en el curso deuna cirugía de íleo biliar.
  • 15. Fístula Biliar Interna BilioentéricasDIAGNÓSTICOo Ex. Complementarios: • Rx de Abdomen • SGD alta y baja • Ecografía • Endoscopía preoperatoria • CER • Intraquirúrgico (colangiograma)o PREOPERATORIO en un 40 al 50%o INTRAOPERATORIO 50 al 60%
  • 16. AEROBILIA
  • 17. CPRE
  • 18. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
  • 19. Fístula Biliar Interna BilioentéricasTRATAMIENTO:o TNO: • tratar causas de obstrucción • Control de la nutrición • Control de la sepsiso Quirúrgico • Coledocotomía Colecistectomía reparación de la fístula. • Reparación de la Fístula Colecistectomía Cierre del Orificio de Salida. • Laparoscopía con suturas y ligaduras extracorpóreas.Mortalidad del 0 al 32%, RECORDAR que la mayoría de los pacientes son añosos y hay alta prevalencia de enfermedad ateroesclerótica.
  • 20. Fístula Biliar Interna BilioentéricasTENER EN CUENTA:o El Dx. Preoperatorio (cálculos, obstrucción, anatomía de la fístula)o Colecistocolica y Colecistogástrica, deben corregirse quirúrgicamente por la alta incidencia de colangitis asociada.o De haber obstrucción, ésta debiera ser corregida, en caso de ser por cálculos y síntomas asociados, tendría que ser abordada quirúrgicamente.o En ausencia de obstrucción, cálculos residuales o de síntomas, salvo en las antedichas, no debe realizarse cirugía porque la mayoría cierra espontáneamente.
  • 21. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresEPIDEMIOLOGÍA El 80% se producen en mujeres de 60 años en promedio.
  • 22. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresUBICACIÓN:o TIPO 1: Vesícula y el conducto hepático común.(75%)o TIPO 2: Vesícula y región pericística del colédoco.
  • 23. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresESTAS RECIBEN EL NOMBRE DE Sme. DE MIRIZZI II :Mirizzi I : por impactación del calculo biliar en la ampolla vesicular, la compresión del colédoco producida por esta y la inflamación asociada conducen a la obstrucción parcial de este.Mirizzi II: la presión e inflamación contigua, producen necrosis del tejido con desarrollo de la fístula, entre vesícula y colédoco. Cursa con un sindrome coledociano
  • 24. SINDROME DE MIRIZZI II(Fístula colecistocoledociana)
  • 25. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresSIGNOSINTOMATOLOGÍA:o Ictericia 79-87%o Dolor 74-96%o Fiebre 62%o Sme. coledocianoNo existe ningún Síndrome clínico especifico
  • 26. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresDIAGNÓSTICOo Ex. Complementarios: • Rx de Abdomen • SGD alta y baja • Ecografía • Endoscopia preoperatorio • CER • Intraquirurgico (colangiograma)o PREOPERATORIO poco frecuenteo INTRAOPERATORIO adherencias densas fusionando los tejidos de la región subhepática derecha, no existiendo ningún plano entre el colédoco y la vesícula.
  • 27. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresTRATAMIENTO:o Quirúrgico • Extracción del cálculo/ Colecistectomia parcial/ Exploración de conductos biliares, colocación de una sonda T en el colédoco a través de la fístula y remanente de vesícula que se cierra alrededor de la sonda. • Hepatoyeyunostomia (F. Grandes) • Coledocoduodenoanastomosis.(F. Grandes)
  • 28. Fístula Biliar InternaBRONCOBILIAR Y PLEUROBILIAR: Se asocian con:o Absceso subfrénico asociado a un Absceso Intrahepatico o noo Absceso Equinocóccico o AmebianoSIGNOSINTOMATOLOGÍA:o Disnea Agudao Bilioptisiso Neumonía recurrente y Bronquiectasias.o Sepsis
  • 29. Fístula Biliar InternaBILIOVASCULAR:o Vasos afectados: • Art. Hepática y sus ramas • Vena Porta y Ramas Portales Intrahepáticas • Venas Hepáticaso Causa: • Traumatismo Iatrogénico ( la biopsia hepática con aguja, drenajes biliares transhepáticos y derivación portosistémica). • Abscesos. • Aneurisma de la Art. Hepática. • Necrosis tumorales intrahepáticas.A los síntomas generales se les suma la probabilidad de cursar con Hemorragia Digestiva de leve a grave
  • 30. FÍSTULA BILIAR EXTERNA
  • 31. FISTULA BILIOCUTANEA
  • 32. Fístula Biliar ExternaCONSIDERACIONES GENERALES:o Se incluye dentro de este grupo tanto a las que drenan al exterior como a las que lo hacen a peritoneoo Raramente son espontáneos (consecuencia de un abs. intrahepático o inflamación del árbol biliar)o La mayor parte se debe a complicaciones post operatorias (int. Hepáticas o biliares).o Algunas resultan de traumatismos.
  • 33. Fístula Biliar ExternaCAUSASo Colecistectomía laparoscópica ( con el advenimiento de ésta se aumento la incidencia).o Drenaje prolongado.o Desprendimiento de la sonda en T.o Derrame persistente de bilis por hígado lesionado.o Obst. Persistente del conducto por cálculos o estenosis.o Cáncer.o Absceso posoperatorio hepático.
  • 34. Fístula Biliar Externa FACTORES QUE MANTIENEN ABIERTAS LAS FÍSTULAS:o Obstrucción distal.o Inflamación persistente.o Cuerpos extraños.o Cáncer.o Ascitis.o Malformación de tejido conectivo fibroso (malnutrición y esteroides).
  • 35. Fístula Biliar ExternaDIAGNÓSTICO: Debe ser dirigido a determinar el sitio de origen, factor que impide el cierre, y, si es comunicante o no.o Fistulografía con contraste hidrosoluble.o CER.o CPTH.o TC.o Ecografía.
  • 36. FISTULOGRAFIAS
  • 37. Fístula Biliar ExternaTRATAMIENTO:o Eliminación del foco inflamatorio.o Eliminación de cuerpo extraño (CPRE y Esfinterotomía endoscópica)o Obtención de una vía permeable para el drenaje de bilis, si es factible hacia el intestino. • Percutáneo guiado por Eco o TCo De ser comunicante y producida por un absceso el buen drenaje de éste puede, se puede cerrar espontáneamente.o Conversión de no comunicante a comunicante para instaurar el tratamiento anterior.o SIVACOo Cirugía, en un pequeño porcentaje.
  • 38. SIVACO
  • 39. CASO CLINICOPaciente varón de 41 años, que hace 4 mesesconsulta por dolor abdominal tipo cólico delocalización hipocondrio derecho acompañado denáuseas, vómitos y equivalentes febriles, cuadrocompatible con colecistitis aguda por lo que sedecide intervenirlo, en primera instancia se intenta víalaparoscópica, que luego es convertida a formaconvencional por complicaciones (fibrosis delbacinete). En ésta se realiza resección parcial de lavesícula y extracción de cálculos con posteriorcolocación de tubo de Kehr por colecistostomía.Luego de dos meses la sonda es retirada, previacolangiografía, permaneciendo la salida de contenidobilioso. Se realiza TC de abdomen y pelvis donde seobserva un trayecto fistuloso en hipocondrio derechocorrespondiente a fístula biliocutanea.
  • 40. MUCHAS GRACIAS!