Esclerosis Tuberosa

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Revisión Bibliográfica

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  • 1. Eduardo Aceves RMIEsclerosis tuberosaRevisión bibliográfica El complejo de Esclerosis Tuberosa (TSC) es un desorden multisistémico,autosómico, dominante que afecta a niños y adultos. Se da a partir de mutaciones en unode dos genes reguladores del crecimiento y diferenciación celular, el TSC1 (codifica parahamartina) ó TSC2 (codifica para tuberina).Se han encontrado dos regionescromosómicas para la génesis de TSC, en el cromosoma 9q y en el 16p. Se encuentradescrito por primera vez por Bourneville en 1880 y se caracteriza por la aparición dehamartomas diseminados, generalmente en cerebro, ojos, piel, riñones, hígado, corazóny pulmones. La incidencia aproximada es de 1 en 10,000. Frecuentemente causa desórdenes neurológicos incapacitantes incluyendoepilepsia, retraso mental y autismo. Otras manifestaciones frecuentes son angiofibromasfaciales, angiomiolipomas renales y linfangiomatosis pulmonar. Los criterios diagnósticos consisten en mayores y menores (tabla 1). Loshallazgos de genética molecular actualmente se utilizan únicamente para corroborar eldiagnóstico. Es importante tener en cuenta que las manifestaciones clínicas aparecen endistintos puntos de desarrollo y tienen penetrancia variable. Previamente el diagnósticose asociaba a la triada de retraso mental, epilepsia y angiofibromas faciales aunque latriada completa se presenta únicamente en 1/3 de pacientes.Tabla 1. Criterios diagnósticos para TSCCriterios mayores Criterios menoresAngiofibromas faciales Múltiples criptas en piezas dentariasFibromas ungueales Pólipos rectales hamartomatososParches de Shagreen Quístes óseosMáculas hipomelanóticas Líneas radiales de migración de materiaTuberosidades corticales blancaNódulos subependimarios Fibromas gingivalesTumores subependimarios de células Parches retinales acrómicosgigantes Lesiones cutáneas en confetiHamartomas renales Quístes renales múltiplesRabdomiolipoma renalLinfangiomatosisDos criterios mayores ó un criterio mayor más uno menor hacen el diagnóstico de TSC. Para undiagnóstico probable, se necesita un mayor y uno menor. Para diagnóstico posible, uno mayor ó 2menores.Manifestaciones dermatológicas Las manifestaciones cutáneas más frecuentes son los angiofibromas faciales,máculas hipomelanóticas, fibromas subungueales múltiples, parches en piel de zapa,placas frontales y lesiones “de confeti”. Es importante recordar de nuevo, que tambiénlas lesiones dermatológicas se presentan en distintos puntos del desarrollo por lo quealgunas pueden aparecer y desaparecer al paso del tiempo. Jozwiak et al realizaron un estudio con 106 niños con diagnóstico de TSC conedades entre 1 mes y 18 años y de 1984 y 1995. El diagnóstico de TSC fue realizadobasado en los criterios utilizados en 1992 (muy similares a los actuales). Todos lospacientes fueron revisados por un pediatra y un dermatólogo además de asistir a unaclínica de neurología. Estos fueron sus resultados (tabla 2): 1
  • 2. Tabla 2. Lesiones cutáneasen 106 pacientes con diagnóstico de TSCLesión cutánea n %Máculas hipomelanóticas 103 97.2Angiofibromas faciales 79 74.5Parches en piel de zapa 51 48.1Manchas café con leche 30 28.3Molusco fibroso péndulo 24 22.6Placa fibrosa frontal 20 18.9Fibromas periungueales 16 15.1Lesiones en confeti 3 2.8 Las máculas hipomelanóticas (Fig. 1) son las lesiones más frecuentementeencontradas en pacientes con TSC. En el 66% las lesiones se observan al nacimiento yotro 20% se presentan hasta los primeros meses de edad. Estas máculas se encuentrandistribuidas asimétricamente de forma diseminada, pero son más comunes en el troncoy las nalgas. En el estudio mencionado, la presentación varió desde 2 hasta más de 20 ygeneralmente son mayores a 1cm. La forma más común de presentación es en forma dehoja de árbol y muchas veces se pueden observar incluso sin utilizar la luz de Wood.Cuando se localizan en la piel cabelluda, pueden producir áreas de cabellohipopigmentado. Fig. 1. Máculas ihpomelanóticas Las lesiones en confeti (Fig. 2). Son máculas blancas muy pequeñas (1-3mm)generalmente distribuídas en antebrazos y piernas. Fig. 2. Lesiones en confeti Las manchas café con leche (Fig. 3) son evidentes en tronco y extremidades ygeneralmente aparecen en los primeros meses de vida. Frecuentemente son únicas ytienen un diámetro de 1 a 3cm. 2
  • 3. Fig. 3. Manchas café con leche Los angiofibromas papulonodulares (Fig. 4) faciales son nódulos rosados-rojoscon superficie suave. Se distribuyen de forma bilateral en áreas centrofaciales,particularmente en los pliegues nasolabiales (en mariposa), hacia las mejillas y barbilla.En la mayoría de pacientes, las lesiones se hacen evidentes en 2-5 años. Estas lesionespresentan crecimiento progresivo, especialmente en la pubertad. Fig. 4. Angiofibromas faciales La placa fibrosa frontal (Fig. 5) son placas amarillentas-cafés, levementeelevadas, de consistencia variable, crecen muy lentamente al correr de los años. Fig. 5. Placa fibrosa frontal Parches en piel de zapa (Fig. 6). Se localizan asimétricamente en superficiesdorsales y de forma particular en la región lumbosacra. Se encuentran levementeelevados, son de color amarillo-café o rosadas con una textura similar a piel de naranja.La frecuencia de estas lesiones aumentan con la edad. Son múltiples y varían en tamañode pequeños milímetros a varios centímetros. Fig. 6. Parches en piel de zapa 3
