癌症病人常見症狀之處理原則 陳麗糸

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癌症病人常見症狀之處理原則 陳麗糸

  1. 1. 高醫護理系 陳麗糸limiche@kmu.edu.tw
  2. 2.  癌症常伴隨多種症狀及徵象 疾病本身,治療及治療的副作用所致 對於病人症狀及徵象的覺知,可以讓檢康小組成員及早處理減少合併症,並使病人減輕窘迫 且能有較好的生活品質
  3. 3. 疼痛 (Pain)疲倦(Fatigue)感染(Infection)口腔合併症(Oral Complication)呼吸困難(Dyspnea)肋膜或腹腔積水(Pleural Effusion or Peritoneal Effusion)高凝固血症及栓塞(Hypercoagulability and Embolism)腸阻塞(ileus)脊髓壓迫症(Spinal compression)上腔靜脈徵候群(Superior Vena Cava Syndrome)高鈣血症(Hypercalcemia)急性腫瘤溶解徵候群(Acute Tumor Lysis Syndrome)胃口差或營養不良(Poor appetite or Malnutrition)
  4. 4. 1.道家/能量: 陰陽失衡;氣血不通 →造成疼痛 “不通則痛” ‧通則不痛2.佛教: 痛是生命的一部份,(生、老 、病、死 )痛 一種存在而非所願,可能來自前世因果、環境 個人感受、他人、萬物。由八正道來去除痛苦3.儒家: 疼痛是必要元 素。若人無疼痛感受→非人也。疼痛是一種試煉或奉 獻→忍痛成為一種好的德性或是達成某一偉大目標的 必經之路 4
  5. 5. 國際疼痛協會(IAPS),1979年:〝實質的或潛在的組織之直接傷害或關聯著此傷害所敘述之不愉快的感覺和情緒的體驗〞 “Unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage” (InternationalAssociation of pain study, IAPS) Whatever the person says it is ! Whenever the person says it does ! (McCaffery,1989) 5
  6. 6.  Merskey (1986)疼痛是個別不愉快的感覺與經驗與人性習習相關,故可依據個人的信仰或理念追求自由與快樂,尋求減輕疼痛的方法,在科學、宗教、人性上找到一個安寧的平衡點 6
  7. 7.  急性疼痛 非癌症慢性頑固性疼痛 慢性癌症疼痛 7
  8. 8. 急性 慢性 時間 一過性 持續性 意義 正向 正向 負向 傷部位的注意 有條件的收穫 無 其他表現 逃避或對抗 靜止 瞳孔放大 出汗 失眠 厭食 性慾降低 心跳呼吸次數增加 便秘 身心症狀 嗜睡 8
  9. 9.  因腫瘤直接侵犯78% 或治療 19%或其他因素3%所致 以骨癌為最75% 舌癌次之 66.7% 肝癌再次之65.7% 胰臟 癌位居第四62.3% 通常合併大量的情緒障礙 9
  10. 10.  觸感痛 (allodynia): 於正常狀況下不引發疼痛的刺 激所引起的疼痛. 痛覺過度 (Hyperalgesia): 對正常情況下的疼痛刺 激有過度增強的反應. 病態痛覺 (Hyperpathia):一種對刺激尤其是重 複刺激引發不正常疼痛反應為特徵之疼痛症候群, 同時閾值會升高 會與痛覺過度或是痛覺敏感度增加 一起存在 感覺異常(Paresthesia)自發性或誘發性的異常 感覺(癢 燒灼 麻刺).
