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ELECTROCARDIOGRAMA                                                                                      Frecuencia       ...
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Fibrilación ventricular                                                Inicio                               Cinco minutos ...
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Puntaje predictivo de fallo de la reperfusión después de la fibrinólisis     en el infarto agudo de miocardio   2 Puntaje ...
Clasificación y manejo de la presión arterial en pacientes ≥18 años                                                       ...
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2 Causas de hipertensión resistente Sobrecarga de volumen                                • Hormonas   esteroides adrenales...
2                                             Modificaciones del estilo de vidaCardiología                                ...
Indicaciones precisas de clases individuales de fármacos                                                       2          ...
2          Dosis máximas y mínimas de antihipertensivos                                                                   ...
Dosis máximas y mínimas de antihipertensivos                       (Continuación)                  2                      ...
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  1. 1. 2 CardiologíaContenidoELECTROCARDIOGRAMA.................................................................................................................25 .Mini-regla electrocardiográfica....................................................................................................25Valores normales máximos de intervalos PQ, QT, RR y QT corregido...........................26Eje eléctrico del corazón..................................................................................................................27Corrección del intervalo QT............................................................................................................27Valores normales del electrocardiograma en niños.............................................................28Rutina de interpretación del EKG................................................................................................29Trazos EKG de algunas patologías potencialmente fatales..............................................30 .INFARTO E ISQUEMIA........................................................................................................................33Correlación anatómica del infarto según el EKG..................................................................33Irrigación coronaria . ......................................................................................................................................... 33Diagnóstico diferencial del dolor torácico...............................................................................34Dolor torácico: valoración inicial en el departamento de urgencias............................35Valoración del dolor torácico........................................................................................................36Evaluación inicial en urgencias del dolor torácico...............................................................37Marcadores bioquímicos cardíacos.............................................................................................38Enzimas más usuales en diagnóstico de infarto...................................................................39Tratamientos fibrinolíticos para el infarto agudo del miocardio....................................39Puntaje predictivo de fallo de la reperfusión después de la fibrinólisis en elinfarto agudo de miocardio .........................................................................................................40HIPERTENSIÓN ARTERIAL................................................................................................................41Clasificación y manejo de la presión arterial en pacientes ≥18 años...........................41Principales factores de riesgo cardiovascular........................................................................42 .Causas identificables de hipertensión ......................................................................................42Exámenes de laboratorio imprescindibles para la evaluación de la hipertensión...42Criterios clínicos que definen el síndrome metabólico.......................................................42Causas de hipertensión resistente...............................................................................................43
  2. 2. Recomendaciones para seguimiento basadas en medidas iniciales de presiónarterial, en adultos sin daño agudo de órgano blanco......................................................43Modificaciones del estilo de vida................................................................................................44Indicaciones precisas de clases individuales de fármacos...............................................45 .Fórmula para presión arterial media .......................................................................................45Dosis máximas y mínimas de antihipertensivos...................................................................46Bloqueadores beta adrenérgicos.................................................................................................52Efectos secundarios de los antihipertesivos..........................................................................53 .Fondo de ojo en hipertensión......................................................................................................54 .Clasificación de la hipertensión según participación de los diversos órganos(según OMS)........................................................................................................................................54Evaluación en triage de la hipertensión arterial...................................................................55Emergencias y urgencias hipertensivas...................................................................................56 .Tratamiento de emergencias y urgencias hipertensivas...................................................56Características clínicas de la emergencia hipertensiva.....................................................56 .Medicamentos para el manejo de las emergencias hipertensivas................................57Medicamentos indicados para la urgencia hipertensiva...................................................58TROMBOEMBOLIAS VENOSA Y PULMONAR ..........................................................................59Puntaje de Wells para tromboembolia pulmonar (TEP).....................................................60Puntaje de Ginebra revisado para predicción de TEP.........................................................60Algoritmo para el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP)..........................61Administración de heparina según el PTTA............................................................................62Cifras ideales de INR (International Normalized Ratio).....................................................62INSUFICIENCIA CARDÍACA.............................................................................................................63Diagnóstico clínico IC: Criterios de Framingham.................................................................63Clasificación de Killip de la insuficiencia cardíaca...............................................................64Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca Crónica de la ACC/AHA...............................64Clasificación de la ACC/AHA vs. Clasificación de la NYHA de InsuficienciaCardíaca.................................................................................................................................................65Tratamiento de pacientes con angina y otra patología.....................................................66Digitalización en niños....................................................................................................................66Clasificación y manejo del trauma cardíaco penetrante..................................................67 .Clasificación de la disección aórtica..........................................................................................67Manejo inicial de los pacientes con sospecha de disección aórtica.............................68Fármacos hipolipemiantes.............................................................................................................69Electrolitos...........................................................................................................................................70 .Antiarrítmicos (Clasificación de Vaugham Williams).........................................................72 .Medicina basada en la evidencia................................................................................................73
  3. 3. ELECTROCARDIOGRAMA Frecuencia 400 300 200 150 125Colocación de los electrodosCable RA (right arm, brazo der.) o rojo, electrodo de la muñeca derecha.Cable LA (left arm, brazo izq.) o amarillo, electrodo de la muñeca izquierda.Cable LL (left leg, pierna izq.) o verde, electrodo del tobillo izquierdo.Cable RL (right leg, pierna der.) o negro, electrodo del tobillo derecho. 100 90 línea medioclavicular 2 x RR (25 mm/s) línea axilar anterior línea medioaxilar 80 75 70 65 60 Los electrodos del tórax deben colocarse en el siguiente orden: V1, V2, V4, V3, V5, V6. 55 V1: 4º espacio intercostal derecho, 50 línea paraesternal derecha. 1 x RR (50 mm/s) V2: 4º espacio intercostal izquierdo, 45 línea paraesternal izquierda. V3: equidistante entre V2 y V4. V4: 5º espacio intercostal izquierdo, 40 línea medioclavicular. V5: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior. 35 V6: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media. Colocación de los electrodos V3R: igual que V3, pero en hemitórax precordiales derecho. 30 V4R-V6R: igual que V4-V6, pero enTomado de: http://www.biopac.com/AppNotes/ hemitórax derecho. 0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9ah206/wilson.htm V7: línea axilar posterior 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 V8: línea escapular posteriorMini-regla electrocardiográfica V9: borde izquierdo de la columna.Para calcular la frecuencia cardíaca: SegundosUse la reglilla de arriba, acomodando la tira del EKG entre las dos hojasdel Compendio y haciendo coincidir la flecha gruesa con un pico R.Cuente 2 picos R más para velocidad de 25 mm/s; la línea más cercanaserá la frecuencia cardíaca aproximada, en latidos por minuto.Para calcular intervalos (PR, QRS, QT):Use la reglilla inferior (a la izq.) y mediante el mismo procedimientomida la distancia deseada; el resultado está marcado en segundos.
