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Error en Medicina

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Deteccion de las principales causales que llevan a la aparición de errores en la práctica médica

Deteccion de las principales causales que llevan a la aparición de errores en la práctica médica

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  • excelente presentacion conceptos muy adecuados
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    soy médico jefe de enseñanza de un hospital privado y esto esta muy bien para los medicos en formación y otrops Gracias.
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  • Soy médico de familia .Ruego me envien una copia de la presentacion para sesiones clínicas con los residentes. Gracias. Mi dirección es aruizs@meditex.es
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  • excelente presentacion,tendría interes en obtener una copia para utilizarla con fines docentes con los residentes.Soy jefe de Pediatria del Hospital Penna de Bahia Blanca.Enviar a robuschiazzo@hotmail.com,muchas gracias.
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  • 1. Error en Medicina Cuando la seguridad del paciente. .. es la seguridad del médico.
  • 2. 23/0219007
  • 3. ''''''''' G EBIuWlIJLÏJIJIAE-‘it ii .
  • 4. N(’()I1(lI()Í()¡gl’(l . HP Mar del Plata
  • 5. ERROR EN MEDICINA Nightingale F. Notes on Hospitals. London. England. LOIIgIIIilII, Green, Roberts and Green; i863 ¡’nieto no iiill
  • 6. varita ¡ciones
  • 7. v l o e ¿Ktm DEFINICION DE ERROR: Es un acto no intencionado, por omisión o conzisión, que es inadecuado para el resultado que se pretende (Hitler/ Hurt: Wl/ ÏHI mu/ icuriríri} lffnjernrvru cum/ Jiu nmlitttrirírz}
  • 8. " ‘ : "r 4" ‘t N, .. l Jl, ’ fijni , Tvíflr. .. 1 ». v tuu‘ “wvl .4;; rp. _-r2,f»r¡.4* rrekfiátiuttt áfzytqeá
  • 9. NEGLIGENCIA: falla en alcanzar el nivel de cuidado estándar, esperable en el promedio de profesionales calificados. r/ .)¡LI5.'/ ¡tn, v«. l t t iyrrr» _ nu cum/ cum» Íl'. 'IÍ. 'l/ I)lt‘IIft¡ ¡n/ ¡Iut/ ¡zlrnl EFECTO ADVERSO: injuria médica, no intencional, que prolonga la internación o produce una lesión mensurable al alta. {Supsixx Inrcrntlrírín cn UT]. IIIHCHL’)
  • 10. J I I . _rfg. !{l¿.4.(3ï¿gi» éíafirzlau X 225x21 . r r— r la y r ‘i. ‘l v v u " l, s . - ‘ ¡‘Hitman ltlmfliflflñflat mi Madura: (Artritis)?
  • 11. J l I l li l I’) [ l / . r e 1440413.)? !‘ FÍÍÏIÍQZÍÉÁÏ. JJ¡ l’ Mili , | ll i ‘A by Ill! “ l áüíáefáfájf! " al? ‘ ¡! ÍVIP¿Á_Í. {J{¡IVJ_Ï. VJÏ4{Á€ÏNN — ; »——-2—— E. ..- . .._ _g¡. _ _ '—I— ¡____
  • 12. ERROR EN MEDICINA Si existe el eirror, EXISTE la CONDUCTA APROPIADA ¿ 1) Conocimientos Científicos lo atestiguan: ( l. Í’. ,. lia‘ l www till, “ g ra Í‘f/ J«“, Í.«"t. 't nm sl/ Irir/ l/zll‘ J 2) Bases racionales fundadas en opiniones de (CUIHQIIKVU (Nïllf/ ‘(l/ ltl/ [/0 ¡zntntjjn ¿{t Trulli/ amm Vcnuxtz Pmfttndtt) A 3) Reglas o Normas preventivas de errores establecidas por la (xllrtntjjr: ¿lvl Htmrttrirnx ¿‘n lu tuna)
  • 13. - ERROR EN MEDICINA .5! T Todo en la naturaleza tiende a rechazar el error. .. -PARADIGMAS ECONÓMICOS: ahorrar en lo innecesario y en lo perjudicial. (PL en ACV) PARADIGMAS Éncos: no causar daño ni voluntaria ni involuntariamente, ni por acción ni por OÏHISIOÏI. (SNG, hidratación en terminales) e PARADIGMAS BIOLÓGICOS: aceptan la evolución como un perfeccionamiento, gracias al error genético (fuente que define a la Vida misma)
  • 14. ERROR EN MEDICINA ’ Todo en la naturaleza tiende a rechazar el error. .. OBJETIVO DE LA CHARLA Investigar los errores médicos y el mecanismo de su producción. ¿Y. .. para que’? .. .para contribuir a señalar algunos correctivos profitndos y asi, proteger al paciente y al personal sanitario. lil, 151616013 . l(‘(), lll’l I' l A‘IJ HUlIlïR/ f (‘Hi/ U I, l Sillllïlt’ l ll, ("l lili/ V). I)’. HU! ISS ll
  • 15. - ERROR EN MEDICINA El error plantea dos problemas fundamentales: 1.- COMETERLO: afecta nuestra calidad de atención, demuestra nuestros debilidades profesionales y entraña la posibilidad de daño culposo. 2.- CONFESAR EL ERROR: afecta nuestra franqueza. La franqueza es una virtud reveladora de integridad personal, devaluada en lo social y en lo político. EL 'I‘I*II”IOR Al, PICRJUICIO HA I)I*Z'I‘I*IR. “IINAI)O QUE LA CONFESION DEL ERROR, ENCUENTRE MUCHA RESISTENCIA.
  • 16. ¿ UTOAS ' N «rf- a v, _. _ ¿IL- 37 ¡Ï/ /
  • 17. ? ¿UTOPIAS? ¿L ¡’ROÏÏIMO A QUÍEN AMAR WEALESJIVDRÁLMOMEgfiDAD me una»: mania ffiáïïfisgu cmo es TODO-
  • 18. . . .. .| P . . n . ... c. . . Www . . f. . r1 _ ii. .. r . . ot. .. . . i. . _ u lo 5 u u. . J. a ñ . . q. ..» . r. u. vila _ . . m. .. ,. . a ‘su . .. , —.. .. . r. .." . . . .,, . : r.. . 5.4.‘. .. . .4 . “ n; I . . u. r. .. a. .. l . a , .__. ._. ... r. ‘ . _ . ._ . . . .. . . 7.1 o, _. . a a . w In . .. ... l .1. v. . ii; .. . J. a.