  11. 11.  體感性疼痛(Somatic pain) 內臟性疼痛(Visceral pain) 神經病變性疼痛(Neuropathic pain) 11
  12. 12.  體表,肌肉和骨骼受損所引發,如骨轉移 這類疼痛病患可以明確指出痛處,其性質 常為刀刺痛(stabbing), 銳痛(sharp),博 動性疼痛(throbbing)等。 此類疼痛對止痛藥物的反應佳
  13. 13.  原因包括臟器受損,中空器官阻塞, 平滑肌 痙攣等 定位困難,通常有悶痛(dull),絞痛 (cramping)等,甚至會以不明的體表疼痛 (referred pain)出現 患者亦可能出現自主神經障礙的症狀,如噁 心,嘔吐,低血壓,心博過緩,冒汗等 大多數這類疼痛的患者需要接受鴉片類藥物 止痛治療
  14. 14.  乃神經組織受損所致,常會引起劇烈的疼痛 患者會出現dysesthesias(不悅異常感),為從未經 歷過的不愉快感覺,屬於感覺異常的一種性質多變 化如灼痛(burning),刺痛(tingling),電擊痛 (shock-like) 其他尚包括觸摸痛(allodynia),痛覺過度 (hyperalgesia)和遲鈍(hypalgesia) 這類型的疼痛常需要合併輔助劑治療,如抗憂鬱劑 或抗痙攣劑
  15. 15.  指當身體移動時會出現的疼痛 治療方式通常和突發性疼痛相同 其他的治療方式如下 找出最理想的突發性疼痛止痛藥物 在移動身體前,先服用突發疼痛型藥物作預期性 疼痛的預防 適當地使用非鴉片類止痛劑和輔助劑 考慮放射型治療,神經阻斷和手術治療
  16. 16.  突發痛:及指痛突然由基本強度進展至中等強度, 多為疾病惡化的表徵
  17. 17. 整體痛Total Pain六大向度(McGuire 1992) 生理性;位置 發作時間 持續時間 導因 症狀 解剖生理 感覺性;嚴重度 性質 型態 情感性;窘迫症狀 焦慮 憂鬱 受苦 心智狀態 認知性;意義 思考過程 因應策略相關知識及信念 行為性;溝通 人際關係 活動性 特殊行為 用藥 睡眠 疲倦 社會文化性;民族文化特質 年齡 性別 家屬 社會 工作 家 娛樂 環境 17
  18. 18. 位置發作時間持續時間導因及解剖生理症狀 18
  19. 19. 疼痛評估:疼痛部位 19
  20. 20. 疼痛部位:幅射痛
  21. 21. 疼痛評估:感覺性 嚴重度: 口語表達 數字 視覺 臉譜 性質:McGill 疼痛性質評估表 型態 21
  22. 22. 疼痛評估-感覺性:疼痛強度口語表達式疼痛強度量表 一點也不痛 輕微疼痛 中度疼痛 嚴重疼痛 非常嚴重疼痛 22
  23. 23.  數字式疼痛強度量表Numerical rating scales (NRSs)(0-10 or 0-100) 23
  24. 24. 疼痛強度視覺量表Visual analogue scales (VASs) 24
  25. 25. 25
  26. 26. 疼痛強度臉譜量表 26
  27. 27. 下列各個描述疼痛的詞,請您勾選出最恰當 描述您疼痛的程度 合適 不合適 (1) 持續而固定位置的 (2) 律動的 (3) 快速穿過的(觸電的) (4) 刀割的 (5) 咬噬的 (6) 尖銳的 (7) 觸痛的(一觸即痛的) (8) 燒灼的 (9) 精疲力竭的 (10) 累人的 (11) 貫穿的 (12) 煩人的(纏人的) (13) 麻麻的 (14) 可憐的 (15) 無法忍受的 27
  28. 28. Nagging煩人的 91.7%Tiring 累人的 90.0%Exhausting精疲力竭的 89.2%Unbearable無法忍受的 81.7%Aching持續固定位置的 79.2%Gnawing咬噬性 為疼痛信念的預 測因子
  29. 29.  連續型 間歇式 由弱轉強 無規則式 29
  30. 30. 疼痛評估:情感性窘迫症狀焦慮憂鬱受苦心智狀態 30
  31. 31. 疼痛評估:認知性意義思考過程因應策略相關知識信念 31
  32. 32.  自覺癌症疼痛意義量表(PMCPI) (陳美伶1997) 失落﹝5 個項目﹞ 威脅﹝5個項目﹞ 挑戰﹝4 個項目﹞ 自責﹝4 個項目﹞ 責備他人﹝4 個項目﹞ 心靈覺悟﹝5個項目﹞ 32
