Complicaciones IAM

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Complicaciones IAM

  1. 1. Complicaciones del IAM Eduardo Aceves R1MI
  2. 2. Complicacioneshemodinámicas• Choquecardiogénico• Infarto de ventrículoderecho• Regurgitación mitral aguda• Ruptura de septum interventricular• Ruptura de pared libre• Obstruccióndinámica del tracto de salida del VI
  3. 3. Choquecardiogénico• Hasta en el 7% de los casos• Mortalidad de 80%• Monitoreohemodinámico con catéter en arteriapulmonar
  4. 4. SHOCK trial• Efecto de la revascularizacióntemprana en pacientes con IAM complicado con choquecardiogénico• 302 pacientes• Revascularización de emergencia (n=152)• Estabilizaciónmédicainicial (n=150)• 86% de ambos gruposrecibieronbalón intra- aórtico de contrapulsión
  5. 5. SHOCK trial• Revascularizaciónpor CABG oangioplastía• Mediana del tiempo entre el iniciosintomatológicoyrevascularización de 12hrs• Mortalidadporcualquiercausa – 30 días= 46.7% vs 56% (p=0.11) – 6 meses= 50.3% vs 63.1% (p=0.02) – 1 año= 53.3% vs 64.4% (p=<0.03)
  6. 6. SHOCK trial• Reducción total de mortalidadrelativa de 20%• Únicamentepacientesmenores de 75 añosfueronbeneficiadosporrevascularización
  7. 7. Recomendacionesclase I• El balón intra-aórticoparapacientes con IAMCEST cuando el choquecardiogénico no revierterápidamente con terapiafarmacológica• Monitoreo intra-arterial para el manejo de IAMCEST + choquecardiogénico• Revascularizacióntempranasi<75 añossi se puederealizar en <18hrs del inicio del choque• Terapiafibrinolíticasi no PCI/CABG nicontraindicaciones• Eco paraevaluarcomplicacionesmecánicas
  8. 8. RecomendacionesclaseIIa• Monitoreo con catéter en arteriapulmonarpuede ser útilpara el manejo• La revascularizacióntempranaesrazonable en pacientesmayores de 75 añossi se puederealizardentro de lasprimeras 18hrs posteriores al choque
  9. 9. Infarto ventricular derecho• Secuelacomún de IAM inferior especialmentesicoronariaderecha• Hemodinámicamentesignificativa mucho menoscomún• Diagnóstico… en pacientes con IAM inferior – Hipotensión – Presiónvenosayugularaumentada – Campos pulmonareslimpios – ST en V3R-V4R, anormalidades en movimiento de pared de VD, dilatación de VD
  10. 10. Infarto ventricular derecho• Elevación de presión auricular derecha (>10mmHg)• Relaciónpresión auricular derecha/presión en cuña (>0.8)• Raramentedesaturación arterial importante• Bradiarritmias
  11. 11. Infarto ventricular derecho• Tratamiento – Volumenhastapresión en cuña de 18-20 mmHg • Crecimiento ventricular marcadoycompresión de ventrículoderecho – Dobutamina – Arteriovenous sequential pacing mejorqueventricular pacing – Reperfusión – La mayoríamejoraespontáneamente en 48-72hrs.
  12. 12. Recomendacionesclase I• Pacientes con IAMCEST inferior ycompromisohemodinámicodebentener ECG c/derivacionesderechas (V4R) yecocardiograma• Reperfusióntemprana• Unasincronía AV debe ser lograda, bradicardiascorregidas• La precargadebe ser optimizada• La poscargadebe ser optimizada• Inotrópicossi no responde a volumen
  13. 13. RecomendacionesclaseIIa• Razonableretrasar CABG 4 semanasparapermitir la recuperación de la contractilidad
  14. 14. Regurgitación mitral aguda• Porruptura de músculospapilares• 5% de lasmuertes en pacientes con IAM• Músculoposteromedial – Descendente posterior• Músculoanterolateral – Descendente anterior ycircunfleja
  15. 15. Regurgitación mitral aguda• Edema pulmonaragudo• De 2 a 7 días posterior a IAM inferior• Con o sin soplo• Ecocardiografía• Cirugía de emergencia
  16. 16. Recomendacionesclase I• Se debeconsiderarreparaciónquirúrgicaurgente• CABG al mismotiempoquecirugía de reparación
  17. 17. Rupturaseptal ventricular• 1 a 3% de IAM• 5% de muertesperi-infarto• La rupturaasociada con IAM anterior en septum apical• Rupturaasociada con IAM inferior en septum basal inferior• Ambos con prevalenciassimilares
  18. 18. Rupturaseptal ventricular• Soplopansistóliconuevo• Manejoquirúrgico• No tan buenosresultadoscomo en regurgitación mitral aguda• Edadavanzada, choquecardiogénico, retraso en cirugía.- peorpronóstico• ¿Cierrepercutáneo?
