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Tratamento do Diabetes Mellitus
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Tratamento do Diabetes Mellitus

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  • 1. Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Ana Paula Meireles de Melo Residência de Clínica Médica – Hospital das Clínicas UFG Estágio em Endocrinologia e Metabologia – Hospital das Clínicas UFG
  • 2. Diagnóstico de Diabetes Sociedade Brasileira de Diabetes
  • 3. Tipos de Diabetes
    • Diabetes Mellitus tipo 1 - infância ou início da adolescência
    • LADA – adulto, de início insidioso
  • 4. Diabetes Mellitus tipo 2
    • É o tipo mais freqüente de Diabetes (90%).
    • Após os 40 anos de idade e em obesos .
    • Resistência a insulina
    • aumentada.
    • Deficiência relativa de
    • Insulina.
    • Obs: MODY
  • 5. Diabetes Gestacional
    • Aparece na gravidez (geralmente, volta ao normal após o parto), sobretudo se a mulher:
      • Tem mais de 30 anos.
      • Tem parentes Diabéticos.
      • Já teve filhos pesando
    • mais de 4 Kg ao nascer.
      • Já teve abortos ou natimortos.
      • É obesa ou aumentou
    • muito de peso durante a gestação
  • 6. Por que tratar o Diabetes??
  • 7. Complicações crônicas
    • Macrovasculares
      • Infarto agudo do miocárdio
      • AVC
      • Lesões de grandes vasos periféricos
    • Microvasculares
      • Retinopatia
      • Nefropatia
      • Neuropatia periférica
      • Neuropatia autonômica (Ex: gastroparesia, impotência,  sensibilidade órgãos internos
  • 8. Risco Cardiovascular Prevalência de Doença coronariana (%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 sem SM sem DM2 sem SM DM2 SM sem DM2 DM2+SM 8,7% 13,9% 7,5% 19,2% 2,3% 54,2% 28,7% 14,8% % população (EUA, > 50a)
  • 9. Complicações Agudas
    • Cetoacidose
      • Geralmente associada à hiperglicemia
    • Hipoglicemia
      • Leve
      • Moderada
      • Grave
    • Mais comuns no DM1
  • 10. Metas terapêuticas – DM1 e DM2
  • 11. Metas terapêuticas – Diabetes na Gestação
    • DMG
      • Glicemia pré-prandial: ≤ 95mg/dL
      • Glicemia pós-prandial 1h: ≤140mg/dL
      • Glicemia pós-prandial 2h: ≤120mg/dL
    • DM1 ou DM2 grávidas
      • Glicemia pré-prandial, antes de deitar: 60-99mg/dL
      • Glicemia pós-prandial: 100-129mg/dL
      • HbA1C < 6%
  • 12. Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1
  • 13. Tratamento Diabetes Mellitus tipo 1
  • 14. Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1 Adaptado de McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. Café da Manhã Jantar Almoço Níveis plasmáticos de insulina Insulina em bolus Insulina basal Insulina endógena Horário do dia
  • 15. Tipos de Insulina
  • 16. Monitorização da glicemia SBD 2007
  • 17. Monitorização da Glicemia Monitorização contínua da glicemia intersticial (CGMS): DM1, hipoglicemias freqüentes, gestantes e difícil controle SBD 2007
  • 18. Contagem de Carboidratos
    • Em média:
    • 1U de insulina --- 15 g de Carboidrato
    • 1U de insulina --- diminui a glicemia em 50mgdl
    • Por exemplo:
    • Um pão francês: 28 g de carboidrato
    • Um copo de leite: 12 g de carboidrato
    • Total de carboidrato: 40 g – cerca de 2U de insulina
    • Se glicemia está: 150 preciso corrigir para 100 – 1U de insulina
    • Total de insulina aplicada: 3U de insulina de ação rápida.
  • 19. Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2
  • 20. Tratamento DM2
  • 21. Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2
        • A escolha do medicamento oral deve levar em conta:
    • Valores das GJ, GPP e HbA1C
    • Peso e idade do paciente
    • Presença de complicações e doenças associadas
    • Interações medicamentosas possíveis e suas contra-indicações
    • SBD e ADA recomendam - pacientes virgens de tratamento - abordagem inicial inclui modificação dos hábitos de vida e METFORMINA, para qualquer nível de HbA1C
    SBD 2007
  • 22. Tratamento Diabetes Mellitus tipo 2:
    • Sensibilizadores da ação de insulina:
        • Metformina
        • Tiazolidinedionas
    • Anti-hiperglicemiantes
        • Acarbose
    • Secretagogos
        • Sulfoniluréias
        • Repaglinida
        • Nateglinida
    • Incretinomiméticos e inibidores da Dipeptidil peptidase IV
  • 23. Sensibilizadores de Insulina
    • Biguanidas:
    • Metformina : 1000mg-2000mg/dia, após as refeições.