  33. 33.  因應策略量表 (Coping Strategy Questionnaire) Rosenstiel & Keefe,1983) 33
  34. 34.  Nurses Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain (NKASRP) (Ferrell and McCaffery, 1992). 37-item (中文版) 34
  35. 35. 1.-疼痛鴉片類止痛藥信念量表— 癌痛版簡介(Pain Opioid Analgesics Belief Scale— Cancer;簡稱 POABS-CA)賴裕和2003“忍耐疼痛” “止痛藥負向作 用"。 量表全文2.疼痛信念及認知量表(Pain Belief and Perception Inventory , PBPI)3.疼痛態度量表(Survey of Pain Attitude, SOPA) 35
  36. 36.  (1)宿命論(3題) (2)害怕藥物成癮(3 題) (3)好病人(3 題) (4)擔心醫師分心(3 題) (5)擔心疼痛加劇即是病程惡化(3 題) (6)擔心藥物的耐受性(3 題) (7)擔心止痛藥物的副作用(10 題) (8)宗教宿命論(3 題); (9)需要時給藥(3 題)。 36
  37. 37. 疼痛評估:行為性溝通:型式 有效性人際關係:退縮 社交隔離活動性:受限制程度特殊行為:防禦行為 姿勢用藥:目前用藥 藥物階層睡眠:型態 嚴重失眠疲倦:疲倦量表 37
  38. 38. 疼痛評估:社會文化性年齡:兒童 老人 年輕人性別:男女差異家屬:信念態度社會民族文化特質:種族差異工作:工作性質娛樂:可作為處置參考環境:不同環境 季節 38
  39. 39. 簡明疼痛評估量表 (Cleeland, 1991)(葛魯蘋 1999)中文版見附件http://www.pain.org.tw/form/%AFk%B5h%B3q% B0T45.PDF 39
  40. 40. 慢性癌症疼痛處理 a.藥物;NSAID Opioid 及輔佐劑依原則給予 b.外科; 神經阻斷術(局部注射麻醉劑來阻斷神經的傳導) 週邊神經切除(以手術切段疼痛部位的末梢神經) 感覺神經切斷(手術切斷脊髓神經或腦神經進入背根的感覺神 經)脊髓切開(切開脊髓前外側1/4 破壞脊髓視丘路徑) c.其他;化療 放療 d非藥物; 1.反刺激法(按摩 化學刺激 冷熱法 TENS 震顫器 針灸 指壓) 2.心理學方法(分散注意力 念經 增加活動 生物回饋 放鬆 想 像 藝術 音樂 冥想 行為治療 認知治療 心理分析 家庭 治療 瑜珈 芳香)
  41. 41.  由口服為先 By Mouth 按時給藥 By The Clock 三階梯止痛法 By The Ladder 依個別性給藥 For The Individual 整體性考量 Attention To Detail 41
  42. 42. Quality of Life Invasive treatments Opioid Delivery 4th step Pain persisting or increasing Step 3 Opioid for moderate to severe pain ± Nonopioid ± Adjuvant Pain persisting or increasing Step 2 Opioid for mild to moderate pain ± Nonopioid ± AdjuvantThe WHO Ladder Pain persisting or increasing Step 1Deer, et al., 1999 ± Nonopioid ± Adjuvant Pain 43
  43. 43.  第一階層: 輕度疼痛非鴉片製劑 ± 輔佐劑 第二階層: 輕度到中度疼痛弱鴨片製劑 ± 非鴉片製劑 ± 輔佐劑 第三階層:重度疼痛強鴨片製劑 ± 非鴉片製劑 ± 輔佐劑 44
  44. 44. 步驟 分類 原型藥物 替代藥物第一階 非鴉片類藥物 Aspirin Acetaminophen (Non-opioid) NSAIDs第二階 弱鴉片類藥物 Codeine Propoxyphene (Weak opioid) Tramadol第三階 強鴉片類藥物 Morphine Hydromorphine (Strong opioid) Methadone Fentanyl Levorphan
