Monitorização Ventilatória

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Aula sobre Monitorização Ventilatória realizada pela Profa Ieda durante a reunião quinzenal da LABAP (LIga Baiana de Pneumologia)

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Monitorização Ventilatória

  1. 1. MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA Alexandre Kates [email_address] Iêda Aleluia [email_address]
  2. 2. Conceito <ul><li>“ O conjunto de métodos que objetiva a demonstração das alterações funcionais pulmonares, de uma maneira idealmente contínua e precoce, assegurando que os objetivos da ventilação mecânica estão sendo atendidos, fornecendo parâmetros para o seu reajuste e prevenindo complicações&quot;. </li></ul><ul><li>AMIB </li></ul>
  3. 5. MONITORIZAÇÃO <ul><li>ALTERAÇÕES DOS SINAIS CLÍNICOS </li></ul><ul><li>SINAIS VITAIS (FR, T, PA, FC, SatO 2 ) </li></ul><ul><li>SINAIS RESPIRATÓRIOS </li></ul><ul><ul><li>NÃO-INVASIVOS (CLÍNICOS) </li></ul></ul><ul><ul><li>INVASIVOS (LABORATORIAIS E MECÂNICA RESPIRATÓRIA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nelson, L.D., “Monitoring is the essence of critical care” , 1990 </li></ul></ul>
  4. 6. MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA <ul><li>AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA </li></ul><ul><ul><li>ANTECEDENTES E HISTÓRIA ATUAL </li></ul></ul><ul><ul><li>PADRÃO RESPIRATÓRIO </li></ul></ul><ul><ul><li>AUSCULTA PULMONAR </li></ul></ul><ul><ul><li>POSICIONAMENTO NO LEITO </li></ul></ul>
  5. 7. AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA <ul><li>PADRÃO RESPIRATÓRIO </li></ul><ul><ul><li>Dispnéia  Estímulo Respiratório </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>WOB ( Resistência ou Complacência) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipoxemia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Febre </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Exercício </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ansiedade </li></ul></ul></ul></ul>
  6. 8. PADRÃO RESPIRATÓRIO <ul><li>CONFIGURAÇÃO TORÁCICA </li></ul><ul><ul><li>Diâmetro A-P < Diâmetro Transverso </li></ul></ul><ul><ul><li>Diâmetro A-P  Idade </li></ul></ul><ul><ul><li>Deformidades da coluna </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipercifose (Curvatura A-P anormal) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Escoliose (Curvatura lateral) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cifoescoliose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pectus carinatum (protusão anormal do esterno) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pectus escavatum (depressão do esterno) </li></ul></ul></ul>
  7. 9. PADRÃO RESPIRATÓRIO <ul><li>DISPNÉIA </li></ul><ul><ul><li>Ortopnéia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Posição reclinada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ICC ( ↓ Retorno venoso  VE insuficiente  Congestão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paralisia Diafragmática Bilateral </li></ul></ul></ul>
  8. 10. PADRÃO RESPIRATÓRIO <ul><li>DISPNÉIA </li></ul><ul><ul><li>Platipnéia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Posição ortostática </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mal-formações arteriovenosas pulmonares (ex.: hepatopatia crônica, condições genéticas) </li></ul></ul></ul>
