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乳癌之治療2012年癌症復健相關人員培訓計畫      陳芳銘 醫師    高雄市立大同醫院   高雄醫學大學中和紀念醫院      2012 Sep. 23
100年國人主要死因統計• 100年國人癌症標準化死亡率為每十萬人口 132.2人,較90年減少10.9人或7.6%,其中男性 減少3.9%;女性減少10.4%。若以性別分,與 上年比較,男性中以食道癌降幅最大,鼻咽癌 增幅較大;而女性中,以胰...
歷年惡性腫瘤死亡率與死亡人數趨勢圖                                           圖 18. 歷 年 惡 性 腫 瘤 死 亡 率 與 死 亡 人 數 趨 勢 圖    死亡人數               ...
癌症標準化死亡率比較                                                                         單位: 0/0000、 %                       100...
癌症死亡年齡中位數比較                                                                                  單位 : 歲                       ...
國民健康局 民國98年癌症登記報告
女性十大癌症標準化發生率趨勢     國民健康局 民國97年癌症登記報告
台灣的乳癌• 台灣的乳癌 –低風險地區              9000  • 乳癌發生率 : 59.9 每   8000                     7000    十萬人年. (2009)     6000 –發生率仍然逐年增...
台灣的乳癌  中華民國98年 癌症登記報告 國民健康局
台灣乳癌發生率依年齡分                  1981-1985                  1986-1990   140.0                  1991-1995                  1996...
台灣乳癌發生率 依年齡分600.0500.0                                                                   American                         ...
乳癌的危險因子• 高 危 險 群(risk 4-6 倍)• 次 高 危 險 群 (risk 2-4 倍)  – 曾有單側乳癌             – 母親或姐妹得過乳癌  – 特殊家族史              – 第一胎生育在三十歲  ...
台灣雙側乳癌流行病學研究• 單側乳癌其得對側乳癌之機會高2-6倍 – 年發生率0.5%-1.0% – 10年累積發生率為6%-11% 0.04 0.03 0.02 0.01   0        0   20   40   60   80   ...
乳癌的危險因子• 略 高 危 險 群 (risk 1.1-   • 可能危險因子  1.9 倍):                 – 從不哺乳  – 中量飲酒                          – 攝食高脂肪食物  – 初 經...
乳癌的危險因子• 家族史及遺傳因子• 飲食• 酒精的攝取• 口服避孕藥• 內生性的荷爾蒙• 外源性荷爾蒙• 體型和體重             台灣乳癌現況 台大 張金堅教授
乳癌的危險因子• 體型和體重 – 體重和身體質量指數(BMI)也和乳癌有關。體   重大於63公斤相對於小於50公斤的婦女,有   兩倍罹患乳癌的機率。BMI大於26.2的婦女   相對於小於21.6的婦女,罹患乳癌的機率為   1.9倍。 –...
乳癌的危險因子2006 Symposium COA/INRA Scientific Cooperation in Agriculture
生育型態西化    Adapted from http://csyue.nccu.edu.tw
都市化程度、區域與乳癌院轄市     省轄市     縣轄市      鎮         鄉        山地鄉60.38   51.99   49.82   44.27     41.93     25.06北部      南部     ...
S50|NATURE|VOL485|31MAY2012
S50|NATURE|VOL485|31MAY2012
先進國家指標 - 乳癌死亡率下降            Lancet 2005 Veronesi
英國               美國                           肺癌            乳癌            肺癌             乳癌                           大腸直 ...
輔助性化療與荷爾蒙治療    輔助性治療與篩檢 – 可以降低三分之一的乳癌死亡率             n engl j med 353;17
輔助性化療與荷爾蒙治療   輔助性治療與篩檢 – 可以降低三分之一的乳癌死亡率              n engl j med 353;17
輔助性化療與荷爾蒙治療同時使用荷爾蒙與化學治療的乳癌患者比例    在十年間增加三倍                45%                15%                n engl j med 353;17
輔助性治療與篩檢可以降低三分之一的乳癌死亡率             n engl j med 353;17
• Globally, cancer is one of the top ten leading causes of  death. 7.4 million people died of cancer in 2004 and, if  curr...
Less than a quarter of women hadbreast cancer screening
美國乳房篩檢指引For the Early Detection of Breast Cancer Yearly mammograms starting at age 40. A clinical breast exam - about ev...
Fig. 1 Rate of mammographic breast cancer screening in women over 40 years of age.                                      Br...
篩                                                       檢                                                       使         ...
現行癌症篩檢政策癌症種類     篩檢對象        篩檢方式      篩檢頻率          備註                    糞便潛血免疫法           1.99年新增項目大腸癌    50~69歲民眾     ...
台灣婦女乳癌認知調查報告• 逾8成(81.7%)女性• 沒做過乳癌篩檢 –   沒有時間 –   認為自己不會罹患乳癌 –   家族沒病史 –   害羞被看到或摸到胸部 –   高達六成不擔心得乳癌• 乳癌零期和一期發現的比率 – 台灣婦女僅有...
台灣乳癌期別分布 (2006)                          unknown           Stage 0                     VI                IIIc 5%     6%   ...
乳癌的診斷方法• 篩檢          • 乳房超音波• 乳癌徵狀          Ultrasonography• 觸診          • 核磁共振造影 MRI – 乳房自我檢查     • 正子攝影 PET – 專科醫師臨床檢查  ...
乳癌徵狀• 乳部上任何無痛瘤腫。• 乳頭異樣分泌物,尤其是帶血分泌物。• 突發性的乳頭下陷。• 乳房皮膚有橘皮樣變化,紅腫或潰爛。• 腋下淋巴腺變得腫大。• 乳房外型改變,局部凹陷或凸出。
乳房自我檢查• 誰?• 何時?• 為什麼?
乳房自我檢查• 為什麼? 乳癌發現     數目      % 患者       13945   70 醫師       4128    20 乳房x光攝影    875     5 未知        895     5 全部       1...
乳房自我檢查
乳房自我檢查
乳房自我檢查
乳房自我檢查
乳房上的腫塊,70% 以上都是良性
乳房自我檢查• 限制 – 不易察覺一公分以上的硬塊 – 乳房自我檢查 無法降低 乳癌死亡率    乳房上的腫塊,  70% 以上都是良性
乳房X光攝影• 針對非緻密性乳房最重要 限制  的診斷工具適應症    • 乳腺緻密的乳房• 五十歲以上婦女的乳癌篩              • 放射線的曝露、尤其是  檢                孕婦• 高危險群婦女乳癌篩檢     ...
乳房超音波• 緻密性乳房最有效診斷工具    • 限制• 區別實質腫瘤與囊腫        –較小的腫瘤• 適應症              –早期乳癌 – 年輕女性的乳房疾病         • 可能和正常組織的超音波 – 觸診或X光攝影發現...
核磁共振造影 MRI• 高敏感度 (90%),低特異性 (37%–86%) 。• 在傳統檢查結果不確定時,提供進一步診斷。• 高危險群婦女篩檢。• 術前化療療效評估。• 為陽性仍然偏高。• 檢查結果不可作為接受手術與否的唯一根據。       ...
正子攝影 PET• 偵測轉移病灶。• 評估腋下淋巴腺。• 無法診斷 – 低惡性乳癌 – 腫瘤大小小於5mm之乳癌• 高假陽性率-87%                    Lancet 2005 Veronesi               ...
