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    Diabete urgences -_m_rossignol Diabete urgences -_m_rossignol Presentation Transcript

    • Prise en charge du diabétique en réanimation Urgence métabolique du diabète Mathias Rossignol DAR-SMUR Lariboisière - Paris
    • Prise en charge du diabétique en réanimation Urgence métabolique du diabète Mathias Rossignol DAR-SMUR Lariboisière - Paris
    • Classification
      • Diabète type I:
          • enfant, adulte jeune le plus souvent.
          • Amaigrissement (catabolisme lipido-protéique)
          • Polyuro-polydypsie, énurésie => B.U.
          • destruction auto-immune des cellules ß du pancréas.
          • carence absolue ou relative en insuline. Insulinémie basse.
          • complications à long terme liées à l ’hyperglycémie chronique.
          • complication aigües.
            • Hypoglycémie
            • Acidocétose diabétique
          • Traitement: Insuline SC.
    • Classification
      • Diabète type II:
          • résistance à l ’insuline. Insulinémie élevée
          • Le plus souvent 40 ans, surcharge pondérale, sédentaire
          • maturity onset diabetes of youth MODY (adolescent)
          • complications liées à l ’hyperglycémie chronique
          • complication aigües.
            • Acidose lactique (biguanides)
            • Comas hyper osmolaire
          • Traitement:
            • Augmentation de l ’insulinémie (insuline, sulfamides)
            • Restriction calorique, exercice physique
            • Antidiabétiques oraux (biguanides, troglitazone)
            • Traitement de la cause (Obésité, hypercortissisme, sepsis, hyperthyroïdie, Anticorps anti insuline ou récepteurs à l ’insuline)
    • Report of the committee on the classification an diagnostic criteria of diabete mellitus, Japan Diabetes Society Diab. Res. Clin. Pract. 2002
      • Insuline:
          • Incorporation de glucose par les hépatocytes, les myocytes et les adipocytes.
          • Stockage d ’AGL par les adipocytes
          • Inhibition de la néoglucogénèse et de la glycolyse
          • Les cellules myocardiques ont d ’autre substrats
          • Les cellules nerveuses se passent d ’insuline
      • Glucagon:
          • Augmente la production hépatique de corps cétoniques
          • Induit la néoglucogénèse et la glycolyse
      • Catécholamines et cortisol:
          • Production augmentée par le stress, la déshydratation, l ’acidose
          • Augmente la libération des AGL et la glycogènolyse
    • Insuline
      • Synthétisée par les cellules ß des ilots de Langerhans
      • Métabolisme glucidique, lipidique et protidique
      • => entrée de glucose sur dans les cellules insulino dépendantes (≠ neurone)
      • => stockage de l ’excès d ’apport calorique sous forme de glycogène (foie, muscle)
      • =>stockage des lipides dans les adipocytes
      • => stimule la synthèse protidique
      • Pharmacocinétique:
          • Circule sous forme libre
          • Demi vie : 6 min
          • Dégradée par les insulinases ( foie , muscle, rein)
      • Récepteur membranaire:
          • Phosphorylation
          • Activation enzymatique
          • Inactivation enzymatique
    • Interaction Insuline / Récepteur
      • En quelques secondes:
          •  perméabilité membranaire au glucose (80% des C.)
          • Entrée massive de glucose dans les cellules
          • Phénomène réversible en 3 minutes
      •  perméabilité au K+, Ph, acides aminés.
      • En 10 - 15 minutes:
          • Modification du niveau d ’activité de nbreuses voies métaboliques
      • Quelques heures à quelques jours:
          •  transfert de mARN vers les ribosomes
          •  transcription ADN
          •  synthèse protéique et enzymatique
    • Insuline / Muscle
      • Muscle:
          • Dépendant de l ’insuline pour capter le glucose
          • Au repos et à jeun: métabolisme énergétique basé sur les acides gras car insulinémie basse et mb imperméable
          • Exercice physique: mb devient perméable, même en l ’absence d ’insuline
            • Utilisation préférentielle du Glc en cas d ’exercice physique
          • Post prandiale: insulinémie et glycémie haute
            • Stockage dans le muscle sous forme de glycogène musculaire, réutilisable secondairement même en l ’absence d ’O2 (=>lactate) en cas d ’exercice intense et court
    • Insuline / Foie
      • Foie = organe tampon de la glycémie
          • En post prandial:
            • Captation du Glc ingéré pendant le repas et transformation en glycogène grâce au pic d ’insuline (glycogène synthase)
            • Au delà des capacités de stockage (6% masse hépatique), transformation Glc => AGL => TG => adipocytes
          • A distance des repas:
            •  Glycémie =>  Insulinémie =>  Glycogène synthase
            • Glycogène => Glucose
            • Maintient de la glycémie ( neurones +++)
    • Insuline / Cerveau
      • Cellules cérébrales sont spontanéement perméables au glucose, même en l ’absence d ’insuline
      • => D ’où l ’absence de comas dans la phase initiale de l ’acidocétose
      • Ne peuvent utiliser que le sucre comme substrat énergétique
      • => D ’où la présentation essentiellement neurologique de l ’hypoglycémie
    • Insuline et métabolisme lipidique (acidocétose, athérosclérose)
      • Insuline:
          •  Utilisation du Glc comme substrat énergétique
          • Utilisation des AG comme réserve énergétique
          •  la synthèse hépatique d ’AG quand les capacité de stockage du foie sont dépassées et que les besoins énergétiques post prandiaux sont faibles
          • Facilite la formation de TG (transport des AG vers les adipocytes) et leur stockage dans les tissus gras
          • gros repas + sieste = catastrophe
    • Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2 Glc
    • GLUCAGON
      • Synthétisé par le pancréas en cas d ’hypoglycémie
      • Hormone hyperglycémiante
      • =>  glycogènolyse
      • =>  néoglucogénèse (AA => Glc) ce qui explique que le glucagon est efficace même quand les réserves hépatique de glucose sont épuisées
      • =>  mobilisation des AG.  stockage des AG
      • => Augmente la formation d ’Acetyl CoA (<= AG) et donc de corps cétoniques
    • REGULATION Métabolisme énergétique Glucidique <=> lipidique
      •  Insuline => utilisation du Glc comme substrat énergétique
      •  Insuline => utilisation des AG comme substrat énergétique
      • Glc réservé aux cellules cérébrales
      • Autres hormones:
      • Glucagon, Growth H: - synthèse stimulée par l ’hypoglycémie
      • - inhibe l ’utilisation cellulaire du Glc
      • - Augmente l ’utilisation d ’AG
      • Cortisol, Adrénaline: - Glycogènolyse hépatique (qq min)
      • - lipolyse
      • REMARQUE:
      • - Régulé par le taux de glycémie
      • - But = maintenir un apport de sucre aux cellules cérébrales
    • Diabète
      • Carence en insuline (production/récepteurs)
          •    Utilisation cellulaire du Glc => hyperglycémie
          • Mobilisation des corps gras => transformation hépatique en cholestérol => athérogénèse
          • Catabolisme protidique=> ammaigrissement
      • Symptomatologie
          • Glycosurie par dépassement du seuil rénal du Glc (1,8 mmol/L)
          • Déshydratation
            • Intracellulaire par hyperosmolarité (hyperglycémie)
            • Extracellulaire par polyurie osmotique
            • Polyuro-polydipsie
    • Carence sévère en insuline
      • Lipolyse (amaigrissement) et re largage d ’AGL et de glycérol en quelques minutes
      • Bascule vers un métabolisme énergétique cellulaire basé sur les AG (sauf le cerveau)
      • Excès d ’AG + carence insulinique
          • AG => Acetyl CoA dans le foie (dépassant les besoins énergétiques)
          • Accumulation d ’Acétyl CoA dans le foie
          • Acétyl CoA => Acétoacétate => tissus périphériques
          • Captation périphérique: Acétoacétate => Acétyl CoA
          • Excès d ’Acétoacétate => accumulation sanguine
          • Acétoacétate => ß Hydroxybutirate et Acétone
          • Acidose métabolique, troubles de la conscience
    • Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2
    • Hypoglycémie glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) glycosurie = 0 cétonurie de jeûne
      • Hypoglycémie sous insuline:
      • favorisés par l ’intensification du traitement
      • causes: surdosage en insuline, lipodystrophies
      • apport alimentaire insuffisant
      • effort physique (immédiate ou retardée)
      • Hypoglycémie sous sulfamides:
      • jeûne
      • association médicamenteuses
      • insuffisance rénale ou hépatique
      • alcool
    • Interactions médicamenteuses
      • Potentialisation de l ’effet hypoglycémiant:
        • Aspirine, AINS,
        • fibrates, sulfamides, AVK
        • Insuline
      • Masquage des signes d ’hypoglycémie
        • ß bloquants
          • Signes d ’hypoglycocytie (cérébrale)
            • Troubles de l ’humeur, signes sensoriels
            • Comas brutal et agité, convulsions , syndrome pyramidal bilatéral
            • Signes déficitaires (scanner)
          • Signes de contre régulation (catécholamines)
            • Sueurs, tremblements, paleur
            • HTA, tachycardie
    • Traitement
      • Conscient => re sucrage per os
      • Troubles de la conscience
        • G30% IVD => relais per os + HGT
        • G30% IVD=> G10% en relai + HGT
        • Si inefficace =>
            • G10%
            • Glucagon 1 mg S/C
            • HSHC 100 mg IVD
    • ACIDOCETOSE DIABETIQUE acidose métabolique trou anionique élevé hyperglycémie lactates bas +++ cétonémie, cétonurie
    • ACIDOCETOSE DIABETIQUE
      • Mode de révélation chez l ’enfant ou l ’adolescent
      • Augmentation des besoins en insuline
          • Sepsis (infection urinaire)
          • Traumatisme, choc,...