  • 19. EN ME i {a 73/} -F__¡
  • 20. L. ‘ Ngxcl _ _ . ¡’entro del Iertnr ‘ Irigrecar‘ l ‘ i ‘ ‘ Peugistrvarse Noticias l Deportiva l Entretenimientos l Opinión Lmes 16 de agosto de 2004 Üutull-zadcu ÉTI ia ec. urrpuresa: Irnfcvrriacinmri ¡gc-renal V-Ï’ M¡ C3’ P-Jcuhuïiaz: | Irufcnrranzicuri ugrz-rueial | Manta Estio | L Cada vez hay más juicios por mala praxis ‘ L I , ' L‘ ti, l . Demandan a uno de cada ClhCO medicos A , Irnprir El 65 pol’ ciento de los profesionales debió contratar un seguro: hay procesos en Ü mi“ curso por S 3000 millones ii ‘ Agra; n Los datos surgen de informes de organizaciones y entidades médicas I Hay preocupación por lo ¡me llaman "litioiosidad indebida" u Las coberturas cuesta! más de 3 700 anuales
  • 21. ¿EEK Di’. ¿’Li ‘í ‘iÍV/ ‘Jïoïcïjcï """'? .‘Á'. .¡JL""V- ‘k "". L'. , . "."'. ',. " -JJ Aichvo Edit-fin Ver Favoitos Heviarientas Ayuja a Nrás v C , Eúsaqucda Favor tos _ i‘ hhïimcdia d‘ v ' m l‘) Direccion I i iïwÉJIWWW. DJÜCÜQTOÉCCÍ. CCWLfCSflnÚCïiitlïli L] v ‘ i I: Vinculos ” ¡"nuca-ah _. L=Ll! .s1:l. u"" ’ lviision y filosofía de esta web P5 in: de bienvenida _ . VIWVIJHJÍIGHtPrOICCI.60!“ es una consulta medica que se consagra a la protecion y ala defensa de los pacientes. wvn-LpnlieiilPrinter! .i: nin contribuye de esta manera a disminuir el costo de la salud. evitando los abusos, negligencias, errores medicos v la incompetencia en el dominio de la salud. jervicíos g obiergügo; Aggnnlid-«Lunlajnpn-¿a Dacionto ¡In ¡ga-ligne Mission et philosophie du site Víctirga dc u_crnsr nméjigg 5<‘“°"“°‘°‘1°"°’""‘¿""-‘-’ wwwMatientvrotecncom est une consultation medicale consacree a la protection et a la defense des patients. VlWlVJ-‘BIÍEIHPPDIECI. COITI ccvntritvue ainsi a diminuer les coúts de la Santé, en prévenant les abus, les negiigences. les erreurs medicales et ¡‘incompetencia dans le domaine de la sente. a PI‘ nc a el al ÏI-atar con su médico (_uidg: _:. u_s_. i|ud _ _ _ _ lviission and philosophy of the site L, {-9 Internet iinaedwaiixe- . v; 3Q 12:15 p. m. nar. mus" has- Z tu ” i; 1 Paoino de bien. .. | «: [E11 0132 Error en I Microsoft Povien. I .
  • 22. '- lLp‘_, tnud"inálln' , ¡‘Lil ‘nina. ._n . . __mljl Archvo Edit-on Ver Favoritos Ferrara-arias Ayuda ‘sAzrás v i v t" P) Z Búsqueda FGVOYKÜS hhliiniedia . _ - Dir ei: mitin "*""‘°"“"‘"“”"‘“ Saber escoger a su médico SOFVIKÍOG 1 obgocbvos Saber escoger a su medico es muy difícil y importante, porque se trata ¿sgflísfiydeufiauunau del bien mas inestimable que usted tiene: su cuerpo. Como en todas las profesiones, hay medicos, entre las manos de los cuales, es peiigroso 7* ° °° P‘ ser, y otros doctores que merecen toda su confianza. Hey muy pocas FQIBCIOHE: tan importantes como las que vinculan a un medico con un —}küm° 4° u" NW’ médm’ paciente. Para encontrar un médica celificado y digna, requiere tiempo y esfuerzos. Vale mientras, puesto que usted se ahorrará así años de vida de calidad. ci usted podra aun a veces salvar su vida. Ademas de una gran probidad, varios factores y calidades deben reunirse Juntas, de modo que usted tanga todas las ocasiones de ser satisfecho con su üpCIÚn. Aquí los parámetros principales entre los 67 que Pnlimitlïrntetzt JZIHII catalogo v analiza s. .i. ... - . ... .. ... ..- , . . ... .. ..: .i. . . . Im tavmoneujïyédico (ando su salud . . , ""“” Comunicacion ¿J In>¡-nnn'nnO—. n .1 ¡fi Internet I‘ Inicial J ', tu ” ¿ïïsohcr escaner. .. MÜCctï-Qfirnren. .. l NIÜOSOÏÉÑDWBL. I . iInCrediWai| ><e— I a [15 Ïné} 12:16 p. m.