  4. 4. 2 Intervalo RR Complejo QRS RCardiología Segmento ST Onda T Onda P Onda U Q QRS S PR QT La onda P representa la activación auricular; el intervalo PR es el tiempo desde el comienzo de la activación auricular hasta el comienzo de la activación ventricular. El complejo QRS representa la activación ventricular y su duración. El ST y la onda T representan la repolarización ventricular. El intervalo QT es la duración de la activación y recuperación ventricular. La onda U probablemente representa post-despolarizaciones en los ventrículos. Tiempo 0,1 mV 1 mV 0,2 seg Voltaje 0,04 seg Valores normales máximos de intervalos PQ, QT, RR y QT corregido (QTc) en función de la frecuencia cardíaca (FC) FC × min. Int. PQ (s) Int. QT (s) Int. RR (s) Int. QTc (s) 50 0,21 0,40 1,2 0,42 (0,38-0,46) 60 0,20 0,38 1 0,39 (0,35-0,43) 70 0,19 0,36 0,86 0,37 (0,33-0,41) 80 0,18 0,34 0,75 0,35 (0,32-0,39) 90 0,17 0,32 0,67 0,33 (0,30-0,36) 100 0,16 0,30 0,60 0,31 (0,28-0,34) 110 0,15 0,29 0,55 0,30 (0,27-0,33) 120 0,14 0,28 0,50 0,29 (0,26-0,32) 130 0,13 0,26 0,46 0,27 (0,25-0,30) Traducido y adaptado de: Müller S. Memento Les urgences. 2ème ed. Paris: Maloine; 1996. p. 54. 26
  5. 5. Eje eléctrico del corazón 2 270° (-90°) Desviació Cardiología ha n iz aVR erec qui ad erd a rem aVL 210º de t ex le -30º ón (-150º) je iaci Desv l R a n g o h ori zo n t a n o r m al d el e je 180º DI 0º D es vi a ci ó n de io l ed a 150º 30º m orm re o n a ng r ch de R a in te le je Rango normal 120º ve rtic al d el eje DII DIII 110º aVF 60ºCorrección del intervalo QTLa corrección clínica estándar se hace con la fórmula de Bazzet: QTc = QT √RRBazett HC. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart. 1920. (7): 353-370.Donde QTc es el intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca, y RR es elintervalo desde el inicio de un complejo QRS al inicio del próximo complejo QRS,en segundos. Esta fórmula tiende a nos ser precisa, sobrecorrige a frecuencias muyaltas y subcorrige a frecuencias bajas.Hay otros métodos, pero una aproximación basada en una regresión parece ser lomás preciso de acuerdo al conocimiento actual. Un ejemplo de fórmula basada enregresión es la siguiente: QTS = QT + 0,154 (1 − RR)Sagie A, Larson MG, Goldberg RJ, Bengston JR, Levy D (1992). An improved method for adjusting the QTinterval for heart rate (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 70 (7): 797-801.Los valores normales para el intervalo QT están entre 0,30 y 0,44 (0,45 para mujeres)segundos. Fuera de este rango existe riesgo de desarrollar arritimias ventriculares.Traducido de: http://en.wikipedia.org/wiki/QT_interval 27
  6. 6. 2 Cardiología28 Valores normales del electrocardiograma en niños Grupo de Frecuencia Eje QRS Intervalo Onda Onda RV1 SV1 R/S V1 RV6 SV6 RSV6 SV1+ R+ edad cardíaca PR Q III Q V6 SV6 SV6 < 1 día 93 - 154 (23) 59 a 163 ,08 - 16 (,11) 45 2 5 - 26 0 - 23 ,1 - U 0 - 11 0 - 9,5 ,1 - U 28 52,5 (137) (14) (8) (22) (4) (3) (2,0) 1 - 2 días 91 - 15 (123) +64 a - 161 ,08 - 14 6,5 2,5 5 - 27 0 - 21 ,1 -U 0 - 12 0 - 9,5 ,1 - U 29 52 (134) (,11) (14) (9) (2,0) (4,5) (3) (2,5) 3 - 6 días 91 - 166 (129) + 77 a - 163 ,07 - 14 5,5 3 3 - 24 0 - 17 ,2 - U ,5 - 12 0 - 10 ,1 - U 24,5 49 (132) (,10) (13) (7) (2,7) (5) (3,5) (2,2) 1-3 107 - 182 + 65 a - + ,07 - 14 6 3 3 - 21 0 - 11 1,0 - U 2,5 - 16,5 0 - 10 ,1 - U 21 49 semanas (148) 161 (110) (,10) (11) (4) (2,9) (7,5) (3,5) (3,3) 1 - 2 meses 121 - 179 + 31 a + 113 ,07 - 13 7,5 3 3 - 18 0 - 12 ,3 - U 5 - 21,5 0 - 6,5 ,1 - U 29 53,5 (149) (74) (,10) (10) (5) (2,3) (11,5) (3) (4,8) 3 - 5 meses 106 - 186 + 7a +104 ,07 - 15 6,5 3 3 - 20 0 - 17 ,1 - U 6,5 - 22,5 0 - 10 ,1 - U 32 61,5 (141) (60) (,11) (10) (6) (2,3) (13) (3) (6,2) 6 - 11 meses 109 - 169 + 6 a +99 ,07 - 16 8,5 3 15 20 ,5 - 18 ,1 - 3,9 6 - 22,5 0-7 ,1 - U 32 53 (134) (56) (,11) (9,5) (4) (1,6) (12.5) (2) (7,6) 1 - 2 años 89 - 151 (119) +7a + 104 ,08 - 15 6 3 2,5 -17 ,5 - 21 ,05 - 4,3 6 - 22,5 0 - 6,5 ,1 - U 39 49,5 (55) (,11) (9) (8) (1,4) (13) (2) (9,3) 3 - 4 años 73 - 137 (108) + 6 a + 104 ,09 - 16 5 3,5 1 - 18 ,2 - 21 ,03 - 2,8 8 - 24,5 0-5 ,1 - U 42 53,5 (55) (,12) (8) - (10) (,9) (15) (1,5) (10,8) 5 - 7 años 65 - 133 (100) + 11 a + 143 09 - 16 4 4,5 ,5 -14 ,3 - 24 ,02 -2,0 8,5 - 26,5 0-4 ,1 - U 47 54 (65) (,12) (7) (12) (,7) (16) (1) (11,5) 8 - 11 años 62 -130 + 9 a + 114 09 - 17 3 3 0 - 12 ,3 -25 0 - 18 9 - 25,5 0-4 ,1 - U 45,5 53 (91) (61) (,12) (55) (12) (,5) (16) (1) (14,3) 12 - 15 años 60 - 119 11 a +130 09 - 18 3 3 0 - 10 ,3 - 21 0 - 1,7 6,5 - 23 0-4 ,1 - U 41 50 (85) (59) (,14) (4) (11) (,5) (14) (1) (14,7) *2 - 98% (media); + 98 th percentil‡ mm a estandarización normal; U = indefinida (Onda S puede equivaler a cero) Tomado de: Garson A. The Electrocardiogram in Infants and Children: A Systematic Approach. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1983. p. 404.
