DR. Cristian Nicoletti

1. HARTMANN FORUM 2012
Medicazioni avanzate tra efficacia ed efficienza
Collegio IPASVI, Brescia - 07 marzo 2012
L’EFFICACIA DELLE MEDICAZIONI AVANZATE
NELLA GESTIONE DELLE LESIONI DIFFICILI
Cristian Nicoletti
Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia
Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr)‫‏‬
www.piede-diabetico.com

2. Visita www.piede-diabetico.com

3. Efficacia: Capacità di produrre
l’effetto e i risultati voluti o sperati

4. MED
ICAZ
I ON
E AV
ANZ
ATA
ULC
ERA
MED
ICO
/ IN
FERM
IERE

5. LESIONE DIFFICILE

6. NO

7. GRADO
0 I II III
Stadio A Lesione pre o Ulcera Ulcera Ulcera
post-ulcerativa superficiale profonda che profonda che
completamente che non interessa i interessa
epitelizzata coinvolge tendini o la l’osso o
tendini, capsula capsula l’articolazion
articolare, ossa articolare e
Stadio B Con infezione Con infezione Con infezione Con infezione
Stadio C Con ischemia Con ischemia Con ischemia Con ischemia
Stadio D Con infezione Con infezione Con infezione Con infezione
ed ischemia ed ischemia ed ischemia ed ischemia
Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9

8. GRADO
0 I II III
Stadio A
0% 0% 0% 0%
Stadio B 12,5% 8,5% 28,6% 92%
Stadio C 25% 20% 25% 100%
Stadio D
50% 50% 100% 100%
Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9

9. Il problema non è salvare l’arto, ma la vita!

10. APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
DEBRIDEMENT CHIRURGIA
NPWT ANTIBIOTICO
OTI PTA
SCARICO MEDICAZIONI
By-pass

13. Documento di posizionamento EWMA 2004

14. Efficacia di una medicazione avanzata:
CONDITIO SINE QUA NON
• Stato nutrizionale
• Stile di vita
• Compenso glicemico
• Compenso di circolo
• Etiologia dell’ulcera
• Venosa >> elastocompressione
• Neuropatica >> scarico
• Ischemica >> rivascolarizzazione
• Decubito >> presidi antidecubito
• Compliance del paziente

17. Wound Bed Preparation
T
- Chirurgico - Idrogel
Rimozione dei tessuti
- Enzimatico/autolitico - Collagenasi
non vitali
- Meccanico - Larve di mosca
(Debridement)
- Biologico - Poliuretano
I
- Garze iodate
- Garze all’argento
Controllo della
- Detergenti
carica batterica
- Antibiotici topici
- Acqua superossidata
M
- Schiume
Gestione - Alginati di Ca e Na
dell’essudato - Idrocolloidi
E
- Innesti cute
Promozione della - Acido ialuronico
riepitelizzazione - Sostituti dermali
- Garze grasse

18. Le medicazioni avanzate
basate sulle evidenze
Quale?
Quando?
Perché?

19. Nel 2009……
- Non evidenze forti in letteratura
per orientare nella scelta di una
medicazione
- Scelta prudente ed oculata
- L’inserimento delle medicazioni
avanzate all’interno di un
programma terapeutico riduce i
tempi di guarigione delle lesioni, i
rischi di infezione ed i costi di
gestione a lungo termine

20. • 2251 articoli esaminati, 60 selezionati
• Fields: debridement chirurgico e con larve, antisettici topici, medicazioni
avanzate, ulcerectomia, OTI, NPWT, skin grafts, stimolazione magnetica e con
ultrasuoni
• Evidences: IDROGEL meglio di GARZA SALINA STERILE
• OTI riduce amputazioni maggiori
• NPT in ulcere post-chirurgiche deiscenti
• Ulcerectomia di lesioni plantari + scarico

21. …… oggi
Edwards J.
2010
Dumville J
2012
Dumville J
2012
Dumville J
2011
Dumville J
2012
Peters EJG
2012

22. CURRENT PRACTICE
…it is widely believed that sharp debridement of
an ulcer, including the removal of callus (which
may surround or “roof over” the ulcer) and all
devitalised tissue is essential to healing, though
direct evidence of this is lacking…

23. Conservative surgical approach vs non-surgical
management of diabetic neuropatic foot ulcers
HEALING HEALING
DURATION ULCER
GROUP AGE (y) RATE TIME RECURRENCE
DM (y)
(6 m) (days)
63.2 18.2 129
NON 79.2%
± ± ± 8
SURGERY (19/24)
13.5 8.4 87
65.5 16.8 47
95.4%
SURGERY ± ± ± 3
(21/22)
9.9 10.6 39
Piaggesi et al, Diabetic Medicine 1998, 15(5):412-7

24. ?