  • 23. Edil’. Di’. ¿’Li ‘í ¿Ti/ l uy. l 4 ‘. 7.: . 13.: .» il‘ _I__i_1_¿¡_ir— ;1.. iiii. . Archivo Edición ver Favoritos Herranienlas Ayuda jiAlrá-s - t- C , Eúsqueda Favorita _‘; ‘iÜJ'. llllédli Enrecclón I titprlfvrwwpatimtprotect¿cuirles/ danger Hril r1: . .‘l ‘(‘-, u|‘. ¡ y" . . Y Prem-em 3;; . ¿il _á_ ipagegienverjifla Nuestro sistema de la salud pone ‘¿Mmmm en peligro a los pacientes Actualidad en la prensa "Ni "m" -'"I'r'"i"' Usted se preocupa y tiene miedo para no obtener los cuidados adecuados, que usted necesita, y especialmente los que usted merece? Usted podría bie-ri tener razon. Con mucho respeto o en algunos aspectos, el sistema actual de la saiud no es mas cua! era. Sin embargo 5""‘"°"°‘1°"°’""‘¿‘"‘-° la mayoria entre nosotros continua, incorrectamente y a su costo _ confiando en este sistema de la salud. Usted tiene una alternativa: aumente su conocimiento, escoge mejor a sus medicos y sus tratamientos y asumase. Nadie puede tornar cuidado de su salud o la de sus niños asi como Usted. Es Usted que debe practicar un estilo de vida sano, aprender sobre los problemas de salud que usted tiene, insistir para obtener cuidados diligente; v eficaces nun-“¿no-n- l] i 9 Internet Í] i lnldo t- ” j pacientggn p_, 0132 Error en I Microsoft Power“ «'74 Incred Vial! Xe » a ¿jr 12:13 p. m. 11o tov-¿ovLsupvní-dicu es ai
  • 24. MALA PRAKXS/ Investigan muerte de un niño Denuncian fatal error médico AI infante le suminish-agn un fármaco desconocido y sin récipe o indicación GUSTAVO RODRIGUEZ ‘ - EL UNIVERSAL La muerte del niño David Campos ' ‘A López provocó consternación en el - gremio médico y en los familiares de g J ' ¡ _T‘( Ia víctima, pues a pesar de los 4 *-- + esfuerzos de los galenos “¿Cd's '59“- "BÚÑ de‘ "¡M “"94”- fallecio tras permanecer ""6 pïafiodfjzfjfiïo°gnïhzsa "M" por varias horas en estado de coma, con una alta fiebre. F‘ U E- LI "Í I E“ r"< E" L __s_ i_ es
  • 25. EN MECIA E5 C0510 El. EEAÏE E’ ‘ El DULCE DE EECHE
  • 26. ERROR EN MEDICINA Brennman TA, Leape LL, Laird N, et alJncideizce of adversa events and ‘ Izeglígence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study. N England Journal of M edícine. 1 991;324:3 70- 3 76. r r r _¡ rev‘ E «t. »
  • 27. ERROR EN MEDICINA Jiimbo Jet eshellados cada dos días «¡un Í tu. __. fiamgmstn- I
  • 28. ERROR EN MEDICINA 1 ¡’Á N6"1ia ¡r6 3"
  • 29. ERROR MEDICINA Tre; 111m0 et estrstlztclo’; caida dos (liza;
  • 30. Eïáiiüii MEDICINA HHHIIHEÍÍ li HHIliliIHiiii¡HHHH-ii¡fliiiiliiliililiiiilll! 20% de Mortalidad
  • 31. PAROS CARDIACOS [in/ I'll Dollz DC [IT/ Inv/ I D. DCI/ ultra» TL lnuklcvlca‘ ¿1111/c/ ¡ulïrc/ crisI/ Lás‘ u/ ‘p/ ‘cic/ ¡{ah/ c IÍIIIÏIjJC/ III’ ¿‘an/ aras . '11‘/ ‘4'. s(x. JAH-t / ‘)‘)/ .’_’Í1_ï. ‘_’A' / _‘7—_’1‘s'_’/ l
  • 32. I Eiflre 77UJNHl_'(lt1s milloncsrlc pzicicnlcs intcrnutlos cn hospitales (lc ÉlÏlÍlÏ. cxpcriinontanl un efecto ¿Itlxtrso :1 una (lrogu (‘lumen DCPcsiotnilx SLExuns S. ct ul: ;LEC1C drug L‘L‘I1l in hnspilulizcnl puliunls: Iiwcxx Icnghl illixlaiy‘. curar cuslx. ¿ind ¿turibtilgihlv mmwulil)‘. J. -‘‘L-‘ JTTRUI-kllh. 19‘)?
  • 33. En profesiones (le alto riesgo: ' Aeronáutica L A J - ¡Manipulación de sustancias‘ radiactivas - Industria en general Se han desarrollado numerosas ¡nodelos de ingenieria dedicados a analizar y perjfeccionar el ‘ffactor Iuunano” [rape L Brennam T. Laírd N et al: The nature ofadverse events in
  • 34. Che, flaco. .Si los médicos y enfermeras están bien .5. entrenados y se meten las - r pilas, no cometen errores. ..: '
  • 35. En ámbitos médicos, cada error es sinónimo de una falla de algún integrante del equipo médico. En consecuencia, la reacción ante el descubrimiento de un error es la bús ¿ucda de un cul able quien a su Vez sufrirá la dcsaprobación social y tal vez una _uerella 1e_ al por su actuación.
  • 36. SEGÚN LOS EXPERTOS EN N ERROR HUMANO, I en un ambiente complejo con mnumerables interacciones, las CAUSAS DEL ERROR están Q or encima del control individual y deberían ser analizadas desde un punto de vista SISTEMÁTICO E INTEGRAL
  • 37. uesémpeno meta
  • 38. Lenguaje hablado r-. ‘F , .-'. ‘u’ , ——, -— — . " x913?» 3 : Í 12*. ) Habilidad Cientifica Controi de la L mano derecha Funciones del hemisferio cerebral izquiertlo Funciones del hemisferio cerebral derecho Perspicacia Control d»: - h mano izquierda Pero ci ón W Sentido musical tridimensional
  • 39. e ésémpéño menta“ MODO DE CONTROL ESQUEMATICO Rápido, inconsciente, económico. ..
  • 40. esempéño menta o 4 a * MODO DE CONTROL ATENCIONAL Lento, secuencial, demanda un gran esfuerzo
  • 41. ‘fiesempéño menta ° Si se mueve, se saluda. Si esta quieto, se pinta. .. - Si tiene barba, es comunista. .. metanlo preso. ° Si le duele la cabeza: aspirina/ Pecho y espalda: codeína/ Abdonzeiz: anliespasnzódico/ Si no mejora: reirísalo - ALGORYFMOS / // CRITERIOS de la A. R. A. MODO DE CONTROL BASADO EN REGLAS Más‘ rápido, secuencial, demanda un esfuerzo moderado
  • 42. esempéño menta fi . BASADO EN HABILIDADES: BASADO EN REGLAS: BASADO EN CONOCIMIENTOS: Ley del menor esfuerzo. ..
