Alimentacion de 0_a_2_anos

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  • 1. Sociedad Argentina Por un niño sano de Pediatría en un mundo mejor GUIA DE ALIMENTACIONPARA NIÑOS SANOS DE 0 A 2 AÑOS Comité de Nutrición Año 2001
  • 2. © Sociedad Argentina de Pediatría, 2001.Hecho en el depósito que marca la ley 11.723.ISBN: 987-9051-34-3Editado e impreso en la República Argentina.Primera edición, setiembre de 2001.Ninguna parte de esta publicación, ni el diseño de la cubierta,puede ser reproducida, almacenada o transmitida en manera algunapor ningún medio, ya sea electrónico, químico, mecánico, óptico,de grabación o de fotocopia.
  • 3. Sociedad Argentina Por un niño sano de Pediatría en un mundo mejor Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Pediatría Presidente: Dr. Horacio Lejarraga Vicepresidente 1°: Dra. Elena Cisaruk de Lanzotti Vicepresidente 2°: Dr. Daniel Beltramino Secretario General: Dr. Mario Angel Grenoville Tesorero: Dr. Raúl Sixto Merech Pro-tesorero: Dr. Gerardo Vaucheret Secretaria de Educación Continua: Dra. Margarita Ramonet Secretario de Actas y Reglamentos: Dr. Diego Gustavo FaingoldSecretario de Relaciones Institucionales: Dr. Jesús María Rey Secretario de Regiones, Filiales y Delegaciones: Dr. Ernesto Raúl Alda Secretaria de Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo: Dra. Lilia E. Garibotto Secretaria de Medios y Relaciones Comunitarias: Dra. Gloria Muzzio de Califano Vocal 1°: Dr. Miguel Angel Naser Vocal 2°: Dra. Angela Gentile Vocal 3°: Dr. Eduardo Ramos Coordinación Técnica: Dr. F. Alejandro Mohr
  • 4. Sociedad Argentina Por un niño sano de Pediatría en un mundo mejor Comité de Nutrición 1996-1999 Secretaria: Dra. Carmen Mazza Prosecretaria: Dra. Marta César Vocales Titulares: Dra. Luisa Bay Dra. Nidia Escobal Dr. Miriam ToniettiVocales Suplentes: Dra. María Gabriela Perichón Dra. Norma Piazza Dr. Hugo Sola Comité de Nutrición 1999-2002 Secretaria: Dra. Luisa Bay Prosecretaria: Dra. María Gabriela Perichón Vocales Titulares: Dra. Marta César Dra. Carmen Mazza Dra. Nidia EscobalVocales Suplentes: Dr. Miriam Tonietti Dra. Norma Piazza Dra. Blanca Ozuna Colaboradores Comité de Lactancia Materna Comité de Pediatría Ambulatoria Comité de Crecimiento y Desarrollo Comité de Nutrición ampliado Lic. Fabiana Quatrone
  • 5. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 5 Indice general PáginaI. Presentación............................................................................................... 6II. Objetivos ..................................................................................................... 7III. Identificación de la situación nutricional ........................................... 8IV. Fundamentos ........................................................................................... 10 1. Maduración de los procesos fisiológicos ................................. 10 2. Requerimientos nutricionales ................................................... 15 3. Lactancia materna ....................................................................... 25 4. Alimentación complementaria .................................................. 36 5. Sucedáneos ................................................................................... 46 6. Alimentación en situaciones especiales .................................. 49V. Anexo ......................................................................................................... 51VI. Bibliografía recomendada................................................................... 54
  • 6. 6 • SAP/Manual SAP/Comité de Nutrición de Accidentes Prevención I. Presentación E ste documento está dirigido al Equipo de Salud. Contiene li- neamientos para la alimentación del niño sano de 0-2 años. Es el producto del trabajo de profe- sionales del área de la Nutrición, pertenecientes a instituciones de distintas zonas del país convocados por el Comité de Nutrición de la Sociedad Argentina de Pediatría. Este trabajo se concretó en cuatro reuniones de Consenso realizadas entre Noviembre de 1997 y Noviem- bre de 1999 con la participación de los miembros del Comité de Nutri- ción y representantes de los Comi- tés colaboradores.
  • 7. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 7II. Objetivos E l presente documento tiene como objetivo proveer al equi- po de salud los conocimientos ac- tualizados necesarios para dar reco- mendaciones que mejoren las prác- ticas nutricionales y optimizar la utilización de los recursos existen- tes tendientes promover un estado de nutrición óptimo de los niños de 0-2 años. Asimismo, sirvan de base para la ca- pacitación de los distintos niveles del equipo de salud y puedan ser utilizados como guía para la plani- ficación de programas de nutrición para este grupo etáreo.
  • 8. 8• SAP/Comité de Nutrición III. Identificación de la situación nutricional La información con la que se aceptables en la mayoría de las pro-cuenta en el país para poder evaluar vincias (3%) con la presentación másen forma comparativa el estado alta (5%) en la provincia de La Rioja.nutricional de la población infantiles escasa. Las cifras mas recientes Estos resultados, junto con losson las publicadas por el Departa- del INDEC, señalan que el déficit demento de Nutrición, de Maternidad talla (acortados) es el problema nu-e Infancia del Ministerio de Salud y tricional prevalente. El déficit de es-Acción Social obtenidos a través de tatura constituye el resultado de unla “Encuesta Antropométrica en proceso lento al que contribuyen va-menores de seis años bajo Progra- rios factores, entre los que se cuen-ma Materno Infantil”. Este es un es- tan el bajo peso al nacer, aportes in-tudio transversal realizado a nivel suficientes de nutrientes (energía ynacional que incluye la evaluación micronutrientes) y procesos infeccio-de todos los niños menores de seis sos, en un medio sociocultural des-años que demandaron atención favorable.ambulatoria en el sistema públicode salud. Mientras la prevalencia de ema- ciación se encuentra dentro de los Tomando como punto de corte el porcentajes aceptables, surge comoparámetro talla /edad < 2 DE, la pre- problema nutricional una alta pre-valencia de talla baja en los niños valencia de alto peso para talla, in-de 0 a 23 meses va desde 5,6% en dicador indirecto de obesidad espe-Tierra del Fuego a 18,7% en la pro- cialmente en los niños menores devincia de Tucumán, siendo la media 24 meses. La frecuencia más alta depara el país de 12,89%, para una tasa obesidad de 13,8% y 15,8% corres-esperable del 2,3% de la población ponden a la Ciudad de Buenos Ai-por debajo de ese valor. res y la provincia de Chubut respec- tivamente. Cabe señalar que en este La prevalencia de desnutrición grupo de niños con alto peso paraaguda (emaciación: peso/talla <2 la talla, el 20-30% de los niños tieneDE) está dentro de los valores talla baja, lo que estaría indicando
  • 9. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 9una forma de alteración nutricional na, lo que señala dos aspectos im-en la que se asocian la obesidad con portantes de la alimentación delel acortamiento coincidente con la primer año:epidemiología de la llamada “Tran-sición nutricional”. 1. La trascendencia de la lactancia exclusiva en los primeros meses Existen períodos de riesgo o ma- y el riesgo que implica la intro-yor vulnerabilidad para la afecta- ducción muy temprana de otrosción del crecimiento por causas nu- alimentos.tricionales. Estas ventanas de ries-go abarcan desde los primeros me- 2. La importancia de los alimentosses después del nacimiento y se ex- que se incorporan complemen-tienden hasta aproximadamente los tando la lactancia “alimentacióndos años coincidiendo con la etapa complementaria” en cantidad,en la que son introducidos otros ali- calidad y biodisponibilidad dementos diferentes a la leche mater- nutrientes.
  • 10. 10 • SAP/Comité de Nutrición IV. Fundamentos Maduración Masticación: alimentos sólidos1. de los procesos La fuerza de la masticación y con ello la eficiencia para cortar, aplastar y tritu- fisiológicos rar alimentos aumenta con la edad. La eficiencia masticatoria que a los seis1.1. Maduración de la años es del 40% de la del adulto se com- función gastrointestinal pleta recién a los dieciséis años. Esto es La función digestiva cambia duran- importante en relación a la consistenciate el primer año de vida. El conoci- y cantidad de los alimentos ofrecidos. Esmiento de la evolución de las diferen- evidente que ante la menor eficiencia, sites funciones permite elaborar reco- toda la comida que se ofrece exige unmendaciones con criterios fisiológicos. alto esfuerzo masticatorio, la porción consumida puede ser más pequeña queSucción y deglución lo esperado y comprometer la nutrición El patrón de succión-deglución pre- del niño.sente al nacimiento consiste en una se-rie de por lo menos 30 succiones a razón Evacuación gástricade 2/segundo y 1-4 degluciones por cada y motilidad intestinalserie acompañado de ondas propulsoras La capacidad del estómago que esen el esófago. El patrón maduro se ad- de 10-20 ml en el recién nacido va au-quiere a los pocos días de vida. Los re- mentando hasta alcanzar alrededor decién nacidos prematuros tienen un pa- 300 ml al final del primer año de vida.trón inmaduro que demora días o sema- La mayoría de los lactantes presen-nas en alcanzar la madurez. ta un patrón bifásico de evacuación El reflejo deglutorio en la vida intra- gástrica con un primer período rápidouterina antecede al de succión y en el de veinte minutos. Diferentes tipos derecién nacido está adecuadamente de- alimentos pueden influenciar el vacia-sarrollado. miento gástrico. La mayor osmolaridad La motilidad esofágica presenta los y la alta densidad calórica retardan elmayores cambios vinculados con el vaciamiento y los líquidos tienen unaumento de la presión en el esfínter vaciamiento gástrico mas rápido queinferior. La función adecuada de este los sólidos. Por lo tanto es de esperaresfínter está más relacionada con la que cuando se comienza la alimenta-edad extrauterina que con la edad ges- ción complementaria con alimentos detacional. alta densidad calórica se retrase el va- ciamiento.
  • 11. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 11 La posición corporal no afecta el durante el primer año de vida. Esto su-vaciamiento gástrico. mado al hecho que en los RN las con- La secreción de ácido clorhídrico en centraciones de ácidos biliares intralu-el estómago se produce cerca del naci- minales están por debajo del nivel mis-miento, tanto en los niños de término celar crítico (insuficientes para solubi-como en los prematuros, no siendo lizar los productos de la lipólisis), con-preciso en qué momento se alcanza la diciona algún grado de malabsorciónmáxima secreción durante el primer grasa que en recién nacidos alimenta-mes. Los niveles de gastrina están muy dos con fórmulas lácteas puede alcan-elevados, tanto en el cordón umbilical zar niveles de hasta 10-20%.como en el RN, sin estar clara su im- Para la etapa en la que se aconsejaportancia. incorporar la alimentación comple- El tiempo de transito intestinal en mentaria –a partir de los seis meses–el RN es altamente variable. la absorción intestinal de grasa es ade- cuada (90 a 95%) dado que la lipasaEvolución de las enzimas pancreática y lipasas alternativas (lin-digestivas y absorción gual) han alcanzado niveles adecuados Las características citológicas del y la secreción de sales biliares estáintestino delgado con sus microvello- completamente desarrollada.sidades y las enzimas del ribete, se di- Los niveles de tripsina y quimotrip-ferencian hacia el final del segundo tri- sina al nacer son sólo ligeramente in-mestre de gestación. La lactasa perma- feriores a los niveles del año de edad,nece baja hasta el final del embarazo, por lo que la digestión de proteínas nomientras la sacarasa y maltasa son más presenta dificultades.precoces en sus funciones. La maduración de la función pan- La digestión de las grasas, proteínas creática es un proceso predetermina-y almidones en el lactante depende en do pero también influenciado por lagran medida de las enzimas pancreá- edad, el estado nutricional y factoresticas, existiendo una notable variación hormonales: en este sentido la desnu-del momento en que éstas aparecen en trición pre y postnatal puede disminuirla luz intestinal. La amilasa es la enzi- las enzimas pancreáticas, pero éste esma más sujeta a controversia. Se des- un efecto reversible. La dieta tambiénconoce si existe en el feto y cuánto puede influir la producción de enzimastiempo después del nacimiento co- pancreáticas; una dieta rica en almi-mienza a producirse. Existen algunas dón mantenida durante treinta díasevidencias de que hasta los 6 meses de puede inducir la producción de amila-edad la amilasa pancreática es insufi- sa pancreática, mientras que las dietasciente por lo que dar almidón antes de hiperproteicas dan lugar a una eleva-esa edad puede provocar diarrea. Algu- da concentración intraluminal denos niños recién a partir del año mues- tripsina y lipasa.tra evidencias clínicas de una adecua-da digestión de los almidones Barrera mucosa La lipasa es escasa al nacer. Su nivel El tracto gastrointestinal se adaptase duplica al mes pero permanece baja a las circunstancias que le impone el
  • 12. 12 • SAP/Comité de Nutricióncontacto con el medio ambiente a tra- vina en las dos primeras semanas devés de los alimentos, contando con vida, lo que supone una alteración demecanismos de defensa. La absorción la barrera intestinal. La captación dede antígenos a través de la mucosa in- macromoléculas es probablemente untestinal está limitada o inhibida por mecanismo no selectivo en el intesti-componentes inmunológicos y no in- no delgado que va disminuyendo conmunológicos. la edad. Es por ello que la presencia de Entre los últimos, se encuentran el anticuerpos séricos a antígenos ali-peristaltismo, la saliva, la acidez gás- mentarios es más frecuente en niñostrica, la flora intestinal y enzimas como expuestos antes de los tres meses quelas proteasas, que contribuyen a la de- en los expuestos más tardíamente; estogradación intestinal de los antígenos y explica por qué la ingestión de antíge-que determinan en parte el grado de nos proteicos en el RN humano puedetransporte intestinal de macromo- producir sensibilización con respues-léculas. tas alérgicas. Entre los inmunológicos se encuen-tran en primer lugar el tejido linfoide 1.2. Maduración de laasociado al intestino (GULT: Gut Asso- función renalciated Lymphoid Tissue) y en segundo La filtración glomerular del reciénlugar el moco mediado por inmuno- nacido es un 25% del valor del adulto,complejos secretado por las células ca- aumentando exponencialmente duran-liciares y que sirve de defensa frente a te los primeros 18 meses de vida. A losantígenos intraluminales que pasan la tres meses, la filtración glomerular ha al-superficie de la microvellosidad. canzado dos tercios de su maduración La barrera mucosa madura contie- completa. A los seis meses es el 60-80%.ne la mayor población de células B del Dado que la capacidad máxima deorganismo y una parte importante de concentración renal no se alcanza has-la cantidad total de inmunoglobulinas ta el segundo semestre, el niño peque-A. La IgA secretoria es la principal in- ño tiene dificultades para manejar lamunoglobulina del sistema inmune de sobrecarga de solutos, especialmentelas mucosas, alcanzando valores del en condiciones de baja ingesta de lí-adulto unos meses después del naci- quidos o de perdidas excesivas. Estasmiento, desempeñando un papel im- precauciones no se aplican en caso deportante en la defensa del intestino de lactancia materna exclusiva dado quelos microorganismo y de proteínas an- la baja concentración de proteínas ytigénicas. El defecto en las barreras electrolitos de la leche humana es ade-puede verse asociado a enfermedades cuada a las condiciones fisiológicas delinmunológicas como la alergia a la le- lactante hasta los seis meses.che de vaca. A la edad de 6 meses, momento re- Pese al concepto de impenetrabili- comendado para la introducción de ladad, la absorción de macromoléculas alimentación complementaria este as-puede ser posible en el intestino inma- pecto no preocupa excepto para el so-duro, habiéndose demostrado la inmu- dio (Na). En chicos con ingestas altasnización oral con albúmina sérica bo- de sodio en situaciones de pérdidas
  • 13. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 13aumentadas de agua (diarrea) se pue- permitirán al niño la autorregulaciónde producir deshidratación hiperos- de la ingesta según su hambre y sacie-molar. dad y expresar sus deseos o no de co- mer. La relación con el medio social y1.3. Maduración del sistema los adultos que lo alimentan, la deco- neuromuscular. dificación que éstos hagan de las seña- Conducta alimentaria les de hambre y saciedad del niño, así La conducta alimentaria se regula como las conductas que asuman antepor la interacción de varios factores. La los reclamos o rechazos del niño seránadquisición de las funciones neuromo- factores importantes en el proceso detoras y de las funciones cognitivas le aprendizaje y del establecimiento deTabla 1. Pautas madurativas en niños de 0-24 meses y sus implicancias en la alimentación Edad (meses) Reflejos y habilidades Tipo de alimento a consumir 0-3 m • Búsqueda-succión-deglución . Líquidos: Lactancia exclusiva. • Reflejo de protrusión de 1/3 medio de la lengua. 4-6 m • Aumento de la fuerza de succión. Lactancia. • Aparición de movimientos laterales Alimentos semisólidos (tipo de la mandíbula. puré y papillas). • Desaparece reflejo de protrusión de la lengua. • Alcanza la boca con las manos a los 4 meses. 7-12 m • Chupa cucharita con los labios. Lactancia. • Lleva objetos/manos a la boca. Papillas y puré. • Se interesa por la comida. Galletitas blandas. • Toma alimentos con las manos. Sólidos bien desmenuzados. • Mordisquea. • Movimientos laterales de la lengua. • Empuja comida hacia los dientes. • Buen control muscular. • Insiste en tomar la cuchara pero no la lleva a la boca. 13-24 m • Movimientos masticatorios rotatorios. Alimentos familiares. • Estabilidad de la mandíbula. • Aprende a utilizar cubiertos. Carnes, frutas, vegetales.
