Exploración neurológica

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Exploración neurológica

  1. 1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAhttp://infodoctor.org/neuro/index.html
  2. 2. EL MÉTODO NEUROLÓGICOTODAS LAS ESPECIALIDADES EN NINGUNA TIENE TANTOMEDICAS REQUIEREN DE UNA VALOR COMO EN LA MÉTODOLOGIA CLÍNICA NEUROLOGÍA PROPIAUNA CORRECTA ANAMNESIS Y UNA DILIGENTE Y COMPLETA EXPLORACIÓN FÍSICA SON LAS ÚNICAS CLAVES PARA ELDIAGNÓSTICO EFICIENTE Y ACERTADO
  3. 3. EL MÉTODO NEUROLÓGICOSE UTILIZARAN TAMBIÉN PRUEBASCOMPLEMENTARIAS DEUN MODO DIRIGIDO Y NO A CIEGAS ES DECIR, COMO COMPLEMENTO DELDIAGNÓSTICO INICIAL DE PRESUNCIÓN EN BASE A DEMOSTRAR LA ENFERMEDAD SOSPECHADA O A DESCARTAR PATOLOGÍAS DE UN MODO RAZONADO Y RAZONABLE
  4. 4. DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICOINCLUYE UNA SERIE DE PASOS QUE DEBEN SEGUIRSESECUENCIALMENTE PONDREMOS UNEJEMPLO DE DICHOMÉTODO APLICADO A LA ENFERMEDADCEREBROVASCULAR
  5. 5. DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO EN PRIMER LUGAR, ANTE UN ENFERMO CON UNA DETERMINADA CLÍNICADEBEMOS PLANTEARNOS SIÉSTA SE PUEDE DEBER A UN ICTUS REALIZANDO UNDIAGNÓSTICO SINDRÓMICO INICIAL (V.G. SEVERA HEMIPARESIA DERECHA MÁS AFASIA) PARA LO QUE UNA PRECISA HISTORIA CLÍNICA Y UNA ESMERADA EXPLORACIÓN FÍSICA SON HERRAMIENTAS IMPRESCINDIBLES Y http://www.youtube.com/watch?v=mKyiDhpld-I FUNDAMENTALES
  6. 6. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO EL SIGUIENTEPASO ES HACERUN DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO SÍNDROME SIGUIENDO CON HEMISFÉRICO EL MISMO IZQUIERDO EJEMPLO EN BASE A NUESTROS CONOCIMIENTOS http://www.youtube.com/watch?v=kuoliKHfNzk&feature=related Y EXPERIENCIA
  7. 7. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO PODREMOS YA AVENTURAR UN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE PRESUNCIÓNQUE COMPROBAREMOS CON LA AYUDA DE NEUROIMAGEN (GRAN HEMORRAGIAPUTAMINAL IZQUIERDA OINFARTO COMPLETO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA) HACIENDO ASÍ LA PRIMERA GRAN DIFERENCIACIÓN DEL ICTUS EN ISQUÉMICO O http://www.youtube.com/watch?v=yrrWOdOtYz0&feature=related HEMORRÁGICO
  8. 8. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO AMPLIANDO EL ESTUDIO CON OTRAS TÉCNICAS IREMOS LLEGANDO A UNDIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO CADA VEZ MÁS PRECISO(EMBOLIA CEREBRAL EN ELTERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA PORCARDIOPATÍA VALVULAR EN FIBRILACIÓN AURICULAR) PARA, DE ESTA FORMA, PODER ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO ADECUADO http://www.youtube.com/watch?v=yrrWOdOtYz0&feature=related
  9. 9. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN ESTA SECCIÓN REVISAREMOS ASPECTOS DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y SUS HALLAZGOS PATOLÓGICOS MÁS SIGNIFICATIVOS NO DEBEMOS OLVIDAR QUE UNA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA COMPLETA DEBE SER CONTINUADA POR UNA EXPLORACIÓN GENERAL NO MENOS ÍNTEGRA
  10. 10. SIGNOS MENÍNGEOSEXPLORAREMOS LA PRESENCIADE RIGIDEZ DE NUCA (RESISTENCIA A LA FLEXIÓN PASIVA DEL http://www.youtube.com/watch?v=19c45BE1zd8 CUELLO))
  11. 11. SIGNOS MENÍNGEOSASÍ COMO LOS SIGNOS DE BRUDZINSKY FLEXIÓN INVOLUNTARIADE LAS PIERNAS ANTE LA FLEXIÓN DEL CUELLO http://www.youtube.com/watch?v=jO9PAPi-yus&NR=1
  12. 12. SIGNOS MENÍNGEOSY SIGNO DE KERNIG RESISTENCIA DOLOROSA A LAEXTENSIÓN DE LA PIERNA CON EL MUSLO PREVIAMENTE FLEXIONADO http://www.youtube.com/watch?v=rJ-5AFuP3YA&feature=related
  13. 13. LA PRESENCIA DE TODOS ESTOS SIGNOSES INDICATIVA DE IRRITACIÓN MENÍNGEACOMO SUCEDE EN CASOS DE MENINGITIS Y HEMORRAGIASUBARACNOIDEA AUNQUE EN OCASIONES PUEDEN NO ESTAR PRESENTES
  14. 14. ESTADO MENTAL SE VALORARÁ EL NIVEL DE CONCIENCIA NORMAL ALERTA O DESPIERTO adj despierto [despjeɾto] ESTUPOROSO 1 [persona, animal] que está consciente, con los sentidos y la mente activos 2 [persona] que está atenta, aprende rápido y es inteligente EN COMA http://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_Glasgow
  15. 15. EVALUACION Escala de GlasgowRespuesta Respuesta RespuestaOcular Verbal Motora4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece3- A la voz 4- Frases 5- Localiza2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión 1- Ninguna 2- Extensión 1- Ninguna
  16. 16. LAS FRECUENCIAS CEREBRALES LA MENTE HUMANA ES UN GENERADOR DE PROCESOS ELECTROQUÍMICOS QUE POCO A POCO VAN SIENDO COMPRENDIDOS POR CIENTÍFICOS Y CLÍNICOS AUNQUE AÚN QUEDA MUCHO POR SABERSE ACERCA DE ESOS IMPULSOS BIOELÉCTRICOS SABEMOS QUE EL CEREBRO EMITE IMPULSOS ELÉCTRICOS A DIFERENTES FRECUENCIAS Y AMPLITUDES
  17. 17. EN EL CEREBRO, CADA FRECUENCIA TIENEDISTINTOS EFECTOS SOBRE LA ATENCIÓN COMPORTAMIENTO EMOCIONES DE LA SIGUIENTE MANERA: FRECUENCIA DELTA (DE 0 A 4 HZ) FRECUENCIA THETA (DE 4 A 7 HZ) FRECUENCIA ALFA (DE 8 A 12 HZ) FRECUENCIA BETA (> 12 A 30 HZ)
  18. 18. FRECUENCIA DELTA (DE 0 A 4 HZ): ASOCIADA CON ESTADOS RELATIVAMENTE INCONSCIENTES COMO EL SUEÑO PROFUNDO LAS ONDAS DELTA RARAMENTE SE PRESENTAN Ondas EEG y estados de conciencia EN EL ADULTO NORMAL DESPIERTO
  19. 19. FRECUENCIA THETA (> 4 A 7 HZ): ESTA FRECUENCIA ESTÁ ASOCIADA CON LA SOMNOLENCIA AL ACCESO DE MATERIAL INCONSCIENTE LA IMAGINACIÓN Ondas EEG y estados de conciencia FANTASÍA
  20. 20. FRECUENCIA THETA (DE 4 A 7 HZ): LA ACTIVIDAD ONÍRICA LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS INSPIRACIÓN CREATIVIDAD Y EL DESPERTAR
  21. 21. FRECUENCIA ALFA (DE 8 A 12 HZ.): ESTÁ ASOCIADA CON UN SENTIDO DE BIENESTAR Y CONCIENCIA INTERNA PLACENTERA NO CON EL ESTADO DE SUEÑO SINO UN ESTADO DE INTENSA TRANQUILIDAD Y RELAJAMIENTO
  22. 22. FRECUENCIA BETA (> 12 A 30 HZ): ASOCIADAS ALESTADO DE ALERTA CONSCIENTEDEPENDIENDO DEL MAYOR O MENORESTADO DE ALERTAREQUERIDO POR EL INDIVIDUO Ondas EEG y estados de conciencia
  23. 23. ESTAS FRECUENCIAS FLUCTÚANCLASIFICÁNDOSE EN: BETA BAJA DE 12 A 15 HZ O RITMOSSENSOMOTORESBETA MEDIA, DE 15 A 18 HZ BETA ALTA, DE 18 A 30 HZ