  19. 19. GUSTO-1• 84 pacientes (0.2% del total) se desarrolló un defectoseptal ventricular posterior a fibrinolisis• Mediana entre inicio de síntomasydiagnóstico de 1 día• Mortalidad en 30 días de 73.8%• Manejomédico 97%, manejoquirúrgico 47%• Killipclase III o IV 100% mortalidad• Mortalidad a 1 añosobreviviendo 30 díasexcelente
  20. 20. Recomendacionesclase I• Debeconsiderarsereparaciónquirúrgicaurgente• CABG al mismotiempoquereparaciónquirúrgica
  21. 21. Ruptura de pared libre• 1 a 4.5% de los IAM• 10-15% de lasmuertestempranaspor IAM• Máscomún en mujeres, geriátricosy con retraso en atenciónhospitalaria• Ruptura lateral máscomún• Dentro de los primeros 5 días en 50% de los casos, en 14 días el 87%
  22. 22. Ruptura de pared libre• Generalmentecerca del sitio de unión de tejidoinfartado/normal• Incidencia ha disminuído en era post- fibfinolisis, perotiempotambién• Menorincidencia con cateterismocomparado con fibrinolisis
  23. 23. Ruptura de pared libre• Disociaciónelectromecánicasúbita• Tx: correcciónquirúrgica• Presentaciónsubaguda – Evidencia ECG de pericarditis – Dolor pericárdicoseveropersistente – Formación de pseudoaneurisma • Pseudoaneurismacrónicoes de bajoriesgo• Ecocardiograma
  24. 24. Recomendacionesclase I• Reparaciónquirúrgicaurgente• CABG al mismotiempoquecirugía de reparación
  25. 25. Obstruccióndinámica del tracto de salida del VI• Cuando se sospecha no utilizarnitratos, reductores de post-carga, diuréticosniinotrópicos• IAM anteroapical con hipercinecia basal compensatoria• Disminución del área del tracto de salidayaceleración del flujo en estaárea
  26. 26. Obstruccióndinámica del tracto de salida del VI• Aceleración de flujodisminuye la presiónporencima de la válvula mitral• Movimientosistólico anterior de la valva anterior mitral contra el septum• Empeoraobstrucción del tracto de salida• IAMEST e IAMSEST
  27. 27. Obstruccióndinámica del tracto de salida del VI• Signosysíntomas de insuficienciacardíaca• Deteriorohemodinámico con el manejomédicoestándaryterapiamecánica• Diagnósticopor TTE• Tx – Revascularizaciónyanticoagulación – β-bloqueadoresyfluídos • + α-agonistasichoque (fenilefrina 20-40 μg/min)
  28. 28. Otrascomplicaciones• Formación de pseudoaneurismas• Formación de aneurismas• Pericarditis
  29. 29. Pseudoaneurismas• Cuandoadhesiones de pericardiootrombossellanunarutpura de pared libre ventricular• Pared posterior• Pared lateral• Apical• Inferior• Síntomas de insuficienciacardiaca• Trombolización
  30. 30. Pseudoaneurismas• Elevaciónpersistente del ST• Pericarditis regional• Cambios no específicos del ST• Cardiomegalia en tele de tórax• Dx – Ventriculografía con contraste (gold standard) – Ecocardiografía – RMN – TAC• Tx – Cirugíaurgente (30-45% riesgo de ruptura)
  31. 31. Aneurismas de VI• Todavíaexiste pared entre cavidadypericardio• No comunicación• Incidencia de hasta 38% pre-reperfusión• 8-15% post-reperfusión• IAM anteriores• Raravez se rompen• Frecuentementeasociados a trombosmurales
  32. 32. Aneurismas de VI• Cambiosmecánicos – Aumento de energíanecesaria – Desalineación de aparatovalvular• Signosysíntomas – Asintomáticos – Insuficienciacardíaca – Choquecardiogénico – Arritmiasventricularesrecurrentes – Embolizaciónsistémica – Impulso apical alterado
  33. 33. Aneurismas de VI• Cardiomegalia en tele de tórax• Elevaciónpersistente del ST• Ecocardiogramatranstorácico (gold standard)• IECAS• Anticoagulación – Por lo menoshasta 3 mesesdespués de hallazgo – 10% riesgo de embolización• Cirugíaindicadasisintomático
  34. 34. Pericarditis• Aguda – 24-96hrs post IAM – Inflamación en la regiónpericárdicasobre el miocardionecrótico• Síndrome de Dressler – 1-8 semanas post IAM – Pbreacciónautoinmune – Inflamaciónsistémica – Respondepoco – Recurre
