Auditoría Médica, Basada en la Evidencia

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La Auditoría Médica, como órgano de control de la calidad de atención al paciente, debe basarse en la mejor evidencia disponible por parte de la Medicina. Debe pretender alcanzar la jerarquia de Auditoría Médica CIentifica.

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Auditoría Médica, Basada en la Evidencia

  1. 1. Dr. Carlos Renato Cengarle
  2. 2. Dr. Carlos Renato Cengarle
  3. 3. Dr. Carlos Renato Cengarle
  4. 4. •Oscuridad fuera de una ventana redonda. •El fondo de una taza con chocolate. •Una pelotita de goma negra. •El interior de una tubería. •El ojo de un caballo. •Un eclipse. •Un balazo en una pared. •Una galleta de chocolate. •El número uno en un dado. •Un lápiz visto desde arriba. •Un oso negro revolcándose con una pelota. Dr. Carlos Renato Cengarle
  5. 5. INFERENCIAS VALIDAS • Juana tiene conocimientos de MEDICINA; José también; Amadeo también; Estela también; Darío también; Luciano también… Laura también. • Juana, José, Amadeo, Estela, Darío, Luciano… Laura, son habitantes de BUENOS AIRES • Los habitantes de BUENOS AIRES tienen conocimientos de MEDICINA Dr. Carlos Renato Cengarle
  6. 6. Medicina Basada en la Evidencia uso CONSCIENTE, EXPLÍCITO y JUICIOSO, de las MEJORES PRUEBAS Dr. Carlos Renato Cengarle
  7. 7. rmación a e I nf o gí cnologí Te Sistematizar la búsqueda Criticar la literatura Aplicar los conocimientos al enfermo para lograr los mejores resultados. resultados Dr. Carlos Renato Cengarle
  8. 8. Juicio y Experiencia clínica + Sistematización Disminuyen el error Dr. Carlos Renato Cengarle
  9. 9. Dr. Carlos Renato Cengarle
  10. 10. Medidas clínicas de mayor efectividad Más que reducir, puede aumentar costos Dr. Carlos Renato Cengarle
  11. 11. Dr. Carlos Renato Cengarle
  12. 12. Dr. Carlos Renato Cengarle
  13. 13. BASES FILOSÓFICAS Escépticos post revolucionarios París siglo XIX Bichat, Louis y Magendie. Dr. Carlos Renato Cengarle
  14. 14. Dr. Carlos Renato Cengarle
  15. 15. Dr. Carlos Renato Cengarle
  16. 16. Dr. Carlos Renato Cengarle
  17. 17. Dr. Carlos Renato Cengarle
  18. 18. Dr. Carlos Renato Cengarle
  19. 19. PRIMER TRABAJO “en serio” en Medicina Fibroplasia retrolental Dr. Carlos Renato Cengarle
  20. 20. Tratamientos y procedimientos instituidos sin ningún control de resultados Esta carencia de controles ha sido verdad, sobretodo en neonatología. Un ejemplo clásico, fueron las altas concentraciones de oxígeno en infantes prematuros, dandoCarlos Renato Dr. por resultado, la fibroplasia retrolental (RLF). Cengarle
  21. 21. 1900, Budin recomendó el uso del oxígeno para los infantes prematuros durante episodios de cianosis Dr. Carlos Renato Cengarle
  22. 22. 1923, Bakw recomendó períodos más extensos de administración de oxígeno Dr. Carlos Renato Cengarle
  23. 23. 1931, Hess recomendó que infantes prematuros acianóticos, reciban oxígeno al ~40% por 24 o más horas Dr. Carlos Renato Cengarle
  24. 24. 1938, Chapple: crea la incubadora, permitiendo un interior con más concentración de oxígeno. Dr. Carlos Renato Cengarle
  25. 25. 1940, el Dr. Stewart H. Clifford reconoce Fibroplasia Retrolental. Dr. Carlos Renato Cengarle
  26. 26. 1942, Wilson et al.: infantes prematuros respiran con patrón más regular con oxígeno al 70%. Patrón normal, en vez de patrón respiratorio Dr. Carlos Renato Cengarle
  27. 27. 1951, Crosse y Evans se preguntan ¿No será la toxicidad del oxígeno, la causante de la RLF… ???? Dr. Carlos Renato Cengarle
  28. 28. 1953, aproximadamente había 10.000 niños ciegos en EEUU a consecuencia de la enfermedad. Dr. Carlos Renato Cengarle
