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Diagnostico de las Poliurias
 

Diagnostico de las Poliurias

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Abordaje semiologico de las distintas causas de poliurias

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    Diagnostico de las Poliurias Diagnostico de las Poliurias Presentation Transcript

    • POLIURIAS Dr. Carlos R. Cengarle U.D.H. Churruca
    • POLIURIA: DEFINICIÓN Diuresis > 3000 a 5000 cc. en 24 hs Diuresis horaria > 150 - 200 ml Diuresis horaria > 3 ml/kg Diuresis > 10 ml/min
    • CLASIFICACIÓN DE LAS POLIURIAS OSMOLARIDAD URINARIA (U osm) < 250 mOsm/kg. H 2 0 > 250 mOsm/kg. H 2 0 POLIURIA ACUOSA POLIURIA OSMÓTICA
    • CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE FISIOLOGÍA RENAL Clearance de creatinina (Cl Cr) Cl Cr = U Cr x V / P Cr Cl Cr = (140-edad) x peso 72 x creatininemia Volumen urinario Clearance osmolar (Cosm) Clearance de agua libre (CH 2 O)
    • Volumen urinario = Cosm + C H 2 O C H 2 O = V - Cosm (orina hipotónica) C H 2 O = Cosm - V (orina hipertónica) CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE FISIOLOGÍA RENAL
    •  
    •  
    • C H 2 O C OSM V CH 2 O- V C OSM = C OSM = V = Orina hipotónica Orina isotónica Orina hipertónica CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE FISIOLOGÍA RENAL
    • POLIURIAS OSMÓTICAS CLASIFICACIÓN TUBULARES POR HIPERFLUJO TUBULAR DE SOLUTOS POR HIPERFILTRACIÓN DE SOLUTOS ó “ HEMODINÁMICAS” T
    • POLIURIA OSMÓTICA
    • POLIURIA OSMÓTICA O DE SOLUTOS Poliuria con osmolaridad urinaria > 250 - 300 mOsm /kg H 2 O Volumen urinario = Nº solutos excretados /[solutos]u
    • POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR Diuresis que cursa con una disminución en la capacidad de reabsorción de agua y solutos secundaria a disfunción tubular renal. T
    • Por contracorriente hay elevada concentración de sodio y urea en la médula, por lo que el agua tiende a salir del túbulo colector en su parte baja, por gradiente osmótico. En presencia de vasopresina el túbulo colector es permeable, por lo que el agua sale al intersticio y se reabsorbe. Si no hay vasopresina , el túbulo es impermeable y el agua se excreta. Vasopresina regula para que eliminación sea igual a ingesta. Vasopresina
    • POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA DIURÉTICOS Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal T
    • T Hipoaldosteronismo Ligandos para receptores de Ca ++ (Hipercalcemia; Drogas catiónicas (Gentamicina) Aniones no reabsorbibles diferentes al Cl - (Penicilinas) Hiperperfusión renal / Hiperfiltración glomerular POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal
    • POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” FALLA RENAL POLIÚRICA SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal T
    • POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal T
    • POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR EN EL SIRS
      • Etapa 1 de SIRS activo
      • Injuria panendotelial
      • Resucitación con volumen
      • Hipoalbuminemia - Hipo oncosis
      • EXPANSIÓN DEL LEC
      T
    • POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR EN EL SIRS Etapa 2. de recuperación del SIRS/SDOM Diuresis con natriuresis aumentada por disfunción tubular con internalización de los transportadores tubulares de sodio secundaria a la expansión crónica del LEC T
    • POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM CEREBRO PERDEDOR DE SAL T
    • Cerebro Perdedor de Sal Injuria del SNC Flujo simpático del SNC Péptidos natriuréticos  Reabsorción proximal de sodio y uratos  Renina /  Aldosterona  Flujo tubular de sodio  Reabsorción distal de sodio  NATRIURESIS  Osmolaridad urinaria POLIURIA HIPOVOLEMIA  ADH HIPONATREMIA
