Prope01

Semiología del tórax
Eduardo López Galindo 91157
Rubén Alejandro Ponce Mendoza 91341

Anatomia

Caja torácica

Musculatura torácica anterior

Musculatura torácica posterior

Pleuras

PULMONES
Contenido
•Un Vértice o extremo superior romo
•Tres Superficies (Costal, Mediastínica y Diafragmática)
•Tres Bordes (Anterior, Inferior y Posterior)

Segmentos pulmonares
Pulmón derecho
Lóbulo superior
Lóbulo medio
Lóbulo inferior
Posterior
Apical
Lateral
Basal medial
Apical
Medial
Basal lateral
Basal anterior
Anterior
Basal posterior

Pulmón izquierdo
Lóbulo superior
Lóbulo inferior
Apicoposterior
Apical
Basal medial
Anterior
Basal lateral
Lingular superior
Basal anterior
Lingular inferior
Basal posterior

Pulmón derecho
Cara externa
Pulmón izquierdo
Base
Cara interna
Cara interna
Cara externa
Base

Arbolbronqueal

Mediastino
Espacio torácico limitado por:
Anterior: Esternum y cartílagos costales
Posterior: Cuerpos vértebras dorsales
Lateral: Cara mediastínica pulmones
Inferior: Músculo Diafragma
Superior: Base del cuello

División del mediastino
Superior
Timo
Vena cava superior
Cayado de la aorta
Tráquea
Esófago
Músculos prevertebrales
Anterior
Timo
Ramas de los vasos torácicos internos
Grasa
Vasos y nódulos linfáticos

División del mediastino
Medio
Pericardio fibroso
Corazón
Parte inicial de los grandes vasos
Posterior
Aorta torácica
Conducto torácico
Venas ácigos y hemiácigos
Esofago
Nervios vagos
Plexo esofágico

Datos localizadores en el tórax
A lo largo del eje vertical:
Ángulo de Louis
12ª costilla
Borde inferior de la escápula
Apòfisis espinosas

Datos localizadores en el tórax
A lo largo del perímetro torácico
Línea esternal media y vertebral
Línea medioclavicular
Líneas axilares
Línea escapular

Pulmones cisuras y lóbulos
Vértice pulmonar
Borde inferior
Cisura oblicua
Cisura horizontal

Fisiología

Fisiología respiratoria
La ventilación es el proceso mecánico que permite la entrada y salida de aire a los pulmones.
La respiración es un proceso involuntario y automático en que se lleva a cabo el intercambio de O2 por CO2.

Musculos de la ventilación
MUSCULOS DE LA INSPIRACIÓN.
A) PRINCIPALES:
Intercostales externos.
- Diafragma.
B) ACCESORIOS:
- Esternocleidomastoideo.
- Escalenos anterior, medio y posterior.
- Pectoral mayor y menor.
MUSCULOS DE LA ESPIRACION.
A) RESPIRACION TRANQUILA:
No requiere acción muscular.
B) RESPIRACION ACTIVA:
- Intercostales internos, exceptuando los músculos intercartilaginososparasternales.
- Abdominales: recto del abdomen, oblícuo externo, oblícuo interno, y transverso del abdomen.

Control de la respiración
Control químico.
SaCO2 en sangre
pH sanguíneo
pH liquido cefalorraquideo
Control neurológico
Centro bulbar (frecuencia y profundidad)
Protuberancia (Ritmo)
Corteza motora y pre motora (control voluntario)

Historia clinica

Historia clínica de torax
Iniciar de la forma más vaga posible: ¿A sentido alguna molestia en el pecho?
Tratar de obtener la información adecuada del sintoma:
Localización
Calidad
Intensidad
Tiempo
Entorno
Factores remitentes o agravantes
Manifestaciones asociadas

Síntomas comunes o preocupantes
Dolor torácico
Disnea
Sibilancias
Tos
Hemoptisis

Dolor torácico
Generalmente nos hace pensar en una cardiopatía, pero existen otras posibles causas
Pericardio
Aorta
Tráquea y grandes bronquios
Pleura
Continente torácico
Esófago