  • 43. ï/ FUS DE Eiiiixíi
  • 44. DESLICES : fallas en el monitoreo de tareas rutinarias, en e] modo de control ‘C ‘f. ' ' 27;. .' ‘. (Prcstandtimás atención. ..) (¡no ()ll‘l(l(’ ¿le ¡wi/ ir ¿‘ouglii/ (re/ ‘¿iiizu en un cuziícozaqiilado) EQUI VOCACI ONES: incorrecto funcionamiento del C(Í)11II'()i basado en reglas 0 en el Control basado en el CO I] OC In] IC II I 0 . (aprendiendo a usar reglas y conocimientos)
  • 45. i) e ¿una DES LI CES
  • 46. DEBIO HACER: fl línfermera debió dejar al enfermo Nro 7 en aywna. s'
  • 47. : Acción correcta sobre el objeto incorrecto (A/ npuzcu‘ zm Iniembro en lugar del otro)
  • 48. Id; l lïniuïiriuia‘ ¡unreal leia-m, - ná. “ n. . 4o l/ sin J. _
  • 49. Pérdidas temporarias dela memoria (¿L/ "u. .. «mln -/ , «¡uz/ u ó n. .. (‘ada 12 horas‘? Yno se la (lá. ..)
  • 50. E UI VOCACIONES
  • 51. Eguivocaciones: errores por incorrecto funcionamiento del desempeño O INCORRECTA EVALUACIÓN DE LA SITUACION
  • 52. Eguivocaciones: errores por incorrecto funcionamiento del desempeño O APLICACIÓN DE UNA REGLA INCORRECTA i ‘¿é
  • 53. Eguivocaciones: errores por incorrecto funcionamiento del desempeño O SESGO DE iVIEMORIA
  • 54. Eguivocaciones: errores por incorrecto funcionamiento del desempeño O SESGO IN VERSO DE LVIEMORIA
  • 55. Eguivocaciones: errores por incorrecto funcionamiento del desempeño O SESGO DE CONFIRMACION
  • 56. e— e E, E. ‘ bill/ illa“ ut ¿mi
  • 57. FACTORES DISTRACTORES DEL CONTROL ATEN CI ONAL, QUE HACEN A LOS DES LI CES MÁS FRECUENTES. F151 OLOGZCÜS‘ incluyen f2’: aga, (¡lepra/ ación de] sueño, uso de alcoba] y seclautes.
  • 58. FACTORES DISTRACTORES DEL CONTROL ATEN CI ONAL, QUE HACEN A LOS DESLI CES MÁS ERECUEN TES . PSI‘CUI; OGJ‘CIJ. S IÏJCÍU/ VCII desempeño de actividades zmíltples’, e. s'lado. s' enzocjozzalras‘ como ansiedad, aburrimiento, frustración, relaciones ¡iJsatis/ Ïaciïor/ as, sobrecarga de trabajo, etc.
  • 59. FACTORES DISTRACTORES DEL CONTROL ‘ AIENCioNAL, QUE HACEN A LOS DESLI CES MÁS FRECUENTES . AIiJIJILLIN"‘IHLLS inc/ u yen ruido, calor, estnnu/ os Visuales 0 111o Vnnicnto pueden también distraer la atención y producir
  • 60. llliilllirlllii iitiiiii
  • 61. Horda Bnul 5.. o. .." — m l a. murmu- . .. sawhh n! sa-v4p . ¡ v. ..“ mu". .. . .g_ “. ... .. "le? " un. .. _ J , in". .. L. u. s. ‘ h‘ un. v‘ y- 1.. ... - . .. su“. .. u. .. - ¡’.11 cu” s. - u. ‘ ‘"1" - nfllv . .. ‘Mi; In. , lv. Lo- u». .. ‘. ¿né- 'a Mavulflou a. .. ¡. - r. —-—. _ D1 ‘AA kïi , _a-’ _ Oceano , * ¿ ‘a. .. Aria 11h10 Suv * _ _ n: V zum-un. 4 _ . 3 (¡avui! La». .. («u >l Ñ I. ) ‘u. .. un. ..» L Llád S Pina . .. ,. ¡ . . - h. “ s. ..r. . i r ¡”J _. J
  • 62. A N I C I D E M N E R o R R E
  • 63. ERROR EN MEDICINA
  • 64. SEPT’ Oi’. L, i MEDICINA ‘asume “name? ” comp ‘e10’ e 'cina estadounidense donde interactuan muchos hutnano" «lamina». ixlsirleremïislerde . . la responsabilidad no está en ï 5 Ameïlcïm Medlcd‘ uno solo de ellos. Por lo tanto, e “ A 20003 284ï 93' el castigo de un solo individuo no cambia los demás factores, 5m ÍÏÍ y la probabilidad de que el i . ¿ t - a error vuelva a ocurrir sigue fi“ t r alta. Se acepta que el fi. ‘ e_ desaludesunodelos "'í_’ ydedicados. y ‘J
  • 65. Eiaiaoiz En ¡¡ 99 % de DECISIONES A
  • 66. ERROR EN MEDICINA l l ,1 i Dos aterrizajes no seguros, por dia i‘ ‘ W ! 16.000 cartas perdidas, por hora 32.000 cheques rechazados por errores, por día
  • 67. ' ROB MEDICO . PAAÏJIsMINUIR Los ERRoREs DEBEN ENCA RA RsE COMO PROBLEMA TICA SISTEMICA v NO INDIVIDUAL. I’ l. Es un problema mundial de enorme magnitud, que comenzó a discutirse recientemente. Los sistemas de información clínicos aportan algunas herramientas para disminuir los errores médicos, a través de: La historia clínica electrónica. (letra ¡legib/ e) Los protocolos clínicos computarizados. apoyados en Ia historia clínica electrónica. (npear letra} El acceso a la información actualizada por parte del profesional de la salud. (Internet. games)
  • 68. Las 122115122515 1; ersonas, con los 1221512205 instrumentos y los 1221512205 métodos, siempre seguirán obteniendo los 1221512205 resultados San Agustín i
  • 69. ’ i‘ . ' 2 _ J 7' ‘u. 1"‘ í . _ .1, ¡ati ‘S! a > ¡Y 4 .1}. f“ n’ ‘ ,1.. .‘ / ' _ I. J H . _’_‘ y 3'}; r #112921 11h30 w ‘v ‘ ' x 1 A_n.4‘f, ï“. ’“ l fíW sfflx‘ 49 ¿’A 1 ¡f 95. 1 “ t 1 ' ' ' ‘jj’ 1 ¡ .1 1 ‘Ó i- 1'! ‘- ‘ul ¡vu-ü i'm, ¿: ["l-": r‘¡l‘ lung u? EÜÍÍÏHIIJIÏQH
  • 70. Epidemia de Peste Negra — Edad Media
  • 71. xro