  45. 45.  疼痛之長期、穩定控制:以按時使用(by the clock)的長效性鴉片類藥物達成(around-the- clock medication)。 突發性疼痛(breakthrough pain)之緩解:以按需 要服用的短效性鴉片類 偶發性疼痛(incident pain)
  46. 46.  輕度至中度的疼痛,為第一線止痛藥,其機轉 為阻斷前列腺素合成。 (1)骨轉移,溶骨現象。 (2)骨膜牽扯、壓迫。 (3)肌肉、肌腱或皮下組織機械性受壓。 (4)內臟機械性受壓。 如果更換過數種不同的NSAID都不見改善,就 應進入以鴉片為主的止痛,而把NSAID作為一 種輔助劑。
  47. 47. 1.腸胃道不適 出血傾向 飯後服用 詢問是否有胃部不適 觀察大便顏色 觀察皮膚及各孔道 出血情形 老人限用4g/Day2.天花板效應(ceiling effect) 超過一定劑量就沒有作用了 (用藥的極大量限制) 49
  48. 48.  分為弱鴉片製劑及強鴉片製劑 在癌症疼痛的控制上,鴉片類藥物為主要且最有效 的藥物。 癌症疼痛處理以口服或是穿皮貼片劑型為優先選 擇方式。注射劑型只有在簡單,無侵入性和最小傷 害性的方法都無法投與時,才可使用。針劑嗎啡的 生體可用率約為口服劑型的2~3倍,因此在進行口 服劑和針劑轉換時,需作出劑量上相對的調整。
  49. 49.  輕度到中度的疼痛 弱效鴉片藥物包括codeine, tramadol, ultracet, and dextropropoxyphene。 若任一弱效鴉片藥物,無論單獨治療 或與非鴉片藥物合併投與,無法達到 足夠的疼痛控制時,應直接進行第三 階段的疼痛治療
  50. 50. UltracetIngredient: – Tramadol 37.5 mg – Acetaminophen 325 mgChinese brand name: – 及通安錠Indication – 急性中、重度疼痛之短期 使用
  51. 51.  定時投與(around-the-clock)強鴉片類藥物和需 要時投與突發疼痛型鴉片類藥物。 突發疼痛型鴉片類藥物的劑量為日夜連續型鴉片 類藥物全日劑量的1/6 (or 5~15%),且使用次數以 一天內不超過3次為原則。 雖然嗎啡可同時作為日夜連續型和突發疼痛型止 痛用藥,但為了促進患者對長期疼痛治療的醫屬順 從性,日夜連續型止痛用藥仍以長效型嗎啡或是 Durogesic為最適合。
  52. 52.  短效鴉片藥物,如嗎啡止痛效果開始於投與後 30分鐘,持續大約四小時,因此這些藥物每四小 時投與一次。 長效型口服劑型,如MS Contin的效果開始於投 與後1小時,高峰值發生在2~3小時,且持續12小 時,因此通常每12小時投與一次。然而有少部 分病患(10%~20%)需要每8小時投與。 Durogesic的疼痛緩解效果開始於初次投藥後 6~12小時, 高峰值在24~48小時,持續作用72小 時。所以, Durogesic貼片通常每72 小時更換 一次(有小部份病患需要48小時更換一次) 。
  53. 53.  患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天後, 為提昇患者的醫囑順服性,可將其轉換為長效嗎啡。 將病患過去24小時所投與的短效嗎啡劑量除以2, 改為每12小時投與一次MS Contin 。 當實施轉換時,患者只需以MS Contin直接取代下 一劑之日夜連續型短效性嗎啡,不必同時服用兩者。 在轉換至口服長效性嗎啡後,醫師仍應繼續給予適 當劑量之突發疼痛型藥物。
  54. 54.  Durogesic無天花板效應。 可依患者的需要調整劑量,直到順利達成疼痛控 制的目標或出現難以處理的副作用。 對從未使用過鴉片類藥物的病患初次投與 Durogesic的劑量建議以最小劑量25 µg/h投與, 同時合併適量的突發疼痛型藥物,如需要時投與 短效型嗎啡5-10 mg(一天投與次數不超過三 次)。
  55. 55.  朱先生因癌症轉移全身疼痛不堪 醫師開立口服嗎啡2# Q4h 加上睡前 2# ST 近日因為腸部分阻塞 所以 醫師想將口服藥改成皮膚貼片(Fentanyl) 試問要帶換成多少ug/hr?