  24. 24. ALFA ES UNA FRECUENCIA MÁSLENTA Y ENERGÉTICA (LA MÁS SINCRONIZADA DE LAS CUATRO) CIERRE LOS OJOS Y DETRÁS DE LOS DIRÍJALOS HACIA PÁRPADOS ARRIBA Y ESTÁ RELACIONADA CON EL SUBCONSCIENTE EN UN ÁNGULO DE 20 GRADOS CUANDO SE SUEÑA DESPIERTO SE ESTÁ EN ALFA ESTA POSICIÓN AYUDA A ENTRAR EN ALFA SI SE ESTÁ DORMIDO PUEDO ENCONTRARSE TANTO LAS ONDAS THETA O LAS ONDAS DELTA, SEGÚN LA PROFUNIDAD DEL SUEÑO
  25. 25. LAS ONDAS BETA MEDIA Y BETA BAJA ESTÁNASOCIADAS CON LA EXTERNALIZACIÓN DE LACONCIENCIA PERO MÁS ASOCIADAS CON LOS RITMOS SENSOMOTORES PRODUCEN UN ESTADO DE ALERTA O CONCENTRACIÓN PERO AL MISMO TIEMPO UN ESTADO DE ESTAR PRESENTE EN EL "AQUÍ Y AHORA“ PRODUCEN UN SENTIDO DE BIENESTAR Y DE TRANQUILIDAD Y ESTADO DE "REPOSO ALERTA“
  26. 26. LAS ONDAS BETA MEDIA Y BETA BAJA ESTÁNASOCIADAS CON LA EXTERNALIZACIÓN DE LACONCIENCIA EL ESPECTRO BETA ALTO ASOCIADO A UN ESTADO DE SOBRE-ALERTA REPRESENTA UNA ACTIVIDAD RELATIVAMENTE DESINCRONIZADA
  27. 27. LA ACTIVIDAD BETA ALTA USUALMENTE APARENTA SER CAÓTICA RÁPIDAMENTE CAMBIANTE EN FRECUENCIA Y AMPLITUD ESTÁ ASOCIADA AL PENSAMIENTO ACTIVO Y A LA EXTERNALIZACIÓN DE LA CONCIENCIA
  28. 28. LAS ONDAS BETA MEDIA Y BETA BAJA ESTÁN ASOCIADAS CON LA EXTERNALIZACIÓN DE LA CONCIENCIA SE PRESENTAN DURANTE ESTADOS DE ENOJO SORPRESAMIEDO HAMBRE ANSIEDAD TENSIÓN
  29. 29. ESTADO MENTAL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) LA ATENCIÓN REPETICIÓN DE DÍGITOS EN SENTIDO DIRECTO Actividad metabólica cerebral en E INVERSO... personas sin TDAH (izquierda) y con él (derecha): este síndrome conductual se asocia con patroneshttp://www.elartedelamemoria.org/2010/12/21/como- neurofisiológicos distintivos [1]aumentar-la-concentracion-mental-guia-definitiva/
  30. 30. ESTADO MENTAL LA ORIENTACIÓN EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA
  31. 31. EL COMPORTAMIENTO CONDUCTANORMAL AGITADA DEPRIMIDA NEGATIVISTA...
  32. 32. ESTADO MENTAL RAZONAMIENTO Y ABSTRACCIÓN
  33. 33. EL COMPORTAMIENTO INTERPRETACIÓN DEHISTORIAS Y DE TEST DE REFRANES SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS...
  34. 34. VARIAS DE LAS PRUEBAS ANTES DESCRITASLLEVAN TIEMPO Y SON COMPLEJAS SE REALIZARÁ EN Y CUANDO SE SOSPECHE PACIENTES CON UN DÉFICIT SOSPECHA DE NEUROPSICOLÓGICO DEMENCIA CONCRETOALZHEIMER TIENE UNDÉFICIT EN LAS CINCO "AES"; AMNÉSICO- AFÁSICO-APRÁXICO- AGNÓSICO- ANABSTRACTO
  35. 35. LENGUAJE LAS DOS ALTERACIONES PRINCIPALES DEL LENGUAJE SON LA DISFASIA (O AFASIA) Y LA DISARTRIA LA DISARTRIA CONSISTE EN UNA ALTERACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL LENGUAJE MIENTRAS QUE LA DISFASIA ES UN DEFECTO EN LOS MECANISMOS RECEPTIVOS EXPRESIVOS O INTEGRADORES DEL LENGUAJE
  36. 36. EN EL PACIENTE CON DISFASIASE DEBEN EXPLORAR: LATERALIDAD (DIESTRO O ZURDO) LENGUAJE ESPONTÁNEO VALORANDO LA FLUIDEZ Día de los Zurdos, 13 de agosto de 2002. El Día Internacional del Zurdo fue instituido en 1992 por el Club de los Zurdos para celebrar el ser zurdo y concienciar a Y LA toda clase de público acerca de las ventajas y desventajas de ser zurdo. La celebración ha crecido con UTILIZACIÓN DE el tiempo, y en algunos países, como en Inglaterra, se PARAFASIAS llevan a cabo diversas actividades lúdicas.
  37. 37. EN EL PACIENTE CON DISFASIASE DEBEN EXPLORAR: COMPRENSIÓN REPETICIÓN NOMINACIÓN LECTURA Y ESCRITURA
  38. 38. LOS TRASTORNOS DISFÁSICOS NOS INDICAN CON BASTANTE SEGURIDAD LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN CEREBRAL RESPONSABLE EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS EN EL HEMISFERIO IZQUIERDO
  39. 39. EL ÁREA DE BROCA SE LOCALIZA EN EL TERCIO POSTERIOR DE LACIRCUNVOLUCIÓNFRONTAL INFERIOR Y SE ENCARGA DE LA FUNCIÓN MOTORA DE PRODUCCIÓN DEL LENGUAJE
  40. 40. EL ÁREA DE WERNICKEESTÁ LOCALIZADA EN EL TERCIOPOSTERIOR DE LACIRCUNVOLUCIÓN TEMPORAL SUPERIOR Y SE ENCARGA DE LA COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE
  41. 41. ESTANDO AMBAS ÁREASINTERCONECTADAS LAS LESIONES DE LAS DIFERENTES ÁREAS O DE SUS CONEXIONES TENDRÁN COMO RESULTADO LOS DIFERENTESTIPOS DE DISFASIA
  42. 42. SISTEMA MOTOR VISIÓN DE CONJUNTO: SE PUEDEN HACER UNAS SENCILLAS MANIOBRASPARA VALORAR ASIMETRÍAS EN LA FUERZA COMO LA MANIOBRA DEMINGAZZINI (MANTENER LOS CUATRO MIEMBROS FLEXIONADOS CONTRA GRAVEDAD DURANTE UN RATO Y VER SI ALGUNO CLAUDICA) O LAS MANIOBRAS DE BARRÉ (DE FORMA AISLADA EN LOS MIEMBROS SUPERIORES O EN LOS INFERIORES)
  43. 43. CON LA SIMPLE EXPLORACIÓNVISUAL PODREMOS APRECIAR LA PRESENCIA DE MOVIMIENTOS ANORMALES COMO TEMBLOR TICS COREA DISTONÍA ATETOSIS BALISMO http://www.youtube.com/watch?v=rfCmTqa3xBo O MIOCLONUS
  44. 44. SISTEMA MOTOR MASAMUSCULAR:EN BUSCA DE ATROFIAS Y ASIMETRÍAS
  45. 45. SISTEMA MOTOR TONO: ES LA RESISTENCIA ALA MOVILIZACIÓN PASIVA SE DEBE SEÑALAR SI EXISTE HIPOTONÍA
  46. 46. O HIPERTONÍA Y LOS DIFERENTESTIPOS DE ÉSTA: ESPASTICIDAD, AUMENTO DEL TONO SOBRE TODO AL INICIO DEL MOVIMIENTO (NAVAJA DE MUELLE) QUE ES SIGNO DE LESIÓN PIRAMIDAL O DE PRIMERA MOTONEURONA
  47. 47. SISTEMA MOTOR RIGIDEZ EN "RUEDA DENTADA":SIGNO CARDINALDEL PARKINSON http://www.youtube.com/watch?v=_6u2W1mzCeM&feature=related
  48. 48. SISTEMA MOTORPARATONÍA: AUMENTO DE TONOCONSTANTE
  49. 49. SISTEMA MOTOROPOSICIONISTAEN LESIONES FRONTALES
  50. 50. SISTEMA MOTOR FUERZA SEGMENTARIA: SE DEBE FIJAR LA BALANCE MUSCULAR ARTICULACIÓN POR GRUPOS DE CORRESPONDIENTE Y MÚSCULOS O MÚSCULOS OPONER UNA FUERZA AISLADOS EQUIPARABLE EN CASO DE ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR (MIASTENIA GRAVIS) EXPLORAREMOS LA FATIGABILIDAD MEDIANTE MANIOBRAS QUE LA PROVOQUEN
  51. 51. EXPLORACIÓN MOTORA VOLUNTARIA O MOTILIDAD REFLEJA CAPACIDAD DE DESPLAZAR EN EL ESPACIO PARTE O TODO EL ORGANISMO Mediante la contracción de los músculos actuando sobre las placas http://www.medspain.com/ant/n 12_may00/revision.htm óseas
  52. 52. VOLUNTARIA O REFLEJA Los IMPULSOS que rigen la movilidad nacen en la CORTEZA Para llegar a los MÚSCULOS EFECTORES tienen que atravesar VÍAS PIRAMIDAL y la TERMINAL COMÚN http://www.medspain.com/ant/n 12_may00/revision.htm
