Error en Medicina - 2008

Error en Medicina y Seguridad del Paciente

y de cuando la seguridad del paciente … es la seguridad del médico.

¿Hay diferencia entre IATROGENIA y ERROR MÉDICO ?

T.I.A. Iatrogenia Error médico

Glu: 2,30 Iatrogenia Error médico

Neonatología . HP Mar del Plata

ERROR EN MEDICINA Primero no dañar SIM P LE POC O EF ECTIVA SEG U RA CO MP LEJA EF E CTIVA PE LI GROSA

Definiciones

TIPOS DE ERROR DEFINICION DE ERROR: Es un acto no intencionado, por omisión o comisión, que es inadecuado para el resultado que se pretende (Enfermera saltea medicación) (Enfermera cambia medicación)

TIPOS DE ERROR ERROR: es un daño Concepto médico - legal producido por negligencia.

NEGLIGENCIA : falla en alcanzar el nivel de cuidado estándar, esperable en el promedio de profesionales calificados . (Diagnostico Meningitis y no comienzo tratamiento inmediato) TIPOS DE ERROR

EFECTO ADVERSO : injuria médica, no intencional, que prolonga la internación o produce una lesión mensurable al alta. TIPOS DE ERROR (Sepsis, Internación en UTI, muerte)

TIPOS DE ERROR Concepto médico - legal IATROGENIA (Shock anafiláctico en paciente testeado)

Concepto filosófico Concepto de bioseguridad

Si existe el error, EXISTE la CONDUCTA APROPIADA 1) Conocimientos Científicos lo atestiguan: evidencias. ERROR EN MEDICINA (. Anticoagulación en Fibrilación Auricular )

Si existe el error, EXISTE la CONDUCTA APROPIADA 2) Bases racionales fundadas en opiniones de expertos. ERROR EN MEDICINA (Consenso Nacional de manejo de la Trombosis Venosa Profunda)

Si existe el error, EXISTE la CONDUCTA APROPIADA 3) Reglas o Normas preventivas de errores establecidas por la experiencia. ERROR EN MEDICINA (Manejo del Hantavirus en la zona de Junín)

ERROR EN MEDICINA

PARADIGMAS ECONÓMICOS: ahorrar en lo innecesario y en lo perjudicial.

Todo en la naturaleza tiende a rechazar el error…

ERROR EN MEDICINA

PARADIGMAS ÉTICOS: no causar daño ni voluntaria ni involuntariamente, ni por acción ni por omisión.

Todo en la naturaleza tiende a rechazar el error…

¿O BJETIVO DE E STA C HARLA ? ¿O BJETIVO DE E STA C HARLA ? Analizar a qué se llama error en Medicina y el porqué se producen esos errores, a pesar de las buenas intenciones del personal sanitario ERROR EN MEDICINA Todo en la naturaleza tiende a rechazar el error…

¿Y … para qué? ¿Y … para qué? … para contribuir a señalar algunos procedimientos de corrección y así, proteger al paciente y al personal sanitario . ERROR EN MEDICINA Todo en la naturaleza tiende a rechazar el error…

ERROR EN MEDICINA EL ERROR ACOMPAÑA AL HOMBRE COMO LA SOMBRA AL CUERPO. B. HOUSSAY Todo en la naturaleza tiende a rechazar el error …

ERROR EN MEDICINA 1.- COMETERLO: afecta nuestra calidad de atención, demuestra nuestras debilidades profesionales y entraña la posibilidad de daño culposo. El error plantea dos problemas psicológicos :

ERROR EN MEDICINA 2.- CONFESAR EL ERROR: afecta nuestra franqueza. La franqueza es una virtud reveladora de integridad personal, pero que está devaluada en lo social y en lo político. El error plantea dos problemas psicológicos :

ERROR EN MEDICINA EL TEMOR AL PERJUICIO HA DETERMINADO QUE LA CONFESIÓN DEL ERROR, ENCUENTRE MUCHA RESISTENCIA. El error plantea dos problemas psicológicos :