  7. 7. Rutina de interpretación del EKG 2Ritmo• Ritmo sinusal a) Las ondas p son positivas en ll, lll y aVF, y negativas en aVR Cardiología b) La frecuencia cardíaca oscila entre 60 lpm y 100 lpm c) Las ondas P preceden a complejos QRS• Aritmia cardíaca: bradiarritmias, taquiarritmias y extrasístoles o latido de escape.Frecuencia• 1,2,3,4,5,6,7 u 8 cuadrados grandes de separación de R a R consecutivas son, respectivamente, 300 – 150 – 100 – 75 – 60—50 – 43 o 37 lpmIntervalo PR• >5 cuadraditos (ancho) pensar en bloqueo AV ( si se mantiene constante es 1er grado; si se alarga progresivamente es de 2° grado Mobitz l)• <3 cuadraditos (corto)  pensar en ritmo auricular bajo (si la onda P es negativa en ll, lll y aVF, con PR normal/corto y QRS estrecho) o de la unión AV alto ( si la onda P es negativa en ll, lll y aVF, con PR corto y QRS estrecho) o en preexcitación ventricular (conducción de WPW con PR corto, onda delta y QRS ancho; conducción de preexcitación con PR corto)Complejo QRS• Eje: mirar l, ll, lll. Si está muy desviado  pensar en hemibloqueo (HBA si ≥ -45°;HBP si ≥ +120°)• Anchura: si > 3 cuadraditos  pensar en bloqueo de rama derecho o izquierdo (mirar en V1 y V6), ritmo ventricular, preexcitación ventricular (tipo WPW o preexcitación de Mahaim, taquicardias antidrómicas), ritmo de marcapasos (busque la “espiga”, detrás imagen de BRIHH) o ritmo supraventricular con aberrancia.• Voltaje: pensar en crecimiento ventricular izquierdo si Rl + Slll >25 mm; R > 11 mm en aVL; RV5 + SV1 > 35 mm con inversión asimétrica de onda T y depresión de ST en l, aVL y V5-6.• Morfología: a) onda Q normal es negativa en lll, aVR; b) onda Q patológica si >1 cuadradito y > 25% de R en, l, ll, V5-6 y c) ondas R patológicas si onda R>S en aVR(QRS positivo) pensar en posibilidad de infarto o si R>S en V1-2 (con QRS normal pensaren crecimiento ventricular derecho o infarto posterior y con QRS ancho en BRDHH).Repolarización• Alteración de ST: elevado en infarto agudo de miocardio, angina de Prinzmetal,pericarditis, repolarización precoz, crecimiento ventricular izquierdo o BRIHH (en ambasen precordiales derechas); descendiendo en lesión miocárdica subendocárdica, digital,crecimiento ventricular izquierdo o BRIHH (en ambas en precordiales izquierdas).• Onda T patológica: si es negativa en I, ll, V4-6.Tomado de: Vélez D. Pautas de electrocardiografía. Madrid: Marbán; 2006. 29
  8. 8. 2 Trazos EKG de algunas patologías potencialmente fatalesCardiología Bloqueo cardíaco completo que complica un infarto inferior: complejo QRS estre- cho. Fibrilación atrial con bloqueo cardíaco completo. La bradicardia puede presentarse por muchas razones. La valoración del gasto cardíaco es esencial. Asístole que dura 2,5 segundos debida a bloqueo sinoauricular. Taquicardia aurículoventricular antidrómica por reentrada 30
  9. 9. Fibrilación ventricular Inicio Cinco minutos 10 minutos31 Cardiología 2 2
  10. 10. 2Cardiología La taquicardia ventricular sin pulso se trata de la misma forma que la fibrilación ventricular. Taquicardia rápida de complejos amplios: si el paciente está inconciente, sin pulso, el tratamiento es el mismo que para la fibrilación ventricular. Taquicardia de complejos amplios: el tratamiento dependerá de la presencia de signos adversos. Taquicardia de complejos estrechos. Un ritmo amplio y lento se asocia con actividad eléctrica sin pulso. 32
  11. 11. INFARTO E ISQUEMIA 2Correlación anatómica del infarto según el EKG Cardiología Localización electrocardiográfica Área miocárdica DI, aVL Lateral alta DII, DIII, aVF Inferior V1, V2 Septal V3, V4 Anterior V5, V6 Lateral V1 a V6 + DI y aVL Anterior extenso V3R, V4R Ventrículo derecho V7, V8, V9 Posterior Irrigación coronaria Arteria coronaria izquierda Válvula mitral Válvula Arteria pulmonar circunfleja Válvula aórtica Válvula tricúspide Arteria marginal oblicua Arteria Arterias diago- coronaria nales derecha Arteria descendiente Arteria anterior izquierda marginalTraducido de: <http://www.musckids.com/health_library/cardiac/abouthrt.htm>, MUSC Children’s Hospital 33
  12. 12. 2 Diagnóstico diferencial del dolor torácico Enfermedad Signos y síntomas diferencialesCardiología Reflujo gastroesofágico Sin cambios electrocardiográficos. Pirosis. Empeora al acostarse Espasmo esofágico pero también con el esfuerzo. Causa común de dolor torácico. Embolia pulmonar Sin congestión pulmonar en radiografía. Puede simular infarto inferior: elevación del ST en DII, DIII, (AVF). PaO2 y PaCO2 disminuidos. Hiperventilación. Hiperventilación Síntoma principal: disnea. Frecuentemente pacientes jóvenes. Adormecimiento de las manos, mareo. PaCO2 disminuida, PaO2 normal o elevada. Una enfermedad orgánica puede ser la desencadenante. Neumotórax Disnea es el síntoma principal. Cambios en radiografía y la espontáneo auscultación. Dolor localizado en un hemitórax y limita la respiración. Disección aórtica Dolor severo que migra a la espalda. Disección tipo A: algunas veces obstrucción del ostium coronario derecho con signos de infarto inferoposterior. A veces mediastino amplio en radiografía de tórax. Soplo de regurgitación aórtica de reciente aparición. Pericarditis Empeora con la respiración, mejora