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Strategie de prise en charge des traumatismes craniens leger
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Strategie de prise en charge des traumatismes craniens leger

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  • 1. Conférences STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS LEGERS AUX URGENCES B Bouhajja, S Souissi, M Mougaida, A Yahmadi, H Ben Fradj, S Makhloufi. Urgences – SMUR. Hôpital Régional de Ben Arous. Tunisie Introduction Les traumatismes crâniens légers représentent plus des trois-quarts des TC vus aux urgences. Les étudescliniques ont démontré que moins de 10% des patients avec TC léger avaient des lésions intra crâniennes et que lerecours à la neurochirurgie n’était justifié que dans une proportion inférieure à 1% [1-3].L’identification des traumatisés crâniens légers susceptibles d’avoir une lésion intra-crânienne s’articule autour de2 stratégies : pratiquer une TDM cérébrale systématique lors de tout TC léger compliqué d’une perte de connais-sance initiale ou bien faire appel à des indicateurs cliniques afin de guider la demande de la TDM cérébrale. La TDMcérébrale systématique est à l’origine d’une majoration des dépenses de santé. En revanche, le recours aux critèrescliniques tout en permettant de diminuer le recours à la TDM cérébrale expose au risque de méconnaître 20% delésions intra-crâniennes [3]. Définition du traumatisme crânien légerLes traumatismes crâniens légers sont qualifiés dans la littérature anglo-saxonne de « Minor Head Injury » ou de «Mild Head Injury ». En pratique clinique, la définition des TC légers n’est pas univoque. Dans deux grandes étudesnord-américaines qui ont évalué l’apport de la clinique comme outil permettant de guider le recours à la TDM cé-rébrale au cours des TC légers, le diagnostic de « Minor Head Injury » a été basé sur un GCS égal à 15 dans l’étudeaméricaine [4] et un GCS entre 13 et 15 dans l’étude canadienne [5]. L’absence d’accord porte surtout sur l’inclusiondes TC ayant un GCS égal à 13 parmi les « Minor Head Injury ». Dans un bref rapport intitulé « Minor Head Injury : 13in an unlucky number », SC Stein [6] a procédé à l’analyse des résultats rapportés dans 14 études ayant inclus 1047TC avec un GCS égal à 13. Les taux de lésions intracrâniennes à la TDM cérébrale et de lésions ayant relevé de la neu-rochirurgie ont été respectivement de 33,8% et 10,8%. L’auteur a conclu que les TC ayant un GCS égal à 13 doiventêtre inclus dans le groupe des TC modérés (GCS = 9 à 13).Le comité scandinave de neurotraumatologie [7], utilisant la classification du Head Injury Severity Scale (HISS) [8], aproposé de stratifier les TC en 4 niveaux de gravité (tableau 1): Traumatisme Caractéristiques cliniques crânien Minime (Minimal) GCS = 15, pas de perte de connaissance initiale Mineur (Mild ) GCS = 14 ou 15, perte de connaissance initiale de courte durée (< 5 min) ou amnésie antérograde ou troubles de la vigilance ou de la mémoire Modéré (Moderate) GCS = 9 à 13, ou perte de connaissance initiale  5 min ou déficit neurologique focalisée Sévère (Severe) GCS = 3 à 8 Le traumatisme crânien léger correspond au minimal and mild Head injury.Stratégie de prise en charge du traumatisme crânien légerLa prise en charge du TC léger comporte les étapes suivantes :- Evaluation de la gravité du traumatisme crânien- Identifier les facteurs de risque de lésion intracrânienne- Stratégie de prise en charge (algorithme)- Définir les éléments de surveillance d’un TC léger aux urgences- Encadrer le retour au domicile
  • 2. Conférences STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS LEGERS AUX URGENCES B Bouhajja, S Souissi, M Mougaida, A Yahmadi, H Ben Fradj, S Makhloufi. Urgences – SMUR. Hôpital Régional de Ben Arous. TunisieEvaluation de la gravité du traumatisme crânien- Le GCS, la notion de perte de connaissance initiale et sa durée, la présence de troubles mnésiques permet-tent de stratifier la gravité des TC (tableau 1) [7,8].- Le GCS doit être évalué après stabilisation de l’état hémodynamique (normotension) et correction des trou-bles de l’hématose (normoxie et normocapnie) et après résolution d’un coma post critique en cas de crise comitiale(tableau 2). Ouverture des yeux Réponse motrice Réponse verbale Spontanée 4 A la demande 6 Orientée 5 A la parole 3 Localisée aux stimuli douloureux* 5 Confuse, désorientée 4 A la douleur 2 En flexion - retrait 4 Mots inappropriés 3 Aucune réponse 1 En flexion – décortication° 3 Sons incompréhensibles 2 En extension (décérébration)+ 2 Aucune réponse 1 Aucune réaction 1 * Pression du lit unguéal. ° Flexion et adduction des membres supérieurs avec extension aux membres inférieurs. + Extension, adduction et pronation (enroulement) des membres supérieurs avec extension aux membres inférieurs.Identifier les facteurs de risque de lésions intracrâniennes Taux de complications dans les TC mineurs et modérésLe risque de complications dans les TC mineurs et modérés est résumé sur le tableau 3. Dans les TC légers, le risquede lésion neurochirurgicale est inférieur à 2,5% [9]. Gravité du TC Risque approximatif de lésion (%) intracrânienne Neurochirurgicale Minime sans facteurs de risque Presque nul Presque nul Minime avec facteurs de risque Rare 0,2 additionnel 15 2,5 Mineur 30 8 ModéréLes facteurs associés à un risque élevé d’hématome intracrânien :- La présence d’une fracture du crâne [10 – 12]:O Multiplie le risque d’hématome intra crânien par 80 à 400 fois.O S’associe, une fois sur quatre, à un hématome intracrânien. Néanmoins, uniquement 50% des patients quiprésentent un hématome intracrânien ont en même temps une fracture du crâne.