Dolor torácico
El pulmón no posee fibras dolorosas, lesiones pulmonares causan dolor por inflamación de la pleura pulmonar adyacente.
A veces puede existir dolor por esfuerzo muscular (después de tos repetida)
Existe dolor torácico por ansiedad, pero los mecanismos no están claros aún

Tipos de dolor de acuerdo a la ubicación
Mediastinal: Molestias retroesternales irradiadas a cuello, no agravadas por respiración o tos.
Diafragmático: En limite toraco-abdominal, irradiado a cuello y hombros, muy intenso y agravado por inspiración
Por neumotórax: En el lado lesionado de la pleura, irradiado casi siempre a cuello y hombro homolaterales, pero puede ser también a CI abdominal o epigastrio.

Tipos de dolor de acuerdo a la ubicación
Neuralgia Intercostal: Hiperestesia cutánea y dolor exquisito a la presión en el punto del nervio lesionado.
Fracturas costales: Dolor a la presión en punto lesionado.
Neumonía: Dolor punzante en la región afectada.

Disnea
No basarse únicamente en frecuencia respiratoria, tener en cuenta la variabilidad del paciente (talla, peso, constitución física, sexo, nivel de actividad física)
Averiguar que tanto afecta la disnea sus actividades diarias.
Pacientes angustiados describen dificultad para dar una inspiración profunda o una sensación de sofoco, junto con paretesias

Semiología de la disnea
Tiempo de evolucion.
¿Presenta la sensacion de no terminar de respirar hasta el fondo?
¿Presenta falta de aire a pesar de respirar muy rapido?
¿La disnea la presenta con la actividad diaria?
¿Cuántas cuadras son las que aproximadamente camina para presentar dificultad para respirar?
¿Con cuantas almohadas duerme?

Disnea
Tomar en cuenta que no es forzosamente de origen respiratorio.
Respiración de kussmaul
Hiperventilación neurogenica central
Respiración de Cheyne-Stroke
Respiración de Biot

Alteraciones respiratorias
Bradipnea
Taquipnea
Polipnea
Ortopnea
Trepopnea (Derrame pleural contralateral)

Sibilancias
Estertor sibilante
Ruidos respiratorios claramente audibles
Indican obstrucción parcial
Mas evidente en espiración

Sibilancias
Causas comunes:
Asma
EPOC
Insuficiencia cardiaca
Medicamentos
Neumonia

Tos
Espiración forzada con glotis cerrada al inicio
Reflejo regulado por el centro tusígeno
La excitación del parénquima pulmonar no produce tos
Pasos de la tos

tos
Tipos de tos:
Tos seca
Tos crasa o húmeda
Tos apagada
Tos emetizante
Tos acoplada
Tos contenida

Hemoptisis
Expulsión de sangre que procede de vías respiratorias
La hemorragia vía bucal puede tener varios orígenes
Se valoran 2 signos:
Hemorragia con tos
Sangre clara y espumosa
Importante diferenciar de otras hemorragias
Lugar de origen

Hemoptisis
Causas de hemoptisis
Tuberculosis
Procesos necrotizantes
Edema agudo
Embolia pulmonar
Hemoptisis neurovegetativa
Alérgica

Exploración

Forma del tórax, diámetro y simetria
Tórax normal
Tórax en tonel
Tórax en quilla (carinatum)

Forma del tórax, diámetro y simetria

Patrón respiratorio
Evalúa profundidad, frecuencia y ritmo
Bradipnea
Taquipnea
Respiración de Kussmaul
Respiración de Cheyne-Stokes
Respiración ataxica (de Biot)

Retracciones o tirajes
Movimiento de músculos hacia adentro entre las costillas
Más pronunciada en EI inferiores
Suele haber retracción supraclavicular
Signo de dificultad respiratoria