病理檢查• 細針抽吸細胞學檢查• 粗針穿刺切片
原位癌與侵犯性乳癌淋巴結      原位癌 侵犯性乳癌      血管
乳癌分期與預後                               五年存         七年存期別              定義             活百分         活百分                       ...
乳癌外科手術治療• 改良性乳房根除術• 乳房保留手術 – Oncoplasty 腫瘤整形術• 乳頭乳暈保留皮膚保留乳房  切除術+乳房重建術• 哨兵淋巴手術
乳房保留手術 Breast Coserving Surgery• 局部再發及存活率   局部再發率             10年存活率5年(%)   10年(%)   第一期(%) 第二期(%) 8-10   10-18     83-87 ...
乳癌切除後乳房重建的比率                         20%                         60%                         17%                          ...
腋下淋巴結SuggestionWho May Avoid ALND              Who Should Have ALND• T1 T2, N0 with:               • Clinical T3   1. Only...
Technical considerations in SLNB• Radiotracer            No consensus regarding                         how the procedure•...
Nat.Rev.Can. 2003
輔助性治療 (Ajuvant therapy)• 內分泌治療(抗荷爾蒙             • 化學治療  治療)                     – Age < 35y – ER and/or PR (+)       – T >...
乳癌各期別藥物治療目標       早期乳癌             晚期            轉移性乳癌       術後輔助治療   術前輔助治療   術後輔助治療     術前輔助治療   術後輔助治療       荷爾蒙治療    荷...
Table 2. Definition of risk categories for patientswith operated breast cancer                                         Ann...
Table 3. Choice of treatment modalities                  2007                                Annals of Oncology           ...
LUMINAL SUBTYPES• Expression Patterns           • Clinical Features  – luminal A and luminal B.       – the most common  –...
LUMINAL SUBTYPES• Treatment Response  and Outcome  – luminal B worse    prognosis  – luminal A tumors    adequately treate...
HER2 SUBTYPE• Expression Patterns  – The HER2-array subtype -the larger    group of ER–negative (low expression of    ER a...
HER2 SUBTYPE• Clinical Features  – no association with age or race and known risk    factors.  – more likely to be high gr...
hazard ratio, 0.52hazard ratio, 0.65                     n engl j med 354;20
BASAL-LIKE BREAST CANCER• Expression Patterns  – Mimicked basal epithelial cells of other parts of    the body and normal ...
BASAL-LIKE BREAST CANCER• Clinical Features         • Treatment Response and                              Outcome   – most...
Table 2. Thresholdsa for treatment modalities                    2009                                    Annals of Oncolog...
Table 3. Chemoendocrine therapy in patients with ER-         positive, HER2-negative disease 2009                         ...
Table 2. Surrogate definitions of intrinsic     subtypes of breast cancer 2011                   20                       ...
Table 3. Systemic treatment recommendations               for subtypes 2011                                  Annals of Onc...
乳癌治療里程碑     1500s 1800s 1930s      1940s   1950s       1960s      1970s     1980s   1990s     2000s   2010Surgery  Hormona...
化學治療降低復發率與死亡率                Lancet 2005
Sex hormones - an important role in          breast cancer• Bil. oophorectomy - remission of breast ca. in  premenopausal ...
About 5 yrs of tamoxifen vs not in ER+ (or ER-unknown) disease: 15-year       probabilities of recurrence and of breast ca...
Aromatase & Aromatase inhibitors                   • Aromatase                    inhibitors (AIs)                     – f...
Results of the ATAC (Arimidex,Tamoxifen, Alone or in Combination) trialafter completion of 5 years’ adjuvanttreatment for ...
取代化學治療的抗荷爾蒙療程• 化學治療可以被取代嗎 – 當抗賀爾蒙治療有相同或更好的療效反應時 – 當抗賀爾蒙治療有更少副作用時• 新輔助性治療• 輔助性治療• 轉移性乳癌
•     (ER+/PR+/HER2−/cytokeratin      8/18+)•     47 CT, 48 HT•     The clinical response rate      66% for CT and 48% for...
Spanish Breast Cancer Research Group       (GEICAM) 2006-03 trial
Bedard, P. L. & Cardoso, F. Nat. Rev. Clin. Oncol. 8, 272–279 (2011); published online 1 March2011; doi:10.1038/nrclinonc....
早期乳癌術後輔助化學藥物治療指引   Preferred adjuvant regimens      Other adjuvant regimens   •TAC                             • CAF/FAC  ...
轉移性乳癌的化學藥物治療指引              Preferred single agents                                                    Preferred first-lin...
早期乳癌病人                誰可以不需要接受化學治療   • Challenging -     population-wide     benefits v.s. accurate     individual risk–be...
早期乳癌病人誰可以不      需要接受化學治療    • 第一代化學治療         cyclophosphamide–         methotrexate–5-fluorouracil         (CMF)-        ...
早期乳癌病人      誰可以不需要接受化學治療      • 第三代化學治療 含紫杉醇        類藥物 taxane             − 比第二代化療效果好             − 可以再降低復發風險17%         ...
Figure 1 |Difference in 5-yearDFS rates betweenER+ andER-negative ptsreceiving adjuvantchemotherapy inthree CALGB trials.接...
Figure 2 | The chemosensitivity of a breast    tumor depends on many factors.
高動情激素受體表現 、賀癌平基因表現正常及低Ki67表現以及乳葉形乳癌,對輔助性化學治療效益小
5.5.1.    Gn-RH analogue (如Buserelin;Goserelin;Leuprorelin;Triptorelin;Nafarelin(acetate)等製劑)(92/1/1、93/4/1、95/4/1、98/5/1、...
諾雷德持續性注射劑 ZOLADEX 3.6MG• 女性病患在注射第一個depot 劑量後21 天左右,血 中oestradiol 濃度即受到抑制,並在隨後每28 天注 射一次的連續治療中,將oestradiol 濃度持續的抑制 在相當於停經後的...
諾雷德持續性注射劑       ZOLADEX 3.6MG• 使用LHRH 協同劑可能會減少骨骼礦物質密度。 目前有的Zoladex 3.6mg資料顯示,在6 個月的 治療之後,脊椎骨之礦物質密度約損失4.6%, 停藥6 個月後則漸漸回復到僅2...
取代化學治療的抗荷爾蒙療程• 化學治療可以被取代嗎 – 當抗賀爾蒙治療有相同或更好的療效反應時 – 當抗賀爾蒙治療有更少副作用時• 新輔助性治療• 輔助性治療• 轉移性乳癌
Faslodex法洛德預先填充好的無菌注射針筒,在5 公撮溶液中含有fulvestrant 250 公絲• 治療已接受輔助性抗雌激素療法但疾病仍復發,或使用抗雌激  素療法但疾病仍惡化的停經婦女,且其雌激素受體為陽性的局  部晚期或轉移性乳癌•...
Postmenopausal ER+ ABC                           Option 1  First treatment                 Tamoxifen   第一線治療Second treatme...
Postmenopausal ER+ ABC                           Option 2First Treatment                        Anastrozole   第一線治療Second ...
Efficacy                                          Prior treatment                     Total           AI alone AI + tamoxi...
Conclusions•   Novel mode of action – non-cross resistant with other endocrine therapies法洛    德有不同的作用機轉,與其他抗賀爾蒙藥物無交叉抗性•   ...