25. However, the confidence with which we can draw firm conclusions
from this review is greatly tempered by:
• High risk of bias
• Diversity of the debriding agents compared
• Different ulcer grades
• Small sample size
• Short follow up

26. • 6 studi (357 pz totali)
• ALGINATO vs GARZA SALINA STERILE
• ALGINATO vs SCHIUME p = NS
• ALGINATO vs MEDICAZIONI ALL’Ag
• ALGINATO vs IDROCOLLOIDI

28. ü Alginati, schiume e idrocolloidi non hanno
evidenziato nessun vantaggio in termini di
efficacia
ü Idrogel probabilmente più efficaci della
garza salina sterile nelle ulcere del piede
diabetico
ü Debridement chirurgico non è più efficace
del trattamento standard
ü Trials condotti su pochi pazienti
ü Molti potenziali errori (bias)
ü Follow up brevi
ü Nessuna evidenza, si scelga in base al
rapporto costo/beneficio
ü More better quality research is needed

29. Efficacy and safety of neutral pH super-oxidised
solution (SOS) in severe diabetic foot infections
LESS SURROUNDING EXTENT OF
AGE ODOUR
GROUP TISSUE CELLULITIS GRANULATION
(y) TOXICITY
REDUCTION TISSUE
REDUCTION
61.9
SOS ± 94% 100% 80.9% 90.4%
11.9
SOAP or 67.8
POVIDONE ± 31% 25% 43.7% 31.2%
IODINE 11.6
Martinez De Jesus et al, Int Wound J 2007, 4(4):353-62

30. A RCT to examine the efficacy and safety of a
new super-oxidized solution for the management of wide
post surgical lesions of the diabetic foot
DURATION OF HEALING RATE
GROUP HEALING TIME
ANTIBIOTICS (6m)
SOS 10.1 ± 6.1 90% 10.5 ± 5.9
POVIDONE
15.8 ± 7.8 55% 16.5 ± 7.1
IODINE
Piaggesi et al, Int J Low Extrem Wounds 2010, 9(1):10-15

32. Le medicazioni avanzate
basate sulle evidenze
Quale?
Quando?
Perché?

33. Le medicazioni avanzate
basate sull’esperienza
Quale?
Quando?
Perché?

34. Debridement biologico funziona!

35. T D Turner, 1984

36. L’unione non fa la forza!

37. diagnostico

38. CLINICAL PRACTICE

39. Sharp debridement

40. • Sig. Sergio, 70 aa
• T2DM da 14 aa, no CAD
• HbA1c 12.2%
• Complicanze del diabete non
note
27 gen 2010
• Tampone: MRSA
• Rx: OM IV dito
• TcPO2: 2 mmHg
TEXAS III D • EcoDoppler: stenosi serrata
TA e TP, quest’ultima
riabitata a valle da cc

41. Ø RICOVERO
- Daptomicina 4 mg/kg + levofloxacina
- Eparina basso peso molecolare
- Insulina
- Scarico assoluto del piede
Ø DEBRIDEMENT CHIRURGICO
28 gen 2010 Ø INIZIO VAC THERAPY
Ø STUDIO AGF + PTA (30 genn)‫‏‬
- Procedura inefficace
Ø BY-PASS POPLITEO-TIBIALE POST.
(5 febbraio)‫‏‬
Ø PROSECUZIONE TERAPIA E VAC
- Buon compenso glicemico
- TcPO2 42 mmHg
- Segni e sintomi di flogosi sotto controllo 17 feb 2010

42. 20 febbraio: nuovo debridement + innesto
dermo-epidermico

43. 23 febbraio
20 marzo
9 aprile

44. 27/01/2010 09/04/2010

45. Gestione multidisciplinare
27 gen visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare
infermiera spec. Wound
care
tampone microbiologo
rx piede radiologo
28 gen debridement chirurgico + VAC diabetologo
equipe sala operatoria
30 gen studio angiografico + PTA radiologo interventista
chirurgo vascolare
05 feb by-pass chirurgo vascolare
equipe sala operatoria
20 feb debridement + innesti diabetologo
equipe sala operatoria
23 feb medicazioni reparto diabetologo
infermiera spec. Wound
Care
20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, personale OTI
infermiera spec. Wound

48. • Sig. AA, 67 aa
• T2DM da 16 aa
• HbA1c 13.4%
• Tampone: MRSA
• Rx: no OM
• PtB NEG
• TcpO2 52 mmHg
29 agosto 2011

49. 11 settembre 2011
18 settembre 2011 30 settembre 2011

50. 29/08/2011 30/09/2011

52. APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
DEBRIDEMENT CHIRURGIA
NPWT ANTIBIOTICO
OTI PTA
SCARICO MEDICAZIONI
By-pass

53. U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe
• Cristian Nicoletti – Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
• Amelia Girelli – Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care
• Elena Solagna– Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
• Marcello Lino – Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
• Bruno Migliara – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
• Mattia Mirandola – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
• Andrea Griso – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
• Marco Ceschi – Ortopedico
• Giancarlo Mansueto – Radiologo Interventista
• Marco Piacentini – Podologo
• Davide Lucchetta, Andrea Malachin – Tecnici ortopedici
• Matteo Checchetto, Ionut Samaila, Claudio Accordini- Infermieri
• Margherita Gorza – Microbiologa
• Maurizio Solbiati – Infettivologo

54. La medicazione ideale

55. Visita www.piede-diabetico.com