  • 14. 14 • SAP/Comité de Nutriciónlos patrones alimentarios. a diez meses, mientras que los movi- La maduración del sistema neuro- mientos rotatorios completos que per-muscular ejerce una profunda influen- miten destrozar carnes y algunas fru-cia sobre las modalidades de la alimen- tas y vegetales aparecen entre los docetación infantil. Los reflejos relaciona- y dieciocho meses.dos con la alimentación que están pre- Estos eventos madurativos indican lasentes en los diferentes estadios del edad mínima a las que los alimentosdesarrollo pueden interferir o facilitar pueden ser manejados físicamente porla introducción de distintos tipos de los niños, pero la eficacia en el consumoalimentos. Por ejemplo, el reflejo de de los diferentes tipos de alimentos va-búsqueda y la succión que están pre- ría con la edad; esto significa que a pe-sentes al nacimiento facilitan el ama- sar de que se den las condiciones bioló-mantamiento, el reflejo de protrusión gicas, el tiempo para completar una co-puede limitar la introducción tempra- mida puede ser muy diferente, y en al-na de sólidos. Este reflejo empieza a gunos casos es excesivo, aunque la con-involucionar a la edad de cinco meses, sistencia del alimento sea la apropiadapor lo que los semisólidos se incluyen para el grado de maduración. El tiempode manera fisiológica respetando esta utilizado para comer los alimentos só-pauta madurativa (Tabla 1). lidos y viscosos disminuye con la edad. El tener en cuenta las pautas madu- La mayoría de los niños de seis a vein-rativas no significa que el alimento debe ticuatro meses pueden consumir unaser introducido en la dieta cuando el re- amplia gama de texturas aún sólidas,flejo aparece o desaparece, sino que el pero los más pequeños demoran másniño está físicamente más capacitado tiempo en hacerlo.para manejar su alimentación cuando se Algunos autores postulan la existen-dan las condiciones biológicas. Ofrecer cia de períodos sensibles o críticos dela los padres información sobre la adqui- desarrollo durante los cuales los ali-sición de las mencionadas habilidades, mentos deberían ser introducidos. Pe-ayuda a que ellos acompañen adecua- ríodo sensible es definido como el mo-damente este proceso. mento óptimo para que nuevas con- Cuando se introducen los semisóli- ductas sean aprendidas de la manerados inicialmente los lactantes chupan más eficiente mientras que el períodoo succionan los alimentos de la cucha- crítico sería aquel después del cual norita. A los seis meses aparecen movi- es posible que la conducta sea apren-mientos de ascenso y descenso de la dida. Este hecho es importante en fun-mandíbula, tipo masticatorios, que ción de las etapas que se deben cum-permiten el consumo de alimentos só- plimentar para el establecimiento delidos como galletas o cereales indepen- hábitos alimentarios saludables. La nodientemente de la presencia de dien- incorporación oportuna de alimenta-tes. Los movimientos laterales de la ción complementaria puede producirlengua que llevan los alimentos hacia dificultades en la aceptación de loslos molares no aparecen hasta los ocho semisólidos.
  • 15. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 15 Requerimientos Las definiciones tradicionales revi-2. nutricionales sadas periódicamente por un Comité de Expertos (última revisión 1989), Re- querimientos nutricionales, Recomen- daciones, Recomendaciones dietéticas En estas sección se aportan los li- diarias, se siguen utilizando para laneamientos técnicos sobre los que se mayoría de los macro y micronutrien-sustentan las recomendaciones de la tes. Las nuevas definiciones, Ingestaalimentación para los niños de 0-2 Dietética de Referencia, (Recomenda-años. ciones Dietéticas, Ingestas Adecuadas, Límites Máximos y Requerimiento Pro-2.1. Definiciones medio Estimado), son consensuadas En la actualidad para definir los re- sólo para algunos micronutrientes porquerimientos se utiliza un criterio pre- nueve Subgrupos de Expertos del Na-ventivo basándose en la cantidad ne- tional Research Council cuyo trabajocesaria para preservar la normalidad concluirá en el año 2003.bioquímica y funcional, que en los ni-ños incluye el crecimiento y madura- Requerimientos nutricionalesción óptimas; a diferencia de enfoques Es la cantidad mínima de un nu-anteriores basados en criterios curati- triente capaz de mantener la salud devos (cuando la deficiencia ya está ins- un individuo, así como prevenir, en latalada). mayoría de las personas, los estados de Para los niños de 0 a 6 meses las re- deficiencia y, en el caso de los niños,comendaciones de la mayor parte de lograr un crecimiento satisfactorio.nutrientes se calculan en base al volu-men y composición de la ingesta de le- Recomendacionesche humana de niños sanos nacidos a Son las expresiones cuantitativas detérmino con crecimiento normal, ama- los nutrientes necesarios para satisfa-mantados por mujeres sanas bien nu- cer los requerimientos de todos los in-tridas. La recomendación incluye un dividuos sanos de una población dada.25% por encima del promedio comomargen de seguridad. Recomendaciones dietéticas diarias En los niños que no tienen amaman- (RDA)tamiento exclusivo los requerimientos Son las cantidades de energía y nu-se deben corregir según la calidad nu- trientes que deben incorporarse en latricional y biodisponibilidad de los su- alimentación para cumplir con las re-cedáneos de la leche materna elegidos. comendaciones efectuadas, expresán- La estimación de los requerimientos dose en forma de promedios de con-puede hacerse por: sumo diario y por un período determi- nado.a) balance metabólico= ingesta-gasto. Las recomendaciones dietéticas seb) cálculo factorial= pérdidas obligato- hacen en base al análisis de los reque- rias + la cantidad retenida para cre- rimientos, según la evidencia científi- cimiento. ca disponible y considerando la situa-
  • 16. 16 • SAP/Comité de Nutriciónción nutricional prevalente en una re- 3) Límites Máximos (LM): son los ni-gión determinada. Estas representan la veles superiores de ingesta diaria decantidad de nutrientes que los alimen- un nutriente que probablemente notos deben aportar para satisfacer los tenga riesgos de efectos adversosrequerimientos de todos los individuos para la mayor parte de la población.sanos de una población. Se expresan como cantidades que se 4) Requerimiento Promedio Estimadodeben ingerir cada día pudiendo repre- (RPE): es el valor que se considerasentar un promedio a ser ingerido en necesario para cubrir los requeri-un período de tiempo determinado mientos de la mitad de los indivi-(por ejemplo, una semana). duos sanos de la población. Dado que nos referimos a niños pe-queños, con gran nivel de actividad 2.2.Energía (Tabla 2)metabólica, es conveniente que las re- Las recomendaciones de energía decomendaciones sean satisfechas dia- FAO-OMS 1985 han estimado que elriamente, especialmente para aquellos requerimiento de energía a los seis me-nutrientes que no forman reservas en ses basados en la ingesta de niños sa-el organismo. Asimismo se debe tener nos más el agregado de un 5% por laen cuenta la frecuencia y proporción posible subestimación de la lactanciaen que se administran los alimentos, materna, eran de 110 calorías/kg/día.considerando las limitaciones metabó- Los cálculos más recientes conside-licas y la capacidad gástrica según la rando el gasto y la energía necesariaedad. para el crecimiento, resultan entre un 9-39% más bajos que las recomenda-Ingesta Dietética de Referencia (IDR) ciones FAO-OMS 1985. El valor de ener- Incluye cuatro diferentes niveles de gía estimado para crecimiento era en-ingesta de nutrientes: tonces de 5,6 calorías por gramo de te- jido sintetizado; actualmente se con-1) Recomendaciones Dietéticas (RDA): sidera que es de 4,8 cal/g. La calorías son los niveles promedio de ingesta requeridas para el crecimiento al mes diaria suficientes para alcanzar los de vida son el 35% del requerimiento requerimientos del 97% al 98% de total y disminuyen al 3% a los doce me- los individuas sanos de un determi- ses. Por otra parte a los cuatro meses de nado grupo biológico. Se utilizan edad, las necesidades de energía de los como guías para la ingesta de un lactantes con lactancia materna exclu- nutriente a nivel individual. siva son significativamente más bajas que las recomendaciones generales.2) Ingestas Adecuadas (IA): se utilizan Estas diferencias entre los requeri- cuando las RDA no pueden ser deter- mientos de 1985 y la propuesta actual minadas aún científicamente. Son son importantes para el tema que aquí aproximaciones de las necesidades de tratamos, dado que incluyen la etapa un nutriente para un determinado en la que se recomienda incorporar la grupo, producto de estudios experi- alimentación complementaria, que mentales u observaciones. por definición debe complementar la
  • 17. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 17lactancia materna para cubrir cuanti y taria recomendada o nivel de ingesta se-cualitativamente los requerimientos gura, se ha concluido que las estimacio-nutricionales. nes FAO-OMS están sobrevaloradas. Los lactantes con lactancia exclusi- Las ingestas diarias recomendadasva autorregulan su ingesta de energía para calorías y proteínas incluyendoen alrededor de 80-90 kcal/kg/día, lo las cifras FAO-OMS 1985 y los valoresque coincide con la energía requerida basados en los estudios de Butte ypara gasto y crecimiento. Torún para energía y de Dewey y cola- boradores para proteínas, figuran en la2.3. Proteínas (Tabla 2) Tabla 2. El aporte de proteínas debe incluir los La expresión de los requerimientosrequerimientos necesarios para man- de proteínas en gramos/día evita latenimiento y crecimiento. El requeri- subestimación en los niños de pesomiento de proteínas durante los pri- bajo para la edad. Otra manera de ex-meros seis meses de vida se ha estima- presarlos es en gramos de proteína pordo usando el modelo del niño con lac- cada 100 kcal requeridas. De esta for-tancia exclusiva. En base a este mode- ma el aporte mínimo recomendable eslo las cantidades propuestas por FAO- de 1,8 g/100 kcal, correspondiente a unOMS resultan más altas que las estima- porcentaje de calorías proteicas (P%)das por algunos autores (Fomon) de- de 7%. El de la leche humana es 8%.bido a que las primeras por un lado La calidad de la proteína depende desobrestiman el contenido de proteína su composición en aminoácidos esen-de la leche humana (de 1,15 g por %) y ciales, de la capacidad para reponer elpor otro asumen que todo el nitróge- nitrógeno del organismo y de que pue-no no proteico de la leche humana es da ser totalmente utilizada. Un amino-usado para síntesis proteica. ácido esencial deficitario en la dieta li- Con el método factorial, que calcula mita la utilización de los demás amino-el requerimiento para mantenimiento ácidos, condicionando la cantidad to-más la cantidad necesaria para el creci- tal de proteína que se sintetice. Este esmiento y a partir de éstos la ingesta die- el concepto de aminoácido limitante yTabla 2: Ingestas diarias recomendadas para calorías y proteínas Edad Energía Proteínas (meses) FAO-OMS Butte Torun FAO-OMS Dewey kcal/kg/d kcal/día kcal/kg/d kcal/día g/kg/d g/día g/kg/d g/día 0-2 116 520 88 404 2,05 9,5 2,08 9,6 3-5 99 662 88 550 1,85 12,5 1,26 8,5 6-8 95 784 83 682 1,65 13,5 1,1 9,1 9-11 101 949 89 830 1,5 14 1,1 9,6 11-23 106 1.170 86 1.092 1,2 19,5 1 11
  • 18. 18 • SAP/Comité de Nutricióndetermina el valor biológico de la pro- viscosidad y tiene la propiedad de au-teína. Son ejemplos de alimentos con mentar la palatibilidad de la dieta.proteína de alto valor biológico las le- Durante los dos primeros años no seches y derivados, las carnes y la clara debe limitar la cantidad o tipo de gra-de huevo. El valor biológico de la pro- sa de la dieta, ya que ésta es la deter-teína de origen vegetal que se ofrece en minante de la densidad energética.la alimentación puede mejorarse com- Los ácidos grasos polinsaturados debinando diferentes fuentes (por ejem- cadena larga (PUFA) omega 6: araqui-plo: lentejas y arroz). dónico (20:4n-6) y omega 3: docosoexa- En base a estas estimaciones, la lac- noico (22:6n-3) son precursores esencia-tancia exclusiva de madres sanas cu- les de prostraglandinas, tromboxanos ybre los requerimientos aproximada- leucotrienes así como de otros mediado-mente hasta los 5-6 meses, proveyen- res de procesos cerebrales. El ácido do-do un ingreso de proteínas de 2,1 g/kg/ cosoexanoico juega un rol fundamentaldía durante el primer mes y de 1,1 g/ en el desarrollo cerebral, en el de la reti-kg/día para el período de 4-6 meses. na y en funciones neurales. A pesar que Entre los 6-12 meses los niños de- la concentración en leche humana deben recibir un 50% de las proteínas de estos ácidos grasos es variable (se ve muyalto valor biológico y los mayores de un influenciado por la ingesta materna y laaño un 20-40%. paridad) se encuentran presentes en buena cantidad, lo que otorga un rol cla- ve a la leche humana como la mejor y única fuente probada por el tiempo de La lactancia materna exclusiva ácidos grasos esenciales. cubre los requerimientos de La ingesta recomendada de ácidos energía y proteínas hasta los seis grasos esenciales (linoleico y alfa-lino- meses de vida. lénico) se obtiene por homologación con La proteína de la leche de madre su contenido en la leche materna, en la es de óptima calidad y patrón de que se encuentran en una alta propor- referencia. ción (entre el 6-12% de los ácidos grasos esenciales es ácido linoleico). En los ni- ños mas grandes FAO-OMS recomienda2.4 Grasas que estos ácidos grasos deben constituir En los niños alimentados con lac- el 4 a 5% de la energía total, con un mí-tancia exclusiva el 40-60% de la ener- nimo del 3% como linoleico (18:2n-6)gía proviene de las grasas. Este porcen- precursor de los omegas 6, y 0,5% comotaje disminuye a 30-40% cuando se in- alfa-linolénico (18:2n-3) precursor de loscorporan los semisólidos. omegas 3. La grasa de la dieta proporciona al Fuentes dietarias para el ácido lino-niño ácidos grasos esenciales, energía leico son los aceites vegetales, para ely es el vehículo para las vitaminas lipo- araquidónico la carne y el hígado; parasolubles (ADEK). Además es el macro- los ácidos eicosapentanoico y doco-nutriente que permite aumentar la saexanoico los pescados y mariscos ydensidad energética sin aumentar la para el linoleico el aceite de soja.