不怕抗賀爾蒙治療的乳癌• 賀爾蒙受體陽性乳癌在接受完五年泰莫西芬抗賀爾 蒙治療後,十年復發率為24.8%-28.6%
對策 – 標靶治療
RESULTS (6)    Figure 2. Primary endpoint: PFS local assessment.                                            100           ...
TARGETED THERAPY IN BREAST CANCEREarly breast cancer   Standards   Clinically challenging situations   Neoadjuvant sett...
Treatment concepts in early BC: Today                   ER and/or PR                         ER    PR                     ...
The HER2-testing algorithm                                                       Patient tumour sample                    ...
Longterm overall survival advantage with adjuvant trastuzumab: ITT   analysis of studies with longer follow-up (update SAB...
Targeted therapies in HER2+ breast cancer: Trastuzumab,             Lapatinib, T-DM1, and Pertuzumab                      ...
Neo-ALTTO: pCR - RatesIn breast   In Breast and lymph nodes                                 Baselga et al, S3-3, SABCS 201...
EARLY BREAST CANCER –           TARGETED THERAPY• Robust data (n>13,000) support the use of one-year adjuvant  trastuzumab...
Targeted therapy| Prof. Harbeck                               NEW THERAPEUTICS IN HER2-POSITIVE MBC  HER2 dimerisation    ...
Metastatic Breast Cancer:               TARGETED THERAPY• Recent major clinically relevant advances• Biopsy of first metas...
Metastatic Breast Cancer:                TARGETED THERAPY• HER2-negative disease:   – Everolimus + Exemestane: after progr...
• The “one size fits all” model should no longer be used in MBC• therapy should be tailored to individual patients accordi...
N.S. El Saghir et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2011)
Fig. 2. Overall management of metastatic breast cancer (MBC).
Triple negative breast cancer• Systemic treatment options –   – Cytotoxic chemotherapy with poor Overall survival• targete...
「不管乳房的好壞與大小,生病或健康,它都將與我們的身體終老,並在最好的狀況下,賜與我們歡愉與力量。」    【乳房的歷史】     謝 謝 聆 聽
乳癌之治療 陳芳銘
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  1. 1. 乳癌之治療2012年癌症復健相關人員培訓計畫 陳芳銘 醫師 高雄市立大同醫院 高雄醫學大學中和紀念醫院 2012 Sep. 23
  2. 2. 100年國人主要死因統計• 100年國人癌症標準化死亡率為每十萬人口 132.2人,較90年減少10.9人或7.6%,其中男性 減少3.9%;女性減少10.4%。若以性別分,與 上年比較,男性中以食道癌降幅最大,鼻咽癌 增幅較大;而女性中,以胰臟癌增加7.9%最高, 且女性乳癌亦有5.5%的增加,而以白血病降幅 達18.5%最大。
  3. 3. 歷年惡性腫瘤死亡率與死亡人數趨勢圖 圖 18. 歷 年 惡 性 腫 瘤 死 亡 率 與 死 亡 人 數 趨 勢 圖 死亡人數 每十萬人口 (人) 死亡率45,000 150.0 0-64歲 65歲以上 143.1 標準化死亡率 131.6 132.235,000 118.9 115.3 25,361 24,64425,000 100.0 19,36815,000 8,647 7,658 13,625 17,198 9,684 9,889 16,402 5,000 50.0 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100年
  4. 4. 癌症標準化死亡率比較 單位: 0/0000、 % 100年 (A) 90年 (B) 增減百分比 全體 男性 女性 全體 男性 女性 全體 男性 女性所有癌症死亡原因 132.2 173.7 93.4 143.1 180.7 104.2 -7.6 -3.9 -10.4氣管、支氣管和肺癌 26.0 36.3 16.5 28.3 38.6 17.5 -8.2 -6.0 -5.6肝和肝內膽管癌 25.3 37.0 14.3 28.0 40.9 14.9 -9.6 -9.4 -4.0結腸、直腸和肛門癌 15.0 18.2 11.9 15.0 17.1 12.7 -0.1 6.1 -6.4女性乳房癌 11.6 … 11.6 10.7 … 10.7 8.1 … 8.1口腔癌 7.9 15.2 0.9 6.7 12.2 1.1 18.1 24.6 -18.3胃癌 6.8 9.1 4.7 10.5 13.9 7.0 -35.3 -34.5 -33.2前列腺(攝護腺)癌 6.4 6.4 … 5.9 5.9 … 8.3 8.3 …胰臟癌 4.9 5.7 4.1 4.3 5.4 3.2 14.3 6.1 28.7食道癌 4.7 9.2 0.5 4.4 7.9 0.7 8.5 15.7 -24.7子宮頸及部位未明示子宮癌 4.1 … 4.1 8.2 … 8.2 -50.6 … -50.6
  5. 5. 癌症死亡年齡中位數比較 單位 : 歲 100 年 (A) 90 年 (B) 增減歲數 (A-B) 全體 男 女 全體 男 女 全體 男 女所有癌症死亡原因 69.0 69.0 70.0 68.0 68.0 68.0 1.0 1.0 2.0氣管 、 支氣管和肺癌 73.0 74.0 72.0 71.0 72.0 70.0 2.0 2.0 2.0肝和肝內膽管癌 69.0 66.0 73.0 65.0 63.0 70.0 4.0 3.0 3.0結腸 、 直腸和肛門癌 73.0 72.0 73.0 71.0 71.0 71.0 2.0 1.0 2.0女性乳房癌 57.0 … 57.0 53.0 … 53.0 4.0 … 4.0口腔癌 56.0 56.0 72.0 54.0 53.0 68.5 2.0 3.0 3.5胃癌 74.0 75.0 72.0 73.0 73.0 71.0 1.0 2.0 1.0前列腺 ( 攝護腺 ) 癌 80.0 80.0 … 78.0 78.0 … 2.0 2.0 …胰臟癌 71.0 70.0 72.0 71.0 71.0 72.0 0.0 -1.0 0.0食道癌 58.0 58.0 73.5 64.0 64.0 76.0 -6.0 -6.0 -2.5子宮頸及部位未明示子宮癌 64.0 … 64.0 65.0 … 65.0 -1.0 … -1.0
  6. 6. 國民健康局 民國98年癌症登記報告
  7. 7. 女性十大癌症標準化發生率趨勢 國民健康局 民國97年癌症登記報告
  8. 8. 台灣的乳癌• 台灣的乳癌 –低風險地區 9000 • 乳癌發生率 : 59.9 每 8000 7000 十萬人年. (2009) 6000 –發生率仍然逐年增加 5000 4000 年 –死亡率: 民國一百年為 3000 2000 每 100,000 人口11.6 1000 較民國九十九年增加 0 69 73 77 81 85 88 90 92 94 96 98 5.5%
  9. 9. 台灣的乳癌 中華民國98年 癌症登記報告 國民健康局
  10. 10. 台灣乳癌發生率依年齡分 1981-1985 1986-1990 140.0 1991-1995 1996-2000 120.0 2001-2005每十 100.0萬人口 80.0發生 60.0率 40.0 20.0 0.0 4 9 4 9 4 9 4 9 4 9 4 9 4 9 4 9 4 + 0- 5- 0-1 5-1 0-2 5-2 0-3 5-3 0-4 5-4 0-5 5-5 0-6 5-6 0-7 5-7 0-8 85 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 年齡(歲) 台灣女性乳癌年齡別發生率,依發生年代分,1981-2005年