  53. 53. VÍA PIRAMIDAL (primer MOTONEURONA o NEURONA SUPERIOR) Esta integrada por las NEURONAS DE LA CORTEZA MOTORA Y SUS CILINDROEJEShttp://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parser.jsp?nombre=doc_exploracion_neurologica1
  54. 54. La VÍA FINAL COMÚN (segunda MOTONEURONA o INFERIOR) Esta formada por las MOTONEURONAS que están en el ASTA ANTERIOR Los CILINDROEJES de estas NEURONAS que forman partehttp://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parser.jsp?nombre=doc_exploracion_neurologica1
  55. 55. Sucesivamente, de las RAÍCES ANTERIORES Los PLEXOS Los NERVIOS PERIFÉRICOS Terminan en FIBRAS MUSCULARES Mediante PLACAS MOTORAShttp://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parser.jsp?nombre=doc_exploracion_neurologica1
  56. 56. Se entiende porUNIDAD MOTORA El conjunto de una MOTONEURONA y las MIOFIBRILLAS inervadas por ella Sobre ella existe un CONTROL SUPRASEGMENTARIO
  57. 57. Se entiende porUNIDAD MOTORA CENTROS SUPERIORES TRONCO ENCEFÁLICO MÉDULA ESPINAL (NÚCLEOS (P.EJ. CORTEZA CEREBRAL VESTIBULARES, INTERNEURONAS DE (VÍA PIRAMIDAL) SUSTANCIA RENSHAW) RETICULAR)
  58. 58. Desde el punto de vista fisiopatológicopodemos identificar: SÍNDROME CORTICOESPINAL PIRAMIDAL ó Alteración de la Desde su ORIGEN VÍA PIRAMIDAL EN LA CORTEZA En las ASTAS Hasta su ANTERIORES DE TERMINACIÓN LA MÉDULA http://www.slideshare.net/rabarru/exploracin-neurolgica-08
  59. 59. Desde el punto de vista fisiopatológicopodemos identificar: SÍNDROME DE SEGUNDA MOTONEURONA NEURONA INFERIOR ó Alteración de las O del MOTONEURONAS CILINDROEJE DEL ASTA ENTRE LA ANTERIOR MÉDULA En la PLACA Y su MOTORA DE LOS TERMINACIÓN MÚSCULOS http://www.slideshare.net/rabarru/exploracin-neurolgica-08
  60. 60. La tabla 1 muestra los patronescaracterísticos de cada síndrome:http://fundacionannavazquez.wordpress.com/2007/07/18/exploracion-neurologica-y-pruebas-diagnosticas/
  61. 61. VALORACIÓN DEL SISTEMAMOTOR Incluye la EXPLORACIÓN de: MASA MUSCULAR TONO MUSCULAR FUERZA MUSCULAR
  62. 62. TAMAÑO DE LOS MÚSCULOS SEXO EDAD CONSTITUCIÓN CORPORAL ESTADO NUTRICIONAL PROFESIÓN ENTRENAMIENTO
  63. 63. Se evalúa el VOLUMEN DELMÚSCULO INSPECCIÓN PALPACIÓN COMPARACIÓN CON OTROS MÚSCULOS
  64. 64. EXPLORACIÓN DE LA MASAMUSCULAR : 1) ATROFIA MUSCULAR (PÉRDIDA DE VOLUMEN) Se produce ATROFIA MUSCULAR especialmente en las ENFERMEDADES DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR O DEL PROPIO MÚSCULO Y se asocia a DEBILIDAD IMPORTANTE Su APARICIÓN ASIMÉTRICA ocurre en LESIONES DE NERVIO Y RAÍCES Síndrome de Parsonage – Turner Los PATRONES SIMÉTRICOS PROXIMALES suelen corresponder a MIOPATÍAS y los distales a NEUROPATÍAS (excepto Steinert)
  65. 65. EXPLORACIÓN DE LA MASAMUSCULAR : 1) ATROFIA MUSCULAR (PÉRDIDA DE VOLUMEN) En las ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES, en las PERSONAS ANCIANAS, DESNUTRIDAS O INACTIVAS, hay un cierto grado de atrofia pero la fuerza suele estar conservada (salvo casos extremos)
  66. 66. En la exploración de la masamuscular podemos encontrar: 2) HIPERTROFIA (AUMENTO DEL TAMAÑO DEL MÚSCULO) Se observa en individuos que realizan ENTRENAMIENTO ATLÉTICO En casos raros de MIOTONÍA CONGÉNITA O POR DENERVACIÓN
  67. 67. TONO MUSCULAR (RESISTENCIA ALA MOVILIZACIÓN PASIVA) ARCO REFLEJO MIOTÁTICO MEDULAR Y ESTÁ INFLUENCIADO POR LA VÍA PIRAMIDAL, EXTRAPIRAMIDAL Y CEREBELO CUALQUIER GRUPO MUSCULAR depende de su localización, la POSICIÓN DEL INDIVIDUO Y LA CAPACIDAD DE RELAJAR LOS MÚSCULOS DE MANERA VOLUNTARIA La DETERMINACIÓN DEL TONO es una CUESTIÓN DE EXPERIENCIA PERSONAL y resulta difícil de evaluar cuantitativamente
  68. 68. Las variaciones respecto al TONOMUSCULAR NORMAL da lugar: HIPERTONIA (AUMENTO DEL TONO) Hay tres formas de hipertonía: ESPASTICIDAD RIGIDEZ PARATONÍA
  69. 69. ESPASTICIDAD:Hay un AUMENTO DE TONO sobre todo al INICIO DEL MOVIMIENTO Con DESPLAZAMIENTOS RÁPIDOS Y PASIVOS LA RESISTENCIA DEL MÚSCULO aparece y sevence de golpe “FENÓMENODE LA NAVAJA DE MUELLE”
  70. 70. ESPASTICIDAD: Si es MUY INTENSA PUEDE PRODUCIR CONTRACTURAS PERMANENTES PREDOMINA EN LOS MÚSCULOS ANTIGRAVITATORIOS FLEXORES DE MIEMBROS SUPERIORES (MMSS) y los EXTENSORES DE MIEMBROS INFERIORES (MMII) se produce por LESIONES DE LA VÍA PIRAMIDAL
  71. 71. RIGIDEZ: Se produce por contractura mantenida de flexores y extensores y en ella la resistencia que se encuentra al hacer movimientos pasivos es uniforme desde el inicio hasta el final dando la impresión de que se esta “MOLDEANDO CERA” O “DOBLANDO UN TUBO DE PLOMO” AFECTA POR IGUAL A TODOS LOS MÚSCULOS
  72. 72. RIGIDEZ: También se observa el “FENÓMENO DE RUEDA DENTADA” porque a la hipertonía se suma el temblor de en la Enfermedad de Parkinson Se produce en las lesiones de la VIA EXTRAPIRAMIDAL
  73. 73. PARATONÍA: AUMENTO DE TONO CONSTANTE Existe OPOSICIONISMO AL MOVIMIENTO EN CUALQUIER DIRECCIÓN Se relaciona con LESIONES DEL LÓBULO FRONTAL Y es frecuente verla en FASES AVANZADAS DE LA DEMENCIA
  74. 74. HIPOTONIA Es una PÉRDIDA DEL TONO NORMAL EN LA QUE LOS MÚSCULOS ESTÁN FLÁCIDOS Y BLANDOS Ofrecen una disminución de la resistencia al movimiento pasivo de la extremidad Se observa en las LESIONES DEL ARCO REFLEJO MIOTÁTICO (N. SENSITIVO, RAÍCES POSTERIORES, ASTA ANTERIOR, RAÍCES ANTERIORES Y NERVIOS MOTORES), En las lesiones que afectan a las regiones con influencias facilitadoras como es el CEREBELO y en la FALTA DE USO MUSCULAR
  75. 75. EXPLORACIÓN-En reposo: Si hay ESPASTICIDAD las EXTREMIDADES ADOPTAN UNA POSTURA FIJA que puede ser HIPEREXTENSIÓN o con más frecuencia en AUMENTO DE LA FLEXIÓN En la HIPOTONÍA la extremidad adopta una POSICIÓN QUE VIENE DADA POR LA GRAVEDAD
  76. 76. EXPLORACIÓN-En reposo: RESISTENCIA A LA MOVILIZACIÓN PASIVA: 1-Se pide al paciente que este relajado, que deje EXTREMIDADES “FLOJAS” y que permita al examinador moverla libremente 2-El examinador mueve cada extremidad en sus distintas articulaciones con MOVIMIENTOS DE ROTACIÓN, FLEXIÓN, EXTENSIÓN.