  • 19. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 19 La leche materna contiene áci- Los hidratos de carbono constitu- dos grasos esenciales en alta yen la mayor fuente de energía en proporción. los lactantes mayores de 6 meses cuando se incorpora la alimen- tación complementaria.2.5. Hidratos de carbono Constituyen la mayor fuente de ener-gía de la dieta, especialmente en los ni- 2.6.Vitaminasños mayores de seis meses. Son impor- Las Tablas 3 y 10 muestran las reco-tantes determinantes de sabor, textu- mendaciones de vitaminas y minera-ra y viscosidad del alimento. Aportan les.carbonos para la síntesis de triglicé-ridos y aminoácidos. 2.6.1. Vitamina A La lactosa es el principal hidrato de La vitamina A la forman un grupo decarbono de la dieta, especialmente compuestos cuyo progenitor es el trans-hasta el año. retinol. Su forma aldehído es el reti- Cuando se introducen los alimentos naldehído y su ácido el retinoico. Des-complementarios a la lactancia, los al- de el punto de vista nutricional, la fa-midones son una gran fuente de ener- milia de la vitamina A comprende to-gía, así como las dextrinas. dos los compuestos naturales que po- Las recomendaciones se basan en seen actividad biológica de retinol, in-mantener un balance energético ade- cluyendo los carotenoides provitaminacuado cuando se cubren las necesida- A, que son nutricionalmente activos. Eldes de proteínas y grasas. Se debe dar 90% de su almacenamiento se produ-prioridad a los hidratos de carbono ce en el hígado. Interviene en el proce-complejos que incluyen almidones y so de la visión y en las funciones inmu-fibras. nes. Es esencial para el metabolismo, La fibra aumenta el volumen de la crecimiento, diferenciación y prolifera-dieta, disminuye la densidad energéti- ción celular.ca en forma proporcional a su conte- La deficiencia puede producir ce-nido y puede interferir con la absor- guera nocturna, xeroftalmía, hiperque-ción de minerales como hierro y zinc, ratosis y retardo de crecimiento. Defi-por la acción del ácido fítico (lo que ciencias subclínicas se asocian con undebe tenerse muy en cuenta en las po- mayor riesgo de infecciones y el défi-blaciones con ingesta marginal de es- cit crónico con mayores tasas de mor-tos elementos). Por esta razón en los talidad infantil.menores de dos años la fibra dietaria no Hay poca información en nuestrodebe superar 1 g/100 g de alimento. país sobre el estado nutricional de la vitamina A pero las carencias son ex- cepcionales en niños amamantados. La concentración de vitamina A en las leche materna depende de la ingesta y de las reservas maternas. Las concen-
  • 20. 20 • SAP/Comité de Nutricióntraciones en la leche materna han sido convierte en la vitamina D3.informadas como muy variables con La duración de la exposición direc-un rango que cubre, para las concen- ta a la luz solar para mantener concen-traciones séricas de retinol, entre 17 a traciones séricas normales de 25-hi-52 microg/dl. Cuando las concentra- droxivitamina D en lactantes alimen-ciones de retinol cae por debajo de los tados con lactancia materna exclusiva30 ug/dl pueden aparecer signos de es de 30 minutos por semana si estácarencias, por consiguiente si la dieta vestido sólo con pañal y de dos horasmaterna es baja en vitamina A es con- si está completamente vestido, pero sinveniente suplementar o supervisar la gorro (en los meses en los que hay su-dieta de la madre. ficiente luz).Fuentes: Recomendación De origen animal (retinol): Exposición solar recomendada hígado, huevos, lácteos enteros. en lactantes amamantados ves- De origen vegetal (carotenos): tidos sin gorro: zanahoria, calabaza, espinaca, 2 horas semanales. banana. Con pañal solamente: 30 minutos semanales.2.6.2. Vitamina D Es considerada una prohormona:Tiene funciones hematopoyéticas, es- La suplementación está indicada entimula diferenciación y proliferación los niños amamantados que viven ende varios tejidos, y tiene propiedades zonas con baja exposición solar oinmunoreguladoras. cuando los niños están muy cubiertos En el intestino delgado incrementa por razones climáticas. En algunos paí-la absorción del Ca y P, en el túbulo re- ses se recomienda la suplementaciónnal es la responsable de la reabsorción a la embarazada y al niño hasta los dosdel Ca cumpliendo funciones primor- años.diales en la mineralización ósea. La concentración de vitamina D es Suplementación: 200- 400 UI/día.baja en la leche materna a pesar de locual el raquitismo es muy poco fre- Fuentes:cuente por debajo de los seis meses en leches fortificadas, yema de huevo,lactantes amamantados. En los lactan- hígado, pescado.tes sin suplementación el nivel séricode 25-hidroxivitamina D (indicador 2.6.3. Vitamina Cnutricional de la vitamina D) varía de El ácido ascórbico actúa principal-acuerdo a las estaciones, siendo más mente como agente antioxidante y re-bajo en los meses de invierno. ductor. Como agente reductor actúa Con la exposición del cuerpo a los como cofactor en diversas reaccionesrayos ultravioletas el 7 dehidrocoles- enzimáticas esenciales implicadas en elterol se convierte en provitamina D3 y desarrollo normal del cartílago y hue-ésta, por acción de la temperatura, se so (las más ampliamente estudiadas).
  • 21. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 21También es importante su actividad nivel subclínico son: retraso en la ma-para el metabolismo del hierro de los duración y desarrollo, apatía, alteracio-depósitos y como estimulante de su nes en el sistema inmunológico, menorabsorción. rendimiento escolar y desarrollo cog- nitivo y reducción en la capacidad deInsuficiencia trabajo en el adulto. Este amplio espec- El escorbuto es infrecuente en los tro de efectos puede repercutir en lalactantes antes de los siete meses. capacidad de cada individuo y de la so-Cuando existe, no se manifiesta antes ciedad perpetuando el circulo de la po-de los tres meses de edad. Sus signos breza.son dolor en las extremidades y cam- En los alimentos, el hierro puedebios radiológicos característicos en las presentarse como hierro hem, incor-uniones osteocartilaginosas y rarefac- porado a moléculas orgánicas (hemo-ción en los huesos. globina, miohemoglobina), o como hierro inorgánico, este último es el másIngesta dietética recomendada abundante. La absorción del Fe depen- Se calcula por homologación a la de de los niveles corporales del nu-ingesta de lactantes amamantados: 40 triente, de la biodisponibilidad y demg/día de 0 a 6 meses y 50 mg/día has- factores que actúan como promotoresta el año. o inhibidores de la absorción. Los lactantes con lactancia exclusiva Alrededor del 40% del Fe en los pro-no requieren suplementación. Después ductos animales se encuentra en la for-de los seis meses pueden recibir la reco- ma de hem, cuya biodisponibilidad esmendación de vitamina C con la comi- del 25% comparada al 2-8% de lasda. Si la ingesta precede la de la fuente fuentes no hem. Esta diferencia es ex-de Fe facilita la absorción de éste. plicada por el hecho de que las mo- léculas hem son absorbidas intactas,Fuentes: por lo que su captación por las células La leche humana (rica en vitamina C, de la mucosa intestinal no es afectada si la madre ingiere los alimentos cru- por la presencia de otros nutrientes dos que la contienen; la concentra- (excepto Ca). ción media es de 50mg/litro), jugos de Las carnes de vaca, pollo y pescado fruta, cítricos y hortalizas verdes (tie- contienen además un llamado “factor nen una concentración de 40-50 mg/ carne“ que parece mejorar la absorción 100 g). del Fe no hem de otros productos. La leche de vaca entera podría inhibir la2.7. Minerales absorción del hierro por el alto conte-2.7.1. Hierro nido de calcio y fósforo, así como in- La deficiencia de Fe constituye pro- ducir pérdidas de sangre por el tractobablemente la carencia nutricional más digestivo. El Fe de la leche humana sefrecuente especialmente en los países en absorbe en un 50% porque ésta contie-desarrollo. La deficiencia es la principal ne elementos facilitadores de la absor-causa de anemia nutricional. ción, como la proteína transportadora Otros efectos de la carencia aún a (lactoferrina), la lactosa y el ácido as-
  • 22. 22 • SAP/Comité de Nutricióncórbico y además el bajo contenido de productos animales y ácido ascórbico.fósforo. La concentración de Fe de la leche Entre los factores que afectan la bio- humana es relativamente baja, a pesardisponibilidad del Fe se encuentran el de su elevada biodisponibilidad, por loácido fítico de los cereales y legumbres, que el lactante utiliza sus reservas he-que forman complejos insolubles con páticas durante los primeros seis me-los minerales esenciales, dificultando ses para suplir las necesidades de Fe.su absorción en condiciones fisiológi- En el lactante sano, nacido a términocas. Este es uno de los factores más im- con lactancia exclusiva, la anemia se-portantes para la pobre absorción del vera no es frecuente, a pesar de que losFe, Zinc y Ca de las dietas basadas en índices bioquímicos del estado de Fecereales y legumbres. Parte de este descienden alrededor de los seis meses.efecto es mejorado si se consume áci- En los nacidos de bajo peso el riesgodo ascórbico en la misma comida (por de anemia es mucho más alto debidoejemplo, agregando 25 mg de ácido as- a las menores reservas de Fe presentescórbico a una comida, duplica la ab- en el momento del nacimiento. En paí-sorción del Fe del maíz o arroz). ses en desarrollo en los que la tasa de El café, el mate y el té también tienen RN de bajo peso es elevada, puede serun efecto inhibitorio sobre la absorción éste un factor contribuyente a los ma-del Fe. Como este es un hábito frecuen- yores índices de anemia.te en ciertas culturas, debe ser desacon- La suplementación con Fe para lossejado como bebida para los niños. niños con lactancia exclusiva está re- La Tabla 10 separa las recomenda- comendada a partir de los seis mesesciones del Fe en los alimentos comple- si no hay situaciones clínicas que mar-mentarios de acuerdo a si la dieta es de quen otra indicación médica, y en losbaja, intermedia o alta biodisponibi- RN de bajo peso a partir de los dos me-lidad, siguiendo el modelo FAO-OMS ses de edad.que agrupa las comidas en estas tres En una dieta de biodisponibilidad in-categorías. termedia, como es la de la mayoría de Una dieta de baja biodisponibilidad nuestras regiones, el Fe aportado por loses monótona, constituida básicamen- alimentos complementarios debe serte por cereales enteros (que inhiben en entre 8 y 10 mg día para los niños de 6-alto grado la absorción), tubérculos, 12 meses y 5 mg/día para los del segun-legumbres y mínimas o nulas cantida- do año. Esta cifra es imposible de apor-des de carne pescado, productos ani- tar con la alimentación (100 g de hígadomales o ácido ascórbico. La absorción de pollo o carne tienen 7 mg de Fe) pordel Fe no hem en estas comidas se esti- lo que los niños deben ser suplementa-ma del 5%. Una dieta de biodisponibi- dos con Fe medicamentoso 7 mg/díalidad intermedia contiene algo más de desde los 6-12 meses de edad e ir incor-carnes, pescados y ácido ascórbico, la porando carne de vaca, pollo, hígado yabsorción del Fe se calcula en ellas en alimentos que contengan ácido ascór-el 10%, mientras que la dieta de alta bico para cubrir el requerimiento al fi-biodisponibilidad es variada, con can- nal del primer año.tidades generosas de carne, pescado o
  • 23. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 23Absorción día, se debe indicar suplementaciónFacilitadores: con Fe farmacológico a partir de los 1) Factor carne (agregado de carnes seis meses, de lo contrario, se iniciará facilita absorción de Fe no hem). a los cuatro meses. 2) Acido ascórbico (frutas: naranja 2.7.2. Zinc pomelo, kiwi, mandarinas, ana- El Zinc es un mineral traza o micro- ná; vegetales: tomate, repollo, co- nutriente considerado esencial, que liflor, papa, batata. cumple una función clave para el cre- cimiento celular, específicamente en laInhibidores: producción de enzimas necesarias 1) Fosfatos (yema de huevo, gaseo- para la síntesis de RNA y DNA y en la sas) función inmune. Se postula que la de- 2) Fitatos (fibra de salvado, avena, ficiencia de Zinc es muy frecuente en trigo, arroz). niños de países en desarrollo, manifes- Té, mate, café. tándose por retardo en el crecimiento físico y motor y por aumento en el ries-Fuentes: go de infecciones, especialmente gas- a) Hierro hemínico: carnes (vaca, troenteritis y diarrea. pollo, pescado, hígado, riñón). Con un comportamiento similar al Fe, b) Hierro no hemínico: lentejas, gar- se ha planteado la posibilidad de su ca- banzos, porotos, cereales fortifi- rencia en los niños con lactancia exclu- cados, lácteos fortificados, vege- siva. Sin embargo los estudios de balan- tales verdes. ce de Zinc en niños normales con lac- tancia exclusiva muestran que la absor-Fuentes farmacológicas: ción neta positiva es similar a los reque- 1) Hierro sulfato. rimientos estimados para crecimiento 2) Hierro polimaltosato. hasta aproximadamente los 5-6 meses. 3) Hierro Proteinsuccinilato. El riesgo de no cubrir los requeri- mientos aparece después de los seis me- ses. Recomendación Los productos animales son la me- En los recién nacidos pretérmi- jor fuente de Zinc de la dieta, tanto por no amamantados se debe indi- el contenido como por la biodisponibi- car suplementación con Fe far- lidad. La alimentación complementa- macológico a partir de los dos ria debe proveer del 84 al 89% del re- meses. querimiento de Zinc entre los 6-24 meses, lo que representa a los 6-9 me- ses entre 50-70 g de hígado o carne En los recién nacidos a término de magra o 40 g de pescado/día para cu-PAEG sanos amamantados en forma brir el requerimiento.exclusiva, si el estado nutricional de Fe En los niños amamantados y conde la madre durante la gestación era alimentación complementaria, si abueno, y la ligadura del cordón fue tar- partir de los seis meses no tienen fuen-