Atrapar el toro por las astas

CONSECUENCIAS LEGALES

ERROR EN MEDICINA Consecuencias legales

CONSECUENCIAS ECONOMICAS

ERROR EN MEDICINA ¿? PERSONAS

ERROR EN MEDICINA U$S 1,2 BILLONES U$S 4,2 BILLONES Es muy caro equivocarse

ERROR EN MEDICINA $ J UDIALIZACIÓN $ T ECNOLOGÍA I NNECESARIA $ R EDUCIÓN H ONORARIOS

CONSECUENCIAS CONFIANZA

ERROR EN MEDICINA Imagén médica

ERROR EN MEDICINA Bah... Prensa amarilla... ¿ ¿ Imagén médica Erosiona la confianza, la seguridad y la satisfacción del público

ERROR EN MEDICINA 120.000 PERSONAS Brennman TA,Leape LL,Laird N,et al.Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study. N England Journal of Medicine. 1991;324:370-376.

ERROR EN MEDICINA Tres Jumbo Jet estrellados cada dos días

Tres Jumbo Jet estrellados cada dos días ERROR EN MEDICINA

ERROR EN MEDICINA Tres Jumbo Jet estrellados cada dos días

ERROR EN MEDICINA 20% de Mortalidad Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Annals of Internal Medicine. 1964; 60:100-110. 20% Injuria médica

Bedell SE, Deitz DC, Leeman D, Delbanco TL. Incidence and characteristics of preventable iatrogenic cardiacs arrests. JAMA. 1991;265:2815-2820 64 % PAROS CARDIACOS PREVISIBLES USO INAPROPIADO DE MEDICACION FUE LA CAUSA MAS COMUN

Classen DC,Pestotnik SL,Evans S, et al : Adverse drug events in hospitalized patients: Excess lenght of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 277:301-306, 1997 Entre 770.000 y dos millones de pacientes internados en hospitales de EEUU, experimentan un efecto adverso a una droga: Paro respiratorio, Insuficiencia Renal, Erupciones, diarrea...

Leape L, Brennam T, Laird N et al: The nature of adverse events in hospitalized patients. New England Journal of Medicine 324:377-381,1991 En profesiones de alto riesgo: Aeronáutica Se han desarrollado numerosos modelos de ingeniería dedicados a analizar y perfeccionar el “factor humano”

Leape L, Brennam T, Laird N et al: The nature of adverse events in hospitalized patients. New England Journal of Medicine 324:377-381,1991 En profesiones de alto riesgo: Manipulación de sustancias radiactivas Se han desarrollado numerosos modelos de ingeniería dedicados a analizar y perfeccionar el “factor humano”

En profesiones de alto riesgo: Trabajos de altura Se han desarrollado numerosos modelos de ingeniería dedicados a analizar y perfeccionar el “factor humano” Leape L, Brennam T, Laird N et al: The nature of adverse events in hospitalized patients. New England Journal of Medicine 324:377-381,1991

Si los médicos y enfermeras están bien entrenados y ponen voluntad, no pueden cometer errores… Leyendas Urbanas

Ética Leyes Mínimo para convivir Consideraciones Éticas Excelencia

¿La Cosa Funciona? Cállate ¿Lo Sabe Alguien Más? Problema Resuelto ¿Trataste de Arreglarlo? ¿Se Arregló? ¿Se Puede Culpar a Otro ? Mirá para otro lado ¿Te Pueden Acusar? ¿Podes Tirarlo? Sonaste SI SI SI NO SI NO NO NO SI SI NO SI NO

En ámbitos médicos, cada error es sinónimo de una falla de algún integrante del equipo médico.

En consecuencia, la reacción ante el descubrimiento de un error es la búsqueda de un culpable

Quien a su vez sufrirá la desaprobación social y tal vez una querella legal .

PERO SEGÚN LOS EXPERTOS EN ERROR HUMANO , en un ambiente complejo con innumerables interacciones ,

Las CAUSAS DEL ERROR están por encima del control individual

y deberían ser analizadas desde un punto de vista SISTEMÁTICO E INTEGRAL y deberían ser analizadas desde un punto de vista SISTEMÁTICO E INTEGRAL

Desempeño mental

¿Cómo se desempeña nuestra mente?