  77. 77. EXPLORACIÓN-En reposo: RESISTENCIA A LA MOVILIZACIÓN PASIVA: 3-Si la RIGIDEZ ES LEVE se puede incrementar con la realización de movimiento de facilitación como son los movimientos repetitivos con la mano que no esta siendo explorada 4-La HIPOTONÍA se identifica por la mayor facilidad para la realización de los movimientos pasivos y cuando se agita la extremidad se produce ALETEO DE LAS PARTES DISTALES
  78. 78. La fuerza la podemos cuantificar de acuerdo con laescala de fuerza muscular propuesta por el MedicalResearch Council (MRC) descrita en la siguiente tabla:
  79. 79. En el EXAMEN MOTOR: EXPLORACIÓN DE LA FUERZA GLOBAL Que se realizan con las llamadas MANIOBRAS DE PEQUEÑA PARESIA O CLAUDICACIÓN PIRAMIDAL MANIOBRAS DE BARRÉ Y DE MINGAZZINIhttp://www.iqb.es/diccio/s/sindromed.htm
  80. 80. MMSS MANIOBRA DE BARRÉSe le pide al sujeto COLOCADO UNA MANOque SEPARE AL ENFRENTADA A LA OTRA MÁXIMO LOS POR SUS SUPERFICIES PALMARES DEDOS SIN ENTRAR EN CONTACTO MANTENIENDO UNMEÑIQUE FRENTE AL OTRO Los DEDOS SE SEPARAN Y SE EXTIENDEN MENOS EN EL LADO PARÉTICO; la palma de la mano esta por dicho motivo mas excavada
  81. 81. MANIOBRA DE MINGAZZINI MMII Enfermo en DECÚBITO SUPINO CON LOS MUSLOS PERPENDICULARES AL LECHO y las piernas formando un ángulo recto con ellas El SEGMENTO DEL LADO AFECTADO CAE ANTES
  82. 82. EXPLORACIÓN DE LA FUERZA SEGMENTARIA EN PRIMER LUGAR EXPLORAREMOS:GRUPOS PROXIMALES Y DISTALES DE LAS EXTREMIDADEScomparándolos entre sí y con las extremidades contra laterales PARTE PROXIMAL DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Indicar al paciente que CIERRE SUS OJOS Y EXTIENDA SUS BRAZOS CON LAS PALMAS HACIA ARRIBA
  83. 83. EXPLORACIÓN DE LA FUERZASEGMENTARIAEn FORMA NORMAL DEBEN QUEDAR ELEVADAS En caso de debilidad, el brazo afectado descenderálentamente y adoptara la posición prona PARTE DISTAL DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
  84. 84. EXPLORACIÓN DE LA FUERZA SEGMENTARIA Pedir al paciente queoprima el dedo índice del examinador tan fuerte como sea posible El examinador debe tener algo dedificultad para retirar el dedo
  85. 85. EXPLORACIÓN DE LA FUERZASEGMENTARIAPARTE PROXIMAL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORESCOLOQUE DE PIE YAL MISMO TIEMPO DOBLELIGERAMENTE UNA PIERNA
  86. 86. EXPLORACIÓN DE LA FUERZASEGMENTARIA PARTE DISTAL DELAS EXTREMIDADES INFERIORES Para valorar FLEXIÓN PLANTAR pedir al paciente que camine de puntillas Para valorar EXTENSIÓN PLANTAR pedir al paciente que camine de talones
  87. 87. EXPLORACIÓN DE LA FUERZASEGMENTARIAPARTE DISTAL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORESEn SEGUNDO LUGAR se realizará una exploración más detallada Observando la ACCIÓN DE CADA MÚSCULO dependiendo de la DEBILIDAD QUE AQUEJA EL PACIENTE
  88. 88. REFLEJOS SON RESPUESTAS INVOLUNTARIAS A ESTÍMULOS• NOS PROPORCIONA INFORMACIÓN DE LA INTEGRIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO http://www.slideshare.net/pQuaint/reflejos-medulares-1044961
  89. 89. REFLEJOS REFLEJOSOSTEOTENDINOSOS PROFUNDOS (REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO) http://www.slideshare.net/nobaid/reflejos- SE PRECISA DE LA sensibilidad-y-osteo-tendinosos-patologicos COLABORACIÓN DEL PACIENTE
  90. 90. REFLEJOS SE DEBEN EXPLORAR EL MASETERIANO (N. TRIGÉMINO) BICIPITAL (C6) TRICIPITAL (C7) ROTULIANO (L3, L4) http://www.slideshare.net/nobaid/reflejos- sensibilidad-y-osteo-tendinosos-patologicos Y AQUÍLEO (S1)
  91. 91. REFLEJOS EN BUSCA DE ASIMETRÍAS O DISMINUCIONES HIPORREFLEXIA O AUMENTOS DE SU INTENSIDAD HIPERREFLEXIA O LA AUSENCIA ARREFLEXIA
  92. 92. REFLEJOS REFLEJOS CUTÁNEO- SUPERFICIALES:EL REFLEJO MÁS ÚTIL ES EL REFLEJO CUTÁNEO- PLANTAR QUE SE DESENCADENA AL ROZAR EL BORDEEXTERNO DE LA PLANTADEL PIE DESDE EL TALÓN HACIA LOS DEDOS SU RESPUESTA EXTENSORA (SIGNO DE BABINSKI) ES PATOLÓGICA E INDICA AFECTACIÓN DE LA VÍA CORTICOESPINAL O PIRAMIDAL EXPLORADA
  93. 93. Los reflejos se agrupan porcuestión práctica y didáctica en: REFLEJOS NORMALES REFLEJOS SEGMENTARIOS SIMPLES PRESENTES EN INDIVIDUOS SANOS: A) Reflejos profundos B) Reflejo superficiales
  94. 94. REFLEJOS PATOLÓGICOSPROVOCADOS TAMBIÉN POR ESTÍMULOS DE DISTENSIÓN MUSCULAR O SUPERFICIALES NO PUEDEN SER PROVOCADOS ENINDIVIDUOS NORMALES SON MÁS COMPLEJOS QUE EL REFLEJO SEGMENTARIO SIMPLE
  95. 95. REFLEJOS NORMALESREFLEJOS PROFUNDOS O DEESTIRAMIENTO MUSCULAR O MIOTÁTICOS (REM) Incorrectamente denominadosOSTEOTENDINOSOS ó ROT ya que se originan en el estiramiento de huso neuromuscular y el hueso ytendón son simples trasmisores de tensión
  96. 96. REFLEJOS PROFUNDOS O DE ESTIRAMIENTOMUSCULAR O MIOTÁTICOS (REM) Su ARCO REFLEJO es el mismo que el que mantiene el tono AFERENCIA DESDE EL HUSO NEUROMUSCULAR por el NERVIO SENSITIVO HASTA LA MÉDULA Y desde esta, a través de una SINAPSIS MODULADA, A LA RAÍZ MOTORA Y EL NERVIO EFECTOR HASTA LAS UNIDADES MOTORAS
  97. 97. REFLEJOS PROFUNDOS O DE ESTIRAMIENTOMUSCULAR O MIOTÁTICOS (REM) Este largo recorrido comprende una amplia zona del sistema nervioso y el defecto del reflejo traduce varios posibles lugares anatómicos
  98. 98. REFLEJOS PROFUNDOS O DE ESTIRAMIENTOMUSCULAR O MIOTÁTICOS (REM) MODULACIÓN SUPRASEGMENTARIA ES LA RESPONSABLE DE LA ABOLICIÓN DEL REFLEJO Asociada a la debilidad en la fase aguda de la LESIÓN DE MOTONEURONA SUPERIOR Que evoluciona con el tiempo a su EXAGERACIÓN PATOLÓGICA
  99. 99. REFLEJOS PROFUNDOS O DE ESTIRAMIENTOMUSCULAR O MIOTÁTICOS (REM) Al PERDERSE LAMODULACIÓN INHIBITORIA DEL ARCO REFLEJO MIOTÁTICO Que conduce las FIBRAS PARAPIRAMIDALES DE LA VÍACORTICORETICULOESPINAL