  • 24. 24 • SAP/Comité de NutriciónTabla 3. Ingesta adecuada y recomendaciones nutricionales diarias de Minerales y Vitaminas (Comité de expertos National Research Council). Minerales Vitaminas Nutriente 0-6 m Nutriente 0-6 m Calcio (mg) 210* Biotina (mg) 5* Cobre (ug) 200* Colina (mg) 125* Cromo (ug) 0,2* Folato (ug) 65* Fe (mg/d) 0,27* Niacina (mg) 2* Fluor (mg) 0,01* Pantoténico (ug) 1,7* Fósforo (mg) 100* Piridoxina (mg) 0,1* Magnesio (mg) 30* Riboflavina (mg) 0,3* Manganeso (mg) 0,003 Tiamina (mg) 0,2* Molibdeno (ug) 2 Vit D (UI) 200* Selenio (ug) 15* Vitamina A (ug) 400* Yodo (ug) 110 Vitamina B12 (ug) 0,4* Zinc (mg) 2 Vitamina C (mg) 40* Vitamina E (mg) 4* Vitamina K (ug) 2** Ingesta Adecuada (IA).Sin asterisco: Recomendaciones Nutricionales (RN).tes extras, se ha observado disminu- mentación de Zn niños en recupera-ción del Zinc plasmático y en la ción de desnutrición o con compromi-metalotioneina eritrocitaria y una aso- so de la talla para la edad, o en situa-ciación entre el nivel de zinc sérico y ciones clínicas de aumento de perdi-la velocidad de crecimiento entre los 6- das (diarrea).9 meses. Sin embargo, la información dispo- A partir de los seis meses, 50-70nible hasta la actualidad es insuficien- g/día de hígado, carne magra ote para asumir carencias clínicas en 40 g de pescado, cubren el reque-niños sanos y definir políticas de su- rimiento de Zn y el 50% del re-plementación. Algunos estudios sugie- querimiento de Fe.ren que se beneficiarían con suple-
  • 25. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 25 Lactancia3. materna La lactancia es un proceso vital mediante el cual la madre provee un tejido vivo que opera en un amplio espectro de interaccio- La reciente revisión de la lactancia nes, no sólo nutricionales, sobrematerna se ha centrado en las diferen- la díada madre-hijo en respues-cias insuperables entre la leche de ma- ta a las demandas nutricionales,dre y la leche de vaca o fórmulas, tanto inmunológicas y emocionalesen las propiedades nutricionales, sus específicas del recién nacido.características inmunológicas para laprotección de la infecciones y conte-nido de factores de crecimiento comosu posible efecto protector en el sín- 3.1. Metas y situación dedrome de muerte súbita, enfermeda- la lactancia maternades atópicas, diabetes tipo I y otras en- en la Argentinafermedades crónicas como la hiperco- Acuerdos como el “Compromisolesterolemia. Nacional en favor de la Salud de la Ma-Tabla 4. Tasas de prevalencia Estudio N Edad Lactancia Lactancia Lactancia Lactancia Destete (meses) exclusiva predom. completa parcial % % % % % Encolac 251 1 43,8 60,5 90 SAP 262 4 7,2 33,2 61,4 1994-5 253 6 0,4 26 66,4 PRONAP 20% de 1 42,5 50,4 1995 35.000 4 19,3 29,7 6 3,3 5,9 Prov. de Bs. As. 64% de 1 1997 poblac. 4 17 9,5 26,5 42,8 30,7 residente 6 Lactancia Mat. 37.408 1 Maternoinfant. 4 15,5 8,7 24,2 53,4 22,35 1999 6 3,66 2,75 6,4 64,8 28,75ENCOLAC 10/94 -02/95. PRONAP 1995. Provincia de Buenos Aires, 1997.Dirección de Salud Materno Infantil-1999, 8 provincias 37.408 registros.
  • 26. 26 • SAP/Comité de Nutricióndre y el Niño” realizado en 1991 plan- tes de la Dirección Materno Infantiltearon como meta lograr que el 60% de señalan que toman leche materna delos niños pueda ser amamantado has- alguna manera (entre lactancia predo-ta el cuarto mes de vida. De manera minante y lactancia parcial) el 77% almás reciente, diferentes organismos cuarto mes y el 71% al sexto mes (encomo UNICEF, en sus más recientes los niños con lactancia materna parcialdocumentos (1998), la Academia Ame- el 36% toma otra leche, el 24% semisó-ricana de Pediatría a través de su gru- lidos mientras que el 39% recibe otrapo de trabajo en lactancia, la Subcomi- leche más semisólidos según estudiossión de lactancia materna de la SAP, el de Provincia de Buenos Aires). Estos re-Ministerio de Salud de la Nación, reco- sultados señalan que una vez instala-miendan la lactancia exclusiva para da la lactancia el problema que mástodos los niños hasta el sexto mes de afecta su continuidad es la incorpora-vida. Según la revisión sistemática de ción temprana de otros alimentos (yaOMS (2001) en el marco de los países sea en forma de leche fluida, fórmulasen desarrollo, la ventaja potencial más o semisólidos), y en este sentido nosimportante de la lactancia materna ex- cabe una enorme responsabilidad a losclusiva por seis meses, versus cuatro pediatras y al equipo de salud.meses se relaciona a morbilidad y mor-talidad asociadas a enfermedades in-fecciosas, esencialmente diarrea. Aún 3.3.Propiedades de lano pueden excluirse con las evidencias leche humanaactuales algunos riesgos potenciales de 3.3.1.Propiedades nutricionalesla lactancia exclusiva hasta los seis me-ses como deficiencia de hierro, de otros Volumen y composiciónmicronutrientes o falla del crecimien- El volumen es variable entre indivi-to en algunos lactantes. duos. En general se considera que la Si bien la Argentina no cuenta con producción diaria de leche se encuen-datos provenientes de encuestas na- tra por debajo de la capacidad secre-cionales de salud o de programas de vi- toria de la glándula mamaria, siendogilancia epidemiológica nutricional, en gran parte regulada por las deman-información obtenida a través de dife- da del lactante y las prácticas alimen-rentes encuestas muestra que la preva- tarias. El volumen promedio es de 600-lencia de lactancia materna en nues- 850 ml/día con un rango entre 300 ytro país esta lejos de las metas pro- 900 ml/día. El tiempo de máxima pro-puestas. ducción y la tasa de declinación están La Tabla 4 muestra las tasas de pre- muy influenciados por la edad en lavalencia de diferentes encuestas. cual se introducen los alimentos com- Los estudios muestran tasas de pre- plementarios: si esta introducción sevalencia de lactancia exclusiva al cuar- realiza entre los 3 a 5 meses la declina-to mes entre 7% y 20% con una media ción es muy marcada, mientras que sien 15%, mientras que mantienen lac- la incorporación de otros alimentos setancia exclusiva al sexto mes sólo 0,4% realiza cuando la lactancia está bienal 3,6% de los niños. Resultados recien- establecida, los volúmenes pueden
  • 27. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 27mantenerse (> de 500 ml/día) por pe- el contenido real de proteínas es de 0,9ríodos prolongados hasta más allá de a 1,05 g/dl.los 18 meses. Cuando el volumen des- El N no proteico comprende úrea,ciende se mantienen la proteína y la aminoácidos y péptidos, poliaminas ylactosa, pero puede resultar insuficien- nucleótidos a los que se les atribuyete la energía y el aporte de micronu- una acción en la proliferación y dife-trientes. renciación del epitelio intestinal. En- La composición también presenta tre los nucleótidos se encuentra elvariaciones entre individuos, a lo lar- inosin-monofosfato que mejora la ab-go de la lactancia y en cada mamada: sorción del Fe. Hasta el 35% del N no proteico es utilizado directamente ena. El calostro tiene una mayor propor- la síntesis de proteínas. ción de proteínas, que va disminu- La relación proteína del suero/ca- yendo a medida que se produce un seína es de 80:20 en el calostro y 55:45 aumento progresivo de las grasas y en la leche madura con un alto porcen- de la lactosa hasta alcanzar la pro- taje de beta caseína, mientras que en porción de la leche madura. la leche de vaca la mayor proporción es de alfa caseína lo que determina di-b. La concentración de varios nutrien- ferencias en el cuajo. tes, como las proteínas, grasas, cal- La proteína del suero contiene lac- cio y zinc descienden después del toalbúmina, lactoferrina, lisozimas, al- tercer mes, alcanzando un valor es- búminas e inmunoglobulinas que table a los 9-12 meses, mientras que comprenden alrededor del 30% de las los hidratos de carbono, sodio y po- proteínas totales de la leche madura. tasio no se modifican. La leche de madres de pretérminos contiene un nivel más alto de nitróge-c. Cuando se produce la involución de no (por un mayor contenido de lisozi- la glándula mamaria (período de mas, IGA y lactoferrina) que descien- destete) aumenta el contenido de de a los valores de la leche de término proteínas y grasas por lo que a pe- después de la primera semana post- sar de la disminución de algunos parto. Se ha sugerido que el más alto nutrientes la contribución de ener- nivel de nitrógeno de la leche de ma- gía proveniente de la leche materna dres de pretérmino puede representar durante la alimentación comple- un fase calostral más prolongada. mentaria en niños amamantados El aminoácido taurina presente en por largos períodos es sustancial (30 la leche humana es formado a partir de a 63% de la energía en los niños de cistina y metionina. Tiene como una de 6-12 meses). sus funciones formar parte del tauro- colato que es la principal sal biliar. LaProteínas deficiencia en animales está asociada Si el contenido de proteínas se cal- con degeneración retinal y trastornoscula en base al nitrógeno (N) x 6,38, la de la visión. El RN pretérmino no locantidad que resulta es de 1,15 g/dl, sintetiza por lo que es fundamental supero como un 25% de N es no proteico aporte a través de la leche materna.
  • 28. 28 • SAP/Comité de NutriciónGrasas sarrollo de hipercolesterolemia. El contenido de grasas como el de Carnitina: actúa en la oxidación delas proteínas, también varía entre in- los ácidos grasos de cadena larga en ladividuos, en cada mamada –más alto mitocondria. Sus niveles son más altosen la última parte de la mamada– y en durante las primeras tres semanas, lodiferentes momentos del día –más alto que puede ser un factor que favorezcaa la mañana que a la noche. en el RN la oxidación de ácidos grasos Las grasas aportan el 40-50% de la no esterificados (NEFA), protegiéndo-energía. La concentración aumenta lo de esta manera frente al ayuno.desde 3,9 g/dl en el calostro a 5,25 g/dla las 16 semanas. El 98% se encuentran Vitaminas y mineralesen forma de triglicérido, siendo la com- Desde un punto de vista funcionalposición en ácidos grasos: 22% palmí- resulta útil clasificar los micronutrien-tico, 7% esteárico, 36% oleico, 9% lino- tes durante la lactancia de acuerdo a sileico y 1-5% ácidos grasos de cadena su concentración en la leche es afecta-corta. El ácido linoleico –esencial– se da por la ingesta o las reservas mater-encuentra en una proporción cuatro nas o si es independiente. Esto permi-veces mayor en la leche humana que te por un lado predecir el riesgo de de-en la de vaca. La proporción de grasas ficiencias a través del estado nutricio-saturadas e insaturadas es similar, a di- nal de la madre y por otro planificarferencia de la leche de vaca que con- intervenciones centradas en la adecua-tiene más grasas saturadas. da nutrición materna o su suplemen- Como ya se mencionó, la leche hu- tación.mana contiene ácidos grasos poliinsa-turados de cadena larga (PUFA) ome- Grupo I:ga 6: araquidónico y omega 3: docoso- g Incluye: tiamina, riboflavina, vi-exanoico, precursores de prostaglan- taminas B6 y B12, vitaminas A ydinas, tromboxános y leucotrienes y de C, Iodo y selenio.otros mediadores de procesos cerebra- g Durante la lactancia la ingestales en cantidades variables de acuerdo materna baja o sus reservas insu-a la ingesta materna. El docosohexa- ficientes reducen la cantidadnoico juega un rol crítico en el desa- secretada en la leche. Por el con-rrollo de funciones cerebrales y de la trario, la concentración en la le-retina. che puede ser restablecida por la La glándula mamaria sintetiza mo- ingesta de la madre.noglicérido, fosfolípidos y ésteres de g Las reservas de la mayoría de es-colesterol, todos componentes de mem- tos nutrientes en el lactante sonbranas. bajas y se deplecionan rápida- El contenido de colesterol más alto mente, lo que los hace muy de-que en la leche de vaca parece jugar un pendiente del aporte.rol importante en la maduración de losmecanismos de aclaramiento, ya que Grupo II:se ha demostrado que la lactancia ma- g Se incluyen folatos, vitamina D,terna juega un rol protector en el de- calcio, Fe, zinc y cobre.
