Charcot marie-tooth
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neuropatia sensitivo motora hereditaria

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Charcot marie-tooth Charcot marie-tooth Presentation Transcript

  • Neuropatía sensitivomotora hereditaria periférica Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Caso clínico
  • Caso clinicoPaciente de 34 añosNatural de China ( lleva 14 años en España)Trabaja como tenderoFumador de 5 cig/día.No cardioneumopatias.Hermanos 2 ( H YM) abuelo y tío paterno con trastorno de la marchaHijos: 2 ( H y m) hija con alteración de la marcha ( 5 años)Refiere a los 3 años haber padecido “polio” sin atención medica. Como secuelaleve disminución ocasional de fuerza en MMII “ practico patinaje a los 25 años”Sin otros antecedentes.
  •  Consulta 10/2012 a urgencias por cuadro de 4 años de debilidad en MMII Reagudizado en los últimos meses, de predominio distal ( piernas y pies) Refiere dolor en MMII de características mecánicas que calma con el reposo, calambres nocturnos. EF: sin alteraciones del habla ni del lenguaje, BM en MMSS (D/I) 5-/5, MMII 4/5 Romberg positivo ya conocido. RMT: bicipital 1/4 ROTs 2/4,aquileos 1/4 Analítica : normal excepto leve hipopotasemia (3.4 mmol/L ) e hipocalcemia (2.11 mmol/l) Se solicita ENG y consultas de NRL como posible síndrome pos polio.
  •  11/01/2013 asiste a neurografía. Refiere inicio de debilidad en manos a los 5 años con dificultad para movimientos finos ( abrir botellas) al poco tiempo debilidad en MMII, que luego se resolvió espontáneamente. Ahora empeoramiento de un año de debilidad, progresivo que le impide subir escaleras Al EF MOEs conservado,s simetría facial, BM (D/I) flexores del cuello 5-/5, extensores 5/5, deltoides, bíceps; 5/5, flexores del carpo 4/5, extensores 4/3+, interóseos ¾, flexores y extensores de la cadera 5/5, cuádriceps 5/5, T. anterior 5/5, soleo 4+/5-, se para en puntillas con dificultad, RMT arreflexia en MMSS, rotulianos 2/4, Aquileos 1/4 , Pie cavo bilateral. Sensibilidad disminuida, ENG : Neurografía sensitiva abolida, neurografía motora con latencias largas velocidades lentas, EMG con patrones neurogenos con potenciales gigantes, estos hallazgos sugieren la existencia de PNP desmielinizante sensitivo motora hereditaria.
  • Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Descubierta en 1986 por estos tres médicos:Jean Marie Charcot Pierre Marie Howard Henry Tooth
  • Generalidades N. sensitivo-motora hereditarias, mas común (Prevalencia en España de 28,2 casos por 100.000 hab, EEUU 1 de cada 2.500 hab) No reduce la esperanza de vida ( hay picos en la adolescencia, embarazo, menopausia y estrés) Déficit mayor motor que sensitivo, (distribución distal y carácter progresivo)
  • ClasificaciónActualmente no existe un criterio universalmente aceptado para clasificar losdiferentes tipos y subtipos Tipo 1: desmielinizante o hipertrófico con herencia AD es la mas frecuente (A,B,C,D,E,F ); cr p17, PMP22 (VCM < 38 m/s del NM) Tipo II: axonal con herencia AD o AR; (MFN2, cx32 y MPZ) mitofusina AGTPasa, (VCM > 38 m/s ) Tipo III (forma recesiva con VCM > 38 m/s) H. Ar . dejerine-sottas. Comienza en la infancia y es muy grave Tipo IV axonal y desmielinizante H. AR y VCM muy lentificada , en la infancia y produce ceguera nocturna, Ligada al X: Mujer es portadora y Hombre es sintomático; sordera, retraso mental y encefalomielitis; gen GJB1 codifica la conexina 32 (transferencia de iones) Forma exporadicas.
  • Genetica Heterogeidad genética: (idéntico fenotipo originado por diferentes mutaciones Se han localizado 31 genes con 37 loci Transmisión dominante ; 50% de los hijos de enfermar T recesiva: tienen que estar enfermos los dos padres con 25 % de enfermar Ligada al X: en función del padre afectado y del hijo, Formas esporádicas.
  • Molecular 1. Alteración del desarrollo y mantenimiento de la mielina;  Exceso de dosis génica, lo cual implica una sobreproducción de PMP22 y su acumulación en la célula de Schwann lleva a apoptosis. 2. Por alteración de la endocitosis y dinámica de membranas incluyendo la mitocondrial. 3. Por alteración del citoesqueleto axonal. 4. Canalopatías-
  • Clínica Clínica es muy variable e impredecible, Antecedente familiar buscando tipo de herencia. Inicio en la infancia; ( tipo 2 es muy variable 2º y 7º décadas ). Curso clínico prolongado y lentamente progresivo. Fatigabilidad, inestabilidad, incapacidad para subir escaleras. Inicialmente afecta a MMII : pie cavo por denervación de la musculatura intrínseca del pie, con dedos en garra, elevación del arco plantar, Sensitivas ( termoalgesia, hipostesias) retracciones tendinosas ( dedos en garra) y amiotrofia ( en botella de champán invertida) Posteriormente a MMSS: bilateral, amiotrofia con perdida en la ejecución de pinza Hipo- arreflexia en EEII antes de los síntomas.