  • 3. Conférences STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS LEGERS AUX URGENCES B Bouhajja, S Souissi, M Mougaida, A Yahmadi, H Ben Fradj, S Makhloufi. Urgences – SMUR. Hôpital Régional de Ben Arous. Tunisie- Lorsque la TDM cérébrale initiale révèle des anomalies à type de contusion cérébrale ou d’hémorragie mé-ningée le risque d’hématome intra crânien ou d’œdème cérébral est multiplié par 4 [12,13].- Altération de l’état de conscience ou notion de perte de connaissance initiale [8, 10]:O Une altération même modérée de l’état de conscience à l’arrivée aux urgences s’accompagne d’une aug-mentation de fréquence des anomalies TDM cérébrales incluant la présence de lésions chirurgicales. La notion d’uneperte de connaissance multiplie le risque d’hématome intra crânien par 4.O Lorsque le GCS passe de 15 à 13, la fréquence des anomalies TDM et des lésions justifiant le recours à la neu-rochirurgie augmente de façon exponentielle. Le risque d’anomalie TDM est multiplié par 2 et par 4 lorsque le GCSpasse respectivement de 15 à 14 et de 15 à 13. De même, la fréquence des lésions neurochirurgicales est inférieureà 1% pour un GCS égal à 15 et atteint 5% pour un GCS égal à 13 [13 - 16].Facteurs de risque additionnels : en plus des facteurs de risque d’hématome intra crânien, d’autres facteurs derisque additionnels doivent être pris en considération pour orienter la prise en charge diagnostique des TC mineurs(tableau 4) [8, 17 – 19]. L’importance accordée à certains symptômes comme céphalées, nausées et vomissementsreste débattue.Stratégie de prise en charge (algorithme) Tableau 4. Facteurs de risque additionnels. Traitement anticoagulant ou coagulopathie Fracture du crâne démontrée par la radiographie Signes cliniques de fracture du crâne avec dépression ou fracture de la base Convulsions post traumatiques Traumatismes multiples TC minime, mineur ou modéré Absence de facteurs de risque additionnel (Tableau 1) TC Minime TC Modéré GCS = 9 à 13 ou GCS = 15 PCI > 5 min Déficit neurologique Pas de PCI TDM cérébrale TDM non TDM cérébrale disponible (recommandée) (systématique) TDM anormale: Admission pour TDM normTC Mineur TDM Normale surveillance Fracture ou contusion GCS = 14 à 15 et/ou Délai TC – TDM > 6 h  à 12 h Hémorragie méningée (annexe 1) PCI ≤ 5 min et Hématome sous ou extradural Pas de déficit neurologique Œdème cérébral ale Admission : Admission : Consulter Neurochir. Sortie du patient : Surveillance  12 h Considérer avis de Surveillance  12 h Muni d’instructions écrites de sortie (annexe 2) neuro (annexe 1) Figure 1. Stratégie initiale de prise en charge des TC minimes, mineurs et modérés [7].