  56. 56.  靜脈給予 皮下或肌肉投藥 經口服用 硬脊膜外或脊髓投藥(多合併鴉片類藥物及局部麻 醉藥)
  57. 57. Morphine: 便秘 95% 噁心嘔吐 30% 排尿困難 15% 鎮靜 10%Fentanyl 噁心嘔吐 50% 便秘 35% 術後換氣下降 30% 66
  58. 58. 副作用 預防或處置鎮靜 停藥;給予dextroamphetamine or methylphenidate呼吸抑制 Naloxone噁心嘔吐 Haloperidol or fluphenazine便秘 Bisacodyl + lactulose ± docusate肌陣攣 Clonazepam冒汗 Dexamethasone急性尿滯留 導尿搔癢 Diphenhydraime, hydroxyzine嗜睡 注意是否在用藥前幾天易發生
  59. 59.  Tolerance (耐藥性) 正常的藥理反應,↑劑量才可達止痛 Physical dependence 生理性依賴 突然停藥,有戒斷現象(煩躁、打呵 欠、流鼻涕、失眠、肌肉痛、發汗、 抽搐、腹絞痛、上吐下瀉),停藥第 三天達最高峯,7-10天即會消失 Addition (psychological dependent)成癮 (心理 性依賴) 行為的異常,不擇手段去獲取藥物來 滿足心理依賴 68
  60. 60.  輔助劑均可應用於癌症疼痛治療的各階段中, 與主要止痛劑合併使用 。 如灼痛(burning),刺痛(tingling), 刀刺痛 (stabbing),電擊痛(shock-like)或神經病變 性疼痛常需要合併輔助劑治療,如抗憂鬱劑或 抗痙攣劑。 臨床上,需監測血中藥物濃度以避免產生毒性。
  61. 61. 一、抗憂鬱劑 可以改善情緒,強化鴉片類藥物的止痛療效及減輕神經病變 引起的疼痛。使用三環抗憂鬱劑10mg睡前服用開始(常用如 Sinequan 10mg/cap, Deanxit 10mg/tab, Tofranil 10mg /tab)逐漸加重至每天150mg,或是日間服用Prozac。二、類固醇 短期高劑量可減低骨轉移或神經壓迫之疼痛,長期低劑量可 減輕噁心、疲累、鬱悶、盜汗等不適症狀。對神經受壓引起 之疼痛,以10mg Prednisolone每日三次,或4mg dexamethasone每日一次,7~10天後改用小劑量維持。三、抗組織胺 治療嗎啡引起之嘔心及皮膚癢,睡前服用則有安眠作用。
  62. 62. 神經阻斷術(局部注射麻醉劑來阻斷神經的傳導)週邊神經切除(以手術切段疼痛部位的末梢神經)感覺神經切斷(手術切斷脊髓神經或進入背根的感覺神經)脊髓切開(切開脊髓前外側1/4 破壞脊髓視丘路徑) 71
  63. 63. 1.反刺激法(按摩 化學刺激 冷熱法 TENS 震顫器 針灸 指壓)2.心理學方法(分散注意力 增加活動 生物回饋 放 鬆 想像 藝術 音樂 冥想 行為治療 認知治療 心 理分析 家庭治療 瑜珈 芳香 溫情治療) 72
  64. 64. 73
  65. 65. 分散注意力 音樂 冥想 放鬆 74
  66. 66. 75
  67. 67.  溫情治療 76
  68. 68. 1.四種疼痛強度改善情形 (疼痛處置的適當性)2.疼痛對生活影響的改善情形3.疼痛處置的滿意程度及疼痛的緩解程度4.疼痛的解釋與治療說明5.疼痛處置的時效性6.疼痛處置的知識與信念7.曾用過的疼痛處置方式 77
  69. 69. 結論 相信疼痛的主觀感受,無可替代 全方位及頻繁的評估是處理疼痛的基石 疼痛處置需多向性介入 疼痛時關懷與舒適是最重要的原則 相信疼痛是可以緩解或解除的 痛前給藥及自控式給藥效果較佳 藉由不斷的品質偵測可以確保無痛 78 78