  • 72. ."j¿-'_‘-l. _. &>. Í'YC 17112.1" ‘¿Cu i ‘. .4’ ¿Á _ . ' re-"‘->«t? .H. ;«-x4 - - u 1 x . pr‘ 1 r’ . VOÍ G v‘ _ ‘f " l', '-¡ "_ ‘rio .1‘ »— 1 L ‘- t" = ' " “x ' Í u 1 i "" ‘fi ‘A i - l Y - y‘ '. v ' v ' ff‘ I‘ “¡al 5 v"; F 11 t 0%, ‘; . Í L i ') ' ' ¡Í r xo "v " ' ' ' l. 7x " x171‘! , , ¡7 . -. ' í J - - . ,I_» ' (MUJ. .7- ' x ; ;.‘ ‘g s; f» l’: V . - i .3 ¿má n‘; ¡-1 ohne, wircPs brenzlíg. ’ ñ, x. r C ‘ _. = M‘ (3 Í} t f, " x l’. .. r c? ‘ ‘ l :7‘ ¡ ÏIÏHJÏÏJIÍ. guia“ ím. .7:: ": 7.2., mach’: mit. I nflïlflffi] i Llíria Nx? ’ > PRQTECI YOURSELF! i - - _—<. ‘. iPor ti. Por mí. P yti. ’ ‘Por mí. Por ti Por ti. Por mí. (_)P mi. Por ti. ‘ Por n Por mí. Por tLOP imñoPór tí. _ Por n lPor ti. Por mLOP ti! ) Por mí. Por ti Fan qe. .. Fan mc. TL: Spams‘! MxaAJa, ¿Í Hu HL ¡un . . . .., ... ... mas "w412. mw“. .. (D4.. - . ..u. «.. .1 4. . S,. ... ..L mm. 1 mu)
  • 73. ° Oscuridad fuera de una venfana redonda. - Un osa negro revo/ ccíndose con una pelota. -E/ fonda de una raza con choco/ are. °El aja de un cabal/ a. °El inferior de una fuber/ awru ° Una galleta de chaco/ afe ’ A - Un eclipse - Un balazo en una pared °El número una en un dado ° Un lápiz wsfa desde arriba ° Una pelota de goma negra
  • 74. Este es el último Curso de Bioseguridad de dc Argentina PELIGRO PELIGRO PELIGRO PELIGRO PELIGRO
  • 75. 3 Todos nosotros, hasta cierto punto, dejamos que nuestras percepciones se ‘ vean influidas por nuestras opiniones y, por lo tanto, no vemos todo lo que hay que ver.
  • 76. _, 1211 16m9 empezanisi
  • 77. aigigoiaaniifiiyyzigui É‘ @€5ifU@ Ü? a? I
  • 78. IIIIIIIIHIÍI II HIIIlil IHIIIIIIIHIIII-IIIIIIIIHIIIIHIIIIIIIIII DAÑO RIESGO El error se va filtrando por los diferentes agukros del sistema (herramientas, personal y su Interacción), estos agujeros pueden ir cambiando de tamaño y localización, pero cuando todos los agujeros se allnean, se produce el daño.
  • 79. ¿IIIIIIIIIIII II IIIIIIIIIIIIIIHIIIIIIIII”IIIIIIIIHIIIIÏIIIIIIIIIH El sistema de vigilancia genera alarmas sistemáticas para mininizar los errores y evitar que vuelvan a ocurrir. VIGILANCIA
  • 80. Eíil’. Oi’. "El MEDICINA Evitar que lleguen a alint t ‘IIIIIIIIHII II IIIIIIIIIIIIHIIIHIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIHIIH iii VIGILANCIA
  • 81. Generar 1' Hipótesis Verificar Hipótesis
  • 82. Causal: se basa en la fisiología o relación causa efecto entre las variables clínicas (ictericia — coluria — aca/ ia) Probabilístico: se basa en la asociación entre variables clínicas, usualmente descriptas como relaciones estadísticas (precordlalgia según antecedentes) Determinístico: se basa en estrategias recopiladas en la forma de reglas bien definidas (Si pH < 7,35 y 00314 11 mEq) Combinación de los tres Fiazonamientos
  • 83. EVALUA DURACIÓN Y CONGRUENCIA ENTRE CAUSA EFECTÜ‘ (¡i/ artritis actríilcufil CÜNSTRLIYE HI PÓFIIES IS ALTERNATIVAS l ¿‘a lída a’ del pc 11.9.2 miento) VALIDA HIPÓTESIS (p/ ‘uü/ hlh’ c011 2111321111052; Es’ una hYABOR/ ICIÓN FIS/ OPA 701001024 BENEFICIOS : " Desarrollo de sistemas “expertos ” de diagnóstico médico. Confirma hipótesis diagnósticas
  • 84. i REQUIERE; " DEFINICIÓN RIGIJROSA DE ENFERMEDAD (GOLD STANDARD) " CONOCER PREVAIENCIA DE LA ENFERMEDAD "CONOCER LA PROBABILIDAD CONDICIONAL i i " ESTIMAR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE [DS TEST ADVERTENCIAS SOBRE EL MÉTODO Umbralde tratamiento v5. No tratamiento
  • 85. " FORMULACIÓN DE REGLAS IF TIIEN” " AUGORITMOS CLINICOS (IJMIIÜACIONHS DE su APLICACIÓN) A "SISTEMAS EXPERTOS BASADOS EN REGLAS
  • 86. ieiïo iN itaifnieiïi-fic Fiixliïii- i-inálisis de la concordancia entre el diagnóstico inicial yjïnul en un Servicio de Clínica ¿Ilérlicn Servicio de Clínica Médica del Hospital Iiscuela ‘ Gral. José E. De San Martín [ÏNIVICRSIDAD N. »(. 'I()N. -I. DEL NOROESTE Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2000 La coincidencia entre el razonamiento inicial y final fue : Total 31% de los casos Parcial 56,5 °/ o de los casos
  • 87. El ÏEÏLÜLÏ‘I3;liÍ'I'IÏ3HI'ÏI3 II rIíizLijiríüní— Airálisis de la concordancia entre el diagnóstico inicial yjïnul en un Servicio de Clinica ¿Médica i Servicio de Clínica Médica del Hospilal Escuela ‘ Gral. José F. De San Marlin UNIVERSIDAD N. »(. 'l()N. -l. DEI. NOROESTE Comunicaciones Cientificas y Tecnológicas 2000 Causa! - Probabilístico 25.5% Causa! - Deïerminísïico 25% I Deïerminísïico I 9% Probabilístico — Deïerminísïico 17% Causal 7.5% Probabilísüco 6%
  • 88. I ronaIniento FINAL l Análisis dv lu runcordarIciu entre cl diu_uruíslicco inicial yfinul en un Servicio dv Clínica Jlédicu Servicio de (‘linicu Médica del Hospital Escuela (iral. José F. De San Martín l'Ï¡I"l*IRSll). -l) . ‘. r(‘I()N. -l. Dl-Zl. NORDPISÏTZ Determinístico 62.5% aviones (¡wifi/ iras y ÏPCIIOÍIÍQIÏYIS‘ 2mm Causal-Determinístico 20.5% Probabilístico-Determinístico 12% Causal 2% Probabilístico 2% Causal - Probabilístico 1%