  11. 11. 台灣乳癌發生率 依年齡分600.0500.0 American Caucasion400.0 台灣1994300.0 台灣1998200.0 台灣2002 台灣2005100.0 0.0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ 年齡
  12. 12. 乳癌的危險因子• 高 危 險 群(risk 4-6 倍)• 次 高 危 險 群 (risk 2-4 倍) – 曾有單側乳癌 – 母親或姐妹得過乳癌 – 特殊家族史 – 第一胎生育在三十歲 – 乳房切片有不正常 以後 細胞增生 – 未曾生育者 – 停經後肥胖 – 卵巢癌及子宮內膜癌 – 胸部大量放射線照射
  13. 13. 台灣雙側乳癌流行病學研究• 單側乳癌其得對側乳癌之機會高2-6倍 – 年發生率0.5%-1.0% – 10年累積發生率為6%-11% 0.04 0.03 0.02 0.01 0 0 20 40 60 80 100 時間:月
  14. 14. 乳癌的危險因子• 略 高 危 險 群 (risk 1.1- • 可能危險因子 1.9 倍): – 從不哺乳 – 中量飲酒 – 攝食高脂肪食物 – 初 經 在 11 歲 以 前 – 乳部及骨盆腔有過手術 – 停 經 在 55 歲 以 後 之婦女 – 口服避孕藥 – 更年期荷爾蒙補充
  15. 15. 乳癌的危險因子• 家族史及遺傳因子• 飲食• 酒精的攝取• 口服避孕藥• 內生性的荷爾蒙• 外源性荷爾蒙• 體型和體重 台灣乳癌現況 台大 張金堅教授
  16. 16. 乳癌的危險因子• 體型和體重 – 體重和身體質量指數(BMI)也和乳癌有關。體 重大於63公斤相對於小於50公斤的婦女,有 兩倍罹患乳癌的機率。BMI大於26.2的婦女 相對於小於21.6的婦女,罹患乳癌的機率為 1.9倍。 – 臀部周長大於100公分的婦女罹患乳癌的機 率,為小於90公分婦女的2.9倍。 台灣乳癌現況 台大 張金堅教授
  17. 17. 乳癌的危險因子2006 Symposium COA/INRA Scientific Cooperation in Agriculture
  18. 18. 生育型態西化 Adapted from http://csyue.nccu.edu.tw
  19. 19. 都市化程度、區域與乳癌院轄市 省轄市 縣轄市 鎮 鄉 山地鄉60.38 51.99 49.82 44.27 41.93 25.06北部 南部 中部 東部 金馬地區52.86 45.63 46.99 42.2 35.8 每十萬人年齡調整發生率, From 國民健康局 2005
  20. 20. S50|NATURE|VOL485|31MAY2012
  21. 21. S50|NATURE|VOL485|31MAY2012
  22. 22. 先進國家指標 - 乳癌死亡率下降 Lancet 2005 Veronesi
  23. 23. 英國 美國 肺癌 乳癌 肺癌 乳癌 大腸直 大腸直 腸癌 腸癌 英美主要癌症年齡標準化死亡率之長期趨勢 1950-2002年
  24. 24. 輔助性化療與荷爾蒙治療 輔助性治療與篩檢 – 可以降低三分之一的乳癌死亡率 n engl j med 353;17
  25. 25. 輔助性化療與荷爾蒙治療 輔助性治療與篩檢 – 可以降低三分之一的乳癌死亡率 n engl j med 353;17
  26. 26. 輔助性化療與荷爾蒙治療同時使用荷爾蒙與化學治療的乳癌患者比例 在十年間增加三倍 45% 15% n engl j med 353;17
  27. 27. 輔助性治療與篩檢可以降低三分之一的乳癌死亡率 n engl j med 353;17
  28. 28. • Globally, cancer is one of the top ten leading causes of death. 7.4 million people died of cancer in 2004 and, if current trends continue, 83.2 million more will have died by 2015.• Among women, breast cancer is the most common cause of cancer mortality - 16% of cancer deaths in adult women.• Early detection through mammography screening and adequate follow-up of women with a positive result could significantly reduce mortality from breast cancer.
  29. 29. Less than a quarter of women hadbreast cancer screening
  30. 30. 美國乳房篩檢指引For the Early Detection of Breast Cancer Yearly mammograms starting at age 40. A clinical breast exam - about every 3 years for women in their 20s and 30s, and every year for women 40 and older. Women should know how their breasts normally feel and report any breast changes promptly to their health care providers. Breast self-exam is an option for women starting in their 20s. Screening MRI is recommended for women with an approximately 20%-25% or greater lifetime risk of breast cancer, including women with a strong family history of breast or ovarian cancer and women who were treated for Hodgkin disease. American Cancer Society ASCO
  31. 31. Fig. 1 Rate of mammographic breast cancer screening in women over 40 years of age. Breast Cancer Res Treat
  32. 32. 篩 檢 使 乳 癌 死 亡 率 下 降Change in breast cancer mortality from 1987 to 2008.
  33. 33. 現行癌症篩檢政策癌症種類 篩檢對象 篩檢方式 篩檢頻率 備註 糞便潛血免疫法 1.99年新增項目大腸癌 50~69歲民眾 2年1次 檢查 2.健保特約醫療院所 1.45~49歲為98年11月新增項 1.45~69歲女性 目;40~44歲為99年新增 2.40~44歲具乳乳癌 乳房X光攝影 2年1次 項目 癌家族史之 2.通過本局認證乳房X光攝影 高危險群 醫院(見本局網站) 健保特約子宮頸抹片檢查醫療院 1.30歲以上婦女 子宮頸抹片檢查 3年至少1次 所子宮頸癌 1.99年新增項目 2.拒絕抹片高危險 HPV自採服務 2.經由衛生局所提供服務,HPV 群婦女 檢測陽性者,應再接受抹片檢查 1.99年新增項目 30歲以上吸菸或口腔癌 口腔黏膜檢查 2年1次 2.耳鼻喉科或牙科之健保特約醫 嚼檳榔民眾 療院所 B、C型肝炎慢性 1.抗病毒治療肝癌 1.99年新增項目 感染者 2.個案追蹤管理
  34. 34. 台灣婦女乳癌認知調查報告• 逾8成(81.7%)女性• 沒做過乳癌篩檢 – 沒有時間 – 認為自己不會罹患乳癌 – 家族沒病史 – 害羞被看到或摸到胸部 – 高達六成不擔心得乳癌• 乳癌零期和一期發現的比率 – 台灣婦女僅有廿五%至三十% – 美國六十%。
  35. 35. 台灣乳癌期別分布 (2006) unknown Stage 0 VI IIIc 5% 6% 9% IIIb5% 3% Stage I IIIa 27% 9% II b 11% II a 25%Stage Stage unkno II a II b IIIa IIIb IIIc VI 0 I wn719 1974 1937 837 704 209 414 398 428 台灣癌症中心資料庫(Taiwan Cancer Database, TCDB)
  36. 36. 乳癌的診斷方法• 篩檢 • 乳房超音波• 乳癌徵狀 Ultrasonography• 觸診 • 核磁共振造影 MRI – 乳房自我檢查 • 正子攝影 PET – 專科醫師臨床檢查 • 病理檢查• 乳房X光攝影 – 細針抽吸細胞學檢查 – 粗針穿刺切片
  37. 37. 乳癌徵狀• 乳部上任何無痛瘤腫。• 乳頭異樣分泌物,尤其是帶血分泌物。• 突發性的乳頭下陷。• 乳房皮膚有橘皮樣變化,紅腫或潰爛。• 腋下淋巴腺變得腫大。• 乳房外型改變,局部凹陷或凸出。
  38. 38. 乳房自我檢查• 誰?• 何時?• 為什麼?