          • post opératoire, grossesse
          • IDM,
      • Diminution des apports en insuline
          • Erreur, changement de protocole,…
          • Fugue, refus de la maladie
          • Biodisponibilité
    • ACIDOCETOSE DIABETIQUE
      • déficit en insuline / excès de glucagon
          • Trouble de la captation du glucose par les cellules insulinodépendantes => Hyperglycémie, hyperosmolarité
          • Production hépatique de corps cétoniques (CS)
            • Acétone
            • ß hydroxybutirate => Acidose métabolique
            • Acétoacétate
          • Baisse de la consomation périphérique de ces CS car leur transformation en Acetyl CoA est régulée par l ’insuline.
      • Cercle vicieux:
          • Déshydratation, acidose, sensibilité des récepteurs à l ’insuline, hyperadrénergie, glucagon, lipolyse, hyperglycémie, acidose, ...
    • Diagnostic positif (I)
      • Installation sur quelques heures à quelques jours
      • Clinique :
          • Somnolence. Comas tardif lié à la déshydratation et à l ’acidose.
          • => Comas = TDM : AVC, hémorragie méningée
          • œdème cérébral
          • respiration de Kussmaul (lente, régulière et profonde)
          • Odeur de pomme pourrie
          • Nausées, vomissements aggravent la déshydratation
          • Douleur abdominale => ventre chirurgical !!!
          • Tachycardie, hypotension modérée. Déshydratation mixte.
          • Hypothermie, infection sans fièvre.
    • Chiasson JL, CNAJ, 2003
    • Acidocétose et douleur abdominale
      • Acidocétose => douleur abdominale
          • Acidose
          • Hypovolémie
          • Hyperglycémie
          • Paralysie gastro-intestinale
      • Complication intra abdominale (appendicite) => acidocétose
      • Acidocétose => ischémie mésentérique
          • Choc
          • État hyperthrombotique
          • Vasospasme
      • Deux signes d'alerte:
        • Persistance de la douleur abdominale
        • Persistance de l'acidose
        • Acidose lactique
    • Diagnostic positif (II)
      • Hyperglycémie
      • Glycosurie à la bandelette
      • cétonurie à la bandelette
      • Acidose métabolique à trou anionique élevé > 20 mmol/L
          • TA = ( Na + ) - ( Cl - + HCO 3- )
          • Trou anionique = indosé anionique = protéines
          • Augmenté en cas d ’apport d ’acide (X-COO - + H + )
            • Acidocétose (diabétique, alcoolique, jeûne)
            • Acidose lactique (type I, type II)
            • Insuffisance rénale aiguë sévère
            • Intoxications (éthylène glycol, méthanol, paraldéhyde)
    • « Fausse hyponatrémie »
      • Hyponatrémie de dilution par transfert d ’eau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire
      • Hyper osmolarité limitée par cette hyponatrémie
      • Hyper osmolarité compensée au niveau cérébral par la synthèse locale de molécules osmotiques
      • Baisse brutale de la glycémie => ????
    • Pièges et diagnostic différentiel (I)
      • Bandelette urinaire
          • Acétone (+)
          • Acétocétate (+++)
          • ß hydroxybutirate (- - -) prédominant dans les formes sévères
      • Acidocétose diabétique normoglycémique
          • Rare, associé au jeûne, grossesse.
          • Glycémie peu élevée.
          • Diagnostic grâce à la cétonurie
          • Recharge glucidique inefficace et fait monter la glycémie
          • Insulinothérapie + apports glucidiques
    • Pièges et diagnostic différentiel (II)
      • Acidocétose alcoolique :
          • Acidose métabolique + TA  + cétonurie …
          • Alcoolisme chronique. Alcool comme seul apport calorique
          • Atteinte hépatique sous jacente fréquente
          • Physiopathologie:
            • Sevrage alcoolique = jeûne …=> déplétion en glycogène
            • Sevrage alcoolique => déshydratation + stress + carence énergétique
            • =>  cortisol,  catécholamines,
            • =>  glucagon
            • =>  sécrétion insuline
            • => Acidocétose
            • => Pas d ’hyperglycémie car pas de sucre …
          • Traitement:
            • Réhydratation, apport de sucre
            • Pas d ’insuline ...
    • Pièges et diagnostic différentiel (III)
      • Cétose de jeûne
          • Cétonurie sans glycosurie
          • Glycémie normale ou basse
          • Acidose modérée
          • Sujet à jeun
          • Traitement = apport de sucre
    • TRAITEMENT
      • Insuline: forte ou faible doses ?
      • Réhydratation: quid de l ’œdème cérébral
      • Le phosphore et le magnésium
      • L ’oxygène et la ventilation
      • L ’acidose métabolique: c ’est grave ?
      • Traitement de la cause ...
    • Insuline, fortes doses ?
      • 1970: Fortes doses = 20 à 100 U/H
      • 1990: Fortes doses = 10 unités/heures
      • Justificatif:
          • Contrôler rapidement l ’hyperglycémie pour interrompre la déshydratation
          • Insulinorésistance en acidose métabolique justifie d ’augmenter les doses
          • Nécessité de bloquer la glucogénèse hépatique
          • nécessité de bloque la lipolyse et la cétogénèse pour tamponner l ’acidose
    • Insuline, faibles doses ?
          • Mortalité globale des acidocétoses sévères = 10%
            • Enfants, 2%: œdème cérébral (mortalité 70%)
            • Sujet âgé,20%: infection, complications cardiopulmonaires
          • La baisse de la glycémie s ’explique par:
            •  Production hépatique de glucose: 63%
            • Utilisation périphérique du glucose grâce à l ’insuline: 22%
            • Glycosurie persistante: 15%
          • De faibles dose d ’insuline suffisent:
            • à bloquer la lipolyse à 100% (1 U/heure)
            • la production hépatique de glucose de 50% (1 U/H)
            • la production hépatique de glucose de 90% (2 U/H)
          • L ’augmentation des dose ne corrige donc pas plus vite la glycémie
          • Les fortes doses majorent les risques d ’hypokalièmie
    • Wagner, Diabetes Care 22, 674-677, 1999
      • 114 patients
      • Acidocétose sévère:
          • PH = 7.13, Glc = 6g/L, HCO3- = 8.05, K+ = 5,19
          • Somnolence 40%, comas 6%
      • Protocole thérapeutique
          • Insuline 1 U/H
          • Baisse maximale de la glycémie: 0,5 g/H
          • Réhydratation: 1000 ml en 1 heure
          • 630 ml/H pendant 4 heures
          • 385 ml/H pendant 8 heures
      • Résultats: Mortalité = 0, complications = 0
    • Réhydratation
      • Rationnel:
          • Déshydratation mixte (intra et extracellulaire)
          • Perte de 5 à 10% du poids du corps
          • Aggrave l ’hyperglycémie et l ’acidose (choc, IRA)
          • Aggrave l ’insulinorésistance
            • Mauvaise distribution de l ’insuline en périphérie
            •  Synthèse de cortisol et de catécholamines
          • Insulinothérapie sans rehydratation => majoration de l ’hypovolémie par transfert d ’eau extra => intra cellulaire
      • Waldhaul, Diabetes 28: 577-584, 1979
          • 8 acidocétose diabétiques
          • Réhydratation (hypotonique), alcalinisation (bicarbonates)
          • Diminution de la glycémie sans insuline: 7 patients / 8
          • Explication: catécholamines, cortisol, glucagon, insulinoresitance
    • Réhydratation classique
      • Hypotension => remplissage
          • 1000 mL de NaCl 9 ‰ en quelques minutes (US)
          • 500 mL de macromolécule (F)
      • Pas d ’hypotension =>réhydratation
          • 1000 mL de NaCL 9 ‰ en 1 heure
          • Compensation de la diurèse par sérum salé (iono U)
          • 50% de la perte d ’eau en 12 heures (500 mL/H)
          • Apport de sucre quand la glycémie < 2,5 g/L
      • Apport de PdiK si normo ou hypokalième
      • Ca et Mg2+ selon les résultats biochimique
    • Œdème cérébral: iatrogène ? (I)
      • Insuffisance circulatoire aiguë très rare
      • Apports hydrosodés massifs => interstitium
      • Hyperosmolarité peu dangereuse car:
          • Installation progressive
          • Deshydratation limitée par la polydipsie
          • Cerveau protégé (diffusion du Glc, osmoles idiogénique, osmoles organique)
      • Baisse brutale de l ’osmolarité dangereuse car:
          • Hyperhydratation intracellulaire brutale
          • Cerveau particulièrement réhydraté …
          • Hypovolémie efficace
      • Acidose hyperchlorémique
      • Entrée de Na dans le cerveau par activation de l ’échangeur Na/H
          • Acidose intracellulaire (corps cétoniques)
          • Majoré par l ’alcalinistion relative du secteur extracellulaire
          • Majoré par l ’insuline ?
    • Œdème cérébral: iatrogène ? (II)
      • Mahoney,Pediatric Neurol 21; 721-727, 1999
          • Etude retrospective, 153 enfants / 12 ans, 195 acidocétoses
          • 9 engagements cérébraux / 153 patients. Mortalité 5 / 9.
          • Dg: clinique, scanner, anapath …
          • Critères prédictifs:
            • Sévérité de l ’acidocétose
              • Acidose métabolique, hyperglycémie
              • Hypocapnie (hyperventilation compensatrice)
            • Intensité de la réhydratation
              • Réhydratation initiale (73 ml/kg VS 36 ml/kg les 4 premières heure)
          • Discussion:
            • Hypocapnie => vasoconstriction => ischémie cérébrale
            • Réhydratation trop intense => œdème cérébral
            • Pas de variation osmotique retrouvée (natrémie corrigée ...)
