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Pancreatitis aguda en cirugia
 

Pancreatitis aguda en cirugia

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  • PA BILIAR:obstruccion d papila –reflujo biliar en cond d Wirsung e hiperpresion en arbol pancreatico PA ALCOHOLICA: obstruccion ductal por tapones proteicos y la lesion de la celula acinar por accion directa del alcohol y los radicales libres. HIPERLIPIDEMIA: lipasa pancreatica libreraria cantidades toxicas de acidos grasos desde los TG dentro de los capilares pancreaticos. LESION MICROCICULATORIA: La liberacion de enzimas pancreaticas tb lesiona el endotelio vascular y el intersticio (se especula sobre el daño por isquemia-reperfusion del pancreas-aumentaria liberacion de radicales libres y citocinas inflamatorias en la circulacion lo que provocaria una nueva lesion tisular. TRANSLOCACION BACTERIANA: la funcionalidad de la barrera intestinal esta comprometida por la isquemia secundaria a la hipovolemia y al cortocircuito arteriovenoso inducido por la PA, permitiendo translocacion d bacterias (sbt Ecoli) la infeccion bacteriana del pancreas ocurre en el 30% de indiv con PA grave-como proteger barrera intestinal?-NUTRICION ENTERAL RESPUESTA SISTEMICA: se ha sugerido que las manifestaciones sist de la PA necrotizante podrian se debidas mas a una ESTIMULACION LEUCOCITARIA EXCESIVA q a una autodigestion pancreatica.Las complicaciones sistemicas son poco frec en las formas intersticiales de la PA a diferencia de las necroticas , solo el 50% de PA necrotica desarrollan DMO y esta complicacion no se puede predecir por la extension de la necrosis ni por la presencia o ausencia de necrosis infectada.
  • Se presentan en la fase precoz de la PA localizadas alrededor del páncreas , no tienen pared granular ni tejido fibroso. Aparecen en 30-40% de las PA con necrosis y la mayoría regresan espontáneamente otras progresan hacia absceso pancreático o suedoquiste.
  • Necrosis pancreatica esteril: area de tejido pancreático inviable se asocia a necrosis grasa peripancreática y se diagnostica mediante TAC con contraste (áreas mayores de 3cm o que ocupan mas del 30% de la glándula pancreática) También se proponen pruebas bioquímicas como marcadores de NP pero tienen escasa validación clínica: PCR, elastasa PMN y tripsinógeno péptido activado. Necrosis pancreatica infectada: infección del magma necrótico pancreático y/o peripancreático por microorganismos que pueden invadir el resto de la cavidad abdominal. TODA NECROSIS PANCREATICA INFECTADA REQUIERE INTERVENCION QUIRÚRGICA. Su diagnóstico se hace mediante punción transcutánea y cultivo. Las áreas de necrosis en el TAC se reconocen por la ausencia captación de contraste.
  • de la PA AP: colección de material purulento intraabdominal bien delimitada con pared fina de granulación y colágeno.Menos necrosis glandular que la necrosis pancreática y de aparición mas tardía (3-4 sem). Un absceso se diagnostica en TAC cuando se observa una colección de la que se extrae pus mediante punción adyacente a una glandula pancreatica normalmente realzada/// La necrosis infectada se diagn en TAC cuando se observa un area heterogenea de parenquima pancreatico que no capta y al realizar la puncion aspiracion solo se obtiene tejido infectado solido o con MINIMA licuefaccion. El absceso puede tratarse mediante drenaje percutaneo y la necrosis infectada precisa intervencion quirurgica. SQ: colección de líquido pancreático (rico en enzimas digestivas) bien delimitada por una pared no epitelizada, no infectada, aparece en fase tardía (5-6 sem)
  • f.Pancreatica:tto conservador f.Intestinal: sbt colon Hemorr: relaparotomía

Pancreatitis aguda en cirugia Pancreatitis aguda en cirugia Presentation Transcript

  • Pancreatitis agudaI/Qx (UNFV) Reyes Cerdá Eduardo Cirugía I-3. HN2M. Junio 2010
  • DEFINICIÓN Proceso inflamatorio agudo del páncreas quepuede afectar a los tejidos vecinos o a órganos adistancia Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • ETIOLOGIA Otras 11% Otras: HiperTg Biliar HiperCaIdiopática 35% Autoinmune Traumas 20% Fármacos Neoplasia Vascular Alcohol Genética 30% Infecciones Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • ETIOLOGIA BILIAR Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • FISIOPATOLOGÍA ALCOHOL COLELITIASIS OTROS DAÑO PANCREÁTICO Activación de Lesión Enzimas activadas Células inflamat. endotelial Radicales libres de O2 PMN elastasa, FLA Efectos sobre laRadicales oxigenados TNF, IL-1,IL-6, IL-8 circulaciónCascada proteolítica PAF, otras citocinas Lesión tisular Tratado de Cirugía. Sabiston. DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA 17ava edición. II Volumen.