al sentarse y empeora al acostarse. Frote pericárdico. Elevación generalizada del ST sin depresión recíproca. Pleuritis Dolor tipo punzada con la inspiración. Tos es el síntoma más frecuente. Cambios en la radiografía de tórax. Costocondral Dolor a la palpación. El dolor puede cambiar con la respiración. Herpes zóster Sin cambios electrrocardiográficos. Exantema o erupción temprano ampollosa. Parestesia localizada antes del exantema. Extrasístoles Transitorias a nivel del ápex. Úlcera péptica, Dolor en epigastrio. Dolor intenso abdominal a la palpación. El colecistitis infarto inferior puede simular un abdomen agudo. Depresión Sensación de pesadez continua en tórax. No relacionado con ejercicio. ECG normal. Isquemia miocárdica Dolor opresivo retroesternal de fuerte intensidad con síntomas disautonómicos, irradiado a man­ íbula, cuello, hombros, ambos d brazos o la espalda. Presencia de factores de riesgo o antecedentes de enfermedad coronaria, ACV, enfermedad arterial periférica. Supradesnivel o infradesnivel de ST o inversión de la onda T. Pocos pacientes pueden tener ECG normal. Tomado de: Ministerio de la Protección Social. Guías para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edición. Bogotá: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 387 34
  13. 13. Dolor torácico: valoración inicial en el departamento de urgencias, 2 ,,pacientes de alto riesgo Cardiología DOLOR TORÁCICO Evidencia de compromiso hemodinámico, síntomas de disautonomía, cianosis o sugestivo Valoración inmediata ( < 10 min) Tratamiento general Signos vitales con presión arterial Oxígeno por cánula Saturación de oxígeno Acceso intravenoso ECG de 12 derivaciones Cristaloides IV si hay hipotensión Historia clínica dirigida Nitroglicerina IV si hay hipertensión Niveles de marcadores séricos iniciales Morfina IV (si el dolor no mejora Determinación de electrolitos y con NTG) coagulación Valoración ECG inicial de 12 derivaciones e historia clínica Opresión retroesternal Dolor pleurítico u Dolor intenso, Dolor Ninguno de fuerte intensidad, opresión, cianosis, migra a pleurítico los anteriores equivalente anginoso. taquipnea, PaO2 y la espalda taquipnea, con ECG Examen físico PCO2 bajos. Diferencia disnea. normal, Rx normal, cuarto Segundo ruido Ausencia de pulsos en tórax normal ruidos en un ruido, estertores. fuerte. ambos brazos. hemitórax Supradesnivel del Soplo aórtico Rx tórax ST o bloqueo rama diastólico nuevo neumotorax izquierda nuevo. Rx tórax- Cambios del ST y la Posible síndrome ampliación a onda T altamente Embolia coronario agudo mediastino sugestivo de isquemia pulmonar Neumotórax Gastrointestinal ECG puede ser normal Continuar estudio Disección aórtica Síndrome coronario agudoTomado de: Ministerio de la Protección Social. Guías para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edición.Bogotá: Editorial Kimpres Ltda; 2003.p. 367 35
  14. 14. 2 Valoración del dolor torácico Historia clínica ElectrocardiogramaCardiología < 30 min Supradesnivel del Infradesnivel del St síntomas típicos Diagnóstico claro Síntomas típicos o atípicos ST o Bloqueo de o Inversión onda prolongados, ECG no relacionado rama izquierda T o Enfermedad Cambios mínimos con Síndrome no dianóstico, Nuevo coronaria conocida ECG o ECG normal no historia de Coronario Agudo Síntomas típicos Sintomas típicos enfermedad coronaria ALTA ALTA PROBABILID PROBABILIDAD PROBABILIDAD INFARTO DEL ANGINA BAJA O DOLOR TORÁCICO ANGINA INESTABLE MIOCARDIO CON INESTABLE BAJA MODERADA NO CARDÍACO ALTO RIESGO O IM PROBABILIDAD DE ANGINA ONDA Q NO Q INFARTO INESTABLE Paraclínicos de acuerdo a Dx Valoración especialidad REPERFUSIÓN UCI UNIDAD OBSERVACIÓN correspondiente HOSPITALIZAR UCI TRATAMIENTO INTERMEDIA 6 a 9 HORAS Hospitalización INTENSIVO TELEMETRÍA 23 H servicio correspondiente Remisión a consulta dolor torácico Kimpres Ltda; 2003. pag. 368 Tomo I, 2a. Edición. Bogotá: Editorial Social. Guías para Manejo deUrgencias. Tomado de: Ministerio de la Protección Paciente No elegible No elegible CPKT-mb CPKT-mb elegible para para seriada seriada reperfusión reperfusión reperfusión Troponina Troponina (menos de (más de 12 (más de 12 (máximo 2) ECG seriado 12 horas) horas) horas) ECG Seriado Choque ASA - NTG ASA - NTG - ASA- Heparina Cardiogénico Betabloqueador Heparina NTG ASA - Heparina o CI IECA Betabloqueador Betabloqueador Betabloqueador trombólisis? Estatina Inhibidor GP Reposo Reposo SI: IIb/IIIa ANGIOPLASTIA IECA-Estatina PRIMARIA Hemodinamia Marcadores Marcadores Marcadores negativos disponible <30 Si hay dolor Coronariografía Marcadores negativos o o positivos o o ECG positivos o min? SI: recurrente ECG cambios sin cambios ANGIOPLASTIA Hemodinamia Estratificación cambios sin cambios no invasiva de ECG Asintomático de ECG PRIMARIA asintomático Otros Prueba de Prueba de pacientes: Cambiar a estrés MIBI Cambiar a estrés MIBI en TROMBÓLISIS nivel 1 o 2 en reposo si nivel 1 o 2 reposo si tiene tiene dolor dolor 36