  • 89. l4 1
  • 90. f} ‘Mohamed ibn Musa-al J warizmi al J warizmi al gorithm algoritmo
  • 91. i ‘Mohamed ibn Musa-al J warizmi I Nació en el 780 (LC. En Jorezm. Uzbekistán. "Mohamed, hijo dc Moisés. padre dc Jafar. el de Khorezm". Llamado a Bagdad por cl califa abasida Al-Mamun. del cuento “Las mil y una noches". Recopila conocimiento ‘árabe. indio. griego sobre Inatcmáticas, zlstronomia. c introduce los números y c] cero. con los algoritmos. ..
  • 92. ¡i ‘Mohamed ibn Musa-al J warizmi Desarrollo en el Al-yebr-mugabata AI — gebra fórmulas para posibilitar que con un número limitado de pasos e indicaciones claras de ejecución, se pudieran resolver ecuaciones de primer y segundo grado. I 1' I »: bl I FI 433-“ “Nutri (LWÏE .11’! I máanhimm
  • 93. v/ conjunto ordenado y limitado de pasos. J especifican la secuencia de operaciones que se han de resolver, para solucionar un problema. C31‘ '= O El Conjunto de reglas para resolver una cierta clase de problemas Ü Una forma de describir la solución de un problema. El Su carácter general otorga a los algoritmos la condición de herramienta trans - disciplinaria.
  • 94. Si “a” es igual o mayor a l = “ 99 Sl “B” es menor de l = “ Si “x” es igual o mayor a l = “ SI “Y” es menor de l = “
  • 95. , ii‘ o ¡Algoritm o s Bien hechos mmm PILAR BASICO: JvlEDlC. lNz BASADA EN LA EVIDENCIA
  • 96. -_Ï. . «n! W . _‘%a} ¡‘i ¿»a EL FABRICANTE DE ALGORITMOS Desglosar el problema en instrucciones simples y concretas. Número limitado de pasos Fácilmente comprensibles para cualquiera. EXPLICITAR CLARAMENTE EL ORDEN A SEGUIR.
  • 97. ¡u ’ EI: FABRICANTE DE ALGORITMOS Entender perfectamente el problema: requisito BASICO para poder analizarlo y elegir el mejor camino a seguir. "Kg Una vez pensados y ordenados los pasos, se deberá optar por una formula o un diseño tal como los diagramas de flujo o el de las tablas de decisión.
  • 98. INICIO Acción a tomar _ _ FIN
  • 99. f IRTUDES 9‘ Seleccionar lo prioritario. .1 * Definir con precisión el problema. * Proporcionan claridad lógica y secuencial al procesamiento de datos. * Disminuir error Diagnóstico y Tratamiento * Racionalizar costos sanitarios. * Enlazar actividad académica con práctica
  • 100. * Desconocer su existencia * Desconocer sus límites y sobre utilizarlos * No poder fabricar un algoritmo, a pesar de conocer el tema.
  • 101. **"* "‘*7' firïrfi * r1 -- -: .1.- . -[Í. LJ Un Centro Único de Algoritmos Algoritmos computarizados
  • 102. “a "termal Alqnrikhme - Wirrnsnfl Internet Explorer Arclwo Ecldón Ver Fevortos rumiantes Ayuda i fi G M‘ ' t. ) ' fl El ' ¡ WÏÑ Hlpzflwwvmrnedtiurga - n . m O Home Page Added“: este site no acepta fondo: por publicidad y es sostenido por el propio esfuerzo del equipo de Medel. objetwos Los desarrollos v contenidos de este web son responsabilidad del equipo de Medical Alooritlime. a Medal News Pltrosoñ Invalid e The Lancet. he publicado una excelente descripcion de Medal en su volumen de Mayo 4. 2002. e Medal tambien ha sido halagado con une columna ‘Booster shots‘ de Rosie Mestel in Los Angeles Times en abril e, 2002. e Carol Lindsay, RN, ha escrito sobre Medal en mgggflagk en Marzo 19, 2002. ¿MIDES Julio 2003, está oe médicos. por dle de todo is de 200. Medal ¡orbe y esfuerzo y colaboradores l! v Mfidnmm- , z i h. e Tambien puede visitar las conferencias sobre Medal en ¿I colúoeudoee a; neon: semana; "ïizlfiím Algontmoi llttlltlll wuwmeddagn Cagltulos lngl cantarle: Esgañol Tutoriales Sflfllfllfl Gratuito mansiones Jorge Raul Rodriguez. MD. Hospital Cosme Americo. Buenos ¡"“- Ñ0""¡'" Im Iemenltaeión de hoas de calculo en Palm CODÍBCÍEYSB oeryA tumor. no. Cese Westin Reserve Homem. Cleveland. Ohio. USA Jedi l’ Smith. Jr. Mi). PhD. Sohool ot Heetlhoare Information M Systems. unir-mu of Tous. Roman. 1x. usa Klrn Dune. MD. PhD, President. Telecere International. Houston. g “han” Kata ¡Johnson PM) school or Human leídas: | h a d ' Nfllmfim‘ ¡,95 ' ' y Quedan; ¡iones-ru no ‘rana uan-eu 1': neo ca o” of. ‘ e MED“. a" A ‘han. ’ H D 1 I l I IIlleImm-t firmo ju g o “j . Imreavia¡xe-o. ..| ÜMadelPlata | reaosartpwaem. ..| lgzintemetei_ — «.5 09:29am. ra _l
  • 103. ejecutor acrztzeo de gro toco/ os, un .9¿1¡221I9o tecnico gue S6‘ ajusta a las reg/ avs dictadas por otros, un dóejl A traba ¿ador cuyo ¡ne/ vo es prescribir u operar ‘sin protestar
  • 104. (MgaHJÉvLÏJ-vq ¡«Anaytoïlïï-y a Ich ¡La ' ' ‘¡nrLILaL alma . gub “JK.