  35. 35. Tratamiento• Anti-inflamatorios – ASA hasta 650mg c/4-6hrs – Colchicina 0.6mg c/13hrs – AINES yesteroidesúltimalínea de tratamiento• Evitaranticoagulación
  36. 36. Complicacioneseléctricas• Bradiarritmias – Bradicardiasinusal – Bloqueo AV de 2o grado – Bloqueo AV completo – Bloqueo de rama• Taquiarritmias – Arritmiassupraventriculares – Taquicardiasventriculares
  37. 37. Bradiarritmias• Nodosinusal – 55% coronariaderecha proximal – 45% circunflejaizquierda proximal• Nodo AV – 90% ramasdistales de la coronariaderecha – 10% porcion distal de circunflejaizquierda• Rama derecha – Perforantes (LAD)• Rama izquierda anterior distal • Perforantes (LAD)• Rama izquierdacomún – Coronariaderecha + circunfleja proximal• Rama izquierda posterior – Circunflejaizquierda
  38. 38. Bradiarritmias• IAM inferoposterior – Asociadas a actividadvagalaumentada – Transitorias – Generalmenteresponden a atropina – Mejorpronósticoquelasrelacionadas a infarto anterior
  39. 39. Bradicardiasinusal• Generalmentebenignas• Bloqueo AV de 1er grado de 4 a 13% de los IAM• Observaciónyevitarmedicamentosqueprolong uen la conducción AV
  40. 40. Bloqueo AV de 2o grado• 3-10% de pacientes• Wenckebachrelacionado a infartoinferoposterior – Frecuentementeresponden a atropina• Mobitz II con lesión de conduccióninfranodalextensa – Muchasveces con QRS ancho – Progresión a bloqueo AV completo en 1/3 de ptes.
  41. 41. Bloqueo AV completo• 3-12% de IAM• Pacientes con IAM inferoposteriorqueprogresandesdebloqueo de 2o gradoypueden responder a atropinaoaminofilina• Recuperacióntiende a ocurrir entre 3 y 7 días• Aumento en riesgo de mortalidad de 1.5 a 4 veces• Mortalidadtardíaporfallacontráctilo FV la mayoría de lasveces
  42. 42. Bloqueos de rama• Pacientes con infartosextensos• Bloqueosunifasciculares 5% de ptesytienerelativamentebuenpronóstico• Bloqueoscompletos 10-15% de ptes (2/3 RBB) con mayor mortalidad
  43. 43. Recomendacionesclase I• Marcapasospermanenteindicado en bloqueo de 2o gradopersistente con bloqueo de rama bilateral obloqueo de 3er gradodentroodebajo del sistema His-Purkinje• Marcapasospermanenteindicadoparabloqueo de 2o o 3er gradotransitoriosi se asocia a bloqueo de rama• Marcapasospermanenteindicadoparabloqueo de 2o o 3er gradosintomáticos
  44. 44. RecomendacionesclaseIIb• Marcapasospermanentedebe ser consideradoparabloqueospersistentes de 2o o 3er grado al nivel del nodo AV
  45. 45. Taquiarritmias• Menoraportesanguíneo – Metabolismoanaerobio• Menordrenajevenoso – Acumulación de productos del metabolismo • Acidosis • Aumento de K extracelular • Aumento de Ca intracelular• Cambios en tonovagal/simpático• Aumento de catecolaminascirculantes
  46. 46. Taquiarritmias• Enlentecimiento de la conducción• Prolongación de la períodorefractario• Ambientepropicioparataquicardiasporreentrada• Corrientes de lesiónpotenciandespolarización de lascélulas de Purkinje = automatismoaumentado• Alargamiento de fibrasporaumento de presionesdiastólicas finales• Reperfusión
  47. 47. Arritmiassupraventriculares• Taquicardiasinusal – 25% de pacientes – Taquicardiasinusalpersistente = marcador de disfunción ventricular izquierdasevera = pobrepronóstico – Posterior a alivio de dolor yausencia de congestiónpulmonar la meta es<70 lpm • B bloqueadores de accióncorta
  48. 48. Arritmiassupraventriculares• Fibrilación auricular – 10-15% de pacientes – Temprana, isquemia auricular – Tardía, tambiénestiramientoporaumento de presiones de llenado – Cardioversióninmediatasisintomáticaosirespuesta ventricular rápida produce isquemia – Si respuestamoderadayasintomático, diltiazemoesmolol (si FEVI normal) + digoxina = 4-8hrs paraefectocompleto – Episodiosrecurrentes con procainamidaoamiodarona – Mayor mortalidadeincidencia de EVC