  • 29. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 29 g La secreción de estos nutrientes y regeneración de las celulas hepá- por la leche, no es afectada por la ticas. Tienen también un efecto so- dieta materna ni por deficiencias bre el metabolismo lipídico y sínte- maternas, por lo que la madre es sis de lipoproteínas. Asimismo se ha más vulnerable a la depleción du- demostrado una acción estimula- rante la lactancia; por consiguien- dora en el desarrollo del tejido lin- te la suplementación materna du- fático del intestino (GALT). rante la lactancia beneficia a la madre pero muy poco al niño. c) Las poliaminas –espermina y esper- midina– se encuentran en una pro-3.3.2. Factores bioactivos porción diez veces mayor en la leche Además de los componentes nutri- humana que en las fórmulas. Lascionales y los factores anti-infecciosos poliaminas de la leche humana pare-y sustancias inmunocompetentes, la cen tener importantes acciones mito-leche humana contiene un grupo de génicas, metabólicas e inmunoló-sustancias biológicamente activas lla- gicas, promoviendo el crecimiento ymadas “moduladores del crecimiento” la maduración del tracto gastroin-o “factores tróficos”. Se clasifican en testinal. Sin embargo sus acciones entres grupos: humanos todavía requieren confir- mación.a) Hormonas y péptidos tróficos: Algunas hormonas, como la de cre- Lactancia y salud cimiento (GH), insulina, factor de La lactancia materna protege al crecimiento símil insulina (IGF-I), niño de infecciones y reduce la tasa de factor de crecimiento epidérmico mortalidad, especialmente en los paí- (EGF), prolactina y factor liberador de ses en desarrollo, en los que la conta- la hormona de crecimiento (GHRF), minación de alimentos es un hecho pueden influenciar directamente el frecuente. crecimiento de órganos y tejidos. Se ha demostrado: Otras, como el péptido gástrico inhi- bitorio (GIP), bombesina y colecisto- g Duplicación de los episodios de dia- quinina actúan en los mecanismos rreas y aumento del riesgo relativo regulatorios del hambre y saciedad. (RR) del 22 al 87% cuando se agre- gan otros alimentos en menores deb) Nucleótidos, nucleósidos y sustan- seis meses. cias derivadas: Están presentes en la leche huma- g La lactancia exclusiva hasta el sexto na en valores altos. Son precursores mes puede reducir la morbilidad de de ácidos nucleicos lo que implica la diarrea del 8-20% y por el contra- que pueden facilitar el crecimiento rio aumenta 25 veces el riesgo de y diferenciación de órganos y teji- mortalidad por diarrea en los no dos, especialmente ejerciendo su amamantados que viven en malas acción en el hígado, sobre la función condiciones sanitarias.
  • 30. 30 • SAP/Comité de Nutricióng Disminución de la frecuencia de g Se recomienda que el contacto del episodios de diarrea y también de la RN con la madre e inicio de la lac- duración, severidad y efecto de la tancia sea dentro de la primera hora diarrea sobre el estado nutricional. de vida, dado que la duración de la lactancia se asocia con la precoci-g Menor tasa de infecciones respira- dad de este primer contacto. En el torias altas y bajas. mismo sentido se ha demostrado que la libre demanda con mamadasg Efecto protector de la lactancia en frecuentes facilita la producción la prevalencia de otitis media (ries- más rápida de leche madura, con go cinco veces mayor en los no ama- menor frecuencia de procesos infla- mantados). matorios en el pezón, mayores in- gestas y mejores patrones de creci-g Disminución de la frecuencia de en- miento. fermedades atópicas en los niños con alta predisposición genética y g Los RN y lactantes que reciben le- rol protector sobre el asma y la ar- che materna no requieren el aporte tritis cuando se sostiene lactancia de líquidos extras (agua, suero glu- exclusiva y prolongada en estas po- cosado o fórmulas) aunque la pro- blaciones. ducción de leche sea escasa los pri- meros días. La administración de losg Estudios poblacionales y caso con- mismos se ha asociado con menor trol permiten postular un rol protec- duración de la lactancia. Aún líqui- tor de la leche materna sobre la dia- dos sin calorías pueden producir betes tipo1, diabetes tipo 2, hiper- desplazamiento de la ingesta de le- colesterolemia y en algunos traba- che materna, por lo tanto se reco- jos en la prevención de obesidad y mienda evitar el uso de otros líqui- de hipertensión arterial. dos y tetinas; éstas últimas porque pueden asociarse con el llamado3.4.Iniciación de la lactancia “síndrome de confusión del pezón”.g La lactancia exclusiva con mamadas frecuentes es importante para esti- mular la producción óptima de le- che, especialmente en las primeras Se recomienda poner en contac- semanas de vida. La succión fre- to al recién nacido con la madre cuente estimula la regulación fisio- inmediatamente después del lógica de la producción de leche a parto, alimentación a libre de- través de mecanismos endócrinos manda con mamadas frecuentes (prolactina y ocitocina) y mecanis- y evitar el uso de otros líquidos y mos autócrinos (remoción de un tetinas. inhibidor de la síntesis de leche que se produce en las glándulas mama- rias entre las mamadas).
  • 31. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 313.5.Duración de la fatizando continuar con la lactancia lactancia exclusiva. materna. El concepto “aproximada- Cuándo incorporar la mente los seis meses” fue entonces alimentación complementaria adoptado por UNICEF en sus publica- ciones posteriores (marzo 1998, La Ini- En los últimos diez a quince años, a ciativa sobre la Atención).partir de la nueva información dispo- En Estados Unidos, la Academianible sobre la importancia de la lactan- Americana de Pediatría (1997) a travéscia exclusiva, especialmente en las po- de su grupo de trabajo en lactanciablaciones de niños de países en desa- materna recomienda “la leche mater-rrollo en quienes la desnutrición cró- na como el alimento de elección paranica tiene como período de riesgo una todos los niños, incluyendo a los pre-ventana entre los primeros meses y el maturos y recién nacidos enfermos sal-primer año de vida, la edad recomen- vo raras excepciones” y establece “quedada para la incorporación de alimen- es la alimentación ideal para mantenertación complementaria se ha ido mo- un óptimo crecimiento y desarrollodificando. para aproximadamente los primeros seis meses de vida”.Antecedentes La Consulta de Expertos (OMS 2001) En 1990 la asamblea de la OMS en “recomienda lactancia exclusiva porsu resolución 43.3 establece “proteger seis meses, con introducción de ali-y promover la lactancia exclusiva como mentos complementarios y continua-un componente de las políticas y pro- ción de la lactancia materna a partir degramas de salud y bienestar de muje- entonces”. También reconoce que “al-res y niños de tal forma que todos los gunas madres pueden ser incapacesniños tengan la posibilidad de ser ama- de, o no elegir, seguir esta recomenda-mantados en forma exclusiva durante ción. Estas madres deberían tambiénlos primeros 4-6 meses de vida.” ser apoyadas a fin de optimizar la nu- En 1992 la 45 a asamblea OMS reafir- trición de sus niños”.ma que “durante los primeros 4-6 me-ses de vida no se requieren otros ali-mentos, ni agua para cubrir los reque- La leche materna es el alimentorimientos nutricionales y que desde los exclusivo de elección para los re-seis meses, para cubrir los requeri- cién nacidos sanos y lactantesmientos, los niños deben comenzar a hasta los seis meses de vida.recibir una variedad de alimentos, dis- Los recién nacidos que recibenponibles localmente, preparados de leche materna no requieren elmanera segura, ricos en energía ade- aporte de líquidos extras.más de la leche materna”. En 1994 la 47a asamblea urge a losestados miembros a promover prácti- La edad óptima hasta cuando man-cas para una alimentación comple- tener lactancia exclusiva depende de lamentaria apropiada a partir de aproxi- evaluación de las ventajas y desventa-madamente los seis meses de vida en- jas de la incorporación de la alimenta-
  • 32. 32 • SAP/Comité de Nutriciónción complementaria a distintas eda- cuál es el desplazamiento en caloríasdes. La recomendación debe estar sus- de la leche materna por cada caloríatentada en reconocer hasta cuándo la proveniente de la alimentación com-lactancia exclusiva cubre los requeri- plementaria. Como puede observarsemientos nutricionales permitiendo el este efecto es más marcado al mes decrecimiento óptimo y en indicadores vida (1,7 calorías menos de leche defuncionales como morbimortalidad, madre por cada caloría del alimentodesarrollo de diferentes funciones, complementario) que a los seis mesesconsideraciones maternas y costos (entre -0,6 y -0,8 calorías).económicos.Requerimientos de energía La incorporación temprana de la Los niños a los que se incorpora ali- alimentación complementariamentación complementaria muy tem- produce desplazamiento de lapranamente (uno o dos meses) tienen leche materna, lo que da comoun ingreso de calorías totales más bajo resultado una menor ingesta deque los niños con lactancia materna energía.exclusiva. El mecanismo de este efec-to negativo es que la mayoría de los ali-mentos ofrecidos en el primer semes- Aunque a partir de los tres-cuatrotre son menos nutritivos que la leche meses el desplazamiento no es total (1materna y siempre producen un des- caloría del alimento por 1 caloría de laplazamiento de la lactancia, de tal for- leche de madre) es claro que la intro-ma que como el alimento es de menor ducción de alimentos complementa-densidad calórica el balance resulta rios produce una reducción en la in-negativo. gesta de la leche materna La Tabla 5 muestra los resultados de En los países en desarrollo general-varios trabajos en los que se observa mente la calidad nutricional de estosTabla 5. Calorías de la leche materna desplazadas por cada caloría proveniente de la alimentación complementaria Edad Tailandia Perú Honduras EE.UU. (meses) (1993) (1994) (1989) <1 -1,7 1-2 -0,6 -0,8 3-5 -0,7 -0,5 6-8 -0,6 -0,4 -0,6 -0,8 9-11 -0,3 12 -0,3
  • 33. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 33alimentos es incomparablemente me- Crecimientonor a la de la leche humana por ejem- El crecimiento físico es otro criterioplo en la biodisponibilidad de micro- habitualmente utilizado para determi-nutrientes (Fe y zinc) y vitaminas (vi- nar cuándo se debe agregar alimenta-tamina A y riboflavina) o en las condi- ción complementaria. En general laciones de higiene, por lo que se puede ganancia de peso expresa el aporte deconcluir que es ventajoso retardar la energía, mientras que la longitud es laincorporación de la alimentación com- resultante de una variedad de factoresplementaria ya que el desplazamiento nutricionales incluyendo proteínas yde la lactancia condiciona un mayor micronutrientes, así como factores ge-riesgo nutricional. néticos y prenatales La fisiología de la lactación mues- En países en desarrollo se ha de-tra que: mostrado que el retardo de crecimien- to comienza tan temprano como a los1) La producción de leche materna se 2-3 meses. Sin embargo, hay dos aspec- adapta a las demandas del niño tos a tener en cuenta: el primero es que (como lo demuestran los estudios la mayoría de los niños no habían te- de lactancia en mellizos y trillizos y nido lactancia materna exclusiva, por los registros de nodrizas que ama- lo que su crecimiento pudo haber es- mantan hasta siete y ocho niños). tado comprometido por la presencia2) Cuando aumentan las demandas, la de infecciones o por un inadecuado in- producción de leche responde au- greso de nutrientes. En segundo lugar, mentando en días y aún en horas. los patrones de referencia utilizados3) En lactantes con lactancia materna están basados en el crecimiento de ni- exclusiva la ingesta de leche aumen- ños alimentados predominantemente ta entre los tres y seis meses, mien- con fórmulas, que es diferente al de los tras que cuando se agregan alimen- niños con lactancia exclusiva, lo que tos declina. no implica necesariamente un creci-4) La disminución de la cantidad de le- miento óptimo ni más saludable para che materna se asocia con la intro- los primeros (por el contrario, para al- ducción de otros alimentos. Cuan- gunos autores podrían constituir pa- do se mantiene en forma exclusiva trones de crecimiento de sobrealimen- no hay evidencias de disminución. tación, predictores de sobrepeso). En los niños con lactancia exclusi- va, después de un rápido crecimiento La producción de leche materna en los 2-3 primeros meses se produce no es estática, sino que se adapta un cierto grado de desaceleración que a las demandas del niño: a mayor es más evidente en el peso que en la demanda mayor producción. talla, parecen empezar un retardo de Cuando se agregan otros alimen- crecimiento a la edad crítica de 3-4 me- tos entre los tres y seis meses la ses pues los valores de peso/talla o sco- producción de leche disminuye. re Z son algo menores cuando se los compara con los patrones de referen- cia actualmente en uso. En cambio,
  • 34. 34 • SAP/Comité de Nutricióncuando el crecimiento de niños predo- el riesgo de diarrea en niños de fami-minantemente amamantados en paí- lias pobres es dos a trece veces más altoses en desarrollo es comparado con cuando al alimentación complementa-tablas de referencia de niños amaman- ria es incorporada entre los cuatro ytados (realizadas en países desarrolla- seis meses comparado con lactanciados) la edad media en la cual se pro- exclusiva hasta el sexto mes.duce la desaceleración del peso es mástardía (5-6 meses) y no antes de losnueve meses si la lactancia es exclusi- No se han demostrado benefi-va hasta el sexto mes. cios en la introducción de ali- En países en desarrollo un factor mentos diferentes de la lecheconfundente puede ser la alta preva- materna antes de los seis meseslencia de niños de bajo peso de naci- de edad.miento. Cuando éstos se excluyen, lospatrones de aumento de peso de niñosexclusivamente amamantados son Proteínasiguales hasta los seis meses entre los En base a las recomendaciones depaíses en desarrollo y países desarro- proteínas actuales, la lactancia exclu-llados. siva de madres sanas cubre los reque- Comparando la ganancia de peso y rimientos hasta aproximadamente loslongitud corporal en niños con lactan- 5-6 meses. Esto provee un ingreso pro-cia exclusiva hasta los cuatro y seis me- teico de 2,1 g/kg/día durante el primerses versus los niños a los que se les in- mes y de alrededor de 1,1 g para el pe-corporaron otros alimentos, los resul- ríodo de los 4-6 meses (ver Tabla 2 detados mostraron que no hubo diferen- ingestas recomendadas).cias en ganancia de peso o longitudcorporal entre los grupos, sosteniendo Vitaminasel concepto de que la introducción de La vitamina D debe ser suplemen-alimentos sólidos entre los 4-6 meses tada en niños que no tienen exposiciónen niños con lactancia exclusiva no tie- solar adecuada, a partir de los dos me-ne influencias sobre el crecimiento. ses de edad y la vitamina B12 debe serEstos resultados se repiten cuando los suplementada cuando la madre es ve-estudios son realizados en países en getariana estricta. El riesgo de deficien-desarrollo, con el agregado de que el cia de vitamina A, aún en regiones deriesgo de diarrea aumenta cuando son carencia, es muy bajo en niños ama-introducidos los alimentos. mantados, pero en el caso de madres En resumen, los resultados de estu- con riesgo de carencias se debe suple-dios realizados tanto en países desa- mentar y o revisar la dieta de la madre.rrollados como de países en desarro-llo no muestran beneficios en la intro- Minerales: ver en requerimientos.ducción de alimentación complemen-taria antes de los seis meses, en rela-ción al ingreso de energía ni a los pa-trones de crecimiento. Por el contrario,
