VIH-Sida en el Paciente Crítico
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VIH-Sida en el Paciente Crítico VIH-Sida en el Paciente Crítico Presentation Transcript

  • VIH/SIDA EN EL PACIENTE CRÍTICO Eduardo Aceves RMI
  • Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • • Descenso en incidencia de infecciones oportunistas• Aumento en incidencia de linfomas B no SNC, enfermedad cardiovascular, hepática y renal• Carcinoma broncogénico, melanoma, ca células renales• Tumores asociados a HHV-8• Disminución en hospitalizaciones por enfermedades respiratorias Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • ENFERMEDAD PULMONAR
  • • Falla respiratoria es la causa más comun para admisión a UTIA• PCP, neumonía bacteriana y TB las más comunes• Aumento de incidencia en asma, enfisema, ICC• Síndrome de reconstitución inmune* Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • • S. pneumoniae continúa siendo la causa más común• Riesgo incrementado de infecciones bacterianas con cualquier cuenta de CD4• TB con presentaciones típicas y atípicas • Incidencia de 10% por año • Interacciones con TARAA • Efectos adversos + TARAA • Síndrome de reconstitución Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • • M. avium causa mayor morbilidad con cuentas CD4 menores a 50-75• Puede ser colonizante, rara vez causa disfunción pulmonar• PCP en pacientes que no reciben TARAA o profilaxis • CDs menor a 200 • 10-15% en mayores de 200 Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • • PCP • Enfermedad subaguda en semanas • Radiografía típica • PCP extrapulmonar • Hígado • Bazo • Riñones, cerebro, ojo y ganglios Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • • PCP • Tratamiento con TMP-SMX +- prednisona • Alternativa con pentamidina • Toxicidad: falla renal, disglucemias, pancreatitis• Fúngicas • Cryptococo • Histoplasma • Coccidioides Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • • Fúngicas • Enfermedad focal con CD4 mayores • Difusa con cuentas menores • Con cuentas menores a 200 se recomienda terapia de por vida • Aumento de frecuencia de Aspergilus • CD4 bajos + neutropenia Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • • Virales • CMV es común en secreciones con CD4 bajos • Incidencia inversamente proporcional • CMV es causa rara de disfunción pulmonar • Para diagnóstico, se deben descartar otras causas • HSV cuando enfermedad diseminada con lesiones cutáneas Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • • Enpacientes con daño pumonar agudo se deben seguir las guías de la ARDS Network• P. aeruginosa y S. aureus también son las causas predominantes de NIH• Lapresencia de SAMR es factor de riesgo independiente para mortalidad Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • • Enfermedades oncológicas con repercusión pulmonar • Linfoma B • Sarcoma de Kaposi • Enfermedad de Castleman difusa • Carcinoma broncogénico Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • *SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE• Empeoramiento paradójico de la enfermedad respiratoria de base• Días a semanas después de la iniciación de TARAA• Respuestainflamatoria a antígenos de pneumocystis o micobacterias• Tratamiento con esteroides• Se puede continuar el tratamiento con TARAA Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • ENFERMEDAD CARDÍACA
  • • Factores de riesgo tradicionales son los dominantes• Complicaciones de TARAA • Dislipidemia • Resistencia a la insulina • Diabetes • Ateroesclerosis• Reestenosis es más comun en pacientes con VIH Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • • Sedebe incluír en los DDX en pacientes con insuficiencia respiratoria Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • ENFERMEDAD HEPÁTICA
  • • Retrovirales activos contra hep B • Lamivudina • Emtricitabina • Tenofovir• Considerar la combinación• En UTIA se debe continuar terapia contra hep B Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • • Pacientesrecibiendo anti-hep C deben continuar recibiéndola• Losinhibidores de la transcriptasa reversa se asocian a (mortalidad 50%): • Acidosis láctica • Esteatosis hepática • Falla hepática aguda• Se deben suspender si se presentan Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • ENFERMEDAD RENAL
  • • Tratamiento de enfermedad renal terminal como en cualquier paciente• Nefropatía asociada a VIH se debe tratar con TARAA + esteroides si refractaria Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • DIAGNÓSTICO DE VIH EN UTIA
  • • Consultar a comité de ética• CD4 normales van en contra de enfermedades oportunistas• CD4 bajos pueden ser encontrados en pacientes críticamente enfermos sin VIH• No se puede dar información a familiares mientras no sean los que toman decisiones• Profilaxis post-exposición Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • • CD4 excelente indicador para riesgo de oportunistas• TARAA no ha alterado esta relación• Nadir de CD4 sin importancia clínica• Cargaviral también correlaciona con enfermedades oportunistas• Carga viral de CMV correlación similar Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • • CD4 menor a 200 + candidiasis orofaríngea ó PCP tiene riesgo más alto que misma cuenta sin estas enfermedades Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • TARAA EN UTIA
  • • Al iniciar TARAA se debe tomar en cuenta: • Disminución de peristálsis • Nutrición continua • Succión nasogástrica • Alcalinización de pH gástrico • Edema de mucosa Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • • Aunque han disminuído la incidencia de enfermedades relacionadas a SIDA, aumentaron la tasa de efectos tóxicos • Reacciones de hipersensibilidad • Stevens-Johnson • Necrosis hepática • Pancreatitis • Acidosis láctica Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD• Ocurre dentro de las primeras 6 semanas • Fiebre alta, rash difuso, náusea, cefalea, disnea• Se resuelve generalmente a las 48hrs de descontinuación• Si se continúa el medicamento puede llegar a dificultad respiratoria e hipotensión Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
  • • No hay estudios en UTIA que demuestren el efecto de la cantidad de CD4 y cuenta viral en mortalidad• El uso de TARAA para mejorar la función inmune puede ser benéfico• En enfermos crónicos, se disminuye la incidencia de infecciones oportunistas y cáncer Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • • En pacientes que ya reciben TARAA, el descontinuarla puede resultar en la selección de virus resistentes • En especial con efavirenz o nevirapina• Si hay evidencia de supresión vírica antes de la admición, se debe continuar TARAA• Para pacientes con virus detectable, individualizar Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • • Enpacientes con enfermedades definitorias de SIDA, deben recibir TARAA por mal pronóstico• Esperaren pacientes con enfermedadas no asociadas con SIDA • Considerar TARAA con CD4 menor a 200 por riesgo de oportunistas • Agregar profilaxis• Considerar TARAA en pacientes que no mejoran Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2
  • • Suspender TARAA hasta consultar a experto en farmacocinética• CD4 pueden bajar pero baja tasa de resistencia a menos que análogos no nucleósidos de transcriptasa reversa Masur H. Management of Patients with HIV in the Intensive Care Unit. Proc Am Thorac Soc 2006;3:96-102
  • Huang L, et al. Intensive Care of Patients with HIV Infection. N Engl L Med. 2006,355;2