  100. 100. Técnicas para realizar laexploración de los REM: En ocasiones es necesario Se precisa la CONVERSAR CON EL COLABORACIÓN DEL PACIENTE para DISTRAER PACIENTE que debe de SU ATENCIÓN O PEDIRLE ESTAR RELAJADO QUE MIRE A OTRO LADO
  101. 101. Técnicas para realizar laexploración de los REM: Conseguir un GRADOÓPTIMO DE TENSIÓN ENEL MÚSCULO mediante la MANIPULACIÓN Y COLOCACIÓN PASIVAS DE LA EXTREMIDAD Así el paciente debe deestar con los ANTEBRAZOS APOYADOS EN LOS MUSLOS Y LOS PIESAPOYADOS EN UNA MESA DE EXPLORACIÓN
  102. 102. Aplicar un estímulo de distensiónsuficiente para lo que se requiere MARTILLO LARGO CONPESO SUFICIENTE EN LA CABEZA DEL MISMO: Los REFLEJOS DE LAS PIERNAS (esfuerzo intenso y sostenido deseparar las manos que semantienen unidas con los dedos flexionados)
  103. 103. REFLEJOS DE LASEXTREMIDADES SUPERIORES Puede reforzarse APRETANDO LOS DIENTES JUNTANDO LAS RODILLAS CON FUERZA y CERRANDO EL PUÑO CON LA MANO CONTRALATERAL
  104. 104. Los REM se gradúan según la intensidad de larespuesta motora como se recoge en la Tabla 3 Aunque los reflejos de distensión muscular pueden obtenerse de casi todos los músculos accesibles, rara vez tiene una utilidad importante la valoración de los reflejos de músculos distintos de los que se indican a continuación
  105. 105. En la tabla 4 se describen los niveles de losprincipales de los reflejos de estiramiento
  106. 106. Se valora si los reflejos de las extremidadesinferiores están hiperactivos Se puede DESENCADENENAR AL MANTENER UNA TENSIÓN SOBRE EL TENDÓN DE AQUILES Para ello se realiza de forma rápida una DORSIFLEXIÓN DEL PIE Y SE EJERCE UNA LIGERA PRESIÓN En condiciones normales, EL PIE PUEDE MOSTRAR FLEXIÓN PLANTAR UNA O DOS VECES MÁS DE DOS SACUDIDAS INDICAN REFLEJOS HIPERACTIVOS, aunque no siempre esto es patológico
  107. 107. REFLEJOS SUPERFICIALES OCUTÁNEOS El ESTÍMULO NO ACTÚA SOBRE EL HUSO NEUROMUSCULAR sino SOBRE LA PIEL El ARCO REFLEJO ES MÁS COMPLICADO que el de los profundos y son MULTISEGMENTARIOS Y POLISINÁPTICOS La INTEGRIDAD DE LA VÍA PIRAMIDAL es condición sine qua non
  108. 108. Reflejos abdominales superficiales a. Inervación 1) Porción superior del 2) Porción inferior del abdomen, T8-10 abdomen, T10-12 b. Colocar al paciente en posición supina d. En condiciones c. Emplear un ALFILER normales el ombligo se o un APLICADOR CON desplazará ligeramente PUNTA DE ALGODÓN hacia el lado estimulado Esta respuesta puede estar disminuida en 1) Frotar la piel en los cuatro cuadrantes pacientes de edad avanzada, obesos o en multíparas 2) Hacer el movimiento de la periferia hacia el ombligo
  109. 109. Reflejo Cremasteriano (L1,2) Con el paciente de pie, frotar suavemente hacia arriba la cara interna del muslo, cerca del escroto, con un ALFILER Realizar la maniobra se observar ligera elevación del testículo ipsilateral
  110. 110. Respuesta Plantar Se requiere un OBJETO MODERAMENTE ROMO PARA EL ESTÍMULO  Emplear una llave, un depresor de lengua roto, una pluma con tapa, un palillo, etc. SOSTENER EL TOBILLO DEL PACIENTE Y FROTAR LA SUPERFICIE PLANTAR  Iniciar en el lado externo del talón y continuar hacia arriba en dirección de la cara plantar de la cabeza de los metatarsianos  Hacer una curva en dirección interna de la cara plantar del primer dedo En condiciones normales SE OBSERVA UNA LIGERA Y BREVE FLEXIÓN DE TODOS LOS DEDOS DE LOS PIES
  111. 111. REFLEJOSPATOLÓGICOS Son aquellos reflejos que solo pueden ser despertados en condiciones anormales y cuya presencia indica la existencia de una interferencia orgánica en la función del sistema nervioso
  112. 112. Signo de Babinski La estimulación de la planta del pie extiende el dedo gordo, generalmente asociado a un movimiento de abanico de los demás dedos (abducción y ligera flexión) No siempre es obvio, es decir, a veces la respuesta es ambigua o indiferente En su EXPRESIÓN MÁS PATOLÓGICA se produce la triple retirada: extensión del 1º dedo, flexión de rodilla y flexión de cadera
  113. 113. Signo de BabinskiSi no se obtiene. una respuesta, intentar otras maniobras:1) De “Chaddock”: se estimula la cara lateral del dorso del pie, desplazando el estímulo debajo del maleolo externo y hacia los dedos de los pies2) De “Oppenheimer”: Deslizar hacia abajo los nudillos o los dedos índice y pulgar juntos, sobre el borde anterior de la tibia3) De “Gordon”: oprimir firmemente los músculos de la pantorrilla4) De “Schaeffer”: oprimir firmemente el tendón de Aquiles
  114. 114. Reflejos involutivos o deliberación frontal Se trata de reflejos primitivos presentes en el neonato que desaparecen con la maduración y pueden aparecer de nuevo en caso de ENFERMEDAD CEREBRAL DIFUSA, SOBRE TODO DE LOS LÓBULOS FRONTALES Se exploran cuando SE ENCUENTRA DEMENCIA O ALTERACIONES NEUROLÓGICAS DISEMINADAS
  115. 115. Reflejos involutivos o deliberación frontalReflejo de parpadeo a. Con un martillo de reflejos golpear en forma suave y repetida entre los ojos del paciente Al principio el paciente parpadeara pero pronto se habrá adaptado b Con "LIBERACIÓN FRONTAL" (pérdida de la inhibición normal del lóbulo frontal), el parpadeo persiste sin que ocurra adaptación
  116. 116. Reflejos involutivos o deliberación frontalReflejo de hociqueoa. GOLPEAR CON SUAVIDAD ENCIMA DE LOS LABIOS  Habitualmente la respuesta es mínima o no la hayb. Con LIBERACIÓN FRONTAL: 1) Los labios se fruncirán con cada golpe 2) En caso extremo el paciente hará muecas
  117. 117. Reflejos involutivos o deliberación frontalReflejo de succióna. Con un depresor de lengua frotar con suavidad los labios  Normalmente no hay respuestab. Con LIBERACIÓN FRONTAL  El paciente presentara movimientos de succión, de labios, lengua, y maxilar inferior  También puede seguir el depresor de lengua al igual que lo haría un recién nacido