    • Ações:
      • Diminuia produção hepática da glicose em 10 a 30% e,
      • No músculo aumenta a captação de glicose em 15 a 40%
      • No adipócito, inibe a lipólise e a disponibilidade de ácidos graxos livres
      • Aumenta o número e melhora a afinidade dos receptores de insulina, no adipócito e músculo
    • Contra-indicações: insuficiências hepática, cardíaca, renal e respiratória.
  • 24.
    • Tiazolidinedionas:
    • agem aumentando e sensibilizando a ação da insulina no fígado, músculos e adipócitos, diminuindo a resistência periférica
    • Contra-indicações: hepatopatias , gravidez, crianças
    Sensibilizadores de Insulina
  • 25. Anti-Hiperglicemiantes
    • Os inibidores competitivos da alfa-glicosidase,como acarbose, agem como antagonistas enzimáticos da amilase e sucrase e diminuem a absorção intestinal da glicose
    • Contra-indicações: doença inflamatórias intestinais, IR e hepática, gravidez
    • Acarbose ( Glucobay) : 50-100mg
  • 26. Secretagogos Sulfoniluréias
  • 27. Secretagogos
    • Sulfoniluréias
    • contra-indicações : insuficiência hepática ou renal, gravidez, presença de infecção, cetose e no DM secundário a pancreatite.
    • Nos indivíduos idosos (mais de 60 anos) e nefropatas, evita-se o uso de SU de primeira geração.
  • 28. Secretagogos Glinidas: aumentam a secreção de insulina, com ação semelhante à da SU, bloqueando os canais de KATP da célula beta pancreática, mas atuando na subunidade reguladora desses canais em sítios de ligação diferente das SU.
  • 29. Incretinomiméticos e inibidores da dipeptidil peptidase-4 
    • Hormônios incretínicos: GLP-1 e GIP – secretados em resposta a ingestão alimentar e estimulam secreção da insulina dependente de glicose.
    • Há relatos in vitro que o GLP-1 induz proliferação e funcionamento da célula β pancreática, e inibe sua apoptose
    • DPP IV enzima que degrada GLP-1
    • Efeito destes hormônios ajuda a melhorar glicemia pós prandial e melhora em 60% a secreção insulínica em resposta a glicose oral.
      • Agonista do GLP-1 – Exenatide
      • Inibidores da DPP IV – Gliptinas
    Arq Bras Endocrinol Metab vol.52 no.6 São Paulo Aug. 2008
  • 30. Agonista do GLP -1
    • Exenatide ( Byetta ® ) iniciar 5µ 2x/dia , aumentar para 10 µ 2x/dia., antes das refeições.
    • - Contra-indicações: Pacientes em insulinoterapia, clearance de creatinina <30ml/ min, doença gastrointestinal grave, hipersensiblidade a substância ativa ou qualquer excipiente. Não foi estabelecido segurança e efetividade em menores de 18 anos , na gestação e lactação e IMC<25kg/m2. Não é preciso ajustar dose em pacientes com insuficiência hepática.
  • 31. Inibidores da DPP IV
    • Vildagliptina ( Galvus®) -100mg/dia
    • Sitagliptina (Januvia®)- 50mg/2x ao dia:
    • - Contra-indicações: hipersensibilidade a componentes da fórmula
  • 32. Recomendações da SBD para tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2:
    • Se glicemia <150mg/dl:
    • Utilizar medicamentos que não aumentam secreção de insulina( biguanidas, glitazonas)
    • exceção para Gliptinas ( só promovem aumento da secreção da insulina na vigência de hiperglicemia não ocasionando hipoglicemia e não interferiu no peso corporal e tem potencial benefício de preservar célula beta).
    Diretrizes SBD 2007
  • 33.
    • Se GJ>150mg/dl e <270mg/dl:
    • Avaliar se há predomínio de insulinodeficiência ou insulinoresistência
    • Predomínio de insulinoresistência: Pacientes com Síndrome metabólica - usar biguanidas ou glitazonas ou gliptinas
    • Predomínio de insulinodeficiência: Pacientes com perda de peso: sulfas ou glinidas, gliptinas em associação podem ser usadas, visto de reduzem o glucagom também.
        • Pacientes com glicemia de jejum normal, e Hemoglobina glicada aumentada - metformina, glitazonas ou drogas que atuam na GPP ( arcabose ou glinidas)
    Recomendações da SBD para tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2: Diretrizes SBD 2007
  • 34.
    • Se GJ>270mg/dl
    • Insulina e sensibilizadores de insulina
    Recomendações da SBD para tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2: Diretrizes SBD 2007
  • 35. Obrigada!!!!