  49. 49. Arritmiassupraventriculares• Flutter auricular – Tratamiento similar peroesmenosefectivopara el control de la respuesta ventricular – Se puedeutilizaroverdrive pacingparaevitarcardioversión
  50. 50. Recomendacionesclase I• Fibrilación auricular y flutter auricular en pacientes con compromisohemodinámico – Cardioversiónsincronizada 200j monofásicaparafibrilacióny 50j para flutter con sedaciónsiposible – Si no responde a cardioversión, amiodaronaodigoxina (principalmentesidisfunciónizquierdasevera)
  51. 51. Recomendacionesclase I• Fibrilación auricular y flutter auricular en pacientes sin compromisohemodinámico – B bloqueosi no estacontraindicado – Verapamiloodiltiazem – Cardioversiónsincronizada con 200j parafibrilacióny 50j para flutter con sedaciónsiposible – Anticoagulación
  52. 52. Recomendacionesclase I• Taquicardiasupraventricularreentranteparoxíst ica – 1. Masajecarotídeo – 2. Adenosina IV (6mg-12mg-12mg) – 3. Metoprolol (2.5-5mg hasta total de 15mg) óatenolol (2.5-5mg hasta total de 10mg) – 4. Diltiazem (0.25mg/kg) seguido de infusión (10mg/hr) – 5. Digoxina (8 a 15mcg/kg)
  53. 53. Taquiarritmiasventriculares• Hasta en 40% de pacientes• Puede ser marcador de reperfusión• Generalmenteconsideradabenignayusualment e no se trata
  54. 54. Taquiarritmiasventriculares• Taquicardia ventricular – 15% de pacientes – Frecuencia entre 140 y 200 lpm – Puededegenerar a FV – Respondegeneralmente a lidocaína – Procainamida, amiodarona, cardioversiónuoverdrive pacingparacasosresistentes
  55. 55. Taquiarritmiasventriculares• Fibrilación ventricular – 8% de pacientes – Mascomún en elevacionesgrandes de ST – Puedeocurrir sin arritmiasprevias – Peorpronósticosi la presentan – La taquicardia ventricular monomórficaque se presenta al final de la eihespropensa a presentarse de nuevo posterior al egreso
  56. 56. Recomendacionesclase I• Taquicardia ventricular polimórficasostenida, desfibrilación con 200j inicialmenteyhasta 360j en intentosposteriores• Taquicardia ventricular monomórficaepisódicaasociada con angina, edema pulmonarohipotensión, descargasincronizada con 200j inicialmenteyaumentandoenergía
  57. 57. Recomendacionesclase I• Taquicardia ventricular monomórficaepisódicaasociada sin asociados, amiodarona (150mg en 10min yrepetircada 10-15 min). Dosisacumulada no mayor a 2.2g en 24hrs ócardioversiónsincronizadainiciando don 50j
  58. 58. RecomendacionesclaseIIa• Es razonabletratarunataquicardia ventricular polimorficarefractacia con: – B bloqueo – Balón intra-aórtico – Revascularización de emergencia – Normalización de K a >4 mEq/L y Mg a >2 mg/dL – Si bradicardiaoQTcprolongado… marcapasos temporal
  59. 59. RecomendacionesclaseIIb• Puede ser útiltratarunataquicardia ventricular no asociada a angina, edema pulmonarohipotensión con un bolo y posterior infusión de procainamida
  60. 60. Recomendacionesclase III• Los antiarrítmicosprofilácticos no estanindicados en presencia de extrasístolesventriculares, bigeminismosotaquicardia ventricular no sostenida• Los antiarrítmicosprofilácticos no estanindicados con la administración de fibrinolíticos• No se recomienda el tratamiento de extrasístolesventricularesaisladas, bigeminismosotaquicardia ventricular no sostenida a menosquelleven a compromisohemodinámico
  61. 61. Bibliografía• Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. USA. 2008• Fuster et al. Hurst’s The Heart. 12th edition. McGraw-Hill Companies, Inc. China. 2007• Griffin, Rimmerman, Topol. The Cleveland Clinic Cardiology Board Review. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2007• Libby et al. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th edition. Saunders. Elsevier. USA 2007

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