  • 4. Los fibromas periungueales o subungueales (tumores de Koenen) se localizanalrededor o debajo de los lechos ungueales (Fig. 7). Fig. 7. Fibromas periungueales Molusco fibroso péndulo (Fig. 8). Son crecimientos pedunculados solitarios omúltiples particularmente en el cuello y rara vez en axilas e ingles. Fig. 8. Molusco fibroso pénduloLesiones renales Los angiomiolipomas renales son tumores benignos compuestos de vasosanormales, células inmaduras de músculo liso y células lipídicas. Son bilaterales y enmuchas ocasiones se presentan de forma múltiple en cada riñón. Tienen vasculaturaanormal y muy frecuentemente aneurismas por lo que una complicación importante esel sangrado que pone en riesgo la vida. La remoción quirúrgica es evitada en la medidade lo posible tratando de preservar la función renal. Los angiomiolipomas que sonmayores de 3 a 4cm de diámetro se pueden tratar con embolización de forma efectiva. Además, puede haber lesiones epiteliales como quístes, enfermedad renalpoliquística y carcinomas de células renales. En una serie de pacientes con TSC, elcarcinoma renal tuvo un desarrollo para los 28 años, 25 años antes de lo que se esperaen pacientes sin TSC.Manifestaciones pulmonares La linfangiomatosis afecta a mujeres y se caracteriza por proliferacióndiseminada de células de músculo liso y cambios quísticos en el parénquima pulmonar.Durante la edad adulta temprana, se manifiesta como disnea o neumotórax. Laincidencia en mujeres con TSC es de entre el 26 y 39%; la mayoría son asintomáticas.Manifestaciones neurológicas Las manifestaciones neurológicas, que incluyen epilepsia, retraso cognitivo yanormalidades de comportamiento aparentemente están relacionadas a lastuberosidades corticales cerebrales que se encuentran presentes en hasta el 80% de lospacientes. Las tuberosidades son anormalidades de desarrollo en la cortezacaracterizadas histológicamente por la pérdida de estructura, neuronas dismórficas, 4
  • 5. astrocitos grandes y células gigantes. Estas lesiones persisten durante toda la vida perono tienen el riesgo de volverse malignas.Los pacientes con TSC, hasta en el 70-80% de los casos presentan epilepsia. Losespasmos infantiles ocurren del 20-30% de los niños con TSC. Estudios clínicos sugierenque un número más alto de tuberosidades (más de 7) se relacionan con el desarrollo deespasmos infantiles y epilepsia intratable.En aproximadamente el 10% de los pacientes con TSC, el crecimiento de tumoressubependimarios de células gigantes puede causar obstrucción de flujo de LCR,hidrocefalia, hipertensión intracraneal e incluso muerte. Estos tumores, se cree, derivande nódulos subependimarios, que son hamartomas asintomáticos que protruyen de lasparedes de los ventrículos laterales y tercero.Lesiones cardiacas Los rabdomiomas cardiacos se presentan en el 50 al 70% de los niños con TSC yson el principal tumor cardiaco diagnosticado in utero. Estos tumores pueden estarasociados a falla cardiaca en la infancia y el 47% de los pacientes pueden tenerasociadas arritmias cardicas como taquicardia auricular, taquicardia ventricular,bloqueo AV completo y síndrome de Wolff-Parkinson-White. Muy frecuentemente losrabdomiomas desaparecen espontáneamente en la vida adulta.Tratamiento Una vez hecho el diagnóstico, lo más importante es el envío a centrosespecialistas en esta enfermedad. En caso de no tener la posibilidad de hacerlo, serecomienda la interconsulta a especialistas en los órganos probablemente afectadospara tener un manejo global del paciente. Las afecciones dermatológicas pueden ser manejadas con fines cosméticos. En cuanto al seguimiento a largo plazo, lo más importante es el monitoreo delcrecimiento de lesiones. Lo que se recomienda es la obtención de imágenes radiológicasde encéfalo y abdomen por lo menos cada 3 años y de forma más temprana en pacientescon lesiones cerebrales ó renales con crecimiento progresivo demostrado. Serecomienda una RM de encéfalo en pacientes hasta por lo menos los 21 años de edad yposteriormente cada 2 ó 3 años. En pacientes con angiomiolipomas múltiples ó unalesión única que es progresiva, esta indicado un US, RM ó TC de forma anual. Enpacientes con linfangiomatosis, se recomiendan pruebas de función pulmonar anuales. El tercer punto es el consejo genético para ayudar a los pacientes a la planeaciónfamiliar. Debido a que es un desorden autosómico dominante, se debe explicar que elriesgo de tener hijos afectados es de aproximadamente 50%. Actualmente se esta investigando el uso de sirolimus (inhibidor de mTOR) comoun potencial agente terapéutico.BibliografíaBorkowska J, Schwartz R, Kotulska K, Jozwiak S. Tuberous sclerosis complex: tumors and tumorigenesis. International Journal of Dermatology 2011;50:13-20Crino P, Nathanson K, Henski E. The Tuberous Sclerosis Complex. N Engl J Med 2006;355(13):1345-1356Jozwiak S, Schwartz R, Janniger C, Michalowics R, Chmielik J. Skin lesions in children with tuberous sclerosis complex: their prevalence, natural course and diagnostic significance. International Journal of Dermatology 1998;37:911-917Webb D, Clarke A, Fryer A, Osborne J. The cutaneous features of tuberous sclerosis: a population study. British Jorunal of Dermatology 1996;135:1-5 5