Suade coletiva

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Suade coletiva

  1. 1. O impacto da cirurgia e os aspectospsicológicos do paciente: uma revisãoThe impact of the surgery and the psychologicalaspects of the patient: a reviewKelly de Juan*Serviço de Psicologia do Instituto de Urologia Santa RitaRESUMOEste artigo objetiva mostrar os diferentes aspectos do impactoemocional que uma cirurgia promove. Visa também discorrersobre os aspectos psicológicos que caracterizam o pacientecirúrgico. Fornece ainda uma alternativa para amenizar esteimpacto no psiquismo, através da Psicoprofilaxia Cirúrgica, umapreparação psicológica antes da cirurgia para que o pacienteseja preparado e enfrente melhor o evento cirúrgico.Palavras-chave: Cirurgia, Impacto psicológico, Psicoprofilaxia.ABSTRACTThe purpose of this article is to point out the different aspects ofthe emotional impact that surgery can have, as well as thosethat are typically experienced. The article also suggests analternative way to minimize these impacts. The strategy is toinform patients as a way of psychological preparation beforesurgery so that patients may be prepared to better face thesurgical event.Keywords: Surgery, Psychological impact, Pre operativepsychological preparation.Qualquer evento novo ou desconhecido gera nas pessoas umsentimento de ansiedade e medo. A ansiedade é a reação aoperigo ou à ameaça. Cientificamente ansiedades imediatas oude período curto, são definidas como reações de luta e fuga. Éassim denominada porque visa lutar ou fugir do perigo. Dessamaneia objetiva prioritariamente proteger o organismo. Noâmbito da cirurgia, não é diferente. É possível supor que aantecipação desse evento desencadeia sentimentospotencialmente negativos baseados na avaliação cognitiva decada indivíduo.As avaliações cognitivas dependem dos dados de realidade queo indivíduo possui, os quais são constituídos através das
  2. 2. experiências que teve ao longo da vida, dos significadosatribuídos a estes eventos e de suas formulações sobre acirurgia, neste caso específico.A maneira que o paciente percebe a ameaça, no caso a cirurgia,ou seja, o significado que atribui a ela, é mais importante doque a própria cirurgia. A partir da percepção, surgemcomportamentos de ajuste, os quais têm como objetivoenfrentar o estresse e a ansiedade desencadeados por estemomento (Peniche, Jouclas& Chaves 1999).Quando um paciente recebe a notícia de que terá que sesubmeter a um procedimento cirúrgico, automaticamente ficaráfocalizado nas implicações deste evento em sua vida. A doença,o diagnóstico e a necessidade da cirurgia como forma detratamento significam que a saúde da pessoa está debilitada.Assim, o passo seguinte é se adaptar a esse contexto de formaadequada.Fiorentino (2005) destaca que a situação cirúrgica requer que oindividuo se reacomode e se adapte à nova situação.A situação cirúrgica é complexa sendo, pois, um eventomultideterminado, com diversas variáveis combinadas queinteragem constantemente entre si.Seguindo essa linha de raciocínio, é necessária uma visãocompleta do fenômeno. Existem cinco tipos de variáveisinterdependentes que são observadas: as físico-químicas, asbiológicas, as psicológicas, as sociais e as culturais; cada qualcom suas características particulares.É importante a avaliação da experiência vivida pelo pacientepara favorecer a máxima cooperação do mesmo e promover aaderência ao tratamento para que a recuperação seja maisrápida. (Tercero, Hernandez, Luque& Morales, 2005).Assim, de acordo com esse enfoque todo acontecimentohumano é um fenômeno biopsicosociocultural. Sob esta ótica, oato cirúrgico, considerado um evento deste nível, compreende atotalidade de fatores envolvidos, desde as reações da pessoadiante do diagnóstico, da necessidade da cirurgia, associadas aofuncionamento e à organização do ambiente e da equipe, assimcomo o desenvolvimento da cirurgia, as técnicas relacionadas,seus resultados e até a cultura em que o paciente está inseridointerfere no fenômeno como um todo.O paciente tem que lidar com o fato de estar doente, enfrentara situação cirúrgica, e se reorganizar, já que existe uma rupturaem seu cotidiano. O evento cirúrgico provoca no pacientesensação de ausência de controle. Durante o procedimento, opaciente é manipulado pela equipe médica, caracterizando, pois,uma situação de dependência, a qual também deve serelaborada pela pessoa. O paciente sente-se ameaçado, por sesubmeter a uma técnica invasiva.