  • 4. Conférences STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS LEGERS AUX URGENCES B Bouhajja, S Souissi, M Mougaida, A Yahmadi, H Ben Fradj, S Makhloufi. Urgences – SMUR. Hôpital Régional de Ben Arous. TunisieCommentaires :- TC minimes : le risque de complications est négligeable en l’absence de facteurs de risque additionnel. Lepatient retourne à domicile muni d’instructions écrites de sortie.- TC mineurs :o Attitude recommandée :• TDM cérébrale recommandée. TDM cérébrale à la 6ème heure normale (pas de fracture, pas de contusion, pas d’hémorragie méningée nid’hématome intracrânien) et absence de facteurs de risque additionnels, le patient peut être mis sortant. Si TDM cérébrale anormale ou présence de facteurs de risque, le patient est admis pour surveillance. En casde détérioration neurologique la TDM cérébrale doit être recontrôlée.o Alternative lorsque la TDM cérébrale n’est pas disponible : Tous les patients sont admis. La radiographie du crâne peut être discutée. La présence d’une fracture du crâne justifie le transfert enurgence pour TDM cérébrale. A l’inverse, l’absence de fracture du crâne n’élimine pas le risque d’hématome intracrânien. La TDM cérébrale est requise en cas de changement du statut neurologique.- TC modérés : TDM cérébrale et admission pour surveillance sont recommandées d’emblée.- La présence de facteurs de risque additionnel justifie la pratique d’une TDM cérébrale et l’admission poursurveillance même suite à un TC minime ou mineur.- Apport des règles de décision clinique pour orienter la demande d’une TDM cérébrale dans les TC mineurs:o Les TC mineurs sont à l’origine d’une demande importante d’examens TDM en urgence alors que les anoma-lies TDM ne sont présentes que chez un patient sur 10 et qu’une indication neurochirurgicale n’est retenue que chezun patient sur 100.o D’où l’intérêt de pouvoir disposer de règles de décision clinique permettant d’orienter la demande d’examenTDM sur des critères validés et sensibles. L’excellente sensibilité de ses règles qui tend vers 100% éliminant ainsi lesfaux négatifs, s’accompagne d’une faible spécificité ne permettant pas de limiter suffisamment le nombre d’exa-mens TDM pratiqués en urgence.o Le tableau 5 résume les 7 critères validés par une règle de décision clinique dans les TC mineurs (New Or-leans Criteria). Si le GCS est égal à 15 et absence des 7 critères : pas de TDM cérébrale en urgence [4]. Tableau 5. Critères dotés d’une valeur prédictive négative de lésion cérébrale égale à 100% [4]. La TDM cérébrale n’est pas indiquée en l’absence de tous les critères suivants : - Céphalées - Vomissements - Age > 60 ans - Prise d’alcool ou de toxiques - Amnésie antérograde persistante - Evidence clinique d’un traumatisme supra claviculaire - Convulsions
  • 5. Conférences STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS LEGERS AUX URGENCES B Bouhajja, S Souissi, M Mougaida, A Yahmadi, H Ben Fradj, S Makhloufi. Urgences – SMUR. Hôpital Régional de Ben Arous. Tunisie- Contrôle systématique de la TDM cérébrale en cours de surveillance :o En cas de changement et/ou d’aggravation de l’état neurologique, le contrôle de la TDM cérébrale est indi-qué en urgence.o Dans les TC légers avec une première TDM cérébrale montrant une hémorragie intracrânienne, le contrôlesystématique de la TDM alors que l’état clinique et neurologique est normal, ne paraît pas utile et n’aboutit à aucunchangement thérapeutique [20, 21].Définir les éléments de surveillance d’un TC léger aux urgences La surveillance clinique d’un TC léger admis aux urgences doit être simple et effective. Son objectif est dedétecter une détérioration neurologique dans le contexte des services d’urgence qui se caractérise par une impor-tante charge de travail.La sensibilité de cette surveillance en terme de détection précoce d’un hématome intra crânien est significative-ment inférieure à celle de la TDM cérébrale précoce [8].Les paramètres cliniques qui paraissent utiles à surveiller sont (Annexe 1) [7] :- Etat de conscience (GCS)- Etat des pupilles (diamètre, symétrie et réactivité à la lumière)- Pression artérielle- Pouls- Rythme de la surveillance :o Toutes les 15 min durant les 2 premières heureso Par la suite, toutes les heures pour une durée minimale de 12 heures- La détérioration neurologique, se définit par :o Une diminution du GCS à 2 points et/ou apparition de signes neurologiques de localisation.o En cas de détérioration neurologique une TDM cérébrale est demandée en urgenceEncadrer le retour au domicile du patient présentant un TC léger Le retour au domicile ne peut être envisagé si le patient vit seul, présente des troubles des fonctions supé-rieures, vit dans une localité très éloignée de l’hôpital ou d’accès difficile ou qu’il appartient à un milieu social trèsdéfavorisé.En cas de retour au domicile, des instructions écrites de sortie doivent être fournies au patient et/ou à son entourage(Annexe 1). La pertinence des instructions écrites est supérieure à celle des instructions verbales.