  29. 29. Silverman quiere utilizar ACTH, pero lo obligan a realizar un trabajo comparativo, sin resultado positivo. Dr. Carlos Renato Cengarle
  30. 30. Dr. Carlos Renato Cengarle
  31. 31. 1953, 18 hospitales E.E.U.U. comenzaron un estudio de colaboración comparando, terapia sin y con oxígeno en neonatos de menos de 1500 g. Dr. Carlos Renato Cengarle
  32. 32. El estudio fue diseñado de modo que solamente 1/12 de los infantes, fuera asignado al grupo sin restricción del oxígeno. Dr. Carlos Renato Cengarle
  33. 33. Dr. Carlos Renato Cengarle
  34. 34. Dr. Carlos Renato Cengarle
  35. 35. Objetividad Subjetividad Dr. Carlos Renato Cengarle
  36. 36. Grado 1: Evidencia obtenida de meta-análisis o de ensayos aleatorios-controlados Grado 2: Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo grande aleatorizado y controlado. Grado 3: Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo grande bien diseñado sin aleatorización. Grado 4: Evidencia obtenida de por lo menos un estudio bien diseñado, cuasi experimental. Grado 5: Evidencias de estudios descriptivos bien diseñados (comparativos o caso control). Grado 6: Evidencias de reportes de expertos o de autoridades respectivas. Dr. Carlos Renato Cengarle
  37. 37. El Doctor Sackett, es el padre de la MBE y su libro Evidence-Based Medicine.How to Practice and Teach EBM, es de obligatoria consulta. El doctor Mark Ebell profesor Universidad de Michigan y editor de quot;The Journal of Family Practice”. Su curso quot;on linequot; sobre la MBE es muy revelador Dr. Carlos Renato Cengarle
  38. 38. La MBE es en esencia un proceso que integra la PERICIA con la mejor EVIDENCIA y las expectativas del PACIENTE. Cuando en nuestra práctica diaria no integramos estos 3 componentes caemos en un ejercicio riesgoso para nosotros y nuestros pacientes. En efecto: La Práctica sin PERICIA se torna Tiranizada por la evidencia La Práctica sin EVIDENCIA se vuelve Desactualizada y peligrosa La Práctica sin escuchar al PACIENTE es Impracticable Dr. Carlos Renato y carece de sentido. Cengarle
  39. 39. Dr. Carlos Renato Cengarle
  40. 40. Ejemplo Dr. Carlos Renato Cengarle
  41. 41. Un ejemplo de la práctica de la MBE. Definición y Conceptos Básicos Escenario Clínico: En una consulta, un médico advierte a su paciente hipertenso sobre la necesidad de hacer un control más estricto de su dieta y de agregar un diurético a la medicación actual, puesto que su presión diastólica ha estado persistentemente alrededor de 100 mm Hg, cuando previamente había sido < = 90 mm Hg. Dr. Carlos Renato Cengarle
  42. 42. Las prioridades y deseos del paciente: El paciente argumenta sobre su calidad de vida, las incomodidades derivadas de esta recomendación y le solicita a su médico información sobre el riesgo que implica quot;quedarse asíquot;. Dr. Carlos Renato Cengarle
  43. 43. La respuesta del Médico: En lugar de ofenderse, el galeno acepta investigar para su paciente, la literatura disponible. Está claro que este médico, entiende bien la práctica de la MBE. Dr. Carlos Renato Cengarle
  44. 44. La búsqueda de la evidencia: El médico consulta el CD de la quot;Cochrane Libraryquot; y encuentra una revisión sistemática sobre el tema: Según ésta, el riesgo de sufrir un evento cardiovascular a 5 años en pacientes hipertensos menores de 60 años, es del 5.6% si la presión diastólica está entre 100 y 110 mm Hg, y del 4.8%, cuando está entre 90 y 99 mm Hg. Dr. Carlos Renato Cengarle
  45. 45. La discusión con el paciente: Cuando el médico le informa sus hallazgos, el paciente aduce que una reducción de 0.8% en su riesgo a 5 años, no es suficientemente importante como para justificar las restricciones adicionales propuestas. Dr. Carlos Renato Cengarle