  3. 3. O efeito número um da reação de ansiedade é alterar oorganismo para a possível existência do perigo. Portanto, háuma mudança automática e imediata na atenção para verificarno ambiente, ameaças em potencial.A hospitalização isolada causa estresse e este é ainda maior empacientes cirúrgicos (Caunt, 1992; Dobree, 1990; Raddife,1993; Suvindole, 1989 apud Garretson, 2004).O caráter estressante do acontecimento cirúrgico dependediretamente das características da doença; sua duração, aintensidade, a gravidade, os sintomas que produz, aincapacidade que gera e a possibilidade de cura por outrosmeios. Pode gerar também uma dor importante, um sentimentode impotência, mudanças permanentes nas funções corporais,insegurança e alterações na qualidade de vida.No que se refere à qualidade de vida, esta pode ser entendidaenquanto fenômeno que se inter-relaciona com as diversasdimensões do ser humano e tem sido objeto de inúmerosestudos na comunidade científica.Neste sentido, a Organização Mundial de Saúde definiuqualidade de vida como a percepção do indivíduo de sua posiçãona vida, no contexto da cultura e do sistema de valores nosquais ele vive, considerando seus objetivos, expectativas,padrões e preocupações.A qualidade de vida influencia e é influenciada pelo status dasaúde geral do individuo. Trata-se de uma relação de causa eefeito, a qual interfere na interpretação do individuo sobre suaqualidade de vida (Mathisenet al, 2007).Dessa forma, o evento cirúrgico e suas implicações têm relaçãodireta com a percepção da qualidade de vida de uma pessoa.Sendo assim, tudo o que estiver ligado à cirurgia, causarámudanças na dinâmica do paciente.Segundo Terceroet al (2005), toda e qualquer intervençãocirúrgica é uma situação crítica que expõe o indivíduo a umestresse físico e emocional. Desperta componentes pessoaiscomplexos que se manifestam em emoções, fantasias, atitudese comportamentos que prejudicam o desenvolvimento daprática médica (Ferraro, 2000).Os estressores mais significativos dentro da situação cirúrgica,de acordo com Méndez, Ortigosa e Pedroche (1996) são: odiagnóstico, a doença, a dor, a hospitalização, os procedimentosmédicos, o temor de não despertar da anestesia, asconseqüências da cirurgia, a perda da autonomia e a morte.Estes geram medos bem específicos.Suporte pré-operatório e intervenções complementares durantea reabilitação maximizem a qualidade de vida do individuo(Mathisenet al, 2007).
  4. 4. Mathisenet al (2007) também ressaltam a importância de umaintervenção psicológica em casos cirúrgicos, já que contribuempara a manutenção da qualidade de vida do paciente.Gil, Gibbons, Jeneson, Hopkins e vonGruenigen (2007)acrescentam que para aumentar o nível de qualidade de vida, asvariáveis que permeiam o diagnóstico, o tratamento e oprognóstico devem ser abordadas e trabalhadas. Acrescentamanda que existe uma correlação positiva entre bem-estar físico emental.Para que o estresse pré-cirúrgico seja reduzido, o método maiscomum e mais utilizado é a preparação psicológica, em que sãofornecidos dados sobre o procedimento e sobre ocomportamento a ser adotado. Intervenções psicológicas eeducacionais tão se tornando cada vez mais importantes. Fazemparte do enfrentamento da situação cirúrgica (Mitchell, 2007).Ao antecipar o ato cirúrgico, com todas as particularidades jámencionadas, é muito comum o paciente experimentar osentimento de ansiedade. Diante da intervenção cirúrgica opaciente tem necessidade de saber e entender o que acontece eo que vai acontecer com ele. Esta é considerada uma ansiedadefuncional porque pode possibilitar reflexão, debate e busca deconhecimento.A prática clínica e o contato com os pacientes permitem adefinição de que a ansiedade se caracteriza por ser um estadoemocional subjetivo, direcionada para o futuro, que geradesconforto somático subjetivo, bem como alterações somáticasmanifestas.Existe um nível de ansiedade considerado normal e positivo. Sãoreações próprias da personalidade e sua presença nãorepresenta nenhum estado excepcional da pessoa, pelocontrário, são parte do funcionamento natural de cada um, poisatua como uma força motivadora de todas as condutas ecomportamentos das pessoas. Esse tipo de ansiedade faz comque o individuo busque coisas, movimenta a vida das pessoas,as deixa alerta.Porém, existe um limite. Até este ponto, a ansiedade mobilizaesses aspectos positivos e necessários mencionadosanteriormente; ultrapassando esse tênue limite, a ansiedadepassa a ser extremamente prejudicial ao indivíduo. O seu efeitopassa a ser limitador. Impede que o indivíduo realize as coisas.É acompanhada por reações fisiológicas características, taiscomo: taquicardia, hiperventilação, aumento da pressão arterial,sudorese, tremor etc.; além de reações cognitivas, tais comoalteração do fluxo de pensamentos, ausências (branco) etc., ereações comportamentais, nas quais o indivíduo inicia uma sériede atividades e não consegue terminá-las, quando o indivíduodemonstra intensa agitação psicomotora, ou ainda quandoparalisa e não consegue prosseguir suas atividades.