  9. 11. PADRÃO RESPIRATÓRIO <ul><li>Padrões Anormais </li></ul><ul><ul><li>Apnéia  Ausência de respiração </li></ul></ul><ul><ul><li>Biot  Longos períodos de apnéia </li></ul></ul><ul><ul><li>Cheyne-Stokes  Aumento e redução do ritmo respiratório com apnéia </li></ul></ul><ul><ul><li>Kussmaul  Respirações profundas e rápidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Apnêustica  Inspiração prolongada </li></ul></ul><ul><ul><li>Paradoxal  Parede se move para dentro com a inspiração e para fora com expiração </li></ul></ul><ul><ul><li>Asmática  Expiração prolongada </li></ul></ul>
  10. 12. Caso 1 <ul><li>Pac. de 49 anos, fem, obesa, refere dispnéia de início súbito ao fazer esforço para defecar, associada a desconforto torácico e acompanhada de sudorese fria, pegajosa, cianose, taquicardia e hipotensão. Gasometria mostra PO2 de 49mmHg, SatO2 63% e PCO2 de 40mmHg. Transferida para UTI, intubada e colocada sob VM, c/ FIO2 de 100%. </li></ul>
  11. 13. Caso 2 <ul><li>Paciente, sexo masculino, 20 anos, deu entrada na emergência com queixa de dor torácica súbita, de forte intensidade, associada a dispnéia. Tabagista. Episódio semelhante há 01 ano. Ao exame: taquidispnéico, taquicárdico. AR: MV abolido, bem como FTV em HTD. Timpanismo. Gaso com PO2 de 60, com PCO2 e pH normais. </li></ul>
  12. 14. Insuficiência Respiratória <ul><li>A principal função do aparelho respiratório é a troca de gases (absorção de O2 e eliminação de CO2). </li></ul><ul><li>Todo metabolismo celular depende do adequado fornecimento de O2 aos tecidos (O2+Hb). </li></ul>
  13. 15. IRAg <ul><li>O processo respiratório se divide em 03 etapas: </li></ul><ul><li>*Ventilação: movimento de entrada e saída do ar e sua distribuição até os locais de troca. </li></ul><ul><li>*Difusão: passagem de O2 e CO2 pela membrana alvéolo-capilar. </li></ul><ul><li>*Perfusão: passagem do sg venoso pelos capilares alveolares para as trocas. </li></ul>
  14. 16. IRAg <ul><li>A ventilação pulmonar depende da harmonia entre: SNC, caixa torácica, músculos respiratórios, vias aéreas e pulmões. </li></ul><ul><li>No início das doenças pulmonares somente os testes de função estão alterados e os gases podem estar normais devido a mecanismos compensatórios. </li></ul>
  15. 17. <ul><li>Mecanismos compensatórios: </li></ul><ul><li>Aumento dos trabalho dos músculos respiratórios e ajustes hemodinâmicos da pequena circulação»ajustes no DC, reflexo de vasoconstrição hipóxica de von Euler: adequação entre V/P(quimiorreceptores periféricos ativados). </li></ul><ul><li>A IRAg pode resultar de lesões pulmonares primárias ou de alterações sistêmicas não pulmonares, porém os sinais clínicos refletem os efeitos multi-orgânicos da hipóxia e da acidose respiratória(qdo presente), bem como as manifestações do processo primário ou secundário </li></ul>
  16. 18. IRAg <ul><li>A IRA está presente quando o sistema respiratório não é capaz de atender à demanda metabólica corporal, ou seja: atingir a ventilação, as trocas ou a respiração tecidual. </li></ul><ul><li>A IResp pode ser aguda, crônica ou crônica agudizada. </li></ul><ul><li>Na prática: a gasometria mostra hipoxemia (PO2</=60mmHg) com ou sem hipercapnia (PCO2>/=45mmHg, com ph<7,35), em ar ambiente. </li></ul>