            • Oedeme cérébral avant réhydratation chez l ’enfant … (5%)
    • Œdème cérébral: iatrogène ? (III) Stephen M, Kidney International 51; 1237-1244, 1997 Effet du traitement (insuline + réhydratation) sur le contenu cérébral en eau (L/kg de tissu) *: p<0,05 vs DKA non traitée * Effet de la tonicité des liquides de réhydratation sur le contenu cérébral en eau et en Na *: p<0,05 vs hypotonique Rats en acidocétose diabétique Comparaison: - traités VS non traités - réhydratation hypotonique Vs isotonique Analyse des cerveaux - contenu en eau et en électrolytes * *
    • Réhydratation et oedeme cérébral beaucoup de littérature
      • Glaser, NEJM, 2001
        • FdR: Jeune age et premier épisode
              • Hypocapnie à l'admission
              • Hypernatrémie à l'admission
              • Urée élevée
              • Non correction de l'&quot;hyponatrémie&quot;
              • Alcalinisation
          • Effet de la déshydratation ?
          • Ischémie cérébrale ?
          • Iatrogénie ?
      • Etudes TDM
        • Diminution des citernes avant trairement
        • Auto modification des apports hydriques avant hospitalisation ?
    • Réhydratation salée: - Augmentation P hydraustatique - Diminution P oncotique - Anomalie BHE Bolus d'insuline: - Activation echangeur Na/H - Afflux intracellulaire de Na - Hyperhydratation intracellulaire Apport de Bicarbonate de Na: - Activation de l'échangeur Na/H (  Na  H) Oedeme interstitiel Trio infernal
      • Delta Glc , Delta Na et Delta Osm
          • Faibles variations osmotiques
          • Adultes :
            • Glycémie à 30 - 50 mmoles/L
            • Natrémie à l'admission: 120 - 125 mmoles/L
          • Pédiatrie:
            • Glycémie à 50 mmoles/L
            • Natrémie à l'admission; 140 mmoles/L ...
            • Réhydratation plus délicate. Pour maintenir l'osmolarité, il faudrait monter la natrémie à 155mmole/L ...
      • Changer les protocoles
          • Pédiatrie +++
          • RHE douce sauf si choc
          • Insulinothérapie sans bolus sauf si hyperkaliémie
          • Monitorage osmolarité
    • Chiasson JL, CNAJ, 2003
    • stratégie
      • Insuline
          • 5 UI/heure à la SE sans bolus
          • Monitorage de la glycémie horaire
          • But: diminution de 0,5 g/H maximum
      • Sérum physiologique
          • 1000 mL en 1H
          • 1000 mL par 3 - 4 heures pendant 12 H
          • 1000 mL par 6 - 12 H pendant 12 H
          • KCl ou PdiK 2 à 3 g/L sauf si hyperkaliémie
          • Monitorage Na/K plasmatique +++
          • Osmolarité mesurée ou calculée
    • L ’oxygène, OUI; la ventilation NON
    • L ’acidose  métabolique, c ’est grave ?
      • Nombreuses études à ce sujet
      • Pas d ’indication si pH>7,10
      • Si pH<7,10 … plus discuté.
          • 4 effets délétères des bicarbonates:
            • Acidose intracellulaire paradoxale (CO2)
            • déplacement de la courbe de dissociation de l ’hémoglobine
            • Majore le risque d ’hypokaliémie
            • Surcharge sodée, oedeme cérébral
          • La littérature ne met jamais en évidence un intérêt à l ’alcalinisation mais parfois un effet délétère:
            • Hypokalièmie
            • Prolongation de la durée de séjour
          • Une seule étude prospective randomisée. Sur 20 patients ..
          • Traitement de l'acidose = Réhydratation + insuline
    • grossesse
      • ≠ du diabète gestationnel
      • Mode d ’entrée dans la maladie
      • Conséquences fœtales (mal connu):
          •  du débit placentaire par l ’hypovolémie et l ’acidose
          • Acidose fœtale par passage trans-placentaire des CS
          •  affinité de l ’Hb pour l ’O2 =>  délivrance en O2
          • Hypokaliémie fœtale, dépression myocardique
          •  besoins en oxygène du fœtus par hyperinsulinisme
      • Traitement:
          • Peu de particularité thérapeutique. Encore moins d ’études
          • En péri partum, attention à l ’hypoglycémie fœtale
          • Anesthésie/grossesse/diabète: QS
    • Coma hyper osmolaire Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketonic Coma (HHNC)
          • Complication du diabète non insulinodépendant:
          • L ’hyperglycémie est liée à une résistance périphérique à l ’insuline ou à une carence relative
          • Pas d ’acidocétose car il y a suffisamment d ’insuline pour ne pas déclancher la lipolyse (utilisation de Glc)
          • Déshydratation par hyperosmolarité
          • Facteur surajouté
          • Un patient conscient avec accès libre à l ’eau ne fait pas un comas hyprosmolaire
            • limitation de l ’accès à l ’eau +++
            • moins de sensation de soif +++ chez les survivant de HHN
              • Mc Kenna, Diabetologia 42; 534-538, 1999
          • =>Terrain: Patient âgé, immobilisé
            • Patient sédaté ou pathologie neurologique
    • HHNC, diagnostic
      • Clinique:
          • Déshydratation sévère => hypotension, choc
          • Hypo ou hyperthermie, respiration superficielle
          • Coma, convulsions, signe de localisation
      • Biologique:
          • Déshydratation globale, glycosurie +++, cétonurie -
          • Hyperosmolarité, hyperglycémie + hypernatrémie
          • (pertes hydriques > pertes sodées en raison de la glycosurie +  apports hydriques)
          • Pas d ’acidocétose
      • Bilan étiologique: Scanner d ’indication large
      • (Facteur déclanchant +++)
    • HHNC, traitement
      • Assez proche de l ’acidocétose
          • Traitement du choc hypovolémique (macromolécules ?)
          • Apports d ’insuline pour:
            • couvrir l ’insulinoresistance
            • Diminuer progressivement l ’hyperosmolarité
            • Snyder, Ann Int Med 107; 309-319; 1987
              • 162 sujets de plus de 60 ans, Natrémie > 148 mmol/L
              • Mortalité corrélée à la vitesse de réhydratation
          • Réhydratation avec liquide isotonique initialement
          • Monitorage +++ (glycémie, natrémie, osmolarité +++)
          • Traitement étiologique
          • Remarque: généralement, le HHNC requière moins d ’insuline et plus de réhydratation que l ’acidocétose
    • Conclusion / Questions
    • Hyperglycémie en réanimation
      • Contrôler ou non la glycémie ?
        • Acidocétose +++
        • Polyurie osmotique +++
        • Hyperosmolarité isolée ???
      • Du nouveau ...
    • idées
      • A priori, un état hyperosmolaire ne peut s ’installer chez un adulte conscient avec un libre accès à l ’eau (grâce au phénomène de la soif)
    • plan
      • Coma hyper osmolaire (vitesse de la réanimation)
      • Acidose lactique(bicar ?)
      • Particularités en réanimation (contrôle, infections) en anesthésie (AB, estomac plein, dysauton NV, ..)
    • Chiasson JL, CNAJ, 2003
    • Prise en charge du diabétique en réanimation Urgence métabolique du diabète Mathias Rossignol DAR-SMUR Lariboisière - Paris
    • Classification
      • Diabète type I:
          • enfant, adulte jeune le plus souvent.
          • Amaigrissement (catabolisme lipido-protéique)
          • Polyuro-polydypsie, énurésie => B.U.
          • destruction auto-immune des cellules ß du pancréas.
          • carence absolue ou relative en insuline. Insulinémie basse.
          • complications à long terme liées à l ’hyperglycémie chronique.
          • complication aigües.
            • Hypoglycémie
            • Acidocétose diabétique
          • Traitement: Insuline SC.
    • Classification
      • Diabète type II:
          • résistance à l ’insuline. Insulinémie élevée
          • Le plus souvent 40 ans, surcharge pondérale, sédentaire
          • maturity onset diabetes of youth MODY (adolescent)
          • complications liées à l ’hyperglycémie chronique
          • complication aigües.
            • Acidose lactique (biguanides)
            • Comas hyper osmolaire
          • Traitement:
            • Augmentation de l ’insulinémie (insuline, sulfamides)
            • Restriction calorique, exercice physique
            • Antidiabétiques oraux (biguanides, troglitazone)
            • Traitement de la cause (Obésité, hypercortissisme, sepsis, hyperthyroïdie, Anticorps anti insuline ou récepteurs à l ’insuline)
    • Report of the committee on the classification an diagnostic criteria of diabete mellitus, Japan Diabetes Society Diab. Res. Clin. Pract. 2002
      • Insuline:
          • Incorporation de glucose par les hépatocytes, les myocytes et les adipocytes.
          • Stockage d ’AGL par les adipocytes
          • Inhibition de la néoglucogénèse et de la glycolyse
          • Les cellules myocardiques ont d ’autre substrats
          • Les cellules nerveuses se passent d ’insuline
      • Glucagon:
          • Augmente la production hépatique de corps cétoniques
          • Induit la néoglucogénèse et la glycolyse
      • Catécholamines et cortisol:
          • Production augmentée par le stress, la déshydratation, l ’acidose
          • Augmente la libération des AGL et la glycogènolyse
    • Insuline
      • Synthétisée par les cellules ß des ilots de Langerhans
      • Métabolisme glucidique, lipidique et protidique
      • => entrée de glucose sur dans les cellules insulino dépendantes (≠ neurone)
      • => stockage de l ’excès d ’apport calorique sous forme de glycogène (foie, muscle)
      • =>stockage des lipides dans les adipocytes
      • => stimule la synthèse protidique
      • Pharmacocinétique:
          • Circule sous forme libre
          • Demi vie : 6 min
          • Dégradée par les insulinases ( foie , muscle, rein)
      • Récepteur membranaire:
          • Phosphorylation
          • Activation enzymatique
          • Inactivation enzymatique
    • Interaction Insuline / Récepteur
      • En quelques secondes:
          •  perméabilité membranaire au glucose (80% des C.)
          • Entrée massive de glucose dans les cellules
          • Phénomène réversible en 3 minutes
      •  perméabilité au K+, Ph, acides aminés.