  70. 70.  長時間感受到無法阻止的耗竭狀態,感覺精神體力 都變差的一種主觀感受,這種主觀感受無法經由休 息而緩解,甚至會在治療後還持續 Cancer-related fatigue is a distressing persistent, subjective sense of physical, emotional and/or cognitive tiredness or exhaustion related to cancer or cancer treatment. It is not proportional to any recent activity and interferes with usual functioning. NCCN guidelines (NCCN.org)
  71. 71.  58-90%接受治療的癌症病人 51-89%的末期癌症病人
  72. 72. 疲憊常伴隨末期病人.疲憊是一個人在完成一項生理,心理活動或情緒上劇烈變化之後,比平常更快覺得不舒服,覺得缺乏能量,缺乏體力的感覺疲倦的原因。
  73. 73.  語言:沉默、 聲音低沉、 反應慢 身體:活動減少 、臉色蒼白、 表情減少、 感覺遲鈍 、呼吸短促 主訴:沒有體力、 身體沉重感、 嗜睡 情緒及行為:一直臥床休息、 動機減少、 容易生氣 、易忘記或是忽略事務、 傷心流淚、 無法集中注意力 、思考緩慢 無法從事日常自我照顧 無法享受任何樂趣
  74. 74.  1.蓄積假說:身體代謝產物(乳酸或氫離子)累積過多 2.消耗假說:營養狀況不佳時 身體無法提供足夠的 碳水化合物 蛋白質 脂肪等物質來維持肌肉的活動 3.生化及物理化學現象:心裡遭受壓力時體內蛋白質 葡萄糖 荷爾蒙 電解質等物質造成代謝異常或不平 衡 4.中樞神經系統控制:大腦皮質刺激造成網狀活化系 統調控清醒與警覺系統失常 5.適應及能量保存:個體缺乏能量導致平日保存用來 調適的缺乏 6.統合性疲備模式:綜合一些假說綜合而成
  75. 75. 一、腫瘤直接作用Direct effect of cancer/tumor burden (1)惡病質---細胞激素 (cytokines) 對本體內物質能量代 謝的影響。 (2)腫瘤的骨骼轉移 (3)腫瘤造成身體的負荷---如呼吸困難及疲倦,腹部負荷 過重讓病人有腰酸不想動的疲倦 (4)腫瘤引起的發燒--- (5)肝臟功能異常。二、腫瘤治療副作用 Side effects of treatment (1)腫瘤相關的治療包括化學治療、放射線治療及外科開刀 治療等,死 亡細胞的堆積 體內快速堆積乳酸及丙酮及 其他代謝產物時疲憊就產生了 骨髓抑制貧血三、其他因素 (1)憂鬱: 約有30%的癌症病人曾經產生歷憂鬱與疲憊出現。 (2)焦慮 (3)營養不良 (4)疼痛 (5)失眠 (6)低自尊
  76. 76.  1.單向度評估: 1.疲倦式覺量表VAS 或是0-10分疲倦數字量表 (Rhoten Fatigue Scale) 2.Piper Fatigue Self-report Scale (PFI) 3.Lee’s Fatigue Scale 2.多向度評估 1. Functional Assessment of cancer therapy-Fatigue (FACT-F) 2. Brief Fatigue Inventory (BFI) 3.Multidimensional Fatigue symptom Inventory-Short Form(MFSI-SF) 4.Cancer Fatigue Scale (CFS)
  77. 77. 1、問病人疲倦相關的症狀:何時開始?有無特定的時 間?持續多久?增加的因素?緩解的因素?是全身還 是某些部位不舒服?2、過去及現在有無接受過治療?使用那些藥物?疾病 的情形(例:惡病質、癌症轉移、肝腎功能異常等 原因)?身體情形如何?3、情緒狀況如何?有無焦慮或害怕些什麼事?4、支持系統(家庭的支持度及社會人際關係)如何?5、當出現疲倦時會影響到日常生活作息嗎?感受為何?6、是否會因生病久了而產生無力感?自我放棄?對生 命的意義有所質疑?