  5. 5. Não há dúvidas que a neuroendocrinologia das emoções temcorrelação estreita com a percepção clínica da ansiedade e doestresse, além das mudanças fisiológicas que tornam-sedetectáveis. A ansiedade é comumente e facilmente observadano paciente diante do ato cirúrgico. Este passa a ter condutascontraproducentes que dificultam o desenvolvimento doprocesso operatório (Penicheet al, 1999). Daí a importância deuma intervenção.De acordo com Lopez-Roig, Pastor e Rodrigues-Marin (1993) o aumento do nível da ansiedade coincide com a proximidade da cirurgia, caracterizando a ansiedade situacional. Os níveis de ansiedade dependem também do ´locus´ de controle, ou seja, os tipos de variáveis que podem determinar a ansiedade, as quais se alteram de indivíduo para indivíduo. Garcia et al (2004) acrescentam que as variáveis podem ser determinadas por características demográficas, a história clínica do paciente, variáveis da personalidade, tipo de funcionamento psicológico, cognitivo, afetivo e interacional, a relação médico-paciente e a própria experiência de hospitalização.É importante identificá-las para que sejam manejadasadequadamente.Platas (1990) diferencia três tipos de ansiedades básicaspresentes ao longo da situação da cirurgia.A primeira é a ansiedade confusional e é referente ao períodopré-operatório. Existe uma desestruturação do paciente, umdesequilíbrio como consequência da confusão. O paciente ficaindeciso, vacilante, descoordenado etc. Existem algunscomportamentos que podem ajudar a enfrentar esta fase; sãoeles: ordenar, classificar, perguntar, entender, refletir, planejar,programar e controlar. Nesta etapa o ato cirúrgico em si temum peso relativamente pequeno. É importante que o profissionalforneça explicações breves de forma sensível, assim comoproposto na invernenção de psicoprofilaxia.Na fase seguinte o paciente experimenta a ansiedade paranóide.Existe uma ameaça de desestruturação por um ataque externo.As manifestações comuns são o medo, a desconfiança, o temor,e inclusive uma paralisação por pânico, uma ansiedade muitointensa. Como condutas niveladoras: a prevenção, a cautela, aindagação, a escuta e o contra-ataque. O ato cirúrgico nestaetapa tem papel central. É a característica do períodooperatório. Tende a decair se a equipe tem um bom vínculo como paciente.O período pós-operatório imediato, na sala de recuperação daanesteia, é um período em que o indivíduo fica vulnerável ebastante instável com capacidade psicológica adaptativaalterada, já que como consequência do procedimento
  6. 6. anestésico, o processo de questionamento e busca de dados queorientam a avaliação cognitiva fica modificado; assim, medos eincertezas tendem a aumentar.A ansiedade seguinte é a depressiva, pois existe uma ameaçade desestruturação. As manifestações mais comuns são:tristeza, aborrecimento, fadiga, insônia, impotência e euforia.Para nivelar tais manifestações, criar, trabalhar, ler, estabelecerrelações sociais, comer, beber, dormir, estudar e se divertir sãoos comportamentos mais indicados ao paciente. Neste período aincidência do ato cirúrgico no psiquismo aumenta. O nível vaidiminuindo lentamente conforme s recuperação e a elaboraçãodo evento cirúrgico.Platas (1990) lembra ainda que uma dessas fases predominasobre as outras e por consequência, demandam tipos diferentesde intervenção e manejo. O profissional deve identificar qual anecessidade maior do paciente e atuar para que minimize osefeitos da fase predominante.Para identificar em que fase está o paciente, Platas (1990)descreve atitudes e comportamentos clássicos dos pacientes aserem observados e identificados para uma atuação profissionalmais adequada.Perguntas em excesso e repetidas sobre detalhes técnicos daintervenção, dificuldades de compreensão da situação, sinais dedesorientação espacial e/ou temporal, ou alterações da fala einsistência por garantir o prestígio da equipe, caracterizam opredomínio da ansiedade confusional.Os indicativos do predomínio da ansiedade paranóide são: umtom agressivo, perguntas desafiadoras, intenção deaproximação e curiosidade por aspectos pessoais e afetivos davida dos membros da equipe, excesso de reclamações,questionamentos, protestos e ameaças, tendência a verificarrepetidamente o diagnóstico e confrontá-lo com diferentesprofissionais, idealização, estabelecimento de um vínculo deadoração com um ou mais membros da equipe.Já os comportamentos comuns do paciente com predomínio daansiedade depressiva são os seguintes: euforia, excesso deotimismo, logorréia, e abuso de humor, tristeza acentuada,anorexia, insônia, choro intenso, autoabandono, insistência porestabelecer vínculos afetivos com algum membro da equipe etendência a maximizar a importância da cirurgia.A seguir, são apresentados os desencadeantes, que sãosituações e/ ou circunstâncias que favorecem o aparecimento deum ou outro tipo de ansiedade, mais comuns de cada etapa. Osprimeiros se referem à ansiedade confusional: medidas deemergência, mudança de planos, terminologia excessivamentetécnica, exagero no número de pessoas da equipe, as mudançasde pessoal da equipe, muitas prescrições medicamentosas e/outroca de uma por outras e a complexidade do instrumentalcirúrgico.
