Crisis Drepanocítica y Síndrome Torácico Agudo

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  • Crisis Drepanocítica y Síndrome Torácico Agudo

    1. 1. Crisis drepanocíticasEduardo Aceves RMI
    2. 2. Anemia falciforme✤ 2 copias de gen alterado de b-globina✤ 1 de cada progenitor✤ 8% de afroamericanos son heterocigotos✤ Sustitución 6o aminoácido valina x ácido gluátmico Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    3. 3. ✤ El término enfermedad falciforme incluye ✤ HbSS- anemia de células falciformes ✤ HbSC- enfermedad de hemoglobina C ✤ S/thal- enfermedad talasémica falciforme✤ Al desoxigenarse, la hemoglobina S se polimeriza Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65 Okpala I. The management of crisis in sickle cell disease. Eur J Haematol 1998;60:1-6
    4. 4. ✤ Los polímeros hacen al eritrocito distorsionar su forma ✤ Daño estructural en la membrana celular ✤ Alteración en las propiedades reológicas ✤ Disminución de flujo vascular ✤ Hemólisis ✤ Episodios vaso-oclusivos Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    5. 5. ✤ El principal determinante de la severidad de la enfermedad es el grado de la polimerización de la hemoglobina S✤ La presencia de hemoglobina fetal reduce la concentración de hemoglobina S ✤ Inhibiendo su polimerización Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    6. 6. ✤ Los sistemas de hemoglobina y procesamiento de grupo hem estan saturados✤ Hemoglobina plasmática libre genera especies reactivas de oxígeno e inhibe al ON ✤ Estado de disfunción endotelial y resistencia al ON Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    7. 7. ✤ La hemólisis libera arginasa eritrocitaria 1 al plasma ✤ Metaboliza arginina a ornitina ✤ Se reduce el sustrato para la síntesis de ON Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    8. 8. ✤ El ON tiene propiedades antiagregantes plaquetarias✤ Aumenta la producción de arginasa plaquetaria✤ La hemólisis libera microvesículas que contienen fosfatidilserina, activadora del factor tisular Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    9. 9. Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    10. 10. ✤ Múltiples complicaciones✤ Más comunmente ✤ Crisis vaso-oclusivas dolorosas ✤ Atrapamiento físico y adhesivo de eritrocitos con hemoglobina S en la microcirculación ✤ Síndrome torácico agudo (STA) Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    11. 11. ✤ Complicaciones crónicas ✤ Vasculopatía progresiva ✤ Disfunción endotelial ✤ Cambios proliferativos en íntima y músculo liso ✤ IRC ✤ EVC ✤ Necrosis avascular de hueso ✤ HTP Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    12. 12. ✤ Síndrome torácico agudo e HTP son las causas más comunes de muerte en estos pacientes✤ Factores de riesgo laboratoriales para crisis dolorosas y STA ✤ Leucocitosis estable ✤ Niveles altos de hemoglobina Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    13. 13. Crisis
    14. 14. Historia✤ Horton- dolor óseo asociado con fiebre y clima frío 1874✤ Herrick- base celular de las crisis dolorosas 1910 Okpala I. The management of crisis in sickle cell disease. Eur J Haematol 1998;60:1-6
    15. 15. ✤ Exacerbación aguda de síntomas y signos de enfermedad falciforme✤ Dolor debido a infarto tisular y/o caída en Hb✤ Precipitantes ✤ Deshidratación ✤ Infección ✤ Clíma frío ✤ Estrés físico y/o psicológico Okpala I. The management of crisis in sickle cell disease. Eur J Haematol 1998;60:1-6
    16. 16. ✤ Fisiopatología ✤ Hipoxia ✤ Factores inflamatorios ✤ TNF-a ✤ Lipopolisacáridos ✤ Interacciones adhesivas entre endotelio, leucos y eritrocitos Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    17. 17. ✤ Ciclos de isquemia-reperfusión + hemólisis ✤ Estrés oxidativo ✤ Estrés inflamatorio ✤ Expresión de moléculas de adhesión endotelial ✤ Expresión de citocinas y leucocitosis Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    18. 18. Crisis vaso-oclusivas✤ Crisis más común✤ Principal causa de visitas a hospital✤ Factores humorales y leucocitarios✤ La severidad y mortalidad aumentan junto a la neutrofilia y leucocitosis Okpala I. The management of crisis in sickle cell disease. Eur J Haematol 1998;60:1-6
    19. 19. ✤ La incidencia global de IRA es baja, pero se relaciona con la severidad de la crisis vaso-oclusiva
    20. 20. ✤ Tratamiento ✤ Analgesia efectiva ✤ Hidratación adecuada ✤ Hiposmolar ✤ Hemotransfusión ✤ Oxígeno si hipoxia ✤ Curva de disociación alterada- GA Okpala I. The management of crisis in sickle cell disease. Eur J Haematol 1998;60:1-6