  46. 46. La discusión con el paciente: De acuerdo con lo anterior, médico y paciente optaron por continuar el tratamiento actual y controlarlo periódicamente. Dr. Carlos Renato Cengarle
  47. 47. Dr. Carlos Renato Cengarle
  48. 48. ALTO AUSENTISMO DE PACIENTES EN ODONTOLOGIA Dr. Carlos Renato Cengarle
  49. 49. ¿ tiene sentido recordar la cita telefónicamente a los pacientes? ¿o simplemente se suma el costo de las llamadas telefónicas? Dr. Carlos Renato Cengarle
  50. 50. MÉTODOS: Pacientes randomizadamente asignados en tres grupos: Grupo 1: llamada de confirmación hecha un día hábil antes de la cita Grupo 2: llamada de confirmación hecha dos días hábiles antes de la cita Grupo 3: grupo de control en el cual no se hizo la confirmación de la cita El cuerpo de odontólogos efectuó la llamada de confirmación, durante Renatohoras de consultorio normales. Dr. Carlos las Cengarle
  51. 51. RESULTADOS: 313 pacientes enrolados, de los cuales: 77 pacientes correspondieron al Grupo 1 71 pacientes correspondieron al Grupo 2 84 pacientes correspondieron al Grupo control 81 (26%) pacientes, no pudieron ser contactados por vía telefónica Dr. Carlos Renato Cengarle
  52. 52. REDUCCIÓN DEL 62% EN EL AUSENTISMO en los que recibieron una llamada de confirmación comparados con el grupo de control. No hubo significativas diferencias entre los realizados uno o dos días previos a la cita. La llamada de confirmación no tuvo efecto significativo sobre la puntualidad. Dr. Carlos Renato Cengarle
  53. 53. Fuente: Pediatr Dent 2001 Nov-Dec;23(6):495-8. The effect of confirmation calls on appointment-keeping behavior of patients in a children's hospital dental clinic. Christensen AA, Lugo RA, Yamashiro DK. Department of Pediatric Dentistry, Primary Children's Medical Center, Salt Lake City, Utah, USA Dr. Carlos Renato Cengarle
  54. 54. Dr. Carlos Renato Cengarle
  55. 55. Dr. Carlos Renato Cengarle
  56. 56. GRUPO A GRUPO B GRUPO C Experiencia Rescatadores EMTs entrenados EMTs EMHS ATLS c/anestesista Numero de pacientes 82 98 42 Estabilización en Hospital 1° nivel Centro de En terreno (* ) Trauma Luego derivación a Centro de Trauma Centro de Centro de Trauma Trauma I. S. S. 35,1 +/- 18,2 33,4 +/- 19,6 36,0 +/- 17,8 Muerte antes del alta UCI 31 (38%) 31 (32%) 5 (12%) Muerte antes llegar a UCI 23 (28%) 25 (25,5%) 0% Demora llamada – UCI** 162´ (90´ – 300´ ) 27 ´ 55 ´ ALOS en Carlos Renato supervivientes 15 días 13 días 11 días Dr. Cengarle
  57. 57. Fuente: Impact of emergency medical helicopter service on mortality for trauma in north-east Italy. A regional prospective audit. Nardi G, Massarutti D, Muzzi R, Kette F, De Monte A, Carnelos GA, Peressutti R, Berlot G, Giordano F, Gullo A. Department of Anaesthesia, Regional Hospital of Udine, Italy Dr. Carlos Renato Cengarle
  58. 58. Dr. Carlos Renato Cengarle
  59. 59. Dr. Carlos Renato Cengarle
  60. 60. La MBE es una torre de marfil. La MBE es un proceso clínico que integra al paciente, la evidencia y la experiencia y por tanto, es de fácil implementación. El acceso a la evidencia no es tan complejo como algunos quieren que sea. Dr. Carlos Renato Cengarle
  61. 61. La MBE es una “receta de cocina”. Al partir de los intereses, valores y deseos del paciente, la MBE evita crear fórmulas genéricas. Dr. Carlos Renato Cengarle
  62. 62. La MBE se dedica a reducir costos. La MBE utiliza la mejor evidencia y esta, no siempre es la más barata. Tampoco se opone a los análisis de costo beneficio, pero en definitiva busca la mejor opción. Dr. Carlos Renato Cengarle