      • En 10 - 15 minutes:
          • Modification du niveau d ’activité de nbreuses voies métaboliques
      • Quelques heures à quelques jours:
          •  transfert de mARN vers les ribosomes
          •  transcription ADN
          •  synthèse protéique et enzymatique
    • Insuline / Muscle
      • Muscle:
          • Dépendant de l ’insuline pour capter le glucose
          • Au repos et à jeun: métabolisme énergétique basé sur les acides gras car insulinémie basse et mb imperméable
          • Exercice physique: mb devient perméable, même en l ’absence d ’insuline
            • Utilisation préférentielle du Glc en cas d ’exercice physique
          • Post prandiale: insulinémie et glycémie haute
            • Stockage dans le muscle sous forme de glycogène musculaire, réutilisable secondairement même en l ’absence d ’O2 (=>lactate) en cas d ’exercice intense et court
    • Insuline / Foie
      • Foie = organe tampon de la glycémie
          • En post prandial:
            • Captation du Glc ingéré pendant le repas et transformation en glycogène grâce au pic d ’insuline (glycogène synthase)
            • Au delà des capacités de stockage (6% masse hépatique), transformation Glc => AGL => TG => adipocytes
          • A distance des repas:
            •  Glycémie =>  Insulinémie =>  Glycogène synthase
            • Glycogène => Glucose
            • Maintient de la glycémie ( neurones +++)
    • Insuline / Cerveau
      • Cellules cérébrales sont spontanéement perméables au glucose, même en l ’absence d ’insuline
      • => D ’où l ’absence de comas dans la phase initiale de l ’acidocétose
      • Ne peuvent utiliser que le sucre comme substrat énergétique
      • => D ’où la présentation essentiellement neurologique de l ’hypoglycémie
    • Insuline et métabolisme lipidique (acidocétose, athérosclérose)
      • Insuline:
          •  Utilisation du Glc comme substrat énergétique
          • Utilisation des AG comme réserve énergétique
          •  la synthèse hépatique d ’AG quand les capacité de stockage du foie sont dépassées et que les besoins énergétiques post prandiaux sont faibles
          • Facilite la formation de TG (transport des AG vers les adipocytes) et leur stockage dans les tissus gras
          • gros repas + sieste = catastrophe
    • Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2 Glc
    • GLUCAGON
      • Synthétisé par le pancréas en cas d ’hypoglycémie
      • Hormone hyperglycémiante
      • =>  glycogènolyse
      • =>  néoglucogénèse (AA => Glc) ce qui explique que le glucagon est efficace même quand les réserves hépatique de glucose sont épuisées
      • =>  mobilisation des AG.  stockage des AG
      • => Augmente la formation d ’Acetyl CoA (<= AG) et donc de corps cétoniques
    • REGULATION Métabolisme énergétique Glucidique <=> lipidique
      •  Insuline => utilisation du Glc comme substrat énergétique
      •  Insuline => utilisation des AG comme substrat énergétique
      • Glc réservé aux cellules cérébrales
      • Autres hormones:
      • Glucagon, Growth H: - synthèse stimulée par l ’hypoglycémie
      • - inhibe l ’utilisation cellulaire du Glc
      • - Augmente l ’utilisation d ’AG
      • Cortisol, Adrénaline: - Glycogènolyse hépatique (qq min)
      • - lipolyse
      • REMARQUE:
      • - Régulé par le taux de glycémie
      • - But = maintenir un apport de sucre aux cellules cérébrales
    • Diabète
      • Carence en insuline (production/récepteurs)
          •    Utilisation cellulaire du Glc => hyperglycémie
          • Mobilisation des corps gras => transformation hépatique en cholestérol => athérogénèse
          • Catabolisme protidique=> ammaigrissement
      • Symptomatologie
          • Glycosurie par dépassement du seuil rénal du Glc (1,8 mmol/L)
          • Déshydratation
            • Intracellulaire par hyperosmolarité (hyperglycémie)
            • Extracellulaire par polyurie osmotique
            • Polyuro-polydipsie
    • Carence sévère en insuline
      • Lipolyse (amaigrissement) et re largage d ’AGL et de glycérol en quelques minutes
      • Bascule vers un métabolisme énergétique cellulaire basé sur les AG (sauf le cerveau)
      • Excès d ’AG + carence insulinique
          • AG => Acetyl CoA dans le foie (dépassant les besoins énergétiques)
          • Accumulation d ’Acétyl CoA dans le foie
          • Acétyl CoA => Acétoacétate => tissus périphériques
          • Captation périphérique: Acétoacétate => Acétyl CoA
          • Excès d ’Acétoacétate => accumulation sanguine
          • Acétoacétate => ß Hydroxybutirate et Acétone
          • Acidose métabolique, troubles de la conscience
    • Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2
    • Hypoglycémie glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) glycosurie = 0 cétonurie de jeûne
      • Hypoglycémie sous insuline:
      • favorisés par l ’intensification du traitement
      • causes: surdosage en insuline, lipodystrophies
      • apport alimentaire insuffisant
      • effort physique (immédiate ou retardée)
      • Hypoglycémie sous sulfamides:
      • jeûne
      • association médicamenteuses
      • insuffisance rénale ou hépatique
      • alcool
    • Interactions médicamenteuses
      • Potentialisation de l ’effet hypoglycémiant:
        • Aspirine, AINS,
        • fibrates, sulfamides, AVK
        • Insuline
      • Masquage des signes d ’hypoglycémie
        • ß bloquants
          • Signes d ’hypoglycocytie (cérébrale)
            • Troubles de l ’humeur, signes sensoriels
            • Comas brutal et agité, convulsions , syndrome pyramidal bilatéral
            • Signes déficitaires (scanner)
          • Signes de contre régulation (catécholamines)
            • Sueurs, tremblements, paleur
            • HTA, tachycardie
    • Traitement
      • Conscient => re sucrage per os
      • Troubles de la conscience
        • G30% IVD => relais per os + HGT
        • G30% IVD=> G10% en relai + HGT
        • Si inefficace =>
            • G10%
            • Glucagon 1 mg S/C
            • HSHC 100 mg IVD
    • ACIDOCETOSE DIABETIQUE acidose métabolique trou anionique élevé hyperglycémie lactates bas +++ cétonémie, cétonurie
    • ACIDOCETOSE DIABETIQUE
      • Mode de révélation chez l ’enfant ou l ’adolescent
      • Augmentation des besoins en insuline
          • Sepsis (infection urinaire)
          • Traumatisme, choc,...
          • post opératoire, grossesse
          • IDM,
      • Diminution des apports en insuline
          • Erreur, changement de protocole,…
          • Fugue, refus de la maladie
          • Biodisponibilité
    • ACIDOCETOSE DIABETIQUE
      • déficit en insuline / excès de glucagon
          • Trouble de la captation du glucose par les cellules insulinodépendantes => Hyperglycémie, hyperosmolarité
          • Production hépatique de corps cétoniques (CS)
            • Acétone
            • ß hydroxybutirate => Acidose métabolique
            • Acétoacétate
          • Baisse de la consomation périphérique de ces CS car leur transformation en Acetyl CoA est régulée par l ’insuline.
      • Cercle vicieux:
          • Déshydratation, acidose, sensibilité des récepteurs à l ’insuline, hyperadrénergie, glucagon, lipolyse, hyperglycémie, acidose, ...
    • Diagnostic positif (I)
      • Installation sur quelques heures à quelques jours
      • Clinique :
          • Somnolence. Comas tardif lié à la déshydratation et à l ’acidose.
          • => Comas = TDM : AVC, hémorragie méningée
          • œdème cérébral
          • respiration de Kussmaul (lente, régulière et profonde)
          • Odeur de pomme pourrie
          • Nausées, vomissements aggravent la déshydratation
          • Douleur abdominale => ventre chirurgical !!!
          • Tachycardie, hypotension modérée. Déshydratation mixte.
          • Hypothermie, infection sans fièvre.
    • Chiasson JL, CNAJ, 2003
    • Acidocétose et douleur abdominale
      • Acidocétose => douleur abdominale
          • Acidose
          • Hypovolémie
          • Hyperglycémie
          • Paralysie gastro-intestinale
      • Complication intra abdominale (appendicite) => acidocétose
      • Acidocétose => ischémie mésentérique
          • Choc
          • État hyperthrombotique
          • Vasospasme
      • Deux signes d'alerte:
        • Persistance de la douleur abdominale
        • Persistance de l'acidose
        • Acidose lactique
    • Diagnostic positif (II)
      • Hyperglycémie
      • Glycosurie à la bandelette
      • cétonurie à la bandelette
      • Acidose métabolique à trou anionique élevé > 20 mmol/L
          • TA = ( Na + ) - ( Cl - + HCO 3- )
          • Trou anionique = indosé anionique = protéines
          • Augmenté en cas d ’apport d ’acide (X-COO - + H + )
            • Acidocétose (diabétique, alcoolique, jeûne)
            • Acidose lactique (type I, type II)
            • Insuffisance rénale aiguë sévère
            • Intoxications (éthylène glycol, méthanol, paraldéhyde)
    • « Fausse hyponatrémie »
      • Hyponatrémie de dilution par transfert d ’eau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire
      • Hyper osmolarité limitée par cette hyponatrémie
      • Hyper osmolarité compensée au niveau cérébral par la synthèse locale de molécules osmotiques
      • Baisse brutale de la glycémie => ????
    • Pièges et diagnostic différentiel (I)
      • Bandelette urinaire
          • Acétone (+)
          • Acétocétate (+++)
          • ß hydroxybutirate (- - -) prédominant dans les formes sévères
      • Acidocétose diabétique normoglycémique
          • Rare, associé au jeûne, grossesse.
          • Glycémie peu élevée.
