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Anamnese

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Transcript

  • 1. Anamnese Liga De Clínica Médica UAM
  • 2. Conceito:“A anamnese (do grego anamnesis significa recordação)consiste na história clínica do paciente, ou seja, é oconjunto de informações obtidas pelo médico por meiode entrevista previamente esquematizada.” “ A anamnese leva à hipótese diagnóstica em cerca de 70-80% das vezes.”
  • 3. Anamnese• Ambiente tranquilo• Boa relação médico-paciente• Apresentação• Posição do médico
  • 4. Anamnese • Ativa • Passiva • MistaCuidado para não tendenciar as perguntas!!!
  • 5. Elementos da anamnese• Identificação (ID)• Queixa e duração (QD)• História pregressa da moléstia atual (HPMA)• Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)• Antecedentes pessoais (AP)• Antecedentes familiares (AF)• Hábitos de vida• História sócio-econômica
  • 6. Identificação• Nome• Idade• Cor• Estado civil• Naturalidade• Procedência• Profissão• Religião
  • 7. Queixa e duração• Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente. Exemplo: “Dor nas costas há três dias” -”Qual o motivo da consulta?” -”O que o(a) senhor(a) está sentindo?” -” Por que o(a) senhor (a) me procurou?”
  • 8. “É a hora HPMA de deixar o paciente falar”• Ampliação da queixa principal• Ordem cronológica• Sintomas que se relacionam com a queixa principalEtapa mais importante daanamnese
  • 9. HPMA• Início do sintoma• Fatores desencadentes• Duração• Intensidade• Periodicidade• Fatores acompanhantes ou condições clínicas associadas• Fatores de melhora ou piora• Períodos de semelhança e dissemelhança ou de acalmia• Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas do paciente e na sua vida como um todo• Tratamentos já realizados e seus resultados
  • 10. “Paciente refere que há 3 dias iniciou tosseprodutiva com expectoração inicialmenteesbranquiçada, que se tornou amarelada,abundante e fétida. A tosse melhora com “cháscaseiros” e piora com o tempo de frio. Relatafebre diária (não medida) e dor torácica difusaassociada. Nega dispnéia. Refere que ossintomas pioraram há 1 dia e que não conseguetrabalhar.”
  • 11. “Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, também vem tendo dispnéia progressiva que era aosgrandes esforços e agora já ocorre aos médios esforços. Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e está prejudicando suas atividades diárias”.
  • 12. ISDA• SINTOMAS GERAIS• PELE E FÂNEROS• CABEÇA E PESCOÇO• APARELHO RESPIRATÓRIO• APARELHO CARDIOVASCULAR• APARELHO DIGESTÓRIO• APARELHO GENITO-URINÁRIO• SISTEMA NERVOSO• SISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLICO• SISTEMA OSTEOMUSCULAR• PSIQUISMO
  • 13. Cabeça e Pescoço: Xantopsia, Geral:Febre, Zumbidos, Tórax:Astenia, Alterações Espirros, Dispnéia,de peso, Sudorese, Halitose, Secreção Calafrios, Prurido mamilar, Bócio. Expectoração , Palpitações, Regurgitação. Genito urinário:Dor, Alterações Abdome:Dor, miccionais, Endócrino:Alt Vômitos, volume, do desenv.Flatulência, Náusea, ritmo físico e Alterações da urinário, cor sexual, forma da urina manifest. de hiper e hipofunção das tiróides Sistema nervoso: Cefaléia, Tontura, Distúrbios visuais, auditivos, da marcha
  • 14. AP• Antecedentes fisiológicos• Antecedentes ginecológicos e obstétricos• Antecedentes patológicos• Medicações em uso• Viagens recentes.
  • 15. AF• Doenças adquiridas• Doenças hereditárias  genealogia• Causa dos óbitos em parentes de 1o grau• Idade em que ocorreu os eventos cardiovasculares Os pais estão vivos? Qual a causa da morte? Com quantos anos?
  • 16. Hábitos de Vida•Alimentação•Ocupação atual e ocupaçõesanteriores•Atividades Físicas•Hábitos•Bebidas Alcoólicas e Drogas
  • 17. História sócio-econômica•Habitação•Condições socioeconômicas•Condições culturais•Vida conjugal e questionamentofamiliar
  • 18. Relação médico-paciente• Profissão: “obrigação de ser competente e habilidoso na prática médica; a necessidade de colocar o bem-estar do paciente acima do interesse próprio.”• Compaixão: “o médico é convidado a sofrer com o paciente, dividindo sua situação existencial (a qual também sugere um papel espiritual...)” J Med Phil 1979;4:32-56