  17. 19. IRAg <ul><li>Principais causas de deficiência no aporte, ou utilização, do O2 a nível tecidual: </li></ul><ul><li>1.Diminuição da cc. de O2 no ambiente </li></ul><ul><li>2. A nível pulmonar: 03 alterações ocorrem: </li></ul><ul><li>*hipoventilação: renovação do ar alveolar insuficiente </li></ul><ul><li>*distúrbio da V/P: shunt(irreversível) ou efeito shunt </li></ul><ul><li>*bloqueio alvéolo-capilar: espessamento da barreira </li></ul>
  18. 20. IRAg <ul><li>3. Distúrbios no transporte de O2: anemias intensas, hemoglobinopatias, choque e ICC. </li></ul><ul><li>4. Fase tecidual: catabolismo aeróbico(falta de exercício físico»  nº e qualidade das mitocôndrias) </li></ul><ul><li>Hipercapnia: hipoventilação alveolar por distúrbios no centro respiratório ou incapacidade da musculatura inspiratória. </li></ul>
  19. 21. IRAg <ul><li>Classificação: </li></ul><ul><li>Insuficiência Ventilatória: pode ocorrer por 03 mecanismos: </li></ul><ul><li>1. Insuficiência neuro-muscular: depressão dos centros respiratórios(drogas, HIC, TCE, anóxia cerebral prolongada, aumento do CO2 etc), interferência na condução de estímulos p/ periferia(TRM, pólio, neuropatias), bloqueio a nível da placa neuromuscular(curare, miastenia etc), dça dos músculos respiratórios. </li></ul>
  20. 22. IRAg <ul><li>2. Insuficiência ventilatório obstrutiva(IVO): secreções, corpos estranhos, neoplasias, aneurismas, DPOC. </li></ul><ul><li>3. Impossibilidade do parênquima pulmonar se distender (IVR): artrite, esclerodermia, obesidade, fibrose, congestão pulmonar, pneumonia. </li></ul>
  21. 23. IRAg <ul><li>B) Insuficiência Alvéolo-Capilar: 02 mecanismos: </li></ul><ul><li>Proporção inadequada entre ventilação e perfusão»insuficiência a-c distributiva: quantidade insuficiente de ar para remover CO2 e saturar o sangue com O2 e no efeito shunt (TEP). </li></ul><ul><li>Diminuição da permeabilidade das estruturas de troca»insf. a-c difusional: transudatos, membrana hialina, carcinoma de células alveolares, fibrose, edema intersticial. </li></ul>
  22. 24. IRAg <ul><li>Resumindo: </li></ul><ul><li>1. IR Ventilatória: neuromuscular, restritiva e obstrutiva. </li></ul><ul><li>2. IR alvéolo-capilar: distributiva e difusional </li></ul><ul><li>* Lembrar que as causas da IRAg podem ser extra-pulmonares </li></ul>
  23. 25. MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA <ul><li>OXIMETRIA </li></ul><ul><li>CAPNOGRAFIA </li></ul>
  24. 26. OXIMETRIA DE PULSO <ul><li>Mensuração da SatO 2 através da espectrofotometria combinado com a fotoplestimografia. </li></ul><ul><li>Monitorização adequada da SatO 2 </li></ul><ul><li>Quantificação da resposta da oxigenação à ação terapêutica </li></ul><ul><li>Redução de custos </li></ul>
  25. 27. CAPNOGRAFIA E CAPNOMETRIA <ul><li>Capnometria  mensuração do CO 2 nos gases respiratórios. </li></ul><ul><li>Capnografia  exibição gráfica dos níveis de CO 2 à medida que se alteram durante respiração. </li></ul><ul><li>unidade: ETCo2 </li></ul>
  26. 28. CAPNOGRAFIA E CAPNOMETRIA <ul><li>INDICAÇÕES: </li></ul><ul><ul><li>Avaliação dos níveis de CO 2 durante a ventilação mecânica </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitorizar a gravidade da doença pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Avaliação da resposta terapêutica do paciente </li></ul></ul>
  27. 29. <ul><li>Diferença Alvéolo Arterial de O2 </li></ul><ul><li>Ela está aumentada somente nos distúrbios alvéolo-capilares. </li></ul><ul><li>PAO2 = PIO2 – PACO2/R </li></ul><ul><li>Dif(A-a)O2= PAO2 – PaO2 </li></ul><ul><li>Dif(A-a)O2= PIO2 - PACO2/R – PaO2 </li></ul><ul><li>R=0,8 </li></ul>
