生命末期照護:  溝通與決策      2012/11/4黃勝堅醫師 台大醫院 金山分院院長                    1
臺大醫院   黃勝堅        2
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昨夜西風凋碧樹,獨上高樓望    盡天涯路我自從專職外科加護病房工作以後,......、各種透析技術、各種人工維生系統,不過幾年之光景,就追上世界水準。......臺大醫院的記者招待會,和我們外科加護病房有關的就占一半之多。當時真覺得「人定勝天...
衣帶漸寬終不悔   為伊消得人憔悴無奈科技終究有其極限,胡夫人、星星王子、……固然是令人欣喜的成功案例,但也有不少救不活、也死不去的,甚至可說是「灌流良好的屍體」。面對焦慮的家屬,狐疑的同事,甚至自己站在病人的床邊,挫折的無奈竟然掩蓋了所有過去...
眾裏尋它千百度,驀然回首,  那人正在燈火闌珊處慢慢的,終於了解人生有「生老病死」,就如氣候有「春夏秋冬」。「天何言哉?四時行焉,萬物作焉」。終於領悟醫師就是醫師,其目的只是替人世減少苦痛,不管是身體的或精神的。人生花園之中,醫師只不過是一名園...
「大箍鬍鬚」講生死活的快樂 病的健康 死的尊嚴             8
五福臨門「長壽」「富貴」「康寧」「好德」「善終」                       9
壽終正寢       10
在台灣善終不容易善終不是理所當然的!機會是給已準備好的人! 需要追求、計畫! 需要好的醫護團隊! 解決家屬的困境!             11
CPR? 1960年代用在搶救急性心肺功能停止溺水    心臟病發作      或其他急性病人電擊     所用挽回生命的車禍   技術               12
氣管內管插管commons.wikimedia.org/wiki/File:Endotracheal
體外心臟按壓studwww.nou.edu.tw/~lifesaver/Save/3.htm
體外按壓
人工呼吸www.fotosearch.com/LIF148/aa01001/
CPR:死亡前的儀式?  死亡套餐      17
那些病患應考慮  不做心肺復甦術對於慢性之「末期病人」 如癌症末期、心、肺、肝、腎或腦功能嚴重器官衰竭的病人、運動神經元萎縮末期的病人。縱使能用CPR救回心臟暫時的跳動,只有受盡CPR折磨,延長死亡過程而已。            18
為什麼病人慘死?醫師只有救命計畫沒有善終計畫醫師無法面對死亡家屬沒有得到正確 清楚 對等的醫療訊息             19
為甚麼生命末期執行無效醫療 美國醫師學會:治療嚴重病人時, 可能只是延長其末期的死亡過程, 爾後的處置也是無效的 法律 家屬 安寧緩和療護的訓練不夠 溝通不足               20
無效醫療VIP無效醫療只是延其死亡過程是不倫理的無效醫療會影響善終無效醫療不會提升家屬滿意度憾無效醫療不會減少醫療糾紛無效醫療會有排擠效應                 21
尊嚴的死,死的尊嚴活著,是最好的禮物!善終,是最美的祝福!
拼?安寧     23
安寧緩和療護(DNR是積極的)沒有「放棄」這兩個字!!只有「拼」! 有機會「拼」救命! 沒有機會「拼」尊嚴!  沒有痛苦!善終!依「需求」積極介入         邱泰源教授 24
Initiating End-of-Life Discussions      With Seriously Ill PatientsAddressing the “Elephant in the Room” Who When What How...
生命末期之議題避諱談沒能力預見死亡之可能有能力預見死亡,卻不願意談沒能力談            26
生命末期?「如果病人在未來6~12個月內死 亡,你是否會感到驚訝?」如果答案是否定的,那意味著病 人可能已經進入生命末期,需 要啟動生命末期照護。               27
永遠談得太晚!    來不及道愛、道謝、道歉、道別          28
何時該談生命末期議題?  早點談  有系統的談  多一點選擇  症狀少一點  較有機會善終   JAMA. 2000;284:2502-2507 www.jama.com                                     29
你願意顧死嗎?醫師常常不知如何啟口談死亡你放心! 我會照顧你到死亡的那一天為止      Palliative Medicine 2007; 21: 313–322                                     30
家庭會議多談一點!多聽一點!
談DNRDNR是病人的權利你認為有助於病人及家屬你願意談你允許談你知道如何談有機制談          32
溝通好照顧就好          J Am Coll Surg 2010
重症核心品質要素同理心的溝通   (Empathic communication)能熟練的討論預後   (Skillful discussion of prognosis)有效的共同決策   (Effective shared decis...
DNR之迷思簽了DNR簽是「放下」不是「放棄」簽了DNR不是代表一定得死簽了DNR 不是甚麼事都不做簽了DNR是善終的起點簽了DNR是建立臨終照護計劃共識簽了DNR是我們對家屬的允諾重點是:DNR之後如何問心無愧的面對病患與家屬        ...
雕蟲小計Attitude: 真誠 積極Prepare: 準備Persons: 多專業Listen: 倾聽Environment: 環境Silence-Tolerate: 忍受沉默
Tips語言:國語?台語?避免專業用語稱謂:跟著key person叫時間限制:很抱歉!今天我只能與會50分鐘事情交辦保證再確認
醫療團隊能面對死亡病人才有機會善終 家屬不放下 醫生不放手 病人無法好走            38
醫生幫助病人善終本來就是  醫師的責任之一      顧死           39
預防受苦靈性支持                                      溝通       安寧緩和療護                                          決策        病人    End...
讓病人穿著心愛的衣服往生      41
生命末期照護的好壞可以重建支離破碎的家庭!也可以把家庭弄得支離破碎!讓活人活在人間煉獄!我回來了!           42
DNR      43
不施行心肺復甦術相關文件    (990812)預立選擇安寧緩和醫療意願書預立醫療委任代理人委任書不施行心肺復甦術同意書選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書                  44
預立選擇安寧緩和醫療意願書 本人         若罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,而且病程進展至死亡已屬不可避免,願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定,作如           下之選擇: 一、願意接受緩解性、支...
推動預立意願書      46
為甚麼應該簽意願書為了你的親人 我愛妳 我怎麼捨得你為難為了你自己 進可功退可守為了病人及家屬 同理心             47
DNR之迷思簽了DNR簽是「放下」不是「放棄」簽了DNR不是代表一定得死簽了DNR 不是甚麼事都不做簽了DNR是善終的起點簽了DNR是建立臨終照護計劃共識簽了DNR是我們對家屬的允諾重點是:DNR之後如何問心無愧的面對病患與家屬        ...
以有限的資源救最多的命請不要用機器延長我的死亡死之前再救幾條命建立生命的意義               49
貼心的小動作 調整會客時間 隱私的空間  記得拉上幕簾 搬塊椅子 陪伴傾聽 拍拍肩膀 遞個紙巾            50
我們的問題是  做得多  說的少  聽的少  陪的更少         51
安    52
死亡心臟停止跳動心電圖一條線每個病人都一樣但是每個死亡傳達的訊息都不一樣每個家庭面對的困境也不同因為人不是器官的集合體                  53
安家屬的心不孝    罪惡感      被放棄不忠      最後一句沒盡力             54
社會壓力受責難的太太簽署DNR承何其之重解套?落井下石?醫療團隊沒放棄…             55
生命末期導航生命末期對於病患家屬而言,就如同在沙漠中迷失方向一樣,醫療團隊當然得負起導航的工作大家都迷路時:至少陪伴他們輕鬆的走完辛苦的旅程                 56
死亡?死亡:另一種方式的存在   精神與愛永遠存在深層的意義—   讓活著的人活得更好        陳秀丹醫師              57
病患要活得好,死的好讓活著的人要活得更好         58
願    59
高品質之生命末期照護   以病人家屬為中心之決策模式提昇病人生活品    品質   提昇家屬生活品質 QOL質 QOL           讓活的人活得更好!提昇病人死亡品    溝通質 QODD          安全    避免家屬二度傷害...
正確選擇的重要性對自己對親人對社會對國家都有貢獻把愛傳出去
謝謝聆聽 thank you
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生命末期照護 溝通與決策 黃勝堅

  1. 1. 生命末期照護: 溝通與決策 2012/11/4黃勝堅醫師 台大醫院 金山分院院長 1
  2. 2. 臺大醫院 黃勝堅 2
  3. 3. 3
  4. 4. 4
  5. 5. 昨夜西風凋碧樹,獨上高樓望 盡天涯路我自從專職外科加護病房工作以後,......、各種透析技術、各種人工維生系統,不過幾年之光景,就追上世界水準。......臺大醫院的記者招待會,和我們外科加護病房有關的就占一半之多。當時真覺得「人定勝天,科技萬能」,心中好不得意。 柯文哲醫師 5
  6. 6. 衣帶漸寬終不悔 為伊消得人憔悴無奈科技終究有其極限,胡夫人、星星王子、……固然是令人欣喜的成功案例,但也有不少救不活、也死不去的,甚至可說是「灌流良好的屍體」。面對焦慮的家屬,狐疑的同事,甚至自己站在病人的床邊,挫折的無奈竟然掩蓋了所有過去的欣喜,變成揮之不去的夢魘。 柯文哲醫師 6
  7. 7. 眾裏尋它千百度,驀然回首, 那人正在燈火闌珊處慢慢的,終於了解人生有「生老病死」,就如氣候有「春夏秋冬」。「天何言哉?四時行焉,萬物作焉」。終於領悟醫師就是醫師,其目的只是替人世減少苦痛,不管是身體的或精神的。人生花園之中,醫師只不過是一名園丁吧!我們不能改變「春夏秋冬」的循環運行,卻可盡力讓人生的花朵更加燦爛。有時雖是園丁照顧花草,有時反而是花草的枯榮在渡化園丁。 柯文哲醫師 7
  8. 8. 「大箍鬍鬚」講生死活的快樂 病的健康 死的尊嚴 8
  9. 9. 五福臨門「長壽」「富貴」「康寧」「好德」「善終」 9
  10. 10. 壽終正寢 10
  11. 11. 在台灣善終不容易善終不是理所當然的!機會是給已準備好的人! 需要追求、計畫! 需要好的醫護團隊! 解決家屬的困境! 11
  12. 12. CPR? 1960年代用在搶救急性心肺功能停止溺水 心臟病發作 或其他急性病人電擊 所用挽回生命的車禍 技術 12
  13. 13. 氣管內管插管commons.wikimedia.org/wiki/File:Endotracheal
  14. 14. 體外心臟按壓studwww.nou.edu.tw/~lifesaver/Save/3.htm
  15. 15. 體外按壓
  16. 16. 人工呼吸www.fotosearch.com/LIF148/aa01001/
  17. 17. CPR:死亡前的儀式? 死亡套餐 17
  18. 18. 那些病患應考慮 不做心肺復甦術對於慢性之「末期病人」 如癌症末期、心、肺、肝、腎或腦功能嚴重器官衰竭的病人、運動神經元萎縮末期的病人。縱使能用CPR救回心臟暫時的跳動,只有受盡CPR折磨,延長死亡過程而已。 18
  19. 19. 為什麼病人慘死?醫師只有救命計畫沒有善終計畫醫師無法面對死亡家屬沒有得到正確 清楚 對等的醫療訊息 19
  20. 20. 為甚麼生命末期執行無效醫療 美國醫師學會:治療嚴重病人時, 可能只是延長其末期的死亡過程, 爾後的處置也是無效的 法律 家屬 安寧緩和療護的訓練不夠 溝通不足 20
  21. 21. 無效醫療VIP無效醫療只是延其死亡過程是不倫理的無效醫療會影響善終無效醫療不會提升家屬滿意度憾無效醫療不會減少醫療糾紛無效醫療會有排擠效應 21
  22. 22. 尊嚴的死,死的尊嚴活著,是最好的禮物!善終,是最美的祝福!
  23. 23. 拼?安寧 23
  24. 24. 安寧緩和療護(DNR是積極的)沒有「放棄」這兩個字!!只有「拼」! 有機會「拼」救命! 沒有機會「拼」尊嚴! 沒有痛苦!善終!依「需求」積極介入 邱泰源教授 24
  25. 25. Initiating End-of-Life Discussions With Seriously Ill PatientsAddressing the “Elephant in the Room” Who When What How Why JAMA. 2000;284:2502-2507
  26. 26. 生命末期之議題避諱談沒能力預見死亡之可能有能力預見死亡,卻不願意談沒能力談 26
  27. 27. 生命末期?「如果病人在未來6~12個月內死 亡,你是否會感到驚訝?」如果答案是否定的,那意味著病 人可能已經進入生命末期,需 要啟動生命末期照護。 27
  28. 28. 永遠談得太晚! 來不及道愛、道謝、道歉、道別 28
  29. 29. 何時該談生命末期議題? 早點談 有系統的談 多一點選擇 症狀少一點 較有機會善終 JAMA. 2000;284:2502-2507 www.jama.com 29
  30. 30. 你願意顧死嗎?醫師常常不知如何啟口談死亡你放心! 我會照顧你到死亡的那一天為止 Palliative Medicine 2007; 21: 313–322 30
  31. 31. 家庭會議多談一點!多聽一點!
  32. 32. 談DNRDNR是病人的權利你認為有助於病人及家屬你願意談你允許談你知道如何談有機制談 32
  33. 33. 溝通好照顧就好 J Am Coll Surg 2010
  34. 34. 重症核心品質要素同理心的溝通 (Empathic communication)能熟練的討論預後 (Skillful discussion of prognosis)有效的共同決策 (Effective shared decision making)落實於臨床實物與教學中 Current Opinion in Critical Care 2009,15:569–577
  35. 35. DNR之迷思簽了DNR簽是「放下」不是「放棄」簽了DNR不是代表一定得死簽了DNR 不是甚麼事都不做簽了DNR是善終的起點簽了DNR是建立臨終照護計劃共識簽了DNR是我們對家屬的允諾重點是:DNR之後如何問心無愧的面對病患與家屬 35
  36. 36. 雕蟲小計Attitude: 真誠 積極Prepare: 準備Persons: 多專業Listen: 倾聽Environment: 環境Silence-Tolerate: 忍受沉默
  37. 37. Tips語言:國語?台語?避免專業用語稱謂:跟著key person叫時間限制:很抱歉!今天我只能與會50分鐘事情交辦保證再確認
  38. 38. 醫療團隊能面對死亡病人才有機會善終 家屬不放下 醫生不放手 病人無法好走 38
  39. 39. 醫生幫助病人善終本來就是 醫師的責任之一 顧死 39
  40. 40. 預防受苦靈性支持 溝通 安寧緩和療護 決策 病人 End-of-life 家屬 care 器捐 DNR情緒及實務支持 身 心 靈 社會 J.R. Curtis, Eur Respir J 2008; 32: 796–803 40 40
  41. 41. 讓病人穿著心愛的衣服往生 41
  42. 42. 生命末期照護的好壞可以重建支離破碎的家庭!也可以把家庭弄得支離破碎!讓活人活在人間煉獄!我回來了! 42
  43. 43. DNR 43
  44. 44. 不施行心肺復甦術相關文件 (990812)預立選擇安寧緩和醫療意願書預立醫療委任代理人委任書不施行心肺復甦術同意書選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書 44
  45. 45. 預立選擇安寧緩和醫療意願書 本人 若罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,而且病程進展至死亡已屬不可避免,願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定,作如 下之選擇: 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象時,不施行心肺復甦術(包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為)。立意願人:簽名: 國民身分證統一編號:住(居)所: 電話:在場見證人(一):簽名: 國民身分證統一編號:住(居)所: 電話:在場見證人(二):簽名: 國民身分證統一編號:住(居)所: 電話: 45
  46. 46. 推動預立意願書 46
  47. 47. 為甚麼應該簽意願書為了你的親人 我愛妳 我怎麼捨得你為難為了你自己 進可功退可守為了病人及家屬 同理心 47
  48. 48. DNR之迷思簽了DNR簽是「放下」不是「放棄」簽了DNR不是代表一定得死簽了DNR 不是甚麼事都不做簽了DNR是善終的起點簽了DNR是建立臨終照護計劃共識簽了DNR是我們對家屬的允諾重點是:DNR之後如何問心無愧的面對病患與家屬 48
  49. 49. 以有限的資源救最多的命請不要用機器延長我的死亡死之前再救幾條命建立生命的意義 49
  50. 50. 貼心的小動作 調整會客時間 隱私的空間  記得拉上幕簾 搬塊椅子 陪伴傾聽 拍拍肩膀 遞個紙巾 50
  51. 51. 我們的問題是 做得多 說的少 聽的少 陪的更少 51
  52. 52. 安 52
  53. 53. 死亡心臟停止跳動心電圖一條線每個病人都一樣但是每個死亡傳達的訊息都不一樣每個家庭面對的困境也不同因為人不是器官的集合體 53
  54. 54. 安家屬的心不孝 罪惡感 被放棄不忠 最後一句沒盡力 54
  55. 55. 社會壓力受責難的太太簽署DNR承何其之重解套?落井下石?醫療團隊沒放棄… 55
  56. 56. 生命末期導航生命末期對於病患家屬而言,就如同在沙漠中迷失方向一樣,醫療團隊當然得負起導航的工作大家都迷路時:至少陪伴他們輕鬆的走完辛苦的旅程 56
  57. 57. 死亡?死亡:另一種方式的存在 精神與愛永遠存在深層的意義— 讓活著的人活得更好 陳秀丹醫師 57
  58. 58. 病患要活得好,死的好讓活著的人要活得更好 58
  59. 59. 願 59
  60. 60. 高品質之生命末期照護 以病人家屬為中心之決策模式提昇病人生活品 品質 提昇家屬生活品質 QOL質 QOL 讓活的人活得更好!提昇病人死亡品 溝通質 QODD 安全 避免家屬二度傷害及失能 減少醫療糾紛 60
  61. 61. 正確選擇的重要性對自己對親人對社會對國家都有貢獻把愛傳出去
  62. 62. 謝謝聆聽 thank you
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