  63. 63. La MBE se limita a ensayos aleatorios y a meta-análisis. La MBE utiliza la mejor evidencia disponible y esta, no necesariamente se refiere a ensayos aleatorios o meta- análisis. Dr. Carlos Renato Cengarle
  64. 64. En efecto, la mejor evidencia depende del tipo de pregunta: Dr. Carlos Renato Cengarle
  65. 65. CINCO PASOS DE Sackett Primer Paso: Tomamos las dudas que surgen en el ejercicio diario y las convertimos en preguntas clínicas. Segundo Paso: Buscamos la evidencia que pueda dar respuesta a nuestra pregunta clínica. Tercer Paso: Evaluamos críticamente la evidencia encontrada y seleccionamos la que mejor responda a nuestras inquietudes. Cuarto Paso: Integramos la evidencia encontrada con nuestra pericia clínica y con los valores y circunstancias únicas de nuestro paciente. Quinto Paso: Evaluamos nuestra eficacia en la práctica de los pasos 1-4 y buscamos formas de mejorarla la próxima vez. Dr. Carlos Renato Cengarle
  66. 66. OTRAS VENTAJAS de la MBE: Nos ofrece un instrumento de autoaprendizaje duradero Nos exime de tener que confiar en los dogmas y la tradición Nos da un instrumento de evaluación de las estrategias terapéuticas y diagnósticas Le da a la fisiopatología el papel que le corresponde: la reserva para aquellos casos en los que no se encuentra evidencia orientada al paciente Dr. Carlos Renato Cengarle
  67. 67. “NIVELES DE EVIDENCIA”, EN LA PRÁCTICA SON ESCALAS QUE “CALIFICAN” LA EVIDENCIA DISPONIBLE Dr. Carlos Renato Cengarle
  68. 68. Revisiones Sistemáticas (RS) de un gran número de estudios aleatorios controlados (EAC, o en inglés RCT-Randomized Controled Trials) de alta calidad, Proveen el estimativo menos sesgado sobre los resultados de una intervención. Dr. Carlos Renato Cengarle
  69. 69. Dr. Carlos Renato Cengarle
  70. 70. LOS NIVELES DE EVIDENCIA DEPENDEN DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS Dr. Carlos Renato Cengarle
  71. 71. Con esta escala podemos resumir con bastante éxito, el grado de confiabilidad de una determinada recomendación. Dr. Carlos Renato Cengarle
  72. 72. Dr. Carlos Renato Cengarle
  73. 73. Dr. Carlos Renato Cengarle
  74. 74. Dr. Carlos Renato Cengarle
  75. 75. Dr. Carlos Renato Cengarle
  76. 76. Dr. Carlos Renato Cengarle
  77. 77. APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS Universidad Mc Master en Hamilton, Ontario, Canadá. Desde el Fin de la década del '60 Orientación comunitaria centrada en las • personas • Interdisciplinaria • Aprendizaje basado en problemas. Dr. Carlos Renato Cengarle
  78. 78. APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS Aprendizaje de ciencias básicas y clínicas al mismo tiempo Desarrollo de habilidades clínicas, de comunicación, y preocupación comunitaria Aprendizaje de conceptos de epidemiología clínica, bioestadística y ética Aprendizaje en pequeños grupos Introducción de evaluaciones para planear correcciones. Dr. Carlos Renato Cengarle
  79. 79. Surgen al menos 5 dudas por cada paciente hospitalizado y por lo menos 2 preguntas por cada 3 consultas. Un médico externo, que vea 24 pacientes diarios, tendrá la tarea de resolver 16 dudas diarias sobre manejo En hospitalización, egresando 5 pacientes a la semana, deberá resolver 25 dudas semanales. La solución a estas inquietudes debería ser inmediata, dado que se trata del manejo diario e inmediato de sus pacientes. Esto supera la capacidad del médico, ya que la información necesaria, solo el 30% se logró obtener en el lugar de trabajo. ¡Casi toda preguntándole a un colega!. Dr. Carlos Renato Cengarle
  80. 80. Dr. Carlos Renato Cengarle

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