  15. 15. Evaluación inicial en urgencias del dolor torácico 2 - Triage: Queja principal de molestia/dolor torácico o equivalente de angina Fecha____/____/____ Cardiología - Colocar monitor cardíaco y obtener imagen Hora _________ - SV: PA Brazo Der ____/_____ Izq____/____ FC: _____ FR: ____ To:_____ Hora: _________ - Pulsoximetría al aire, luego O2 por cánula a SaO2 >91% Hora _________ - ECG de doce derivaciones en 5 minutos (si es inferior también derecho) Hora _________ - Aspirina 500 mg masticados si no hay alergia o sangrado activo Hora _________ - Obtener la siguiente información con respuestas cortas mientras se toma el ECG Sexo: __ Hombre __ Mujer Edad: ___ años Peso: ___ kg Molestia o dolor torácico ahora: __ Sí __No Tiempo total de dolor: ___ horas Disnea: __ Sí __No Diaforesis: __ Sí __No Irradiación -Dónde? __ Espalda __ Mandíbula __ Brazo Izq. __ Brazo Der. __ Otro (cuál _______________) Náuseas y vómito: __ Sí __No Mejoría con nitroglicerina: __ Sí __No Infarto previo: __ Sí __No Angioplastia o stent previo: __ Sí __No Cirugía cardíaca previa: __ Sí __No Hipertensión: __ Sí __No Diabetes mellitus: __ Sí __No Hipercolesterolemia: __ Sí __No Historia familiar enf. coronaria: __ Sí __No Tabaquismo: __ Actual __ Suspendido Uso de cocaína última semana: __ Sí __No Uso de Sildenafilo en últimas 24 horas: __ Sí __No ECG de 12 derivaciones y esta hoja presentada al MD de turno Hora _________ Meta : 10 minutos para hacer las tareas anterioresTomado de: Ministerio de la Protección Social. Guías para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edición.Bogotá: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 387. 37
  16. 16. 2 Cardiología38 Marcadores bioquímicos cardíacos Marcador Ventajas Desventajas Recomendación clínica Troponina 1. Herramienta poderosa 1. Baja sensibilidad en las fases muy Útil como prueba única para cardíaca para la estratificación tempranas del infarto (<6 horas diagnosticar infarto sin elevación 2. Mayor especificidad y especificidad después del inicio de los síntomas). del ST, con mediciones seriadas. que la CK-mb. 2. Capacidad limitada para detectar 3. Detección de IAM hasta dos reinfarto tardío pequeño. semanas después. CK-MB 1. Exámenes rápidos, costo­ fectivos e 1. Pérdida de especificidad en el caso Estándar previo; permanece como y exactos. de enfermedad músculo-esquelética o prueba diagnóstica en la mayoría 2. Puede detectar reinfarto temprano. trauma, incluyendo cirugía. de las circunstancias clínicas. 2. Baja sensibilidad durante IM temprano (<6 horas) o cuando han pasado más de 36 horas del inicio de los síntomas y en caso de daño miocárdico mínimo. Mioglobina 1. Alta sensibilidad 1. Muy baja especificidad en caso No debe ser usada como marcador 2. Útil en la detección temprana de de lesión o enfermedad músculo- diagnóstico único debido a IAM. esquelética concomitante. ausencia de especifici­ ad cardíaca. d 3. Detección de reperfusión. 4. Su mayor utilidad es descartar IAM. Tomado de: Ministerio de la Protección Social. Guías para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edición. Bogotá: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 387
  17. 17. Enzimas más usuales en diagnóstico de infarto 2 Inicia Máxima conc. Normalidad Enzima (horas) (horas) (horas) Cardiología Mioglobina 2 3 4 CK-MB 4-6 10-15 72 CK 4-8 12-28 72-98 AST 8-12 48-72 240-360 LDH 12-14 48-72 240-360 LDH1-LDH2 12-14 48-72 240-360AST: aspartato-aminotransferasa (antes GOT)Tratamientos fibrinolíticos para el infarto agudo del miocardio Co-terapia Medicamento Tratamiento inicial Contraindicación antitrombina Estreptoquinasa 1,5 millones unidades en Ninguna o Administración 100 mL de DAD 5% heparina IV previa de o SSN en 30 a 60 por 24 a 48 estreptoquinasa minutos, IV horas Actilyse (t-PA) 15 mg IV en bolo 0,75 Heparina mg. kg/IV en 30 minutos intravenosa 0,5 mg/kg IV en 60 por 24 a 48 minutos La dosis total horas. no debe exceder los 100 mg Reteplase (r-PA) Dos bolos de 10U+10U Heparina dados con treinta intravenosa minutos de diferencia por 24 a 48 horas. Tenecteplase Bolo intravenoso único: Heparina (TNK-tPA) 30 mg sí < 60 kg intravenosa 35 mg sí 60 a < 70 kg por 24 a 48 40 mg sí 70 a < 80 kg horas. 45 mg sí 80 a < 90 kg 50 mg sí ≥ 90 kgTomado de: Ministerio de la Protección Social. Guías para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edición.Bogotá: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 391 39
  18. 18. Puntaje predictivo de fallo de la reperfusión después de la fibrinólisis en el infarto agudo de miocardio 2 Puntaje predictivo de fallo de la reperfusión después de la fibrinólisis en el infarto agudo de miocardioCardiología PREDICTOR PUNTUACIÓN Edad > 60 años 1 Infarto de miocardio previo 1 CPK basal > 4 µg/L 1 Mioglobina basal > 85 µg/L 1 Restauración del ST < 70% 1 Troponina T ı 2,5 3 Troponina T > 2,5 2 Tomado de: French JK, Ramanathan K, Stewart JT, Gao W, Theroux P, White HD. A score predicts failure of reperfusion after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;145:508-14. La restauración de un flujo sanguíneo normal en la arteria responsable del infarto es un predictor importante de la supervivencia precoz y tardía después de in infarto agudo de miocardio. Incluso con los regímenes fibrinolíticos más eficaces, entre un 50 y un 70% de los enfermos llega a lograr un flujo TIMI 3 en la arteria responsable. Una medidas clínicas rápidas que identifiquen los enfermos en los que no se consigue la restauración del flujo puede seleccionar los enfermos que se beneficien de estrategias de reperfusión alternativas. Este sistema de puntuación puede valorar con una sensibilidad del 77%, una especificidad del 79%, un valor predictivo positivo del 74% y un valor predictivo negativo del 82%, el fallo del tratamiento fibrinolítico para alcanzar un flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto en los 90 minutos posteriores a su instauración. 100 80 Reperfusión (%) 60 40 20 0 0-2 3 4 5 6 7-8 Puntaje Tomado de: García de Lorenzo A. Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico, 2ª edición. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 234, 235. 40