  • Clínica En la CMT 1: Hay descenso de las VCM por desmielinización de las fibras nerviosas con crecimiento de las células de Schwann „bulbos de cebolla‟  Síntomas usualmente en las primeras dos décadas de vida  Pies en cavo,  la afectación de la musculatura intrínseca de las manos,  Arreflexia, pérdida de sensibilidad (propiocepción)  Sordera En la CMT 2: : La forma axonal con VCM normales (o mínimamente descendidas) y atrofia axonal primaria con mínima afectación de la mielina.  Más benigno, con menor afectación sensitiva.  Debilidad y atrofia muscular distal.
  • Diagnostico Clínica (análisis del árbol genealógico) Estudio electrofisiológicos Biopsia del N. Sural. Actualmente queda reservada para casos en los que se plantean problemas de diagnóstico diferencial con otras N. hereditarias o adquiridas (p. ej., amiloidosis) Resonancia magnética últimamente. Técnicas de biología molecular  Estudio de fragmentos de restricción de longitud polimórfica (rflps),  Electroforesis en gel de campos pulsados (pfge),  PCR acoplada a electroforesis capilar y análisis de microsatélites,  Polimorfismos de un solo nucleótido (snps),  Hibridación in situ fluorescente (FISH),  PCR cuantitativa en tiempo real,  Amplificación múltiple dependiente de ligación (MLPA), entre otras.
  • Estudio electrofisiológicos Determinación de la VCM (<38 m/s) y VCS en al menos tres nervios. (divide tipo 1 y 2) Para discernir entre caída de VCM por axonopatía o mielinopatía, se recomienda estudiar segmentos proximales del nervio, En las formas intermedias la VCM se sitúa entre 30 y 40), tanto en troncos nerviosos con PAMC reducidos (usualmente segmentos distales) como preservados (usualmente segmentos proximales
  • Diagnostico diferencial• Neuropatia axonal adquirida (diabética o alcohólica)• Déficit de vitamina B12• Leucodistrofia metacromática• Neuropatía motora con bloqueos de la conducción• Hereditarias: enfermedad de fabry• Amiloidosis hereditarias• Degeneraciones espinocerebelosas• Xantomatosis cerebrotendinosa• Neuroacantocitosis• Enfermedad de steinert• Neurofibromatosis• Lipomatosis familiar (enf.Mitocondrial)• Déficit de vitamina E• Abeta lipoproteinemia (bassen-kornzweig)• Fibrosis quística• Polineuropatías adquiridas disinmunes; polirradiculoneuritis inflamatoria desmielinizante crónica
  • Características clínicas del SPP Fatiga Aumento de la debilidad muscular Dolor muscular y articular Nuevas dificultades en tareas relacionadas con la movilidad. Intolerancia al frío Disfunción respiratoria Alteraciones del sueño Disfagia Dificultades en el habla
  • Tratamiento Individualizado basándose en las necesidades de cada paciente Multidisciplinario: Por neurología, genética, RBH y traumatólogia Se inicia con tratamiento conservador consiste en férulas correctoras, plantillas y rehabilitación ( RBH pasiva y ni forzar ni hacer esfuerzo excesivo )  Potenciar el estado muscular y articular,  Mejorar el equilibrio,  Disminuir el dolor,  Mantener la capacidad funcional.
  • Tratamiento Cx ortopédica: solo si fracasa el tratamiento conservador, busca mantener y estabilizar la marcha, quitar la deformidad y el dolor.  Los dedos en garra se tratarán con transferencias tendinosas o artroplastias.  En la mano restabilizar la función de pinza,  Para el varo de retropié se utiliza la osteotomía valguizante de calcáneo.  La retracción de la fascia plantar, gastrocnemio y aquiles se trata con elongación de las estructuras retraídas.  Cuando las deformidades son rígidas, será necesario realizar una triple artrodesis Asesoramiento genético. Contraindicada la vincristina. Vitamina c , antagonista de progesterona onapristona mejoraron la función muscular y redujeron la desmielinización en los modelos animales. Terapia génica,
  • Tratamiento ortopédico.  Mejorar la estabilidad  Mejorar el balance y prevenir la deformidad  Reducir el dolor  Suplementar la función de los m. de la pierna  Reducir la necesidad de IQ  Plantillas reducir el dolor y dar estabilidad.  Tobilleras controla la deformidad  Ortosis de tobillo pie (AFOs)  Calzado ortopedico
  •  El GENN (idibell) han identificado 9 mutaciones en el gen mitofusina 2 (MFN2) que se asocian con la variante axonal Una mutación en la proteína arg468his, que se encarga de la fusión de las mitocondrias Buscan mejorar el diagnóstico, así como el consejo genético y el diagnóstico prenatal  El grupo de Enfermedades Neurológicas y Neurogenéticas del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell)