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Prise en charge des intoxications aiguës aux organophosphoré
 

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    Prise en charge des intoxications aiguës aux organophosphoré Prise en charge des intoxications aiguës aux organophosphoré Document Transcript

    • Conférences Prise en charge des intoxications aiguës aux organophosphorés Hatem El Ghord, Hafedh Thabet Centre d’assistance médicale urgente, Centre antipoison Montfleury, Tunis, Tunisie. Les organophosphorés (OP) sont les pesticides responsables d’intoxications aiguës graves en Tunisie et par-ticulièrement dans les pays en voies de développement (sud est asiatique). Ils sont responsable de près 200 000décès par an dans le monde. La mortalité et la morbidité inhérentes à cette intoxication sont certes dépendantesdu produit en question et du terrain sur lequel l’incident survient, mais surtout de la précocité et l’adéquation de laprise en charge. Les principes de cette prise en charge reposent sur un traitement symptomatique et un traitementspécifique qui doivent être concomitants. Le traitement symptomatique repose sur plusieurs volets dont le premier est respiratoire dominé par l’oxy-génation du patient afin de palier aux différentes causes d’hypoxies induites par les OP qui peuvent aller de l’en-combrement bronchique au syndrome de détresse respiratoire aiguë . Le recours à la ventilation mécanique (VM)n’est pas rare et peut avoir plusieurs indications dont les premières sont les sus-citées. Une indication neurologiquecentrale ou périphérique ou hémodynamique peuvent soit accompagner l’indication respiratoire soit être le pri-mum-movens de la VM.Le deuxième volet est hémodynamique. le remplissage vasculaire en tient une importante part. Les deux indica-tions principales sont l’hypovolémie réelle induite par les troubles digestifs tels les diarrhées et les vomissements,ainsi que la vasoplégie toxique qui peut se voir dans les intoxication sévères. Le recours aux drogues vasopressivesn’est pas rare comme traitement des états de chocs. Le traitement spécifique est antidotique .IL epose sur les antagonistes muscariniques dont l’atropine est lechef de file en association avec des régénérateurs des cholinestérases «les oximes» en fonction de la gravité clini-que. Le sulfate d’atropine reste le médicament le plus utilisé à travers le monde comme premier antidote. D’autresantagonistes muscariniques ont été utilisés en expérimentation animale et semblent prometteurs pour les attein-tes neurologiques. En bloquant les récepteurs cholinergiques, l’atropine réduit les signes muscariniques commel’hypersécrétion bronchique ou le bronchospasme. Il ne faut pas hésiter à utiliser la dose nécessaire pour réduire lescomplications respiratoires et hémodynamique et d’autres comme la pancréatite aiguë. la voie intraveineuse est lavoie de choix. Les recommandations de L’OMS préconisent des doses 0,03mg/kg toutes les cinq a dix minutes. L’uti-lisation de la voie intra veineuse continue serait supérieure aux autres voies d’administration. Cette thérapeutiquedoit être surveillée car elle entrainer pquelques effets indésirables comme une confusion associée a un syndromeanti-cholinergique qu’il faut guetter pour arrêter la prescription d’atropine qui se fera progressivement. Le Pralidoxime est le plus utilise des oximes dans le monde. Le rationnel de son usage est de réactiver par hy-drolyse les cholinestérases inhibées par les OP surtout au niveau des plaques motrices musculaires et au niveau dusystème nerveux périphérique ou il est le seul à agir. D’autres oximes ont été développées (obidoxime et trimedo-xime) pour être plus efficace contre les différentes formules d’OP surtout celle contenant un groupement méthyl oule Pralidoxime n’a pas d’action. Le protocole d’administration de la Pralidoxime n’est pas univoque. L’OMS conseilleune dose de charge de 30 mg/kg suivis d’une dose d’entretient supérieure a 8 mg/kg/h, ce qui se traduit chez unsujet de plus de 70 kg par une dose de charge de 2g en bolus sur 30min suivit d’une perfusion continue de 0,5g/h.Cette thérapeutique a été et reste discutée dans la littérature, mais les dernières études tendent vers une meilleureutilisation de ces molécules avec les doses adéquates et dans les plus courts délais pour entrainer une efficacité,sinon les phénomènes d’inactivation définitive ou de vieillissement enzymatique compromettent leur action. Les autres thérapeutiques utilisées dans les intoxications OP sont plutôt adjuvantes et comportent les ben-zodiazépines (BZD), l’alcalinisation et le sulfate de magnésium. Les BZD ont été utilisées initialement pour diminuer les états d’agitations, pour traiter les convulsions et lesmyoclonies provoquées par les OP. Les études animales ont montre que les BZD réduirait les lésions neuronales etpréviendrait la défaillance respiratoire en réduisant la concentration d’acétylcholine au sein de la synapse. Le sulfate de magnésium agit au niveau du système nerveux central. Il inhibe les canaux calciques et réduitainsi l’activation des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) réduisant ainsi la sécrétion d’acétylcholine par lesterminaisons présynaptiques. L’alcalinisation diminue la mortalité lors désintoxications OP. le mode d’action exacte reste mal élucidé. Lesétudes montrant la supériorité de l’alcalinisation avait pour but un pH entre 7,45 et 7,55. Le traitement évacuateur reste discuté dans ce genre d’intoxication. Le charbon activé n’est plus recom-mandé ni en dose unique ni en doses multiples.
    • Conférences Prise en charge des intoxications aiguës aux organophosphorés Hatem El Ghord, Hafedh Thabet Centre d’assistance médicale urgente, Centre antipoison Montfleury, Tunis, Tunisie.Le lavage gastrique qui était recommandé jusqu’à même quatre heures après ingestion, ne l’est plus devant lesdernières données chinoises de la littérature. Il reste conseillé lorsque le patient arrive précocement (dans les quisuivent 2h l’ingestion), une fois le traitement symptomatique assuré. En conclusion, la prise en charge des intoxications OP grâves repose sur la rapidité du traitement symptoma-tique et sur la pertinence du traitement spécifique axé sur la prescription d’atropine et d’oximes. Références:1-Intoxications par les pesticides organophosphorés : Nouveaux concepts H. Thabet et coll. Réanimation (2009) 18,633—639.2-Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Ml Eddleston et coll. Lancet 2008 ;371 : 597–607.