  39. 39. 乳房自我檢查• 為什麼? 乳癌發現 數目 % 患者 13945 70 醫師 4128 20 乳房x光攝影 875 5 未知 895 5 全部 19841 100
  40. 40. 乳房自我檢查
  41. 41. 乳房自我檢查
  42. 42. 乳房自我檢查
  43. 43. 乳房自我檢查
  44. 44. 乳房上的腫塊,70% 以上都是良性
  45. 45. 乳房自我檢查• 限制 – 不易察覺一公分以上的硬塊 – 乳房自我檢查 無法降低 乳癌死亡率 乳房上的腫塊, 70% 以上都是良性
  46. 46. 乳房X光攝影• 針對非緻密性乳房最重要 限制 的診斷工具適應症 • 乳腺緻密的乳房• 五十歲以上婦女的乳癌篩 • 放射線的曝露、尤其是 檢 孕婦• 高危險群婦女乳癌篩檢 • 乳房邊緣的腫塊• 觸診或超音波攝影發現的 乳房腫塊 • 無法忍受攝影時的壓痛• 乳房疾病的追蹤檢查 • 小針美容後的乳房• 乳房手術前的定位 • 15-20% 假陰性
  47. 47. 乳房超音波• 緻密性乳房最有效診斷工具 • 限制• 區別實質腫瘤與囊腫 –較小的腫瘤• 適應症 –早期乳癌 – 年輕女性的乳房疾病 • 可能和正常組織的超音波 – 觸診或X光攝影發現的乳房 強度相同、而不易發現 腫塊 – 乳房疾病的追蹤檢查 –乳房內的正常組織(特 – 乳房手術前的定位 別是脂肪)可能被誤判 – 超音波引導針吸細胞學檢查 為腫瘤 – 乳房篩檢 –小針美容後的乳房 –微小鈣化點
  48. 48. 核磁共振造影 MRI• 高敏感度 (90%),低特異性 (37%–86%) 。• 在傳統檢查結果不確定時,提供進一步診斷。• 高危險群婦女篩檢。• 術前化療療效評估。• 為陽性仍然偏高。• 檢查結果不可作為接受手術與否的唯一根據。 Lancet 2005 Veronesi
  49. 49. 正子攝影 PET• 偵測轉移病灶。• 評估腋下淋巴腺。• 無法診斷 – 低惡性乳癌 – 腫瘤大小小於5mm之乳癌• 高假陽性率-87% Lancet 2005 Veronesi NCCN 2010
  50. 50. 病理檢查• 細針抽吸細胞學檢查• 粗針穿刺切片
  51. 51. 原位癌與侵犯性乳癌淋巴結 原位癌 侵犯性乳癌 血管
  52. 52. 乳癌分期與預後 五年存 七年存期別 定義 活百分 活百分 比 比I 腫瘤小於 2 公分 無淋巴節或遠處轉移 96 92 腫瘤小於5 公分 合併淋巴節轉移,無遠處轉移II 81 71 腫瘤大於 5 公分 無淋巴節或遠處轉移 腫瘤侵犯胸壁或皮膚合併淋巴節轉移,無遠處III 52 39 轉移IV 遠處轉移 18 11 Cancer. 1995;76:237-242.
  53. 53. 乳癌外科手術治療• 改良性乳房根除術• 乳房保留手術 – Oncoplasty 腫瘤整形術• 乳頭乳暈保留皮膚保留乳房 切除術+乳房重建術• 哨兵淋巴手術
  54. 54. 乳房保留手術 Breast Coserving Surgery• 局部再發及存活率 局部再發率 10年存活率5年(%) 10年(%) 第一期(%) 第二期(%) 8-10 10-18 83-87 57-77
  55. 55. 乳癌切除後乳房重建的比率 20% 60% 17% 3%• In 2005, 212,920 new female breast cancers 57,778 / 212,920 = 27.14%27%• M.D. Anderson cancer center: 45-50%•Taiwan: 7% (KMUH: 45%)
  56. 56. 腋下淋巴結SuggestionWho May Avoid ALND Who Should Have ALND• T1 T2, N0 with: • Clinical T3 1. Only 1 or 2 involved SN • Clinical N1 2. Micrometastases • Neoadjuvant therapy 3. ITC • Mastectomy 4. US identified • APBI/Prone radiotherapy metastases but only 2 or less involved SLN 5.Old age 6. Favorable type
  57. 57. Technical considerations in SLNB• Radiotracer No consensus regarding how the procedure• Blue dye injection should be performed.• Preoperative scintigraphic imaging• Intraoperative gamma probe localization
  58. 58. Nat.Rev.Can. 2003
  59. 59. 輔助性治療 (Ajuvant therapy)• 內分泌治療(抗荷爾蒙 • 化學治療 治療) – Age < 35y – ER and/or PR (+) – T > 2cm – 5 yrs after op. – Axillary LN (+) – High grade – ER (-) PR(-)• 放射線治療 – s/p BCS • 標靶治療 – T4 tumor – 賀癌平(Herceptin) – Axillary LN (+) ≥ 1
  60. 60. 乳癌各期別藥物治療目標 早期乳癌 晚期 轉移性乳癌 術後輔助治療 術前輔助治療 術後輔助治療 術前輔助治療 術後輔助治療 荷爾蒙治療 荷爾蒙治療 荷爾蒙治療 荷爾蒙治療 荷爾蒙治療治療方式 化療 化療 化療 化療 化療 標靶治療 標靶治療 標靶治療 標靶治療 標靶治療 放射治療 放射治療 放射治療 放射治療 放射治療 治癒 治癒治療目的 治癒 縮小腫瘤 縮小腫瘤 延長生命 延長生命
  61. 61. Table 2. Definition of risk categories for patientswith operated breast cancer Annals of Oncology Volume 18 | No. 7 | July 2007
  62. 62. Table 3. Choice of treatment modalities 2007 Annals of Oncology Volume 18 | No. 7 | July 2007
  63. 63. LUMINAL SUBTYPES• Expression Patterns • Clinical Features – luminal A and luminal B. – the most common – luminal ck 8/18, ER, LIV1 subtype, 67% of the and CCND1 tumors. – Fewer than 20% of – Afr. Ame. women less tumors have mutations likely to develop luminal in TP53 A tumors (36%) than any other group of patients – Luminal A has higher (51% to 59%). expression of ER-related genes and lower – luminal B tumors tend to expression of be higher grade proliferative genes
  64. 64. LUMINAL SUBTYPES• Treatment Response and Outcome – luminal B worse prognosis – luminal A tumors adequately treated with endocrine therapy – luminal B tumors may benefit from chemotherapy added to endocrine therapy. Sorlie T 2001 PNAS
  65. 65. HER2 SUBTYPE• Expression Patterns – The HER2-array subtype -the larger group of ER–negative (low expression of ER and related genes) tumors. – overexpression of other genes in the ERBB2 amplicon such as GRB7.4 – 40% to 80% of TP53 mutations – more likely to be grade 3 (P Z .0002)
  66. 66. HER2 SUBTYPE• Clinical Features – no association with age or race and known risk factors. – more likely to be high grade and poorly differentiated, – more than two-fold more likely to involve axillary lymph nodes than luminal A tumors.• Treatment Response and Outcome – poor prognosis with sensitivity to anthracycline and taxane–based neoadj. chemotherapy
  67. 67. hazard ratio, 0.52hazard ratio, 0.65 n engl j med 354;20
  68. 68. BASAL-LIKE BREAST CANCER• Expression Patterns – Mimicked basal epithelial cells of other parts of the body and normal breast myoepithelial cells – strong expression of basal ck 5, 6, and 17 and proliferation related genes. – lack of expression of ER, related gene & HER2 – low expression of BRCA1, – more TP53 mutations & grade III
  69. 69. BASAL-LIKE BREAST CANCER• Clinical Features • Treatment Response and Outcome – most BRCA1 mutations – poor prognosis - poor therapy – 20% of the tumors options or inherent – among premenopausal aggressiveness ? AA women (39%), – sensitive to anthracycline and taxane–based neoadjuvant postmenopausal AA – epidermal growth factor (14%) or non–AAwomen receptor–driven of any age (16%) n engl j med 363;20
  70. 70. Table 2. Thresholdsa for treatment modalities 2009 Annals of Oncology Volume 20 | No. 8 | August 2009
