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Monitorização Ventilatória

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Aula sobre Monitorização Ventilatória realizada pela Profa Ieda durante a reunião quinzenal da LABAP (LIga Baiana de Pneumologia)

Aula sobre Monitorização Ventilatória realizada pela Profa Ieda durante a reunião quinzenal da LABAP (LIga Baiana de Pneumologia)

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  • 1. MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA Alexandre Kates [email_address] Iêda Aleluia [email_address]
  • 2. Conceito
    • “ O conjunto de métodos que objetiva a demonstração das alterações funcionais pulmonares, de uma maneira idealmente contínua e precoce, assegurando que os objetivos da ventilação mecânica estão sendo atendidos, fornecendo parâmetros para o seu reajuste e prevenindo complicações".
    • AMIB
  • 3.  
  • 4.  
  • 5. MONITORIZAÇÃO
    • ALTERAÇÕES DOS SINAIS CLÍNICOS
    • SINAIS VITAIS (FR, T, PA, FC, SatO 2 )
    • SINAIS RESPIRATÓRIOS
      • NÃO-INVASIVOS (CLÍNICOS)
      • INVASIVOS (LABORATORIAIS E MECÂNICA RESPIRATÓRIA)
      • Nelson, L.D., “Monitoring is the essence of critical care” , 1990
  • 6. MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA
    • AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
      • ANTECEDENTES E HISTÓRIA ATUAL
      • PADRÃO RESPIRATÓRIO
      • AUSCULTA PULMONAR
      • POSICIONAMENTO NO LEITO
  • 7. AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
    • PADRÃO RESPIRATÓRIO
      • Dispnéia  Estímulo Respiratório
          • WOB ( Resistência ou Complacência)
          • Hipoxemia
          • Febre
          • Exercício
          • Ansiedade
  • 8. PADRÃO RESPIRATÓRIO
    • CONFIGURAÇÃO TORÁCICA
      • Diâmetro A-P < Diâmetro Transverso
      • Diâmetro A-P  Idade
      • Deformidades da coluna
        • Hipercifose (Curvatura A-P anormal)
        • Escoliose (Curvatura lateral)
        • Cifoescoliose
        • Pectus carinatum (protusão anormal do esterno)
        • Pectus escavatum (depressão do esterno)
  • 9. PADRÃO RESPIRATÓRIO
    • DISPNÉIA
      • Ortopnéia
        • Posição reclinada
        • ICC ( ↓ Retorno venoso  VE insuficiente  Congestão
        • Paralisia Diafragmática Bilateral
  • 10. PADRÃO RESPIRATÓRIO
    • DISPNÉIA
      • Platipnéia
        • Posição ortostática
        • Mal-formações arteriovenosas pulmonares (ex.: hepatopatia crônica, condições genéticas)
  • 11. PADRÃO RESPIRATÓRIO
    • Padrões Anormais
      • Apnéia  Ausência de respiração
      • Biot  Longos períodos de apnéia
      • Cheyne-Stokes  Aumento e redução do ritmo respiratório com apnéia
      • Kussmaul  Respirações profundas e rápidas
      • Apnêustica  Inspiração prolongada
      • Paradoxal  Parede se move para dentro com a inspiração e para fora com expiração
      • Asmática  Expiração prolongada
  • 12. Caso 1
    • Pac. de 49 anos, fem, obesa, refere dispnéia de início súbito ao fazer esforço para defecar, associada a desconforto torácico e acompanhada de sudorese fria, pegajosa, cianose, taquicardia e hipotensão. Gasometria mostra PO2 de 49mmHg, SatO2 63% e PCO2 de 40mmHg. Transferida para UTI, intubada e colocada sob VM, c/ FIO2 de 100%.
  • 13. Caso 2
    • Paciente, sexo masculino, 20 anos, deu entrada na emergência com queixa de dor torácica súbita, de forte intensidade, associada a dispnéia. Tabagista. Episódio semelhante há 01 ano. Ao exame: taquidispnéico, taquicárdico. AR: MV abolido, bem como FTV em HTD. Timpanismo. Gaso com PO2 de 60, com PCO2 e pH normais.