  118. 118. Reflejos involutivos o deliberación frontalReflejo de prensión o grasping El estímulo de la palma de la mano produce el cierre de los dedos y la prensión de los dedos del explorador
  119. 119. Reflejos involutivos o deliberación frontalReflejo Palmomentoniano Al rascar la eminencia tenar se contrae el mentón ipsilateral
  120. 120. SENSIBILIDAD SE BUSCARÁN ESPECIALMENTE ASIMETRÍAS Y DISMINUCIONES DE LOS DISTINTOS TIPOS DE SENSIBILIDAD TÁCTIL ALGÉSICA ARTROCINÉTICA VIBRATORIA O PALESTESIA
  121. 121. SENSIBILIDADPUEDE SER DIFÍCIL DE VALORAR DADO QUE LASRESPUESTAS DELPACIENTE PUEDEN SER MUY SUBJETIVAS E INCLUSO PUEDEN ESTAR SOMETIDAS A SUGESTIÓN POR PARTE DEL EXPLORADOR
  122. 122. EXPLORACION SENSORIAL Se trata de la parte más subjetiva del examen neurológico Lo que unido a la variabilidad de los territorios de inervación, a la superposición de los mismos A la ocasional afectación incompleta y a los fenómenos reflejos sensoriales en la enfermedad de vísceras internas (zonas de Head) hace su examen difícil y a veces poco rentable Por estos motivos debemos ser cautos en su interpretación
  123. 123. Exploración de la sensibilidadsuperficial La SENSIBILIDAD DOLOROSA se explora con un alfiler y se valora en cada uno de los DERMATOMAS en cabeza, brazos, tórax y piernas En la exploración de la TEMPERATURA se emplean tubos de ensayo llenos con agua caliente y fría La exploración de la SENSIBILIDAD TÁCTIL fina se emplea un algodón, y se indica al paciente que diga sí o no, cuando perciba la sensación o deje de hacerlo
  124. 124. La sensibilidad vibratoriaSE VALORA MEDIANTE UN DIAPASÓN DE BAJA INTENSIDAD, DE PREFERENCIA EL DE 128 HZ1. Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpeándolo contra el canto de la mano y se hace presión, siempre sobre una prominencia ósea a. Preguntar al paciente si siente la vibración y cuando deja de sentirla  Si el explorador puede percibir la vibración cuando el paciente ya no la siente, ello indica pérdida sensitiva
  125. 125. La sensibilidad vibratoriaSE VALORA MEDIANTE UN DIAPASÓN DE BAJA INTENSIDAD, DE PREFERENCIA EL DE 128 HZ b. Para hacer mas objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasón de forma prematura, para asegurarse de que el paciente responda con precisión c. Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay asimetrías de derecha a izquierda La pérdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa también puede ser causada por polineuropatia periférica)
  126. 126. La sensibilidad vibratoria2. Se debe iniciar en la articulación más distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad superior es:  Articulación interfalangica distal o metacarpofalangica de los dedos, muñeca (apófisis estiloides del radio o del cúbito), codo, esternón3. Mientras que el orden para exploración de esta sensación en la extremidad inferior es:  Articulación interfalángica del dedo gordo del pie, tobillo (en el maleolo), rodilla, cresta iliaca
  127. 127. La sensibilidadposicionalPuede ser explorada de diversas formas:1. COLOCANDO PASIVAMENTE LOS DEDOS EN DIVERSAS POSICIONES  Solicitando del paciente que las identifique con los ojos cerrados2. COLOCANDO UNA EXTREMIDAD O SEGMENTO DE ELLA EN UNA POSICIÓN DETERMINADA PARA QUE EL PACIENTE  Siempre con los ojos cerrados adopte la misma posición simétrica
  128. 128. PRUEBAS DEDISCRIMINACIÓN SENSITIVASe valora la CAPACIDAD DE LA CORTEZA CEREBRAL CONTRALATERAL (SOBRE TODO EL LÓBULO PARIETAL) Para analizar e interpretar sensacionesNECESITAN FUNCIONAMIENTO SENSITIVO INTACTO En particular en los cordones posteriores de la medula (que transmiten la sensación de posición y vibración) y se explora de forma específica
  129. 129. EstereognosiaCAPACIDAD DE IDENTIFICAR OBJETOS MEDIANTE EL TACTO Se emplea como prueba de selección para este grupo y si la respuesta es anormal se emplean las demás pruebas Consiste en que el paciente mantiene sus ojos cerrados, mientras el examinador le coloca un objeto que sea conocido por todo el mundo, como son: llave, moneda, sujetador de papeles o lápizEN CONDICIONES NORMALES EL PACIENTE SERÁ CAPAZ DE IDENTIFICARLO EN FORMA CORRECTA Hay que hacerlo de forma simétrica Probando en cada lado
  130. 130. Grafestesia CAPACIDAD PARA IDENTIFICAR OBJETOS DIBUJADOS EN LA PIEL Esta prueba es especialmente útil cuando no se puede efectuar la prueba para estereognosia por la presencia de parálisis Se usa el extremo romo de un lápiz o una pluma y se dibuja algún numero del 0 al 9 en la palma aunque también se puede hacer en la espalda y en la planta del pie EL PACIENTE SERÁ CAPAZ DE IDENTIFICARLO EN FORMA CORRECTA
  131. 131. Discriminación táctil entre dospuntosSe emplean dos alfileres, un sujetador de papel desdoblado para formar una U, o un compás sin filo  Se indicara al paciente lo que es uno y dos puntos  Explorar ambos lados, las extremidades superiores e inferiores  Iniciar siempre en sentido distal
  132. 132. Discriminación táctil entre dospuntosLuego observar la distancia mínima a la que el paciente percibe los dos puntos1) Verificar que los dos puntos hagan contacto en la piel al mismo tiempo2) Iniciar en las yemas de los dedos3) Realizar la exploración en forma alterna al azar, con uno y dos puntos
  133. 133. Discriminación táctil entre dospuntos 4) Las distancias mínimas promedio en que se perciben los dos puntos son: i. Lengua: 1 mm. ii. Yema de los dedos: 2 a 3 mm. iii. Dedos de los pies: 3 a 8 mm. iv. Palma: 1 cm. v. Antebrazo o tórax: 4 cm. vi. Espalda: 4 a 7 cm.