  7. 7. Os desencadeantes da ansiedade paranóide: todas as medidasque impliquem sofrimento e dor física, roupas cirúrgicas,entrevistas aos familiares dos pacientes sem conhecimento dopaciente, atitudes autoritárias e excessivamente rígidas, aimobilização física e uso abusivo de sedativos.O manejo da dor é significativamente favorável (Raders, Aubry,Friberg, Huygens & Koch, 2007). Um trabalho psicológico pré-cirúrgico tem sido considerado importante. Sentimentosnegativos existentes nesta etapa, podem prejudicar oenfrentamento do paciente, culmimando com ocomprometimento de sua recuperação (Roth, Lowery, Davis &Wilkins, 2007).Por fim, a ansiedade depressiva tem como desencadeantes aanestesia geral, a prostração e as indicações de repouso, apresença de flores, imagens e altares no quarto, falta de coresna decoração, geram despersonalização e alteram o humor dopaciente, presença de religiosos, dietas alimentares muitorígidas, outros doentes dividindo o mesmo quarto, muitaspessoas no quarto ou a proibição de visitas.Essa ansiedade se alterna com a sensação de medo e estresse.O estresse promove mudanças biológicas e fisiológicas, e porsua ação funcional pode converter-se num fator de risco diantedo procedimento cirúrgico, complicando seus resultados ecomprometendo a recuperação pós-operatória (Lopez-Roig, etal, 1993).Söderman, Lisspers e Sundin (2007) mostraram que o estressee a ansiedade pré-cirúrgica aumentam os tempos derecuperação; são obstáculos contraproducentes na reabilitaçãodo paciente.Foi demonstrado que quanto maior o nível de estresse de umpaciente antes da cirurgia, maior é a demora do processo decicatrização, maior a debilidade do sistema imunológico e podemostrar-se pouco colaborador com os procedimentos médicos.O nível de estresse pós-operatório se agrava se o paciente temem sua história pessoal, experiência de temor ou fobia diante deenfermidades. A incidência depende também do momento atualdo paciente. É um momento de crise, e como tal gerainstabilidade. Para enfrentar isso o indivíduo necessita seadaptar à sua nova realidade, tarefa essa realizada pela equipede psicologia, através da Psicoprofilaxia Cirúrgica, cujosbenefícios já explorados anteriormente (Juarez, 2005).Diante da ansiedade causada pela situação cirúrgica, maintervenção baseada na formação e na educação sobre a doençae suas implicações, assim como o tratamento proporciona umsuporte emocional significativo (Rawlet al, 2002).A Psicoprofilaxia Cirúrgica surge para amenizar o impactoprovocado pela cirurgia no psiquismo do paciente. É um tipo deintervenção que prepara o paciente para lidar com o evento
  8. 8. cirúrgico através de técnicas de enfrentamento. É importante,para o profissional que trabalha com psicoprofilaxia cirúrgica,levar em consideração que o paciente ocupa uma posiçãovulnerável (Spalding, 2003).Dessa maneira, fornecer suporte psicológico e social, é umaimportante ajuda para o enfrentamento da cirurgia. Proporcionaadaptação emocional e interpessoal (Chamberlain, Tulman,Coleman, Stwart&Samarel, 2006).Rawlet al (2002) concluem queintervenções psicológicas pré-operatórias proporcionam melhorana qualidade de vida do paciente, já que diminui riscos dedepressão, diminui grau de ansiedade e aumentam osentimento de bem-estar mental do individuo. É uma maneiraque o paciente tem para lidar melhor com a situação em que seencontra.Rinaldi (2001) destaca que a exploração dos fatoresdesencadeantes, diante da iminência da cirurgia, é relevantepara que o psiquismo da pessoa reaja frente ao estressor. Ascaracterísticas de personalidade do paciente, produto de suahistória evolutiva são determinantes.Allard (2007) concluiu que o uso de técnicas é eficiente naredução do estresse. As diferenças são significantes já quemelhoram o estado emocional geral do paciente. Isso aconteceporque o paciente passa a ter controle de seus sentimentos epor conseqüência, da situação em que se encontra.O autor sugere que o profissional transmita o conteúdo dainformação ao paciente começando do mais simples eesquemático até o mais completo e detalhado, subdividindocada segmento de informação em sessões diferentes eprogressivas.O profissional com essa consciência, de abordar o pacientecomo um todo, tem mais probabilidade de atingir a eficácia emsua intervenção.Além dos aspectos levantados, a Autora destaca a importânciade avaliar a vulnerabilidade do sujeito, através da observaçãoda maneira que recebem a notícia da necessidade da cirurgia ea localização anatômica da mesma.Rinaldi (2001) descreve vulnerabilidade comofundamentalmente psicológica, de caráter preditivo que permiteprever o nível de diminuição dos recursos psicológicos, quepoderiam predispor a aparição de transtornos ou futurasenfermidades.Em síntese, a psicoprofilaxia cirúrgica é uma alternativa queajuda o paciente a enfrentar e aliviar sintomas e problemasespecíficos derivados da situação da intervenção cirúrgica e oprepara emocionalmente para a tal situação. Permite, ainda,
  9. 9. detectar traumas produzidos por ocasião da intervençãocirúrgica, como também prevenir e diminuir os efeitos dosestressores da situação. Por fim, o processo preventivo servecomo diagnóstico e prognóstico através da avaliação davulnerabilidade do indivíduo.Para a elaboração deste artigo, foi realizada uma pesquisabibliográfica na literatura especializada na base de dados daPubmed, cujos textos são em inglês. Além disso, foramlevantados textos básicos e livros importantes dentro datemática investigada também foram incluídos; são em suamaioria espanhóis. A literatura nacional tem necessidade deartigos e textos com esta temática, e o presente artigo tem aintenção de contribuir acrescentando informação para tornar aprática profissional congruente com as práticas internacionaismais atuais.A Psicopofilaxia Cirúrgica trata-se de uma nova modalidade quesurge para facilitar o processo da hospitalização e da cirurgia,assim como potencializar os recursos dos pacientes paraenfrentar o impacto da cirurgia.Submeter-se a uma intervenção cirúrgica gera alteraçõessignificativas, desequilíbrios psicológicos que podem dificultar operíodo pós-operatório. Antes e depois da cirurgia é importanteconsultar um psicólogo para diminuir a ansiedade e racionalizaro temor que toda cirurgia desencadeia.REFERÊNCIASAllard N. C. (2007). Day surgery for breast cancer: effects of apsychoeducational telephone intervention on functional statusand emotional distress. OncolNurs Forum. 34(1),133-141.Chamberlain W. M., Tulman L., Coleman E. A., Stewart C. B.,Samarel N. (2006). Womens perceptions of the effectiveness oftelephone support and education on their adjustment to breastcancer.OncolNursForum. 33(1), 138-144.Ferraro, A. (2000, Outubro). Psicoprofilaxisquirurgica. RevistaCrescimiento Interior 66 (7).Fiorentino, S. (2005). Psicoproflaxisquirurgica: como dominarelmiedo a operarse. Diário de Cuyo. Estilo.Garcia, S. B.; Lado, M. C.; Makler, C.; Besada, M.; Mucci, M. C.;Covaro, J.A.(2004). Estratégias de itervención “psi”ensituaciones médicas: psicoproficalxiaquirurgica. (Trabalhoapresentado no Congresso de Salus Mental de La Ciudad deBuenos Aires)Garretson, S. (2004).Benefits of pré-operative informationprogrammes.NursingStandart, 18 (47), 33-37.
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  12. 12. Key-word: Winnicott, deprivation, diagnosis, treatment.1. IntroduçãoWinnicott teve uma vasta experiência com crianças queperderam, momentânea ou definitivamente, a vida em família,no seu trabalho como psiquiatra consultor na Segunda GuerraMundial. A experiência que lhe foi proporcionada por essetrabalho ajudou-o a sedimentar, na sua teoria, a importância doambiente na constituição da personalidade e da identidadeindividual. Ajudou-o também a construir uma técnica detratamento dessas crianças difíceis, a qual ainda não foidevidamente estudada e aplicada aos problemas dadelinquência.Em sua obra, ele afirmou várias vezes que, sempre quepossível, deve-se tentar criar condições para que crianças comproblemas sejam auxiliadas em seus próprios lares, se estesexistirem e puderem encarregar-se de um aspecto daterapêutica. Essa recomendação é feita não apenas por sereconomicamente mais viável, mas porque, se o lar da criançafor razoavelmente bom, ele deve ser considerado o lugar maisadequado para o seu crescimento e desenvolvimento.Em geral, os pais são capazes de criar condições terapêuticaspara seus filhos que adoeceram emocionalmente, desde quesejam adequadamente orientados e se lhes ofereça suporte paratal tarefa. Contudo, se por um motivo ou por outro, a criança foiafastada do convívio familiar, seja por abandono ou por mortedos pais, seja por uma decisão judicial, ou mesmo por umanecessidade momentânea, ela precisará de cuidados, e muito.A grande preocupação de Winnicott era tentar oferecer a essetipo de criança a assistência mais adequada, para que oscuidados fossem realmente efetivos e ela pudesse aproveitá-los.Para isso, ele estabeleceu como necessários: a) um bomdiagnóstico da deprivação1 sofrida pela criança; b) o tipo certode provisão ambiental para cada diagnóstico; e c) a seleção depessoas realmente adequadas para esse trabalho.2. Diagnóstico para fins de tratamentoinstitucionalPara que o diagnóstico de uma criança deprivada seja útil enorteie o profissional a escolher o ambiente mais adequado paraela, é necessário que seja feito não com base nos sintomas dacriança, ou no quanto ela incomoda, ou nos sentimentosdespertados por ela no profissional. O fundamental nodiagnóstico de uma criança deprivada é tentar conhecer oquanto lhe foi propiciado, inicialmente, por um ambientesuficientemente bom "nas relações mãe-bebê e nas relaçõestriangulares pai-mãe-criança [antes da deprivação]; depois, àluz disso, teremos que tentar avaliar o dano causado pela
  13. 13. deprivação, quando começou e como persistiusubsequentemente" (Winnicott, 1965k/1987, p. 180). Comofazer isso? A história da vida pregressa da criança torna-se devital importância para um diagnóstico como este, e oprofissional encarregado dessa tarefa deverá fazer o possívelpara reunir o maior número de informações.Além de a história de vida da criança ser importante para fins dediagnóstico, é igualmente fundamental para ela saber quealguém conhece toda a sua história. Aliás, esta é uma dasformas de auxiliar a criança na direção da integração. Numtexto de 1945, Winnicott diz que "ser conhecido significa sentir-se integrado ao menos na pessoa do analista [...] o bebê quenão teve uma única pessoa que lhe juntasse os pedaços começacom desvantagem a sua tarefa de auto-integrar-se"(1945d/2000, p. 224). Mesmo que a criança, no momento, nãoqueira ser informada sobre a sua história, provavelmente maisadiante será necessário que ela a conheça em detalhes,principalmente no caso de famílias desfeitas e de filhosilegítimos. Essas crianças precisam conhecer os fatos paraconseguirem ser saudáveis psiquicamente. Muitas vezes, noentanto, é impossível obter a história ou ela é muito falha, demodo que a única maneira de avaliar se havia ou não, de fato,um ambiente suficientemente bom no início da vida da criança éfornecer a ela um bom ambiente e observar o uso que ela farádele. Mesmo assim, haverá a ressalva de que o uso que umacriança deprivada pode fazer de um bom ambiente, quandoestiver menos doente e mais esperançosa, é tornar-se "cada vezmais capaz de enfurecer-se com deprivações passadas"(1965k/1987, p. 181), por meio de amostras, mesmo queínfimas, de deprivações atuais2 .Geralmente, um diagnóstico satisfatório só pode ser feito depoisde um período de observação da criança, num grupo. Aobservação cuidadosa de alguns comportamentos pode ajudarnesse diagnóstico, como a capacidade para brincar, a habilidadecom jogos, a capacidade para fazer amigos e para manter umesforço construtivo. Todos esses, se positivos, são sinais desaúde da criança e é possível usar os aspectos saudáveis dacriança para ajudá-la em suas dificuldades.Winnicott definiu seis categorias de deprivação familiar que acriança pode ter vivido, são elas:a) Bom lar comum, desfeito por um acidente com um ou ambosos genitores.b) Lar desfeito pela separação dos pais, que são bons pais.c) Lar desfeito pela separação dos pais, que não são bons pais.d) Lar incompleto, porque não existe pai (filho ilegítimo). A mãeé boa; os avós podem assumir um papel parental ou ajudar, emalguma medida.
  14. 14. e) Lar incompleto, porque não existe pai (filho ilegítimo). A mãenão é boa.f) Nunca houve um lar.Além disso, deve ser feita uma classificação cruzada:a) de acordo com a idade da criança, e a idade em que cessou oambiente suficientemente bom.b) de acordo com a natureza e a inteligência da criança;c) de acordo com o diagnóstico psiquiátrico da criança(1965k/1987, p. 181).Essa classificação do ambiente familiar para fins de diagnósticoé importante, pois definirá, conjuntamente com os outroscritérios vistos até aqui, o tipo adequado de assistênciainstitucional e de terapêutica a ser adotada. Ou seja, se acriança teve uma boa relação inicial com a família, essa relaçãopoderá ser recuperada caso lhe seja dada a oportunidade deestabelecer uma relação pessoal com alguém suficientementebom que cuide dela e esteja disponível para uma comunicaçãopessoal profunda. Nos casos em que não houve um bom início(isto é, se ela sofreu privação), a criança precisa ter, pelaprimeira vez, as experiências de um lar primário que sejatotalmente adaptado às suas necessidades especiais. Sem essaadaptação, ela não conseguirá estabelecer as bases para suasaúde psíquica. Para os casos extremos de deprivação –lamentavelmente inúmeros – em que o prognóstico não é bom,existe o risco de loucura, devido ao fracasso do ambiente emlidar com as manifestações iniciais da tendência antissocial.Nestes casos, chega a ser necessário o fornecimento de umaestrutura rígida e estável – porém, justa e confiável – decontrole externo, de modo a conter a confusão que épermanentemente sentida como ameaça.3. Alternativas de tratamentoAs alternativas que descrevo a seguir foram apresentadas porWinnicott, a partir de suas ideias, naturalmente, mas também apartir do que havia disponível em sua época e contexto social. Éimportante acompanhar o que ele assinala como essencial emcada uma das alternativas para poder adaptá-las ao nossocontexto. O objetivo que guia o tratamento de crianças queforam deprivadas de vida familiar é o fornecimento de umaalternativa para a família que se perdeu. O importante éreconstruir um ambiente de segurança e compreensão.Dependendo do diagnóstico da criança, essa alternativa podeser, num extremo, a adoção ou, no outro extremo, a internaçãoem uma grande instituição. A variação das alternativasdepende, naturalmente, do que é possível encontrar, mas deveestar sempre norteada pelo diagnóstico.A primeira alternativa é a adoção3 que pode, em princípio, serpensada como a situação ideal para a criança, pois, também em
  15. 15. princípio, os pais adotivos estarão dispostos a lhe dar uma vidafamiliar satisfatória, situação que não pôde ser fornecida pelospais biológicos. Contudo, para que um processo de adoçãotenha sucesso, algumas recomendações se fazem necessárias.Em primeiro lugar, os pais adotivos precisam estar preparados edispostos a criar uma criança que já tem certo grau dedificuldade. E, em segundo lugar, os pais devem saber que opré-requisito para que a criança possa aproveitar o que lhe seráoferecido, é ter tido, no início da vida, uma experiência familiarsuficientemente boa, pois só assim ela poderá resgatar aquiloque teve e perdeu. Caso contrário, eles deverão estarpreparados para enfrentar períodos de franca atividadeantissocial, com roubos, mentiras e destrutividade, pois se oambiente oferecido por eles tornar-se confiável para a criança, aesperança retorna e, com ela, os atos antissociais.Se, por algum motivo, a adoção não é possível, a alternativa éabrigar essa criança em uma instituição. Essas instituiçõespodem variar desde as bem pequenas, com poucas crianças,nas quais a relação entre elas e seus cuidadores pode serpessoal e, portanto, efetivamente terapêutica, até as bemgrandes, nas quais as relações com as crianças são impessoais enorteadas essencialmente por regras disciplinares.As pequenas instituições, que comportam em média de seis adez crianças de diferentes idades e sexos, podem seradministradas, de preferência, por um casal e reproduzir, o maisfielmente possível, um ambiente familiar. Para que o trabalhoseja desenvolvido de maneira satisfatória, a escolha dessascrianças terá que ser feita com o mesmo critério que é usadopara adoção: elas devem ter tido um começo suficientementebom, que forneça a matriz para o aproveitamento da novaoportunidade. Segundo Winnicott, uma criança que não sejaadequada para esse tipo de tratamento pode prejudicar todo umbom trabalho que esteja sendo feito pelos supervisores com asoutras crianças. Esse trabalho é emocionalmente exigente, poisé pessoal e envolve afetividade. Se uma criança maisperturbada põe o trabalho a perder, os supervisores podemdesanimar e desistir de dar o melhor de si, partindo para ummanejo menos pessoal e menos afetivo, o que seria umtranstorno para as outras crianças. Esse tipo de situação nosmostra a importância do diagnóstico.Se o número de crianças abrigadas numa instituição cresce, omanejo delas vai perdendo em qualidade, pois será menospessoal e, portanto menos terapêutico. Tendo em vista que osabrigos com um número pequeno de crianças são poucos e oscuidadores insuficientes, as crianças mais doentes, isto é,aquelas que tiveram poucas experiências iniciais satisfatórias,poderão ser alocadas em abrigos maiores. Winnicott diz que nãoé bom "fingir" que as crianças alojadas nessas grandesinstituições estão sendo tratadas, pois, de fato, elasnão estão sendo cuidadas com a finalidade de cura das suasdoenças. Os objetivos são, em primeiro lugar, prover teto,comida e roupa a crianças que foram negligenciadas; emsegundo lugar, criar um tipo de vida em que as crianças tenham
  16. 16. ordem em vez de caos; e, em terceiro lugar, impedir, para omaior número possível de crianças, a ocorrência de um choquecom a sociedade (1965k/1987, p. 189).Em vez de estarem sendo tratadas – o que não seria possível –elas estão sendo contidas em muitos níveis e não estãoabandonadas. Neste caso, a disciplina é essencial na medida emque proporciona estabilidade para elas. Além disso, porque é umalívio para algumas crianças saber que não terão que usar oautocontrole todo o tempo. Contudo, se o ambiente tem que serrigoroso e severo para ter valor positivo para as crianças, énecessário que seja coerente, confiável e justo na mesmamedida. Se não for assim, elas se sentirão desorientadas econfusas.4. Recursos humanosCertamente o requisito mais difícil de ser preenchido quando setrata de trabalho com crianças, principalmente com criançasantissociais é encontrar pessoal adequado. Em termos deserviço público, isso é muito difícil. A maneira como essesfuncionários são selecionados e avaliados, no setor público, nãocondiz com as necessidades reais desse trabalho. Portanto, se oobjetivo é fazer algo efetivo e de qualidade com essas criançasserá necessário rever os critérios de seleção de pessoal.Winnicott descreveu o que considerava ser importante napersonalidade das pessoas selecionadas para o trabalho junto acrianças antissociais nos alojamentos e abrigos e recomendava,primeiramente, que os supervisores dos assim chamados "lares"fossem casais (se possível), de maneira que ambos os cônjugesparticipassem na supervisão. Essa situação às vezes podecomplicar-se, principalmente se os supervisores tiverem seuspróprios filhos, mas o que Winnicott constatou na práticacotidiana era que esse fato – a existência real de uma família –enriquecia a vida do alojamento.No que se refere às características desejáveis dos supervisores,eles deveriam ser pessoas com capacidade para assimilarexperiências e para lidar de modo autêntico e espontâneo comos acontecimentos e as relações, pois só assim, sendo elesmesmos, teriam condição de agir natural e coerentemente todosos dias. Essa mesma característica é assinalada pelo autor comrelação aos pais suficientemente bons. Num texto escrito em1969, ele afirma que "se formos nós mesmos, os nossos filhospodem passar a conhecer-nos. Se estivermos representando umpapel, seremos certamente descobertos quando nossurpreenderem sem as nossas máscaras" (1993b/1993, p. 141).Contudo, a melhor seleção é feita pelas crianças, pois essessupervisores só aguentarão a tensão diária se forem capazes deserem, sempre, eles mesmos. É desejável também que elespossam estar atentos às necessidades das crianças no sentidode poderem "atuar naturalmente".Winnicott nos fornece um exemplo: se uma criança corta o dedoe precisa do supervisor naquele momento e ele está envolvido
  17. 17. com alguma outra tarefa pessoal, ele deverá largar o queestiver fazendo e atender a criança imediatamente, sendo capazde priorizar as necessidades das crianças e a seriedade dessesapelos, "pois essas crianças estão, com frequência, doentesdemais ou angustiadas demais para serem capazes de admitirtanto as dificuldades pessoais do supervisor quanto as suaspróprias" (1947e/1987, p. 73). Seria igualmente desejável queessas pessoas tivessem alguma habilidade especial, comomúsica, teatro, pintura, cerâmica etc., mas o essencial é quegostem sinceramente de crianças. Como podemos ver, não éfácil encontrar pessoas com esse perfil.O supervisor com esse perfil não deve precisar seguirprescrições ou planejamentos pré-estabelecidos porque oimportante é que, de posse de uma compreensão unitária dosprincipais problemas a enfrentar, ele tenha liberdade ecapacidade de resolver as questões que vão surgindo no dia adia de uma maneira pessoal e verdadeira. Somente nessasbases ele construirá uma relação real com as crianças e, porisso, tornar-se-á importante para elas.De qualquer modo, é fundamental que o número de criançasque um supervisor tenha sob seus cuidados não ultrapasse oque ele pode suportar emocionalmente,pois se um número excessivo de crianças for confiado a umsupervisor, ele se verá obrigado a proteger-se expulsandoalguém que não esteja preparado para isso. Um ser humano sóconsegue se preocupar seriamente com um determinadonúmero de pessoas, num mesmo momento. Se isso forignorado, o supervisor será obrigado a realizar um trabalhosuperficial e inútil, e a substituir por uma gestão ditatorial acombinação saudável de amor e energia que prefeririamanifestar. Caso contrário, e isso é muito comum, ele sucumbe,e todo o trabalho que realizou se anula. Pois qualquer mudançade supervisor produz vítimas entre as crianças e interrompe aterapia natural do trabalho no alojamento. (1947e/1987, p. 80)Outro aspecto essencial é que os supervisores possam contar,eles mesmos, com supervisão, que pode ser feita por meio dodebate com a equipe técnica responsável 4 . A natureza dessetrabalho é tão difícil que os supervisores têm necessidadeabsoluta de apoio e compreensão.A escolha do resto do pessoal que trabalhará no alojamentotambém é bastante importante, pois a criança necessita quetodas as pessoas que cuidam dela tenham noção da importânciado seu papel. Assim, a cozinheira, o jardineiro, a faxineira, ovigia, podem ser ou uma grande ajuda ou, ao contrário, umgrande estorvo.5. Características essenciais ao trabalhoresidencialA assistência residencial para crianças tem como objetivofornecer certas condições ambientais que permitam a elas