  19. 19. Clasificación y manejo de la presión arterial en pacientes ≥18 años Manejo* Presión Presión arterial arterial Modific. Tratamiento inicial con fármacos Clasificación sistólica diastólica del estilo (mmHg)* (mmHg)* de vida Sin indicaciones Con indicaciones precisas precisas† Normal <120 y <80 Estimular Prehipertensión 120-139 u 80-89 Si No indicar fármacos Fármaco(s) para las indicaciones antihipertensivos precisas‡ Hipertensión 140-159 ó 90-99 Si Diuréticos tipo tiazida para Fármaco(s) para las indicaciones estadio 1 la mayoría; se puede precisas considerar un iECA, un BRA, Otros fármacos antihipertensivos un β-bloqueador, un BCC o (diuréticos, iECA, BRA, β- combinación de ellos bloqueador, BCC) según necesidad Hipertensión ≥160 ó ≥100 Si Combinación de 2 fármacos Fármaco(s) para las indicaciones estadio 2 para la mayoría (usualmente precisas diuréticos tipo tiazida e iECA o Otros fármacos antihipertensivos BRA o β-bloqueador o BCC)§ (diuréticos, iECA, BRA, β- HIPERTENSIÓN ARTERIAL bloqueador, BCC) según necesidad Abreviaturas: iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueador del receptor de angiotensina; BCC, bloqueador de los canales de calcio. *El tratamiento lo determina la categoría de presión arterial más alta. †Ver tabla indicaciones precisas de clases de fármacos, pág. 45 ‡Tratar los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes con una meta de 130/80 mmHg. §La terapia combinada inicial debe usarse con precaución en quienes tienen riesgo de hipotensión ortostática. Traducido de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood41 Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/jama.289.19.2560). 2 Cardiología
  20. 20. 2 Principales factores de riesgo Exámenes de laboratorio cardiovascular imprescindibles para la evaluación de la hipertensiónCardiología Hipertensión arterial* Edad (> 55 años en los hombres, > 65 Hemograma años para la mujer) Glucemia Diabetes mellitus* Urea Colesterol LDL (o total) elevado, o Creatinina colesterol HDL bajo* Ionograma Tasa de filtración glomerular estimada Calcemia <60 mL/min Colesterol total (después de 12 Historia familiar de enfermedad horas de ayuno) cardiovascular prematura (hombres Colesterol HDL (después de 12 <55 años o mujeres <65 años) horas de ayuno) Microalbuminuria Colesterol LDL (después de 12 horas Obesidad* (índice de masa corporal de ayuno) >30 kg/m2) Triglicéridos Inactividad física Ácido úrico Uso de tabaco, en especial cigarrillos Orina completa *Componentes del síndrome metabólico. Al igual que triglicéridos altos. Criterios clínicos que definen Causas identificables de el síndrome metabólico hipertensión • Circunferencia de la cintura: Enfermedad renal crónica >102 cm (>40 pulg.) para hombres Coartación de la aorta >88 cm (>35 pulg.) para mujeres Síndrome de Cushing y otros estados de • Tensión arterial: exceso de glucocorticoides, incluida la >130 mmHg sistólica y/o terapia crónica con esteroides >85 mmHg diastólica Inducida o relacionada con fármacos • Glucemia en ayunas: Uropatía obstructiva >110 mg/dL o 6,1 mmol/L Feocromocitoma • Triglicéridos: Aldosterismo primario y otros estados >150 mg/dL o 1,69 mmol/L de exceso de mineralocorticoides • Colesterol HDL: Hipertensión renovascular <40 mg/dL (1,04 mmol/L) en Apnea del sueño hombres Enfermedad de las glándulas tiroides <50 mg/dL (1,29 mmol/L) en y paratiroides mujeres Traducido de: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486–97. 42
  21. 21. 2 Causas de hipertensión resistente Sobrecarga de volumen • Hormonas esteroides adrenales Cardiología • Exceso de ingesta de sodio • Ciclosporina y tacrolimús • Retención por enfermedad renal • Eritropoyetina • Inadecuada terapia diurética • Regaliz -orozuz- (incluidos algunos Inducida por fármacos u otras causas tabacos masticables) • No adhrencia • Algunos suplementos dietéticos de • Dosificación inadecuada venta sin receta (por ej.: efedra, naran- • Combinaciones inapropiadas jo amargo o azahar) • AINE; inhibidores de la COX2 Enfermedades asociadas • Cocaína, anfetaminas u otras drogas • Obesidad ilícitas • Exceso de ingesta de alcohol • Simpaticomiméticos (descongestion- Causas identificables de hipertensión antes, anoréxicos) (ver tabla pág. 42) • Hormonas anticonceptivas oralesRecomendaciones para seguimiento basadas en medidas iniciales depresión arterial, en adultos sin daño agudo de órgano blanco Presión arterial Seguimiento recomendado† inicial (mmHg)* Normal Consulta en 2 años Prehipertensión Consulta en 1 año‡ Hipertensión estadio 1 Confirmar en el término de 2 meses‡ Hipertensión estadio 2 Evaluar o referir dentro de 1 mes. Quienes tienen presiones más altas (por ej. >180/110 mmHg), evaluar y tratar de inmediato o en el término de 1 semana, dependiendo de la situación clínica y las complicaciones.