    • POLIURIA OSMÓTICA POR HIPERFLUJO TUBULAR Clearance de creatinina x Osmolaridad plasmática Orina hipertónica Cosm aumentado C H 2 O < 0
      • Solutos derivados del metabolismo
      • UREA
      • GLUCOSA
      • Infusión de soluciones hipertónicas
      • MANITOL
      • CEREBRO PERDEDOR DE SAL
      POLIURIA OSMÓTICA POR HIPERFLUJO TUBULAR
    • Vasodilatación arteriolar aferente Vasoconstricción arteriolar eferente Inhibición de la reabsorción transtubular de sodio Inhibición de la secreción de aldosterona POLIURIAS OSMÓTICAS POR HIPERFILTRACIÓN “ HEMODINÁMICAS “ Natriuresis por presión Catecolaminas
    • POLIURIA OSMÓTICA TUBULARES DIURÉTICOS EXPANSIÓN DEL LEC CEREBRO PERDEDOR DE SAL HIPERFLUJO TUBULAR GLUCOSA MANITOL UREA HIPERFILTRACIÓN REPOSICIÓN de VOLUMEN CATECOLAMINAS ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA POLIURIA OSMÓTICA
    • POLIURIA ACUOSA
    • POLIURIA ACUOSA Poliuria con osmolaridad urinaria < 250 - 300mOsm/kg H 2 O Volumen urinario = Nº solutos excretados /[solutos]u
    • Diabetes Insípida (DI)
      • Déficit de producción de vasopresina
      • DI Neurogénica o Central
      • Respuesta renal alterada a la vasopresina
      • DI Nefrogénica
      • Supresión de ADH debido a exceso de líquidos
      • DI Polidipsica Primaria
      • Destrucción aumentada de vasopresina
      • DI Gestacional
    • 1. Lesión del tracto hipotálamo hipofisario 2. Lesión del lóbulo neural de la hipófisis 3. Lesión de los núcleos supra ópticos y para ventricular. Diabetes Insípida CENTRAL
    • Diabetes Insípida Nefrogénica Definición
      • Trastorno que genera imposibilidad de concentrar orina por parte del riñón debido a una respuesta alterada de la nefrona distal a la ADH
    • Diabetes Insípida Nefrogénica PILARES DIAGNÓSTICOS
      • Poliuria
      • Polidipsia
      • Test de restricción acuosa positivo
      • Hipernatremia
      • Osm u < 150-300 mOsm/Kg.
      • Escaso o nulo incremento de Osm u frente a Vasopresina
      •  vasopresina plasmática
      • Estado hiperosmolar hipertónico
      • LEC normal
      • Pérdida de agua pura a nivel renal
      • Poliuria acuosa ( Osm U < 300; Densidadu < 1010 .)
      • Ausencia de respuesta a Vasopresina exógena
      Diabetes Insípida Nefrogénica Pilares diagnósticos
    • Estrategia diagnostica en poliurias ¿Por qué mi paciente tiene poliuria …?
    • POLIURIA - Anamnesis - Medir diuresis e ingesta de agua. En SANGRE: - Función renal con creatinina y urea - Glucemia capilar / venosa. - Iones (sodio, potasio y calcio) - Osmolalidad En ORINA de micción o de 8 horas: - Densidad - Sodio - Osmolalidad ¿Orientan hacia alguna patología? No
    • ENTIDADES - Diabetes mellitus - Hipercalcemia - Hipokaliemia - Insuficiencia renal (uropatía obstructiva, fundamentalmente) - Síndr. Pierde-sal cerebral - Tubulopatía - Glucosuria renal - Diuréticos - Fluidoterapia con exceso de solutos
    • Probable Diabetes Insípida Osm P > 295 Osm/L Na > 145 mEq/L Osm O < 300 mOsm /Kg. Osm P < 295 Osm/L Na < 145 mEq/L Osm O > 300 mOsm/Kg. Test de Desmopresina Test de deprivación acuosa
    • Osm O / Osm P < 1 Osm O > 50% Osm O / Osm P 0,2 - 1 Osm O < 50% DIABETES INSIPIDA CENTRAL DIABETES INSIPIDA RENAL (posible) DIABETES INSIPIDA NEFROGÉNICA Dosar ADH ALTA Test de Desmopresina
    • TODOS: Osm P < 295 Na P < 145 Osm O > 500-800 Osm O/Osm P > 1 ALGUNO: Osm P > 295 Na P > 145 Osm O < 300 Osm O/Osm P < 1 NORMAL O POLIDIPSIA PRIMARIA Test de deprivación acuosa Test de Desmopresina
    • Test de Desmopresina Incremento Osm U > 50% Incremento Osm U < 9 % Incremento Osm U 9 - 49 % DIABETES INSIPIDA CENTRAL DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA Dosar ADH ALTA BAJA
    •