Retracciones o tirajes
Causas comunes:
Asma
CRUP
Epiglotitis
Cuerpo extraño

Facies involucradas en alteraciones respiratorias
Adenoidea
Caquéctica
Escrofulosa
Disneica

Facies adenoidea
Debida a hipertrofia de las adenoides
Palidez centrofacial
Nariz hipotrofica
Boca entreabierta

Facies caquéctica
Presente en tuberculosis pulmonar
Rasgos afilados
Xerostomía
Queilosis
Endoftalmia
Aspecto triste

Facies escrofulosa
Indicadora de tuberculosis ganglionar
Edema y eritema palpebral
Rinorrea
Labio superior grueso
Cuello corto
Ganglios cervicales tumefactos

Actitud disneica

Inspección de cuello
Contracción del ECM al inspirar??
Retracción supraclavicular??
Traquea en la línea media??

Cianosis
Hipoxia
Coloración azulada en piel y mucosas
Cianosis central (piel y mucosas)
Cianosis periférica (piel)

Exploración anterior de tórax

Inspección

Inspección estática
Deformidades del tórax ( congénitas y adquiridas)
Anomalías en la piel del tórax
Anomalías del esqueleto óseo
Esternón (Acanalado, bífido, ausente, inflamado)
Apéndice xifoides (perforado, bífido, luxado, axifoidia)
Clavícula (anomalías congénitas y adquiridas)
Costillas (costilla cervical, tumores, fracturas, inflamación)

Inspección dinámica
Tipos respiratorios
Toracoabdominal
Costal superior

Inspección dinámica
Frecuencia respiratoria 16 a 20
Trastornos del ritmo respiratorio
Respiración de Cheyne-Stokes, kussmaul, Biot, paradójica, alternante
Hipo
Bostezo

PALPACION

Consideraciones generales
Centrarse en aéreas dolorosas y anomalías cutáneas.
Identifique cualquier probable fuente de dolor
Evalúe cualquier anomalía (por ejemplo, masas)

Expansión torácica
Coloque sus manos a nivel de las decimas costillas y paralelos a ellas, mientras las manos toman las caras laterales del tórax.
Con los pulgares empuje la piel hacia la línea media a fin de plegar la piel
Pida al paciente que espire profundamente y luego exhale con lentitud
Observe el movimiento de los pulgares en cuanto a distancia y simetría.

Frémito
El frémito se refiere a las vibraciones palpables que se transmiten a través del árbol bronco pulmonar hacia la pared torácica cuando el paciente habla.
Para palparlo utilizar superficies óseas de la mano, “bola de la mano” o superficie cubital.

Técnica de palpación de frémito
Pedir al paciente que repita las palabras “treinta y tres” o “noventa y nueve” si no es escucha, pedir que las repita de forma más grave o con un volumen más alto.
Use solo una mano hasta que domine la técnica, el uso de ambas manos es más difícil pero permite la comparación entre ambos hemitórax.

Ubicaciones para palpar el frémito

Percusión

Sonido percutorio
Pulmones normales Claro pulmonar
Hígado y corazón Mate
Espacio de Traube Timpánico
La edad y la complexión física
afectan el sonido
En el vértice pulmonar disminuye la
sonoridad

Sonido percutorio
En mujeres desplazar suavemente la mama con mano izquierda
Identificar el borde de matidez hepática y el borde de sonoridad timpánica
La matidez reemplaza la resonancia en patologias

Dinámica de la percusión pulmonar
Campos apicales de Kronig:
Plano posterior:

Plano anterior:
Plano lateral

Auscultación

Auscultación
Se trata de la técnica más importante para determinar el flujo de aire en el árbol traqueobronquial.
Implica escuchar los ruidos que se producen por la respiración, así como cualquier ruido adventicio, la voz del paciente o alteraciones en la transmisión de estos.

Ruidos respiratorios fisiologicos
Vesiculares: Suaves y de tonalidad baja, se auscultan durante la inspiración y hasta el final del primer tercio de la inspiración
Broncovesiculares: Sonidos inspiratorios y espiratorios de duración equivalente, aunque es más facil encontrar anormalidades durante la espiración
Bronquiales: Más altos de tonalidad elevada, los ruidos espiratorios duran más que los inspiratorios.