  134. 134. Localización táctilSE PIDE AL PACIENTE QUE CIERRE SUS OJOS, Y SE TOCA LA PIEL CON UN ALFILER O UNA TORUNDA Explorar ambos lados en cara, brazos y piernasEL PACIENTE DEBE SER CAPAZ DE INDICAR CASI CON EXACTITUD (EN UN RADIO DE 2 A 3 CM.) LA LOCALIZACIÓN DEL ESTÍMULO Cuando hay disfunción del lóbulo parietal contralateral, el paciente describe el toque mucho más proximal de lo que fue
  135. 135. Extinción Se realiza en forma similar a la localización táctil, pero el toque se hace de manera simultánea en ambos ladosEL PACIENTE DEBE SER CAPAZ DE SENTIR EN AMBOS LADOS Cuando hay extinción, el paciente solo percibe un lado
  136. 136. FORMAS DE LESIÓNSENSITIVA El análisis de los trastornos sensitivos fundamentales atendiendo a su distribución con un alfiler y a la combinación de modalidades afectadas y conservadas (disociación) permite localizar las lesiones
  137. 137. Distinguimos tres nivelesfundamentales: Nervio periférico y raíz Se produce la pérdida sensitiva de acuerdo a la distribución cutánea correspondiente siendo de ayuda los mapas de sensibilidad cutáneos En principio se afectan todas las modalidades sensitivas
  138. 138. Distinguimos tres nivelesfundamentales: En la médula espinal distinguimos varios patrones: La sección medular completa en la que se produce una abolición de todas las modalidades sensoriales por debajo del nivel de lesión
  139. 139. Distinguimos tres nivelesfundamentales:En la médula espinal distinguimos varios patrones: Síndrome de afectación centromedular o sindrome siringomiélico En el que se produce una anestesia disociada con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa y conservación de la sensibilidad táctil, posicional y vibratoria que se extiende a lo largo de varios dermatomas en uno o en ambos lados del cuerpo “ÁREA DE ANESTESIA SUSPENDIDA” O UN NIVEL SUSPENDIDO
  140. 140. Distinguimos tres nivelesfundamentales: En la médula espinal distinguimos varios patrones: El síndrome tabético cursa con abolición de la sensibilidad profunda manteniendo intacta la sensibilidad superficial
  141. 141. Distinguimos tres nivelesfundamentales: Cerebro y tronco encefálico: PATRONES DE PÉRDIDA HEMICORPORAL Casos especiales son los SÍNDROMES SENSITIVOS ALTERNOS por lesión a nivel bulbo con déficit sensorial en una hemicara y en la mitad corporal contralateral Rara vez la afectación de la corteza sensitiva primaria produce patrones que remedan alteración de nervio periférico
  142. 142. COORDINACIÓN SON PRUEBAS QUE EXPLORAN PRINCIPALMENTE LA FUNCIÓN CEREBELOSA CUANDO LAS PRUEBAS DEDO-NARIZ DEDO-DEDO Y TALÓN-RODILLA SON PATOLÓGICAS HABLAMOS DE DISMETRÍA
  143. 143. COORDINACIÓNCUANDO LAS PRUEBAS DE MOVIMIENTOSALTERNANTES RÁPIDOS SON PATOLÓGICAS HABLAMOS DE DISDIADOCOCINESIA CUANDO UNA EXTREMIDAD PRESENTA ESTOS TRASTORNOS TAMBIÉN SE DICE QUE TIENE UNA ATAXIA APENDICULAR
  144. 144. COORDINACIÓNCUANDO EL SÍNDROMECEREBELOSO ES DE LA SUFICIENTE INTENSIDAD ADEMÁS DE LA DISMETRÍA Y LA DISDIADOCOCINESIAASOCIA OTROS SIGNOS CEREBELOSOS COMO HIPOTONÍA Y TEMBLOR INTENCIONAL (SOBRE TODO AL FINAL DE LA ACCIÓN)
  145. 145. COORDINACIÓN PARA EXPLORAR LA COORDINACIÓN DEL TRONCO (AXIAL) ADEMÁS DE OBSERVAR LA ESTABILIDAD Y LA MARCHA ESPONTÁNEA (QUE EN LOS TRASTORNOS CEREBELOSOS ES INESTABLE CON TENDENCIA A CAER HACIA EL LADO MÁShttp://www.youtube.com/watch?v=i0Jhx- AFECTADOOTi3w&feature=channel
  146. 146. CON AUMENTO DE LA BASE DESUSTENTACIÓN EXPLORAR LA MARCHA "EN TÁNDEM" (CAMINAR PEGANDO LA PUNTA DEL TALÓN AL OTRO PIE) QUE ES MÁS SENSIBLE A LA HORA DE DESCUBRIR DÉFICIT http://www.youtube.com/watch?v=8D8dnw47kW0&feature=related CEREBELOSOS MÁS SUTILES
  147. 147. LA PRUEBA DE ROMBERG (OJOSABIERTOS-CERRADOS Y PIES JUNTOS) PUEDE SER ÚTIL PARA DIFERENCIAR SÍNDROME CEREBELOSO DE UN SÍNDROME VESTIBULAR EN CASO DE TRASTORNO CEREBELOSO
  148. 148. LA PRUEBA DE ROMBERG (OJOSABIERTOS-CERRADOS Y PIES JUNTOS) EN CASO DE TRASTORNO CEREBELOSO EL PACIENTE SE Y DE SER EL DESEQUILIBRA TRASTORNO TANTO CON LOS VESTIBULAR (O OJOS ABIERTOS CORDONAL COMO CERRADOS POSTERIOR CUANDO SE AFECTA LA SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA) EL DESEQUILIBRIO AUMENTARÁ AL CERRAR LOS OJOS (SIGNO DE ROMBERG)
  149. 149. COORDINACIÓN EN GENERAL, LOS SÍNDROMES CEREBELOSOS VERMIANOS PRODUCEN DÉFICIT AXIALES Y LOS HEMISFÉRICOS APENDICULARES OTRO SIGNO QUE SE PUEDE OBSERVAR EN LOS SÍNDROMES CEREBELOSOS ES EL NISTAGMO
  150. 150. http://www.youtube.com/watch?v=TiZV0bsgUEI&feature=related
  151. 151. MARCHA Y ESTÁTICA LA SIMPLE EXPLORACIÓN DE LA MARCHA PUEDE DARNOS PISTAS MUY VALIOSAS A LA HORA DE CLASIFICAR EL SÍNDROME QUE AFECTA AL PACIENTEhttp://www.youtube.com/watch?v=TiZV0bsgUEI&feature=related
  152. 152. PUEDE DARNOS PISTAS MUY VALIOSAS A LA HORA DE CLASIFICAR EL SÍNDROME QUE AFECTA AL PACIENTE MARCHA MARCHA MARCHA MARCHA ATÁXICAHEMIPARÉTICA ATÁXICA MIOPÁTICA ("DE SENSORIAL(EN SEGADOR) CEREBELOSA PATO") (TABÉTICA) http://www.youtube.com/watch?v=ilEgdOK_9Ps&feature=related
  153. 153. PUEDE DARNOS PISTAS MUY VALIOSAS A LA HORA DE CLASIFICAR EL SÍNDROME QUE AFECTA AL PACIENTE MARCHA MARCHA EN MARCHAPARKINSONIANA HISTÉRICA Y "STEPPAGE" APRÁXICA SIMULACIÓN
  154. 154. Marcha hemiparética (en segador): LA EXTREMIDAD INFERIOR ESTÁ EN EXTENSIÓN Y EL PACIENTE PARA AVANZAR LA EXTREMIDAD Y SALVAR EL OBSTÁCULO DEL SUELO DEBE REALIZAR UN MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCIÓN HACIA AFUERA Yhttp://www.youtube.com/watch?v=RxSBF4ceY60 HACIA DELANTE
  155. 155. Marcha atáxica cerebelosa: INESTABLE CON TENDENCIA A CAER Y CON AUMENTO DE LA BASE DE SUSTENTACIÓN SE ACOMPAÑA DE OTROShttp://www.youtube.com/watch?v=eBvzFkcvScg&feature=related SIGNOS CEREBELOSOS
  156. 156. Marcha atáxica sensorial (tabética): CUANDO SE DEBE A UN TRASTORNO SENSITIVO CORDONAL POSTERIOR CON AFECTACIÓN DE LA SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA EL PACIENTE CAMINA MUY INESTABLE MIRANDO AL SUELO LANZANDO LOS PASOS LA ESTABILIDAD EMPEORA AL CERRAR LOS OJOS
  157. 157. Marcha miopática "DE PATO" LEVANTANDO MUCHO LOS MUSLOS
  158. 158. Parkinsoniana DE PASO CORTO CON EL TRONCO ANTEPULSIONADO SIN BRACEO CON DIFICULTADES EN LOS GIROS
  159. 159. Parkinsoniana LA MARCHA "FESTINANTE" ES CUANDO EL PACIENTE COMIENZA A ACELERARSE CON PASOS CORTOS Y RÁPIDOS Y TIENDE A CAER HACIA DELANTE
  160. 160. Marcha en "steppage" EN CASO DE DEBILIDAD DE LOS MÚSCULOS FLEXORES DORSALES DEL PIE (V.G. LESIÓN DEL N. CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO) EL PACIENTE TIENE QUE ELEVAR MUCHO EL PIE PARA QUE AL LANZAR EL PASO http://www.youtube.com/watch?v=ny0b_Audmak&feature=related NO LE CHOQUE LA PUNTA CON EL SUELO
  161. 161. Marcha apráxica: DIFICULTAD EN INICIAR LA MARCHA EL PACIENTE SE QUEDA CON LOS PIES PEGADOS AL SUELO FALLA LA ORDEN PREMOTORA DE "COMENZAR A CAMINAR“http://www.youtube.com/watch?v=iszPQK2_v0o&feature=related SE PUEDE VER EN LESIONES PREFRONTALES
  162. 162. Marcha histérica y simulación: PUEDE PARECERSE A CUALQUIER TIPO DE MARCHA GENERALMENTE EL PATRÓN ES BIZARRO CAMBIANTE Y NO HAY NINGÚN CORRELATO CON EL RESTO DE LOS "FALSOS" SIGNOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA
  163. 163. Punción lumbar Se realizará ante las sospechas clínicas de infección del SNC (meningoencefalitis), hemorragia subaracnoidea, coma de origen desconocido o vasculitis del sistema nervioso central. También es necesaria en el estudio de la esclerosis múltiple (bandas oligoclonales), diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática (manometría) y en el diagnóstico de la hidrocefalia normotensiva (manometría). Deberá realizarse en condiciones de asepsia.