  • 105. REDUCIR CONFIANZA EN LA MEMORIA Algunas funciones dela mente humana son más propensas a fallar: Me 112i oria re cie 12 te y Vigila r2 cia Pro lo 11 ga da d A . --. Listas para chequear funciones ¡A4 Protocolos de manejo y ayudas computarizadas para torna de decisiones . ÏÏ; Ï ‘ ‘ j . .‘ i Los medicos y ¿'11lcrn1¿'ra. s' N0 (ÍCbCf/ íll) bzzszirsc‘ ' en su nlemorizi para admiilislrar nzedicamenros’ ‘ " ¡ o leer resultados de laboratorios:
  • 106. MEJORAR EL ACCESO A LA INFORMACIÓN La computarización de los registros médicos facilita la obtención de la información en el momento y lugar necesarios, evitando la realización de exámenes innecesarios o medicaciones potencialmente letales.
  • 107. CORRECCIÓN DE ERRORES LAS TAREAS CRÍTICAS DEBEN SER ESTRUCTURADAS DE MANERA QUE IDS ERRORES, NO PUEDAN SER REAIIZADOS. Un Sistema computarizado para la administración de medicación, impedirá? admiiiistiai‘ una dosis letal o un medicamento ante el * cual el paciente, tiene una alergia conocida.
  • 108. IS. .. . ._ a! ‘ .2. t. Il. ¡.. _;, 1:: 3 2:11} ,7 ataca e í aháï í x .1 . _. —.. ... :._
  • 109. . ESTANDARIZACION ' s tareas mas CÏIÏÍCEIS deben ser estandaiizadzis‘ en su totalidad. Los protocolos de: PARO CARD] O-RESPI RA T OR] 0 / "“'--——_ POLITRA UMA TISMÜS CA TÁ s TR OFES
  • 110. 2. ETRENAMIENTO ebe farsa especial énfasis‘ :1 los errores‘ m ¿’is ficcuenttïs _¡' como r even irlos. Todo el equipo deberá aprender a pensar en el error, PRIMARIAMENTE como síntoma de una falla en el sistema.
  • 111. dedicados a es u iar l O C I D É M R 0 R R E d S Ü m m H a g r. 0 u S a t n u Ïu r a e r. C
  • 112. 3 rRRoR MFDICO Microsoft Internet fxplorer Ndflvo Edición ver Favoritos Herrunentes Ayuda Ganas - ov La f) ¡’imstande *Favorins Quinua e m vi Dlecoár» mhttp: nwww. errorerinieda'ia. arm. edi. aliridex. asp Ir lilincijos " GOOQ‘ Morurmtoalabaidera”! ufiscaeiwlaweb ' Éüblocpeadiís) BOKÍWBS j ‘Homme Normmtiwis ¿r v -3RRoR en MED'C'NA Centro de Invesllgaciones Epidemlológicas g SEÜURHJAD Academia Nacional de MEUICIDB. Bs. As. de‘ PAGENTE nun: vIIIIIII Jnnnr ru - nun Junco wunnnv le > nnnn «i | Página de Incinl I IFC-í i . . ' msinuciorut , ‘ MAPADE NAVEOAClOPI f" GLOSARIO osienmirios COIENYARIOS gi SUSCRIPCION} ruso j ' anios f; nzcunsos cuuumgguggannm Desde hace dos años la Academia a través de una Comisión ; = ogsïgcgoosjj M liderada por el Acad. Dr. Alberto Agrest, está trabajando JZWGILANUADELERRIR tratando de solidarizarse intelectual y emocionalmente con quienes quieren enseñar con sus errores. I‘: SEGUHDAD EN LA ATEIDÓN Este espacio que hoy se inaugura tiene como finalidad la difusion y diseminación de conocimientos, experiencias y actividades relacionadas con la seguridad del paciente, el error y calidad en Ia atencion medica. Anhelamos que a través de la socialización de estos contenidos logremos la legitimación del reconocimiento del error como fuente de aprendizaje, y construyamos una red de personas interesadas en reducir la CDÜÜISIHÓi ‘YOFIIQHFÍD u mannihld rin In: nrrnrac en I: ¡fent-rán ría In: f" ‘_ pigucgmnes Espacio Editorial usando
  • 113. ¡u EROGRAMA DE GESTIÓN DE RIESGOS aplicado a prevención de errores de medicación en hospitales AUSTRALIAN PATIENT SAFETY FOUNDATION. l. Conocer el contexto 2. Identificar los riesgos 3. Analizar los riesgos 4. lilvaluar los riesgos 5. Tratar los riesgos
  • 114. Ilflnitoreo del Sistema de Reporte de Eventos re/ eetarioy inem
  • 115. 1" ¡»sumamos-manana «¿juanma-a -——n. - -. —.—--o. ..- p. ... .v———. -—u—n x:
  • 116. .q4