  71. 71. Table 3. Chemoendocrine therapy in patients with ER- positive, HER2-negative disease 2009 Annals of Oncology Volume 20 | No. 8 | August 2009
  72. 72. Table 2. Surrogate definitions of intrinsic subtypes of breast cancer 2011 20 Annals of Oncology Volume 22 | No. 8 | August 2011
  73. 73. Table 3. Systemic treatment recommendations for subtypes 2011 Annals of Oncology Volume 22 | No. 8 | August 2011
  74. 74. 乳癌治療里程碑 1500s 1800s 1930s 1940s 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010Surgery Hormonalmanipulation Radiotherapy Chemotherapy 5-FU Vinca alkaloids Anthracyclines Combination chemotherapy AC±5-FU Taxanes Everolimus, T-DM1 Vinorelbine, gemcitabine Oral chemotherapy: capecitabine Biological therapies: trastuzumab Anthra-tax combos Targeted therapies: bevacizumab
  75. 75. 化學治療降低復發率與死亡率 Lancet 2005
  76. 76. Sex hormones - an important role in breast cancer• Bil. oophorectomy - remission of breast ca. in premenopausal women G. Beatson Lancet 1896• 60% of pre. and 75% of postmenopausal patients - estrogen-dependent carcinomas.• the levels of endogenous sex hormones strongly associated with breast cancer risk in postmenopausal women• anti-estrogenic agents – an effective treatment for early breast cancer – to reduce the incidence of contralateral breast cancer – to reduce the primary occurrence of breast cancer
  77. 77. About 5 yrs of tamoxifen vs not in ER+ (or ER-unknown) disease: 15-year probabilities of recurrence and of breast cancer mortality 10 386 women: 20% ER-unknown, 30% node-positive. Error bars are 1SE.
  78. 78. Aromatase & Aromatase inhibitors • Aromatase inhibitors (AIs) – first-line treatment of early & advanced breast cancer.
  79. 79. Results of the ATAC (Arimidex,Tamoxifen, Alone or in Combination) trialafter completion of 5 years’ adjuvanttreatment for breast cancer
  80. 80. 取代化學治療的抗荷爾蒙療程• 化學治療可以被取代嗎 – 當抗賀爾蒙治療有相同或更好的療效反應時 – 當抗賀爾蒙治療有更少副作用時• 新輔助性治療• 輔助性治療• 轉移性乳癌
  81. 81. • (ER+/PR+/HER2−/cytokeratin 8/18+)• 47 CT, 48 HT• The clinical response rate 66% for CT and 48% for HT (P=0.075).• patients with high Ki67 had a better response with CT (67 versus 42%; P=0.075).. Annals of Oncology 0: 1–6, 2012
  82. 82. Spanish Breast Cancer Research Group (GEICAM) 2006-03 trial
  83. 83. Bedard, P. L. & Cardoso, F. Nat. Rev. Clin. Oncol. 8, 272–279 (2011); published online 1 March2011; doi:10.1038/nrclinonc.2011.19 早期乳癌病人 誰可以不需要接受化學治療 臨床病理因素 新的分子診斷標記
  84. 84. 早期乳癌術後輔助化學藥物治療指引 Preferred adjuvant regimens Other adjuvant regimens •TAC • CAF/FAC • CEF/FEC •Dose-dense AC  paclitaxel (q2w)• AC  docetaxel (q3w) •AC  paclitaxel (qw) • AC  paclitaxel (q3w) •TC • EC •AC • ATC (q2w) • FEC  docetaxel (q3w) Preferred adjuvant regimens for HER2-positive BC •AC  paclitaxel + trastuzumab •TCH Other adjuvant regimens for HER2-positive BC •Docetaxel + trastuzumab  FEC •Chemotherapy  trastuzumab •AC  docetaxel + trastuzumab Neoadjuvant •Paclitaxel + trastuzumab  CEF + trastuzumabT = docetaxel; A = doxorubicin Adapted from NCCN ClinicalC = cyclophosphamide; F = 5-FU Practice Guidelines, V.1.2009E = epirubicin; TCH = docetaxel, carboplatin, trastuzumab
  85. 85. 轉移性乳癌的化學藥物治療指引 Preferred single agents Preferred first-line agents for •Doxorubicin HER2-positive MBC: trastuzumab with •Epirubicin • Paclitaxel ± carboplatin •Liposomal doxorubicin • Docetaxel •Paclitaxel • Vinorelbine •Docetaxel • Capecitabine •Nab-paclitaxel Preferred agents for HER2-positive •Capecitabine MBC after prior trastuzumab •Gemcitabine • Lapatinib + capecitabine •Vinorelbine • Trastuzumab + first-line agents • Trastuzumab + capecitabine Preferred combinations • Trastuzumab + lapatinib • CAF/FAC AT Preferred agents with bevacizumab • FEC CMF • Paclitaxel • AC XT Other combinations • EC GT • Ixabepilone + capecitabineC = cyclophosphamide; A = doxorubicin; F = 5-FU; T = docetaxel or paclitaxelE = epirubicin; M = methotrexate; X = capecitabine; G = gemcitabine Adapted from NCCN Clinical Practice Guidelines, V.1.2010
  86. 86. 早期乳癌病人 誰可以不需要接受化學治療 • Challenging - population-wide benefits v.s. accurate individual risk–benefit assessments • In trials, breast cancer regarded as a single disease entity – – anatomical extent of disease at diagnosis – attendant risk of relapseBedard, P. L Nat. Rev. Clin. Oncol. 8, 272–279 (2011)
  87. 87. 早期乳癌病人誰可以不 需要接受化學治療 • 第一代化學治療 cyclophosphamide– methotrexate–5-fluorouracil (CMF)- − 可以分別降低復發及死亡風險 24% 及 14% • 第二代化學治療 含小紅莓類 藥物anthracycline − 比第一代化療效果好 − 可以再分別降低復發及死亡風 險11% 及16%Bedard, P. L Nat. Rev. Clin. Oncol. 8, 272–279 (2011)www.thelancet.com Vol 379 February 4, 2012
  88. 88. 早期乳癌病人 誰可以不需要接受化學治療 • 第三代化學治療 含紫杉醇 類藥物 taxane − 比第二代化療效果好 − 可以再降低復發風險17% The 2005–2006 EBCTCG overview • 新一代的化學治療可以增 加4–5%的乳癌存活率.Bedard, P. L Nat. Rev. Clin. Oncol. 8, 272–279 (2011)www.thelancet.com Vol 379 February 4, 2012
  89. 89. Figure 1 |Difference in 5-yearDFS rates betweenER+ andER-negative ptsreceiving adjuvantchemotherapy inthree CALGB trials.接受輔助性化療後,賀爾蒙受體陽性與陰性乳癌五年復發率分別為23%與7%
  90. 90. Figure 2 | The chemosensitivity of a breast tumor depends on many factors.