  78. 78.  每天紀錄疲倦情況及好壞進展 紀錄吃藥時間 並與醫療人員確認所使 用的藥物 紀錄壓力狀態:焦慮或是憂鬱 紀錄睡眠情形 討論對疲倦的預防與治療
  79. 79. 一、促進生理的舒適: 1.維持血色素的正常:適時輸血或是注射EPO 2.減輕疼痛及發燒等不適症狀 3.減少長期臥床的合併症 4.降低癌症相關治療引起的副作用 5.矯正高血鈣: 當血鈣:14.0mg/dL以上時 (1)3-4L/天的生理食鹽水 (2)Biphosphonates(Aredia) 60-90mg/天 1-3周 (3)Calcitonin:200U/天 共3天 (4)Prednisolone 20-50mg/天 共7天 (5)利尿劑:Lasix Bid
  80. 80. 一、促進生理的舒適: 6.藥物治療 (1)類固醇 20-40/天 2-4周 (2)精神刺激藥: Methylphenidate 數天 改善嗜睡 (3)黃體激素: Megesterol Acetate 10天 改善胃口 (4)Metoclopramide 促進腸蠕動 增加食慾 (5)Thalidomide:壓抑腫瘤壞死因子 7.適當的營養與水分 醣類 蛋白質 脂肪 維生素及電解質 攝取富含OMEGA-3可以抗發炎 增強免疫 增加身體脂肪及肌肉
  81. 81. 二、運動: (EVM有效預防及處理)1.走路 騎腳踏車 游泳 或是綜和運動2.走路:30分鐘/每周3-5次 跑步機:達到該年紀最高心跳率之50-90% 超過 1小時/天反而會造成疲倦的增加 當血紅素、白血球及血小板下降時要停止 運動計畫並與醫療專業人員討論
  82. 82. 三、節省能量消耗及安排適度活動: (EVM可能有效預防及處理) 1.維持漸進性的的活動或社交,可將重要的活動安排 在前面,並且減少非必要性的活動 2.避免過長的午睡 3.鼓勵下床或床上活動 ,不要一直臥床上 4.睡前至少有一小時的放鬆時段 4.減少刺激性食物的攝取。四、漸進式肌肉放鬆及呼吸調節:(EVM可能有效預防及處理) 1.運用音樂或是錄音帶逐步作肌肉放鬆(由手至手臂、 肩膀、 頭、頸、軀幹、腿和腳)。 2.同時搭配冥想 3.每天20-30分鐘 約莫6周
  83. 83. 五、治療性觸摸或是精油按摩:(EVM可能有效預防及處理) 1.上肢及背部的按摩 2.可以加上柔和或是自然的輕音樂 3.每周一次。六、認知教育方案:(EVM可能有效預防及處理) 1.教育、諮詢、支持、協調及溝通方案。 2.提供相關疾病或是治療知識、相關心理社會 因應方法、情緒支持七、其他:(EVM仍需有力證據支持預防及處理) 1.瑜珈 2.針刺法 3.穴位按摩(足三里 合谷) 4.表達性寫作5.芳香 (薰衣草 洋甘菊 佛手柑) 6.足底按摩
  84. 84. 主觀不愉快或不舒服的呼吸感覺(70%在生命最後六週)“透不過氣來” “無法呼吸到足夠的空氣”。“喘息的” “氣息短促” “窒息或溺水的感覺”主觀難以評估與呼吸速率 血氧含量無相對等表徵
  85. 85. 1.惡性肋膜積水(15%癌症病人)其中2/3是肺癌及乳癌2.肋膜間質細胞癌(Mesothelioma):腫瘤侵犯肺 胸壁 及縱膈腔3.惡性心包積水:肺癌入癌轉移 血癌 淋巴癌黑色素4.上腔靜脈徵候群SVC :支氣管癌 淋巴癌 乳癌5.主要呼吸道阻塞:腫瘤阻塞6.感染性肺炎