    21. 21. Crisis por secuestro✤ Secuestro agudo esplénico o hepático✤ Presentación clínica ✤ Palidez ✤ Hepatoesplenomegalia ✤ Choque hipovolémico✤ Caída de Hb hasta de 1.5g/dl en 6hrs Okpala I. The management of crisis in sickle cell disease. Eur J Haematol 1998;60:1-6
    22. 22. ✤ Menores de 6 años mayormente afectados✤ Diferenciada de crisis aplásica por reticuloictosis y células nucleadas en frotis✤ Aumento de Hb alrededor de 3g/dl más de lo esperado por transfusión✤ Se recomienda esplenectomía posterior al primer episodio Okpala I. The management of crisis in sickle cell disease. Eur J Haematol 1998;60:1-6
    23. 23. Crisis aplásica✤ Sólo cuenta roja disminuye✤ Detención en maduración de precursores eritropoyéticos✤ Asociada a parvovirus B19 ✤ Se replica en precursores eritroides ✤ Antígeno P sirve como receptor de parvovirus Okpala I. The management of crisis in sickle cell disease. Eur J Haematol 1998;60:1-6
    24. 24. ✤ Diagnóstico ✤ Reticulocitopenia ✤ IgM anti parvovirus B19 ✤ PCR de B19✤ Más comun en niños Okpala I. The management of crisis in sickle cell disease. Eur J Haematol 1998;60:1-6
    25. 25. ✤ Tratamiento ✤ Hemotransfusión ✤ Meta es Hb previa del paciente ✤ Cuentas más altas inhiben la proliferación✤ Baja tasa de recurrencia ✤ Inmunocomprometidos Okpala I. The management of crisis in sickle cell disease. Eur J Haematol 1998;60:1-6
    26. 26. Síndrome torácico agudo
    27. 27. ✤ Análogo a ARDS cuando es severo ✤ Infiltrado pulmonar nuevo ✤ Consolidación alveolar, no atelectasias ✤ Por lo menos 1 segmento pulmonar completo ✤ Dolor torácico, fiebre, taquipnea, sibilancias o tos ✤ 2a causa de hospitalización general ✤ 1a causa de ingreso a UTIA y muerte Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    28. 28. ✤ Incidencia pico es entre los 2 y 4 años✤ Prevalencia más alta en meses invernales✤ Incidencia inversamente proporcional a la concentración de HbF y al grado de anemia✤ Incidencia proporcional a la cantidad habitual de leucos Rabindra P. Acute chest syndrome: sickle cell disease. Eur J Haematol 2011;87:191-207
    29. 29. ✤ Causas ✤ Infección pulmonar ✤ Causa más comun ✤ Respuesta inflamatoria excesiva ✤ Bacterias atípicas y virus Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    30. 30. ✤ Embolización grasa ✤ 2a causa ✤ Crisis dolorosa con involucro de varios huesos ✤ Pelvis y femur ✤ Infarto y edema de médula ósea ✤ Contenidos salen a torrente sanguíneo ✤ Fosfolipasa A2 ✤ Tinción Oil Red O de acúmulos lipídicos en macrófagos Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    31. 31. ✤ Infarto pulmonar ✤ Por secuestro vascular de esquistocitos en pulmón y subsecuente infarto Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    32. 32. Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    33. 33. ✤ Presentación clínca: ✤ 24 a 72hrs posteriores al inicio de crisis dolorosa ✤ Inflamación sistémica marcada ✤ Leucocitosis mayor a 23,000 ✤ Fiebre ✤ Caída súbita de Hb ✤ Marcadores de hemólisis Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    34. 34. ✤ Plaquetas menores a 200,000 ✤ Síndrome severo ✤ Involucro neurológico ✤ Necesidad de ventilación mecánica ✤ 13% de los pacientes ✤ 3% mortalidad Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
    35. 35. ✤ Tele de tórax ✤ Infiltrados pueden aparecer hasta el 2o ó 3er día ✤ Lóbulos inferiores y medio más afectados ✤ Infiltrados bilaterales o múltiples tienen peor pronóstico Rabindra P. Acute chest syndrome: sickle cell disease. Eur J Haematol 2011;87:191-207
    36. 36. ✤ Styles et al encontró que la elevación de la fosfolipasa secretora A2 (sPLA2) precede 24-48hrs al STA✤ Por lo tanto, puede ser vigilada en pacientes con crisis dolorosas✤ PCR correlaciona bien con la sPLA2 Rabindra P. Acute chest syndrome: sickle cell disease. Eur J Haematol 2011;87:191-207
    37. 37. ✤ Tratamiento ✤ Soporte general ✤ Manejo del dolor ✤ Intercambio transfusional ✤ Transfusiones rápidas ✤ Antibioticoterapia Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65 Rabindra P. Acute chest syndrome: sickle cell disease. Eur J Haematol 2011;87:191-207
    38. 38. ✤ ON inhalado ✤ Aumenta la afinidad de HbS✤ Esteroides ✤ Pudieran atenuar el curso de la crisis ✤ Aumentan el riesgo de reingreso temprano✤ Broncodilatadores en caso de espasmo✤ Arginina Rabindra P. Acute chest syndrome: sickle cell disease. Eur J Haematol 2011;87:191-207
    39. 39. ✤ Anticoagulación/antiagregación Rabindra P. Acute chest syndrome: sickle cell disease. Eur J Haematol 2011;87:191-207

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