2. Está constituído por los datos positivos de la
anamnesis y el examen físico
Cumple una doble finalidad, por un lado es
una historia clínica abreviada de fácil y rápida
lectura y por el otro, sirve de base para las
consideraciones diagnósticas.
3. CARACTERÍSTICAS
Debe ser conciso y claro
Expresar en forma evolutiva los hallazgos positivos y
negativos del interrogatorio y el examen físico
Las anotaciones deben ser claras, haciendo referencia
a signos vitales y evolución de la enfermedad.
Evitar toda sigla o apócope no reconocida
internacionalmente.
4. OBJETIVOS
1. Organizar y registrar los síntomas y
signos en una secuencia lógica que
ayuden al fin último de la historia
clínica, el diagnóstico.
2. Suministrar al equipo que trabaja
con usted un relato comprensible del
estado del enfermo
3. Al registrar la historia clínica ésta
constituye un recordatorio para el
personal que participa en la atención
del enfermo.
10. Es el juicio científico de la
enfermedad
Constituye el momento
intelectivo culminante de la
historia clínica
Se confecciona en el
momento del alta o
fallecimiento
11. Se realiza revisando los datos recogidos en la
historia clínica para una interpretación del
caso
Primero se interpretan y agrupan de forma
coherente los datos que fundamentan el
diagnóstico de la enfermedad y el
diagnóstico diferencial.
A continuación se fundamenta la indicación
terapéutica (relato somero de la técnica,
juicio de la evolución postoperatoria
Por último se expone la finalización de la
enfermedad (curación o fallecimiento)
14. Diagnósticos diferenciales que se plantearon,
tratamiento instituído y resultados obtenidos
Tipo de
Alta
Estado en el
momento de
alta y pronóstico
Lugar de destino
Diagnóstico de alta, pronóstico,
terapéutica post-alta
Además, problemas diagnósticos y
terapéuticos si los hay
16. DIFERENCIAS ENTRE RESUMEN Y
EPICRISIS
El resumen semiológico
se hace después del
examen físico y antes
de las consideraciones
diagnósticas, mientras
que la epicrisis se hace
al final de toda la
historia clínica
17. POR LO QUE:
El resumen semiológico no incluye
diagnósticos, mientras que la epicrisis sí
El resumen es solo una historia clínica
abreviada que no implica el final de la
historia clínica mientras que la epicrisis es
la culminación de ésta, ya sea por alta o
por muerte
18. BIBLIOGRAFÍA
• Argente H. Semiología médica: fisiopatología,
semiotecnia y propedeútica. Enseñanza basada en
el paciente. Ed. Médica Panamericana, 2005.
• Rubio H. Manual de Historia Clínica. Medellín:
Editorial Universidad Pontificia Bolivariana: 1995.
• Arias J. Propedéutica quirúrgica. Editorial Tebar,
2004.