  28. 30. MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA <ul><li>VENTILOMETRIA </li></ul>
  29. 31. VENTILOMETRIA
  30. 32. VENTILOMETRIA <ul><li>CAPACIDADE VITAL </li></ul><ul><ul><li>Mensuração integrada da função coordenada dos músculos inspiratórios e expiratórios em relação à complacência e parede torácica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Volume de ar mobilizado entre inspiração e expiração máximas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CV= VT + VRI </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CV= CI + VRE </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes cooperativos e conscientes </li></ul></ul><ul><ul><li>2 a 3 mensurações  melhor resultado </li></ul></ul><ul><ul><li>Indivíduos saudáveis (CV= 65 a 75 ml/kg) </li></ul></ul>Ortostase --------> D.D. ( VRE e CRF)
  31. 33. VENTILOMETRIA <ul><li>VOLUME CORRENTE </li></ul><ul><ul><li>Mensurado durante 1 minuto </li></ul></ul><ul><ul><li>Altera a cada incursão </li></ul></ul><ul><ul><li>VT = VE/FR </li></ul></ul>
  32. 34. VENTILOMETRIA <ul><li>ÍNDICE DE TOBIN </li></ul><ul><ul><li>IT= FR/VT (em litros) </li></ul></ul><ul><ul><li>Índice prognóstico para desmame (relativo) </li></ul></ul><ul><li>Resolução da fase aguda da doença </li></ul><ul><li>Trocas gasosas adequadas: personalizada para cada paciente. </li></ul><ul><li>Condição cardiovascular estável </li></ul><ul><li>Hemoglobina otimizada </li></ul><ul><li>Estado metabólico otimizado </li></ul><ul><li>Estado mental estável (sem sedação contínua) </li></ul>YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991
  33. 35. PRESSÕES INSPIRATÓRIAS <ul><li>Pi Máxima </li></ul><ul><ul><li>Corresponde ao débito dos músculos inspiratórios contra um estímulo máximo (oclusão total da VA ou do fluxo inspiratório) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pode ser realizada em pacientes inconscientes e não cooperativos </li></ul></ul><ul><ul><li>Manovacuômetro </li></ul></ul><ul><ul><li>Explicação cuidadosa e tranquilizadora </li></ul></ul>
  34. 36. Pi Máxima
  35. 37. Pi Máx
  36. 38. Ventilação Voluntária Máxima <ul><li>VVM </li></ul><ul><ul><li>Determina a capacidade de suportar uma carga respiratória aumentada durante um período de tempo </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilômetro </li></ul></ul><ul><ul><li>Estimula-se o paciente a respirar o mais profunda e rapidamente possível durante intervalo de tempo pré-estabelecido (15 a 30”) </li></ul></ul><ul><ul><li>Adulto= 120 a 180 l/min </li></ul></ul><ul><ul><li>VVM< 20l/min  endurance inadequada </li></ul></ul><ul><ul><li>Relação VM:VVM < 1:2 (boa endurance) </li></ul></ul>
  37. 39. <ul><li>Índice Valor de referencia . Espec. </li></ul><ul><li>Volume minuto espontâneo < 15 l/min </li></ul><ul><li>Freqüência respiratória espontânea < 38 / min </li></ul><ul><li>Volume corrente espontâneo > 325 ml </li></ul><ul><li>Volume corrente esp./peso corporal > 4 ml/Kg </li></ul><ul><li>Pressão inspiratória máxima < -15 cm H 2 O </li></ul><ul><li>Complacência dinâmica > 22 ml/m H 2 O </li></ul><ul><li>Complacência estática > 33ml/m H 2 O </li></ul><ul><li>PaO 2 /PAO 2 > 0,35 </li></ul><ul><li>f/Vt < 105 </li></ul><ul><li>CROP > 13 ml/ f/ min </li></ul>YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991
  38. 40. PRESSÃO DO CUFF <ul><li>Determinar valor de pressão do cuff </li></ul><ul><li>Evitar lesões traqueais </li></ul><ul><li>Evitar escape aéreo </li></ul>
