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Le raisennement clinique
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Le raisennement clinique

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  • 1. Conférences Le raisonnement clinique des médecins en situation d’urgence Dominique Vanpee Le raisonnement clinique est normalement à la base de toutes décisions prises pour la résolution d’un pro-blème de santé.La tâche consiste le plus souvent à bien observer, à faire une anamnèse appropriée et un examen physique précis, àgénérer des hypothèses diagnostiques, à évaluer le lien entre chaque élément d’informations et chaque hypothèse,et à tenter de confirmer ou refuser les hypothèses en demandant des examens diagnostiques complémentairesappropriés (1). Dans ce cadre, le raisonnement clinique repose avant tout sur l’analyse rigoureuse et attentive de larelation entre les signes, les symptômes et les hypothèses diagnostiques. On parle de raisonnement clinique de typeanalytique. Si le médecin expert utilise aussi ce type de raisonnement, la littérature montre qu’il l’utilise en fonctiondes circonstances et parfois même de manière préférentielle un raisonnement de type non analytique. Le clinicienexpert compare ici le cas actuel à ceux vu antérieurement (Pattern Recognition). Ces deux formes de raisonnementclinique ne sont pas mutuellement exclusives et doivent être vues comme complémentaires (1). Elles contribuentvraisemblablement l’une et l’autre à la décision finale concernant chaque cas clinique. Ainsi, comme le démontretrès bien Nendaz et coll (2), un raisonnement clinique de qualité (figure 1) inclus le plus souvent un raisonnementmixte. Il est bien démontré que trop se fier à des approches non analytiques peut être cause d’erreur diagnostique.En effet, les impressions premières, bien qu’utiles, sont fréquemment erronées même pour le clinicien expert. Com-me exemple, je prendrai celui d’un patient non connu de 70 ans avec fibrillation auriculaire et hémiparésie droite etaphasie. Devant ce tableau clinique, l’hypothèse qui va venir immédiatement en tête de l’urgentiste expérimentésera vraisemblablement celui d’un accident vasculaire cérébral sur embole d’origine auriculaire (pattern recogni-tion). S’il n’utilise pas un raisonnement analytique il risque d’oublier de demander une glycémie capillaire urgente etde passer à côté d’un diagnostic de syndrome hémiplégie-hypoglycémie (sauf s’il s’est déjà trompé antérieurementdans une même situation).
  • 2. Conférences Le raisonnement clinique des médecins en situation d’urgence Dominique VanpeeLe raisonnement clinique en médecine d’urgence présente d’autres spécificités bien étudiées notamment par PatCroskerry (3). Celles-ci seront abordées durant la présentation orale.Figure 11. Ce que tout enseignant devrait savoir concernant le raisonnement clinique, Kevin W EVA Pédagogie médicale2005 ; 6 :225-234 .2. Le raisonnement clinique: données issues de la recherche et implications pour l’enseignement, Mathieu NENDAet col Pédagogie Médicale 2005; 6: 235-2543. Clinical Cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Pat Croskerry. Adv inHealth Sci Educ 2009 ; 14/27-35.

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