  • 14. Insuficiência Respiratória
    • A principal função do aparelho respiratório é a troca de gases (absorção de O2 e eliminação de CO2).
    • Todo metabolismo celular depende do adequado fornecimento de O2 aos tecidos (O2+Hb).
  • 15. IRAg
    • O processo respiratório se divide em 03 etapas:
    • *Ventilação: movimento de entrada e saída do ar e sua distribuição até os locais de troca.
    • *Difusão: passagem de O2 e CO2 pela membrana alvéolo-capilar.
    • *Perfusão: passagem do sg venoso pelos capilares alveolares para as trocas.
  • 16. IRAg
    • A ventilação pulmonar depende da harmonia entre: SNC, caixa torácica, músculos respiratórios, vias aéreas e pulmões.
    • No início das doenças pulmonares somente os testes de função estão alterados e os gases podem estar normais devido a mecanismos compensatórios.
  • 17.
    • Mecanismos compensatórios:
    • Aumento dos trabalho dos músculos respiratórios e ajustes hemodinâmicos da pequena circulação»ajustes no DC, reflexo de vasoconstrição hipóxica de von Euler: adequação entre V/P(quimiorreceptores periféricos ativados).
    • A IRAg pode resultar de lesões pulmonares primárias ou de alterações sistêmicas não pulmonares, porém os sinais clínicos refletem os efeitos multi-orgânicos da hipóxia e da acidose respiratória(qdo presente), bem como as manifestações do processo primário ou secundário
  • 18. IRAg
    • A IRA está presente quando o sistema respiratório não é capaz de atender à demanda metabólica corporal, ou seja: atingir a ventilação, as trocas ou a respiração tecidual.
    • A IResp pode ser aguda, crônica ou crônica agudizada.
    • Na prática: a gasometria mostra hipoxemia (PO2</=60mmHg) com ou sem hipercapnia (PCO2>/=45mmHg, com ph<7,35), em ar ambiente.
  • 19. IRAg
    • Principais causas de deficiência no aporte, ou utilização, do O2 a nível tecidual:
    • 1.Diminuição da cc. de O2 no ambiente
    • 2. A nível pulmonar: 03 alterações ocorrem:
    • *hipoventilação: renovação do ar alveolar insuficiente
    • *distúrbio da V/P: shunt(irreversível) ou efeito shunt
    • *bloqueio alvéolo-capilar: espessamento da barreira
  • 20. IRAg
    • 3. Distúrbios no transporte de O2: anemias intensas, hemoglobinopatias, choque e ICC.
    • 4. Fase tecidual: catabolismo aeróbico(falta de exercício físico»  nº e qualidade das mitocôndrias)
    • Hipercapnia: hipoventilação alveolar por distúrbios no centro respiratório ou incapacidade da musculatura inspiratória.
  • 21. IRAg
    • Classificação:
    • Insuficiência Ventilatória: pode ocorrer por 03 mecanismos:
    • 1. Insuficiência neuro-muscular: depressão dos centros respiratórios(drogas, HIC, TCE, anóxia cerebral prolongada, aumento do CO2 etc), interferência na condução de estímulos p/ periferia(TRM, pólio, neuropatias), bloqueio a nível da placa neuromuscular(curare, miastenia etc), dça dos músculos respiratórios.
  • 22. IRAg
    • 2. Insuficiência ventilatório obstrutiva(IVO): secreções, corpos estranhos, neoplasias, aneurismas, DPOC.
    • 3. Impossibilidade do parênquima pulmonar se distender (IVR): artrite, esclerodermia, obesidade, fibrose, congestão pulmonar, pneumonia.
  • 23. IRAg
    • B) Insuficiência Alvéolo-Capilar: 02 mecanismos:
    • Proporção inadequada entre ventilação e perfusão»insuficiência a-c distributiva: quantidade insuficiente de ar para remover CO2 e saturar o sangue com O2 e no efeito shunt (TEP).