  91. 91. 高動情激素受體表現 、賀癌平基因表現正常及低Ki67表現以及乳葉形乳癌,對輔助性化學治療效益小
  92. 92. 5.5.1. Gn-RH analogue (如Buserelin;Goserelin;Leuprorelin;Triptorelin;Nafarelin(acetate)等製劑)(92/1/1、93/4/1、95/4/1、98/5/1、99/2/1、99/10/1、100/2/1)(2) 停經前(或更年期前)之嚴重乳癌,須完全符合以下二點: (86/9/1、99/2/1) Ⅰ. 荷爾蒙接受體陽性。 Ⅱ. 無法忍受其他荷爾蒙製劑 (tamoxifen、megestrol等),且為停經前 婦女有轉移性乳癌者。(3). 停經前(或更年期前)之早期乳癌,且須完全符合以下六點: (100/2/1) Ⅰ 與tamoxifen合併使用,作為手術後取代化學治療之輔助療法。 Ⅱ 荷爾蒙接受體為強陽性:ER/PR為2+或3+。 III. Her-2 Fish檢測為陰性或IHC為1+。 IV. 淋巴結轉移數目須≦3個。 V. 使用期限:goserelin使用3年,tamoxifen使用5年。 VI. 須事前審查,並於申請時說明無法接受化學治療之原因。
  93. 93. 諾雷德持續性注射劑 ZOLADEX 3.6MG• 女性病患在注射第一個depot 劑量後21 天左右,血 中oestradiol 濃度即受到抑制,並在隨後每28 天注 射一次的連續治療中,將oestradiol 濃度持續的抑制 在相當於停經後的濃度。• 此抑制作用與其荷爾蒙依賴性乳癌、子宮內膜異位 症、子宮肌瘤及對卵巢內濾泡發育之抑制等反應有 關。此抑制作用會使子宮內膜變薄,而且對大部分 病人將導致停經現象。
  94. 94. 諾雷德持續性注射劑 ZOLADEX 3.6MG• 使用LHRH 協同劑可能會減少骨骼礦物質密度。 目前有的Zoladex 3.6mg資料顯示,在6 個月的 治療之後,脊椎骨之礦物質密度約損失4.6%, 停藥6 個月後則漸漸回復到僅2.6%的流失率。• 女性Zoladex 3.6 mg 的不良反應• 極常見(≥10%) 性慾減退 熱潮紅多汗症 陰道乾 澀 乳房腫脹
  95. 95. 取代化學治療的抗荷爾蒙療程• 化學治療可以被取代嗎 – 當抗賀爾蒙治療有相同或更好的療效反應時 – 當抗賀爾蒙治療有更少副作用時• 新輔助性治療• 輔助性治療• 轉移性乳癌
  96. 96. Faslodex法洛德預先填充好的無菌注射針筒,在5 公撮溶液中含有fulvestrant 250 公絲• 治療已接受輔助性抗雌激素療法但疾病仍復發,或使用抗雌激 素療法但疾病仍惡化的停經婦女,且其雌激素受體為陽性的局 部晚期或轉移性乳癌• 對晚期乳癌的效果 − 兩項第三期臨床試驗總共在851 名罹患晚期乳癌的停經婦女 − 在接受輔助性內分泌治療期間或治療後疾病復發,或在接受晚期 乳癌的內分泌治療後病情惡化。 − 77%的研究群體患有雌激素接受體陽性乳癌。 − 比較fulvestrant250 mg 一個月一次與anastrozole 1mg 一天一次 − 總體而言,在疾病惡化發生進展時間、客觀反應率和死亡發生時 間等方面,fulvestrant 250 mg 一個月一次至少與anastrozole 1mg 一樣有效。
  97. 97. Postmenopausal ER+ ABC Option 1 First treatment Tamoxifen 第一線治療Second treatment Faslodex AI第二線治療 Third treatment AI Faslodex Exemestane 第三線治療 Fourth treatment Exemestane Exemestane Faslodex 第四線治療
  98. 98. Postmenopausal ER+ ABC Option 2First Treatment Anastrozole 第一線治療Second Treatment Tamoxifen Fulvestrant 第二線治療Third Treatment Fulvestrant Exemestane Tamoxifen 第三線治療 or Progestin
  99. 99. Efficacy Prior treatment Total AI alone AI + tamoxifen (n=77) (n=21) (n=56)PR 10 (13)* 5 (24)* 5 (9)*SD 6 months 15 (19) 6 (29) 9 (16)CB rate 32% 52% 25%* median duration of 10 months (range 2-20 months) Median TTP : 3 months Median survival: 21 months – 1-year survival rate: 70.4% (95% CI 60.5–82.0) Ingle JN et al. Breast Cancer Res Treat 2004; 88 (Suppl 1): S38, abs 409
  100. 100. Conclusions• Novel mode of action – non-cross resistant with other endocrine therapies法洛 德有不同的作用機轉,與其他抗賀爾蒙藥物無交叉抗性• At least as effective as anastrozole in postmenopausal women with tamoxifen- resistant advanced breast cancer (RCT)法洛德至少與阿美達定有同 樣療效• Well tolerated – low numbers of withdrawals due to adverse events副作用少• Encouraging activity in patients with ABC who have progressed following a non- steroidal AI (Phase 2)在非固醇類芳香酶抑制劑使用無效後使用,仍有療效• Large-scale RCTs to fully determine the role of fulvestrant post non-steroidal Ais 待大型隨機研究證實
  101. 101. 不怕抗賀爾蒙治療的乳癌• 賀爾蒙受體陽性乳癌在接受完五年泰莫西芬抗賀爾 蒙治療後,十年復發率為24.8%-28.6%
  102. 102. 對策 – 標靶治療
  103. 103. RESULTS (6) Figure 2. Primary endpoint: PFS local assessment. 100 HR = 0.45 (95% CI, 0.38-0.54) 80 Log-rank P < .0001 Probability of Event, % Kaplan-Meier medians 60 EVE 10 mg + EXE: 7.8 mo PBO + EXE: 3.2 mo 40 20 Censoring times EVE 10 mg + EXE (n/N = 310/485) 0 PBO + EXE (n/N = 200/239) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102 108 114 120 Time, wk Patients at risk EVE 10 mg + EXE 485 436 366 304 257 221 185 158 124 91 66 50 35 24 22 13 10 8 2 1 0 PBO + EXE 239 190 132 96 67 50 39 30 21 15 10 8 5 3 1 1 1 0 0 0 0Abbreviations: CI, confidence interval; EVE, everolimus; EXE, exemestane; HR, hazard ratio; PBO, placebo.