  18. 18. retomar seu processo de amadurecimento pessoal. Isso éfundamental no caso de crianças com tendência antissocial, poisa psicanálise enquanto tratamento individual não é efetiva namaioria desses casos.Quais são essas condições ambientais? A primeira delas é aconfiabilidade. Geralmente, crianças que necessitam de umaassistência institucional viveram em ambientes nos quais, poralguma razão, deixaram de confiar. Aqui confiança tem osentido de previsibilidade. Assim, os "lares" e alojamentos têmque ser, acima de tudo, ambientes confiáveis e previsíveis. Numatendimento de 24 horas como é o atendimento residencial, ascrianças passam a viver a vida privada dos profissionais quecuidam delas e, como esses profissionais são seres humanos,eles são falíveis. Todavia, trata-se de um trabalho profissional eterapêutico, o qual deve atender às necessidades das crianças.Assim, é preciso que a condição de trabalho do pessoalenvolvido com assistência institucional seja a melhor possível.Nessa área, diz Winnicott,não cabem meias soluções. É uma questão de cuidar bem depoucas crianças e ceder as outras a uma grande instituição commétodos ditatoriais, até que a sociedade possa conseguir algomelhor. O bom trabalho deve ser pessoal, para que não sejacruel e torturante para a criança e para o profissional. Otrabalho só vale a pena ser feito se for pessoal e se aqueles queo estão realizando não estiverem sobrecarregados.(1965k/1987, p. 191)Como se vê, Winnicott não é dado a idealizações nem criametas falsas. Essas são as condições nas quais a confiabilidadepoderá existir, ajudando a criança a desfazer seu sentimento deimprevisibilidade. A terapia por assistência institucional estáconsideravelmente calcada nessa questão.A segunda condição é o fornecimento de holding. A criança emassistência institucional precisa reencontrar o holding que foiperdido ou interrompido – holding que começa com estar sendoseguro nos braços da mãe, que deveria, em condições normais,ter-se ampliado com a mãe segurando situações tensas oudifíceis, ou, como diz Winnicott, "segurando a situação notempo" – e que, agora, precisa ser fornecido pelos profissionaisque cuidam dela.A terceira condição é que o trabalho residencial não pode teruma atitude moralista; pelo contrário, ele precisa dar condiçõespara que a moralidade inata da criança aflore. O comportamentodas crianças antissociais não pode ser atribuído ao pecado oucoisa que o valha. Para ser realmente terapêutico, o tratamentoinstitucional deve estar baseado firmemente na pessoa e nocaráter de cada criança.A quarta condição a ser atendida pelo ambiente cuidador é que,às vezes, uma das crianças começa a incomodar mais do que asoutras, e os profissionais ficam tentados a transformá-la em"bode expiatório". Em geral, isso acontece porque essa criança
  19. 19. está sendo a porta-voz do grupo, que pode permanecertranquilo enquanto ela está fazendo os ataques, por procuração.As pessoas que cuidam das crianças não devem, nessemomento, ter atitudes moralistas, nem de retaliação, tambémnão devem tentar curar os sintomas ou oferecer suborno.Segundo Winnicott, elas têm unicamente que sobreviver:Nesse contexto, a palavra sobreviver significa não só que vocêscontinuarão vivendo e que conseguirão passar por isso ilesos,mas também que não serão provocados à retaliação. Se vocêssobreviverem, então, e só então poderão sentir-se usados deum modo perfeitamente natural pela criança que está setornando uma pessoa e adquiriu recentemente a capacidadepara fazer um gesto de natureza amorosa um tantosimplificado. (1984g/1987, p. 232)A quinta e última condição é que o sentimentalismo deve serbanido de qualquer tratamento terapêutico com as crianças ematendimento institucional. À medida que ela encontrar pessoasconfiáveis e resgatar a confiança e a crença nessas pessoas eem si mesma terá condições de ser levada gradualmente a seresponsabilizar pelas consequências dos seus atos destrutivos.Para isso, ela não precisa de indulgências, mas de justiça econfiabilidade.Como se pode ver, as indicações e recomendações dadas porWinnicott sobre como tratar crianças que perderam seus larescontinuam bastante atuais e podem, adaptadas à nossarealidade, ser aproveitadas para a construção de políticaspúblicas de prevenção e tratamento da delinqüência no nossopaís.ReferênciasDias, E. O. (2003). A teoria do amadurecimento de D. W.Winnicott. Rio de Janeiro: Imago.Loparic, Z. (2001). Esboço do paradigma winnicottiano.Cadernos de História e Filosofia das Ciências, 11(2), 7-58.Garcia, R. M. (2004). A tendência antissocial em D. W.Winnicott. Dissertação de Mestrado, Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Clínica, Pontifícia UniversidadeCatólica, São Paulo.Winnicott, D. W. (1987). Assistência residencial como terapia. InD. Winnicott (1987/1984a), Privação e delinquência. São Paulo:Martins Fontes. (Trabalho original publicado em 1970;respeitando-se a classificação de Hjulmand, temos 1984g)Winnicott, D. W. (1987). A criança desapossada e como elapode ser compensada pela falta da vida familiar. In D. Winnicott(1987/1984a), Privação e delinquência. São Paulo: MartinsFontes. (Trabalho original publicado em 1950; respeitando-se aclassificação de Hjulmand, temos 1965k)
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