1. INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
ACCIDENTES E INCIDENTES
DE TRABAJO
UN SISTEMA DE GESTIÓN
INTEGRAL
Junio de 2008
2. No aprender de los errores es falta de inteligencia
organizacional – Personal?
Todo accidente debe ser visto y asumido como un síntoma de
falla en algún elemento del sistema productivo que es liderado
por el supervisor
La investigación ha probado que antes de que un accidente ocurra
han sucedido varios incidentes y nadie los notó, investigó o controló.
Cada vez que ocurre un accidente aumenta la posibilidad de que el
próximo sea más severo.
REFLEXIONES
INVESTIGANDO Y ANALIZANDO
TODOS LOS INCIDENTES Y
ACCIDENTES
3. LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO ES
UN PROCESO INTEGRAL:
HOY ES UNA REALIDAD
ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LOS
SISTEMAS DE GESTIÓN
SALVA VIDAS
GENERA
CONOCIMIENTO
CUMPLE LA
LEY
5. ETAPAS DE DESARROLLO DEL PILAR
1
Identificación de la
situación actual de
condiciones inseguras.
2
Eliminación o control
de las condiciones
inseguras.
3
Elaboración de
estándares
provisionales.
4
Investigación de las causas
de los accidentes y
contaminación.
5
Establecimiento de las
condiciones para Cero
Accidentes.
Mejora Continua6
7. SISTEMAS DE GESTIÓN OHSAS 18001
3. Requerimientos
Legales
2.Registro de
Peligros/Riesgos
4.Objetivos
y Metas
5. Administración
del Programa
11.Control
Operacional
7.Capacitación
8.Comunicación
9.Documentación
10.Control de
Documentos
6.Estructura y
Responsabilidades
12.Preparación y
Respuesta para
Emergencias
13.Monitoreo y
Medición
14. Accidentes,
incidentes, no
conformidades.
16.Auditoria
15.Registros
Planeación
Implementación y Operación
Verificación y Acción
Correctiva
17. Revisión
Gerencial
Revisión de la
Administración
Información OH&S/EC
General
1.Política
Investigación de
Accidentes/Incidentes
8. CAP Do
CC
PP
AA
DoDo
“CHEQUEAR”
Levantar todos los datos
relativos al problema.
Identificar las circunstancias en
que ocurren los hechos
determinando los fenómenos
más importantes
“ANALIZAR”
Analizar el fenómeno para encontrar
las causas raíces.
Usar la herramienta más apropiada
al tipo de problema:
• 5 Porqués
• Árbol de fallas
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
implementación de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educación, entrenamiento,
estándares, verificaciones,
replicaciones)
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicación horizontal. Mostrar a través de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
P
INVESTIGAR TAMBIÉN PUEDE SER UN
SISTEMA DE GESTIÓN
9. CHEQUEAR
CC
PP
AA
DoDo
“CHEQUEAR”
Levantar todos los datos
relativos al problema.
Identificar las circunstancias en
que ocurren los hechos
determinando los fenómenos
más importantes
“ANALIZAR”
Analizar el fenómeno para encontrar
las causas raíces.
Usar la herramienta más apropiada
al tipo de problema:
• 5 Porqués
• Árbol de fallas
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
implementación de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educación, entrenamiento,
estándares, verificaciones,
replicaciones)
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicación horizontal. Mostrar a través de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
P
10. Aplicación del 5W 1H:
FENÓMENO
SE LOGRA DEFINIR EL FENOMENO INTEGRANDO LAS SEIS
RESPUESTAS DE LAS 5W 1H EN UN TEXTO CONCRETO,
COHERENTE, CIERTO, CLARO Y FLUIDO
What?
Qué?
Where?
Dónde?
Who?
Quién?
When?
Cuándo?
Which?
Cuál?
How?
Cómo?+ + + + +
Fenómeno
CHEQUEAR
11. CC
PP
AA
DoDo
“CHEQUEAR”
Levantar todos los datos
relativos al problema.
Identificar las circunstancias en
que ocurren los hechos
determinando los fenómenos
más importantes
“ANALIZAR”
Analizar el fenómeno para encontrar
las causas raíces.
Usar la herramienta más apropiada
al tipo de problema:
• 5 Porqués
• Diagrama Causa - Efecto
• Análisis PM
• Mapa de Términos de Operación
• Matriz de Calidad
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
implementación de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educación, entrenamiento,
estándares, verificaciones,
replicaciones)
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicación horizontal. Mostrar a través de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
P
ANALIZAR
12. OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1
Fenómeno
1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué
CR
CR
CR
CR
CR
Camino
Único
“Causas
Simples”
Camino
Múltiple
“Causas
Complejas”
Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un
Camino Único, para la investigación de Accidentes e
Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple.
ANALIZAR
13. CC
PP
AA
DoDo
“CHEQUEAR”
Levantar todos los datos
relativos al problema.
Identificar las circunstancias en
que ocurren los hechos
determinando los fenómenos
más importantes
“ANALIZAR”
Analizar el fenómeno para encontrar
las causas raíces.
Usar la herramienta más apropiada
al tipo de problema:
• 5 Porqués
• Diagrama Causa - Efecto
• Análisis PM
• Mapa de Términos de Operación
• Matriz de Calidad
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
implementación de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educación, entrenamiento,
estándares, verificaciones,
replicaciones)
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicación horizontal. Mostrar a través de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
P
PLANEAR
14. Plan de acción (Acciones Correctivas y Preventivas)
El plan de acción debe contener todas las actividades necesarias para
eliminar las causas raíces e intermedias.
Un buen plan debe tener:
- Acciones detalladas QUE
- Responsables QUIEN
- Plazos CUANDO
IMPORTANTE:
Todas las acciones detalladas en el plan debe estar relacionada con el
análisis efectuado o sea, no se deben tener acciones que no fueron
contempladas en el análisis.
PLANEAR
15. CC
PP
AA
DoDo
“CHEQUEAR”
Levantar todos los datos
relativos al problema.
Identificar las circunstancias en
que ocurren los hechos
determinando los fenómenos
más importantes
“ANALIZAR”
Analizar el fenómeno para encontrar
las causas raíces.
Usar la herramienta más apropiada
al tipo de problema:
• 5 Porqués
• Diagrama Causa - Efecto
• Análisis PM
• Mapa de Términos de Operación
• Matriz de Calidad
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
implementación de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educación, entrenamiento,
estándares, verificaciones,
replicaciones)
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicación horizontal. Mostrar a través de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
P
HACER
16. • Antes de ejecutar las acciones, evalúe sus impactos:
• Seguridad, Medio Ambiente, Salud (ergonomía): ¿Hay algún
problema relacionado?
• Calidad: ¿Hay alguna interferencia?
• Operación del equipo: ¿La dificultará? ¿Los operarios aceptan
la mejora?
• Mantenimiento / confiabilidad: ¿Está seguro con la nueva
condición?
• Pregúntese: ¿Se lograrán los resultados Esperados?
• Registre “el ANTES” y “el DESPUÉS” utilizando, por ejemplo,
momentos sinceros.
IMPLEMENTAR EL PLAN DE ACCIÓN
HACER
17. ESTANDARIZAR
Objetivo: Garantizar desempeño de la mejora continuamente
Cómo:
• Modificando los estándares de operación y mantenimiento.
• Entrenando y educando a los involucrados.
• Monitoreando todas las soluciones implementadas.
• Revisando todo el proceso de mejoramiento
• Revisando otras líneas que tengan problemas similares
• Documentando y archivando todo el trabajo
Estandarización
Resultados
• Mejora sustentada
• Cambios en el proceso
CERRAR EL CICLO