¿?

MODO DE CONTROL BASADO EN REGLAS Desempeño mental Más rápido, secuencial, demanda un esfuerzo moderado ...

ALGORITMOS /// CRITERIOS de la A. R. A.

Si se mueve, se saluda. Si esta quieto, se pinta …

Si tiene barba, es comunista … meterlo preso.

Si le duele la cabeza: aspirina/ Pecho y espalda: codeína/Abdomen: antiespasmódico/ Si no mejora: . revisarlo

BASADO EN HABILIDADES: BASADO EN REGLAS: BASADO EN CONOCIMIENTOS: Desempeño mental Ley del menor esfuerzo

TIPOS DE ERROR

DESLICES : fallas en el monitoreo de tareas rutinarias, en el modo de control esquemático . (Prestando más atención…) TIPOS DE ERROR (me olvide de pedir coagulograma en un anticoagulado)

EQUIVOCACIONES : incorrecto funcionamiento del control basado en reglas o en el control basado en el conocimiento. (aprendiendo a usar reglas y conocimientos) TIPOS DE ERROR

DESLICES TIPOS DE ERROR

TIPOS DE ERROR A B C D E F G A B C D E F H HIZO: DEBIO HACER: Desliz de CAPTURA Enfermera debió dejar al enfermo Nro 7 en ayunas

Desliz de descripción : Acción correcta sobre el objeto incorrecto TIPOS DE ERROR (Amputar un miembro en lugar del otro)

Desliz de activación asociativa : Asociación incorrecta de ideas TIPOS DE ERROR (Confunde mareo con vértigo, o nombres de medicamentos)

Desliz de perdida de activación : Pérdidas temporarias de la memoria TIPOS DE ERROR (¿Era … cada 4, cada 6 … o cada 12 horas? Y no se la da)

EQUIVOCACIONES TIPOS DE ERROR

Equivocaciones: errores por incorrecto funcionamiento del desempeño basado en reglas o en el conocimiento . TIPOS DE ERROR INCORRECTA EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN No hepatomegalia, (obesidad severa)

Equivocaciones: errores por incorrecto funcionamiento del desempeño basado en reglas o en el conocimiento. TIPOS DE ERROR APLICACIÓN DE UNA REGLA INCORRECTA Hepatomegalia: Si no se palpa, no hay lesión hepática

Equivocaciones: errores por incorrecto funcionamiento del desempeño basado en reglas o en el conocimiento. TIPOS DE ERROR SESGO DE MEMORIA Diagnóstico de lugares comunes: Alcohólicos … Wilson

Equivocaciones: errores por incorrecto funcionamiento del desempeño basado en reglas o en el conocimiento. TIPOS DE ERROR SESGO INVERSO DE MEMORIA Diagnóstico con la tabla de frecuencias, invertida (… Esquistosomiasis)

Equivocaciones: errores por incorrecto funcionamiento del desempeño basado en reglas o en el conocimiento. TIPOS DE ERROR SESGO DE CONFIRMACION Cierre precoz de hipótesis y tendencia a negar lo que la contradice...

CAUSAS DE ERROR

FACTORES DISTRACTORES DEL CONTROL ATENCIONAL, QUE HACEN A LOS DESLICES MÁS FRECUENTES. FISIOLÓGICOS incluyen fatiga, deprivación del sueño, uso de alcohol y sedantes.

FACTORES DISTRACTORES DEL CONTROL ATENCIONAL, QUE HACEN A LOS DESLICES MÁS FRECUENTES. PSICOLÓGICOS incluyen desempeño de actividades múltiples, estados emocionales como ansiedad, aburrimiento, frustración, relaciones insatisfactorias, sobrecarga de trabajo, etc.

FACTORES DISTRACTORES DEL CONTROL ATENCIONAL, QUE HACEN A LOS DESLICES MÁS FRECUENTES. AMBIENTALES incluyen ruido, calor, estímulos visuales o movimiento pueden también distraer la atención y producir deslices.

ERROR EN MEDICINA Sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y factores, y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. En promedio 178 actividades por paciente por día

ERROR EN MEDICINA Por lo tanto, el castigo de un solo individuo no cambia los demás factores, y la probabilidad de que el error vuelva a ocurrir sigue siendo alta. En promedio 178 actividades por paciente por día

ERROR EN MEDICINA Se acepta que el personal de salud es uno de los más educados y dedicados, y que probablemente el problema no sea la gente, sino el sistema. En promedio 178 actividades por paciente por día

ERROR EN MEDICINA Instituto de Medicina Estadounidense (IOM) “Errar es humano” The Journal of the American Medical Association JAMA 2000; 284: 93-95/95-97 Farmacólogo En promedio 178 actividades por paciente por día

ERROR EN MEDICINA ¡¡ 99 % de DECISIONES ACERTADAS!! 99,9 % En promedio 178 actividades por paciente por día

ERROR EN MEDICINA 0,1 % Dos aterrizajes no seguros, por día 16.000 cartas perdidas, por hora 32.000 cheques rechazados por errores, por día

PARA DISMINUIR LOS ERRORES, ESTOS DEBEN ENCARARSE COMO PROBLEMÁTICA SISTÉMICA Y NO INDIVIDUAL …

Es un problema mundial de enorme magnitud, que comenzó a discutirse recientemente. Los sistemas de información clínicos aportan algunas herramientas para disminuir los errores médicos, a través de: La historia clínica electrónica . (letra ilegible)

Es un problema mundial de enorme magnitud, que comenzó a discutirse recientemente. Los sistemas de información clínicos aportan algunas herramientas para disminuir los errores médicos, a través de: Los protocolos clínicos computarizados , apoyados en la historia clínica electrónica . (tipear letra)

Es un problema mundial de enorme magnitud, que comenzó a discutirse recientemente. Los sistemas de información clínicos aportan algunas herramientas para disminuir los errores médicos, a través de: El acceso a la información actualizada por parte del profesional de la salud. (Internet, games)

Albert Einstein Las mismas personas , con los mismos instrumentos y los mismos métodos , siempre seguirán obteniendo los mismos resultados

Oscuridad fuera de una ventana redonda.

Un oso negro revolcándose con una pelota.

El fondo de una taza con chocolate.

El ojo de un caballo.

El interior de una tubería.

Una galleta de chocolate

Un eclipse

Un balazo en una pared

El número uno en un dado

Un lápiz visto desde arriba

Una pelota de goma negra

Este es el último Curso de Bioseguridad de de Argentina PELIGRO PELIGRO PELIGRO PELIGRO PELIGRO ALERTA ALERTA ALERTA ALERTA PELIGRO WARNING WARNING WARNING

Todos nosotros, hasta cierto punto, dejamos que nuestras percepciones se vean influidas por nuestras opiniones y, por lo tanto, no vemos todo lo que hay que ver. 35 Triángulos

¿En cuál dirección está viajando el ómnibus?

ERROR EN MEDICINA FALLOS LATENTES Fallo latente: error en el sistema FALLOS ACTIVOS

ERROR EN MEDICINA Barreras de Seguridad

ERROR EN MEDICINA Evitar que lleguen a alinearse los agujeros

¿Por donde empezar?

DIAGNOSTICO Registro ERROR EN MEDICINA Actualización Insumos Sueldos

DIAGNOSTICO ERROR EN MEDICINA 1.Generar Hipótesis 3. Modificar Hipótesis 2.Verificar Hipótesis

El diagnóstico es un proceso complejo que se inicia con el Razonamiento, el cual puede ser:

Se basa en la fisiología o relación causa efecto entre variables clínicas (ictericia – coluria – acolia) RAZONAMIENTO CAUSAL

EVALÚA DURACIÓN Y CONGRUENCIA ENTRE CAUSA Y EFECTO ( proctitis actínica) RAZONAMIENTO CAUSAL

CONSTRUYE HIPÓTESIS ALTERNATIVAS (calidad del pensamiento) RAZONAMIENTO CAUSAL

VALIDA HIPÓTESIS (pruebas con alergenos) RAZONAMIENTO CAUSAL

BENEFICIO: Es la base del “Software” para diagnóstico médico. RAZONAMIENTO CAUSAL

Es la asociación ESTADÍSTICA entre variables clínicas (precordialgia según antecedentes) RAZONAMIENTO PROBABILISTICO

REQUIERE DE UNA DEFINICIÓN RIGUROSA DE LA ENFERMEDAD RAZONAMIENTO PROBABILISTICO

NECESITA CONOCER LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD RAZONAMIENTO PROBABILISTICO

NECESITA CONOCER LA PROBABILIDAD PREVIA RAZONAMIENTO PROBABILISTICO

NECESITA CONOCER LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS RAZONAMIENTO PROBABILISTICO

AYUDA A PRECISAR Umbral de tratamiento vs. No tratamiento RAZONAMIENTO PROBABILISTICO

REDUCIR CONFIANZA EN LA MEMORIA Algunas funciones de la mente humana son más propensas a fallar

REDUCIR CONFIANZA EN LA MEMORIA Memoria reciente y Vigilancia Prolongada

REDUCIR CONFIANZA EN LA MEMORIA Los médicos y enfermeras NO deben basarse en su memoria para administrar medicamentos o interpretar resultados de laboratorios.

REDUCIR CONFIANZA EN LA MEMORIA Listas para chequeo de funciones

REDUCIR CONFIANZA EN LA MEMORIA Protocolos de computadoras para toma de decisiones

1.- Algoritmos

Conjunto ordenado y limitado de pasos.

¿Son útiles?

Definen secuencias para solucionar problema

¿Son útiles?

2.- Informatización

MEJORAR EL ACCESO A LA INFORMACIÓN La computarización de los registros médicos facilita la obtención de la información en el momento y lugar necesarios, evitando la realización de exámenes innecesarios o medicaciones potencialmente letales. Insulina 5 U.I.

CORRECCIÓN DE ERRORES LAS TAREAS CRÍTICAS DEBEN SER ESTRUCTURADAS DE MANERA QUE LOS ERRORES, NO PUEDAN SER REALIZADOS. Un Sistema computarizado para la administración de medicación, impediría administrar una dosis letal o un medicamento ante el cual el paciente, tiene una alergia conocida.

3.- Normatización

1. ESTANDARIZACIÓN Las tareas más críticas deben ser estandarizadas en su totalidad. Protocolos de: PARO CARDIO-RESPIRATORIO POLITRAUMATISMOS CATÁSTROFES

2. ENTRENAMIENTO Debe darse especial énfasis a los errores más frecuentes y como prevenirlos. Todo el equipo deberá aprender a pensar en el error, PRIMARIAMENTE como síntoma de una falla en el sistema .

Concluyendo

Institucionalizar la seguridad Crear comisiones dedicadas a estudiar el ERROR MÉDICO en el lugar donde trabajamos

Adaptar a cada lugar

PROGRAMAS DE GESTIÓN DE RIESGOS aplicado a prevención de errores de medicación en hospitales de errores en quirófano AUSTRALIAN PATIENT SAFETY FOUNDATION 1. Conocer el contexto 2. Identificar los riesgos 3. Analizar los riesgos 4. Evaluar los riesgos 5. Tratar los riesgos

SISTEMA DE REPORTES DE EVENTOS Voluntario y Anónimo

Necesitamos una cultura que estimule el compartir , más que el ocultar los errores

VERLO COMO UN PROCESO, FUERA DE CONTROL. VERLO COMO UN PROCESO, FUERA DE CONTROL. NO VER AL ERROR, COMO ALGO QUE HAY QUE ARREGLAR … NO VER AL ERROR, COMO ALGO QUE HAY QUE ARREGLAR …

Muchas Gracias Muchas Gracias