  104. 104. TARGETED THERAPY IN BREAST CANCEREarly breast cancer  Standards  Clinically challenging situations  Neoadjuvant setting: New developmentsMetastatic breast cancer  New therapy options  HER2-negative disease  HER2-positive disease: beyond trastuzumab 02.01.2013 120
  105. 105. Treatment concepts in early BC: Today ER and/or PR ER PR and HER2 positive and HER2 positive HER2 negative negative Low risk High riskpN0, G1 pN0, G3 if ≥ pT1b, pN0pN0, G2 + molecular assay pN0 + molecular assaylow risk: high risk• uPA/PAI-1 - uPA/PAI-1• if available/guideline - if available/guidelinesupported: Oncotype supported: OncotypeDX® ; Mammaprint® DX® , Mammaprint® pN+Tamoxifen / AI Chemotherapy Chemotherapy Chemotherapy + Tamoxifen / AI + Trastuzumab ± Tamoxifen / AI Harbeck et al, 2010 02.01.2013 121
  106. 106. The HER2-testing algorithm Patient tumour sample IHC ISH 0 1+ 2+ 3+ - + Retest with Eligible for Eligible for ISH trastuzumab trastuzumab - + Eligible for trastuzumab• If primary ISH testing is used, patients whose tumours overexpress HER2 (i.e. IHC 3+) may not be identified due to the HER2:FISH ratio being <2.0 (e.g. chromosome 17 polysomic cases, Hofmann et al 2007)• ISH-detection mechanism can be fluorescent, chromogenic or silver Hanna & Kwok 2006 ISH, in situ hybridisation
  107. 107. Longterm overall survival advantage with adjuvant trastuzumab: ITT analysis of studies with longer follow-up (update SABCS 09) median follow-up, years No Crossover HERA CTx H 1 year 2 HERA CTx H 1 year Crossover 4 NSABP B-31 / 3 N9831 AC TH H BCIRG 006 AC TH H 5 BCIRG 006 TCH 5 0 1 2 Favouring Advantage without trastuzumab trastuzumab HR Perez et al 2007; Smith et al 2007;EBC, early breast cancer; ITT, intent to treat Gianni et al 2009; Slamon et al 2009
  108. 108. Targeted therapies in HER2+ breast cancer: Trastuzumab, Lapatinib, T-DM1, and Pertuzumab Antibody: Trastuzumab Cytotoxic: IV HER2 DM1 Stable Emtansine linker: MCC P P P P P HER3 Lapatinib Ligand activated Trastuzumab P T-DM1 II Nucleus PertuzumabSpector NL, Blackwell KL. J Clin Oncol 2009;Nelson MH, et al. Ann Pharmacother 2006; Lewis Phillips GD, et al. Cancer Res 2008
  109. 109. Neo-ALTTO: pCR - RatesIn breast In Breast and lymph nodes Baselga et al, S3-3, SABCS 2010; Lancet 2011
  110. 110. EARLY BREAST CANCER – TARGETED THERAPY• Robust data (n>13,000) support the use of one-year adjuvant trastuzumab as standard-of-care in eBC – Concurrent with taxane therapy seems favourable – Small HER2 positive tumors also derive substantial benefit – Older patients derive equal benefit as younger patients – Cardiac dysfunction rate remains low with longer follow-up• Neoadjuvant trastuzumab significantly increases pCR as a surrogate for outcome – standard treatment option in HER2-positive eBC and LABC – second anti-HER2 agent further improves pCR• Current studies further investigating dual HER2 blockade 02.01.2013 Targeted therapy| Prof. Harbeck 126
  111. 111. Targeted therapy| Prof. Harbeck NEW THERAPEUTICS IN HER2-POSITIVE MBC HER2 dimerisation Pertuzumab inhibitor Monoclonal antibody, inhibits HER2 dimerization HER2 ADC T-DM1 Trastuzumab-based ADC, delivers cytotoxic DM1 to HER2 positive tumor cells PI3K inhibitors eg GDC0941 small molecule, selective binding to PI3K isoforms: inhibits PI3K/ Akt pathway Lapatinib Tyrosine kinase reversible inhibitor of EGFR and HER2 tyrosine kinases inhibitors eg Afatinib (BIBW 2992), Neratinib Irreversible Hemmung mehrerer HER Tyrosinkinasen mTOR iInhibitors eg Everolimus small molecule, inhibits mTOR signal transduction pathway HSP 90 inhibitors eg Tanespimycin Antineoplastic antibiotic, inhibits HSP 90 VEGF receptor eg Bevacizumab inhibitors monoclonal antibody, inhibits VEGFADC, antibody-drug conjugate; T-DM1, trastuzumab DM1; PI3K, phosphatidylinositol 3-kinase; EGFR, epidermal growth factor receptor; mTOR, mammaliantarget of rapamycin; HSP, heat-shock protein; VEGF, vascular endothelial growth factor127 02.01.2013
  112. 112. Metastatic Breast Cancer: TARGETED THERAPY• Recent major clinically relevant advances• Biopsy of first metastasis if clinically feasible• HER2-positive disease: – Start targeted therapy as early as possible – Selected ER+ patients: AI + trastuzumab / lapatinib – Trastuzumab+pertuzumab (+docetaxel): new 1stline standard – T-DM1: potential new 2ndline standard – Lapatinib + capecitabine: oral therapy – Trastuzumab beyond progression – Lapatinib + trastuzumab 02.01.2013 Targeted therapy| Prof. Harbeck 128
  113. 113. Metastatic Breast Cancer: TARGETED THERAPY• HER2-negative disease: – Everolimus + Exemestane: after progression on AI – Bevacizumab: first-line option with paclitaxel / capecitabine• Many open clinical questions (in HER2-positive disease) remain: – predictive markers – optimal sequence – drug availability – …• Participation in clinical trials of greatest importance 02.01.2013 Targeted therapy| Prof. Harbeck 129
  114. 114. • The “one size fits all” model should no longer be used in MBC• therapy should be tailored to individual patients according to patient and tumor characteristics, as well as molecular subtypes and targets.• Hormonal therapy, chemotherapy, targeted anti-ErbB2 therapy, antiangiogenic therapy, anti-DNA repair therapy, and many others
  115. 115. N.S. El Saghir et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2011)
  116. 116. Fig. 2. Overall management of metastatic breast cancer (MBC).
  117. 117. Triple negative breast cancer• Systemic treatment options – – Cytotoxic chemotherapy with poor Overall survival• targeted approaches – – agents with poly(ADP-ribose) polymerase inhibitory properties • iniparib (BSI-201), olaparib (AZD2281), veliparib (ABT-888),• antiangiogenic agents – – bevacizumab and sunitinib• EGFR blockers – – cetuximab and erlotinib.
  118. 118. 「不管乳房的好壞與大小,生病或健康,它都將與我們的身體終老,並在最好的狀況下,賜與我們歡愉與力量。」 【乳房的歷史】 謝 謝 聆 聽
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