  39. 41. MONITORIZÃÇÃO VENTILATÓRIA <ul><li>AVALIAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA </li></ul><ul><ul><li>COLETA DE DADOS </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>MODO VENTILATÓRIO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>VOLUME CORRENTE </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Paw </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>FLUXO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>FiO 2 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>RELAÇÃO INS:EXP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>FR PROGRAMADA/FR TOTAL </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>SENSIBILIDADE </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PEEP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PSV </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PLATEAU </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PEEP INTRÍNSECA OU AUTO-PEEP </li></ul></ul></ul></ul>
  40. 42. CURVAS E GRÁFICOS
  41. 43. CURVAS E GRÁFICOS
  42. 46. CURVAS E GRÁFICOS
  43. 47. COMPLACÊNCIA PULMONAR <ul><li>CAPACIDADE DE TRANSFORMAR PRESSÃO EM VOLUME (Ventilação Mecânica- Roberto Carvalho) </li></ul><ul><li>ELASTÂNCIA  E=1/C </li></ul><ul><li>ESTÁTICA/DINÂMICA </li></ul><ul><li>INDICA A GRAVIDADE DA LESÃO PULMONAR </li></ul><ul><li>DINÂMICA  RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS </li></ul><ul><li>“ Paciente sedado e curarizado , em VM no modo controlado à volume”. (Carmen Barbas) </li></ul>
  44. 48. COMPLACÊNCIA DINÂMICA <ul><li>Está relacionada com o Pico de Pressão das vias aéreas proximais , indica indiretamente a resistência e condutância. Diretamente relacionada ao fluxo. </li></ul>
  45. 49. COMPLACÊNCIA ESTÁTICA <ul><li>Está relacionada com a pressão de Plateau (Palveolar), obtida com Pausa Inspiratória de 0,2s e indica a complacência do parênquima em si, a fluxo zero ; Ou seja: indica a elasticidade do parênquima, a “dureza” do mesmo, após a redistribuição do ar nas Vias Aéreas. </li></ul>
  46. 53. P. Pico
  47. 54. P2 (P.Platô)
  48. 55. PRESSÃO DE PLATEAU <ul><li>Não ultrapassar 35 cmH 2 O </li></ul><ul><li>Reflete a pressão de equilíbrio do ar nas vias aéreas distais, medida sob fluxo zero. (pausa inspiratória) </li></ul>
  49. 56. PRESSÃO DE PICO <ul><li>Reflete as pressões que atuam no movimento do ar nas vias aéreas. </li></ul>
  50. 58. PRESSÃO RESISTIVA <ul><li>CORRESPONDE À DIFERENÇA ENTRE A PRESSÃO DE PICO E A PRESSÃO DE PLATEAU </li></ul><ul><li>PRESSÃO TRAQUEAL – PRESSÃO ALVEOLAR </li></ul>
  51. 60. FÓRMULAS DE COMPLACÊNCIA
  52. 61. COMPLACÊNCIA PULMONAR <ul><ul><ul><ul><ul><li>(www.draeger.com) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  53. 62. FINALIZANDO... <ul><li>Procurar obter, com a Monitorização Respiratória, todos os dados de como você está assistindo o seu paciente , como ele está reagindo a isso e principalmente, se você está agindo adequadamente , evitando piorar lesões. </li></ul><ul><li>É melhor pecar pelo excesso de monitorização do que pela confiança empírica no acerto. </li></ul>
  54. 63. OBRIGADO Alexandre Kates <ul><ul><li>&quot;Sou eu próprio uma questão colocada ao mundo e devo fornecer minha resposta; caso contrário, estarei reduzido à resposta que o mundo me der.&quot; (C.G.Jung) </li></ul></ul>

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