          • Diagnostic grâce à la cétonurie
          • Recharge glucidique inefficace et fait monter la glycémie
          • Insulinothérapie + apports glucidiques
    • Pièges et diagnostic différentiel (II)
      • Acidocétose alcoolique :
          • Acidose métabolique + TA  + cétonurie …
          • Alcoolisme chronique. Alcool comme seul apport calorique
          • Atteinte hépatique sous jacente fréquente
          • Physiopathologie:
            • Sevrage alcoolique = jeûne …=> déplétion en glycogène
            • Sevrage alcoolique => déshydratation + stress + carence énergétique
            • =>  cortisol,  catécholamines,
            • =>  glucagon
            • =>  sécrétion insuline
            • => Acidocétose
            • => Pas d ’hyperglycémie car pas de sucre …
          • Traitement:
            • Réhydratation, apport de sucre
            • Pas d ’insuline ...
    • Pièges et diagnostic différentiel (III)
      • Cétose de jeûne
          • Cétonurie sans glycosurie
          • Glycémie normale ou basse
          • Acidose modérée
          • Sujet à jeun
          • Traitement = apport de sucre
    • TRAITEMENT
      • Insuline: forte ou faible doses ?
      • Réhydratation: quid de l ’œdème cérébral
      • Le phosphore et le magnésium
      • L ’oxygène et la ventilation
      • L ’acidose métabolique: c ’est grave ?
      • Traitement de la cause ...
    • Insuline, fortes doses ?
      • 1970: Fortes doses = 20 à 100 U/H
      • 1990: Fortes doses = 10 unités/heures
      • Justificatif:
          • Contrôler rapidement l ’hyperglycémie pour interrompre la déshydratation
          • Insulinorésistance en acidose métabolique justifie d ’augmenter les doses
          • Nécessité de bloquer la glucogénèse hépatique
          • nécessité de bloque la lipolyse et la cétogénèse pour tamponner l ’acidose
    • Insuline, faibles doses ?
          • Mortalité globale des acidocétoses sévères = 10%
            • Enfants, 2%: œdème cérébral (mortalité 70%)
            • Sujet âgé,20%: infection, complications cardiopulmonaires
          • La baisse de la glycémie s ’explique par:
            •  Production hépatique de glucose: 63%
            • Utilisation périphérique du glucose grâce à l ’insuline: 22%
            • Glycosurie persistante: 15%
          • De faibles dose d ’insuline suffisent:
            • à bloquer la lipolyse à 100% (1 U/heure)
            • la production hépatique de glucose de 50% (1 U/H)
            • la production hépatique de glucose de 90% (2 U/H)
          • L ’augmentation des dose ne corrige donc pas plus vite la glycémie
          • Les fortes doses majorent les risques d ’hypokalièmie
    • Wagner, Diabetes Care 22, 674-677, 1999
      • 114 patients
      • Acidocétose sévère:
          • PH = 7.13, Glc = 6g/L, HCO3- = 8.05, K+ = 5,19
          • Somnolence 40%, comas 6%
      • Protocole thérapeutique
          • Insuline 1 U/H
          • Baisse maximale de la glycémie: 0,5 g/H
          • Réhydratation: 1000 ml en 1 heure
          • 630 ml/H pendant 4 heures
          • 385 ml/H pendant 8 heures
      • Résultats: Mortalité = 0, complications = 0
    • Réhydratation
      • Rationnel:
          • Déshydratation mixte (intra et extracellulaire)
          • Perte de 5 à 10% du poids du corps
          • Aggrave l ’hyperglycémie et l ’acidose (choc, IRA)
          • Aggrave l ’insulinorésistance
            • Mauvaise distribution de l ’insuline en périphérie
            •  Synthèse de cortisol et de catécholamines
          • Insulinothérapie sans rehydratation => majoration de l ’hypovolémie par transfert d ’eau extra => intra cellulaire
      • Waldhaul, Diabetes 28: 577-584, 1979
          • 8 acidocétose diabétiques
          • Réhydratation (hypotonique), alcalinisation (bicarbonates)
          • Diminution de la glycémie sans insuline: 7 patients / 8
          • Explication: catécholamines, cortisol, glucagon, insulinoresitance
    • Réhydratation classique
      • Hypotension => remplissage
          • 1000 mL de NaCl 9 ‰ en quelques minutes (US)
          • 500 mL de macromolécule (F)
      • Pas d ’hypotension =>réhydratation
          • 1000 mL de NaCL 9 ‰ en 1 heure
          • Compensation de la diurèse par sérum salé (iono U)
          • 50% de la perte d ’eau en 12 heures (500 mL/H)
          • Apport de sucre quand la glycémie < 2,5 g/L
      • Apport de PdiK si normo ou hypokalième
      • Ca et Mg2+ selon les résultats biochimique
    • Œdème cérébral: iatrogène ? (I)
      • Insuffisance circulatoire aiguë très rare
      • Apports hydrosodés massifs => interstitium
      • Hyperosmolarité peu dangereuse car:
          • Installation progressive
          • Deshydratation limitée par la polydipsie
          • Cerveau protégé (diffusion du Glc, osmoles idiogénique, osmoles organique)
      • Baisse brutale de l ’osmolarité dangereuse car:
          • Hyperhydratation intracellulaire brutale
          • Cerveau particulièrement réhydraté …
          • Hypovolémie efficace
      • Acidose hyperchlorémique
      • Entrée de Na dans le cerveau par activation de l ’échangeur Na/H
          • Acidose intracellulaire (corps cétoniques)
          • Majoré par l ’alcalinistion relative du secteur extracellulaire
          • Majoré par l ’insuline ?
    • Œdème cérébral: iatrogène ? (II)
      • Mahoney,Pediatric Neurol 21; 721-727, 1999
          • Etude retrospective, 153 enfants / 12 ans, 195 acidocétoses
          • 9 engagements cérébraux / 153 patients. Mortalité 5 / 9.
          • Dg: clinique, scanner, anapath …
          • Critères prédictifs:
            • Sévérité de l ’acidocétose
              • Acidose métabolique, hyperglycémie
              • Hypocapnie (hyperventilation compensatrice)
            • Intensité de la réhydratation
              • Réhydratation initiale (73 ml/kg VS 36 ml/kg les 4 premières heure)
          • Discussion:
            • Hypocapnie => vasoconstriction => ischémie cérébrale
            • Réhydratation trop intense => œdème cérébral
            • Pas de variation osmotique retrouvée (natrémie corrigée ...)
            • Oedeme cérébral avant réhydratation chez l ’enfant … (5%)
    • Œdème cérébral: iatrogène ? (III) Stephen M, Kidney International 51; 1237-1244, 1997 Effet du traitement (insuline + réhydratation) sur le contenu cérébral en eau (L/kg de tissu) *: p<0,05 vs DKA non traitée * Effet de la tonicité des liquides de réhydratation sur le contenu cérébral en eau et en Na *: p<0,05 vs hypotonique Rats en acidocétose diabétique Comparaison: - traités VS non traités - réhydratation hypotonique Vs isotonique Analyse des cerveaux - contenu en eau et en électrolytes * *
    • Réhydratation et oedeme cérébral beaucoup de littérature
      • Glaser, NEJM, 2001
        • FdR: Jeune age et premier épisode
              • Hypocapnie à l'admission
              • Hypernatrémie à l'admission
              • Urée élevée
              • Non correction de l'&quot;hyponatrémie&quot;
              • Alcalinisation
          • Effet de la déshydratation ?
          • Ischémie cérébrale ?
          • Iatrogénie ?
      • Etudes TDM
        • Diminution des citernes avant trairement
        • Auto modification des apports hydriques avant hospitalisation ?
    • Réhydratation salée: - Augmentation P hydraustatique - Diminution P oncotique - Anomalie BHE Bolus d'insuline: - Activation echangeur Na/H - Afflux intracellulaire de Na - Hyperhydratation intracellulaire Apport de Bicarbonate de Na: - Activation de l'échangeur Na/H (  Na  H) Oedeme interstitiel Trio infernal
      • Delta Glc , Delta Na et Delta Osm
          • Faibles variations osmotiques
          • Adultes :
            • Glycémie à 30 - 50 mmoles/L
            • Natrémie à l'admission: 120 - 125 mmoles/L
          • Pédiatrie:
            • Glycémie à 50 mmoles/L
            • Natrémie à l'admission; 140 mmoles/L ...
            • Réhydratation plus délicate. Pour maintenir l'osmolarité, il faudrait monter la natrémie à 155mmole/L ...
      • Changer les protocoles
          • Pédiatrie +++
          • RHE douce sauf si choc
          • Insulinothérapie sans bolus sauf si hyperkaliémie
          • Monitorage osmolarité
    • Chiasson JL, CNAJ, 2003
    • stratégie
      • Insuline
          • 5 UI/heure à la SE sans bolus
          • Monitorage de la glycémie horaire
          • But: diminution de 0,5 g/H maximum
      • Sérum physiologique
          • 1000 mL en 1H
          • 1000 mL par 3 - 4 heures pendant 12 H
          • 1000 mL par 6 - 12 H pendant 12 H
          • KCl ou PdiK 2 à 3 g/L sauf si hyperkaliémie
          • Monitorage Na/K plasmatique +++
          • Osmolarité mesurée ou calculée
    • L ’oxygène, OUI; la ventilation NON
    • L ’acidose  métabolique, c ’est grave ?
      • Nombreuses études à ce sujet
      • Pas d ’indication si pH>7,10
      • Si pH<7,10 … plus discuté.
          • 4 effets délétères des bicarbonates:
            • Acidose intracellulaire paradoxale (CO2)
            • déplacement de la courbe de dissociation de l ’hémoglobine
            • Majore le risque d ’hypokaliémie
            • Surcharge sodée, oedeme cérébral
          • La littérature ne met jamais en évidence un intérêt à l ’alcalinisation mais parfois un effet délétère:
            • Hypokalièmie
            • Prolongation de la durée de séjour
          • Une seule étude prospective randomisée. Sur 20 patients ..