  • 35. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 35 niños pueden continuar con lactancia Recomendación materna durante el segundo año mien- Lactancia materna exclusiva tras reciben alimentación complemen- hasta los seis meses. taria adecuada y segura. Con algunas La lactancia materna cubre en diferencias dependiendo de la pobla- forma óptima los requerimien- ción estudiada, la leche materna pue- tos en energía y proteínas permi- de llegar a proveer hasta el 60% de las tiendo un adecuado crecimien- calorías totales como se explica deta- to y estado de salud hasta la edad lladamente más adelante, fundamen- de seis meses, por lo que se re- talmente a expensas de las grasas. comienda en los niños sanos na- Un beneficio importante del ama- cidos de peso normal la intro- mantamiento prolongado se manifies- ducción de alimentación com- ta en la recuperación de las enferme- plementaria a partir de esa edad. dades agudas, siendo un recurso críti- En madres con carencias nutri- co para mantener un aporte calórico cionales, es importante el cuida- adecuado durante diarreas y otras in- do de la madre en relación al fecciones. Asimismo se postula que al- aporte de vitaminas, especial- gunos factores de crecimiento de leche mente A cuyo nivel en la leche humana pueden favorecer la recupera- depende de la ingesta materna. ción de la mucosa intestinal. En el caso del Fe se debe dar en La mayoría de los constituyentes forma de suplementos a los ni- antimicrobianos de la leche, como la ños nacidos con bajo peso a par- IgA secretoria, se mantienen en canti- tir de los dos meses, y en los ni- dades significativas durante el segun- ños nacidos de peso normal a do año de lactancia manteniendo las partir de los seis meses. El suple- propiedades inmunoprotectoras. mento con vitamina D se reco- La lactancia materna prolongada mienda antes de los seis meses también tiene un efecto beneficioso sólo en los niños con insuficien- sobre la salud materna. te exposición solar. La implementación de políticas que protejan a la madre, la suplementación y cuidado de su dieta, pueden optimizar3.6. Duración óptima las propiedades nutricionales de la leche de la lactancia y beneficiar a la madre y al niño. La lactancia materna sigue siendouna fuente vital de nutrientes inclusocuando se ha introducido la alimenta- Recomendaciónción complementaria, dado que mu- Es beneficioso que los niños conti-chos de los alimentos complementa- núen después de los seis meses derios tiene menor densidad de algunos lactancia exclusiva,con lactancia ma-nutrientes que la leche materna. terna durante el segundo año mien- Las actuales recomendaciones de la tras reciben alimentación comple-OMS establecen que después de los mentaria adecuada y segura.seis meses de lactancia exclusiva los
  • 36. 36 • SAP/Comité de Nutrición Alimentación usado antiguamente para llamar a los4. complementaria alimentos transicionales se considera inapropiado y se propone no utilizarlo en vista de que conlleva el concepto de El concepto de “alimentación com- que la alimentación implica cesaciónplementaria” como aquella que com- de la lactancia, como opuesto al con-plementa como una unidad a la lactan- cepto de alimentación complementa-cia materna sin desplazarla, es relati- ria que es considerada como la “com-vamente reciente. Surge de la revalori- plementación” de la leche materna.zación de la lactancia materna como elalimento óptimo para los primeros 4.2.Qué deben aportarmeses de la vida y de la necesidad de los alimentosdiseñar con bases científicas la alimen- Después de los primeros seis mesestación para cubrir los requerimientos la lactancia materna no cubre las ne-a partir de los seis meses. cesidades de energía, de ciertos micro- nutrientes como el Fe y Zinc y de algu- nas vitaminas, por lo tanto es necesario El momento oportuno para in- ofrecer alimentos complementarios troducir la alimentación com- apropiados para cubrir los requerimien- plementaria es a los seis meses tos a partir de esa edad. de edad, cuando se deben cubrir La elección de alimentos comple- requerimientos nutricionales y mentarios depende no sólo de aspectos se ha alcanzado un adecuado de- nutricionales (energía, proteína, micro- sarrollo de las funciones digesti- nutrientes que se debe aportar) sino vas, renal y de la maduración también de los hábitos culturales, de neurológica. factores biológicos, como la madura- ción de los procesos fisiológicos y de factores relacionados con quienes brin-4.1.Definiciones dan el alimento. Es importante recono-Alimentación complementaria cer que las intervenciones nutriciona- Alimento complementario es cual- les confrontan siempre con las creen-quier nutriente líquido o sólido provisto cias y hábitos familiares.al niño pequeño junto con la lactanciamaterna. Algunos autores dividen los ali- Para que la alimentación com-mentos complementarios en dos catego- plementaria sea exitosa no solorías: cuando están preparados expresa- se deben indicar los alimentos ymente (diseñados para cubrir las nece- nutrientes apropiados, sino tam-sidades nutricionales específicas del bién tener en cuenta la disponi-niño pequeño de manera fisiológicas) bilidad en el hogar y en la comu-son llamados alimentos transicionales, nidad, seguridad en la prepara-mientras que son denominados alimen- ción y las actitudes, conductas ytos familiares cuando el niño consume creencias de quienes están a car-la misma dieta de la familia. go de la alimentación del niño. El término alimentos del destete
  • 37. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 37 En nuestro medio es habitual co- mentación complementaria es la dife-menzar la alimentación complementa- rencia entre la energía requerida pararia con comidas de gran volumen y la edad y la aportada por la leche ma-baja densidad calórica (puré amarillo terna, por lo tanto depende de la edado de frutas) que producen saciedad con y del consumo de leche materna.desplazamiento de leche materna ypor lo tanto con posibilidad de dismi- a) El aporte de calorías proveniente denuir la ingesta total de energía. leche materna asumiendo una densi- El objetivo de estas guías es proveer dad calórica de 0,65 cal/ml es estima-información que permita a los miem- do de información proveniente de dis-bros del equipo de salud planificar la tintos estudios, de acuerdo a la edad:alimentación de este período con la 6-8 meses = 412 calorías díamayor calidad nutricional para asegu- 9-11 meses = 379 calorías díarar en los niños un óptimo crecimien- 11-23 meses = 346 calorías díato y desarrollo. b) Los requerimientos del niño de 0 a La alimentación complementa- 2 años son dados en la Tabla 2. ria debe aportar los macro y mi- cronutrientes adicionales a los c) En la Tabla 6 se resumen los prome- de la lactancia para cubrir las re- dios de energía que deben ser apor- comendaciones del niño a partir tados por los alimentos comple- de los seis meses. mentarios y que resultan de la dife- rencia entre las recomendaciones La madre o cuidadora debe facilitar de energía y lo que recibe el niño alas oportunidades para que el niño través de la lactancia.progrese en la adquisición de habilida-des relacionadas con el acto de comer. Frecuencia y densidad calórica de la alimentación complementaria:4.2.1. Aporte de energía Una vez establecida la cantidad de La energía que debe aportar la ali- energía por día que se debe aportar conTabla 6. Calorías que deben ser aportadas por los alimentos complementarios por día de acuerdo la edad. Edad Requerimiento Leche materna Alimentos complement. Cal/día Cal/día Cal/día 6-8 m 682 413 269 9-11 m 830 379 451 12-23 m 1.092 346 746Estos cálculos deben ser tomados como una guía, teniendo en cuenta en primer lugar que losalimentos complementarios siempre producen un cierto grado de desplazamiento en el volumende la ingesta de leche materna, por lo que si los cálculos se basan en niños que no tienen lactan-cia exclusiva pueden tener margen de error.
  • 38. 38 • SAP/Comité de Nutriciónlos alimentos complementarios, las dos de calorías aumentando la frecuenciavariables que deben considerarse son la de comidas (independientemente de lafrecuencia y la densidad calórica de las densidad calórica) con un límite en elcomidas. número (cuatro), a partir del cual el au- Ambas se interrelacionan entre sí de mento en la ingesta calórica ya no estal forma que para cubrir las deman- significativo (un factor limitante pue-das energéticas, a menor número de de ser el tiempo que es necesario de-comidas se debe aumentar la densidad dicar a la alimentación). También secalórica o a menor densidad energéti- puede aumentar el aporte de caloríasca aumentar la frecuencia de comidas. aumentando la densidad calórica de las comidas, independientemente de la frecuencia, respetando el ajuste por Para cubrir los requerimientos parte del niño en el volumen de cada con alimentación complementa- comida. ria a menor número de comidas Basados en los cálculo de la capaci- se debe aumentar la densidad dad gástrica, estimada en 30-40 ml/kg calórica y a menor densidad ca- y conociendo que el niño consume lórica se deben indicar mayor menos comida si la densidad energé- frecuencia de comidas. tica es mayor, puede calcularse cuál es la densidad calórica mínima que debe tener una comida de acuerdo a la fre- Los estudios en este sentido mues- cuencia diaria de tomas, para satisfa-tran que se puede aumentar el aporte cer los requerimientos de energía . ParaTabla 7. Densidad energética mínima (kcal/g) de las comidas de acuerdo al número de comidas diarias. Edad 1 Comida 2 Comidas 3 Comidas 4 Comidas 6-8 m 1,08* 0,54* 0,93** 0,36* 0,27* 9-11 m 1,58 * 0,79 * 0,53 * 0,79** 0,40 * 12-23 m 2,16 * 1,08 * 0,72 * 0,54 * 0,73** * Se asume ingesta de leche media.**Se asume ingesta de leche baja.Tabla 8. Número de comidas diarias recomendadas de acuerdo a la edad. Hasta los 6 meses Leche materna a demanda A partir de los 6 m Leche materna + 1 comida Entre 7-8 m Leche materna + 2 comidas Entre 9-12 m Leche materna + 3 comidas Durante el segundo año Leche materna + 4 comidas
  • 39. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 39mayor seguridad se asume un volumen El aporte de proteínas provenientebajo de ingestión de leche materna (la de la leche de madre asumiendo un P%densidad calórica disminuye si se asu- de 8, se muestra en la Tabla 9.me que la ingesta de leche es mayor) La calidad de la proteína se descri-( Tabla 7). be en relación a una proteína ideal Recordar que existe un límite en el considerada como la que contiene to-número de comidas (tres a cuatro) por dos los aminoácidos esenciales en can-encima del cual las modificaciones en tidad suficiente para llenar los reque-la ingesta calórica total son mínimas. rimientos sin producir excesos. Para Se debe aconsejar introducir rápida- FAO-OMS la proteína de la leche hu-mente la segunda comida porque es mana deben ser considerados patróncomplejo alcanzar la densidad calóri- hasta el año de vida. En base a estoca necesaria si se da una sola toma dia- debe tenerse en cuenta que las proteí-ria. nas de origen vegetal son deficitarias La Tabla 8 muestra el número de co- en ciertos aminoácidos esenciales (lisi-midas recomendado de acuerdo a la na en el trigo y maíz, treonina en eledad arroz, metionina en la soja) por lo que la proteína a aportar debe ser un 45 a4.2.2. Proteínas 50% de origen animal. Las técnicas disponibles para calcu-lar requerimientos de proteínas a par- 4.2.3. Grasastir de los seis meses son el método in- Como fuente de energía la grasa au-directo de cálculo factorial y el de in- menta la densidad energética sin au-vestigación clínica directa. La Tabla 2 mentar la viscosidad. Sin embargo, elindica las ingestas diarias recomenda- factor limitante a considerar es que sidas (RDA). la proporción de la grasa dietaria es Otra manera de expresar el requeri- muy alta se altera la relación proteína/miento de proteína es en gramos de energía (P proteico) y micronutrientes/proteína por cada 100 kcal requeridas. energía, resultando en una dieta de bajoDe esta forma el aporte mínimo reco- contenido proteico y baja densidad demendable es de 1,8 g, que correspon- micronutrientes por kcal (cuando sede a un P proteico de 6-7% hasta el año aumenta la densidad energética conde edad (el de la leche humana es 8%), hidratos de carbono o grasas produ-y de 5-6% hasta los dos años. ciendo una disminución de la densi-Tabla 9. Aporte de proteínas provisto por la leche de madre en diferentes edades. Edad en meses Proteínas g /día 6-8 8,2 9-11 7,5 11-23 7
  • 40. 40 • SAP/Comité de Nutricióndad de los micronutrientes se las lla- 4.2.4.Hidratos de carbonoma calorías vacías). Por este motivo las La introducción de la alimentaciónactuales recomendaciones limitan la complementaria representa un aumen-proporción de calorías grasas prove- to del aporte de hidratos de carbono.niente de los alimentos a un 25% (que, Se recomienda que estos sean hi-sumada a la de la leche humana que dratos de carbono complejos como ha-provee un 40-45% de E como grasa) rina de maíz, arroz u otros cereales. Seresulta un promedio alrededor de 30%. debe evitar aportar azúcares simples en exceso, los que no deben superar el 10% Ejemplo: Dado que algunas papillas del total de calorías aportadas comofrecuentemente utilizadas como la de hidratos de carbono.harina de maíz (polenta) o trigo (sémola)tienen muy baja densidad calórica se ha 4.2.5. Micronutrientespropuesto aumentar la misma con el Para calcular la cantidad de micro-agregado de aceite (5 ml por 100 g de pa- nutrientes que debe cubrirse con la ali-pilla) con lo que la misma aumenta de mentación complementaria se consi-0,28 kcal por gramo a 0,73 kcal por gra- dera:mo (propuesta como la densidad calóri-ca de alimentos complementarios en un 1) La ingesta del micronutriente reco-niño que entre los seis y ocho meses que mendada para la edad.hace dos comidas más lactancia), pero 2) Cuánto aporta la leche de madre della densidad de proteínas desciende de micronutriente calculado para una2,2 g por 100 kcal a 0,82 no cubriendo el ingesta de leche promedio.aporte mínimo recomendado de 1,8 g/ 3) La diferencia de ambos representa la100 kcal. A esta papilla se le debe adicio- cantidad del micronutriente quenar proteína preferentemente de origen debe ser aportada por la alimenta-animal como 30 g de huevo o carne o ción complementaria.hígado. La Tabla 10 contiene la información El ácido linoleico (precursor de PU- de RDA y del aporte recomendable porFAs) debe proveer un mínimo de 3% de cada 100 kcal de alimento.las calorías de la dieta. Si se usa aceitede maíz que contiene un 50% de ácidolinoleico, el requerimiento se cubreaportando un 6% de las calorías diariascon el aceite (cada 100 kcal, 6 kcal de-ben proceder del aceite de maíz= 0,65ml). Con otros aceites que tienen me-nos ácido linoleico el aporte debe sermayor.