  • DIAGNÓSTICO• Requiere la presencia de 2 de 3 de los siguientes criterios: – Características del dolor abdominal, asociada a nauseas y vómitos – Amilasa o lipasa sérica ≥ 3 veces su valor normal – Características hallazgos TAC Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • MANIFESTACIONES CLÍNICASDiagnóstico clínico:•  Dolor abdominal: De inicio repentino, presente desde el comienzo.•  Localización: Hemiabdomen superior, meso-epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo.•  Empeora en decúbito, 50% irradia a espalda(en cinturón).•  Intensidad progresiva (max.30-60min.), persiste más de 24 horas sin alivio.•  Intensidad moderada American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400 Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. a muy intensa.
  • Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • • Amilasa y lipasa están elevados en la PA• Los niveles de elevación de amilasa lipasa no se correlacionan con la severidad del cuadro. AMILASA.• Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del dolor.• Normalizarse 2-5 días. LIPASA.• Presenta mayor sensibilidad (94%)• Especificidad (96%)• Se eleva el primer día y permanecen elevados 5-7 días.• La determinación simultánea de amilasa y lipasa tiene una S y E > 97% UK guidelines for the management of acute
  • DEFINICIONESSimposio Internacional de Atlanta, Georgia 1992:• Pancreatitis leve• Pancreatitis severa• Pancreatitis aguda• Pancreatitis intersticial• Necrosis pancreática• Colección de líquidos extrapancreáticos• Pseudoquiste pancreático• Absceso pancreático• Falla de órgano Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Pancreatitis aguda leve:• Se asocia con mínima disfunción multiorgánica, una evolución local sin complicaciones.• Páncreas topográficamente intacto o con edema solamente.Pancreatitis severa:• La presencia de falla orgánica (incluyendo shock, falla respiratoria o insuficiencia renal)• presencia de complicaciones locales (especialmente la presencia de necrosis pancreática, abscesos o pseudoquistes). Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Pancreatitis aguda:• Proceso inflamatorio agudo del páncreas• Puede comprometer tejido peripancreático u órganos remotosPancreatitis intersticial:• Aumento de tamaño del páncreas local o difuso• Parénquima homogéneo o ligeramente heterogéneo• Posibles cambios en el tejido peripancreático graso Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • COMPLICACIONES LOCALES DE LA PANCREATITIS AGUDA
  • Colecciones agudas de líquidos:• Surgen durante las primeras etapas de la PA grave en un 30 a 50% de los casos.• Pueden ser tanto intra como extra-pancreáticas.• El 50% remite espontáneamente, el resto puede evolucionar hacia pseudoquistes o afectar a zonas de necrosis.Necrosis Pancreática:• Área difusa o focal de parénquima no viable. Se asocia a esteatonecrosis peripancreática.• Puede ser estéril o infectada.• El tejido necrótico tiene consistencia de masa o pasta. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Pseudoquiste Pancreático:• Colección de jugo pancreático (rica en enzimas) envuelto por una pared no epitelizada.• Requiere de 4 semanas para formar una pared definida• Usualmente es estéril• El escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidad peritoneal origina la ascitis pancreática.• La fístula pancreaticopleural obedece a la erosión de un pseudoquiste en el espacio pleural.Absceso pancreático:• Infección pancreática del pseudoquiste o un área de necrosis pancreática que sufre licuación secundaria. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • Falla de Órgano:• Shock, dificultad respiratoria, falla renal, hemorragia gastrointestinal. Shock: Presión arterial sistólica <90 mmHg Insuficiencia respiratorio: PaO2 ≤60 mmHg Insuficiencia renal: Creatinina >2.0 mg/L tras adecuada rehidratación Hemorragia Gastrointestinal >500 cc/24 h Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • • Predictores tempranos de severidad dentro de las 48hs Criterios de Ranson: ≥ 3 APACHE – II ≥ 8• Criterios de severidad: – Falla orgánica (Shock, falla renal, insuficiencia respiratoria) – Complicaciones locales (necrosis, absceso, pseudoquiste) Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • IMAGENOLOGÍA• TAC DINÁMICA: de elección en el diagnóstico, valoración pronóstica y detección de complicaciones.