  • 6. Conférences STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS LEGERS AUX URGENCES B Bouhajja, S Souissi, M Mougaida, A Yahmadi, H Ben Fradj, S Makhloufi. Urgences – SMUR. Hôpital Régional de Ben Arous. TunisieRéférences bibliographiques :1. Miller EC, Derlet RW, Kinser D. Minor head trauma : is computed tomography always necessary ? Ann EmergMed 1996; 27:290-294.2. Miller EC, Holmes JF, Derlet RW. Utilizing clinical factors to reduce head CT scan ordering for minor headtrauma patients. J Emerg Med 1997; 15:453-457.3. Haydel MJ. Clinical decision instruments for CT scanning in minor head injury. JAMA 2005; 294:1551 –1553.4. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PMC. Indications for computed tomography inpatients with minor head injury. N Engl J Med 2000 ;343 :100-105.5. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head Rule for patients with minor head injury. Lan-cet 2001; 357:1391-1396.6. Stein SC. Minor head injury: 13 is an unlucky number. J Trauma 2001; 50: 759-760.7. Ingebrigsten T, Romner B, Kock – Jensen C. Scandinavian Guidelines for Initial Management of Minimal,Mild, and Moderate Head Injuries. J Trauma 2000; 48: 760 – 766.8. Stein SC, Spettell C. The head injury severity scale (HISS) : a practical classification of closed-head injury. BrainInj 1995; 9: 437 – 444.9. Stein SC. Management of minor closed head injury. Neurosurg Q. 1996; 6: 108-115.10. Teasdale G, Murray G, Anderson E, et al. Risks of acute traumatic intracranial heamatoma in children andadults: implications for managing head injuries. BMJ 1990; 300: 363 – 367.11. Gomez PA, Lobato RD, Ortega JM, De La Cruz J. Mild head injury : differences in prognosis among patientswith a GCS of 13 to 15 and analysis of factors associated with abnormal CT findings. Br J Neurosurg 1996; 10: 453 –460.12. Shakford SR, Wald SL, Ross SE. The clinical utility of CT scanning and neurological examination in the mana-gement of patients with minor head injury. J Trauma 1992; 33: 385 – 394.13. Hsiang JNK, Yeung T, Yu ALM, Poon WS. High-risk mild head injury. J Neurosurg 1997; 87: 234 – 238.14. Stein SC, Ross SE. Mild head injury: a plea for routine ear00000000000ly CT scanning. J Trauma 1992;33:11–13.15. Culotta VP, Sementilli ME, Gerold K, Watts CC. Clinicopathological heterogeneity in the classification of mildhead injury. Neurosurgery 1996;38:245–250.16. Arienta C, Caroli M, Balbi S. Management of head-injured patients in the emergency department: a practicalprotocol. Surg Neurol 1997;48:213–219.17. Volans AP. The risk of minor head injury in the warfarinised patient. J Accid Emerg Med 1998; 15: 159 – 161.18. Voss M, Knottenbelt JD, Peden MM. Patients who reattend after head injury : a high risk group. BMJ 1995;311: 1395 – 1398.19. Shunk JE, Rodgerson JD, Woodward GA. The utility of head CT scanning in pediatric patients with normalneurological examination in the emergency department. Pediatr Emerg Care 1996; 12: 160 – 165.20. Sifri ZC, Homnick AT, Vaynman A, et al. A prospective evaluation of the value of repeat cranial computedtomography in patients with minimal head injury and an intracranial bleed. J Trauma 2006;61:862-867.21. Brown CV, Weng J, Oh D, et al. Does routine serial computed tomography of the head influence manage-ment of traumatic brain injury ? A prospective evaluation. J Trauma 2004; 57: 939-943.
  • 7. Conférences STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS LEGERS AUX URGENCES B Bouhajja, S Souissi, M Mougaida, A Yahmadi, H Ben Fradj, S Makhloufi. Urgences – SMUR. Hôpital Régional de Ben Arous. TunisieAnnexe 2. Instructions de sortie destinées au patient victime d’un TC léger. TRAUMATISME CRÂNIEN LEGER INSTRUCTIONS DE SORTIE Vous avez été, vous-même ou l’un de vos proches, victime d’un traumatisme crânien. L’état actuel est rassurant, cependant vous devez faire attention et regagner l’hôpital rapidement si vous constatez l’un de ces signes :  Maux de tête   Somnolence   Vomissements   Difficultés à bouger un bras ou une jambe   Sensation anormale d’un membre   Trouble de la vision   Démarche anormale ou instable   Perte de connaissance, trouble de la conscience

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