  • 41. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 41Tabla 10. Requerimiento total diario de Nutrientes RDA y cantidad de los mismos de la alimentación . Nutriente RDA Concentración del nutriente/100 cal del alimento 6-8 9-11 12-23 6-8 9-11 12-23 meses meses meses meses meses meses Vitaminas A (ug RE/d) 500 500 300 5 9 17 Folatos (ug/d) 80 80 150 0 0 0 Niacina (mg/d) 4 4 6 1,1 0,9 0,9 Riboflavina (mg/d) 0,4 0,4 0,5 0,07 0,04 0,05 Tiamin (mg/d) 0,3 0,3 0,5 0,04 0,04 0,05 B6 (mg/d) 0,3 0,3 0,5 B12 (ug/d) 0,5 0,5 0,9 C (mg/d) 50 50 15 0 0 1,1 D (ug/d-UI/d) 5-200 5-200 5-200 2,5 1,5 0,9 E (mg/d) 5 5 6 K (mg/d) 2,5 2,5 30 3,3 2 1,2 Minerales Calcio (mg/d) 270 270 500 125 78 26 Cloro (mg/d) 500 500 800 81 53 76 Cobre (ug/d) 220 220 340 0,04 0,02 0,04 Fluor (mg/d) 0,5 0,5 0,7 Yodo (ug/d) 130 130 90 Hierro (mg/d) Biodisponibilidad Baja 21 21 12 7,7 4,6 1,6 Mediana 11 11 6 4 2,4 0,8 Alta 7 7 4 2,5 1,5 0,5 Magnesio (mg/d) 75 75 80 19 13 9 Fósforo (mg/d) 275 275 460 114 70 26 Potasio (mg/d) 700 700 800 129 84 69 Selenio (ug/d) 20 20 20 Sodio (mg/d) 320 350 500 74 53 54 Zinc (mg/d) 3 3 3 1,6 1 0,8
  • 42. 42 • SAP/Comité de Nutrición Cuanto más baja es la concentra- 4.2.6.Salción del nutriente en la leche humana Los alimentos contienen suficientemayor es la cantidad que debe ser cantidad de sodio como para satisfa-aportada por la alimentación comple- cer los requerimientos. La elaboraciónmentaria. o procesamiento de algunos alimentos Cuando la cantidad se expresa como aumenta en exceso el contenido deun% aproximado de la RDA asumien- sodio (cubitos de caldo, sopas envasa-do una ingesta promedio de leche hu- das, enlatados) por lo que su uso no esmana, los alimentos complementarios recomendado.deben aportar: 4.2.7.Fibras Proteínas 20-45% del requerimiento No debe superar 1 g/100g de la ali- Vitamina A 5-30% del requerimiento mentación, debido a que cantidades Tiamina 50-80% del requerimiento mayores pueden limitar la absorción Riboflavina 50-65% del requerimiento de micronutrientes críticos como el Calcio 60% del requerimiento hierro y el zinc. Zinc 85% del requerimiento Se recomienda evitar preparaciones Hierro Casi 100% con salvado de avena o trigo o su com- del requerimiento binación con verduras (arvejas, zana- horias, chauchas, etc.) dado que las Estas estimaciones muestran que mismas aumentan la cantidad reco-las vitaminas B6, B12, C y folatos no ne- mendada de fibras.cesitan ser aportadas por los alimen-tos si el niño toma leche materna y la 4.2.8.Incorporación de glutenmadre las recibe en su propia alimen- Si bien la edad exacta para la incor-tación (las madres vegetarianas estric- poración de gluten es un tópico en dis-tas pueden tener carencia de B6 y B12). cusión, se sugiere su introducción a Un factor importante a considerar partir del sexto mes.es la biodisponibilidad de los nutrien-tes en los alimentos, pues describe laeficiencia para ser absorbidos. Para al- t No es necesario ni convenien-gunos nutrientes, como el hierro, no te agregar sal a los alimentossólo describe su absorción sino tam- complementarios.bién la eficiencia con la que es incor-porado a los glóbulos rojos. t La cantidad de alimentos ricos Existe notable diferencia tanto en la en fibra no debe ser abundan-biodisponibilidad de los micronutrien- te.tes como en su concentración cada 100calorías, según sean alimentos de ori- t El gluten puede introducirse agen vegetal o animal. partir del sexto mes. Suplementación: Ver sección de re-querimientos.
  • 43. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 434.3.Cómo implementar la 4.3.1.Características organolépticas alimentación complementaria Entre los factores que influyen en la El comienzo de la alimentación aceptación es importante la palata-complementaria a los seis meses de bilidad, que incluye texturas, sabor yvida implica que hay un buen grado de olor. El sabor es un factor de importan-desarrollo de la función gastroin- cia. La preferencia por el dulce es in-testinal, que la capacidad de absorción nata y aunque puede modificarse, ende nuevos nutrientes ha sido alcan- general se mantiene hasta los dos años.zada,tanto desde el punto de vista cua- Se ha observado que cuando se agre-litativo como cuantitativo y que la fun- gan azúcares con mayor poder edulco-ción renal permite mayores cargas rante aumenta la ingesta de alimentososmolares. complementarios, pero se discute el Desde el punto de vista de las habi- beneficio de acostumbrar a los niños alidades para alimentarse, comienzan la palatibilidad al dulce. En cambio lalos movimientos masticatorios vertica- preferencia por la sal requiere delles, se está debilitando el reflejo de pro- aprendizaje.trusión y el niño es capaz de llevar los La elección es el resultado por unalimentos a la parte posterior de la lado de las señales metabólicas que re-boca y coordinar la deglución. Tiene cibe el niño y por otro de las propieda-buen sostén del tronco y puede demos- des sensoriales del alimento.trar sus sensaciones de hambre y sacie-dad. De la decodificación adecuadaque haga el adulto de estas señales, de- Para la mejor aceptación de lospenderá en parte el desarrollo del con- alimentos complementarios setrol del hambre y saciedad y la capaci- debe prestar especial atención adad para autorregular la ingesta. la textura sabor y olor de las pre- El componente de aprendizaje es un paraciones.aspecto esencial en la etapa de intro-ducción de los semisólidos. Este seráóptimo cuando la interrelación del 4.3.2.Ordenniño con el adulto que ofrece el ali- No se han demostrado diferenciasmento sea en un ambiente de afecto, en el ingreso de energía en relación alcon control pero sin rigidez, favore- orden de la alimentación. Si los ali-ciendo la independencia sin llegar al mentos sólidos se dan antes de la ma-caos, un momento de intercambio gra- mada, disminuye el volumen de la in-tificante para ambos. gesta de leche materna, pero esta re- En este período las interacciones ducción se compensa a largo plazo. Deentre padres y niños llevan hacia una todas maneras algunos programasmayor individualización. Es importan- como UNICEF 1993 aconsejan ofrecerte mantener la libre demanda. El re- primero la teta para evitar cualquierchazo de los alimentos nuevos es nor- impacto negativo especialmente enmal y la repetición conduce lentamen- niños menores de un año.te a la aceptación de los mismos.
  • 44. 44 • SAP/Comité de Nutrición4.3.3. Exposición 4.3.5. Viscosidad La frecuencia de la exposición a los Este es un aspecto que ha recibidodiferentes gustos facilita la aceptación. enorme atención debido al reconoci-La preferencia por ciertas comidas o miento de la importancia de la densi-alimentos aumenta con la exposición dad calórica como un factor que influ-repetida, por lo tanto se aconseja in- ye la ingesta. Los almidones, importan-troducir los nuevos alimentos de a uno tes como fuentes de calorías puedenpor vez y en forma y de manera reite- aumentar mucho la viscosidad de larada hasta que sea aceptado. Es inte- comida cuando se preparan en con-resante el hecho de que los niños ama- centraciones como para asegurarmantados parecen aceptar más fácil- una densidad calórica adecuada, lomente los nuevos gustos que los niños cual puede limitar su uso. El aumentoalimentados con fórmulas, lo que pa- de la viscosidad hace que se alargue larece estar vinculado a la exposición a duración de la comida. En comidas condiferentes sabores a través de la ali- una densidad mayor de 1 kcal por g lamentación materna. Parece haber evi- disminución de la viscosidad condencias que ciertos alimentos ingeri- enzimas mejoró la ingesta calórica to-dos por la madre modifican el sabor de tal. En algunos centros se están utili-la leche, postulándose que estas varia- zando enzimas para disminuir la vis-ciones ejercerían alguna efectos sobre cosidad pero no tienen todavía aplica-la adaptación a nuevos gustos y textu- ción a nivel de consumo en el hogar.ras. Una forma simple de aumentar la densidad energética sin incrementar la viscosidad es agregar carbohidratos no La incorporación de alimentos gelatinosos como los azúcares simples nuevos oportuna, variada y res- o las grasas polinsaturadas como ya fue petando las características de la comentado, pero este método implica madre y el niño en su entorno el agregado de calorías vacías de vita- sociocultural, contribuye al de- minas, minerales y proteínas. Por lo sarrollo de una adecuada con- tanto es fundamental el análisis de la ducta alimentaria. composición completa de las comidas. 4.3.6. Variedad y monotonía4.3.4. Frecuencia Diferentes estudios epidemiológi- El número de comidas recomenda- cos han mostrado que las dietas en losdas también está sujeto a una variedad países en desarrollo son monótonas, lode factores. Se sugiere comenzar con cual influye en la provisión de micro-una comida y progresar a dos entre los nutrientes y pueden tener algún efec-6-8 meses. Entre los 9-11 se recomien- to en los niveles de energía consumi-dan tres comidas y entre los 11-23 au- dos. Se ha postulado que la variedadmentar a cuatro comidas. Recordar que puede estimular el consumo de ali-la ingesta aumenta significativamente mentos complementarios y algunos re-al aumentar la frecuencia hasta cuatro sultados preliminares parece mostrarcomidas. que variando la alimentación, utilizan-
  • 45. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 45do los mismos nutrientes, pero modi- Factores psicosociales, culturales yficando gusto, sabor y consistencia se ambientales, contribuyen al éxito en lapudo aumentar hasta un 10% la ingesta incorporación de alimentos. La dispo-calórica. nibilidad de alimentos, el tiempo de- En una importante revisión sobre la dicado, la actitud de los padres y la re-naturaleza de la deficiencia nutricional lación madre-hijo condicionan la res-en relación al retardo de crecimiento y puesta y adaptación del niño a la ali-la pobreza Golden concluye: “Que so- mentación complementaria.mos todavía muy ignorantes en relación Que estos alimentos se incorporena la interacción de nutrientes, la conta- en el momento oportuno, sean nutri-minación de los alimentos y la presen- cionalmente adecuados, higiénica-cia y potencia de factores antinutrien- mente preparados, culturalmentetes. Mientras se mantienen pendientes aceptados, disponibles localmente de-muchos interrogantes todavía sin res- pende también del cambio de actitu-puesta, la mejor forma de asegurar una des en el equipo de salud.adecuación nutricional es aconsejar Ver en el Anexo algunos ejemplos deuna dieta heterogénea”. comidas adecuadas.