• ECOGRAFÍA: S 100% en diagnóstico de obstrucción biliar aunque es poco sensible para diagnóstico de coledocolitiasis. Seguimiento de pseudoquistes.• CPRM: permite detección de coledocolitiasis y restringir el uso de la CPRE para casos en los que se requiere tratamiento endoscópico. Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • CRITERIO TOMOGRÁFICO• La diferencia entre pancreatitis intersticial y necrotizante puede hacerse luego de 2 – 3 días hospitalización por TAC c/contraste.• TAC s/c al ingreso esta indicado en: Para excluir otro proceso intra – abdominal• TAC c/c indicado a los 2-3 dias: Para distinguir entre pancreatitis intersticial y necrotizante• TAC adicionales puede necesitarse para monitorizar complicaciones Necrosis, pseudoquistes, pseudoaneurisma Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Colecciones líquidas agudas
  • Necrosis pancreática
  • Absceso pancreático/Seudoquiste
  • GUÍA DE TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES:I. Medidas de soporteII. Traslado a una unidad de cuidados intensivosIII. Soporte nutricional Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • I. Medidas de soporte• Medidas de soporte como prevención de hipoxemia y adecuada resucitación con fluidos es un componente crítico en el manejo del paciente con PA Nivel de evidencia III Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • • Agresiva Terapia de Fluidos EV es importante: La hipovolemia comprometa la microcirculación pancreática y es el mayor factor de riesgo para necrosis, también puede predisponer a isquemia intestinal Pancreatitis Leve: 250 – 350cc/hr Pancreatitis Severa: 500 – 1000cc/hr Se ajusta en casos de cirrosis, enfermedad renal y cardiaca. Nivel de evidencia III Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • • Monitorizar HTC cada 12hs para evaluar si la hidratación es adecuada• La hidratación debería producir una diuresis mayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renal• La supervisión de la PVC y PA es necesario en determinados pacientes (SRIS)• Control de la medicación EV para el dolor• Evaluación de electrolitos alteración metabólica Nivel de evidencia III Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • II. Traslado a una unidad de cuidados intensivos• Pacientes con falla orgánica persistente tienen que se transferidos a UCI• Considerar transferencia a UCI a pacientes con signos sugestivos de pancreatitis severa o inminente pancreatitis severa Nivel de evidencia III Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • III. Soporte Nutricional• Siempre que sea posible, se sugiere la alimentación enteral en vez de nutrición parenteral total (TPN) para los pacientes que requieren apoyo nutricional Nivel de evidencia II Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Pancreatitis Leve:• Iniciar tolerancia oral en 3 – 7 dias• No requieren soporte nutricionalSe inicia tolerancia oral:• No necesita de narcóticos EV• No presenta nauseas ni vómitos• Presencia de RHA• Evaluación total: mejora clínica Nivel de evidencia II Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Pancreatitis necrotizante severa:• Proporcionar enzimas pancreáticas orales, si paciente en periodo de recuperación tiene estratorrea, continuar indefinidamente• Usar concomitantemente IBP La disminución de la secreción del bicarbonato por el páncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenal Nivel de evidencia II Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Alimentación enteral:• Estabiliza la función de la barrera visceral• Es más seguro, mas barato de la NTP• No hay evidencia que mejora la morbilidad y mortalidad vs NTP• LIMITACIÓN: intolerancia a SNGNutrición parenteral:• Posibles complicaciones →sepsis Nivel de evidencia II Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES TARDÍASIV. Tratamiento de las colecciones de líquido estériles e infectadas de la fase agudaV. Tratamiento de las necrosis estériles e infectadasVI. Tratamiento de los pseudoquistes pancreáticosVII. Tratamiento de la ascitis pancreática y de las fístulas pancreaticopleuralesVIII.Tratamiento de los pseudoaneurismas inducidos por la pancreatitisIX. Tratamiento de las fístulas pancreaticoentéricasX. Tratamiento de la trombosis venosa esplénica inducida por la pancreatitis Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • IV. Tratamiento de las coleccionesde líquido estériles e infectadas dela fase aguda• Las colecciones estériles de líquido de la fase aguda suelen remitir espontáneamente y no precisan tratamiento específico.