  164. 164. Pares craneales La exploración de los pares craneales es básica Las lesiones de los pares craneales nos aportarán una gran información respecto al lugar donde se localiza la lesión responsable, sobre todo cuando se afectan varios nervios craneales a la vez (multineuritis craneal en caso de lesiones periféricas) y cuando se asocian a síntomas y signos centrales, como hemiparesia o ataxia (síndromes nucleares e internucleares en caso de lesiones
  165. 165. EXPLORACIÓN DE LOSPARES CRANEALES El siguiente paso será la exploración de cada par craneal: Nervio olfativo (I). Antes de investigar el olfato, es conveniente asegurarse de que no existe obstrucción de los conductos nasales Con los ojos cerrados el paciente deberá identificar olores familiares, como café o tabaco, por cada fosa nasal por separado
  166. 166. Nervio óptico (II) La agudeza visual se estudia con mapas de Snellen y con gravados ordinarios Si el paciente utiliza lentes correctoras, el estudio se efectuará con y sin gafas
  167. 167. Para realizar el estudio de losCAMPOS VISUALES El paciente se tapará un ojo y mirará la nariz del examinador El examinador desplazará su dedo o un objeto frente al paciente, comenzando por la periferia de cada cuadrante de visión lo irá desplazando hacia el centro de la visión El paciente deberá indicar el momento en que puede ver el objeto utilizado La prueba se realizará para ambos ojos Este método permite detectar trastornos de una forma aproximada Si se desea una información más precisa, deben de utilizarse PRUEBAS PERIMÉTRICAS STANDARD Se investiga la extinción visual desplazando los dedos simultáneamente a los lados opuestos de los campos visuales
  168. 168. Para que la exploración seacompleta, se impone unEXAMEN DEL FONDO DE OJO Esta incluirá la observación de las papilas ópticas, de los vasos y de la periferia de la retina Si la exploración resulta difícil por ser pequeñas las pupilas, el examinador debe dilatarlas al concluir las demás pruebas neurológicas Un OFTALMOSCOPIO es fundamental para evaluar un posible papiledema u otras lesiones retinianas La sospecha de cualquier patología en este par exige consulta con el oftalmólogo
  169. 169. Nervios oculomotor, patético yabductor (III, IV y VI) Estos nervios, al ser los tres oculomotores, se exploran conjuntamente El PAR OCULOMOTOR acciona además del globo ocular, los músculos constrictores de la pupila y los elevadores de los párpados
  170. 170. Nervios oculomotor, patético yabductor (III, IV y VI) Se invita al paciente a que siga el movimiento del dedo que el examinador desplaza en todas las direcciones y el globo ocular ha de seguir con sus movimientos el rastreo del dedo Se examina igualmente la movilidad palpebral y la contracción de la pupila
  171. 171. PAR OCULOMOTOR acciona además delglobo ocular, los músculos constrictores de lapupila y los elevadores de los párpados Se observa en primer lugar el tamaño y la forma de las pupilas, comparando si son iguales, o no
  172. 172. El reflejo de acomodaciónpupilar Se estudia observando la contracción pupilar, que se produce cuando el paciente mira un objeto cercano después de haber observado otro más lejano Existen muchas variaciones en el tamaño de las pupilas Suelen ser más grandes en los jóvenes y se hacen más pequeñas y presentan menor capacidad de respuesta al estímulo luminoso con la edad
  173. 173. Los reflejos pupilares a la luz Se estudian observando la contracción pupilar en respuesta a un estímulo luminoso dirigido a cada ojo, lateralmente Se observarán los reflejos pupilares directo y consensual
  174. 174. Nervio trigémino (V) Su parte sensitiva se examina comparando las respuestas derechas e izquierdas a estímulos táctiles en las regiones supraorbitales, infraorbitales y mentonianas. Se ha de examinar además el grado de sensibilidad al dolor (con una aguja) y a la temperatura (objetos calientes y fríos). Su parte motora inerva los músculos de la masticación; en las lesiones paralíticas unilaterales el paciente permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia, siendo incapaz de movilizar la mandíbula del lado paralizado. Se observará si existe desviación del maxilar cuando la boca esté abierta. Cuando la parálisis es bilateral la mandíbula cae por su peso. Con el tiempo se produce una atrofia de los músculos maseteros y temporales.
  175. 175. Exploración de los reflejos enlos que participa el nervio: Jaw jerk, o reflejo masetérico, que es sensitivo y motor Un golpe en la sínfisis produce el cierre reflejo de la mandíbula Reflejo corneal: consiste en tocar con un algodón la esclerótica del ojo (no los párpados o las pestañas); su ausencia incida una LESIÓN EN LA VÍA AFERENTE DEL V, O EN EL ARCO EFERENTE MOTOR DEL VII
  176. 176. Exploración de los reflejos enlos que participa el nervio: - Reflejo del estornudo: producción de estornudo al estimular la pituitaria nasal; evalúa la función sensitiva trigeminal - Reflejo nasal de Bechterew, la aplicación de un estimulo en la piel de la nariz produce la contracción de los músculos faciales ipsilaterales
  177. 177. Nervio facial (VII)
  178. 178. Nervio facial (VII)
  179. 179. Nervio facial (VII)
  180. 180. Nervio estatoacústico (VIII)
  181. 181. Nervio estatoacústico (VIII)
  182. 182. Estos dos pares se exploranconjuntamente La LESIÓN MOTORA DEL GLOSOFARÍNGEO produce un pequeño descenso del arco palatino unilateral, pero sin afectar a los movimientos voluntarios del paladar Las FIBRAS SENSITIVAS DEL GLOSOFARÍNGEO interesan a la mucosa faríngea y paladar blando, así como a otras áreas adyacentes La lesión sensitiva produce una alteración del reflejo faríngeo y palatino El reflejo faríngeo se estudia TOCANDO CADA LADO DE LA FARINGE CON UN DEPRESOR LINGUAL
  183. 183. Estos dos pares se exploranconjuntamente El REFLEJO PALATINO se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular El lado examinado debe de elevarse La función autónoma se evalúa al estudiar la FUNCIÓN PAROTÍDEA
  184. 184. Estos dos pares se exploranconjuntamente El REFLEJO SALIVAR es provocado al colocar alimentos sobre la lengua, de forma más exacta se explora mediante la SIALOMETRÍA
  185. 185. FUNCIÓN DEL VAGO ESNORMAL El paciente puede tragar y hablar con movimientos normales de las CUERDAS VOCALES Y DEL PALADAR BLANDO cuando dice por ejemplo “A” La PARÁLISIS DE LOS MÚSCULOS PALATINOS, la ausencia de reflejo palatino o la asimetría palatina sugieren su lesión motora
  186. 186. La asimetría palatina sugierensu lesión motora La parálisis bilateral produce una caída del paladar que aparece como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede moverse por la corriente de aire al respirar (fenómeno de Rideau) y presenta una gran dificultad para pronunciar sonidos como la K, A o Ch que requieren la elevación palatina
  187. 187. Las parálisis laríngeas Se estudian ampliamente en el correspondiente tema: Trastornos de la motilidad laríngea Las funciones autónomas del vago se estudian durante el examen físico general
  188. 188. Nervio espinal (XI) Se examina la FUERZA DEL MÚSCULO TRAPECIO, elevando el paciente los hombros mientras el médico con la mano hace resistencia a la elevación
  189. 189. Nervio espinal (XI) Se examina igualmente la fuerza del ECM por el mismo método, pero haciendo girar la cabeza

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