  • 46. 46 • SAP/Comité de Nutrición Sucedáneos mas enzimas, por lo que una distorsión5. de la leche materna en la proporción puede llevar a un dese- quilibrio en la síntesis de los derivados de acción biológicaar –aquidoónico y do- cosahexanoico (DHA)– ambos compo- Las fórmulas deben estar utilizarse nentes estructurales de las membranas delbajo prescripción médica, en calidad SNC y de las prostaglandinas, tromboxa-de medicamento, por lo cual se sugie- nos, etc. En las primeras fórmulas en lasre el cambio de rótulo en el código ali- que se incorporó DHA se usó como fuen-mentario. te aceite de pescado. Esta modificación se asoció con retardo de crecimiento de-Efectos adversos del uso de las fórmulas bido a que el ácido eicosapentoico en Las fórmulas como producto elabo- esta proporción interfería con la sínte-rado están sujetas a posibles deterioros sis de araquidónico.en los procesos de obtención, transpor- La disminución de lactosa en algu-te y almacenamiento. nas fórmulas puede producir constipa- Para la preparación de las fórmulas ción.debe prestarse especial cuidado al tipo Las fórmulas son potencialmentede agua con la que se hace la dilución. alergénicas, por la presencia de proteí-No se aconseja agua mineral, ni agua nas diferentes a la de la leche humana.de pozo cuyo contenido de nitratos onitritos se desconozca. 5.1. Sucedáneos para el El diseño nutricional de las fórmulas primer semestrese ha ido modificando a medida que se Son conocidas como fórmulas defue profundizando en el conocimiento inicio (o las llamadas “pseudo” mater-de las propiedades de la leche humana. nizadas en otra época).Sin embargo, muchas de las propieda-des que tratan de homologarse no alcan- Proteínaszan a tener los beneficios insuperables El contenido de proteínas es de 1,5 gde un tejido vivo como es la leche hu- a 1,75 g por cada 100 ml de fórmulamana para su especie. El agregado de para hacerlo semejante a la lechealgunos componentes puede llevar a si- humana(leche humana madura con-tuaciones no deseadas; por ejemplo: en tiene 0,9-1 g%). La relación entre lalos últimos años se ha reconocido la im- proteína del suero y la caseína es deportancia de los ácidos grasos esencia- 60%/40% dando un perfil de aminoá-les y sus derivados para el crecimiento y cidos más cercano al de la leche huma-desarrollo infantil, en especial en las fun- na, disminuyendo el aporte de ami-ciones relacionadas con el SNC, desarro- noácidos azufrados (metionina) y aro-llo intelectual, y agudeza visual. La rela- máticos (fenilalanina) que puede re-ción omega 6/omega 3 (ácido linoleico/ sultar excesivo para el lactante.ácido linolénico) debe estar alrededor de Debe mencionarse que los polipép-10/1 como en la leche humana (según el tidos derivados de la digestión de laESGAN de 5/1 a 15/1), dado que ambos caseína (se reconocen más de 20) pue-ácidos son metabolizados por las mis- den generar reacciones químicas inde-
  • 47. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 47seables en los prematuros y niños nor- 5.2 Sucedáneos para elmales en los primeros meses de la vida. segundo semestre: fórmulas de seguimientoHidratos de carbono Son fórmulas de leche de vaca mo- Contienen lactosa en una cantidad dificadas.de 6,6 a 7,6 g/100 ml. Algunas fórmu-las contienen también entre un 10-28% Proteínasde maltodextrosa. La proteína de la leche de vaca no está modificada excepto en su concen-Grasas tración, que es más baja, varía entre La grasa de la leche de vaca (butírica) 1,69 g y 2,7 g/100 ml (la leche de vacaes reemplazada total o parcialmente por sin modificar tiene 3 g/100 ml).grasas vegetales. La proporción de caseína y proteí- La composición de las grasas es va- nas del suero es de 80-82% y 20-18%riable entre las distintas fórmulas. Cier- respectivamente, semejante a la de latas fórmulas tienen 80% de grasa lác- leche de vaca.tica con el agregado de 20% de aceitede maíz. Otras mantienen 30% de gra- Hidratos de carbonosa de la vaca, con 53% de aceites vege- La lactosa es la única fuente detales y 17% ovolípidos, mientras otras hidratos de carbono en algunas mar-tienen distintas mezclas de aceites de cas, mientras otras tienen agregado decoco, girasol y lard (grasa de buey des- sacarosa o maltosa-dextrosa.tearinizada). Todas tienen ácido lino- Algunas fórmulas tienen menor con-leico (esencial) en cantidad variable centración de lactosa (hasta 4,7%).entre 390 y 790 mg/100 ml. El ácidolinolénico también esencial, fue incor- Grasasporado recientemente en algunas fór- La concentración varía entre 2,8 ymulas; y más recientemente se ha in- 3,8 g/100 ml.corporado eicosapentanoico (EPA) y La proporción de grasa láctica (bu-docosahexanoico (DHA). tírica) saturada oscila entre el 80 y 56%. Tienen una densidad calórica entre Algunas fórmulas tienen incorporado65 y 71 kcal por 100 ml y una osmo- aceite de girasol en un 44% y/o de maízlaridad entre 260 y 288 mOsm/l. en un 20%. Todas contienen linoleico, pero nin-Electrolitos guna contiene linolénico ni PUFAs de Na: su concentración oscila entre otro tipo.15-20 mg/100 ml. ElectrolitosMinerales El sodio varía entre 25 a 45 mg/100 ml. Hierro: el contenido varía en las distin-tas fórmulas entre 0,75 y 1,2 mg/100 ml. Minerales Hierro: varía entre 0,8 a 1 mg/100 ml. Calcio: varía entre 60 a 105 mg/100 ml.
  • 48. 48 • SAP/Comité de NutriciónCalorías al 1/2 con azúcar al 5% y aceite al 2%. Varían entre 67 y 75 kcal/100ml. Tercera opción: leche de vaca a los 2/3 (dos partes de leche y una de5.3.Opciones de sucedáneos agua) con azúcar al 7%. de la leche materna En aquellas circunstancias en la que Lactantes de 6-12 meses:está absolutamente justificado indicar Primera opción: fórmula de segui-un sucedáneo de la leche materna, el miento.equipo de salud deberá elegir la opción Segunda opción: leche de vaca dilui-más adecuada para el lactante, tenien- da a los 2/3 con azúcar al 7%.do en cuanta la edad, condiciones socio-económicas y la disponibilidad local. A partir de los 12 meses, el niño pue-Esta indicación deberá ir acompañada de continuar con fórmula de segui-de una cuidadosa explicación de la for- miento o con leche de vaca entera conma de preparación, condiciones de hi- azúcar.giene para evitar contaminaciones, La fórmulas generalmente son enri-conservación, reconstitución de fór- quecidas con vitaminas y minerales, conmulas, medidas utilizadas, tipo de lo que se cubren las recomendacionesagua. (según el volumen de ingesta). Si se re- curre a leche de vaca, puede considerar-Opciones se el empleo de leche fortificada o enri-Lactantes de 0-6 meses: quecida con hierro, vitamina C y A (te- Primera opción: fórmula para el pri- niendo en cuenta también cuál es el vo- mer semestre. lumen de ingesta) o la opción de utilizar Segunda opción: leche de vaca diluida la forma medicamentosa de los mismos.
  • 49. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 49 Alimentación gasto energético de entre 10-15%6. en situaciones especiales por cada grado de temperatura. b) Estado hipercatabólico. c) Hormonas de estrés. d) Toxinas.Enfermedad aguda e) Caquectina o factor de necrosis La enfermedad aguda produce de- tumoral.terioro del estado nutricional, que pue- f) Aumento en el recambio de pro-de a su vez afectar los mecanismos in- teína corporal totalmunológicos del huésped, generando g) Aumento en la producción deun estado de vulnerabilidad para la in- proteínas de fase aguda: fibrinó-fección-desnutrición-infección. geno, proteína C reactiva, alfa 1 Los factores involucrados son: antitripsina h) Aumento de las proteínas de en- t a) disminución a nivel de la lace. ingesta, t b) aumento de los requeri- Aumento de las pérdidas mientos, Son producidas por: t c) aumento a nivel de las pér- a) Malabsorción que ocurre aún en didas. episodios de infección respirato- ria, sarampión y, desde ya diarrea.Anorexia La malabsorción durante los epi- Producida por mediadores de los sodios de diarrea es menor si losmacrófagos, como la citokina o inter- lactantes son hidratados con sue-leukina I. La disminución del apetito ro de rehidratación oral mante-es más importante como causa de pér- niendo la lactancia materna.dida de peso que la malabsorción que b) Aumento de la excreción urina-se produce durante las infecciones (la ria de nitrógeno, que condicionamagnitud de ésta depende de la etio- un aumento del gasto energéticología, siendo mayor por la Shigella que de 5-7 kcal/kg/día. Dependiendopor el Rotavirus o Escherichia coli). del agente etiológico el impacto La disminución de la ingesta calórica de la perdida de N urinario paradurante los episodios de diarrea o fiebre negativizar el balance de N pue-es de alrededor del 20% (equivalente a de ser más importante que la dis-175 calorías y 4,8 g de proteínas en un minución de la ingesta.lactante de 5 meses) o cuando se trata c) Aumento de la excreción urinariade infecciones respiratorias 61 calorías de 3-metil histidina;y 1 g de proteínas. Esta disminución en d) Aumento de la excreción urina-la ingesta no se produce en niños que ria de retinol.reciben lactancia materna. Impacto sobre el crecimientoAumento de los requerimientos La reiteración de episodios infeccio- Son producidos por: sos leves puede dejar secuelas transi- a) Fiebre: produce incremento en el torias o definitivas en el crecimiento
  • 50. 50 • SAP/Comité de Nutricióndel lactante y/o del niño. La pérdida de Los líquidos son mejor aceptadospeso diaria puede oscilar entre 25-40 que los sólidos.g/día. El impacto de la infección en el La alimentación complementaria encrecimiento es el resultado entre la los lactantes mayores de seis meses du-proporción de días enfermo y días rante la infección debe proveer ade-sano; y entre la pérdida de peso diario cuada densidad calórica (cereales),y la ganancia de peso diaria que se con- proteínas de alto valor biológico (ori-siga durante la recuperación. gen animal: carnes, aves, pescado) que El déficit de ganancia de peso du- deben ser administrados frecuente erante la diarrea se compensa (o esta- higiénicamente.biliza) cuando transcurre un intervalo Las recetas locales y del agrado dede 45 días o más libre de enfermedad. los niños, han mostrado mejor acepta- A mayor compromiso nutricional, ción durante los períodos de anorexia,más frecuente la reiteración de episo- (sobre todo en los hogares de bajos re-dios de diarrea aguda e infecciones res- cursos).piratorias, especialmente en niños que Debe ser desaconsejado el consumoviven en condiciones socioambien- de caldos, gelatinas, leches diluidas,tales adversas. alimentos con alto contenido de fibras, (granos enteros de cereales, vegetalesRecomendaciones nutricionales crudos) y sobre todo bebidas con azú- Es importante cuidar la calidad y fre- cares concentrados y alta osmolaridad.cuencia de la alimentación durante los Durante la primera semana de in-episodios de enfermedad aguda y los fección no debe administrarse sulfatoperíodos de convalecencia, para recupe- ferroso.rar el estado nutricional antes de que El interrogatorio exhaustivo permi-ocurra un nuevo episodio de infección. tirá conocer el aporte de vitaminas pre- vio. No deben recomendarse megado- Recomendación sis de vitamina A, pero sí continuar o Durante los procesos agudos de iniciar a la dosis de suplementación si infección es posible y convenien- no recibe lactancia materna, con igual te mantener la alimentación ha- conducta con la vitamina C. bitual, en porciones menores con El tiempo que requieren los niños mayor frecuencia, para evitar el normales para la recuperación nutri- deterioro nutricional. cional se estima que es el doble del que estuvieron enfermos.
  • 51. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 51 V. Anexo Alimentación complementaria Ejemplos de comidas adecuadas Los siguientes ejemplos son comidas de diferente contenido y densidad caló-rica, que se seleccionarán según los fundamentos del texto.Aclaraciones g Los pesos especificados son en crudo. g Vegetales y frutas sin cáscara, semillas ni partes no comestibles. g Carnes sin grasa, sin hueso sin piel. g La taza de medida es de 200 cm3 de capacidad. g El pocillo de medida es de 100 cm3 de capacidad.Papillas para los 6 meses.1 comida diaria1 . Papilla de carne, papa y zapallo. Fruta t Carne ..........................................25 g 1 cuchara sopera colmada ................................................ (hígado de vaca rallado para ................................................ lograr consistencia suave. t Papa ............................................ 120 g 1 unidad chica t Zapallo ....................................... 50 g 1 pocillo o 1/4 de taza t Aceite de Maíz ..........................8 cm 3 2 cucharitas tipo té t Fruta ........................................... 50 g 1/2 fruta chica Valor calórico total: 260 calorías Costo: $0,30
  • 52. 52 • SAP/Comité de Nutrición2. Papilla de leche de continuación y cereal precocido con gluten. Fruta t Leche de continuación ............200 cm3 t Cereal precocido con gluten ..25 g 2 y 1/2 cucharas soperas al ras t Aceite de Maíz .......................... 5 cm 3 1 cucharadita tipo té t Fruta ........................................... 25 g 1/2 de fruta chica Valor calórico total: 280 calorías Costo: $0,403. Papilla de polenta y carne. Fruta t Carne ..........................................25 g 1 Cucharada sopera colmada t Polenta ....................................... 50 g 3/4 de pocillo t Aceite..........................................3 cc 1 cucharadita tipo café t Fruta ........................................... 50 g 1/2 fruta chica Valor calórico total: 260 calorías Costo: $0,15Papillas para los 8 meses.2 comidas diarias1. Pastel de Zapallo y Carne. Fruta t Carne ..........................................2 g 1 cuchara sopera colmada t Zapallo ....................................... 150 g 1 taza t Aceite..........................................3 cc 1 cucharita tipo café t Fruta ........................................... 50 g 1/2 fruta chica Valor calórico total: 150 calorías Costo: $ 0,302. Fideos con carne. Fruta t Fideos o cereal .......................... 20 g 1/2 pocillo t Carne ..........................................25 g 1 cuchara sopera colmada t Aceite..........................................3 cc t Fruta ........................................... 50 g 1/2 fruta chica Valor calórico total: 160 calorías Costo: $ 0,30
  • 53. S A P / Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 53Papillas para los 9-11 meses.3 comidas diarias1. Papilla con leche t Leche de continuación ............150 cm3 t Pan o cereal ...............................20g 1 rebanada de pan o 2 cucharadas al ras de cereal. Valor calórico total: 150 calorías Costo: $ 0,202. Budín de vegetales y carne. Fruta t Carne ..........................................25 g 1 cucharada sopera colmada t Vegetales ....................................200 g 1 taza colmada de vegetales (zapallo, papa, batata). t Aceite de maiz ..........................3 cm 3 1 cucharita de café t Fruta ........................................... 50 g fruta chica Valor calórico total: 170 calorías Costo: $ 0,403. Guiso de arroz y pollo. Fruta t Pollo ........................................... 25 g 1 cuchara sopera colmada. t Arroz ........................................... 20 g 1/2 pocillo. t Aceite de Maiz ..........................2 cm 3 1 ucharadita tipo café. t Vegetales ....................................100 g 1/2 taza (vegetales verdes, cebolla, ají, calabaza). t Fruta ........................................... 50 g 1 fruta chica Valor calórico total: 190 calorías Costo: $ 0,30 Los costos son aproximados; se utilizó como fuente de precios un supermercado de la Ciudad de Buenos Aires.
  • 54. VI. Bibliografía Recomendada • Brown KH, Dewey KG, Allen LH. WHO. Complementary feeding of young children in developing countries. WHO Genova, 1998. • Butte NF, Smith EO, Gorbe C. Energy utilization of breast fed and formu- la fed infants. Am J Clin Nutr 1990; 51: 350-358. • Cohen RJ, Brown KH, Canahuate J, Landa Rivera LL, Dewey KG. Effects of age of introduction of complemen- tary foods on infants breast milk intake, total energy intake and growth. A randomised intervention study in Honduras. Lancet 1994; 334: 288-293. • Allan LH. Micronutrient supplement for children. Am J Clin Nutr 1998, 68, suppl. • Torun B, Davis PSW, Levingston MBE, Paolisso M, Sockett R, Spurr GB. Energy requirements and dietary energy recommendations for chil- dren and adolescents 1 to 18 years old. Eur J Clin Nutr (Suppl. I) 1996. • Fomon SJ. Nutrición del lactante. Mosby 1995.