• El drenaje del colecciones estériles favorecen su infección.• Si la colección se encuentra infectada es susceptible a drenaje por catéter transcutáneo además de antibioticoterapia. Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • Ultrasonografía de apoyo en técnicas diagnósticas y terapéuticas. Revista Chilena de Radiología. Vol 10 Nº3. Año 2004. 132-138.
  • V. Tratamiento de la necrosis estéril• El mejor manejo es médico durante las primeras 2-3 semanas• Después de este intervalo si el dolor persiste, prevenir ingesta oral, considerar desbridamiento• Desbridamiento quirúrgico usual, endoscopia percutánea es una alternativa razonable en selección de casos con experiencia apropiada• Alteraciones en el conducto pancreático (fístulas) pueden requerir endoscopia o terapia quirúrgica. Nivel de evidencia III Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Empleo de ATB profilácticos en pancreatitis necrotizante• La profilaxis ATB para prevenir la infección pancreática no esta recomendada en pacientes con pancreatitis necrotizante.• No hay indicación de ATB en pancreatitis intersticial Nivel de evidencia III Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • V. Tratamiento de necrosis infectada• Si hay sospecha se realiza la punción- aspiración con aguja fina guiada con TAC y realización de tinción Gram y cultivo• Tratamiento de elección es desbridamiento quirúrgico• Alternativas mínimamente invasivas pueden ser usadas en circunstancias seleccionadas Nivel de evidencia III Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • • El 33% de pacientes con pancreatitis necrotizante → necrosis infectada (luego de 10 días de enfermedad)• Toxicidad sistémica: leucocitosis, fiebre• Por lo menos el 48% de pacientes con NI tienen falla de órgano persistente• Técnica de aspiración percutánea ayuda a diferenciar entre necrosis infectada o estéril Nivel de evidencia III Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • • Aspiración percutánea guiada TAC para tinción gram y cultivo 2- 3 semana• Si la aspiración es negativa para bacterias o hongos y la toxicidad persiste se recomienda repetir el procedimiento cada 57 días. Nivel de evidencia III Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Si Gram negativos:• Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h)• Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h)• Cefalosporina de 3ra G + metronidazolSi es Gram Positivo:• Vancomicina (hasta que el cultivo este disponible) (1g. EV c/12h) Nivel de evidencia III Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Tener en cuenta que…• El tratamiento antibiótico suele ser insuficiente porque el material necrótico actúa como cuerpo extraño.• La combinación de antibióticos con un catéter de drenaje percutáneo tampoco resulta óptima porque el tejido necrótico pastoso no fluye por los catéteres de drenaje resultando en un drenado incompleto. Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • Cirugía en la PAG• Indicaciones (Fernández del Castillo 1998) – Deterioro progresivo en la 1ª sem. con DMO+leucos+fiebre – Cultivo + por PAAF – Absceso pancreático demostrado por TAC – Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de nutrirse por v.o tras fase aguda de la enfermedad. Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • Objetivos de la Cirugía en la PAG • Exéresis de todo el tejido necrótico pancreático y peripancreático, drenaje de ascitis y colecciones • Preservación de tejido pancreático sano. Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • Técnicas quirúrgicas• Drenaje quirúrgico: • Cerrado: lavados y colocación de drenajes que se mantendrán de 1 a 2 semanas. A veces se asocia a la triple ostomía (drenaje biliar, gastrostomía y yeyunostomía) • Abierto o laparotomía: tiene como ventajas la posibilidad de cambiar la posición de los drenajes y un control directo de la hemorragia abdominal. Mayor número de complicaciones. Su indicación sería cuando no se pudiera cerrar la pared abdominal. Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • Técnicas quirúrgicas• Necrosectomía: el desbridamiento se realiza mediante maniobras digitales o con intrumentos de disección roma. Es importante realizar lavados abundantes de la cavidad abdominal – Complicaciones: • Fístula pancreática 53% • Fístula intestinal 4 - 35% • Hemorragia postoperatoria 3 – 26% • Infección de la herida quirúrgica, insuf. exocrina Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • Debridamiento quirúrgico: terapia estándar para necrosis infectada• Necrosectomía cerrada con lavado y drenaje continuo• Necrosectomía con empaquetamiento abierto• Necrosectomía con drenaje cerrado Terapia mínimamente invasiva:• Necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva• Necrosectomía guiada por laparoscopia.• Drenaje de catéter percutáneo• Drenaje endoscópico Nivel de evidencia III Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
  • Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave con necrosis. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Perú v.22 n.4 Lima oct./dic. 2002.
  • Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave con necrosis. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Perú v.22 n.4 Lima oct./dic. 2002.
  • Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave con necrosis. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Perú v.22 n.4 Lima oct./dic. 2002.
  • VI. Tratamiento de los pseudoquistes pancreáticos• El pseudoquiste pancreáticos contiene gran cantidad de enzimas pancreáticas y su comunicación con el sistema ductal pancreático dan como resultado elevación persistente de enzimas pancreáticas. Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • • Algunos remiten espontáneamente, se considera indicación de intervención a los que:1.Producen síntomas: Nauseas y vómitos, saciedad temprana, ictericia obstructiva2. Aumento de tamaño: Mayor a 6 cm de diametro3. Complicaciones: Pseudoaneurismas con hemosuccus pancreaticus (por erosión de vasos circundantes). Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • Técnicas:• Drenaje interno.- Por vía endoscópica: Drenaje transpapilar, cistogastrostomía y cistoduodenostomía. Por vía quirúrgica: cistogastrostomía y cistoduodenostomía y cistoyeyunostomía Roux en Y.• Drenaje externo.- Percutáneo con ayuda de TAC (riesgo quirúrgica alto)• Pancreatectomía distal (+ complicaciones) Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • VII. Tratamiento de la ascitis pancreática y de las fístulas pancreaticopleurales• Dx  Amilasa elevada en líquido ascítico• Manejo inicial: NPO, SNG, hormona somatostatina, paracentésis repetidas (2-3 semanas).• Esfinterotomía pancreática endoscópica (s/c endoprótesis transpapilar en el C. de Wirsung)• CPRE  Localizar rotura de conducto. Resección o drenaje interno de Roux en Y. Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • VIII. Tratamiento de los pseudoaneurismas inducidos por pancreatitis• Los pseudoquistes o las zonas de necrosis erosionan estructuras vasculares pancreáticas o peripancreáticas formando un falso aneurisma.• Si este falso aneurisma se comunica con: Sistema ductal HDA transpapilar Peritoneo  Hemoperitoneo• Tto: Embolización angiográfica terapéutica Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • IX. Tratamiento de las fístulas pancreaticoentéricas• Los pseudoquistes o zonas de necrosis pueden erosionar el intestino delgado, duodeno, estómago, conducto biliar o flexura esplénica del cólon.• Remisión del pseudoquiste.• Hemorragia o sepsis  Tto depende del órgano afectado. Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • X. Tratamiento de la trombosis venosa esplénica inducida por pancreatitis• Proximidad entre vena esplénica y páncreas puede provocar trombosis de la vena esplénica.• Al inicio es asintomático pero luego puede provocar várices esofágicas.• Tto: Esplenectomía. Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.
  • GRACIAS