  86. 86. 1.病人主訴 (Subjective complain)2.病史(History)3.嚴重度(Severity) :視覺量表(VAS)4.量表尺度(Scale) (1).支持團體評估表(STAS):測量呼吸困難的強度 頻率及日常活動的干擾 0沒有 1輕度呼吸困難 正常活動力 2中度呼吸困難 部分活動受影響 3重度呼吸困難 輕度活動時會出現呼吸困難 活動力及注意力均受影響 4癌重持續的呼吸困難 休息什即有呼吸困難 無法思考其他事物 (2). 癌症呼吸困難量表*(CDS):費力的感受 焦慮與不舒服
  87. 87. 處理: 1.矯正疾病減輕症狀 2.氧氣治療 3.風扇或是微風吹拂臉部 4.藥物: 鴨片類呼吸抑制劑 (Morphine) 口服或噴霧吸入 抗焦慮劑 支氣管擴張劑 (Aminophyllin, Theophyllin) 類固醇(Prednisolone, Decardron) 呼吸道抑制劑 (Benzodiazepin, Valium, Barbiturate) 抗生素治療 5.半坐臥或是高坐臥姿勢 6.放鬆療法: 呼吸運動的控制 (橫隔呼吸 噘嘴呼吸)
  88. 88.  儘可能治療惡性腫瘤 : 確定可逆性的致病原因 : -氣管痙攣,肋膜積水,肺栓塞,低血 氧,肺炎等。 在等待可逆性的致病原因解決的同時症 狀治療也是需要的。
  89. 89.  無論低血氧,脈搏 ,血氧濃度 等,對評估治療 效果並沒有幫忙,詢問病友是最好的方法 。 @昂貴。 @電風扇,冷空氣就可以達到效果。
  90. 90.  Hydrocodon 5mg (或 codeine 30mg )PO Q4h。 突發(Breakthrough)劑量:相同劑量 /每1-2 小時。 老年人或小孩子可能需要降低劑量。
  91. 91.  嗎啡 5-(10)15 mg po q4h @劑量可以每24小時漸增。 1.若有嚴重肺病:以25%速度漸增。 2.若沒有嚴重肺病:以50-100% 速度 漸增。 @直到可以忍受副作用。
  92. 92.  在已經使用鴉片患者:突發劑量可使用。 短效嗎啡約每小時一次,而一次劑量為患 者每4小時劑量的30(25)-50 %。 蒸氣吸入法:嗎啡與生理食鹽水同效。 Chlorporomazine (Wintermin)與嗎啡可以增 加效果。
  93. 93. 呼吸症狀:呼吸困難
  94. 94.  以下藥物與鴉片併用是安全的 @Lorazepam (Ativan): 0.5-2mg PO 1hr,直到有效,然後q6h。 @Diazepam (Valium): 5-10mg PO/IV q1h,直到有效,然後q6-8 h 。 @Clonazepam (Rivotril): 0.25-2mg PO q12h。 @Midazolam (Dormicum): 0.5mg IV q15 min 直到有效,然後持續皮下 注射或靜脈注射。
  95. 95.  家屬的衛教及支持。 處理焦慮,安慰放心(Reassure)。 限制病房內人數。 降低室溫,但勿讓患者畏寒。 打開窗戶,視線能外視。 去除病房內刺激原(煙,寵物,花粉)。 增加病房溼度。 調整姿勢 (Reposition) @提高頸部。 物理治療:如放鬆,分散注意,按摩或 催眠等
  96. 96.  呼吸困難有許多潛在性的致病因素存在,有些是 可以治療的。 氧氣及鴉片是症狀治療的主流。 氧氣對呼吸困難是有幫忙。 鴉片對呼吸困難症狀的緩解是首選藥物,劑量一 嚴重度及忍受度而定。 抗焦慮藥及非藥物性介入也是重要的治療。 在整個癌症治療中,症狀治療是很重要。
  97. 97.  哪些知識技能是在減輕或控制腫瘤病人 產生的症狀時必備的 哪些知識技能是你/妳現在已經具備的 哪些知識技能是你/妳需要再增強的

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