          • Traitement de l'acidose = Réhydratation + insuline
    • grossesse
      • ≠ du diabète gestationnel
      • Mode d ’entrée dans la maladie
      • Conséquences fœtales (mal connu):
          •  du débit placentaire par l ’hypovolémie et l ’acidose
          • Acidose fœtale par passage trans-placentaire des CS
          •  affinité de l ’Hb pour l ’O2 =>  délivrance en O2
          • Hypokaliémie fœtale, dépression myocardique
          •  besoins en oxygène du fœtus par hyperinsulinisme
      • Traitement:
          • Peu de particularité thérapeutique. Encore moins d ’études
          • En péri partum, attention à l ’hypoglycémie fœtale
          • Anesthésie/grossesse/diabète: QS
    • Coma hyper osmolaire Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketonic Coma (HHNC)
          • Complication du diabète non insulinodépendant:
          • L ’hyperglycémie est liée à une résistance périphérique à l ’insuline ou à une carence relative
          • Pas d ’acidocétose car il y a suffisamment d ’insuline pour ne pas déclancher la lipolyse (utilisation de Glc)
          • Déshydratation par hyperosmolarité
          • Facteur surajouté
          • Un patient conscient avec accès libre à l ’eau ne fait pas un comas hyprosmolaire
            • limitation de l ’accès à l ’eau +++
            • moins de sensation de soif +++ chez les survivant de HHN
              • Mc Kenna, Diabetologia 42; 534-538, 1999
          • =>Terrain: Patient âgé, immobilisé
            • Patient sédaté ou pathologie neurologique
    • HHNC, diagnostic
      • Clinique:
          • Déshydratation sévère => hypotension, choc
          • Hypo ou hyperthermie, respiration superficielle
          • Coma, convulsions, signe de localisation
      • Biologique:
          • Déshydratation globale, glycosurie +++, cétonurie -
          • Hyperosmolarité, hyperglycémie + hypernatrémie
          • (pertes hydriques > pertes sodées en raison de la glycosurie +  apports hydriques)
          • Pas d ’acidocétose
      • Bilan étiologique: Scanner d ’indication large
      • (Facteur déclanchant +++)
    • HHNC, traitement
      • Assez proche de l ’acidocétose
          • Traitement du choc hypovolémique (macromolécules ?)
          • Apports d ’insuline pour:
            • couvrir l ’insulinoresistance
            • Diminuer progressivement l ’hyperosmolarité
            • Snyder, Ann Int Med 107; 309-319; 1987
              • 162 sujets de plus de 60 ans, Natrémie > 148 mmol/L
              • Mortalité corrélée à la vitesse de réhydratation
          • Réhydratation avec liquide isotonique initialement
          • Monitorage +++ (glycémie, natrémie, osmolarité +++)
          • Traitement étiologique
          • Remarque: généralement, le HHNC requière moins d ’insuline et plus de réhydratation que l ’acidocétose
    • Conclusion / Questions
    • Hyperglycémie en réanimation
      • Contrôler ou non la glycémie ?
        • Acidocétose +++
        • Polyurie osmotique +++
        • Hyperosmolarité isolée ???
      • Du nouveau ...
    • idées
      • A priori, un état hyperosmolaire ne peut s ’installer chez un adulte conscient avec un libre accès à l ’eau (grâce au phénomène de la soif)
    • plan
      • Coma hyper osmolaire (vitesse de la réanimation)
      • Acidose lactique(bicar ?)
      • Particularités en réanimation (contrôle, infections) en anesthésie (AB, estomac plein, dysauton NV, ..)
    • Chiasson JL, CNAJ, 2003
    • Classification
      • Diabète type I:
          • enfant, adulte jeune le plus souvent.
          • Amaigrissement (catabolisme lipido-protéique)
          • Polyuro-polydypsie, énurésie => B.U.
          • destruction auto-immune des cellules ß du pancréas.
          • carence absolue ou relative en insuline. Insulinémie basse.
          • complications à long terme liées à l ’hyperglycémie chronique.
          • complication aigües.
            • Hypoglycémie
            • Acidocétose diabétique
          • Traitement: Insuline SC.
    • Classification
      • Diabète type II:
          • résistance à l ’insuline. Insulinémie élevée
          • Le plus souvent 40 ans, surcharge pondérale, sédentaire
          • maturity onset diabetes of youth MODY (adolescent)
          • complications liées à l ’hyperglycémie chronique
          • complication aigües.
            • Acidose lactique (biguanides)
            • Comas hyper osmolaire
          • Traitement:
            • Augmentation de l ’insulinémie (insuline, sulfamides)
            • Restriction calorique, exercice physique
            • Antidiabétiques oraux (biguanides, troglitazone)
            • Traitement de la cause (Obésité, hypercortissisme, sepsis, hyperthyroïdie, Anticorps anti insuline ou récepteurs à l ’insuline)
    • Report of the committee on the classification an diagnostic criteria of diabete mellitus, Japan Diabetes Society Diab. Res. Clin. Pract. 2002
      • Insuline:
          • Incorporation de glucose par les hépatocytes, les myocytes et les adipocytes.
          • Stockage d ’AGL par les adipocytes
          • Inhibition de la néoglucogénèse et de la glycolyse
          • Les cellules myocardiques ont d ’autre substrats
          • Les cellules nerveuses se passent d ’insuline
      • Glucagon:
          • Augmente la production hépatique de corps cétoniques
          • Induit la néoglucogénèse et la glycolyse
      • Catécholamines et cortisol:
          • Production augmentée par le stress, la déshydratation, l ’acidose
          • Augmente la libération des AGL et la glycogènolyse
    • Insuline
      • Synthétisée par les cellules ß des ilots de Langerhans
      • Métabolisme glucidique, lipidique et protidique
      • => entrée de glucose sur dans les cellules insulino dépendantes (≠ neurone)
      • => stockage de l ’excès d ’apport calorique sous forme de glycogène (foie, muscle)
      • =>stockage des lipides dans les adipocytes
      • => stimule la synthèse protidique
      • Pharmacocinétique:
          • Circule sous forme libre
          • Demi vie : 6 min
          • Dégradée par les insulinases ( foie , muscle, rein)
      • Récepteur membranaire:
          • Phosphorylation
          • Activation enzymatique
          • Inactivation enzymatique
    • Interaction Insuline / Récepteur
      • En quelques secondes:
          •  perméabilité membranaire au glucose (80% des C.)
          • Entrée massive de glucose dans les cellules
          • Phénomène réversible en 3 minutes
      •  perméabilité au K+, Ph, acides aminés.
      • En 10 - 15 minutes:
          • Modification du niveau d ’activité de nbreuses voies métaboliques
      • Quelques heures à quelques jours:
          •  transfert de mARN vers les ribosomes
          •  transcription ADN
          •  synthèse protéique et enzymatique
    • Insuline / Muscle
      • Muscle:
          • Dépendant de l ’insuline pour capter le glucose
          • Au repos et à jeun: métabolisme énergétique basé sur les acides gras car insulinémie basse et mb imperméable
          • Exercice physique: mb devient perméable, même en l ’absence d ’insuline
            • Utilisation préférentielle du Glc en cas d ’exercice physique
          • Post prandiale: insulinémie et glycémie haute
            • Stockage dans le muscle sous forme de glycogène musculaire, réutilisable secondairement même en l ’absence d ’O2 (=>lactate) en cas d ’exercice intense et court
    • Insuline / Foie
      • Foie = organe tampon de la glycémie
          • En post prandial:
            • Captation du Glc ingéré pendant le repas et transformation en glycogène grâce au pic d ’insuline (glycogène synthase)
            • Au delà des capacités de stockage (6% masse hépatique), transformation Glc => AGL => TG => adipocytes
          • A distance des repas:
            •  Glycémie =>  Insulinémie =>  Glycogène synthase
            • Glycogène => Glucose
            • Maintient de la glycémie ( neurones +++)
    • Insuline / Cerveau
      • Cellules cérébrales sont spontanéement perméables au glucose, même en l ’absence d ’insuline
      • => D ’où l ’absence de comas dans la phase initiale de l ’acidocétose
      • Ne peuvent utiliser que le sucre comme substrat énergétique
      • => D ’où la présentation essentiellement neurologique de l ’hypoglycémie
    • Insuline et métabolisme lipidique (acidocétose, athérosclérose)
      • Insuline:
          •  Utilisation du Glc comme substrat énergétique
          • Utilisation des AG comme réserve énergétique
          •  la synthèse hépatique d ’AG quand les capacité de stockage du foie sont dépassées et que les besoins énergétiques post prandiaux sont faibles
          • Facilite la formation de TG (transport des AG vers les adipocytes) et leur stockage dans les tissus gras
          • gros repas + sieste = catastrophe
    • Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2 Glc
    • GLUCAGON
      • Synthétisé par le pancréas en cas d ’hypoglycémie
      • Hormone hyperglycémiante
      • =>  glycogènolyse
      • =>  néoglucogénèse (AA => Glc) ce qui explique que le glucagon est efficace même quand les réserves hépatique de glucose sont épuisées
      • =>  mobilisation des AG.  stockage des AG
      • => Augmente la formation d ’Acetyl CoA (<= AG) et donc de corps cétoniques
    • REGULATION Métabolisme énergétique Glucidique <=> lipidique
      •  Insuline => utilisation du Glc comme substrat énergétique
      •  Insuline => utilisation des AG comme substrat énergétique
      • Glc réservé aux cellules cérébrales
      • Autres hormones:
      • Glucagon, Growth H: - synthèse stimulée par l ’hypoglycémie
      • - inhibe l ’utilisation cellulaire du Glc
      • - Augmente l ’utilisation d ’AG
      • Cortisol, Adrénaline: - Glycogènolyse hépatique (qq min)
      • - lipolyse
      • REMARQUE:
      • - Régulé par le taux de glycémie
      • - But = maintenir un apport de sucre aux cellules cérébrales
    • Diabète
      • Carence en insuline (production/récepteurs)
          •    Utilisation cellulaire du Glc => hyperglycémie
          • Mobilisation des corps gras => transformation hépatique en cholestérol => athérogénèse
          • Catabolisme protidique=> ammaigrissement
      • Symptomatologie
          • Glycosurie par dépassement du seuil rénal du Glc (1,8 mmol/L)
          • Déshydratation
            • Intracellulaire par hyperosmolarité (hyperglycémie)
            • Extracellulaire par polyurie osmotique
            • Polyuro-polydipsie
    • Carence sévère en insuline
      • Lipolyse (amaigrissement) et re largage d ’AGL et de glycérol en quelques minutes
      • Bascule vers un métabolisme énergétique cellulaire basé sur les AG (sauf le cerveau)
      • Excès d ’AG + carence insulinique
          • AG => Acetyl CoA dans le foie (dépassant les besoins énergétiques)
          • Accumulation d ’Acétyl CoA dans le foie
          • Acétyl CoA => Acétoacétate => tissus périphériques
          • Captation périphérique: Acétoacétate => Acétyl CoA
          • Excès d ’Acétoacétate => accumulation sanguine
          • Acétoacétate => ß Hydroxybutirate et Acétone
          • Acidose métabolique, troubles de la conscience
    • Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2
    • Hypoglycémie glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) glycosurie = 0 cétonurie de jeûne
      • Hypoglycémie sous insuline:
      • favorisés par l ’intensification du traitement
      • causes: surdosage en insuline, lipodystrophies
      • apport alimentaire insuffisant
      • effort physique (immédiate ou retardée)
      • Hypoglycémie sous sulfamides:
      • jeûne
      • association médicamenteuses
      • insuffisance rénale ou hépatique
      • alcool
    • Interactions médicamenteuses
      • Potentialisation de l ’effet hypoglycémiant:
        • Aspirine, AINS,
        • fibrates, sulfamides, AVK
        • Insuline
      • Masquage des signes d ’hypoglycémie
        • ß bloquants
          • Signes d ’hypoglycocytie (cérébrale)
            • Troubles de l ’humeur, signes sensoriels
            • Comas brutal et agité, convulsions , syndrome pyramidal bilatéral
            • Signes déficitaires (scanner)
          • Signes de contre régulation (catécholamines)
            • Sueurs, tremblements, paleur
            • HTA, tachycardie
    • Traitement
      • Conscient => re sucrage per os
      • Troubles de la conscience
        • G30% IVD => relais per os + HGT
        • G30% IVD=> G10% en relai + HGT
        • Si inefficace =>
            • G10%
            • Glucagon 1 mg S/C
            • HSHC 100 mg IVD
    • ACIDOCETOSE DIABETIQUE acidose métabolique trou anionique élevé hyperglycémie lactates bas +++ cétonémie, cétonurie
    • ACIDOCETOSE DIABETIQUE
      • Mode de révélation chez l ’enfant ou l ’adolescent
      • Augmentation des besoins en insuline
          • Sepsis (infection urinaire)
          • Traumatisme, choc,...
          • post opératoire, grossesse
          • IDM,
      • Diminution des apports en insuline
          • Erreur, changement de protocole,…
          • Fugue, refus de la maladie
          • Biodisponibilité
    • ACIDOCETOSE DIABETIQUE
      • déficit en insuline / excès de glucagon
          • Trouble de la captation du glucose par les cellules insulinodépendantes => Hyperglycémie, hyperosmolarité
          • Production hépatique de corps cétoniques (CS)
            • Acétone
            • ß hydroxybutirate => Acidose métabolique
            • Acétoacétate
          • Baisse de la consomation périphérique de ces CS car leur transformation en Acetyl CoA est régulée par l ’insuline.
      • Cercle vicieux:
          • Déshydratation, acidose, sensibilité des récepteurs à l ’insuline, hyperadrénergie, glucagon, lipolyse, hyperglycémie, acidose, ...
    • Diagnostic positif (I)
      • Installation sur quelques heures à quelques jours
      • Clinique :
          • Somnolence. Comas tardif lié à la déshydratation et à l ’acidose.
          • => Comas = TDM : AVC, hémorragie méningée
          • œdème cérébral
          • respiration de Kussmaul (lente, régulière et profonde)
          • Odeur de pomme pourrie
          • Nausées, vomissements aggravent la déshydratation
          • Douleur abdominale => ventre chirurgical !!!
          • Tachycardie, hypotension modérée. Déshydratation mixte.
          • Hypothermie, infection sans fièvre.
    • Chiasson JL, CNAJ, 2003
    • Acidocétose et douleur abdominale
      • Acidocétose => douleur abdominale
          • Acidose
          • Hypovolémie
          • Hyperglycémie
          • Paralysie gastro-intestinale
      • Complication intra abdominale (appendicite) => acidocétose
      • Acidocétose => ischémie mésentérique
          • Choc
          • État hyperthrombotique
          • Vasospasme
      • Deux signes d'alerte:
        • Persistance de la douleur abdominale
        • Persistance de l'acidose
        • Acidose lactique
    • Diagnostic positif (II)
      • Hyperglycémie
      • Glycosurie à la bandelette
      • cétonurie à la bandelette
      • Acidose métabolique à trou anionique élevé > 20 mmol/L
          • TA = ( Na + ) - ( Cl - + HCO 3- )
          • Trou anionique = indosé anionique = protéines
          • Augmenté en cas d ’apport d ’acide (X-COO - + H + )
            • Acidocétose (diabétique, alcoolique, jeûne)
            • Acidose lactique (type I, type II)
            • Insuffisance rénale aiguë sévère
            • Intoxications (éthylène glycol, méthanol, paraldéhyde)
    • « Fausse hyponatrémie »
      • Hyponatrémie de dilution par transfert d ’eau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire
      • Hyper osmolarité limitée par cette hyponatrémie
      • Hyper osmolarité compensée au niveau cérébral par la synthèse locale de molécules osmotiques
      • Baisse brutale de la glycémie => ????
    • Pièges et diagnostic différentiel (I)
      • Bandelette urinaire
          • Acétone (+)
          • Acétocétate (+++)
          • ß hydroxybutirate (- - -) prédominant dans les formes sévères
      • Acidocétose diabétique normoglycémique
          • Rare, associé au jeûne, grossesse.
          • Glycémie peu élevée.
          • Diagnostic grâce à la cétonurie
          • Recharge glucidique inefficace et fait monter la glycémie
          • Insulinothérapie + apports glucidiques
    • Pièges et diagnostic différentiel (II)
      • Acidocétose alcoolique :
          • Acidose métabolique + TA  + cétonurie …
          • Alcoolisme chronique. Alcool comme seul apport calorique
          • Atteinte hépatique sous jacente fréquente
          • Physiopathologie:
            • Sevrage alcoolique = jeûne …=> déplétion en glycogène
            • Sevrage alcoolique => déshydratation + stress + carence énergétique
            • =>  cortisol,  catécholamines,
            • =>  glucagon
            • =>  sécrétion insuline
            • => Acidocétose
            • => Pas d ’hyperglycémie car pas de sucre …
          • Traitement:
            • Réhydratation, apport de sucre
            • Pas d ’insuline ...
    • Pièges et diagnostic différentiel (III)
      • Cétose de jeûne
          • Cétonurie sans glycosurie
          • Glycémie normale ou basse
          • Acidose modérée
          • Sujet à jeun
          • Traitement = apport de sucre
    • TRAITEMENT
      • Insuline: forte ou faible doses ?
      • Réhydratation: quid de l ’œdème cérébral
      • Le phosphore et le magnésium
      • L ’oxygène et la ventilation
      • L ’acidose métabolique: c ’est grave ?
      • Traitement de la cause ...
    • Insuline, fortes doses ?
      • 1970: Fortes doses = 20 à 100 U/H
      • 1990: Fortes doses = 10 unités/heures
      • Justificatif:
          • Contrôler rapidement l ’hyperglycémie pour interrompre la déshydratation
          • Insulinorésistance en acidose métabolique justifie d ’augmenter les doses
          • Nécessité de bloquer la glucogénèse hépatique
          • nécessité de bloque la lipolyse et la cétogénèse pour tamponner l ’acidose
    • Insuline, faibles doses ?
          • Mortalité globale des acidocétoses sévères = 10%
            • Enfants, 2%: œdème cérébral (mortalité 70%)
            • Sujet âgé,20%: infection, complications cardiopulmonaires
          • La baisse de la glycémie s ’explique par:
            •  Production hépatique de glucose: 63%
            • Utilisation périphérique du glucose grâce à l ’insuline: 22%
            • Glycosurie persistante: 15%
          • De faibles dose d ’insuline suffisent:
            • à bloquer la lipolyse à 100% (1 U/heure)
            • la production hépatique de glucose de 50% (1 U/H)
            • la production hépatique de glucose de 90% (2 U/H)
          • L ’augmentation des dose ne corrige donc pas plus vite la glycémie
          • Les fortes doses majorent les risques d ’hypokalièmie
    • Wagner, Diabetes Care 22, 674-677, 1999
      • 114 patients
      • Acidocétose sévère:
          • PH = 7.13, Glc = 6g/L, HCO3- = 8.05, K+ = 5,19
          • Somnolence 40%, comas 6%
      • Protocole thérapeutique
          • Insuline 1 U/H
          • Baisse maximale de la glycémie: 0,5 g/H
          • Réhydratation: 1000 ml en 1 heure
          • 630 ml/H pendant 4 heures
          • 385 ml/H pendant 8 heures
      • Résultats: Mortalité = 0, complications = 0
    • Réhydratation
      • Rationnel:
          • Déshydratation mixte (intra et extracellulaire)
          • Perte de 5 à 10% du poids du corps
          • Aggrave l ’hyperglycémie et l ’acidose (choc, IRA)
          • Aggrave l ’insulinorésistance
            • Mauvaise distribution de l ’insuline en périphérie
            •  Synthèse de cortisol et de catécholamines
          • Insulinothérapie sans rehydratation => majoration de l ’hypovolémie par transfert d ’eau extra => intra cellulaire
      • Waldhaul, Diabetes 28: 577-584, 1979
          • 8 acidocétose diabétiques
          • Réhydratation (hypotonique), alcalinisation (bicarbonates)
          • Diminution de la glycémie sans insuline: 7 patients / 8
          • Explication: catécholamines, cortisol, glucagon, insulinoresitance
    • Réhydratation classique
      • Hypotension => remplissage
          • 1000 mL de NaCl 9 ‰ en quelques minutes (US)
          • 500 mL de macromolécule (F)
      • Pas d ’hypotension =>réhydratation
          • 1000 mL de NaCL 9 ‰ en 1 heure
          • Compensation de la diurèse par sérum salé (iono U)
          • 50% de la perte d ’eau en 12 heures (500 mL/H)
          • Apport de sucre quand la glycémie < 2,5 g/L
      • Apport de PdiK si normo ou hypokalième
      • Ca et Mg2+ selon les résultats biochimique
    • Œdème cérébral: iatrogène ? (I)
      • Insuffisance circulatoire aiguë très rare
      • Apports hydrosodés massifs => interstitium
      • Hyperosmolarité peu dangereuse car:
          • Installation progressive
          • Deshydratation limitée par la polydipsie
          • Cerveau protégé (diffusion du Glc, osmoles idiogénique, osmoles organique)
      • Baisse brutale de l ’osmolarité dangereuse car:
          • Hyperhydratation intracellulaire brutale
          • Cerveau particulièrement réhydraté …
          • Hypovolémie efficace
      • Acidose hyperchlorémique
      • Entrée de Na dans le cerveau par activation de l ’échangeur Na/H
          • Acidose intracellulaire (corps cétoniques)
          • Majoré par l ’alcalinistion relative du secteur extracellulaire
          • Majoré par l ’insuline ?
    • Œdème cérébral: iatrogène ? (II)
      • Mahoney,Pediatric Neurol 21; 721-727, 1999
          • Etude retrospective, 153 enfants / 12 ans, 195 acidocétoses
          • 9 engagements cérébraux / 153 patients. Mortalité 5 / 9.
          • Dg: clinique, scanner, anapath …
          • Critères prédictifs:
            • Sévérité de l ’acidocétose
              • Acidose métabolique, hyperglycémie
              • Hypocapnie (hyperventilation compensatrice)
            • Intensité de la réhydratation
              • Réhydratation initiale (73 ml/kg VS 36 ml/kg les 4 premières heure)
          • Discussion:
            • Hypocapnie => vasoconstriction => ischémie cérébrale
            • Réhydratation trop intense => œdème cérébral
            • Pas de variation osmotique retrouvée (natrémie corrigée ...)
            • Oedeme cérébral avant réhydratation chez l ’enfant … (5%)
    • Œdème cérébral: iatrogène ? (III) Stephen M, Kidney International 51; 1237-1244, 1997 Effet du traitement (insuline + réhydratation) sur le contenu cérébral en eau (L/kg de tissu) *: p<0,05 vs DKA non traitée * Effet de la tonicité des liquides de réhydratation sur le contenu cérébral en eau et en Na *: p<0,05 vs hypotonique Rats en acidocétose diabétique Comparaison: - traités VS non traités - réhydratation hypotonique Vs isotonique Analyse des cerveaux - contenu en eau et en électrolytes * *
    • Réhydratation et oedeme cérébral beaucoup de littérature
      • Glaser, NEJM, 2001
        • FdR: Jeune age et premier épisode
              • Hypocapnie à l'admission
              • Hypernatrémie à l'admission
              • Urée élevée
              • Non correction de l'&quot;hyponatrémie&quot;
              • Alcalinisation
          • Effet de la déshydratation ?
          • Ischémie cérébrale ?
          • Iatrogénie ?
      • Etudes TDM
        • Diminution des citernes avant trairement
        • Auto modification des apports hydriques avant hospitalisation ?
    • Réhydratation salée: - Augmentation P hydraustatique - Diminution P oncotique - Anomalie BHE Bolus d'insuline: - Activation echangeur Na/H - Afflux intracellulaire de Na - Hyperhydratation intracellulaire Apport de Bicarbonate de Na: - Activation de l'échangeur Na/H (  Na  H) Oedeme interstitiel Trio infernal
      • Delta Glc , Delta Na et Delta Osm
          • Faibles variations osmotiques
          • Adultes :
            • Glycémie à 30 - 50 mmoles/L
            • Natrémie à l'admission: 120 - 125 mmoles/L
          • Pédiatrie:
            • Glycémie à 50 mmoles/L
            • Natrémie à l'admission; 140 mmoles/L ...
            • Réhydratation plus délicate. Pour maintenir l'osmolarité, il faudrait monter la natrémie à 155mmole/L ...
      • Changer les protocoles
          • Pédiatrie +++
          • RHE douce sauf si choc
          • Insulinothérapie sans bolus sauf si hyperkaliémie
          • Monitorage osmolarité
    • Chiasson JL, CNAJ, 2003
    • stratégie
      • Insuline
          • 5 UI/heure à la SE sans bolus
          • Monitorage de la glycémie horaire
          • But: diminution de 0,5 g/H maximum
      • Sérum physiologique
          • 1000 mL en 1H
          • 1000 mL par 3 - 4 heures pendant 12 H
          • 1000 mL par 6 - 12 H pendant 12 H
          • KCl ou PdiK 2 à 3 g/L sauf si hyperkaliémie
          • Monitorage Na/K plasmatique +++
          • Osmolarité mesurée ou calculée
    • L ’oxygène, OUI; la ventilation NON
    • L ’acidose  métabolique, c ’est grave ?
      • Nombreuses études à ce sujet
      • Pas d ’indication si pH>7,10
      • Si pH<7,10 … plus discuté.
          • 4 effets délétères des bicarbonates:
            • Acidose intracellulaire paradoxale (CO2)
            • déplacement de la courbe de dissociation de l ’hémoglobine
            • Majore le risque d ’hypokaliémie
            • Surcharge sodée, oedeme cérébral
          • La littérature ne met jamais en évidence un intérêt à l ’alcalinisation mais parfois un effet délétère:
            • Hypokalièmie
            • Prolongation de la durée de séjour
          • Une seule étude prospective randomisée. Sur 20 patients ..
          • Traitement de l'acidose = Réhydratation + insuline
    • grossesse
      • ≠ du diabète gestationnel
      • Mode d ’entrée dans la maladie
      • Conséquences fœtales (mal connu):
          •  du débit placentaire par l ’hypovolémie et l ’acidose
          • Acidose fœtale par passage trans-placentaire des CS
          •  affinité de l ’Hb pour l ’O2 =>  délivrance en O2
          • Hypokaliémie fœtale, dépression myocardique
          •  besoins en oxygène du fœtus par hyperinsulinisme
      • Traitement:
          • Peu de particularité thérapeutique. Encore moins d ’études
          • En péri partum, attention à l ’hypoglycémie fœtale
          • Anesthésie/grossesse/diabète: QS
    • Coma hyper osmolaire Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketonic Coma (HHNC)
          • Complication du diabète non insulinodépendant:
          • L ’hyperglycémie est liée à une résistance périphérique à l ’insuline ou à une carence relative
          • Pas d ’acidocétose car il y a suffisamment d ’insuline pour ne pas déclancher la lipolyse (utilisation de Glc)
          • Déshydratation par hyperosmolarité
          • Facteur surajouté
          • Un patient conscient avec accès libre à l ’eau ne fait pas un comas hyprosmolaire
            • limitation de l ’accès à l ’eau +++
            • moins de sensation de soif +++ chez les survivant de HHN
              • Mc Kenna, Diabetologia 42; 534-538, 1999
          • =>Terrain: Patient âgé, immobilisé
            • Patient sédaté ou pathologie neurologique
    • HHNC, diagnostic
      • Clinique:
          • Déshydratation sévère => hypotension, choc
          • Hypo ou hyperthermie, respiration superficielle
          • Coma, convulsions, signe de localisation
      • Biologique:
          • Déshydratation globale, glycosurie +++, cétonurie -
          • Hyperosmolarité, hyperglycémie + hypernatrémie
          • (pertes hydriques > pertes sodées en raison de la glycosurie +  apports hydriques)
          • Pas d ’acidocétose
      • Bilan étiologique: Scanner d ’indication large
      • (Facteur déclanchant +++)
    • HHNC, traitement
      • Assez proche de l ’acidocétose
          • Traitement du choc hypovolémique (macromolécules ?)
          • Apports d ’insuline pour:
            • couvrir l ’insulinoresistance
            • Diminuer progressivement l ’hyperosmolarité
            • Snyder, Ann Int Med 107; 309-319; 1987
              • 162 sujets de plus de 60 ans, Natrémie > 148 mmol/L
              • Mortalité corrélée à la vitesse de réhydratation
          • Réhydratation avec liquide isotonique initialement
          • Monitorage +++ (glycémie, natrémie, osmolarité +++)
          • Traitement étiologique
          • Remarque: généralement, le HHNC requière moins d ’insuline et plus de réhydratation que l ’acidocétose
    • Conclusion / Questions
    • Hyperglycémie en réanimation
      • Contrôler ou non la glycémie ?
        • Acidocétose +++
        • Polyurie osmotique +++
        • Hyperosmolarité isolée ???
      • Du nouveau ...
    • idées
      • A priori, un état hyperosmolaire ne peut s ’installer chez un adulte conscient avec un libre accès à l ’eau (grâce au phénomène de la soif)
    • plan
      • Coma hyper osmolaire (vitesse de la réanimation)
      • Acidose lactique(bicar ?)
      • Particularités en réanimation (contrôle, infections) en anesthésie (AB, estomac plein, dysauton NV, ..)
    • Chiasson JL, CNAJ, 2003