    • Diminuição da permeabilidade das estruturas de troca»insf. a-c difusional: transudatos, membrana hialina, carcinoma de células alveolares, fibrose, edema intersticial.
  • 24. IRAg
    • Resumindo:
    • 1. IR Ventilatória: neuromuscular, restritiva e obstrutiva.
    • 2. IR alvéolo-capilar: distributiva e difusional
    • * Lembrar que as causas da IRAg podem ser extra-pulmonares
  • 25. MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA
    • OXIMETRIA
    • CAPNOGRAFIA
  • 26. OXIMETRIA DE PULSO
    • Mensuração da SatO 2 através da espectrofotometria combinado com a fotoplestimografia.
    • Monitorização adequada da SatO 2
    • Quantificação da resposta da oxigenação à ação terapêutica
    • Redução de custos
  • 27. CAPNOGRAFIA E CAPNOMETRIA
    • Capnometria  mensuração do CO 2 nos gases respiratórios.
    • Capnografia  exibição gráfica dos níveis de CO 2 à medida que se alteram durante respiração.
    • unidade: ETCo2
  • 28. CAPNOGRAFIA E CAPNOMETRIA
    • INDICAÇÕES:
      • Avaliação dos níveis de CO 2 durante a ventilação mecânica
      • Monitorizar a gravidade da doença pulmonar
      • Avaliação da resposta terapêutica do paciente
  • 29.
    • Diferença Alvéolo Arterial de O2
    • Ela está aumentada somente nos distúrbios alvéolo-capilares.
    • PAO2 = PIO2 – PACO2/R
    • Dif(A-a)O2= PAO2 – PaO2
    • Dif(A-a)O2= PIO2 - PACO2/R – PaO2
    • R=0,8
  • 30. MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA
    • VENTILOMETRIA
  • 31. VENTILOMETRIA
  • 32. VENTILOMETRIA
    • CAPACIDADE VITAL
      • Mensuração integrada da função coordenada dos músculos inspiratórios e expiratórios em relação à complacência e parede torácica.
      • Volume de ar mobilizado entre inspiração e expiração máximas
        • CV= VT + VRI
        • CV= CI + VRE
      • Pacientes cooperativos e conscientes
      • 2 a 3 mensurações  melhor resultado
      • Indivíduos saudáveis (CV= 65 a 75 ml/kg)
    Ortostase --------> D.D. ( VRE e CRF)
  • 33. VENTILOMETRIA
    • VOLUME CORRENTE
      • Mensurado durante 1 minuto
      • Altera a cada incursão
      • VT = VE/FR
  • 34. VENTILOMETRIA
    • ÍNDICE DE TOBIN
      • IT= FR/VT (em litros)
      • Índice prognóstico para desmame (relativo)
    • Resolução da fase aguda da doença
    • Trocas gasosas adequadas: personalizada para cada paciente.
    • Condição cardiovascular estável
    • Hemoglobina otimizada
    • Estado metabólico otimizado
    • Estado mental estável (sem sedação contínua)
    YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991
  • 35. PRESSÕES INSPIRATÓRIAS
    • Pi Máxima
      • Corresponde ao débito dos músculos inspiratórios contra um estímulo máximo (oclusão total da VA ou do fluxo inspiratório)
      • Pode ser realizada em pacientes inconscientes e não cooperativos
      • Manovacuômetro
      • Explicação cuidadosa e tranquilizadora
  • 36. Pi Máxima
  • 37. Pi Máx
  • 38. Ventilação Voluntária Máxima
    • VVM
      • Determina a capacidade de suportar uma carga respiratória aumentada durante um período de tempo
      • Ventilômetro
      • Estimula-se o paciente a respirar o mais profunda e rapidamente possível durante intervalo de tempo pré-estabelecido (15 a 30”)
      • Adulto= 120 a 180 l/min
      • VVM< 20l/min  endurance inadequada
      • Relação VM:VVM < 1:2 (boa endurance)
  • 39.
    • Índice Valor de referencia . Espec.