*Si las categorías sistólica y diastólica son diferentes, seguir las recomendacionespara el tiempo de seguimiento más corto (por ej., 160/86 mmHg debe evaluarse oreferirse dentro de 1 mes).†Modificar la programación del seguimiento de acuerdo a información confiablesobre las medidas de tensión arterial anteriores, otros factores de riesgocardiovascular o enfermedad de órgano blanco.‡Aconsejar sobre las modificaciones del estilo de vida.Traducidas de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Pre-vention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA.2003;289:(doi:10.1001/jama.289.19.2560). 43
  22. 22. 2 Modificaciones del estilo de vidaCardiología No se encuentra en PA objetivo (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica) Elecciones iniciales de fármaco Hipertensión Hipertensión sin indicaciones precisas con indicaciones precisas Hipertensión estadio 1 Hipertensión estadio 2 (PA sistólica 140-159 mmHg (PA sistólica ≥160 mmHg o PA o PA diastólica 90-99 mmHg) diastólica ≥100 mmHg) Diurético tipo tiazida para la Combinación de 2 fármacos para mayoría la mayoría (usualmente diurético Se puede considerar iECA, BRA, ß- tipo tiazida e iECA o BRA o ß-blo- bloqueador, BCC o combinación queador o BCC Fármaco(s) para las indicaciones precisas (Ver tabla página siguiente) Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, iECA, BRA, ß-blo- queador, BCC) según necesidad No ha logrado PA objetivo Optimizar dosis o agregar fármacos adicionales hasta lograr la PA objetivo Considerar interconsulta con un especialista en hipertensión Traducido de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/ jama.289.19.2560). 44
  23. 23. Indicaciones precisas de clases individuales de fármacos 2 Fármacos recomendados Cardiología Condiciones β-bloqueador Antagon. de aldosterona de alto riesgo Diurético iECA con indicación ARA BCC precisa* Insuficiencia cardíaca • • • • • Post-infarto del miocardio • • • Alto riesgo de enfermedad • • • • coronaria Diabetes • • • • • Enfermedad renal crónica • • Prevención de evento • • cerebrovascular recurrente*Las indicaciones precisas para los fármacos antihipertensivos se basan en los beneficios deestudios de resultados o guías clínicas existentes; la indicación precisa se maneja a la par conla presión arterialiECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueador del receptor deangiotensina; BCC, bloqueador de los canales de calcio.Traducido y adaptado de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/jama.289.19.2560).Fórmula para presión arterial media(sistémica o pulmonar) PD + (PS — PD) PAM = 3Donde: PAM = presión arterial media, PS = presión sistólica, PD = presióndiastólica. Unidades: mmHg 45
  24. 24. 2 Dosis máximas y mínimas de antihipertensivos Mínima Máxima Consideraciones Cate- Nombre Nombre dosis dosis por clases deCardiología goría genérico comercial diaria diaria fármacos Benazepril Lotensin™ 10 mg/día 40 mg una Pueden causar vez al día o tos. divididos Captopril Capoten™ 25 mg 100 mg Pueden in- enzima convertidora de angiotensina (IECA) en dosis en dosis crementar la divididas divididas concentración de Enalapril Vasotec™ 5 mg/día 40 mg una vez al día o potasio. divididos Inhibidores de la Fosinopril Monopril™ 10 mg/día 40 mg una No usar potasio vez al día o o sustitutos de la divididos sal sin consultar Lisinopril Prinivil, 10 mg/día 40 mg/día al médico. Zestril™ Moexipril Univasc™ 7,5 mg/día 30 mg una vez al día o No usar si en divididos embarazo o si Perindopril Aceon™ 4 mg/día 8 mg/día intenta concebir. Quinapril Accupril™ 10 mg/día 80 mg una vez al día o Con precaución divididos si la creatinina es Ramipril Altace™ 2,5 mg/día 20 mg una >1,5. vez al día o divididos Trandolapril Mavik™ 1 mg/día 4 mg/día Pueden causar Candesartán Atacand™ 8 mg/día 32 mg una mareo y molestia vez al día o gástrica. divididos receptor de angiotensina-II Eprosartán Teveten™ 400 mg/ 800 mg una vez No usar potasio día o sustitutos de la Bloqueadores del al día o divididos sal sin consultar Irbesartán Avapro™ 150 mg/ 300 mg/día al médico. día Losartán Cozaar™ 25 mg/día 100 mg No usar si en una vez embarazo o si al día o divididos intenta concebir. Olmesartán Benicar™ 20 mg/día 40 mg/día Telmisartán Micardis™ 20 mg/día 80 mg/día Con precaución Valsartán Diovan™ 80 mg/día 320 mg/día si la creatinina es >1,5. (Continúa) 46