  • 117. Fxvmqs Bgmrt. 95192391332! me: gc «ernuvmbm; 3 Rupong; d. .- Lycntoy todo; ¿nos Ia-L-«czonazios mn cl proceso dc MEÜÍCÁCICN 1 cciduntc por Mmnnxxiracón dc mcdzcacucn vencida Consccuuncus ¡aportadas mue-m: dcl paciente gen-mo ¡ndcscado por transgresión dcl procedan-nro "drcado para mcaacau Cambo no Icqistmdo en cl programa de doxr. dc una bomba dc ‘ntwon ccntmun mn vmma Confircurnchn no quedó trqixilO dcl cambio dr dom ul pacicntc no Fufrto daros Falla de tratamlonto anuoqrcqanto Facu-mc con wdmccw de dot-‘r an1u.1gve-g. «c; :n. estuvo cuatro dias rccxbw-ncio urcdecacón anlmqrcqantc (dqnvfltce) ptcmmda un forma wcormm cl conte-n 3o de: cap-amd‘. - fuc ÓIHUeHO y ndnwmruado por senda nuxc: ¡.r. !r; ca (Ionwcucncras v! pacevfltc cstuvo name-Mio a un ¡’mijo ¡rencccsaro dr uombaxrs ya que cl med aimvnto no cs crccnvo cuando s»; lo plrtpala cn la ‘auna CM 1.1
  • 118. MEMCACIÓN REMANENYE de 1 (una ) semana en un solo office de Enfermería ¿»uan ¡CG rvryvrv d); rnymañe= rebas h: 2 cc m»'-<1-‘»1=c'nva4'a1a v: i-‘crcofawrnmus U ÑFUC'Z’T-ïvaíïrïvs f. Árttfiïe ‘A d- zaïïtïceflt-‘á -. -- ‘s’! ennï-Tvïzï" "es v ‘r4 . '-'-_‘. ‘ ¡»rr -. -' ‘es’. o; - K'3a«: .«: «r-< n- utoztatcrvs u Cwréï ' m ¡ H-zrrrwnd, L. nrt: .3j. rr-_; .r {es F Anrzm c}; ¿"toi-S m Ar‘, ¿"rmrvnïos n ¡‘. '.t)[-. Y1-1n: r"" 5'13; o Ar=7IP‘: r-». '1ra' ¡su-hs fu: ¡»es ur»-_-. :.ca: n«: n rr-mtrcvte. -. -' 74 En n) tic-ra Ín-(‘hd c». - ve-ermrruorto vmsbln Í A MEDICACION REMANENTE h i . ‘ (cantidad de eompflmldoszwe) * | f l ‘a mui". 1 ‘l IrñCWY‘ VW‘ e pm‘ : cc- u" - «t: cz; ama-nen ¡rrcace ago ante-rumana v-gnracuc o! vrïngxfreefï-J c-zl rrac corra-rán arde-a c-ï- ‘ su afzmmstra-tncn. pct *o tanto, es posabl- Qw se JJWVWSïTvï-fl muñeco-itos virtud-vs rrn Uïa ihr-ÏL"Z"'*Í| J '3-. ">CC"ÉC| Ü«3
  • 119. REPORTE 3. Dado que hn pos-bh- entrevista al aescubndov 6d eva-neo. un médico nirvcoflsufïot. . fue 9014036 ohh-nn dao: para vcd-nu un anahi». del «pone l de andina penmio estaba-oro la scan-non oc «vemos conoci‘! enou- actrvos do! pasaria! usé-ooo y l dc can-iman dwircur f. un bienn nn el sali-ma I snrugngu do- LBPÍÜ V1 Pieza b- unny comando" ri peca-rw 'x‘ con ACV con sonda Kim 1 2 R1 («abc ncccoon ar MI (tamil: compar-aos) 3 EMI rcc De ncicacryi 4 M1 do-bv- (¡Segura! «ocacion ¡"ctm por Ripcro no coña! ) qu» v haya ria-cho 3 EM ICC-ñïrcoona Prado a í nrmacu o Farmacia ¡root pra-oo de ‘WWE: compi rr-aoz’ I Farmacia envia ‘sq-Bam: CÁPSUL/ G’ o En! 2 ¡coo- ‘fina: capfiuhs’ 0 En! J i» namoon flüwrfli corrptmdos‘ 10 En! J prrpara meditando‘ diluye contenido dv- ‘HJÑFKI cápsulas’ 1 1 En! 3 administra fitfiü vu K106 Se ¡cpm- 0, 10 y 11, un wen dufimr cuatro tamos de ente-msnm hasta u hmumo 12 M2 intuconsulor cen-aa el eno: ¿*b', ':t‘_'. ‘1yLJ'> V! mMico nacemo- “¿pum do- Qumdu R1 iwvdentc óv- 1‘ .160 tn! ehh-num I o M2 Ihfidifx mucoññuïoi cowmacios '°°S. I-I“4'. .'. II91'tJ_Ó3D1!id-0Ó°L9_‘J. ‘¡este! a) M1 prcscv bo nconrcumentt HHH: no w pica-ri! » rn corrwmdos x no en cápsuL-s po: ‘io tanto pan-novo um 10mm MImJCéuhCA flCÏYJFHIP M1 como-io un {nor du «peticion y lau Mi Li ‘aq-astpqana. A‘! ooqaoa-ugaoa caga-uta- A. nan. mon-avanzan: - l n ¡nn-anchas nn D'IC nino-nt. ‘
  • 120. Necesltamos una cultura que estimule el ' camgartir, más que el ocultar los errores CUANTAS PERNAS ESSE ELEFANTE POSSUI? VEANLO COMO UN PROCESO, QUE ESTA FUERA DE CONTROL.
  • 121. Pagan del contador a la cocina (investigzr-ter: lasgfivuenres del error)
  • 122. .. _ Áïxïi ¡‘á/ r e; É ‘I.
  • 123. P1Ï6gl1,HÍ8 nS? " p FI": II_ _‘ i‘ ya A . á , _ . á iq v m: ¡ ‘i’ ,4 , u } . .i_ 443w Í) ”*e; ‘iïliífiii‘: .lfilíttltüti ‘i= {ik‘tali'l‘** n-

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