    • Volume minuto espontâneo < 15 l/min
    • Freqüência respiratória espontânea < 38 / min
    • Volume corrente espontâneo > 325 ml
    • Volume corrente esp./peso corporal > 4 ml/Kg
    • Pressão inspiratória máxima < -15 cm H 2 O
    • Complacência dinâmica > 22 ml/m H 2 O
    • Complacência estática > 33ml/m H 2 O
    • PaO 2 /PAO 2 > 0,35
    • f/Vt < 105
    • CROP > 13 ml/ f/ min
    YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991
  • 40. PRESSÃO DO CUFF
    • Determinar valor de pressão do cuff
    • Evitar lesões traqueais
    • Evitar escape aéreo
  • 41. MONITORIZÃÇÃO VENTILATÓRIA
    • AVALIAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA
      • COLETA DE DADOS
          • MODO VENTILATÓRIO
          • VOLUME CORRENTE
          • Paw
          • FLUXO
          • FiO 2
          • RELAÇÃO INS:EXP
          • FR PROGRAMADA/FR TOTAL
          • SENSIBILIDADE
          • PEEP
          • PSV
          • PLATEAU
          • PEEP INTRÍNSECA OU AUTO-PEEP
  • 42. CURVAS E GRÁFICOS
  • 43. CURVAS E GRÁFICOS
  • 44.  
  • 45.  
  • 46. CURVAS E GRÁFICOS
  • 47. COMPLACÊNCIA PULMONAR
    • CAPACIDADE DE TRANSFORMAR PRESSÃO EM VOLUME (Ventilação Mecânica- Roberto Carvalho)
    • ELASTÂNCIA  E=1/C
    • ESTÁTICA/DINÂMICA
    • INDICA A GRAVIDADE DA LESÃO PULMONAR
    • DINÂMICA  RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS
    • “ Paciente sedado e curarizado , em VM no modo controlado à volume”. (Carmen Barbas)
  • 48. COMPLACÊNCIA DINÂMICA
    • Está relacionada com o Pico de Pressão das vias aéreas proximais , indica indiretamente a resistência e condutância. Diretamente relacionada ao fluxo.
  • 49. COMPLACÊNCIA ESTÁTICA
    • Está relacionada com a pressão de Plateau (Palveolar), obtida com Pausa Inspiratória de 0,2s e indica a complacência do parênquima em si, a fluxo zero ; Ou seja: indica a elasticidade do parênquima, a “dureza” do mesmo, após a redistribuição do ar nas Vias Aéreas.
  • 50.  
  • 51.  
  • 52.  
  • 53. P. Pico
  • 54. P2 (P.Platô)
  • 55. PRESSÃO DE PLATEAU
    • Não ultrapassar 35 cmH 2 O
    • Reflete a pressão de equilíbrio do ar nas vias aéreas distais, medida sob fluxo zero. (pausa inspiratória)
  • 56. PRESSÃO DE PICO
    • Reflete as pressões que atuam no movimento do ar nas vias aéreas.
  • 57.  
  • 58. PRESSÃO RESISTIVA
    • CORRESPONDE À DIFERENÇA ENTRE A PRESSÃO DE PICO E A PRESSÃO DE PLATEAU
    • PRESSÃO TRAQUEAL – PRESSÃO ALVEOLAR
  • 59.  
  • 60. FÓRMULAS DE COMPLACÊNCIA
  • 61. COMPLACÊNCIA PULMONAR
            • (www.draeger.com)
  • 62. FINALIZANDO...
    • Procurar obter, com a Monitorização Respiratória, todos os dados de como você está assistindo o seu paciente , como ele está reagindo a isso e principalmente, se você está agindo adequadamente , evitando piorar lesões.
    • É melhor pecar pelo excesso de monitorização do que pela confiança empírica no acerto.
  • 63. OBRIGADO Alexandre Kates
      • &quot;Sou eu próprio uma questão colocada ao mundo e devo fornecer minha resposta; caso contrário, estarei reduzido à resposta que o mundo me der.&quot; (C.G.Jung)

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