  25. 25. Dosis máximas y mínimas de antihipertensivos (Continuación) 2 Mínima Máxima Consideraciones Cate- Nombre Nombre dosis dosis por clases de goría genérico comercial Cardiología diaria diaria fármacos Amlodipino Norvasc™ 2,5 mg/día 10 mg/día Pueden causar Diltiazem Cardizem 120 mg/ 540 mg/día estreñimiento, LA™ día mareo, molestias Diltiazem Cardizem 180 mg/ 420 mg/día gástricas y rubor CD™ día facial. Diltiazem Dilacor 180 mg/ 420 mg/día XR™* día Advierta sobre Diltiazem Tiazac™ 180 mg/ 420 mg/día dificultad para día respirar, molestia Felodipino Plendil™* 2,5 mg/día 20 mg/día gástrica grave o Isradipino DynaCirc- 2,5 mg/día 10 mg/día edema de los pies CR™* o manos. Nicardipino Cardene 60 mg 120 mg SR™* (de en dosis en dosis liberación divididas divididas sostenida) Nifedipino Adalat CC™* 30 mg/día 60 mg/día Calcioantagonistas Nifedipino Procardia 30 mg/día 60 mg/día XL™* Nisoldipino Sular™* 10 mg/día 40 mg/día Verapamilo Calan™ 80 mg/día 320 mg en dosis en dosis divididas divididas Verapamilo Calan SR™ 120 mg/ 480 mg día en dosis divididas Verapamilo Covera HS™* 120 mg/ 360 mg/día día Verapamilo Isoptin™ 80 mg/día 320 mg en dosis en dosis divididas divididas Verapamilo Isoptin SR™* 120 mg/ 480 mg día una vez al día o divididos Verapamilo Verelan™ 80 mg/día 320 mg en dosis en dosis divididas divididas Verapamilo Verelan 120 mg/ 360 mg/día PM™ día (Continúa) 47
  26. 26. 2 Dosis máximas y mínimas de antihipertensivos (Continuación) Mínima Máxima Consideraciones Cate- Nombre Nombre dosis dosis por clases de goría genérico comercialCardiología diaria diaria fármacos Bedroflumetia- Naturetin™ 2,5 mg/día 20 mg/día Pueden incre- zida mentar la glu- Clorotiazida Diuril™ 125 mg/ 500 mg cemia. día una vez Tiazidas y diuréticos relacionados al día o Tomar en la ma- divididos ñana para dismi- Clortalidona Hygroton™ 12,5 mg/ 25 mg/día nuir los efectos día diuréticos en la Hidroclorotia- HydroDIU- 12,5 mg/ 50 mg una noche. zida RIL™ día vez al día o divididos Pueden causar Hidroclorotia- Microzide™ 12,5 mg/ 50 mg una hipopotasemia, zida día vez al día o por lo que se divididos deben vigilar Indapamida Lozol™ 1,25 mg/ 2,5 mg/día los niveles de día potasio. Meticlotiazida Enduron™ 2,5 mg/día 5 mg/día Metolazona Mykrox™ 0,5 mg/día 1,0 mg/día Metolazona Zaroxolyn™ 2,5 mg/día 5 mg/día Bumetanida Bumex™ 0,5 mg/día 2 mg una Pueden causar vez al día o hipopotasemia. divididos Ácido etacrínico Edecrin™ 25 mg/día 200 mg Es necesario en dosis vigilar niveles Diuréticos del asa divididas sanguíneos. Furosemida Lasix™ 20 mg/día 80 mg una vez al día o (Forma parente- divididos ral disponible) Torsemida Demadex™ 2,5 mg/día 10 mg/día Pueden causar fotosensibilidad: se recomienda usar pantalla solar. (Continúa) 48
  27. 27. Dosis máximas y mínimas de antihipertensivos (Continuación) 2 Mínima Máxima Consideraciones Cate- Nombre Nombre dosis dosis por clases de Cardiología goría genérico comercial diaria diaria fármacos Amilorida Midamor™ 5 mg/día 10 mg/día Advertir sobreahorradores de potasio Diuréticos Triamtereno Dyrenium™ 50 mg una 100 mg usar potasio o vez al día en dosis sustitutos de la o divididos divididas sal sin antes con- sultar al médico. Eplerenona Inspra™ 50 mg/día 100 mg Se necesita vigi-del receptor de Bloqueadores en dosis aldosterona lar los niveles de divididas potasio. Espironolactona Aldactone™ 25 mg/día 50 mg en dosis divididas Acebutolol Sectral™ 200 mg/ 800 mg Actividad sim- día en dosis paticomimética divididas intrínseca. Atenolol Tenormin™ 25 mg/día 100 mg/día Betaxolol Kerlone™ 5 mg/día 20 mg/día Pueden alterar la Bisoprolol Zebeta™ 2,5 mg/día 10 mg/día glucemia; pue- Carteolol Cartol™ 2,5 mg/día 10 mg/día den enmascarar Metoprolol Lopressor™ 50 mg/día 100 mg signos de hipo- una vez glucemia. al día oß-bloqueadores divididos Advierta al Metoprolol Toprol XL™* 50 mg/día 100 mg/día paciente sobre Nadolol Corgard™ 40 mg/día 120 mg/día Penbutolol Levatol™ 10 mg/día 40 mg/día bradicardia (<60 Pindolol Visken™ 10 mg 40 mg lpm), confusión, en dosis en dosis o edema de los divididas divididas pies o de las Propranolol Inderal™ 40 mg 160 mg piernas. en dosis en dosis divididas divididas Pueden causar Propranolol Inderal LA™* 60 mg/día 180 mg/día claudicación. Timolol Blocadren™ 20 mg 40 mg en dosis en dosis No retirar brus- divididas divididas camente. (Continúa) 49
  28. 28. 2 Dosis máximas y mínimas de antihipertensivos (Continuación) Mínima Máxima Consideraciones Cate- Nombre Nombre dosis dosis por clases deCardiología goría genérico comercial diaria diaria fármacos Doxazosina Cardura™ 1 mg/día 16 mg/día Para prevenir α-bloqueadores Prazosina Minipress™ 2 mg 20 mg el mareo, reco- en dosis en dosis miende evitar divididas divididas levantarse con Terazosina Hytrin™ 1 mg/día 20 mg/día rapidez, especial- mente con las primeras dosis. Carvedilol Coreg™ 12,5 mg 50 mg Pueden enmas- en dosis en dosis carar signos de Bloqueadores α y ß divididas divididas hipoglucemia. combinados Labetalol Normody- 200 mg 800 mg ne™ en dosis en dosis Tomar con las divididas divididas comidas para Labetalol Trandate™ 200 mg 800 mg evitar molestias en dosis en dosis gástricas. divididas divididas Hidralazina Apresoline™ 25 mg/día 100 mg Pueden causar Vasodilatadores en dosis cefalea, retención directos divididas de líquidos o ta- Midoxidil Loniten™ 2,5 mg/día 80 mg quicardia. en dosis divididas Clonidina Catapres™ 0,1 mg/día 0,8 mg No retirar el me- Alfa-agonistas centrales en dosis dicamento súbi- divididas tamente. Clonidina Catapres 0,1 mg 0,3 mg TTS™* cada cada (parche) semana semana Metildopa Aldomet™ 250 mg 1.000 mg en dosis en dosis divididas divididas Guanfacina Tenex™ 0,5 mg/día 2 mg/día (Continúa) 50

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