Características
Ausculte los sonidos con el diafragma del estetoscopio con el patrón sugerido para la percusión.
Anote la intensidad de los ruidos.
¿Existe alguna laguna silente entre los sonidos inspiratorio y espiratorio?
Escuche tonalidad, intensidad y duración de los sonidos, ¿Aparecen sonidos irregulares o agregados?

Puntos de auscultación

Ruidos adventicios
Sonidos discontinuos
Crepitantes finos: Discontinuos, 5-10 ms
Crepitantes gruesos: Discontinuos, 20 – 30 ms
Continuos
Sibilancias: Musicales, con cualidad estridente o como silbato.
Roncus: Tonalidad baja

Características
Intensidad, tonalidad y duración
Momento de aparición en el ciclo respiratorio
Localización en la pared torácica
Persistencia del patrón de una respiración a otra
Posibles cambios después de toser o modificaciones posturales.

Transmisión de la voz
Si los ruidos respiratorios son normales evalúe la transmisión vocal:
Colocando el estetoscopio en lugares simetricos en el torax del paciente pida a este que diga:
“treinta y tres” en volumen normal
“ii” durante 2 a 3 segundos
“treinta y tres” con voz susurrada

Evaluación de hallazgos
Normalmente los ruidos de transmisión vocal se escuchan debiles y apagados.
Sonidos escuchados más fuertes y claros se denominan broncofonía.
En neumonía el “ii” se escucha como “ee”Los sonidos susurrados más altos y claros de lo normal se denominan pectoriloquia afónica

Exploración posterior del tórax

Inspección

Identificar la forma del tórax y modo en que se mueve
Lesión cutánea
Traumatismo
Deformidades congénitas
Retracción anómala (tiraje)
Movimientos respiratorios anómalos o retraso unilateral

Palpación

Puntos clave
Identificación de zonas dolorosas
Evaluación de anomalías encontradas
Evaluación de expansión torácica
Evaluación del frémito táctil

Evaluación de la expansión torácica

Frémito
Imagen frémito

Percusión

Técnica
Paciente con miembros superiores abrazados delante del tórax
Percutir adoptando patrón escalonado
Omitir escápulas

Excursión diafragmática
Descenso del diafragma
Reconocer el límite de tejido pulmonar y estructuras mate
Estudiar la simetría
Nota: recordar la dinámica de percusión pulmonar

Auscultación

Auscultación
Ruidos vesiculares
Ruidos adventicios
Realizar anotaciones de calidad, tonalidad, duración, simetría
Si está indicado, checar transmisión de voz

Ubicaciones para auscultación.

Técnicas especiales

Evaluación clínica de la función pulmonar
Manera sencilla, pero informativa de evaluar la disnea en pacientes ambulatorios.
Consiste en recorrer un pasillo o subir escaleras con el paciente.
Se debe observar la frecuencia, esfuerzo y sonido de la respiración del paciente.

Tiempo espiratorio forzado
Pida al paciente que inhale profundamente con la boca abierta y que luego trate de espirar de la forma más rápida y completa posible.
Ausculte con el estetoscopio en la tráquea y cronometre la duración de la espiración.
Tiempos mayores de 6 segundos suelen indicar EPO.

Identificación de una costilla fracturada
Coloque una mano sobre el esternón y otra sobre la columna torácica.
Aplique presión en sentido antero-posterior.
El incremento local del dolor (alejado del sitio de presión) indica fractura costal en vez de lesión de tejidos blandos.

Prueba del diapasón
Se coloca un diapasón vibrante en el manubrio esternal mientras se auscultan los campos pulmonares.
Permite identificar procesos condensantes (neumonía, pleuritis, hemotórax) que presentan ruido disminuido, del neumotórax, que presenta ruido anfórico.

Prope01

by lal0l0pez on Sep 17, 2010

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